Комплексне ортопедичне лікування хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення та периферичних нервів верхньої кінцівки

Вивчення динаміки електрофізіологічних змін у хворих з ушкодженням периферичних нервів та плечового сплетення в залежності від ступеня ефективності реінервації. Обґрунтування оптимальних строків та розробка системи засобів ортопедичного лікування хворих.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык украинский
Дата добавления 05.01.2014
Размер файла 71,4 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Український науково-дослідний інститут травматології та ортопедії

УДК- 616.833.34-001.35/.36:616-089-059

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

КОМПЛЕКСНЕ ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ЗАСТАРІЛИМИ УШКОДЖЕННЯМИ ПЛЕЧОВОГО СПЛЕТЕННЯ ТА ПЕРИФЕРИЧНИХ НЕРВІВ ВЕРХНЬОЇ КІНЦІВКИ

14.01.21 - травматологія і ортопедія

СТРАФУН Сергій Семенович

Київ-1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті травматології та ортопедії МОЗ України

Науковий консультант -

Цимбалюк В.І. - доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

Офіційні опоненти:

Дольницький О.В.- доктор медичних наук, Лауреат Державної премії України, професор кафедри Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця;

Дрюк М.Ф. - доктор медичних наук, професор, Лауреат Державної премії СРСР, завідувач відділом інституту клінічної та експериментальної хірургіїї АМН України;

Сулій М.М. - доктор медичних наук, Лауреат Державної премії України, завідувач відділенням Інституту нейрохірургії ім.акад. А.П.Ромоданова АМН України

Провідна установа -

Харьківський науково-дослідний інститут ортопедії і травматології ім.професора М.І.Ситенка

Захист відбудеться “ 8 ” червня 1999 р. о 14-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.606.01 при Українському науково-дослідному інституті травматології та ортопедії МОЗ України (252601, м.Київ, вул.Воровського, 27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту травматології та ортопедії МОЗ України (252601, м.Київ, вул.Воровського, 27).

Автореферат розіслано “ 28 " квітня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук Улещенко В.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Ушкодження стовбурів плечового сплетення складають до 20% всіх травм периферичних нервів і мають тенденцію до росту. Вони є найбільш частою причиною інвалідизації хворих і, в багатьох випадках, потребують етапного оперативного лікування. Оскільки страждають люди молодого віку, травма призводить до значних матеріальних та моральних збитків, довгострокової втрати працездатності та інвалідності у 75-81% пацієнтів [Григорович К.А., 1981; Берснев В.П. с соавт., 1988, 1991; Оглезнев К.Я., 1989; Шевелев И.Н., 1990, 1994; Millesi H., 1987, 1997]. Значні втрати функції верхньої кінцівки не завжди вдається відновити шляхом невролізу, шва, пластики чи невротизації плечового сплетення. За даними різних авторів задовільні результати відновлення функції верхньої кінцівки коливаються в межах від 53 до 88% [Сулій М.М., 1997, Kanaya F. еt al., 1990, Gousheh J. 1995, Ochiai N. еt al., 1996], а за даними Berger A. [1991, 1995, 1997], 25-30% оперованих з цього приводу пацієнтів потребують подальшої оперативної ортопедичної корекції.

Розвиток мікрохірургії в останні десятиріччя дозволив значно поліпшити результати лікування хворих з травмами периферичних нервів та плечового сплетення. Однак залишається значний відсоток хворих, у яких не вдається відновити функцію кінцівки. На думку ряду авторів, це пов'язано насамперед з тяжкістю первинної травми, помилками в діагностиці та лікуванні таких ушкоджень [Дрюк Н.Ф.с соавт.,1981; Гришин И.Г., 1986; Самоткин Б.А., Соломин А.Н., 1989; Берснев В.П., 1991; Курінний І.М., 1991; Белоусов А.Е., 1988, 1998; Цимбалюк В.І зі співавт., 1996; Штутин А.А., 1998].

Інвалідність за наслідками пошкодження нервів становить 1,5-3,5% від усіх випадків інвалідності і за даними різних авторів сягає 38-60% від кількості травмованих [Берснев В.П., 1986; Волкова А.М., 1991]. Навіть у спеціалізованих відділеннях після повторного шва нерва 29,4% хворих залишались інвалідами і були змушені змінити роботу [Говенько Ф.С., 1984]. Високий ступінь інвалідності пов'язаний з тим, що на сьогоднішній день не існує стрункої концепції лікування цієї тяжкої категорії хворих, соціальна та трудова реабілітація майже повністю відсутня, що призводить до значних соціально-економічних втрат суспільства [Сулій М.М., 1997; Merle M. et al.,1989; Berger A. et аl.,1991; 1997; Katsarov J., 1992; Millesi Н., 1997].

Залишається невирішеною проблема пластики великих дефектів нервів, що обумовлює велику кількість досліджень, присвячених пошуку альтернативних способів відновлення функції кінцівки [Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О., 1991; Лісайчук Ю.С., 1998, 1999; Костинський Г.Б., 1997, 1999; Buck-Gramcko D. et al., 1991; Chen Zhong-Wei et al.,1982; Millesi H.,1991; Jupiter J., 1991; Berger A. et al.,1990, 1991, 1994; Sparmann M., 1998].

Поки що відсутній єдиний погляд щодо показань, строків проведення і вибору методу операції при різноманітних нейрогенних деформаціях кисті. Недостатньо вивчені механізми формування деформацій і біомеханіка кисті та верхньої кінцівки при нейрогенних контрактурах. Не розроблені способи ефективної компенсації біомеханічних порушень [Волкова А.М., 1991; Law C.L. et al., 1989].

Терміни виконання ортопедичної корекції в більшості випадків не мають під собою об'єктивного підгрунтя і коливаються від 5-6 міс до 5 років при травмі периферичних нервів верхньої кінцівки [Гришин И.Г., 1986; Берснев В.П., 1991; Белоусов А.Е., 1998] до 12-18 міс - 3 років при ушкодженні плечового сплетення [Millesi H., 1997; Bentolila V., 1999].

