Вибір раціональних пілорусзберігаючих і пілорускоригуючих способів органозберігаючих операцій в невідкладній хірургії ускладнених дуоденальних виразок

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616.342-002.44-06-089.15-089.197.4:616.334-089.844

Вибір раціональних пілорусзберігаючих і пілорускоригуючих способів органозберігаючих операцій в невідкладній хірургії ускладнених дуоденальних виразок

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Шепетько Євген Миколайович

Київ 1999

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Фомін Петро Дмитрович - завідуючий кафедрою факультетської хірургії №2 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Офіційні опоненти:

Академік НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор Шалімов Олександр Олексійович - головний хірург МОЗ України, почесний директор Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України.

Доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович - завідуючий кафедрою хірургії з курсом топографічної анатомії та оперативної хірургії Української медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Доктор медичних наук, професор Грубник Володимир Володимирович - завідуючий кафедрою госпітальної хірургії Одеського державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Провідна організація: Донецький державний медичний університет МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії.

Захист відбудеться “8” вересня 1999 р. в 1330 годин на засіданні Спеціалізованої Вченої Ради Д 26.003.03 “Хірургія” при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (252004, м. Київ-4, бульвар Т.Шевченко, 17).

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця за адресою: 252057, м. Київ-52, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий “20” липня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої ради, кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

АНОТАЦІЯ

Шепетько Є.М. Вибір раціональних пілорусзберігаючих і пілорускоригуючих способів органозберігаючих операцій в невідкладній хірургії ускладнених дуоденальних виразок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук по спеціальності 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ Украіни, Київ, 1999.

Дисертація присвячена розробці пілорусзберігаючого напрямку в невідкладній хірургії ускладнених дуоденальних виразок. У експерименті на безпорідних собаках доведене більш глибоке пригнічення шлункової секреції, стимульованої пентагастрином, після пілорусзберігаючої дуоденопластики з СПВ в порівнянні з іншими видами ваготомій. Запропоновані класифікації пілорусзберігаючих і пілорускоригуючих операцій. Розроблені нові способи пілорусзберігаючих операцій: розширююча комбінована дуоденопластика при стенозуючих кровоточивих та перфоративних виразках, клапанна дуоденопластика. Розроблені нові способи ваготомій (субтотальна СПВ, “Експрес”-спосіб інструментальної СПВ), а також чотири нових способи операцій при ускладнених навколососочкових виразках. Розроблені алгоритми тактики і застосування функціонально вигідних способів органозберігаючих операцій при гострокровоточивих і прободних виразках дванадцятипалої кишки.

Ключові слова: дванадцятипала кишка, пілорус, ускладнена виразка, ваготомія, дуоденопластика, невідкладні операції.

АННОТАЦИЯ

Шепетько Е.Н. Выбор рациональных пилоруссохраняющих и пилорускорригирующих способов органосберегающих операций в неотложной хирургии осложненных дуоденальных язв. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия.-Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена разработке пилоруссохраняющего направления в неотложной хирургии осложненных дуоденальных язв. Впервые в эксперименте на беспородных собаках получены новые данные о состоянии секреторной, моторной и эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от вида ваготомии и вида вмешательства на дуоденальной язве с сохранением или коррекцией привратника, что позволило определить показания к выбору и выполнению рациональных способов операций в клинике. Доказано более глубокое угнетение пентагастриновой желудочной секреции после пилоруссохраняющей дуоденопластики с СПВ по сравнению с другими видами ваготомий. Предложены классификации пилоруссохраняющих и пилорускорригирующих операций с ваготомией при осложненных дуоденальных язвах. Неизмененный пилорический жом обнаруживается по эндоскопическим и интраоперационным данным у 65% пациентов с осложненными дуоденальними язвами, в 25 % случаев он вовлечен в процесс язвенного поражения, а в 10 % пилорус расширен. Разработаны новые способы пилоруссохраняющих операций: расширяющая комбинированная дуоденопластика при стенозирующих кровоточащих и перфоративных язвах, клапанная дуоденопластика. Разработаны новые способы ваготомий (субтотальная СПВ, “Экспресс”-способ инструментальной СПВ), а также четыре новых способа операций при осложненных юкстапапиллярных язвах. При постбульбарных и юкстапапиллярных язвах разработаны способы сегментарной дуоденопластики с транспапиллярным трансдуоденальным наружным дренированием холедоха в сочетании с СПВ, способ пилорускорригирующей пластики с трансдуоденальным транспапиллярным наружным дренированием холедоха. В сложных ситуациях при папиллярных язвах, когда какой-либо вариант дуодено- или пилоропластики невыполним из-за выраженной и обширной деструкции стенки двенадцатиперстной кишки, разработаны три способа реимплантации зоны большого дуоденального соска в двенадцатиперстную или в тощую кишку с трансдуоденальным или трансеюнальным наружным управляемым дренированием холедоха. Эти способы операций позволяют снизить послеоперационную летальность и риск тяжелых осложнений. Разработаны алгоритмы тактики и дифференцированного подхода к применению функционально выгодных способов органосохраняющих операций при острокровоточащих и прободных язвах двенадцатиперстной кишки. Разработан способ лечения геморрагического шока смешанным введением инфузионных сред при одновременной трансфеморальной катетеризации аорты и центральной вены. Впервые исследованы особенности влияния макролида эритромицина на восстановление моторной функции двенадцатиперстной кишки в ближайшем послеоперационном периоде после пилоруссохраняющих и пилорускорригирующих операций с ваготомией, что нашло практическое применение для стимуляции моторики различных отделов двенадцатиперстной кишки, профилактики и лечения послеоперационного гастростаза, обусловленного постваготомной гипо- и атонией желудка.

