Особливості перебігу, предиктори і прогнозування наслідків ішемічної хвороби серця у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, за даними дворічного спостереження

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. М.Д. СТРАЖЕСКА

УДК 616.127-005.8.616.127-005.4]-037-“45=02”

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

особливостІ перебІгу, предИктори І прогнозуваннЯ НАСЛІДКІВ ІшемІЧноЇ хвороби серцЯ у хворих, ЯкІ перенесли Інфаркт мІокарда, ЗА ДАНИМИ ДВОРІЧНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ

14.01.11 - кардіологія

БАБІЙ Ліана Миколаївна

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м.Київ.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Следзевська Ірина Казимирівна, Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, головний науковий співробітник відділення інфаркту міокарда та відновлювального лікування

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Сіренко Юрій Миколайович, завідувач відділення симптоматичних артеріальних гіпертензій Інституту кардіології ім. акад.М.Д.Стражеска АМН України, м. Київ

доктор медичних наук, професор Бендет Яків Абрамович, головний науковий співробітник відділу здобутих вад серця Інституту серцево-судинної хірургії АМН України, м. Київ

доктор медичних наук, професор Токар Анатолій Володимирович, завідувач кафедри геронтології і геріатрії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м. Київ.

Провідна установа : Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №1, МОЗ України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться “20” червня 2000 р. о “ 10 ” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска (03680, м.Київ-151, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім.акад. М.Д. Стражеска (03680, м.Київ-151, вул. Народного ополчення, 5)

Автореферат розісланий “18 ” травня 2000 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

постінфарктний летальний дестабілізація клінічний

Актуальність теми. Активна розробка проблеми реабілітації хворих на інфаркт міокарда (ІМ) протягом останніх двох десятиліть суттєвим чином вплинула на скорочення строків госпіталізації, покращання якості життя, підвищення працездатності цих хворих, зниження трудових втрат (Альхимович В.М. та інш., 1992; Ахметжанов М.Ю., 1990; Грицюк О.Й., Гватуа Н.А., Следзевська І.К, 1979; Висоцька Ж.М., 1987; Ілляш М.Г., 1988; Капустник В.А., 1989; Крижанівський В.О, 1989; Ніколаєва Л.Ф, Аронов Д.М., 1988; Суджаева С.Г., 1994; Шхвацабая І.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П., 1978). Особлива увага в останні роки в проблемі реабілітації хворих на інфаркт міокарда приділялася ще більшому скороченню часу перебування в стаціонарі та строків непрацездатності (Кравцова Л.О., 1998).

В той же час, широке застосування в останні роки при ІМ нових методів лікування (тромболізису, дезагрегантів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), бета-блокаторів, антиаритмічних препаратів, перкутанної транслюмінальної коронарної ангіопластики) дозволило значно знизити госпітальну летальність та збільшити виживання хворих з найбільш тяжким і ускладненим перебігом ІМ, що в значній мірі ускладнило подальші перспективи відновлення цього контингенту хворих.

Проведені за кордоном багатоцентрові клінічні дослідження по застосуванню тромболітичної терапії в поєднанні з антикоагулянтами та антиагрегантами в різні строки від розвитку ІМ показали значення найбільш раннього застосування тромболітичної терапії для зниження летальності в госпітальному періоді (GISSI-1, GISSI-2, GUSTO, ISIS-3, TIMI-1).

Застосування ендоваскулярних втручань при ІМ можуть приводити до більш швидкого відновлення кровообігу в оклюзованій коронарній артерії та сприяти функціональному відновленню збереженого міокарду та тим самим сприяти запобіганню серцевої недостатності. Був показаний позитивний ефект використання хірургічної реваскуляризації оклюзованої коронарної артерії в гострому періоді ІМ (Грабов С.А., 1994; Соколов Ю.М., 1995; Тарапон І.В., 1994; De Boer M.J. et al., 1994; Ellis S.G. et al., 1994; Schweiger M.J. et al., 1994; Stone G.M. et al., 1995).

Багатоцентрові дослідження по застосуванню інгібіторів АПФ в гострому періоді ІМ показали значення цих препаратів у хворих на ІМ зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка а також у хворих з ознаками застійної серцевої недостатності для запобігання дилатації лівого шлуночка, зниження летальності, розвитку реінфарктів (AIRE, CONSENSUS, GISSI-3, SAVE, TRASE).

Проте, до теперішнього часу недостатньо визначені особливості відновлювального лікування, вплив його на якість життя, відновлення працездатності і прогноз перебігу захворювання в залежності від клінічного перебігу ІМ та основних чинників, які визначають цей перебіг в різних часових аспектах. Багатоцентрові дослідження також не внесли ясності в розробку вказаного напрямку в силу недостатньо диференційного аналізу різних особливостей перебігу ІМ.

З цих позицій найбільш цікавим є виявлення значення різних чинників в особливостях клінічного перебігу ІМ, розвитку смертельних наслідків в процесі тривалого нагляду, частоти дестабілізації ішемічної хвороби серця (ІХС), збереження працездатності та рівня якості життя. Розробка цього напрямку дозволить здійснювати індивідуальний прогноз хворих на ІМ, а проведення багатофакторного аналізу дасть можливість удосконалити методи корекції та лікування цього контингенту хворих. Вищевикладені невирішені проблеми стали підставою для проведення цієї роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота Бабій Л.М. виконувалась в рамках наукової тематики відділу невідкладної кардіології Інституту кардіології ім.акад.М.Д.Стражеска “Прогнозування перебігу пароксизмальних порушень серцевого ритму, повторних гострих порушень коронарного кровообігу, та розробка заходів по їх профілактиці з метою запобігання раптової серцевої смерті”, № державної реєстрації 0196 U 005237, Шифр ОК.17. 00.00.94.95.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - вивчити особливості перебігу ішемічної хвороби серця та результати відновлювального лікування хворих на ІМ в процесі дворічного спостереження, визначити предиктори короткотривалого та довготривалого прогнозу та запропонувати заходи по підвищенню ефективності відновлювального лікування хворих на ІМ. В процесі роботи вирішувалися наступні завдання :

Оцінити результати відновлювального лікування у хворих на ІМ при сучасному рівні медикаментозного та хірургічного втручання.

Визначити клініко-функціональні чинники, які впливають на результати відновлювального лікування а також на розвиток летальних наслідків, реінфарктів, дестабілізацій протягом дворічного спостереження. Для цього використовувалися клініко-анамнестичні дані, показники внутрішньосерцевої гемодинаміки, які визначалися за допомогою ехокардіографії та радіоізотопної вентрікулографії, дані коронароангіографії, навантажувального тестування, Холтерівського моніторірування, добового моніторірування артеріального тиску, показники ліпідного складу крові та перекисного окислення ліпідів.