Ще більш складніша ситуація виникає у пацієнтів з повним відривом корінців плечового сплетення. У цих хворих ортопедична корекція майже не проводиться, використання різних нервів-невротизаторів не дає можливості істотно поліпшити чутливу та рухову функцію [Шевелев И.Н., 1990; Шевелев И.Н., Сафронов В.А., 1991,1995; Сидорович Р.Р., 1995; Yoshihisa A. et al.,1991]. Реабілітація та ортопедичне лікування таких хворих складні та багатоетапні і потребують нового концептуального підходу [Богов А.А., 1993; Akasaka Y.et al.,1991; Schaller E., Mailander P.,1991; Berger A.,1997].

Усе вищезгадане обумовлює зростання інтересу до міопластичної та реконструктивної хірургії. На сьогоднішній день запропоновані десятки способів ортопедичної реконструкції після травм нервів [Волкова А.М., 1991; Смеянович А.Ф. с соавт., 1995; Берснев В.П., 1998; Белоусов А.Е., 1998; Palande D.D., 1983; Hirayama T. et al.,1986; Buck-Gramcko D.,1991, Tubiana R., 1991; Omer G., 1992; Hovius S., 1993]. Однак ортопедичне лікування таких хворих в більшості випадків проводиться без урахування тяжкості травми, локалізації ушкодження та без об'єктивної оцінки функціонального стану м'язів на момент ортопедичної реконструкції. Часто та чи інша операція виконується без аналізу біомеханічних властивостей м'язів-двигунів та стабілізаторів, структурно-функціональних змін, що сталися внаслідок денервації, чітких нейроелектроміографічних критеріїв неефективності реінервації, хоча визначення функціональних показників і придатності м'язів при транспозиції є складною процедурою і потребує значного досвіду та серйозного попереднього обстеження [Водянов Н.М., Ромашкина Л.В., 1989; Buck-Gramcko D., 1991; Hovius S., 1993; Revol М., 1993; Millesi H., 1997].

Хворі з травмами периферичних нервів та плечового сплетення отримують допомогу у різних спеціалістів: травматологів, нейрохірургів, хірургів, ортопедів. Відсутність об'єктивно обґрунтованого підходу до лікування та реабілітації таких хворих, а також неузгодженість термінів ортопедичної корекції значно погіршують результати лікування. Розробка стрункої системи лікування вказаних хворих від моменту травми до кінцевої соціальної та трудової реабілітації з застосуванням сучасних діагностичних та лікувальних методів дасть змогу істотно поліпшити результати лікування цієї категорії хворих, більшість з яких стає інвалідами.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Основні матеріали дисертації є індивідуальними фрагментами планових тем, що виконувались в Українському науково-дослідному інституті травматології і ортопедії МОЗ України протягом 1994-98 років, зокрема за № держреєстрації 0194 UOA 447; 0196U0017966.

Мета дослідження. Розробити та обґрунтувати систему комплексного хірургічного лікування хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення та периферичних нервів верхньої кінцівки на основі опрацювання та удосконалення сучасних методів оцінки функціонального стану м'язів, ортопедичної та мікрохірургічної реконструкції для покращання результатів лікування та зменшення ступеня інвалідизації.

Задачі дослідження:

- вивчити динаміку та характер гістоморфологічних змін в денервованих м'язах;

- визначити характер змін м'язової та еритроцитарної ацетилхолінестерази в різні терміни денерваційного періоду;

- вивчити особливості динаміки електрофізіологічних змін у хворих з ушкодженням периферичних нервів та плечового сплетення в залежності від ступеня ефективності реінервації;

- вивчити динаміку змін біомеханічних властивостей м'язів в залежності від стадії денерваційно-реінерваційного процесу та їх функціонального стану;

- визначити характер та динаміку постденерваційних змін у м'язах за даними ультразвукового дослідження;

вивчити зміни паттерну електроміографічної активності в залежності від силових характеристик реінервованих м'язів;

- обґрунтувати оптимальні строки ортопедичного лікування хворих з ушкодженнями периферичних нервів та плечового сплетення;

- обґрунтувати та розробити систему засобів диференційованої оперативної ортопедичної корекції у хворих з ушкодженнями плечового сплетення та периферичних нервів;

- розробити та обґрунтувати систему реабілітації хворих із застарілим ушкодженням периферичних нервів та плечового сплетення на основі об'єктивних критеріїв оцінки функціонального стану м'язів.

Наукова новизна одержаних результатів

- вперше проведена комплексна гістоморфологічна та біохімічна оцінка змін в денервованих м'язах хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення та периферичних нервів верхньої кінцівки в різні терміни денервації;

- вперше визначені особливості динаміки електрофізіологічних змін у м'язах хворих з пошкодженням периферичних нервів та плечового сплетення в залежності від силових характеристик м'язів та ступеня ефективності їх реінервації;

- вперше вивчена динаміка міотонометричних показників м'язів на різних етапах денерваційно-реінерваційного процесу;

вперше визначено характер змін паттерну електроміографічної активності м'язів у хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення та відсоткові співвідношення втрати сили м'язів плеча в залежності від ефективності їх реінервації;

вперше визначені електроміографічні критерії показань і протипоказань до використання м'язів-донорів при сухожильно-м'язових транспозиціях;

розроблена система оцінки функціонального стану м'язів на основі динаміки електрофізіологічних та міотонометричних змін, характеристики ультразвукової картини м'язів і зміни паттерну їх електроміографічної та силової активності;

розроблена система оцінки ефективності відновлення функції плечового, ліктьового суглобів та пальців кисті після ортопедичного лікування у хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення;

удосконалена система оцінки ефективності відновлення розгинання пальців та кисті після сухожильно-м'язових транспозицій у хворих із застарілими ушкодженнями променевого нерва;

запропонована робоча класифікація ступенів тяжкості застарілих ушкоджень плечового сплетення;

обґрунтована і вдосконалена система засобів оперативної ортопедичної корекції у хворих з ушкодженнями плечового сплетення та периферичних нервів;

розроблені нові способи оперативного ортопедичного лікування у хворих з застарілими ушкодженнями периферичних нервів та плечового сплетення (патенти України № 24793А, № 24794А, № 151UA).

- удосконалена система реабілітації хворих iз застарілим ушкодженням периферичних нервів та плечового сплетення на основі об'єктивних критеріїв оцінки функціонального стану м'язів.

Практичне значення одержаних результатів. Визначення динаміки структурно-функціональних змін в денервованих м'язах в залежності від їх силових характеристик, термінів та ефективності реінервації у хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення та периферичних нервів дозволило поставити на об'єктивне підґрунтя систему їх реабілітації та лікування.

