Комплексне ортопедичне лікування хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення та периферичних нервів верхньої кінцівки

У більшості випадків у хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення та периферичних нервів з метою корекції або заміщення функції незворотньо втрачених м'язів використовували травмовані або реінервовані м'язи. Це ставило ряд питань оцінки функціонального стану м'язів донорів, вирішення котрих було можливе лише за умов застосування багатокомпонентної, об'єктивно обґрунтованої системи аналізу структурно-функціональних показників. Вищенаведена система у випадку оцінки функції м'язів згиначів та розгиначів передпліччя доповнювалась дослідженням паттерну ЕМГ активності та моментів сил, що розвивають ці м'язи. Співставляючи результати теоретичного біомеханічного моделювання з результатами визначення силових характеристик м'язів, ми прийшли до висновку, що у випадку, коли м'яз-донор має силові показники, що не перевищують 50% контрлатерального м'яза, або ж початково не відповідає за своїми анатомо-функціональними особливостями силовим навантаженням, що передбачаються, доцільно проводити “дисталізацію” місця прикріплення або іншим чином зменшувати ступінь навантаження. При вирішенні задач селекції м'язів-донорів під час УЗ дослідження звертали увагу на наявність або відсутність осередків фіброзування, а для згиначів та розгиначів пальців кисті - на мінімальний рівень амплітуди рухів (не менше 2 см). При ЕМГ обстеженні перевагу надавали тим м'язам, параметри рухових одиниць котрих не виходили за межі 200-300% від норми, оскільки це загрожувало втратою більше, ніж 20 прогнозованих відсотків сили м'яза.

Ортопедичне лікування проводили у хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення, у яких не відбулось відновлення функції верхньої кінцівки, або ж сталося лише часткове відновлення її рухів, а також в тих випадках, коли оптимальні терміни для виконання реконструктивно-відновлювальних втручань на стовбурах плечового сплетення були вичерпані. Ортопедичне лікування вирішувало дві основні задачі: І - усунення ускладнень з боку опорно-рухового апарату кінцівки, що виникли внаслідок її бездіяльності та денервації; ІІ - компенсація (заміщення) втраченої функції м'язів.

Показання до оперативної ортопедичної корекції визначали з урахуванням термінів після травми та попереднього оперативного втручання на нервових стовбурах, а також тяжкості та характеру їх ушкодження.

Оптимальними вважали терміни, що в 1,5-2 рази перевищували нормальні фізіологічні строки реінервації (1 мм/добу) для кожної з м'язових груп верхньої кінцівки. Однак в тих випадках, коли на попередньому етапі лікування було встановлено, що у хворого прегангліонарне ушкодження корінців, або ж пошкодження на рівні спінальних нервів, відновні оперативні втручання розпочинали після 6 міс від моменту травми, а у випадках, коли вік пацієнта перевищував 40 років, чи з певних причин хворий відмовлявся від операції невротизації, ортопедичну корекцію проводили ще раніше.

Визначення тактики лікування та його етапність базувались на детальному клінічному обстеженні пацієнта та використанні запропонованої нами системи оцінки функціонального стану м'яза. При тотальному ушкодженні плечового сплетення виділяли три основні етапи завдання ортопедичної корекції: 1 - відновлення рухів плеча; 2 - активне згинання в ліктьовому суглобі; 3 - активна чи пасивна стабілізація кистьового суглобу та відновлення рухів пальців кисті. Послідовність виконання етапів залежала від тяжкості травми та від строків виконання попередніх операцій на нервових стовбурах. Так, у хворих з тотальним ушкодженням плечового сплетення на грунті авульсії корінців оперативну ортопедичну корекцію розпочинали з артродезу плечового та кистьового суглобів. У хворих з “мозаїчним” (частковим) відновленням м'язових груп верхньої кінцівки після тотального ушкодження (середній А і Б та тяжкий А і Б ступені ушкодження плечового сплетення) реконструктивно-відновлювальні операції розпочинали з відновлення рухів у ліктьовому суглобі. Прагнули, щоб часові проміжки між етапами ортопедичного лікування не перевищували 3-6 міс. Відновлення функції плеча потребували 46 хворих. З цією метою у 16 пацієнтів виконували артродез плечового суглобу, у 14 - транспозиція трапецієподібного м'яза (7 випадків за Mayer і 7 - за Saha), причому у 2 хворих вона доповнювалась операцією L'Episcopo. У 2 пацієнтів активне відведення та згинання плеча вдалось поліпшити за рахунок операції Оber, у одного - після транспозиції найширшого м'яза спини в положення дельтоподібного. Поновлення зовнішньої ротації проводили у 7 хворих за допомогою операції L'Episcopo. У 4 пацієнтів застаріле ушкодження плечового сплетення ускладнювалось привідною та внутрішньо-ротаційною контрактурою плечового суглобу, що вимагало проведення артролізу. В 6 випадках ушкодження коротких гілок плечового сплетення (С5-С6) поєднувалося з травмою ротаторної манжети і потребувало відновлення сухожилка надосного м'яза. При виконанні артродезу плечового суглобу кут відведення плеча коливався від 30 до 65° в залежності від силових характеристик переднього зубчастого м'яза (патент України № 24794А). Характер оперативного втручання залежав від тяжкості ушкодження та ступеня відновлення м'язів плеча та надпліччя (табл.1).