З'ясувати найбільш інформативні показники для прогнозування перебігу постінфарктного періоду, та на основі утворення математичної моделі прогнозування здійснити короткостроковий (трьох-чотирьохмісячний) та довгостроковий (річний) прогноз хворих, які перенесли ІМ.

На основі отриманих результатів запропонувати найбільш раціональну індивідуалізовану тактику відновлювального лікування хворих на інфаркт міокарда

Наукова новизна одержаних результатів. Проведена комплексна оцінка результатів відновлювального лікування хворих на інфаркт міокарда при сучасному рівні медикаментозного та немедикаментозного лікування протягом дворічного спостереження.

На основі оцінки анамнестичних, клінічних, гемодинамічних та лабораторних даних виявлені предиктори ускладненого госпітального та подальшого несприятливого перебігу ІХС протягом дворічного проспективного спостереження.

Вперше виділені варіанти ремоделювання серця, які враховують як ступінь дилатації, так і наявність гіпертрофії лівого шлуночка, та показана значимість кожного з них для подальшого перебігу захворювання.

Розмежована значиміcть коронарогенних факторів та чинників, які не залежать від ступеню структурних змін коронарних судин, для функціонального відновлення та характеру подальшого перебігу ІХС. Встановлено, що рівень функціонального відновлення а також направленість перебігу захворювання обумовлена не тільки характером ураження коронарного русла, але й рядом чинників, які не завжди залежать від структурних змін коронарних судин, що дало підставу для необхідності проведення ще в гострому періоді ІМ заходів по вторинній профілактиці та виділення груп ризику для раннього хірургічного втручання.

Визначені чинники як короткострокового (трьох-чотирьохмісячного), так і довгострокового (річного) прогнозу. Встановлено, що основною причиною несприятливого короткострокового прогнозу є наявність недостатності кровообігу, в той час, як при річному спостереженні значимість цього чинника така ж, як і дестабілізації коронарного кровообігу.

Запропонована математична модель для визначення індивідуального прогнозу перебігу захворювання до трьох-чотирьохмісячного та річного терміну від розвитку ІМ.

Вперше в якості гіполіпідемічного засобу для проведення вторинної профілактики у хворих на інфаркт міокарда запропонований препарат вобензим (Патент України № 14829 А 1997 р.).

Практичне значення одержаних результатів. На основі дворічного проспективного дослідження та аналізу частоти розвитку основних серцево-судинних подій, які визначають несприятливий перебіг ІХС в різних часових інтервалах, визначена різна їх значимість протягом тривалого нагляду.

Встановлено, що короткотривалий (трьох-чотирьохмісячний) несприятливий прогноз в основному пов'язаний з розвитком недостатності кровообігу, а річний - з розвитком дестабілізації коронарного кровообігу по типу нестабільної стенокардії при збереженні значимості недостатності кровообігу.

Виділені клінічні, гемодинамічні та лабораторні ознаки, які залежать від ступеню ураження коронарних судин і можуть бути підставої для раннього проведення коронароангіографії та хірургічного втручання.

Запропонована модель індивідуального прогнозування постінфарктного періоду у хворих, які перенесли ІМ може бути використана для виділення “груп ризику” для більш раннього проведення коронароангіографії та хірургічного втручання на коронарних судинах.

Обгрунтована доцільність проведення гіполіпідемічного лікування вже в гострому періоді інфаркту міокарда.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень використані в методичних рекомендаціях і впроваджені в роботу відділення інфаркту міокарда та відновлювального лікування Інституту кардіології ім.М.Д.Стражеска, реабілітаційних відділень санаторіїв “Жовтень” та “Україна” і впроваджені в роботу кардіологічних медико-соціальних експертних комісій, про що свідчать акти впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проводились клініко-функціональні дослідження, які включали ретельний аналіз клінічного перебігу хвороби, організовано дворічне спостереження з обстеженням на стаціонарному етапі, в три-чотири, 12 і 24 місяці від розвитку ІМ, виконання ехокардіографії, велоергометрії, Холтерівського моніторірування та добового моніторірування артеріального тиску. Самостійно була зведена база даних, проведені узагальнення і статистична обробка результатів дослідження, підготовлені наукові дані до публікації, виконано заключне оформлення дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертації були викладені в матеріалах : симпозіуму “Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца” (Томск, 1994), Республіканської наукової конференції “Актуальні питання патогенезу, діагностики та лікування атеросклерозу та ішемічної хвороби серця” (Харків, 1994), Національного когресу геронтологів (Київ, 1994), III Республиканского съезда кардиологов Беларуси совместно с Ассоциацией кардиологов СНГ (Минск, 1994), II наукової конференції серцево-судинних хірургів України (Київ, 1994), Республіканської межрегіональної науково-практичної конференції “Физические лечебные факторы в медицинской реабилитации” (Миргород, 1995), III наукової конференції Асоціації серцево-судинних хірургів (Київ, 1995), науково-практичної конференції “Фундаментальные и клинические аспекты современной реабилитации” (Полтава, 1995), з'їзді кардіологів Молдови (Кишинів, 1996), IV Всесвітнього Конгресу по серцевій недостатності (Ізраїль, 1996), конференції “Медицинская, социальная и профессиональная реабилитация больных и инвалидов” (Минск, 1996), Республіканської наради-конференції “Актуальні питання медичної реабілітації” (Немирів, 1994), Європейського Конгресу загальнопрактикуючих лікарів (Чехія, Прага, 1997), науково-практичної конференції “Реабілітація хворих похилого віку із захворюваннями серцево-судинної системи і церебральною судинною патологією” (Київ, жовтень, 1997), V наукової конференції серцево-судинних хірургів України (Київ, 1997), Юбилейной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Державного медичного університету им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 1997), науково-практичної конференції “Нетрадиційні методи діагностики і лікування в курортній практиці” (Немирів, 1997), XIV з'їзду терапевтів України (Київ, вересень, 1998), Пленуму кардіологів України (Київ, листопад, 1998), Національного конгресу фізіотерапевтів та курортологів України (Хмільник, 1998), науково-практичної конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології” (Київ, 1998), 70-го з'їзду Європейської спілки по атеросклерозу (Женева, 1998), II Середземноморського Конгресу по фізичній медицині та реабілітації (Іспанія, Валенсія, 1998), I Конгресу асоціації країн СНД (Москва, 1998), науково-практичної конференції “Артеріальна гіпертензія і вік” (Київ, 1998), VI наукової конференції серцево-судинних хірургів (Київ, 1998), Пленуму правління наукового товариства кардіологів України “Атеросклероз та ішемічна хвороба серця : сучасні аспекти профілактики, діагностики та лікування” (Київ, 1998), Международной научно-практической конференции “Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия” (Ялта, октябрь 1999).