Застосування розробленої нами системи оцінки функціонального стану м'язів дозволило підвищити ефективність оперативного лікування, скоротити терміни реабілітації.

Використання нових та удосконалених способів ортопедичних і мікрохірургічних операцій та системи алгоритмів тактики лікування дало можливість визначати індивідуальну програму етапного ортопедичного лікування у хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення.

Результати дослідження впроваджені в клініці мікрохірургії та реконструктивно-відновлювальної хірургії кисті Українського НДІ травматології і ортопедії МОЗ України, клініці відновлювальної нейрохірургії Інституту нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМН України, клініці мікросудинної та пластичної хірургії Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України, відділенні мікрохірургії та пластичної хірургії Донецького інституту травматології та ортопедії.

Особистий внесок. Автором дисертаційної роботи особисто проведено аналіз сучасного стану проблеми відновного лікування хворих із застарілими ушкодженнями периферичних нервів та плечового сплетення, розроблено програму та методологію досліджень, запропоновано новий підхід у вирішенні проблеми, а саме систему оперативних та консервативних заходів на основі об'єктивно обґрунтованої оцінки структурно-функціональних змін у м'язах в різні періоди денерваційно-реінерваційного процесу. Розроблені нові способи ортопедичної корекції та на основі аналізу результатів лікування запропоновані алгоритми тактики лікування таких хворих.

Аналіз гістоморфологічних даних проводився спільно з керівником відділу патоморфології Українського НДІ травматології і ортопедії професором А.Т.Бруском, аналіз динаміки біохімічних змін - спільно з керівником лабораторії біохімії Українського НДІ травматології і ортопедії, докт.біол.наук А.М. Магомедовим; електроміографічні дослідження - спільно із завідуючою відділом функціональної діагностики Інституту нейрохірургії АМН України канд.мед.наук Л.Л.Чеботарьовою; аналіз паттерну електроміографічної активності - з керівником лабораторії фізіології рухів Інституту фізіології ім. О.О.Богомольця НАН України докт. біол. наук О.І. Костюковим, вивчення динаміки міотонометричних змін - спільно з керівником кафедри кінезіології Українського Університету фізичного виховання професором О.М. Лапутіним.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, доповідались на: науково-практичній конференції “Травма кисти, первая помощь и реабилитация больных” (Дніпропетровськ, 1992); науково-практичній конференції “Сучасні підходи відновного лікування хворих з травмою плеча, передпліччя та кисті” (Тернопіль, 1993), першому Україно-Австрійському симпозіумі з проблем мікрохірургії та хірургії кисті (Київ, 1993), на засіданнях товариства ортопедів-травматологів м.Києва та Київської області (1994, 1995, 1996), VІІІ школі “Актуальні питання біології опорно-рухового апарату” (Київ, 1996); науково-практичній конференції “Біологія та стан здоров'я населення в сучасних умовах” (Ужгород, 1996); ХІІ з'їзді ортопедів-травматологів України (Київ, 1996); науково-практичній конференції, присвяченій 90-річчю Харківського НДІ ортопедії і травматології ім.М.І.Сітенка (Харків, 1997); ІІ з'їзді нейрохірургів України (Одеса, 1998); науково-практичній конференції “Сучасні аспекти лікування травм кисті і їх наслідків” (Дніпропетровськ, 1998), на Пленумі ортопедів-травматологів України (Одеса, 1998).

Публікації. Результати дисертації опубліковано у 15 статтях в наукових журналах (6 - без співавторів), в 9 матеріалах і тезах з'їздів та конференцій, отримано 3 патенти України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 317 сторінках машинопису і складається із вступу, 6-ти розділів, підсумку та висновків. Ілюстрована 77 малюнками і 18 таблицями. Список використаних літературних джерел містить 356 найменувань, із яких 106 кирилицею, 250 - латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦЇЇ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз клінічних, гістоморфологічних, біохімічних, електроміографічних та інших показників у 367 хворих з ушкодженнями плечового сплетення та периферичних нервів верхньої кінцівки, які перебували на оперативному лікуванні в клініці мікрохірургії та реконструктивно-відновлювальної хірургії кисті Українського НДІ травматології і ортопедії МОЗ України та Інституті нейрохірургії ім.акад. А.П.Ромоданова АМН України за період з 1982 по 1998 роки. Переважну більшість обстежених складали чоловіки віком від 21 до 44 років (255 осіб - 69,2%). Оперативне ортопедичне лікування проводили 235 пацієнтам, яким було виконано 360 оперативних втручань. Хворі із застарілими ушкодженнями плечового сплетення складали 40,9% (96 пацієнтів), з наслідками травми ліктьового та серединного нервів- 37,8% (89 осіб), із застарілими ушкодженнями променевого нерва - 21,3% (50 пацієнтів).

Термін затримки оперативного втручання на стовбурах плечового сплетення складав у середньому 6,9 місяця з моменту травми і коливався від 1 доби до 24 місяців. Оперативну ортопедичну корекцію проводили в строки від 1 міс до 14 років після травми (середній термін 37,2 міс). На момент виконання ортопедичних операцій у хворих із застарілим ушкодженням плечового сплетення клінічна картина вражала своєю різноманітністю, і не завжди вкладалася в рамки класичного розподілу на верхній, нижній і тотальний тип ушкодження. З метою об'єктивізації важкості ушкодження та обгрунтування тактики лікування нами запропонована робоча класифікація наслідків травми плечового сплетення. В основу класифікації покладено принцип ефективного функціонування (сила м'язів > М3) різних м'язових груп, що керують рухами плечового, ліктьового суглобів та пальців кисті. М'язовою групою вважалась сукупність м'язів, яка виконує однорідну функцію та отримує інервацію переважно від одного або двох сусідніх корінцві (наприклад, зовнішні ротатори плеча, згиначі пальців кисті). На сегменті передпліччя-кисть виділяли три основні м'язові групи: згиначі пальців та кисті, власні м'язи кисті і розгиначі пальців та кисті; на плечі - дві основні м'язові групи: згиначі та розгиначі передпліччя; на сегменті надпліччя - три групи: ротатори плеча, відвідні м'язи, згиначі плеча та привідні м'язи. Такий функціонально-анатомічний підхід, на нашу думку, дає можливість оцінити не тільки важкість рухових порушень на кінцевому етапі нейрохірургічного лікування, але й визначити перспективи відновлення рухів в тому чи іншому сегменті.