В результате проведенных исследований выработаны алгоритмы активно-индивидуализированной тактики хирургического лечения острокровоточащих и прободных дуоденальных язв. Определены показания к применению различных видов пилоруссохраняющих и пилорускорригирующих вмешательств с ваготомией. Удалось снизить послеоперационную летальность при острокровоточащих дуоденальных язвах с применением органосохраняющих операций до 2,5% (при пилоруссохраняющих операциях до 0,4% ), а при перфоративных язвах - до 0,8%. У особенно тяжкой категории пациентов с острым язвенным кровотечением и геморрагическим шоком(ГШ) применение комплексных мероприятий, включающих разработанный метод смешанного введения инфузионных сред при трансфеморальной аортальной катетеризации, позволило снизить послеоперационную летальность при всех степенях тяжести шока до 9,0%, а при ГШ средней и тяжелой степени - с 26,9% до 16,6%. Представлена сравнительная оценка частоты, характера, особенностей течения, определены пути профилактики и коррекции ранних и поздних осложнений при пилоруссохраняющих и пилорускорригирующих вмешательствах. Отмечено меньшее количество послеоперационных осложнений после пилоруссохраняющих операций по сравнению с пилорускорригирующими. Сравнительная оценка пилоруссохраняющих и пилорускорригирующих неотложных операций с ваготомией показала преимущества первых по отношению к развитию демпинг-синдрома, дуодено-гастрального рефлюкса. По степени антидемпинговых и антирефлюксных характеристик они расположены следующим образом : пилоруссохраняющая дуоденопластика - клапанная пилоропластика - гемипилорэктомия. При операциях на осложненной язве при нарушенной функции пилорического жома (его дилятации, вовлечении в язвенный инфильтрат либо рубцовом перерождении) рациональным является использование антирефлюксных пилоруссохраняющих и пилорускорригирующих вмешательств. Худшие результаты получены после стволовой ваготомии с пилорускорригирующими операциями. На этом основании считаем трункулярную ваготомию операцией в функциональном отношении невыгодной, вынужденно применяемой лишь при крайней необходимости у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией при ургентных осложнениях дуоденальных язв. Расширением показаний к рациональному применению пилоруссохраняющих и пилорускорригирующих вмешательств с ваготомией удалось снизить частоту рецидивов язвы до 3,9% (при пилоруссохраняющих операциях до 1,1%), добиться отличных и хороших отдаленных результатов после ОСО у 87,5 % пациентов.

Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, пилорус, осложненная язва, ваготомия, дуоденопластика, неотложные операции.

SUMMARY

Shepetko E. Choice of rational pylorus-retaining and pylorus-corrigating organs-retaining operations in urgent surgery of the complicated duodenal ulcers.-Manuscript.

Dissertation for obtaining the degree of doctor of Medical Sciences on a speciality 14.01.03 - surgery.-National medical university named after A.A.Bogomolets, Kyiv, 1999.

Dissertation is devoted to the problem of pylorus-retaining direction in urgent surgery of the complicated duodenal ulcers. In experiments in the dogs deeper inhibition of gastric secretion stimulation by pentagastrin after pylorus-retaining duodenoplasty with SPV is proved in comparison with other kinds of vagotomies. The classifications of pylorus-retaining and pylorus-corrigating operations are offered. The new methods of pylorus-retaining operations are developed: an expanding combined duodenoplasty of stenosing bleeding and perforated ulcers, valve duodenoplasty. The new methods of vagotomies (subtotal SPV, "Express" method tool SPV), and also four new methods of operations of complicated parapapillar ulcers are developed. The algorithms of tactics and application of functionally favorable methods of organs-retaining operations of bleeding and perforated ulcers of duodenum are developed.

Key words: duodenum, pylorus complicated ulcer, vagotomy, duodenoplasty, urgent operations.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми.

Сучасні наукові концепції, засновані на вивченні ролі хелікобактерної інфекції (Козіцький О., 1995; Фадєєнко Г.Д., 1995; Бобровских М.П., Бобровских А.М., 1996; Циммерман Я.С. и соавт., 1996; Pinn G., 1998; Walker M.M., Crabtree J.E., 1998; Henriksson A.E. et al., 1998; Hamlet A. et al., 1999), сприяли розробці нових раціональних методів лікування виразкової хвороби (Гавровская Л.К., Седов В.М., 1995; Шептулин А.А., 1996; Шлевков Б.А. и соавт., 1996; Mascort J.J. et al., 1998; Hasselgren G. et al., 1998). Однак, незважаючи на це, кількість оперованих з приводу ускладнень дуоденальних виразок не має тенденції до зниження (Бушуев В.В. и соавт., 1996). У зв'язку з цим, проблема хірургічного лікування ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки продовжує залишатися актуальною.

Хірургічне лікування дуоденальних виразок пройшло шлях від резекції шлунка до органозберігаючих операцій на основі ваготомії, завдяки яким вдалося добитися поліпшення безпосередніх і віддалених результатів лікування хворих. Однак, по мірі накопичення досвіду виявилося, що будь-який вид ваготомії з дренуючою шлунок операцією типу пілоропластики супроводжується виникненням патологічних синдромів у вигляді демпінг-синдрому (6-33%), дуодено-гастрального рефлюкса (12-18%), діареї (4-8%) (Саенко В.Ф. и соавт., 1989; Файн С.И. и соавт., 1990; Лубенский В.Г., Воробьев А.В., 1990; Березницкий Я.С. и соавт., 1992; Кузин Н.М. и соавт., 1997; Чернышев В.Н., Павлишин Л.Б., 1997; Clark C. et al., 1986; Hildebrandt Y. u. a., 1988; Donahue P.E. et al., 1996). У зв'язку з цим висловлюються суперечливі думки відносно вибору типу ваготомії, методів дренуючих операцій і характеру втручання на самій виразці (Зайцев В.Т. и соавт., 1983; Постолов П.М., 1991).

Черговим етапом, переважно при планових оперативних втручаннях, з'явилася розробка пілорусзберігаючих органозберігаючих операцій. Значною мірою це засновується на фундаментальних дослідженнях, вказуючих на координаційну функцію пілоруса в зоні гастродуоденального переходу (Гройсман С.Д., 1972; Шалимов А.А., Полупан В.Н.,1975; Оноприев В.И., 1995).