Апробація дисертації відбулася на науковій конференції Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України з участю кафедри кардіології та функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти (15.12.1999 р.) спільно з засіданням Апробаційної ради Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 71 робота, в тому числі 20 статей у провідних наукових фахових виданнях (6 статей самостійно), 45 тезів, отриманий один патент України.

Структура дисертації. Повний обсяг дисертації 353 сторінки. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 14 глав власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Ілюстрована 4 малюнками та 136 таблицями. Список літератури містить 408 джерел, з них 116 кирилицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика і методи дослідження. Робота була основана на обстеженні та динамічному спостереженні протягом двох років 351 хворого на інфаркт міокарда (ІМ), діагноз яким був встановлений згідно рекомендацій експертів ВООЗ (1971) на основі наявності клінічних, лабораторних та електрокардіографічних критеріїв, які лікувалися в Інституті кардіології ім. М.Д.Стражеска в 1993-1998 роках. В обстеження не включалися особи із супутніми декомпенсованими захворюваннями, пацієнти з захворюваннями опорно-рухового апарату. В обстеження включили 340 чоловіків та 11 жінок, віком від 22 до 71 року, середній вік становив (50,4+0,5) років. 86,3 % хворих були особами працездатного віку.

В перші шість годин від розвитку ІМ було госпіталізовано 59,1 % хворих, в період від шести до 12 годин - 9,8 %, пізніше 12 годин - 31,1 % пацієнтів. У 90 % пацієнтів розвинувся Q-інфаркт, і тільки у 10 % - ураження було дрібновогнищевим. У 16 % хворих ІМ був повторним. У 52,4 % пацієнтів мала місце супутня гіпертонічна хвороба (ГХ), переважно II стадії. Тривалість ГХ більше п'яти років спостерігалася у 58,8 % пацієнтів.

Із обстеженого контингенту хворих тромболітичну терапію провели 18,7 % хворих, перкутанну транслюмінальну коронарну ангіопластику (ПТКА) в перші шість годин від розвитку ІМ - 16 % хворих, з яких у 75 % залишковий стеноз не перевищував 50 %, а у 25 % - він становив 70-90 %. Крім того, хворим призначалися глюкозо-інсуліно-калієва суміш, анальгетики, внутришньовенні нітрати пролонгованої дії, гепарін, бета-блокатори, нітрати, інгібітори АПФ за показаннями. Переважна кількість хворих (92-93 %) приймала бета-блокатори, нітрати та аспірин. Інгібітори АПФ - каптоприл приймали 56,4 % хворих, еналаприл - 7,4 % пацієнтів. Серцеві глікозиди призначалися 4 % пацієнтів, сечогінні - 23,6 % хворих. Антагоністи кальцію приймали 17,7 % пацієнтів. Антиаритмічні препарати призначалися 6,6 % хворих. Середня добова доза нітратів (ізосорбіда дінітрата) становила (62,61 + 1,65) мг; бета-блокаторів (пропранолола) - (63,28 + 1,34) мг; аспірина - (220,2 + 12,4) мг; інгібіторів АПФ (каптоприла) - (35,75 + 1,46) мг; еналаприла (15,87+1,53) мг; антагоністів кальцію - ніфедіпіна (41,46+2,56) мг; ділтіазема - (184,29 + 12,91) мг. Протягом дворічного спостереження за показаннями зберігався прийом підібраних в стаціонарі препаратів.

Фізична реабілітація хворих здійснювалася на рівні стаціонару-санаторію-диспансерного нагляду в поліклініці. Термін перебування в стаціонарі і направлення на санаторний етап реабілітації здійснювався згідно Наказу МОЗ Украіни №206 від 30.12.1992 року і залежив не від строку розвитку ІМ, а від терміну досягнення рівня активізації з виконанням тренуючої ходи на 1000 метрів за 20 хвилин та підйому на 22 сходинки. Поряд з цим проводилася лікувальна фізкультура. Подальша активізація забезпечувалася санаторним та амбулаторним етапами.

За результатами коронароангіографії (КАГ) в строк 2-3 місяці від розвитку ІМ, 24 хворим була проведена операція аорто-коронарного шунтування (АКШ) в Інституті серцево-судинної хірургії АМН України.

В ході цього дослідження була проведена оцінка результатів відновлювального лікування на етапах госпітального періоду ІМ, в три-чотири місяці від розвитку ІМ, коли проводиться оцінка залишкової працездатності, в строк 12 та 24 місяці від розвитку ІМ.

Перебіг захворювання оцінювали як сприятливий у випадку відсутності смертельного наслідку захворювання, розвитку реінфаркта, наявності недостатності кровообігу (НК) II-А і вище стадії, дестабілізації стану, яка потребувала госпіталізації в стаціонар, зниження толерантності до фізичного навантаження (ТФН) чи розвитку гострого порушення мозкового кровообігу. Несприятливий перебіг захворювання мав місце у тих хворих, у яких мало місце одне чи декілька з вищеназваних ускладнень. На госпітальному етапі обстежено 351 хворий, в термін три-чотири місяці від розвтитку ІМ- 305 хворих, в річний термін спостереження - 247 хворих. В дворічний термін від розвитку ІМ пройшли обстеження 123 хворих.

Крім ретельного аналізу анамнезу та клінічного перебігу захворювання, проводилося визначення показників внутрішньосерцевої гемодинаміки за допомогою ехокардіографії (ЕхоКГ) та радіоізотопної вентрікулографії, проводилися велоергометрія, Холтерівське моніторірування, добове моніторірування артеріального тиску, коронароангіографія, дослідження ліпідного складу крові та стану перекисного окислення ліпідів (ПОЛ). Обстеження проводились в динаміці на 2-3 тижні ІМ, через 3-4, 12 і 24 місяці від розвитку ІМ (оцінка клінічного стану, ВЕМ, ЕхоКГ, визначення ліпідного складу крові та показників ПОЛ).

Для оцінки основних параметрів гемодинаміки проводили ЕхоКГ на апараті "ЭКС-У-01М" (Литва). Реєстрували 2-камерні позиції серця. На основі формул, що закладені в комп'ютер, в момент обстеження оцінювали загальноприйняті параметри ЕхоКГ - фракцію викиду (ФВ), кінцево-діастолічний об'єм (КДО), кінцево-систолічний об'єм (КСО), а також товщину стінок лівого шлуночка в діастолу (задньої стінки та міжшлуночкової перетинки), розмір лівого передсердя. Визначали кінцево-діастолічний індекс (КДІ) та індекс маси міокарда (ІММ), який розраховували за формулою Тrоу.