Робоча класифікація тяжкості наслідків травм плечового сплетення

Легкий ступінь :

А - втрата функції однієї м'язової групи на одному сегменті верхньої кінцівки;

Б - втрата функції однієї м'язової групи на двох сегментах кінцівки.

Середній ступінь:

А - втрата двох м'язових груп на одному сегменті кінцівки;

Б - втрата двох м'язових груп на двох сегментах кінцівок.

Тяжкий ступінь:

А - наявність однієї функціонуючої м'язової групи на кожному сегменті кінцівки;

Б - наявність однієї функціонуючої групи м'язів на всю верхню кінцівку.

Дуже тяжкий ступінь:

А - наявність одного функціонуючого м'яза на всю верхню кінцівку;

Б - тотальний параліч всіх м'язів.

З метою кількісного вимірювання втрати функції верхньої кінцівки використовували систему оцінки функції Американської медичної асоціації в модифікації І.М.Курінного [1991]. Система побудована на вимірюванні активних рухів верхньої кінцівки та чутливості пальців кисті. Оцінка рухів включала виміри відсотка втрати функції верхньої кінцівки за активними рухами в плечовому, ліктьовому суглобах та суглобах пальців кисті, захватами кисті та координацією рухів. Відсоток втрати активних рухів в суглобах визначали по згинанню і розгинанню в кожному суглобі верхньої кінцівки та розраховували за спеціальними таблицями і формулами. Результати, отримані при кожному виді вимірів, додавались для отримання показників, що відображали різні аспекти функції кисті та верхньої кінцівки, і розраховувались на персональному комп'ютері з використанням розробленої автором програми. Оцінка функціональних результатів у хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення проводилась також посегментно за розробленою нами методикою, а у хворих із застарілими ушкодженнями променевого нерва - за удосконаленою системою Haas [1991].

З метою вивчення глибини та зворотності денерваційних змін в м'язах проводили гістоморфологічне дослідження у 57 хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення та периферичних нервів. Під час оперативного втручання видаляли шматочок денервованого м'яза і фіксували його в 10% -му розчині формаліну. Потім м'яз розтинали на шматочки, які знежирювали, зневоднювали у спиртах наростаючої міцності та після обробки спирт-ефіром заливали в целоїдин. Виготовлювали поперечні та поздовжні гістологічні зрізи, які забарвлювали гематоксилином та еозином, а також пікрофуксином за Ван Гізоном. Гістологічні зрізи вивчали при світловій та поляризаційній мікроскопії.

Вивчення динаміки м'язової та еритроцитарної ацетилхолінестерази (АХЕ) проводили у 58 пацієнтів віком 21-60 років з діагнозом травматичне ушкодження плечового сплетення, променевого, серединного та ліктьового нервів. Контрольну групу склали 9 пацієнтів з умовно нормальною іннервацією пошкодженої кінцівки. Активність ацетилхолінестерази в м'язовій тканині та еритроцитах визначали за методом Елмана. Зразки м'язової тканини, отримані під час хірургічних втручань, фіксували в середовищі охолодженого до 4°С 0,25 М розчину сахарози у масовому співвідношені 1:9. Безпосередньо перед аналізом тканину заморожували в рідкому азоті, гомогенізували та центрифугували. Збирали надосадову рідину і використовували для дослідження ферментативної активності.

Клінічну електроміографію (ЕМГ) виконували у 105 пацієнтів за класичними методиками при допомозі комп'ютеризованого аналізатора біопотенціалів “BASIS ЕРМ” (“О.Т.Е. Біомедика” Італія) та електроміонейрографічної системи "ЕМГСТ-01". ЕМГ-дослідження проводили до операції, через 3,6,9,12,15, 18 та 24 міс і більше після оперативного втручання. Максимальний термін обстеження - 7 років після операції. ЕМГ-дослідження включало голкову електроміографію м'язів верхніх кінцівок та плечового поясу, інервованих ураженими нервами (переважно з боку ураження) та електронейрографію нервів верхньої кінцівки і плечового сплетення симетрично з обох боків.

З метою оцінки структурно-функціональних змін при ушкодженні плечового сплетення та периферичних нервів верхньої кінцівки у 51 пацієнта проводили ультразвукове дослідження (УЗД) м'язів травмованої кінцівки в порівнянні зі здоровою: використовували апарат фірми Siemens "Sonoline -SL 1", датчик для дослідження з частотою 7,5 мГц, Siemens “Versa” - 7,5 і 5 мГц, Ultramakk -9 і 10 мГц, ATL-1000 - 5 і 7,5 мГц з кольоровим доплеровським нормуванням. Обстеження хворих проводили у двох площинах - поздовжній та поперечній за умов стандартного місця розташування датчика на здоровій і травмованій кінцівці відносно фіксованих орієнтирів. При поперечному скануванні датчик розвертали перпендикулярно до його повздовжньої позиції таким чином, щоб центр його обертання знаходився посередині датчика. Вимірювалась товщина м'яза, підраховувалась кількість “+” ехосигналів на 1 кв.см м'яза, використовуючи “А” режим знімалась гістограма, за величиною піків в мм оцінювалась ступінь фібротизації чи некрозу м'яза в порівнянні з контрлатеральною стороною.

З метою оцінки динаміки функціонального стану скелетних м'язів хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення та периферичних нервів були вивчені їх біомеханічні характеристики. Для цього 52 пацієнтам (чоловікам у віці від 18 до 54 років) були проведені міотонометричні дослідження в динаміці. Вивчались різні м'язові групи. Досліджувались такі м'язи: розгиначі пальців та кисті, двоголовий м'яз плеча, згиначі пальців та кисті, дельтоподібний та триголовий м'язи плеча. Міотонометричні дослідження базувались на аналізі затухаючих м'язових коливань, викликаних дозованим (каліброваним) ударом. проводили аналіз змін в м'язах в процесі реінервації, зокрема, реєстрували такі біомеханічні параметри скелетної мускулатури: амплітуда і стан ізотонічної та ізометричної напруги м'язів (мм), частоту коливань м'язів (Гц), енергетику м'яза в ізотонічній та ізометричній напрузі (Дж), індекс жорсткості м'яза (Гц) та індекс демпферності (ум.од.). Для виміру біомеханічних характеристик скелетних м'язів використовували автоматизований комп'ютерний комплекс, який включав в себе п'єзоелектричний інерційний акселерометр СМВ-30S, підсилювач електричних сигналів, універсальну плату перетворювання електричних сигналів, комп'ютер з програмним забезпеченням та принтер. Дослідження проводили в зручному положенні хворого, який лежав на спині з максимально розслабленими верхніми кінцівками. П'єзоелектричний акселерометр встановлювали в середній третині м'язового черевця на 2,5-3 см дистальніше від нього, перпендикулярно поверхні м'яза наносили дозований калібрований удар по м'язу. Кожне дослідження повторювали 3-4 рази.