Разом з тим, в екстреній хірургії гострих виразкових кровотеч і дуоденальних перфорацій відмічений насторожений підхід в застосуванні органозберігаючих операцій з ваготомією, особливо із збереженням пілоричного жому. Одні автори стали повертатися до антрумектомії (Хоромский Л.Н., Бенедикт В.В..,1992), інші спрямували свої зусилля на розробку функціонально вигідних операцій із збереженням пілоруса (Оноприев В.И. и соавт., 1981,1995; Куликов В.А., 1984; Панцырев Ю.М., 1984; Братусь В.Д., 1991; Тутченко Н.И. и соавт., 1991; Алимов А.Н., Кузин Н.М., 1991; Кутяков М.Г. и соавт., 1997; Короткий В.М. і співавт., 1999; Kennedy T., 1976; Rignault D. et al., 1978; Bowden T.A. Jr. et al., 1990).

В доступній літературі мало відомостей, що стосуються експериментальних досліджень по впливу різних видів дуоденопластики з ваготомією на секреторну, моторну і евакуаторну функцію шлунка, функціональну активність дванадцятипалої кишки і пілоричного жому. Складним залишається питання виконання дуоденопластики при локалізації виразки в безпосередній близькості від пілоричного жому. Публікації щодо вибору раціональних пілорусзберігаючих операцій нечисленні, висловлюються суперечливі думки. Все це є причиною того, що питання про покази і технічні прийоми виконання радикальних пілорусзберігаючих та пілорускоригуючих операцій з ваготомією при різних варіантах деструктивних змін у виразці і за її межами та різних типах ускладнень дуоденальних виразок продовжує залишатися актуальною проблемою (Оноприев В.И. и соавт., 1984, 1988; Велигоцкий Н.Н. и соавт., 1984, 1990; Донец Н.П., 1984; Гоер Я.В. и соавт., 1988; Зайцев В.Т. и соавт., 1983, 1988, 1990; Хараберюш В.А. и соавт., 1990; Короткий В.Н. и соавт., 1990; Кондратенко П.Г., Соболев В.В., 1997; Кутяков М.Г. и соавт., 1997), особливо при екстрених оперативних втручаннях (Корецкий В.М., 1984; Юрченко А.Г. и соавт., 1984; Хабаров В.В. и соавт., 1990; Горбунов В.Н. и соавт., 1991; Бондарев В.И. и соавт., 1996; Рычагов Г.П. и соавт., 1996; Курыгин А.А. и соавт., 1997).

Зв'язок з науковими програмами:

Робота є фрагментом наукових досліджень кафедри факультетської хірургії №2 Національного медичного університету по темі “Вивчити вплив факторів ризику в невідкладної хірургії виразкової хвороби на безпосередні та віддалені результати. Розробити алгоритм діагностики, лікування та профілактики післяопераційних ускладнень”, що виконувалась по відомчих планах МОЗ України, номер державної реєстрації № 01964004713.

Мета дослідження:

Розробити обгрунтовані показання до вибору раціональних способів хірургічного втручання на ускладненій дуоденальній виразці при виконанні невідкладних органозберігаючих операцій для поліпшення безпосередніх і віддалених результатів лікування хворих.

Задачі дослідження:

Вивчити клінічні, ендоскопічні дані і в ряді випадків кислотопродукуючу функцію шлунка у хворих з ускладненою, особливо кровотечею або перфорацією, дуоденальною виразкою для вибору раціонального методу і строків проведення органозберігаючих операцій;

Вивчити в експерименті стан секреторної, моторної і евакуаторної функції шлунка та дванадцятипалої кишки після різних видів пілорусзберігаючих операцій з ваготомією;

Удосконалити відомі і розробити нові способи радикального втручання на дуоденальній виразці із збереженням пілорусу і ваготомією при проведенні невідкладних органозберігаючих операцій;

Проаналізувати частоту, характер і причини виникнення ранніх і пізніх ускладнень у хворих після органозберігаючих операцій з пілорусзберігаючими і пілорускоригуючими втручаннями на вихідному відділі шлунка і виразці;

Розробити алгоритм вибору функціонально вигідних пілорусзберігаючих і пілорускоригуючих операцій із ваготомією з урахуванням характеру ускладнень дуоденальної виразки;

Вивчити особливості процесу реабілітації у хворих після невідкладних органозберігаючих операцій з різними пілорускоригуючими і пілорусзберігаючими втручаннями на виразці, визначити шляхи їх поліпшення.

Наукова новизна.

Отримані нові дані відносно частоти і особливостей залучення пілорусу у виразковий процес у хворих з гострокровоточивими і перфоративними дуоденальними виразками. Встановлено, що у 75% пацієнтів пілоричний жом не залучений в процес виразкової деструкції.

Уперше в експерименті одержані нові дані про стан секреторної, моторної і евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки в залежності від виду ваготомії і виду втручання на дуоденум із збереженням пілорусу, що дозволило визначити покази до вибору раціональних способів операцій в клініці. Встановлено, що СПВ в поєднанні з пілорусзберігаючою дуоденопластикою приводить до більш глибокого пригнічення (ще на 42,4%) шлункової секреції, стимульованої пентагастрином, в порівнянні з іншими видами ваготомій. Встановлено, що розширення парасимпатичної денервації в дистальному напрямі при виконанні запропонованої субтотальної СПВ не приводить до істотних моторно-евакуаторних порушень функції шлунка, пілоруса та дванадцятипалої кишки.

Розроблено 9 нових способів операцій: пілорусзберігаючі дуоденопластики (розширююча комбінована, клапанна), нові види ваготомій (субтотальна СПВ, “Експрес-спосіб” СПВ), пілорускоригуючі і реконструктивні втручання на ускладнених навколососочкових виразках при невідкладних операціях. Розроблений спосіб лікування геморагічного шоку (ГШ) змішаним введенням інфузійних середовищ при катетеризації центральної вени і трансфеморальній катетеризації аорти дозволив знизити післяопераційну летальність при всіх видах шоку до 9,0%, а при ГШ середнього і важкого ступеню - з 26,9% до 16,6%. Уперше в клініці досліджені особливості впливу макроліда еритроміцина на відновлення моторної функції різних відділів дванадцятипалої кишки в найближчому післяопераційному періоді за рахунок подовження періодів роботи в 1,9 разів і збільшення фазного моторного індексу в 2,4 рази.

Розроблені класифікації пілорусзберігаючих і пілорускоригуючих операцій з ваготомією. Представлена порівняльна оцінка частоти, характеру, особливостей перебігу, визначені шляхи профілактики і корекції ранніх і пізніх ускладнень при пілорусзберігаючих і пілорускоригуючих втручаннях.