Радіонуклідну вентрикулографію з 99-пертехнетатом провели 90 хворим на другому-третьому тижні від розвитку ІМ на гама-камері LFOV-IV (Nuclear Chicago, CША) з подальшою обробкою результатів за програмою VMAX,2, розробленою в лабораторії радіоізотопних методів дослідження Інституту кардіології ім.М.Д.Стражеска на основі комерційної програми RVG.

Для проведення 24-годинного ХМ використовували двоканальні рекордери з реєстрацією електродів, які відповідали точкам V₂ та V₅ стандартної електрокардіографії (ЕКГ). Комп'ютерний аналіз отриманих записів проводився на апаратах фірми "Custo" (Німеччина). Добове моніторування артеріального тиску проводили осцилометричним методом за допомогою апарату “Custo” (Німеччина).

Для оцінки залишкової працездатності використовували результати ВЕМ, яку здійснювали за загальноприйнятою методикою, починаючи з потужності 25 Вт, на фоні застосування антиішемічної терапії, на велоергометрі "ВЕ-02" із записом ЕКГ на шестиканальному самописці "Bioset" (Німеччина) в 12 стандартних відведеннях.

Частині пацієнтів була проведена КАГ за методом M.Judkins (1967). В перші години ІМ дослідження виконувались співробітниками відділення рентгенендоваскулярної хірургії (керівник - проф. Ю.М.Соколов), через 1-1,5 місяці - співробітниками Інституту серцево-судинної хірургії. Оцінювали стан лівої коронарної артерії (КА), правої КА, передньої низхідної КА, діагональної та огинаючої КА. Визначали кількість уражених коронарних артерій, кількість артерій з гемодинамічно значимими стенозами (75 % і більше), кількість артерій з субоклюзіями та оклюзіями.

Ліпідний склад крові з визначенням загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ) та холестерину ліпопротеідів високої щільності (ХС-ЛПВЩ) визначали на біохімічному аналізаторі “Corning” (Великобританія), інші показники визначали розрахунковим шляхом : холестерин ліпопротеідів дуже низької щільності (ХС-ЛПДНЩ) - як частка від ділення ТГ на п'ять, холестерин ліпопротеідів низької щільності (ХС-ЛПНЩ) за формулою : ХС ЛПНЩ= ХС-(ХС ЛПВЩ+ХС ЛПДНЩ). Про стан процесів перекисного окислення ліпідів судили за рівнем дієнових кон'югатів та малонового діальдегіда в тромбоцитах (Стальная І.Д., Гарішвілі Г.Г.). Активність антиперекисної системи оцінювали за активністю каталази (Королюк М.А. та інш.).

Математичну обробку результатів досліджень здійснювали на персональній ЕОМ типа IBM з використанням систем збору баз даних “ACCESS” з використанням програм порівняння середніх величин, середньоквадратичних відхилень, оцінки t-критерію Ст'юдента, що входять в програмний продукт “Statistics for WINDOWS”. В рамках сформованої бази даних створені математичні програми для оптимального вибору прогностичних інтервалів, обчислення їх інформативності та індивідуального прогнозування з використанням формули Байеса. Чутливість, специфічність сприятливого або несприятливого перебігу захворювання розраховувалася за стандартними формулами. В роботі використовувався актуарний аналіз виживання (метод Kaplan & Meyer).

Результати дослідження та їх обговорення.

Результати відновлювального лікування оцінювали за функціональним класом (ФК) стенокардії в три-чотири, 12 і 24 місяці від розвитку ІМ. Так, відновлення на рівні IV ФК стенокардії в 3-4 місяці від розвитку ІМ визначалося у 17,4 % хворих, на рівні III ФК - у 50 %; II ФК стенокардії мав місце у 23,8 % хворих, і лише 8,8 % - мали I ФК. Таким чином, у 50 % хворих повернення до трудової діяльності в трьох-чотирьохмісячний термін відбувався на рівні III ФК стенокардії, та тільки у 32,6 % хворих ФК стенокардії свідчив про більш високий рівень відновлення працездатності (I та II ФК стенокардії) (табл.1).

Співвідношення хворих з різними ФК стенокардії не відрізнялося протягом дворічного спостереження. Так, IV ФК стенокардії визначили у 14,4 % в річний термін та у 17,5 % хворих - к кінцю дворічного спостереження, III ФК - у 50,2 % хворих в 12 місяців та у 45,6 % - в дворічний термін спостереження, II ФК- у 21,4 % в річний та у 25,2 % в дворічний термін та I ФК - у 13,9 % в 12 місяців і у 11,7 % хворих - в дворічний строк.

Таблиця 1

Динамика співвідношення ФК стенокардії у хворих, які перенесли ІМ протягом дворічного спостереження

Хоча співвідношення хворих за ФК стенокардії зберігалося приблизно однаковим протягом дворічного спостереження, склад хворих всередені кожного ФК змінювався. На рисунку 1 представлена динаміка змін ФК до річного терміну обстеження, в порівнянні з трьох-чотирьохмісячним обстеженням. Частіше всього (у 45 %) підвищення ФК стенокардії відбувалося у хворих з I ФК, визначеним в трьохмісячний термін. Така ж непостійність ФК спостерігалася протягом другого року нагляду (рис.2).

Протягом дворічного спостереження частота несприятливого перебігу захворювання збільшувалася. Так, до чотирьохмісячного строку нагляду несприятливий перебіг постінфарктного періоду спостерігався у 21 % пацієнтів. В подальшому відбувалося збільшення кількості хворих з несприятливим перебігом захворювання з 21 % до 34 % - в річний, та до 41,5 % - до кінця дворічного терміну спостереження.

Серед хворих з несприятливим перебігом постінфарктного періоду при трьох-чотирьохмісячному спостереженні, в 2,5 рази частіше зустрічалися пацієнти з IV ФК стенокардії, в порівнянні з особами зі сприятливим перебігом (34,6 % проти 13,5 %, Р=0,0004), відповідно частка хворих з низьким ФК стенокардії (I-II ФК) при несприятливому перебігу становила 5,7 % проти 38,7 %, Р<0,0001. В той же час, низький рівень функціонального відновлення з високим ФК, не завжди відповідав несприятливому перебігу захворювання. Так при IV ФК у 65,2 % хворих спостерігався неускладнений перебіг і тільки у 34,6 % - несприятливий перебіг захворювання. При III ФК - тільки у 22,3 % хворих мав місце несприятливий перебіг, а при II і I ФК він мав місце не більше, ніж у 4 % хворих.