У 26 пацієнтів із застарілими ушкодженнями плечового сплетення проведено дослідження часового перебігу електроміографічної активності двоголового та триголового м'язів під час повільних лінійних згинальних та розгинальних рухів у ліктьовому суглобі. Тестові рухи здійснювались під зоровим контролем в результаті суміщення на екрані монітору команди та сигналу від датчика суглобового кута. Рухи виконувались на фоні дії постійного зовнішнього навантаження, яке прикладали в напрямку згинання чи розгинання суглобу.

Передпліччя пацієнта під час експерименту знаходилось на легкій рухливій платформі консольного типу, вісь обертання суглобу знаходилась максимально близько до осі обертання платформи. Через систему шківів та тонких стальних тросів платформа з передпліччям жорстко з'єднувались з рухомою частиною сервокерованого механостимулятора, котрий функціонував в режимі сервоконтроля моменту зовнішнього навантаження. ЕМГ-активність реєструвалась біополярними поверхневими електродами (діаметр кожного 7,5 мм, відстань між центрами електродів - 20 мм). Електроди фіксували на шкірі над м'язами - розгиначами ліктьового суглобу. Програма рухів надавалась пацієнту у вигляді сигналу по одному з променів монітору, другий промінь відображав реальну траекторію руху.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Вивчення динаміки гістоморфологічних змін м'язів верхньої кінцівки 57 хворих після ушкодження плечового сплетення або периферичних нервів виявило низку повільно прогресуючих патологічних змін, які кінець кінцем призводили до повної атрофії та заміщення м'яза фіброзною та жировою тканинами.

Нами встановлено, що вже через 1,5-2 міс після денервації у м'язах відбувається загальне, проте нерівномірне, потоншення та звивистість м'язових волокон, розвиваються дегенеративні процеси, які характеризуються нерівномірним набуханням, гомогенізацією м'язових волокон, пікнозом та гіпохромією їх ядер, дископодібним розпадом ділянок м'язових волокон та значним розвитком сполучної тканини ендо- та перимізію. Проліферативні процеси сполучнотканинних елементів та, місцями, лімфо- і лейкоцитарна інфільтрація значно збільшують кількість ядер у зонах дегенерації та розпаду м'язових волокон. Значно страждає їх скорочуючий апарат. Поперечна покресленність на великих ділянках м'язів відсутня або значно послаблена. В поляризаційному світлі виявляються численні вузли, рідше смуги скорочення. Ці патологічні процеси з боку м'язових волокон розвивались на тлі значних змін тканинного кровопостачання, які супроводжувались потовщенням стінок м'язових судин, зменшенням їх просвіту і повнокров'ям та редукцією мікроциркуляторного русла м'яза.

Через 5 міс після денервації середня товщина м'язових волокон досягала 57,3±6,2 мкм. Дегенеративні зміни, процеси гомогенізації, дископодібного та зернистого розпаду м'язових волокон, розростання сполучної тканини наростали більш активно, більш вираженими були порушення скорочуючих структур м'язових волокон. Через 3-6 міс після ушкодження плечового сплетення та його периферичних нервів патологічні зміни у денервованих м'язах збільшувались. Більше страждали міофіламенти, які вже через 3 міс практично повністю втрачали поперечну покресленність, а на ділянках, де вона зберігалась, в поляризованому світлі знаходили численні вузли скорочення. Дегенеративно-дистрофічні процеси не втрачали свою активність. Атрофія та розпад м'язових волокон переважали при ушкодженні периферичних нервів. Середня товщина м'язових волокон при ушкодженні нервів досягала 48,1±5,3 мкм (Р< 0,05) через 3,5 міс після денервації. В терміни 7-12 міс після денервації атрофічні та дегенеративно-дистрофічні зміни в м'язах зростали. Кількість та товщина м'язових волокон зменшувались. Остання через 8 міс після денервації дорівнювала 43,3±3,3 мкм (Р< 0,05). Значно збільшувалися ділянки сполучної та жирової тканин.

Через 13 та більше міс після денервації процеси атрофії та дегенеративно-дистрофічні явища в м'язових волокнах прогресували, кількість м'язових волокон в цих пучках значно зменшувалась. Товщина м'язових волокон як при пошкодженні плечового сплетення, так і його периферичних нервів через 17-18 міс дорівнювала відповідно 38,8±3,9 та 35,4±5,1 мкм, а через 5-8 років досягла 23,4±4,8 та 22,1±1,6 мкм (Р< 0,05). В ці ж терміни після денервації м'язові волокна заміщувалися фіброзною сполучною та жировою тканинами на більшому протязі.

На підставі отриманих морфологічних даних можна зробити висновок, що денервація м'язів внаслідок ушкодження плечового сплетення та його нервів зумовлює прогресуючі атрофічні та дегенеративно-дистрофічні зміни м'язових волокон, тяжкість яких залежить не лише від термінів денервації, а, як свідчать наші данні, і від післятравматичних розладів кровопостачання, що виникають і залежать від тяжкості, характеру та локалізації травми. Враховуючи, що головною функцією м'язових волокон є їх скорочення, яке залежить від стану внутрішньоклітинних структур і, в першу чергу, від стану міофібрил, можна вважати, що порушення структурно-функціональної організації м'язових волокон з втратою поперечної покресленості та анізотропних якостей є свідченням глибоких незворотних дегенеративно-дистрофічних змін у м'язах. За нашими даними термін, в який з'являються ці вогнищеві зміни у м'язах, становить 3 міс після денервації. Виникаючі некротичні та дегенеративно-дистрофічні зміни є незворотними і відновлення структурно-функціональної організації м'язових волокон та м'язових пучків стає неможливим.