Запропоновано алгоритм тактики та критерії вибору різних способів пілорусзберігаючих і пілорускоригуючих операцій при гострокровоточивих та прободних дуоденальних виразках. Вдалося знизити післяопераційну летальність при гострокровоточивих дуоденальних виразках до 2,5% (при пілорусзберігаючих операціях до 0,4%), а при перфоративних виразках - до 0,8%. Відмічена менша кількість післяопераційних ускладнень після пілорусзберігаючих операцій в порівнянні з пілорускоригуючими. Розширенням показів до раціонального застосування пілорусзберігаючих і пілорускоригуючих втручань з ваготомією вдалося добитися відмінних і добрих віддалених результатів у 87,5% пацієнтів та знизити частоту рецидивів виразки до 3,9% (при пілорусзберігаючих операціях до 1,1%, при пілорускоригуючих до 4,5%).

Теоретичне і практичне значення роботи.

Отримані нові експериментальні дані відносно пригнічення секреторної функції, відновлення моторної та евакуаторної функції шлунка та дванадцятипалої кишки після різних видів пілорусзберігаючих і пілорускоригуючих втручань з ваготомією.

Розроблені і впроваджені в практику нові способи пілорусзберігаючих операцій і нові способи ваготомій, що знижують кількість післяопераційних ускладнень і рецидивів виразок. Запропонований і знайшов практичне застосування спосіб лікування геморагічного шоку та тяжких перитонітів при перфоративних дуоденальних виразках введенням інфузійних середовищ при одночасній трансфеморальній катетеризації аорти і центральної вени, який сприяє зменшенню кількості легеневих ускладнень та зниженню післяопераційної летальності.

Дослідження впливу макроліда еритроміцина на моторну функцію різних відділів дванадцятипалої кишки знайшло практичне застосування для профілактики і лікування післяопераційного гастростаза, обумовленого післяваготомною гіпо- і атонією шлунка.

Запропоновані і знайшли практичне застосування класифікації пілорусзберігаючих і пілорускоригуючих операцій з ваготомією при ускладнених дуоденальних виразках.

Розроблені алгоритми показів до вибору раціональних пілорусзберігаючих і пілорускоригуючих втручань при гострокровоточивих і прободних дуоденальних виразках, що дозволяють знизити післяопераційну летальність і поліпшити віддалені результати органозберігаючих операцій.

Впровадження отриманих результатів.

Результати досліджень впроваджені в практику хірургічних відділень клінічних лікарень № 12, № 15, ЛШМД м. Києва, міської лікарні № 1 м. Ужгорода, обласної лікарні м. Черкаси. Видано три інформаційних листи: “Дуоденопластика при ускладнених дуоденальних виразках” (1992), “Ендоскопічна хімічна денервація шлунка в лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки” (1993), “Діагностичні критерії перфорації кровоточивих гастродуоденальних виразок” (1995).

Особистий внесок дисертанта.

Дисертантом особисто розроблена класифікація пілорусзберігаючих і пілорускоригуючих органозберігаючих втручань. Експериментальне дослідження по впливу різних видів ваготомій і пілорусзберігаючих втручань на секреторну, моторну і евакуаторну функцію шлунка експериментальних тварин автор виконав спільно з співробітниками відділу фізіології і фармакології травлення Інституту фізіології Київського державного університету ім Т.Г. Шевченка (завідувач - доцент Берегова Т.В.). Запропоновані нові способи оперативних втручань: розширююча комбінована дуоденопластика, клапанна дуоденопластика, чотири види операцій при ускладнених навколососочкових виразках, модифікований спосіб селективної проксимальної ваготомії, розроблений спосіб лікування геморагічного шоку.

Дисертантом особисто виконані всі клінічні та лабораторні дослідження, систематизовані та проаналізовані отримані результати, проведена їх математична обробка, розроблені дві комп'ютерні програми по обробці створеної бази даних, зроблені основні висновки та рекомендації.

Апробація роботи.

Основні положення дисертації докладені на XVII (1) з'їзді хірургів України (Львів,1994), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми подання екстреної допомоги при невідкладних станах” (Київ,1995), республіканській науково-практичній конференції ”Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв и их осложнений”(Київ,1995), республіканській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту” (Київ,1996), республіканській науково-практичній конференції “Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков” (Київ,1996); 7 міжнародному конгресі гастроентерологів (Будапешт, 1996), засіданнях хірургічного товариства м. Києва і Київської області (Київ, 1996, 1998), республіканській конференції “Новые технологии в хирургии”(Київ,1997), Al VIII-lea Congres de chirurgie din Republica Moldova (Chisinau,1997), Австралійському гастроентерологічному тижні (Брісбейн,1997), Третьому Російському гастроентерологічному тижні (Москва,1997), ХІ Всесвітньому конгресі гастроентерологів (Відень, 1998), VII конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Ужгород,1998), республіканській науково-практичній конференції “Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости” (Харків,1998), VI міжнародної конференції хірургів-гепатогогів країн СНД (Київ,1998), засіданні апробаційної ради “Загальні питання хірургіі” НМУ.

Публікації результатів дослідження.

По темі дисертації опубліковано 64 наукови роботи, в тому числі у виданнях, рекомендованих ВАК України, - 17. Отримано одне авторське свідоцтво на винахід, 8 патентів України та два позитивних рішення на видачу патентів України.

Об'єм і структура роботи.

Основний текст дисертації викладено на 280 сторінках машинопису і складається з введення, огляду літератури, восьми розділів власних досліджень, заключення, висновків та практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 39 малюнками і 77 таблицями. Список літератури, що складається з 535 джерел, включає 388 робіт авторів країн СНД і 147 зарубіжних.

2. ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Об'єктом досліджень послугували 1845 пацієнтів, оперованих в Центрі шлунково-кишкових кровотеч за період з 1983 по 1995 рік із застосуванням органозберігаючих операцій. З приводу перфорації дуоденальної виразки оперативне втручання зроблене у 266 хворих, в зв'язку з гострою виразковою кровотечею - у 1579, чоловіків було 1498, жінок - 347, середній вік хворих склав 42,1 + 0,6 років (чоловіки - 41,2 + 0,7; жінки - 46,4 + 1,3).