В кінці річного строку спостереження збереження високого (IV ФК) у 60,8 % хворих супроводжувалося несприятливим перебігом захворювання. У частини хворих (39,1 %) при IV ФК спостерігався стабільний перебіг захворювання без розвитку повторних коронарних подій. У хворих з IV ФК стенокардії, визначеним в 3-4 місяці від розвитку ІМ, підвищення переносимості фізичного навантаження і перехід в III чи II ФК у всіх випадках відбувався при сприятливому перебігу захворювання. Перехід з III ФК стенокардії в IV супроводжувався, як правило, повторними коронарними подіями у вигляді нестабільної стенокардії або реінфаркта. У хворих з III ФК збереження або зниження ФК до II або I ФК, відбувалося на тлі стабільного перебігу захворювання. В той же час у 45 % хворих з I ФК відбувалося підвищення ФК і перехід в II або III ФК.

Отже, при сприятливому перебігу захворювання підвищення ТФН протягом першого року відбувалося у 31 % хворих, а протягом другого року - у 14,3 % хворих. При несприятливому перебігу захворювання зниження ТФН протягом першого року спостерігали у 21,3 % хворих, а протягом другого року - у 18,8 % хворих.

Таким чином, хоча співвідношення за ФК зберігалися приблизно однаковими протягом дворічного спостереження, індивідуальна довготривалість одержаних результатів не могла бути оцінена на основі короткотривалого нагляду.

Для визначення ознак, які впливають на перебіг захворювання протягом дворічного терміну нами проведений аналіз клінічних та анамнестичних чинників.

На госпітальному етапі ніхто з хворих, включених в дослідження, не помер. Слід зауважити, що летальність перших семи-десяти днів при проходженні лікування в блоці реанімації та інтенсивної терапії не враховувалися в даному дослідженні, тому що в обстеження включалися хворі після переводу із блоку реанімації та інтенсивної терапії.

Частим ускладненням госпітального періоду ІМ та найчастішим порушенням ритму була стійка шлуночкова екстрасистолія (ШЕС), переважно протягом першого тижня, переважно невисоких градацій за Лауном (I-II клас), яка мала місце у 36,5 % хворих, які були включені в дослідження. Розвиток її залежив від розміру ураження (так, у 96 % пацієнтів з ШЕС мало місце трансмуральне ушкодження міокарда) а також від виду втручання, яке проводили в гострому періоді ІМ. Більше, ніж у половини хворих цієї групи була проведена реперфузійна терапія з використанням тромболітиків або була виконана коронарна ангіопластика.

Одним із найбільш значущих ускладнень госпітального періоду ІМ була гостра лівошлуночкова недостатність (ГЛШН), яка мала місце у 100 (28,5 %) пацієнтів. Для її виникнення мали значення характер ураження міокарда (передня локалізація та трансмуральне або циркулярне ураження). У хворих з дрібновогнищевим ІМ розвиток ГЛШН відбувався, як правило, на тлі підвищення артеріального тиску при наявності гіпертонічної хвороби (ГХ) або при розвитку повторного ІМ.

Порівняною за частотою зустрічаємості з ГЛШН, був розвиток ранньої постінфарктної стенокардії (РПС), яка ускладнила перебіг захворювання у 91 (25,9 %) пацієнта, включеного в дослідження. У більшості (2/3 хворих) це була стенокардія, яка мала місце до ІМ та яка підсилювалася після нього. У пацієнтів з РПС в 30,4 % випадків в анамнезі мав місце перенесений ІМ, в протилежність особам без РПС, у яких ІМ в анамнезі спостерігався тільки у 14,3 % хворих (Р=0,0022).

Наступним за частотою зустрічаємості ускладненням на госпітальному етапі була недостатність кровообігу (НК) II-А стадії та вище, яка мала місце у 45 (12,8 %) хворих. У цих хворих для розвитку НК на госпітальному етапі мала значення наявність ІМ в анамнезі. Так, у хворих з НК в гострому періоді, в два рази частіше мав місце ІМ в анамнезі (у 31,1 % проти 14,2 %, Р=0,0043).

Протягом двох місяців від розвитку ІМ рецидив розвинувся у 21 (6 %) хворого, переважно в перший місяць від розвитку ІМ. Основною клінічною ознакою, яка мала значення для розвитку рецидива інфаркта, була наявність РПС, яка зустрічалася у 57,1 % хворих цієї категорії, на відмінність від хворих, де рецидив не розвинувся, РПС зустрічалася у 24,7 % хворих (Р=0,0015).

Пов'язаними з віком виявилися більш часта наявність супутньої гіпертонічної хвороби та тривалого анамнезу ІХС в групі хворих старше 39 років. В цих вікових групах ГХ була супутнім захворюванням у 51-64 % пацієнтів, в той час, як у осіб до 39 років - тільки у 25,6 % хворих. Попередній анамнез ІХС виявили тільки у 20,5 % осіб молодше 39 років, в той же час, як в наступних вікових групах він мав місце у 50-60 % хворих. У хворих у віці 60 років і старше у 35,4 % мав місце ІМ в анамнезі, в той час, як в більш молодших вікових групах частота ІМ в анамнезі становила 11-15 %. На госпітальному етапі у осіб старших вікових груп (50 років і старше) в 30-33 % випадків розвивалася РПС, в той час, як у осіб до 39 років РПС мала місце більш ніж в два рази рідше - тільки у 13,6 % хворих. Така ж залежність визначена і в виникненні ГЛШН, яка майже в три рази частіше (у 34-37 % хворих) розвивалася в осіб старше 49 років, в той час, як в осіб до 39 років - тільки в 13,6 % випадків. У хворих старшої вікової групи (60 років і старше) частіше, ніж серед осіб до 39 років мали місце рецидиви ІМ (в 10,4 % проти 0 %, Р=0,0339).

Хворі з анамнезом ІХС, в порівнянні з особами без нього, частіше мали супутню ГХ (59,3 % проти 46,3 %), ІМ в анамнезі (32,4 % проти 0 %) та РПС (39,7 % проти 13,8 %). У хворих без анамнезу ІХС, в 72,3 % випадків розвинувся трансмуральний процес, на відмінність від осіб з попереднім анамнезом ІХС, де частота трансмурального ІМ становила 59,1 % (Р=0,013).

Отже, до найбільш значущих ознак несприятливого перебігу захворювання на госпітальному етапі слід віднести гостру лівошлуночкову недостатність, ранню постінфарктну стенокардію, НК-II-А стадії та рецидив інфаркту. Для розвитку цих ускладнень мали значення перенесений в анамнезі ІМ, стенокардія в анамнезі, розмір і локалізація ІМ та вік.