Таблиця 1

Тактика лікування наслідків ушкодження плечового сплетення для плечового суглобу в залежності від тяжкості травми

У 43 хворих з повним порушенням функції згинання в ліктьовому суглобі в результаті незворотних пошкоджень плечового сплетення ортопедичне лікування проводили в строки від 1 до 5 років після травми. Вибір тактики поновлення активного згинання в ліктьовому суглобі залежав від ступеня пошкодження та відновлення плечового сплетення. Для заміщення функції двоголового м'яза проводили транспозиції триголового м'яза у 9 пацієнтів, найширшого м'яза спини - у 8 хворих, кивального м'яза - у 18 та переміщення великого грудного м'яза - у 7. У двох пацієнтів проводилась вільна мікрохірургічна пересадка найширшого м'яза спини та ніжного м'яза стегна на плече з реінервацією міжреберними нервами.

Характер вибору оперативного втручання по відновленню активного згинання передпліччя залежав від того, чи передбачалось використання проксимальних м'язів (найширшого, великого грудного і т.п.) для відновлення рухів кисті та пальців. Такий підхід давав можливість уникнути на етапах оперативної ортопедичної корекції явищ динамічної нестабільності проксимального суглобу при м'язових транспозиціях, та зменшити ступінь технічних труднощів, які виникають при реконструкції дистальних відділів верхньої кінцівки після артродезу плечового суглоба.

Відновлення функції кисті у 55 хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення було однією з найбільш складних проблем, що включала в себе вирішення кількох задач відновлення: активної чи пасивної стабілізації кистьового суглоба; активного розгинання та згинання пальців; опозиції І пальця та згинання ІІ-V пальців по великій дузі. Повнота вирішення цих задач залежала від тяжкості ушкодження, наявності адекватних м'язів-донорів. Якщо у 32 хворих з легким та середнім ступенем тяжкості надавали перевагу мобілізуючим операціям та сухожильно-м'язовим транспозиціям (40 з 43 оперативних втручань), то у пацієнтів з тяжким та дуже тяжким ступенем ураження більшість склали стабілізуючі операції (29 із 45).

Оскільки транспозиція променевого або ліктьового згиначів кисті на розгиначі пальців у випадках їх параліча та параліча червоподібних і міжкісткових м'язів приводила до поглиблення кігтеподібної деформації кисті, нами було запропоновано спосіб транспозиції ліктьового згинача кисті на розгиначі пальців з попереднім проведенням їх через міжп'ясткові канали за ходом втрачених власних м'язів ІІ-V пальців кисті. Це давало можливість за допомогою одного м'яза поліпшити розгинання в пальцях кисті і частково компенсувати функцію міжкісткових та червоподібних м'язів (патент України № 24793А).

Нами запропонована тактика лікування хворих з тотальним прегангліонарним пошкодженням плечового сплетення, що полягає у виконанні першим етапом артродезування плечового та кистьового суглобів, а також опоненодеза та артродеза ІІ-ІІІ міжфалангових суглобів; другим етапом - транспозицію кивального м'яза на проксимальну частину променевої кістки з “дисталізацією” точки прикріплення. При досягненні кута згинання в ліктьовому суглобі 90 і більше градусів проводили операцію “ручка ляльки” в нашій модифікації.

Оцінюючи результати лікування у 82 хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення слід зазначити, що найбільша кількість незадовільних результатів відновлення рухів плеча була пов'язана з використанням транспозиції трапецієподібного м'яза на плече за методикою Мауеr. Більшу частину задовільних та хороших (згинання 30-90°, відведення 45-90°, активна зовнішня ротація від 30-40° внутрішньої до нейтрального положення) результатів ми отримали після артродезування плечового суглобу та транспозиції трапецієподібного м'яза за методикою Saha. Основну частину групи з відмінними результатами склали пацієнти, яким проводилось відновлення зовнішньої ротації за методикою L'Episcopo. Оцінюючи результати відновлення рухів плеча за системою американської Асоціації хірургів кисті, спостерігали значну варіабельність показників інтегральної функції верхньої кінцівки (від 7 до 91%), що пояснювалось різним ступенем відновлення рухів як в плечовому, ліктьовому суглобах, так і в пальцях кисті. Тому ефективність реконструктивних операцій з відновлення рухів плеча оцінювали за зміною відсотку втрати функції плечового суглоба. У хворих з незадовільними результатами відновлення приріст рухової функції суглоба склав 0-26%, з задовільними - 36-48%, з хорошими - 45-70% і з відмінними - 22-31%. Найбільший відсоток приросту функції плеча спостерігався після артродезування плечового суглоба у хворих з верхнім типом ушкодження плечового сплетення при збереженні сили м'язів, що керують рухами лопатки. Невеликий приріст функції плечового суглоба у групі відмінних результатів пояснювався тим, що максимально повне відновлення рухів плеча можна було отримати лише при наявності певної залишкової (вихідної) функції плеча.