Уточнюючи характер змін в денервованих м'язах в різні терміни денервації, вивчали динаміку рівня ацетилхолінестерази (АХЕ) у 58 хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення та периферичних нервів верхньої кінцівки. Результати дослідження рівня м'язової АХЕ свідчать про тенденцію до зниження її активності в залежності від термінів та локалізації ушкодження нервового волокна. Звертає на себе увагу значна варіабельність рівнів АХЕ в денервованих м'язах. З метою систематизації отриманих результатів хворих розділили на три групи. В першу групу ввійшли хворі із застарілими ушкодженнями периферичних нервів верхньої кінцівки, в другу - пацієнти із застарілими ушкодженнями плечового сплетення без ЕМГ-підтверджених ознак реінервації, в третю - хворі із застарілим ушкодженням плечового сплетення, у яких клінічно будь-яка активна функція м'язів була відсутня (М0), але при ЕМГ-дослідженні виявлялись окремі незначні ознаки часткової неефективної реінервації. В перші три місяці після травми периферичних нервів рівень АХЕ у денервованих м'язах падав з 0,627 ±0,05 до 0,355±0,08 мкмоль/мг.хв (Р<0,001) і лишався майже на незмінному рівні до 6 міс після травми. Починаючи з 6-8 міс після травми спостерігалось подальше значне падіння рівня АХЕ до 0,215±0,07 мкмоль/мг.хв. (Р<0,05). Цей рівень АХЕ зберігався у обстежених хворих майже незмінним протягом кількох років після денервації. Значне зниження рівня м'язової АХЕ відмічено нами у хворих із застарілим ушкодженням плечового сплетення в більш пізні строки - 12-18 міс (протягом другого року денервації). В середньому рівень м'язової АХЕ у даної категорії обстежених склав 0,205±0,08 мкмоль/мг.хв. (Р<0,001). Подальше поступове падіння рівня досліджуваного ферменту спостерігалось у цих хворих в терміни 24-36 міс - 0,136±0,06 мкмоль/мг.хв та після трьох років денерваціі - 0,164±0,07 мкмоль/мг.хв. (Р<0,05). На відміну від перших двох клінічних груп, динаміка змін м'язової АХЕ у хворих третьої клінічної групи була майже відсутня. Рівень АХЕ, не дивлячись на значні терміни денервації і клінічні прояви повного параліча і атрофії денервованих м'язів, не знижувався нижче 0,400 мкмоль/мг.хв. Таким чином, досить високий рівень збереження м'язової АХЕ у хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення у віддалені строки після травми можна пояснити залишковою неефективною реінервацією, яка хоч і не давала клінічних проявів реінервації, але підтримувала певний трофічний метаболізм м'яза. Різницю в динаміці змін АХЕ першої та другої клінічної груп можна пояснити більш плавним, повільним перебігом денерваційного процесу у хворих із застарілим ушкодженням плечового сплетення. Це ще раз підтверджує клінічні спостереження про те, що чим ближче місце травми нерва до м'яза, тим більш активно протікає в м'язі, позбавленому нервового впливу, денерваційний процес. Водночас падіння рівня м'язової АХЕ після 6 міс денервації може бути одною з причин значного погіршення ефективності оперативних втручань в ці терміни.

Таким чином, зміни рівня м'язової АХЕ в більшості випадків відповідають клінічним проявам інтенсивності денерваційного процесу в денервованих м'язах і можуть бути непрямою ознакою початку процесу реінервації, але не свідчать про наявну ефективну чи неефективну реінервацію м'язів.

Проведення УЗ-досліджень в динаміці у 51 хворого дозволило спостерігати картину значних структурних змін в денервованій кінцівці, вираженість яких прямо залежала від ступеня пошкодження нервових стовбурів, часу після травми та оперативного втручання. В перші 3-5 міс після денервації м'яз мав рівномірну гіпоехогенну структуру без звичної структурованості м'язових пучків та ехогенної основи фіброзно-жирового каркасу. В терміни 6-12 міс спостерігалось збереження однорідності (деструктурованості) м'язової тканини з одночасним її рівномірним ущільненням і збільшенням рівня ехогенності в порівнянні з більш короткими строками денервації. Звертало на себе увагу потовщання шару підшкірно-жирової клітковини з посиленням її чарункової структури, більший ступінь ехогенності фасціальних футлярів. В терміни, що перевищували 13-18 місяців після денервації, спостерігалось подальше зменшення об'ємів м'язової тканини, однак без збільшення ступеня її рівномірного ущільнення. В цей період ступінь атрофії денервованих м'язів за даними УЗ-дослідження в середньому складав 42% і коливався від 36 до 61% від аналогічного м'яза здорової кінцівки. Явище ущільнення денервованої м'язової тканини можна пояснити зменшенням з часом відносного відсотка м'язових волокон, і як наслідок, збільшенням частки ехопозитивних стромальних елементів.

В періоді реінервації м'язи мали більш поліморфну ультразвукову картину, яка залежала від ефективності реінервації, функціонального навантаження тієї чи іншої м'язової групи та наявних супутніх ушкоджень. Дуже важливим, на нашу думку, є виявлення ще в періоді відсутності довільної активності м'яза, зон ішемічного некрозу та ділянок фіброзування, що виникли внаслідок прямої травми та ішемії м'яза. В терміни 3-10 міс після травми ділянка некрозу м'яза виглядає як абсолютно однорідна гідрофільна структура без чіткої межі переходу від некротизованого до здорового м'яза на тлі ущільнених фасціальних оболонок м'язових футлярів. В м'язах, що були ішемічно уражені або травмовані, де ішемічний процес перейшов у свою останню стадію - фіброзування, виявлялися значні зони фіброзу, що виглядали як осередки гіперехогенної структури. Якщо зона фіброзу займала більшу частину м'яза, то здорові м'язові пучки виглядали як гіпоехогенні локуси.

Отже, використання сонографічного дослідження у хворих з травмою плечового сплетення дало можливість виявити характерні для денервації м'язів структурно-функціональні ознаки, оцінити параметри та динаміку їх гіпотрофії або відновлення. Візуалізація зон фіброзного ушкодження м'язів дозволила на ранніх стадіях реінерваційного процесу вірно вибрати тактику оперативного лікування, тобто при наявності значних зон фіброзу якомога раніше розпочинати ортопедичні реконструктивно-відновлювальні операції.