На госпітальному етапі відсутність ускладненого перебігу (НК, РПС, рецидив та ГЛШН) спостерігалася у 243 із 351 хворого (69,2 %). Оцінити рівень фізичного відновлення в кінці госпітального періоду у всього контингенту хворих ми не змогли із-за обмеження рівня фізичних навантажень (1000 метрів ходьби та підйом на 22 сходинки), які виконувалися в кінці госпітального періоду ІМ. При цьому програму реабілітації виконали 86,3 % хворих. І тільки 13,7 % пацієнтів при наявності НК, чи РПС, яка потребувала проведення хірургічного втручання, не опанували рухового режиму 1000 метрів і підйому на 22 сходинки.

До чотирьохмісячного терміну гладкий перебіг захворювання зберігався у 79 % хворих, а у 21 % спостерігалася одна чи декілька серцево-судинних подій, які визначали несприятливий перебіг захворювання. В їх структурі, при цьому терміні спостереження, провідну роль грала НК, яка мала місце у 30 (9,8 %) хворих та зберігалася за частотою зустрічаємості на рівні госпітального періоду. Вона частіше спостерігалася у хворих з ГЛШН в гострому періоді ІМ при наявності переднього Q-інфаркту міокарда.

Слід відзначити, що НК, яка мала місце у хворих при трьох-чотирьохмісячному обстеженні, в більшості випадків супроводжувалася проявами сердцевої недостатності в гострому періоді ІМ. Ці ускладнення спостерігалися у 22 із 30 хворих (73,3 %). У 8 хворих (26,7 %) на госпітальному етапі клінічних проявів серцевої недостатності не спостерігалося, та НК розвивалася вже до чотирьохмісячного терміну спостереження, при цьому, у семи з восьми цих хворих була супутня гіпертонічна хвороба.

Розвиток реінфаркту після закінчення гострого періоду до 3-4-місячного терміну спостерігався лише у 6 (2 %) пацієнтів, в порівнянні з частотою рецидиву ІМ, яка становила 6 % протягом двох місяців гострого періоду. Значущими клінічними ознаками для розвитку реінфаркту були наявність цукрового діабету II типу, ІМ в анамнезі, РПС та вік старше 59 років. Таким чином, ті ж клінічні ознаки, які визначали розвиток рецидиву, мали значення і для розвитку реінфаркта.

Коронарна смерть була зафіксована у 2 (0,7 %) хворих та була доволі рідким наслідком захворювання протягом короткострокового нагляду.

Таким чином, основною причиною несприятливого перебігу захворювання протягом чотирьохмісячного спостереження була НК, яка зберігалася на рівні госпітального періоду. Зберігалося значення тих же клінічних ознак, що визначали ускладнений перебіг госпітального періоду, це : ІМ та стенокардія в анамнезі, передня локалізація інфаркту, наявність серцевої недостатності, старший вік.

До кінця річного терміну спостереження відбувалося подальше зростання частоти несприятливого перебігу з 21 % в три-чотири місяці до 34 % в 12 місяців. На цьому відрізку спостереження зростала частота дестабілізацій з 5,2 % в трьох-чотирьохмісячний термін до 12,1 % - в річний. Клінічними ознаками, які визначали розвиток дестабілізації були ті ж чинники, які обумовлювали її розвиток протягом чотирьох місяців, це - інфаркт міокарда і стенокардія в анамнезі, РПС і вік. На цьому терміні спостереження визначається значущість гіпертонічної хвороби для розвитку дестабілізації коронарного кровообігу. Хронічна недостатність кровообігу зберігалась на рівні трьох-чотирьохмісячного терміну спостереження і визначалась у 11,3 % хворих, при цьому зберігали своє значення клінічні ознаки, які обумовлювали її розвиток на попередніх етапах спостереження (ГЛШН, ІМ і стенокардія в анамнезі).

Отже, протягом терміну спостереження від чотирьох місяців до року основними причинами несприятливого перебігу були НК, яка зберігалась на рівні госпітального та трьох-чотирьохмісячного обстеження, зростала, в порівнянні з чотирьохмісячним терміном, частота дестабілізацій. Клінічними ознаками, які визначали несприятливий перебіг були ті ж самі, що і на попередніх відрізках спостереження. Вперше на цьому терміні спостереження визначається значення артеріальної гіпертензії для розвитку дестабілізацій коронарного кровообігу.

До кінця дворічного терміну спостереження осіб з гладким перебігом захворювання залишалося тільки 58,5 %, у 41,5 % хворих спостерігався несприятливий перебіг захворювання. Дестабілізація та НК залишалися основними причинами несприятливого перебігу захворювання і зустрічалися в однаковому відсотку випадків - у 16,3 % хворих. В порівнянні з 3-4-місячним обстеженням достовірно, в 1,7 раза, збільшилася частота зустрічаємості НК. Крім того, відбувалось збільшення в два рази кількості нефатальних реінфарктів з 4 % до кінця річного терміну спостереження до 8,1 % - до кінця дворічного терміну спостереження. Частота дестабілізації також достовірно (в три рази) збільшилася, в порівнянні з трьох-чотирьохмісячним обстеженням. В порівнянні з 12-місячним обстеженням, достовірних змін частоти НК та дестабілізацій не спостерігалось.

Для розвитку дестабілізації зберігали своє значення клініко-анамнестичні чинники, які мали значення і на попередніх етапах обстеження (тривалий анамнез ІХС, ІМ в анамнезі, РПС, циркулярне ураження, ГЛШН).

Для присутності НК до кінця дворічного терміну спостереження вирішальне значення мала наявність НК в гострому періоді ІМ (55 % проти 7 %), перенесений ІМ в анамнезі (42,1 % проти 10,6 %), наявність тривалого анамнезу ІХС (23,4 % проти 7,3 %) і розвиток ГЛШН в гострому періоді ІМ (28,9 % проти 9,8 %).

У 3,3 % хворих протягом другого року спостереження розвинулися смертельні наслідки. Для виникнення кардіальної смерті мали значення наявність НК в гострому періоді ІМ (15 % проти 1 % в групі без НК, Р=0,0019) та наявність ІМ в анамнезі (15,8 % проти 1,1 %, в групі хворих без ІМ в анмнезі, Р=0,0016).

Оскільки частота смертельних наслідків була незначною на всіх етапах спостереження, група померлих хворих аналізувалася окремо. За весь період спостереження померло 13 хворих. При співставленні групи померлих та виживших в термін два роки від розвитку ІМ (115 пацієнтів), були проаналізовані основні клінічні та анамнестичні чинники, які впливали на розвиток смертельного наслідку. З клінічних чинників найбільше значення мав перенесений в анамнезі ІМ. Так, в групі померлих ІМ в анамнезі спостерігався у 6 із 13 хворих, що становило 46,2 % проти 12,2 % в групі хворих, які вижили (Р=0,0017). Певне значення мала артеріальна гіпертензія. Так, у 10 із 13 померлих хворих була супутня артеріальна гіпертензія (АГ), що становило 76,9 % проти 48,7 %, в групі виживших (Р=0,0577). Тривалий анамнез ІХС визначався у 10 із 13 померлих хворих (76,9 %) проти 58 із 115 (50,4 %) хворих групи виживших (Р=0,0669). Таким чином, ті ж клінічні ознаки, які впливали на розвиток несприятливого перебігу, визначали і розвиток смертельних наслідків (ІМ і стенокардія в анамнезі а також артеріальна гіпертензія).