Основним способом оперативного втручання були органозберігаючі операції на основі ваготомії. Ми принципово розділили типи втручань при ОЗО на пілорусзберігаючі (ПЗОЗО - різні види ваготомій в поєднанні з пілорусзберігаючою дуоденопластикою) і пілорускоригуючі (ПКОРОЗО - ваготомії з пілоропластикою, з арефлюксною клапанною пілоропластикою, з геміпілоректомією), аналізуючи їх в порівняльному аспекті і з'ясовуючи переваги і недоліки кожного з них.

Всім хворим в перед- і післяопераційному періоді виконували загальноклінічні лабораторні дослідження (48296 досліджень). З метою діагностики виразки і з'ясування характеру морфологічних змін в ній в доопераційному періоді, а також визначення характеру змін слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки в різні віддалені терміни після різних видів пілорусзберігаючих і пілорускоригуючих операцій, проводили ендоскопічне обстеження фіброгастродуоденоскопами фірми "Olympus" (2436 досліджень).

Дослідження шлункової секреції (657 досліджень) виконувалося в доопераційному періоді при досягненні стабільного гемостаза на виразці і проводилося аспіраційно-титраційним методом із застосуванням парентеральних подразників, використовуючи інсулін-гістаміновий тест (Margatka 3., 1964). Інтерпретація інсулінової проби Холландера проводилася по Bachrach (1962).

При виявленні в передопераційному періоді високих показників кислотопродукції, додатково застосовувалася внутрішньошлункова рН-метрія (63 дослідження) з використанням установки РН-340. Результати досліджень класифікували по схемі, запропонованій А.Б. Граменицьким і Е. Ю. Лінаром (1971).

Моторна функція шлунка і дванадцятипалої кишки в післяопераційному періоді досліджувалася методом пневмобалонної електрокінезографії на апараті Електроніка А-1 з чотирьохканальним самописцем і автоматизованому комплексі "Ягуар" з програмним забезпеченням для дослідження моторики порожнинних органів, що випускається НВО “Сатурн” (128 досліджень).

Евакуаторна функція шлунка і дванадцятипалої кишки вивчалася за даними рентгенологічного дослідження із застосуванням контрастної маси, а також методом релаксаційної дуоденографії (432 дослідження). Об'єм циркулюючої крові і його дефіцит (ДЦК) досліджувався кондуктометричним методом на апараті "Індикатор ДЦК" фірми РИК (438 досліджень).

Статистична обробка комп'ютерної бази даних результатів досліджень проведена за допомогою статистичного пакету “Statistica for Windows. Release 4.3B” з обчислюванням показників t, m, критерія достовірності p.

Проведено 6 серій експериментальних досліджень на 24 безпорідних собаках на базі Інституту фізіології Київського державного університету ім. Т.Г.Шевченка по впливу різних видів ваготомій та пілорусзберігаючої дуоденопластики на секреторну, моторну і евакуаторну функцію шлунка.

Аналіз тактики хірургічного лікування, результатів операцій і післяопераційної летальності проведений по трьох періодах:

I період (1983 - 1985 рр.) - аналіз результатів різних видів органозберігаючих операцій при гострокровоточивих (529 хворих) та перфоративних виразках (35 хворих), розробка критеріїв оптимізації активно-індивідуалізованої тактики ;

II період (1986 - 1990 рр.) - створення алгоритму активно-індивідуалізованої тактики, розробка нових видів пілорусзберігаючих операцій (536 хворих з гострою кровотечею та 67 з перфорацією);

III період (1991 -1995 рр.) - впровадження розробленого алгоритму і нових видів органозберігаючих операцій в практику роботи Центра по наданню допомоги хворим шлунково-кишковими кровотечами (оперовано 514 виразкових кровотеч та 164 дуоденальних перфорацій).

Протягом кожного періоду була порівнянна і приблизно однакова кількість пацієнтів, що перенесли органозберігаючі операції:564,603 і 678 відповідно (табл.1).

Таблиця 1 Структура оперованих хворих за нозологічними формами і періодами

Таблиця 2 Характер оперативних втручань в залежності від ускладнень дуоденальної виразки

Примітка: СПВ - селективна проксимальна ваготомія; СВ - селективна ваготомія; КВ - комбінована ваготомія; ТВ - трункулярна ваготомія; ДП - дуоденопластика; ПП - пілоропластика; ГПЕ - геміпілоректомія.

Результати дослідження та їх обговорення. Основою і підтвердженням доцільності широкого застосування пілорусзберігаючих операцій послужило експериментальне дослідження, проведене на безпорідних собаках, по впливу пілорусзберігаючої дуоденопластики на секреторну, моторну і евакуаторну функцію ваготомованого шлунка.

Проведені експериментальні дослідження показали переваги пілорусзберігаючої дуоденопластики і СПВ в порівнянні з іншими видами ваготомій. Уперше виявлене більш глибоке (ще на 42,4%) пригнічення секреції, стимульованої пентагастрином, у собак протягом 12 місяців від початку експерименту. Дебіт соляної кислоти пентагастринової секреції після СПВ+ДП становив 2,59+0,42 ммоль в порівнянні з СПВ в 9,8+0,6 ммоль і ступінь пригнічення по відношенню до контрольної групи інтактних собак (17,0+1,4 ммоль) була 84,8% і 42,4% відповідно (р < 0,05), а різниця - 42,4% . Інсулінова секреція також виявилася значно пригніченою з невеликим відновленням її через 6 місяців, хоч рівень її виявився нижче, ніж після СПВ і СВ.

Значної відмінності в показниках швидкості евакуації після СПВ з пілорусзберігаючою дуоденопластикою в порівнянні з СПВ не відмічено (651 + 28,0 хв. и 515,9 + 46,4 хв. відповідно, р < 0,05). Моторика шлунка після пілорусзберігаючої дуоденопластики з СПВ (мал.1) характеризувалася як періодична і була такою ж, як і після СПВ.

Загалом, за результатами досліджень основних функцій шлунка і гастродуоденального переходу у собак отримані дані, які переконують в перевагах пілорусзберігаючої дуоденопластики і СПВ перед іншими видами ваготомій, що підтвердило клінічну ефективність цього виду втручання і послугувало підставою до більш широкого його застосування в невідкладній хірургії ускладнених дуоденальних виразок.