Оцінюючи ефективність реконструктивних ортопедичних операцій на ліктьовому суглобі використовували власну систему оцінки функції, яка, як і система оцінки функції для плечового суглоба, базувалась на засадах мінімально необхідних і достатніх рухів в ліктьовому суглобі для виконання найпоширеніших дій у побуті (відмінно - згинання більше кута 130°, добре - більше кута 90°, задовільно - більше 60°).

Найбільш повне відновлення активного згинання в ліктьовому суглобі спостерігали у хворих з транспозицією найширшого м'яза спини. Добрі та задовільні результати були отримані нами при транспозиції триголового м'яза, однак амплітуда активних рухів лише в двох випадках досягала кута 130°.

Пересадка сухожилка великого грудного м'яза у наших пацієнтів не принесла очікуваних результатів, що можна пояснити початковою слабкістю цього м'яза та нестабільністю плечового суглоба.

Транспозицію кивального м'яза проводили у хворих з авульсією корінців плечового сплетення. Основною причиною незадовільних результатів, на нашу думку, була повна нестабільність верхньої кінцівки в плечовому суглобі та розриви сухожильного трансплантату по його довжині.

Використання результатів біомеханічного моделювання (виконання артродезу плечового суглоба, зміщення дистальніше точки фіксації кивального м'яза на голівці променевої кістки на 1-1,5 см, застосування лавсанової стрічки як шини сухожильного трансплантату) дозволило отримати хороші та задовільні результати згинання в ліктьовому суглобі у більшості хворих.

При оцінці рухової функції кисті у хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення за системою американської Асоціації хірургів кисті відмічено, що у групі з легким ступенем важкості інтегральний показник рухової функції зріс з 49,5 ± 9,3 % до 75,3 ± 5,2 %, в групі з середнім ступенем важкості - з 35,4 ± 9,7 % до 58,9 ± 8,8 %. У групі хворих з тяжким ступенем ушкодження інтегральний показник рухової функції кисті зріс від 7,2 ± 3,5 % до лікування до 22,1 ± 10,6 % після, а у хворих з дуже тяжким ступенем ураження, з початковою руховою функцією кисті 0, вдалось досягнути рухової функції, що склала 12,2 ± 7,3 % від здорової кисті.

Слід зазначити, що приріст рухової функції верхньої кінцівки у групі пацієнтів (29 осіб), яким виконувались операції ортопедичної корекції в терміни, що не перевищували 3 - 3,5 роки після травми або операції на нервових стовбурах, мав тенденцію до зростання (39, 7 ± 12,5 %) в порівнянні з приростом рухової функції у хворих (52 пацієнти), котрим лікування проводилось пізніше зазначеного терміну (30,4 ± 10,6 %). Загалом приріст інтегрального показника рухової функції верхньої кінцівки у хворих з наслідками травм плечового сплетення склав 34,2 ± 11,3%.

З метою систематизації великої кількості запропонованих методик ортопедичного лікування та базуючись на ретроспективному аналізі власних результатів, ми виділили оптимальні та альтернативні оперативні втручання і розробили алгоритми тактики ортопедичного лікування для відновлення рухів плеча, активного згинання в ліктьовому суглобі та рухів пальців кисті. До групи оптимальних оперативних втручань віднесли ті, які, на нашу думку, дають більш стабільні функціональні результати.

Отримані дані з аналізу ефективності відновлення променевого нерва на різних рівнях свідчать про необхідність більш широких і чітких показань до ортопедичної корекції у хворих з локалізацією травми в верхній третині передпліччя.

При травмі променевого нерва цієї локалізації доцільність виконання операцій ортопедичної корекції вирішується під час оперативного втручання на нервових стовбурах. В тих випадках, коли перспективи для відновлення тильного міжкісткового або глибокої гілки променевого нерва невизначені або відсутні (дефект або значне ушкодження дистальної частини променевого нерва, травма м'язів), доцільно приступати до сухожильно-м'язових транспозицій для заміщення втраченого розгинання пальців та кисті.