Використовуючи метод актуарних кривих (Каплан-Мейера) були визначені кумулятивні частоти розвитку основних серцево-судинних подій. Так, кумулятивна частота смертельних випадків за два роки нагляду становила 6,5 %, частота реінфарктів до кінця двох років спостереження - 18,9 %, частота дестабілізацій протягом 24 місяців - 22,7 %, а розвитку НК - 20,4 % (рис.3). Аналіз кумулятивних частот розвитку основних серцево-судинних подій за методом Каплан-Мейера показав збереження закономірностей, визначених нами раніше, а саме : що НК розвивається раніше і тільки на другому році спостереження частота дестабілізації і НК зрівнюється.

Вище наведені докази того, що клінічний перебіг захворювання має суттєве значення для довготривалості отриманих результатів. Проте не визначені фактори ризику того чи іншого розвитку клінічного перебігу. Аналіз гемодинамічних показників, стану коронарного русла, ліпідного складу крові, може дати цінну інформацію в цьому напрямку.

Внаслідок того, що більше половини хворих, які були включені в дослідження мали супутню гіпертонічну хворобу (ГХ), яка існувала у більшості із них більше п'яти років, що могло накласти відбиток на геометрію лівого шлуночка з розвитком гіпертрофії міжшлуночкової перетинки або задньої стінки і/або з розвитком дилатації порожнини ЛШ, в процесі аналізу гемодинамічних параметрів враховувалися як наявність гіпертрофії лівого шлуночка, так і ступінь його дилатації. Гіпертрофія лівого шлуночка (потовщення стінок лівого шлуночка) визначалася у 55 % хворих на ІМ з супутньою ГХ, в той же час у хворих без ГХ гіпертрофія ЛШ визначалася лише у 7,6 % хворих.

На госпітальному етапі обстеження у 39,3 % хворих (1-а група) не визначалися ознаки дилатації порожнини лівого шлуночка (КДО<180 мл, КДІ<100 мл/м²), та потовщення стінок лівого шлуночка (Тмшп(д) <1,3 см, Тзс(д)<1,2 см) (індекс маси міокарда (ІММ) < 80 г/м²), при цьому ФВ була більше 45 % (49,3+1,03 %). У 10,9 % хворих (2-а група) спостерігалося помірна дилатація порожнини лівого шлуночка (КДО 180-200 мл, КДІ 100-105 мл/м²) без збільшення товщини стінок ЛШ при ФВ (44,0+0,93 %). Значна ДПЛШ (КДО>200 мл, КДІ>105 мл/м², КСО>100 мл при ФВ (44,3+1,1 %) без потовщення стінок лівого шлуночка мала місце у 13,2 % хворих (3-я група). Концентрична ГЛШ без збільшення порожнини лівого шлуночка (КДО<180 мл, Тмшп(д) 1,3 см і більше та Тзс(д) 1,2 см і більше) спостерігалася у 15,8 % хворих (4-а група), помірна ДПЛШ (КДО 180-200 мл, КДІ 100-105 мл/м²) при ФВ (49,27+1,45 %) і потовщенням стінок ЛШ- у 9,2 % хворих (5-а група), значна ДПЛШ (КДО>200 мл, КДІ>105 мл/м², КСО>100 мл) при наявності потовщення стінок ЛШ та ІММ >100 г/м² виявлялася у 11,6 % хворих (6-а група).

Розвиток НК в гострому періоді ІМ найбільш рідко спостерігався у хворих з незміненими показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки (КДО<180, ФВ>45 %) навіть при наявності збільшеного ІММ і потовщенні стінок лівого шлуночка (1-а і 4-а групи). Найчастіший розвиток НК (в 25,6 %) мав місце при дилатації порожнини ЛШ (КДО>200 мл, КСО>100 мл, КДІ 100-105 г/м²) при ФВ 44 % без ознак потовщення міжшлуночкової перетинки або задньої стінки (3-а група). При наявності потовщення стінок лівого шлуночка і ДПЛШ (КДО>200 мл, КСО>100 мл) (6-а група) достовірного збільшення розвитку НК не спостерігалося, однак така тенденція мала місце.

Рідше всього РПС розвивалася в 1-й групі (21,8 %), а найбільш частий її розвиток (у 40 % хворих, Р=0,022) спостерігався у хворих 4-ї групи при відсутності ДПЛШ та з потовщенням стінок ЛШ і ІММ 100 г/м². Найбільш наближеною до цієї групи була 5-а група хворих з ДПЛШ (КДО >200 мл, КДІ>105 мл/м², КСО>100 мл) при ФВ 46 % та ІММ >110 г/м² .

Враховуючи перебіг захворювання в різних гемодинамічних групах, можна відзначити наступне. У хворих 5-ї групи (з КДО 180-200 мл і потовщенням стінок ЛШ) починає збільшуватися частота НК з 13 % до 20 %, а у хворих 6-ї групи (з КДО>200 мл, КСО>100 мл та потовщенням стінок ЛШ) у яких в гострому періоді ІМ часіше розвивалася НК, частіше ніж в інших групах, розвивалися дестабілізації та реінфаркти (в 16,7 % випадків, Р=0,03).

До річного терміну обстеження найбільш частий, в порівнянні з іншими групами, розвиток НК виявляється при значній ДПЛШ (КДО>200 мл, КСО>100 мл) як при наявності так і без потовщення стінок ЛШ (3-я та 6-а групи), так і в 5-й групі з невеликою дилатацією (КДО 180-200 мл) та потовщенням стінок ЛШ в 20-24 % проти 0-7,9 % в інших групах.

К кінцю річного терміну від розвитку ІМ росте частота реінфарктів і дестабілізацій в групі хворих зі значною ДПЛШ (КДО>200 мл, КСО>100 мл) та відсутністю потовщення стінок ЛШ (3-я група) та у хворих з потовщенням стінок ЛШ незалежно від наявності дилатації порожнини ЛШ (3-я і 4-а групи).

За розвитком НК і частотою дестабілізацій та реінфарктів ті ж результати, які були отримані в річний строк спостереження, зберігалися протягом другого року нагляду.