Аналіз клінічного матеріалу показав, що від одного періоду до наступного збільшувалося число пацієнтів немолодого і старечого віку (70 років і старше). У першому періоді їх було 1,8%, а в третьому - 2,7%. Цим можна пояснити деяке збільшення частоти стовбурової ваготомії з пілорускоригуючими втручаннями при гострих виразкових кровотечах з 47,9% в першому до 52,1% в третьому періоді (табл. 2).

Протягом останніх 2-х років третього періоду, показник післяопераційної летальності після ПКОРОЗО при гострих виразкових кровотечах вдалося знизити до 1,4% застосуванням алгоритму активної індивідуалізованої тактики. Суть її полягала в призначенні екстреної операції при кровотечі, що продовжується, виконанні невідкладних операцій в першу добу та більш широкому оперуванні в перші 24-48 годин відстроченого періоду при високому ризику рецидиву кровотечі і призначенні операції в ранньому відстроченому періоді (3-5 доби) при стабільному гемостазі на виразці після поповнення крововтрати і повноцінного обстеження хворого з урахуванням всього різноманіття чинників, які впливають на вибір функціонально вигідної операції, що забезпечує найкращий віддалений результат.

Розроблено алгоритми тактики і вибору способу органозберігаючої операції при хірургічному лікуванні гострокровоточивих і перфоративних дуоденальних виразок. Послідовний аналіз чотирьох рівнів вихідних і інтраопераційних даних дозволяє обрати в найбільшій мірі функціонально вигідне оперативне втручання.

Основний акцент зроблений на застосування пілорусзберігаючих операцій (різних видів дуоденопластики) в комбінації з СПВ або комбінованою ваготомією. Усього таких операцій при гострокровоточивих виразках виконано 249, причому на висоті кровотечі - 79 (31,7%), на висоті рецидивної кровотечі лише 29 (11,7%), а в відстроченому періоді - 141(56,6%). Збільшення кількості невідкладних операцій при високому ризику рецидиву кровотечі та операцій в перші 24-48 годин з моменту поступлення, при ступені стабільності гемостаза 2Б (тромбовані судини у виразці), дозволило зменшити число операцій на висоті рецидивної кровотечі в третьому періоді до 12,8% при рівні цього показника в 16,0% у другому періоді.

Геморагічний шок як важке ускладнення гострої виразкової кровотечі клінічно діагностований у 267(16,9%) наших пацієнтів, причому в 185(69,3%) випадках він поєднувався з важким ступенем крововтрати. Тактичні підходи в призначенні операції у хворих з кровотечею, що продовжується і ГШ мають свої особливості. Розроблений метод форсованого виведення пацієнта зі стану геморагічного шоку, що полягає в подвійній катетеризації (венозного і артеріального русла) і змішаного введення інфузійних середовищ в співвідношенні: вена-артерія - 1: 3,5-4 і загальним темпом введення 20-30 мл/хв (патент України № 23603А).

Спосіб дозволив скоротити час виведення хворого з геморагічного шоку на 68%, досягнути стабілізації центральної гемодинаміки. Позитивною стороною запропонованого способу є зниження кількості легеневих ускладнень (РДСВ, пневмонії) в післяопераційному періоді в 1,6 рази. У групі, де застосовувався спосіб форсованого виведення хворого з ГШ післяопераційну летальність вдалося знизити при середньому і важкому ГШ на 10,3%.

При виконанні оперативного втручання із застосуванням ОЗО фактор часу грає важливу роль, особливо у осіб з важкою супутньою патологією при операціях на висоті кровотечі і ГШ, коли необхідно в найкоротший термін закінчити втручання і врятувати життя хворому. Відомо, що традиційне застосування трункулярної ваготомії при цьому негативно впливає на віддалені результати. Ми знайшли шлях до застосування більш вигідною в функціональному відношенні СПВ, використовуючи розроблений набір інструментів (патент України № 23602А), що дозволяє прискорити і спростити процедуру виконання СПВ (рішення про видачу патенту України № 98074050 від 21.04.99р.). Показано, що спосіб інструментальної СПВ скорочує час виконання операції на 30-35%, що дуже важливо у хворих з важкою супутньою патологією при операції з приводу гострої виразкової кровотечі, що ускладнена ГШ.

Розроблений спосіб субтотальної селективної проксимальної ваготомії (патент України № 22790А), що полягає в субсерозній скелетизації антрального відділу по малій кривині в дистальному напрямі із залишенням однієї моторної гілки нерва Летарже не доходячи 3 см до пілоричного жому і дає посилення пригнічення кислотопродукції ще на 25-30% в порівнянні зі стандартною СПВ.

Розробляючи функціональний органозберігаючий напрям в хірургічному лікуванні ускладнених дуоденальних виразок ми прагнули до максимально можливого використання анатомічних умов і топографічних особливостей для того, щоб уникнути пілоропластики і виконати пілорусзберігаючу дуоденопластику. Незмінений пілоричний жом виявляється при ендоскопічному дослідженні та за інтраопераційними даними у 45-65% пацієнтів з ускладненими дуоденальними виразками, у 25% випадків він залучений в процес виразкового ураження, а у 10% пілорус розширений. Віддаленість виразкового інфільтрату від пілоричного жому хоч би на 0,3 см дозволяла виконати дуоденопластику із застосуванням прецизійної техніки і атравматичного шовного матеріалу, доповнити її СПВ або комбінованою ваготомією. Питома вага цих операцій зростала від періоду до періоду і в останні два роки становила 19,4% при гострих виразкових кровотечах і 21,9% при прободних виразках. При досягненні високої кваліфікації у виконанні пілорусзберігаючих втручань можливо досягнути збільшення частоти їх впровадження до 46% при гострокровоточивих виразках і 52% при перфоративних.

Розроблена класифікація пілорусзберігаючих операцій (табл. 3), різні методи і підходи до виконання варіантів дуоденопластики в залежності від локалізації виразки, її розмірів, функціонального стану пілоричного жому, характеру ускладнень виразки, ступеня змін і порушень в зоні дуодено-єюнального переходу (ДЄП).