При проведенні ортопедичної корекції у 50 хворих із застарілими ушкодженнями променевого нерва найбільшій групі (19 пацієнтів) виконували операцію Merle d'Aubigne, операцію Джанелідзе проводили у 10 випадках, сухожильно-м'язову транспозицію за Воуеs - у 6 осіб, транспозицію ліктьового згинача та довгого долонного м'яза - у 11 та транспозицію або пересадку найширшого м'яза спини - у 5 пацієнтів.

Найбільш оптимальні результати активного розгинання в променево-зап'ястному суглобі та пальцях кисті отримані при використанні методики Merle d'Aubigne, яка, на нашу думку, дозволяє в повному обсязі відновити як активне розгинання кистьового суглоба, так і пальців кисті. Результати після операції Джанелідзе, в порівнянні з попереднім способом відновлення, давали менш повне розгинання в кистьовому суглобі при хорошому розгинанні пальців. Ця методика використовувалась у випадках, коли спосіб Merle d'Aubigne не можна було застосувати.

Транспозицію та вільну пересадку найширшого м'яза спини використовували в тих випадках, коли травматичне ушкодження променевого нерва супроводжувалось рубцевими дефектами шкіри та травмою або ішемічним ушкодженням м'язів-розгиначів. Ефективність цих операцій була невисокою внаслідок важкості травми та неможливості за допомогою лише одного м'яза рівною мірою скомпенсувати такі три окремі функції, як розгинання кисті, ІІ-V пальців та І пальця. Проте пересадка або переміщення шкірно-м'язового клаптя створювали умови для подальших сухожильно-м'язових транспозицій.

Аналізуючи причини незадовільних результатів відновлення функції ліктьового та серединного нервів у хворих, яким в подальшому проводилась оперативна ортопедична корекція, було встановлено, що у 72% випадків на попередньому етапі виконувалась пластика нервів (дефект перевищував 6 см, а терміни виконання оперативного втручання - 8-10 міс з моменту травми). Тому, надалі, у хворих віком після 40 років при дефектах нервів, що перевищували 6-8 см і термінах оперативного втручання 10-12 міс після травми, ми сполучали відновлення нервових стовбурів з одним із етапів ортопедичної корекції.

Відновлення функції кисті у 85 хворих із застарілими ушкодженнями ліктьового та серединного нервів вимагало в своєму вирішенні дотримання кількох важливих положень, а саме: визначення ефективності реінервації тих чи інших м'язових груп; оцінку вторинних змін в кисті та пальцях, які виникли внаслідок денерваційних процесів та поєднаної травми; вибір оптимальної тактики оперативних втручань для поновлення втраченої функції кисті. В тих випадках, коли умови для проведення реконструктивних оперативних втручань відсутні (наявність розгинальних контрактур п'ястково-фалангових суглобів, післятравматичні дефекти шкіри та м'язів і т.п.), лікування розпочинали з мобілізації п'ястково-фалангових суглобів та розгинального апарату пальців у 22 хворих, усунення привідної контрактури І пальця та відновлення пасивних рухів у 7 пацієнтів. Мобілізуючу операцію на п'ястково-фалангових суглобах поєднували з мобілізацією розгинального апарату пальця та долонної пластинки капсули суглоба (патент України № 151 UA). Характер оперативного втручання у хворих із застарілими ушкодженнями ліктьового та серединного нервів залежав від рівня (проксимальний чи дистальний) та тяжкості ушкодження і в більшості своїй був направлений на відновлення активної опозиції І пальця (38 випадків), заміщення функції червоподібних та міжкісткових м'язів (15 спостережень) та проведення стабілізуючих операцій на пальцях кисті (10 хворих).

Результати реконструктивно-відновлювальних операцій із заміщення функції втрачених м'язів при застарілих ушкодженнях ліктьового та серединного нервів оцінювали у 67 хворих за методом американської Асоціації хірургів кисті в модифікації Курінного І.М. [1991]. Найбільший рівень падіння інтегрального показника рухової функції кисті спостерігався у пацієнтів із застарілими ушкодженнями ліктьового та серединного нервів (48 осіб), що було пов'язане з повним випадінням функції власних м'язів кисті та пошкодженням сухожилків-згиначів. До лікування він становив 16,5 ± 4,1 % рухової функції здорової кисті, після лікування зріс до 51,7 ± 8,2 %. У 16 хворих із застарілими ушкодженнями серединного нерва інтегральний показник рухів кисті зростав з 31,5 ± 13,1 % до 78,1 ± 14,4 %. У пацієнтів із застарілим ушкодженням ліктьового нерва (3 обстежених) цей показник до операції був найбільшим і складав 46,3 ± 10,2 %, після операції зростав до 81,2 ± 9,3 %.

Для оцінки ефективності оперативних втручань із заміщення функції міжкісткових та червоподібних м'язів використовували систему оцінки, запропоновану Голобородьком С.А. [1987]. Більшість добрих та задовільних результатів (4 добрих і 7 задовільних) отримана нами при використанні способів Bunnell та Zancolli у хворих з позитивною метатарзальною пробою. Ці операції можуть бути методом вибору в лікуванні таких пацієнтів.