При проведенні міотонометричних досліджень у хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення (39 осіб) та периферичних нервів (13 пацієнтів) вивчали динаміку міотонометричних показників у повністю паралізованих м'язах в період до відновлення довільної м'язової активності та в м'язах різної силової характеристики з ефективною і неефективною реінервацією.

При дослідженні паралізованих м'язів ми ретроспективно розділили усіх хворих на дві групи в залежності від динаміки індексу жорсткості в досліджуваних м'язах. Міотонометричні показники мали значну варіабельність і залежали від строків, що пройшли після травми, і динаміки реінерваційного процесу. Нами виділені дві клінічні групи хворих в залежності від ЕМГ-картини та характеру відновлення функції розгиначів пальців після ревізії, шва чи аутопластики стовбурів плечового сплетення.

В першій групі (позитивна клініко-електроміографічна динаміка відновлення) коефіцієнт жорсткості мав стійку тенденцію до підвищення (з 0,22±0,09 до 0,62±0,12; Р<0,05), хоч і не досягав величини індексу в контрлатеральній кінцівці (0,98±0,11). Збільшення індексу жорсткості знаходилось у прямій залежності від зростання сили реінервованих м'язів. Початок зростання індексу жорсткості в ряді випадків відмічено за 1,5-2 міс до появи перших клінічних ознак відновлення.

В другій групі (пацієнти з прогресуючою атрофією м'язів і відсутністю позитивної ЕМГ-динаміки та відновлення) вищеназваний показник наближався до нуля і в ряді випадків мав від'ємне значення, що, на нашу думку, пов'язано з технічними труднощами вивчення міотонометричних показників у хворих із значною атрофією м'язів. Ми вважаємо дуже важливим той факт, що у хворих з повним паралічем м'язів в періоді, коли були відсутні не тільки клінічні, але й електроміографічні ознаки довільної м'язової активності, спостерігалась стійка стабілізація індексу жорсткості. Надалі у більшості з них наставало відновлення функції м'язів, однак стабілізація індексу жорсткості в цей період не була критерієм ступеня ефективності реінервації (тобто, в кінцевому результаті можна було отримати функцію м'язів в діапазоні М1-М5). Проводячи ретроспективний розподіл на групи та аналіз показників індексу жорсткості, ми помітили чітку тенденцію до зменшення цього індексу в групі хворих з прогресуючою м'язовою атрофією та відсутністю позитивної клініко-електроміографічної картини відновлення.

Оцінюючи біомеханічні показники м'язів, співставляли їх з клінічними параметрами, а саме - силою м'язів по міжнародній п'ятибальній шкалі. Була відмічена стійка динаміка збільшення частотних характеристик м'язів при скороченні та індексу жорсткості - при збільшенні сили м'язів. Розглядаючи отримані результати слід відмітити, що моніторинг міотонометричних показників дає можливість оцінити направленість денерваційно-реінерваційного процесу в м'язах після оперативного відновлення плечового сплетення. Це особливо важливо в строки 6-8 міс після оперативного втручання, коли електроміографічне дослідження не дає повної картини перебігу відновлювального процесу.

Для оцінки функціонального стану м'язів-згиначів та розгиначів передпліччя проводилось вивчення їх силових та електрофізіологічних характеристик. Використання нами загальноприйнятої п'ятибальної системи оцінки сили м'язів дозволило систематизувати характер змін паттерну ЕМГ активності. зі зменшенням рівня ефективності реінервації, а, отже, і сили двоголового м'яза, спостерігалось поступове підвищення рівня стаціонарної активності м'яза. Так, при силі біцепса М2, рівень стаціонарної ЕМГ активності м'яза встановлювався дуже близько до максимуму динамічної фази, а в деяких випадках відповідав рівню останньої. При дослідженні біцепса з силою М4-М3 нами було відмічено, що ліктьовий суглоб попадав у рівновагу на максимумі, або дуже близько до максимуму динамічної фази ЕМГ активності, що розцінювалось нами як зменшення ступеня керованості м'язом.

При дослідженні м'язів-розгиначів травмованої верхньої кінцівки, на відміну від згиначів, не було виявлено значних змін в ЕМГ-активності зі зменшенням силових характеристик м'язів. Застосування різноманітних рівнів зовнішнього навантаження до м'язів-розгиначів ліктьового суглобу травмованої кінцівки показало, що у пацієнтів перша складова висхідної фази динамічного компоненту безпосередньо переходила в другу. При цьому м'язи майже відразу розвивали максимальну силу, тому на вершині динамічного компоненту генерувалась майже однакова активність при різноманітних рівнях зовнішнього навантаження.

Зі зменшенням сили тріцепса спостерігалось зменшення рівня еферентної активності на кінцевій фазі утримування суглобового кута, яке супроводжувалось зменшенням останнього, що було пов'язано як з малою м'язовою силою, так і, можливо, зі слабким використанням гістерезисних ефектів м'язового скорочення.

З метою систематизації електроміографічних ознак реінервації м'язів на етапі відновлення довільної активності нами [Цимбалюк В.І.,Чеботарьова Л.Л., Страфун С.С.,1998] виділені чотири стадії реінерваційного процесу. Слід зазначити, що користуючись клінічною оцінкою силових характеристик м'язів за шкалою М0-М5, аналізом параметрів М-відповідей, потенціалів рухових одиниць і потенціалів м'язoвих волокон зробити обгрунтований висновок та прогноз щодо ефективності реінервації м'яза досить складно. Ці проблеми значною мірою допомогла подолати оцінка гістограми розподілу за тривалістю та амплітудою двадцяти потенціалів рухових одиниць (на початку реінервації -10) з їх типологічним аналізом у зіставленні з появою та подальшою динамікою параметрів М-відповіді при стимуляції плечового сплетення або відповідного нерва.

І стадія реінерваційного процесу клінічно характеризувалась силовими характеристиками м'язів М0-М1. При ЕМГ-обстеженні у більшості хворих (73%) при стимуляції плечового сплетення з'являлись низькоамплітудні М-відповіді, амплітуда яких не перевищувала 4-5% від норми. Необхідним і достатнім показником цієї стадії була поява реінерваційних потенціалів, а також істотне зменшення інтенсивності спонтанної активності.