При стенозуючих дуоденальних виразках, ускладнених кровотечею або перфорацією, розроблений спосіб розширюючої комбінованої дуоденопластики, що дозволяє збільшити площу поперечного перетину дванадцятипалої кишки в зоні стенозу на 35-50% (А. С. № 1803048). Використовується операція в двох варіантах: Z-подібна розширююча дуоденопластика і Т-подібна. Усього виконано 27 таких операцій і ні в одному випадку в післяопераційному періоді не спостерігалося рестеноза і рецидиву виразки.

При стенозуючих дуоденальних виразках ускладнених ще і кровотечею або перфорацією, коли виявляється дилятація пілоричного жому, розроблений і застосований в клініці спосіб арефлюксної клапанної дуоденопластики, що запобігає післяопераційному дуодено-гастральному рефлюксу (ДГР). З урахуванням модифікованої рентген-ендоскопічної класифікації дуоденальних виразок в залежності від міри дуоденального стенозу, стану пілоричного жому, наявності ПДЄП (порушення дуодено-єюнального переходу) для груп 1Б (пілорус розширений, немає дуоденального стенозу, немає ПДЄП), 2Б (пілорус розширений, є дуоденальний стеноз, немає ПДЄП), 3Б (пілорус розширений, немає дуоденального стенозу, є ПДЄП), 4Б (пілорус розширений, є дуоденальний стеноз, є ПДЄП) запропонована і застосовується арефлюксна клапанна дуоденопластика (патент України № 23127А). Клапанних дуоденопластик із збереженням пілоричного жому і виконаних атравматичним комбінованим клапанним швом зроблено 16. Не виявлено в післяопераційному періоді появи ДГР при чотирирічному спостереженні за цими хворими.

Розроблена класифікація пілорускоригуючих операцій (табл. 4). При пілорускоригуючих операціях прагнули до створення клапанного механізму в зоні пілоропластики, тобто застосовували розроблену в клініці клапанну пілоропластику (КЛПП), що володіє антирефлюксними і, як пізніше з'ясувалося, і антидемпінговими властивостями.

Результати операції виявилися кращими, коли КЛПП доповнювали СПВ або КВ, дещо гірше, коли вимушено вдавалися до ТВ. Усього виконано 64 арефлюксних клапанних пілоропластик, які разом з клапанною дуоденопластикою за своїми функціональними характеристиками можна віднести до пілорусмоделюючих втручань (ПМОЗО).

Таблиця 3 Класифікація типів, видів і варіантів пілорусзберігаючих операцій

Таблиця 4 Класифікація пілорускоригуючих операцій

Технічні особливості пілорусзберігаючих і пілорускоригуючих операцій різноманітні. Найважливішою з них є позиція радикалізму відносно обробки виразкового субстрату. Найчастіше радикально висікаємо виразку або виводимо її за межі кишкового каналу і лише при невеликих її розмірах (до 1 см) прошиваємо виразку хромованим кетгутом, змикаючи слизову, що прикриває її кратер. При гострокровоточивих дуоденальних виразках радикальне втручання на виразці вдалося здійснити у 972 (61,6%) з 1579 пацієнтів за весь період спостережень.При перфоративних виразках всі втручання були радикальними. Радикальні втручання на виразці при ОЗО з приводу перфорації виконуються частіше і це стає очевидним, якщо врахувати, що в 77,4% випадках кратер виразки, що перфорувала, розташований на передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки.

Найбільш складним втручанням в технічному відношенні при пілорусзберігаючих операціях є сегментарна (циркулярна) дуоденопластика з накладенням підпілоричного, бульбарного або дистального дуодено-дуоденоанастомоза. Необхідність у виконанні такого виду ДП виникає не часто (6 з 307 або 2%), а з урахуванням трудоємкості виконання втручання цей варіант операції ми застосовуємо у пацієнтів з дуоденальними виразковими кровотечами у відстроченому періоді і при наявності великих або подвійних стенозуючих виразок.

Особливі труднощі виникають в хірургічному лікуванні ускладнених післябульбарних і навколососочкових виразок. Рідкість локалізації (60 з 1845 або 3,3%), близькість великого дуоденального сосочка (ВДС) створили значні технічні перешкоди при втручаннях в цій зоні. При післябульбарних і навколососочкових виразках розроблені способи сегментарної дуоденопластики з транспапілярним трансдуоденальним зовнішнім дренуванням холедоха в поєднанні з СПВ (позитивне рішення по заявці № 98115794 на видачу патенту України від 29.06.99р., мал. 2), спосіб пілорускоригуючої пластики з трансдуоденальним транспапілярним зовнішнім дренуванням холедоха (патент України № 22940А, мал. 3). У складних ситуаціях при папілярних виразках, коли який-небудь варіант дуодено- або пілоропластики нездійсненний через обширне ураження стінки дванадцятипалої кишки, розроблені три способи реімплантації зони великого дуоденального сосочка в дванадцятипалу або в худу кишку. Перший з них полягає в реімплантації ВДС в дванадцятипалу кишку з трансєюнальним зовнішнім керованим дренуванням холедоха (патент України № 23123А, мал. 4). Другий спосіб виконується при великих папілярних ускладнених виразках та роздільному впадінні загальної жовчної протоки та панкреатичної протоки в дванадцятипалу кишку і передбачує реімплантацію гирл протоків в худу кишку з трансєюнальним зовнішнім керованим дренуванням холедоха та панкреатичної протоки (патент України № 23125А, мал. 5). Третій спосіб застосовується при велетенських ускладнених папілярних виразках з ушкодженням ВДС і потребує папілосфінктеропластики, транспапілярного трансдуоденального зовнішнього дренування холедоха при виконані реімплантації ВДС в дванадцятипалу кишку (патент України № 23126А, мал. 6). Ці способи операцій дозволяють знайти вихід з критичної ситуації, в яку потрапляє хірург при важких навколососочкових виразках, ускладнених кровотечею або перфорацією, знизити післяопераційну летальність (з 60,6% до 6,25%) і ризик важких ускладнень.