Таким чином, використання комплексної ортопедичної корекції у хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення та периферичних нервів верхньої кінцівки дозволило поліпшити результати відновлення функції верхньої кінцівки навіть у випадках тотальної авульсії корінців плечового сплетення. Проведення оперативних заходів в оптимальні строки з урахуванням об'єктивних критеріїв функціонального стану м'язів донорів та реципієнтів, періоду денерваційно-реінерваційного процесу дало можливість скоротити терміни лікування та отримати обнадійливі функціональні результати. Розподіл оперативних втручань на оптимальні та альтернативні дозволив визначити пріоритетні напрямки лікування.

ВИСНОВКИ

1. Запропонована система комплексного ортопедичного лікування застарілих ушкоджень плечового сплетення та нервів верхньої кінцівки дозволяє диференційовано підійти до визначення термінів, обсягу виконання та характеру ортопедичної корекції, уточнити нейрофізіологічні критерії для вибору тактики хірургічного лікування.

2. Рівень м'язової ацетилхолінестерази відповідає клінічним проявам тяжкості денерваційних змін у м'язах і може бути непрямою ознакою початку процесу реінервації, але не свідчить про ступінь її ефективності.

3. Зміни паттерну електроміографічної активності м'язів-згиначів передпліччя залежать від ефективності реінервації та відновлення сили м'яза, а їх зниження приводить до підвищення рівня стаціонарної електроміографічної активності м'яза, що може розцінюватися як зменшення ступеня керованості неефективно реінервованим м'язом.

4. Денервація м'язів внаслідок пошкодження плечового сплетення та периферичних нервів верхньої кінцівки спричиняє прогресуючі дегенеративно-дистрофічні та атрофічні зміни м'язoвих волокон, розвиток фіброзної сполучної та жирової тканин, вираженість яких залежить не тільки від термінів денервації, а і від післятравматичних розладів кровопостачання, що виникають і залежать від тяжкості, характеру та локалізації травми.

5. При відновленні силових характеристик м'язів в процесі реінервації спостерігається стійка динаміка збільшення частотних характеристик та індексу жорсткості м'язів, однак навіть при повному відновленні м'язoвої сили (М5) біомеханічні показники значно відрізняються від таких самих на здоровій руці.

6. Ультразвукове дослідження дозволяє об'єктивізувати ступінь фіброзного переродження м'язів на ранніх стадіях денерваційного процесу та за наявності значних зон фіброзу обгрунтувати показання до більш раннього проведення ортопедичних реконструктивно-відновлювальних операцій.

7. Аналіз динаміки електроміографічних показників у хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення та периферичних нервів в залежності від термінів денервації та силових характеристик реінервованих м'язів дозволяє класифікувати ступінь неефективності реінервації і прогнозувати якість відновлення функції м'язів в ході денерваційно-реінерваційного процесу.

8. Запропонована нами система комплексної оцінки функціонального стану м'язів дає можливість не тільки констатувати ефективність чи неефективність реінервації на основі нейрофізіологічного дослідження в динаміці, а й проводити корекцію тактики лікування, використовуючи показники ультразвукового дослідження, міотонометрії та силових характеристик м'язів.

9. Показання до оперативної ортопедичної корекції доцільно визначати з урахуванням термінів після травми та попереднього оперативного втручання на нервових стовбурах, а також тяжкості та характеру їх ушкодження; оптимальними є терміни, що в 1,5-2 рази перевищують нормальні фізіологічні строки реінервації (1 мм/добу) для кожної з м'язових груп.

10. Проблема відновлення рухів плеча у функціонально-вигідному секторі при наявності двигунів лопатки найкраще вирішується за допомогою артродезу плечового суглоба, що дозволяє поліпшити не тільки згинання і відведення плеча, але й стабілізує його в оптимальному положенні ротації; ступінь відведення плеча при артродезуванні визначається після оцінки силових характеристик переднього зубчастого м'яза.

11. При відновленні згинання в ліктьовому суглобі у хворих із застарілим ушкодженням плечового сплетення, коли сила найширшого, великого грудного та триголового м'яза плеча не перевищує 50% сили здорового контрлатерального м'яза (М 4А) і завжди при використанні кивального м'яза, доцільно проводити зміщення точки прикріплення дистально на 1-1,5 см від місця прикріплення двоголового м'яза плеча.

12. При травмі променевого нерва і розгиначів пальців та кисті в верхній третині передпліччя необхідність виконання ортопедичної корекції доцільно вирішувати під час ревізії травмованого нерва; оптимальним способом ортопедичного лікування незворотних ушкоджень променевого нерва є операція Merle d'Aubigne.

13. Використання системи комплексного диференційованого ортопедичного лікування у хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення дозволило отримати значний приріст інтегрального показника рухової функції верхньої кінцівки (34,2 ± 11,3%).