Через 2-3 тижні ЕМГ картина могла істотно змінитися і підпадати під критерії ІІ стадії. Клінічна оцінка силових характеристик м'язів в ІІ стадії в переважній більшості не перевищувала М2. Лише в двох випадках неефективної реінервації з термінами 6 і 11 років після операції на нервових стовбурах спостерігали більшу силу м'яза (М3). Інтерференційна ЕМГ була низькоамплітудною, дискретною, коливалась в межах 5-10% від норми. Переважна кількість потенціалів рухових одиниць мала збільшену та середню тривалість порівняно з віковою нормою та контрлатеральним м'язом (тривалість 90-140%, амплітуда 50-300% від норми). Звертала на себе увагу значна поліфазія (90-100% при нормі 5%) потенціалів рухових одиниць та варіабельність величин їх амплітуди та тривалості. На нашу думку, тривалість ІІ стадії, яка б свідчила про ефективну реінервацію, не повинна в 1,5 рази перевищувати нормальні фізіологічні терміни реінервації для кожної з обстежених м'язових груп при швидкості проростання аксонів 1 мм за добу.

В кінцевому підсумку інтенсивність та якість реінервації залежали від загальної кількості аксонів, що дісталися до денервованих м'язів, та кількості збережених м'язових волокон в них, які ще не втратили здатності бути реінервованими. Все це зумовлювало подальшу різнонаправленість ефективної та неефективної реінервації. В першому випадку відбувався досить інтенсивний перехід в ІІІ “позитивну” стадію з відновленням силових характеристик м'язів більше М3, або ж затяжна ІІ стадія переходила в ІІІ “негативну”, що приводило, кінець кінцем, до функціонально неповноцінної реінервації.

ІІІ “позитивна” стадія клінічно характеризувалась швидким нарощенням силових показників м'язів від М3 до М5. При ЕМГ дослідженні спостерігали зростання амплітуди довільного і викликаного скорочення м'яза, підвищення частоти та амплітуди інтерференційної електроміограми. Спостерігалась нормалізація амплітудних показників потенціалів рухових одиниць, іноді їх збільшення у 1,5-2 рази - до 250-300% від норми. Середня тривалість потенціалів рухових одиниць була без істотних змін, порівняно із ІІ стадією, але гістограма їх розподілу за тривалістю повністю змінювалась - вона втрачала сплощений вигляд, у деяких випадках наближаючись до нормальної гістограми з чітким центром. Це свідчило про збільшення розмірів багатьох потенціалів рухових одиниць, відновлення аксонів, більш якісне функціонування рухових одиниць. Спонтанна активність м'язових волокон була відсутня.

ІІІ “негативна” стадія. Силові характеристики м'язів в цій стадіі в переважній більшості не перевищували М2. ЕМГ показники характеризувались значною варіабельністю: середня амплітуда потенціалів рухових одиниць коливалась від 100 до 500% від норми, діапазон амплітуд був дуже широким, тривалість потенціалів рухових одиниць була збільшена і знаходилась в межах від 140 до 200% від норми. Реєстрували спонтанну активність у вигляді потенціалів фібриляцій, фасцикуляцій, позитивних гострих хвиль.

Особливості рекрутування рухових одиниць полягали у нерівномірності та нестабільності їх залучення як при слабкому, так і при максимальному зусиллі. М'яз втрачав свою здатність до дискретного плавного функціонування і працював за принципом ”все - або нічого”. Якщо у хворих з ефективною реінервацією м'язів ЕМГ показники, як правило, послідовно проходили І,ІІ, ІІІ “позитивну” стадії, то у пацієнтів із сповільненою неефективною реінервацією типовими були І,ІІ,ІІІ “негативна” стадії, причому, різниця між ІІ і ІІІ “негативною” стадіями вимірювалась не тільки величиною показників, а й часом, що минув з моменту травми чи останньої операції на нервових стовбурах. Перехід до ІІІ “негативної” стадії свідчив про неможливість ефективної компенсаторної інервації денервованих м'язових волокон, що було, очевидно, пов'язано як з невеликою кількістю аксонів, що проросли у м'яз, так і з незворотними змінами в скорочувальному апараті м'яза.

Розподіл обстежених хворих за клініко-електроміографічними показниками на стадії реінерваційного процесу дозволив більш чітко визначитись з обгрунтуванням показань до операцій ортопедичної корекції. Оцінюючи клініко-електроміографічну картину у хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення в терміни від моменту операції на нервах до 7-10 років після такої операції, ми прийшли до висновку, що відсутність клініко-електроміографічних ознак реінервації в терміни, що перевищують в 1,5 рази (при швидкості проростання аксонів 1 мм за добу) нормальні строки відновлення нерва, є показанням до проведення ортопедичних операцій.

При виконанні ЕМГ дослідження в терміни прогнозованого відновлення функції м'язів, показники стимуляційної та голкової ЕМГ співставляли з даними ультразвукового дослідження та міотонометрії, беручи за основу наявність чи відсутність потенціалів рухових одиниць. В тих випадках, коли відсутність потенціалів рухових одиниць супроводжувалась зниженням інсертиційної активності м'язів при збереженій спонтанній біоелектричній активності, та характеризувалась негативними в плані прогнозу відновлення показниками ультразвукового дослідження та міотонометрії, ставили питання про проведення ортопедичного лікування. Коли показники довільної м'язової активності були відсутні на фоні збереженої інсертиційної активності і не мали негативних ультразвукових і міотонометричних характеристик, продовжували реабілітаційне лікування. В тих випадках, коли реєструвались потенціали рухових одиниць, проводили аналіз їх параметрів і продовжували медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування.

При виконанні ЕМГ обстеження в терміни, що в 1,5 рази перевищували прогнозовані для відновлення функції м'язів, відсутність довільної м'язової активності і зниження інсертиційної активності вважали прямим показанням для проведення ортопедичного лікування.

При наявності довільної м'язової активності, що не перевищувала силових характеристик М1-М2, подальше ЕМГ обстеження проводили дворазово через 3-3,5 міс. Якщо в ці терміни не спостерігали 10% приросту амплітуди М-відповіді та швидкості проведення, а також нарощення силових характеристик м'язів, то констатували перехід реінерваційного процесу в ІІІ “негативну” стадію і вирішували питання про ортопедичне лікування. Застосування такого комплексного контролю ефективності реінервації м'язів дозволяє диференційовано, обгрунтовано, виважено і максимально швидко підходити до визначення показань до ортопедичного лікування таких пацієнтів.

...

Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.