Найближчі післяопераційні результати органозберігаючих операцій характеризуються в основному сприятливим перебігом, супроводяться низькою летальністю (2,5% при гострокровоточивих і 0,8% при перфоративних) і невеликою кількістю ускладнень (16,3% і 11,3% відповідно). Основним післяопераційним ускладненням для ПКОРОЗО був гастростаз, що зустрівся у 4,0% хворих, оперованих з приводу гострокровоточивих і прободних виразок. В основному він виникав після трункулярної ваготомії (6,9%) на грунті післяваготомної атонії шлунка (2,4%), анастомозиту (2,8%), або при поєднанні обох причин (1,8%). По цьому виду ускладнень пілорусзберігаючі операції вигідно відрізняються від операцій з корекцією пілоричного жому. Кількість гастростазів після СПВ з дуоденопластикою в 3,6 рази менша, ніж після ТВ з пілоропластикою (6,9% і 1,9% відповідно, р < 0,05).

Для боротьби з гастростазом нарівні із застосуванням методу ендоскопічного введення зондів в шлунок і дванадцятипалу кишку застосований спосіб медикаментозної стимуляції моторної активності дванадцятипалої кишки і шлунка макролідом еритроміцином в дозі 1 мг/кг ваги пацієнта. Виражений клінічний ефект підтверджений даними пневмоелектрокінезографії на автоматизованому комплексі “Ягуар” з програмним забезпеченням для дослідження моторики порожнинних органів. У першу добу після операції моторна активність дванадцятипалої кишки характеризувалася низькоамплітудною періодичною моторикою із збільшенням амплітуди скорочень і тривалості періодів роботи на 42% до 3-5 дня після операції. Введення еритроміцина швидше відновлювало моторну активність дванадцятипалої кишки за рахунок подовження періодів роботи в 1,9 разів і збільшення фазного моторного індексу в 2,4 рази (мал.7). Під впливом еритроміцина швидше проходили явища післяваготомного гастростаза, досягнуте зниження термінів перебування в стаціонарі в середньому на 8,3 дня при розвиненому гастростазі в порівнянні з контрольною групою (16,2+1,9 та 24,5+2,5 відповідно; р<0,05).

З інших ускладнень потрібно відмітити післяопераційний панкреатит, розвинений у 0,8% після пілорусзберігаючих і у 1,4% пацієнтів після пілорускоригуючих операцій при виразкових кровотечах. Кількість післяопераційних панкреатитів при ОЗО з приводу виразкових кровотеч збільшилася у другому періоді спостереження та досягла 2,2%, а потім знизилася і за останні два роки спостережень становила 0,8%. Зниження частоти післяопераційного панкреатиту зумовлене застосуванням щадячих методів оперування, атравматичного шовного матеріалу, інтраопераційним введенням інгібіторів ферментів при виконанні маніпуляцій на виразці, більш широким використанням пілорусзберігаючої дуоденопластики.

Аналіз післяопераційної летальності після ОЗО при виразкових кровотечах показав, що збільшення числа операцій на висоті кровотечі, невідкладних операцій в першу добу та в перші 24-48 годин відстроченого періоду при високому ризику рецидиву дозволило знизити її до 2,3% в останні два роки спостережень. Від тромбоемболічних ускладнень вмерло 11(28,2% усіх померлих) пацієнтів похилого віку після операцій з приводу гострої виразкової кровотечі, причому кількість їх з кожним періодом зростала (1 період- 2; 2 період - 2 і в 3 періоді - 7 випадків). На летальні випадки має вплив ступінь важкості крововтрати і геморагічного шоку. З 39 пацієнтів, померлих після операції, у 32(82,1%) була важка крововтрата, що супроводилася ГШ у 21(53,8%). Застосування комплексних заходів, направлених на виведення зі стану ГШ і профілактику його наслідків в післяопераційному періоді, включаючи змішане введення інфузійних середовищ через аортальний і венозний катетери, дозволило знизити післяопераційну летальність у хворих з ГШ до 9%.

Віддалені результати прослідкувалися в терміни від 1 до 14 років з моменту операції у 1120 хворих, а комплексне обстеження в динаміці (3-4 кратне) пройшли 488 пацієнтів. Характерно збільшення кількості відмінних і добрих результатів з кожним наступним періодом. У третьому періоді відмічена найбільша кількість відмінних і добрих результатів (90,7%).

Після пілорусзберігаючих операцій з ваготомією спостерігалося значно менше патологічних синдромів у віддаленому післяопераційному періоді, в порівнянні з пілорускоригуючими. Демпінг синдром зустрівся у 5,6% після ПЗОЗО і у 13,5% після ПКОРОЗО. Після пілорусзберігаючої ДП з ваготомією при дуоденальних виразкових кровотечах відмічений рецидив виразки у 1,4% пацієнтів, в порівнянні з частотою в 4,6% при ПКОРОЗО.

За функціональними характеристиками в післяопераційному періоді найкращою виявилася СПВ+ДП. Потім йде СПВ або комбінована ваготомія з КЛПП. Майже не поступається їй СПВ з ГПЕ. Гірші результати отримані після ТВ з пілорускоригуючими втручаннями. На цій основі вважаємо трункулярну ваготомію операцією в функціональному відношенні невигідною, вимушено застосовуваною лише при крайній необхідності у хворих немолодого і старечого віку з важкою супутньою патологією при ургентних ускладненнях дуоденальних виразок.

На основі розроблених алгоритмів диференційованих показів до вибору раціональних видів органозберігаючих операцій із збереженням і корекцією пілоричного жому при ускладнених дуоденальних виразках нам вдалося досягнути зниження післяопераційної летальності при гострокровоточивих виразках до 2,5%, а при перфоративних до 0,8%, зниження частоти рецидивів виразки до 3,9% (після пілорусзберігаючих - до 1,1%, а після пілорускоригуючих - до 4,5%) та поліпшення функціональних результатів після ОЗО (87,5% відмінних і добрих результатів) у віддаленому післяопераційному періоді (табл.5).

Таблиця 5 Порівняльна оцінка віддалених результатів ПЗОЗО і ПКОРОЗО

Таким чином, проведені дослідження вказують на те, що, як і в плановій хірургії, є всі умови для вибору та впровадження функціонально вигідних пілорусзберігаючих і пілорускоригуючих втручань в невідкладній хірургії виразкових кровотеч і прободних дуоденальних виразок.