14. Динаміка приросту інтегрального показника рухової функції кисті в групах хворих з різними термінами ортопедичної корекції свідчить про необхідність більш раннього її проведення, а саме в терміни, що не перевищують 3 - 3,5 роки після травми.

нерв плечовий сплетення ортопедичний

СПИСОК ДРУКОВАНИХ ПРАЦЬ

Страфун С.С. Відновлення згинання в ліктьовому суглобі у хворих з застарілим пошкодженням плечового сплетення //Клін.хір. -1998.- №2.- С.29-31.

Страфун С.С. Реконструктивно-відновлювальні операції у хворих з застарілими ушкодженнями серединного та ліктьового нервів //Архив клин. и эксперим. медицины.- 1998.- Т.7.- №1.- С.53-55.

Страфун С.С. Відновлення функції кисті у хворих з застарілими пошкодженнями променевого нерва //Ортоп.,травмат. и протез.- 1998.- №2.- С.79-82.

Страфун С.С. Особливості відновлювального лікування травми периферичних нервів верхньої кінцівки, ускладненої ішемічним ушкодженням м'язів передпліччя та кисті //Бюлетень Укр.Асоціації нейрохірургів.- 1998.- №4.- С.84-86.

Страфун С.С. Комплексне ортопедичне лікування у хворих з травмою плечового сплетення //Вісник проблем біології і медицини.- 1999.- №3.- С.93-96.

Страфун С.С. Помилки в тактиці ортопедичного лікування хворих із травмою плечового сплетення //Бюлетень Укр.Асоціації нейрохірургів.- 1998.- №7.- С.76-77.

Страфун С.С., Цимбалюк В.І. Відновлення рухів плеча у хворих з травмою плечового сплетіння // Клін.хір.- 1997.- №5-6.- С.14-15.

Страфун С.С., Чкалов О.В. Клініко-біомеханічні аспекти відновлення активного згинання в ліктьовому суглобі у хворих з застарілими ушкодженнями плечового сплетення //Ортопед., травмат. и протезир.- 1999.- №1.- С.63-67.

Магомедов С., Мехед Н.В., Страфун С.С. Динамика активности ацетилхолинэстеразы у больных с застарелыми повреждениями периферических нервов и плечевого сплетения //Лабор.диагностика.- 1998.- №3.- С.12-15.

Чеботарьова Л.Л., Страфун С.С. Система клініко-нейрофізіологічних критеріїв оцінки відновлення функції променевого нерва //Укр.мед.часопис.- 1998.- № 4 (6).- С.53-58.

Антонюк И.Г., Гайович В.И., Страфун С.С., Мовчан А.С., Куринной И.Н., Лесков В.Г., Лябах А.П. Случай свободной микронейрососудистой трансплантации кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины //Ортопед., травмат. и протез. - 1987.- №2.- С.43-44.

Цимбалюк В.І., Гайович В.В., Страфун С.С., Сапон М.А. Лікування застарілих ушкоджень ліктьового та серединного нервів, ускладнених розгинальними контрактурами п'ястково-фалангових суглобів //Бюлетень Укр.Асоціації нейрохірургів.- 1998.- №7.- С.67-69.

Цимбалюк В.І., Чеботарьова Л.Л., Страфун С.С., Сапон М.А. Електроміографічні критерії ефективності реінервації після хірургічного лікування хворих з травмою плечового сплетення //Бюлетень Укр.Асоціації нейрохірургів.- 1998.- №4.- С.87-91.

Тальнов А.Н., Серенко С.Г., Черкасский В.Л., Страфун С.С. Координация динамических фаз ЭМГ-активности сгибателей локтевого сустава человека при осуществлении точностных следящих движений //Нейрофизиол.- 1998.- Т.30.- №3.- С.212-225.

Tal'nov A.N., Serenko S.G., Strafun S.S., Kostyukov A.I. Analysis of the electromyographic activity of human elbow joint muscles during slow linear flexion movements in isotorque conditions //Neuroscience.- 1999.- V.90.- No.3.- P.1123-1136.

Патент України № 151 “UA”, А61 В17/58. Пристрій для артролізу п'ясно-фалангових суглобів кисті /Страфун С.С., Гайович В.В. (Україна); № 94021925; Заявл. 16.02.94; Опубл.30.04.98 р.:”Промислова власність”, 1998, Бюл. №2.- С.3.2.1.

Патент України № 24794А А61 В17/56, В17/58. Спосіб відновлення рухів плеча та пристрій для його виконання /Страфун С.С. (Україна); № 98052696; Заявл: 25.05.98; Опубл.: 25.12.98 р.: “Промислова власність”, 1998, Бюл. №6. - 8 с.