Таким чином, групою найменшого ризику розвитку НК, дестабілізацій та реінфарктів були хворі 1-ї групи. Найбільш ранній розвиток НК спостерігався у хворих з ДПЛШ при наявності або відсутності потовщення стінок ЛШ (3-я і 6-а групи). Почастішання розвитку НК виникає в групі хворих з незначною ДПЛШ (КДО 180-200 мл) та наявністю потовщення стінок ЛШ (5-а група) зі збереженням цих даних протягом двох років спостереження.

Найбільш ранній розвиток дестабілізацій та реінфарктів відбувається в групах з наявністю потовщення стінок ЛШ, в тому числі і з концентричною ГЛШ (4-а група). Через два роки частота дестабілізацій та реінфарктів по групах достовірно не відрізнялася (рис.4).

Ми визначали значимість різного ступеня дилатації порожнини лівого шлуночка і величину ФВ, визначених на госпітальному етапі, для можливості розвитку НК протягом дворічного спостереження. З представлених на рис.5 даних випливає, що відсутність ДПЛШ рідше за все приводить до розвитку НК.

Особливу увагу привертає група хворих з КДО 180-200 мл при наявності потовщення міжшлуночкової перетинки або задньої стінки, в якій частота та час розвитку НК не відрізняється від групи із значною ДПЛШ, що вказує на значимість ГЛШ з потовщенням стінок лівого шлуночка при незначній ДПЛШ.

Аналізуючи частоту НК в залежності від величини ФВ (>=40 % чи <40 %) зберігається відоме положення, що при ФВ<40 % частіше розвивається НК.

Однак, аналізуючи частоту НК в групах хворих з незначною ДПЛШ (КДО180-200 мл), потовщенням стінок ЛШ та ІММ 100 г/м² і більше, ми бачимо, що збережена >40 % ФВ не попереджує в подальшому від можливості розвитку НК.

У хворих, яким в гострому періоді ІМ була виконана ефективна ПТКА з залишковим стенозом не більше 50 % протягом дворічного спостереження частота розвитку НК була нижчою, ніж в групі хворих, де це втручання не проводилося (13 % проти 19 % на госпітальному етапі, 15 % проти 31,4 % в 3-4 місяці, 15,4 % проти 20,7 % в 12 місяців, 11 % проти 50 % в 24 місяці відповідно).

Аналізуючи групу померлих (13 хворих) і групу виживших до двох років (115 хворих), слід відзначити значення для розвитку смертельних випадків наявності значної ДПЛШ з КДО>200 мл, КСО>100 мл, яка мала місце у 8 із 13 хворих (61,5 % проти 23,5 %, Р=0,0044) в групі виживших.

Хворі з високою (75 Вт і вище) толерантністю до фізичного навантаження в три-чотири місяці від розвитку ІМ, в 96,4 % проти 86,3 % (Р=0,0276), в порівнянні з хворими з ТФН 50 Вт, мали неускладнений перебіг захворювання протягом 3-4 місяців. Але вже в річний термін спостереження частота несприятливого перебігу захворювання в обох групах достовірно не відрізнялася (32,2 % проти 33,8 % відповідно). При цьому, у хворих з низькою (50 Вт) ТФН частіше спостерігалися повторні коронарні події (смерть+реінфаркт+дестабілізація) в 23,7 % проти 9,2 % (Р=0,0251) в групі з високою (75 Вт і вище) ТФН. В той же час у хворих з високою (75 Вт і вище) ТФН в три-чотири місяці, до кінця річного терміну частіше (в 18,5 % проти 5,1 %, Р=0,0195 в порівнянні з групою з ТФН 50 Вт) відбувалося зниження ТФН. Слід зазначити, що ТФН 75 Вт і більше при трьохмісячному обстеженні, частіше спостерігалася у хворих після проведення ПТКА в гострому періоді ІМ, в порівнянні з хворими, яким це втручання не проводилося (52,4 % проти 29,7 %, Р<0,05). В той же час зниження порогової потужності к кінцю річного терміну в більшості випадків (у 71 % хворих) спостерігалося також в групі хворих, яким в гострому періоді ІМ проводили ефективну ПТКА, проте мав місце залишковий стеноз 30-50 % просвіта судини.

Протягом другого року спостереження частота несприятливого перебігу в групі хворих з ТФН 50 Вт в 3-4 місяці була дещо більшою (46,4 % проти 21,9 %, Р=0,0537), в порівнянні з хворими з ТФН 75 Вт і вище.

Встановлено, що ступінь гіперхолестеринемії вже на госпітальному етапі є прогностично важливою ознакою. Значна гіперхолестеринемія (з ХС>7 ммоль/л) мала місце не більше ніж у 20 % хворих, серед яких було більше, ніж в інших групах, осіб з тривалим анамнезом ІХС та ІМ в анамнезі.

В трьох-чотирьохмісячний термін спостереження у хворих зі значною гіперхолестеринемією на госпітальному етапі (більше 7 ммоль/л), частіше розвивалися повторні коронарні події, в порівнянні з особами з рівнем холестерину (ХС) нижче 5 ммоль/л (в 23,1 % проти 0 %, Р=0,0011). При рівні ХС 5-7 ммоль/л в гострому періоді ІМ, частота повторних коронарних подій к кінцю річного строку нагляду (смерть+реінфаркт+дестабілізація +зниження ТФН) була достовірно частішою (35,9 % проти 16,1 %, Р=0,0479), в порівнянні з хворими з ХС <5 ммоль/л і не відрізнялася від групи хворих з ХС більше 7 ммоль/л. До кінця другого року спостереження частота повторних коронарних подій достовірно не відрізнялася у хворих з різним рівнем ХС в гострому періоді ІМ.

Враховуючи наявність гіпер- та дисліпідемії вже в гострому періоді ми використали препарат вобензим в якості гіполіпідемічного засобу. Вже через 10 днів прийому 9 драже вобензима на добу спостерігали достовірне зниження загального ХС на 12 %, а ХС-ЛПНЩ - на 16 %. Після 30 днів прийому препарату зниження загального ХС відбувалося з (8,19+0,37 до 6,19+0,46) ммоль/л, тобто на 24 %, а ХС-ЛПНЩ з (6,19+0,46 до 4,62+0,22) ммоль/л, тобто на 31 %, в той час, як в групі контролю, яка складалася з хворих, яким вобензим не призначали, спостерігалася тенденція до зростання загального ХС та ХС-ЛПНЩ. Крім того, при тривалому прийомі вобензиму у 77 % хворих спостерігалося достовірне зниження рівню малонового діальдегіду з (0,340+0,033 до 0,233+0,027) мкмоль/г^-1х хв., тобто на 34 %. Отже, показано, що препарат вобензим може бути використаний в комплексі лікування хворих на ІМ в якості гіполіпідемічного та антиоксидантного засобу (Патент України № 14829А, 1997 р.).