Патент України № 24793А А61 В17/56. Спосіб лікування неврогенної кігтьоподібної деформації кисті /Страфун С.С. (Україна); № 98020649; Заявл: 06.02.98; Опубл.: 25.12.98 р.: “Промислова власність”, 1998, Бюл. №6. - 6 с.

Страфун С.С., Соколюк О.М., Гайович В.В. Визначення тактики лікування хворих з травмою плечового сплетення за допомогою електроміографії //Ортоп.,травмат. и протез.- 1997.- №3.- С.103.

Страфун С.С. Відновлення функції кисті у хворих з застарілими ушкодженнями серединного та ліктьового нервів //Мат.докл.научно-практ.конф.”Современные аспекты лечения травм кисти и их последствий”.- Днепропетровск.- 1998.- С. 93-94.

Страфун С.С., Гайович В.В. Хірургічне лікування розгинальних контрактур п'ястно-фалангових суглобів у хворих з наслідками травм кисті //Мат.докл.научно-практ.конф.”Современные аспекты лечения травм кисти и их последствий”.- Днепропетровск.- 1998.- С. 95-96.

Страфун С.С., Соколюк О.М., Гайович В.В. Електроміографія у визначенні тактики лікування хворих з травмою плечового сплетення //Мат.конф. “Екологія та стан здоров'я населення в сучасних умовах”.- Ужгород.- 1996.- С.148-149.

Страфун С.С., Гайович В.І., Курінний І.М. Реабілітація хворих з застарілими ушкодженнями плечового сплетення //Тез.доп.конф.”Сучасні підходи відновлювального лікування хворих з травмою плеча, передпліччя, кисті”.- Київ-Тернопіль.- 1993.- С.50-51.

Страфун С.С. Ортопедична корекція функції кисті у хворих з застарілими ушкодженнями плечового сплетення //Мат.ХІІ з'їзду травматол.-ортопедів України.- К., 1996.- С.326-327.

Курінний І.М., Страфун С.С., Гайович В.В. Хірургічне лікування застарілої поєднаної травми нервових стовбурів на передпліччі та зап'ястку // Мат.ХІІ з'їзду травматол.-ортопедів України.- К., 1996.- С.321-323.

Курінний І.М., Страфун С.С., Голак А.Р. Хірургічне лікування застарілих сполучних пошкоджень променевого нерва // Тез.доп.конф.”Сучасні підходи відновлювального лікування хворих з травмою плеча, передпліччя, кисті”.- Київ-Тернопіль.- 1993.- С.29-31.

Страфун С.С., Гайович В.И. Свободная и несвободная пересадка m.latissimus dorsi в восстановлении функции верхней конечности //Тез.докл. конф.”Травма кисти, первая помощь и реабилитация больных”.- Днепропетровск, 1992.- С.55-56.

АНОТАЦІЯ

Страфун С.С. Комплексне ортопедичне лікування хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення та периферичних нервів верхньої кінцівки. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія і ортопедія. Науково-дослідний інститут травматології і ортопедії МОЗ України, Київ, 1999.

В основу роботи покладено аналіз результатів обстеження та лікування 367 хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення та периферичних нервів верхньої кінцівки. Вперше проведена комплексна гістоморфологічна, біохімічна, міотонометрична та електрофізіологічна оцінка змін в денервованих м'язах таких хворих у різні терміни денервації. Розроблена система оцінки функціонального стану м'язів на основі динаміки електрофізіологічних та міотонометричних змін, характеристики ультразвукової картини м'язів і зміни паттерну їх електроміографічної та силової активності. Обгрунтована і вдосконалена система засобів оперативної ортопедичної корекції у таких хворих, розроблені нові способи оперативного ортопедичного лікування і запропонована робоча класифікація ступенів важкості застарілих ушкоджень плечового сплетення. Використання системи комплексного диференційованого ортопедичного лікування у хворих із застарілими ушкодженнями плечового сплетення дозволило отримати значний приріст інтегрального показника рухової функції верхньої кінцівки - в середньому на 34,2%.

Ключові слова: ортопедичне лікування, плечове сплетення, периферичні нерви, денервовані м'язи, сухожильно- м'язові транспозиції, електроміографічні критерії.

ANNOTATION

S.S.Strafun. Complex orthopedic treatment of patients withlong-standing lesions of brachial plexus and peripheral nerves of the upper limb. Doctor of Medical Science Thesis, specialization N14.01.21 - "traumatology and orthopedics". Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Ministry of Public Health of Ukraine, Kyiv, 1999.

The work is based on analysis of the observation and treatment results of the 367 patiens with long-standing lesions of branchial plexus and peripheral nerves of the upper limb. For the first time the complex histomorphological, biochemical, myotonometral and electrophysiological evaluation of alteration in denervated muscles of such patiens was done. Evaluation of the muscles functional state on the basis of electrophysiological and myotonometrical changes dynamics, characteristics of muscles ultrasound picture and pattern changes of their electromyographic and strength activity was worked out. Operative orthopedic correction technique for such patients was grounded and improved. New methods of operative orthopedic treatment were worked out. Work classification of long-standing brachial plexus lesions severity was proposed. Usage of complex differentiated orthopedic treatment of patients with brachial plexus lesions permitted to recieve significant increase (an average 34,2%) of integral index of upper limb motor function.

Key words: orthopedic treatment, brachial plexus, peripheral nerves, denervated muscles, tendo-muscular transpositions, electromyographical criteria.

АННОТАЦИЯ

Страфун С.С. Комплексное ортопедическое лечение больных с застарелыми повреждениями плечевого сплетения и периферических нервов верхней конечности. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ Украины, Киев, 1999.

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 367 больных с застарелыми повреждениями плечевого сплетения и периферических нервов верхней конечности. Ортопедическое лечение проводили у 235 пациентов, которым было выполнено 360 оперативных вмешательств. Из них 40,9% составили больные с застарелыми повреждениями плечевого сплетения, 37,8% - с последствиями повреждений локтевого и срединного нервов и 21,3% - с повреждениями лучевого нерва. Впервые проведена комплексная гистоморфологическая, биохимическая, миотонометрическая и электрофизиологическая оценка изменений в денервированных мышцах таких больных в различные сроки денервации.

При гистоморфологическом исследовании выявлено, что денервация мышц в результате повреждения плечевого сплетения и нервов верхней конечности приводит к прогрессирующим дегенеративно-дистрофическим и атрофическим изменениям в мышечных волокнах. Выраженность развития фиброзной соединительной и жировой тканей зависит не только от сроков денервации, но и от характера посттравматических расстройств кровообращения, тяжести и локализации травмы. При исследовании денервированных мышц установлено, что уровень мышечной ацетилхолинэстеразы отвечает клиническим проявлениям тяжести денервационных изменений в мышцах и может быть непрямым признаком начала реиннервации, однако не отражает степень её эффективности.

При восстановлении силовых характеристик мышц в процессе реиннервации наблюдали стойкую динамику увеличения частотных характеристик и индекса жесткости мышц при миотонометрических исследованиях. Изучая изменения паттерна электромиографической активности мышц-сгибателей предплечья у больных с застарелыми повреждениями плечевого сплетения выявлено, что характер изменений зависит от эффективности реиннервации и силовых характеристик реиннервированных мышц. С уменьшением силы исследуемых мышц - сгибателей предплечья, наблюдали повышение уровня стационарной электромиографической активности двуглавой мышцы плеча, что свидетельсвовало об уменьшении степени управляемости неэффективно реиннервированной мышцей.

При ультразвуковых исследованиях мышц удалось объективизировать степень фиброзных и денервационных изменений и на ранних стадиях денервационного процесса обосновать показания к проведению ортопедических реконструктивно-восстановительных операций. Определены показания к оперативной ортопедической коррекции с учетом сроков после травмы и предыдущего оперативного вмешательства на нервных стволах, а также тяжести и характера повреждения последних. Оптимальными являются сроки в полтора-два раза превышающие нормальные физиологические сроки реиннервации (1 мм/сут) для каждой из мышечных групп.

Анализ динамики электромиографических показателей у больных с застарелыми повреждениями плечевого сплетения и периферических нервов в зависимости от сроков денервации и силовых характеристик реиннервированных мышц позволил классифицировать степень неэффективности реиннервации и прогнозировать качество восстановления функции мышц в ходе денервационно-реиннервационного процесса.

Разработана система оценки функционального состояния мышц на основе динамики электрофизиологических и миотонометрических изменений, характеристики ультразвуковой картины мышц и изменений паттерна их электромиографической и силовой активности. Обоснована и усовершенствована система способов оперативной ортопедической коррекции у таких больных, разработаны новые методики оперативного ортопедического лечения, предложена рабочая классификация степеней тяжести застарелых повреждений плечевого сплетения.

Разработаны алгоритмы тактики восстановления активных движений в плечевом, локтевом суставах и кисти в зависимости от тяжести травмы и полноты восстановления функции мышц верхней конечности. При оценке эффективности реконструктивно-восстановительных операций у больных с застарелыми повреждениями лучевого нерва лучшие результаты были получены после использования методики Merle d'Aubigne. Применение данного способа ортопедической коррекции позволило наиболее полно восстановить разгибание кисти и пальцев.

Использование системы комплексного дифференцированного ортопедического лечения больных с застарелыми повреждениями плечевого сплетения позволило получить значительный прирост интегрального показателя двигательной функции верхней конечности - в среднем на 34,2%.

Ключевые слова: ортопедическое лечение, плечевое сплетение, периферические нервы, денервированные мышцы, сухожильно-мышечные транспозиции, электромиографические критерии.

Размещено на Allbest.ru