Особливості перебігу, предиктори і прогнозування наслідків ішемічної хвороби серця у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, за даними дворічного спостереження

З метою визначення зв'язку основних ознак, які впливають на подальший перебіг ІХС у осіб, які перенесли ІМ, були проаналізовані дані коронароангіографії 76 хворих, яка була проведена не пізніше 2-3 місяців від розвитку ІМ. Визначено, що у хворих старших вікових груп у 75 % визначається трьохсудинне ураження, причому у 73 % хворих - з гемодинамічно значимими стенозами (75 % і більше).

У хворих з повторним ІМ достовірно частіше, ніж у хворих з першим ІМ виявляли багатосудинне ураження (в 60 % проти 29 %, Р=0,0135), причому частіше (в 28 % проти 8,9 %, Р=0,0404) знаходили 90-100 % ураження трьох і більше артерій.

Була встановлена також залежність між рівнем ХС і станом коронарного русла. Так, значна гіперхолестеринемія (ХС>7 ммоль/л) у 80 % випадків супроводжувалася багатосудинним ураженням, а 60 % цих хворих мали 90-100 % звуження не менш ніж трьох артерій. При РПС також частіше спостерігалося багатосудинне ураження, також, як і більш часте 90-100 % ураження трьох і більше артерій, в порівнянні з хворими без РПС. При гіпертрофії лівого шлуночка за наявності потовщення стінок ЛШ, частіше спостерігалося 90-100 % ураження трьох і більше артерій. В той же час, у хворих з ДПЛШ не спостерігалося більш тяжкого ураження коронарних судин, в порівнянні з хворими без ДПЛШ. В таблиці 3 представлена частота багатосудинного та 90-100 % ураження трьох і більше судин при наявності чи відсутності основних ознак, які визначають подальший перебіг ІХС після перенесеного ІМ.

Таблиця 3

Зв'язок ознак, які впливають на несприятливий перебіг ІХС у хворих, які перенесли ІМ, зі станом коронарного русла

Примітка : *- достовірна (Р<0,05) різниця.

Також була встановлена залежність між ФК стенокардії та кількістю та ступенем ураження коронарних судин (табл.4). Так, ураження стовбуру ЛКА спостерігали тільки при III-IV ФК стенокардії, як і 90-100 % ураження однієї чи декількох артерій, в той час, як при I-II ФК багатосудинне ураження виявляли не більше ніж в 14,3 % випадків і ніколи з 90-100 % ураження трьох і більше судин.

Таблиця 4

Особливості ураження коронарних судин в залежності від ФК стенокардії

Наявність міокардіальної ішемії при Холтерівському моніторіруванні було маркером багатосудинного ураження коронарних артерій (80 % проти 0 %, Р=0,0296), в порівнянні з хворими без виявлення міокардіальної ішемії.

Після проведення коронароангіографії при III-IV ФК стенокардії у 24 хворих була виконана операція АКШ в Київському інституті серцево-судинної хірургії. 2 хворих померли в найближчий післяопераційний період (летальність становила 8,3 %). Безпосередня ефективність операції АКШ мала місце у 81,8 % хворих, однак, тривалий ефект зберігався лише у половини хворих переважно з одно-двосудинним ураженням. Ефективність операції АКШ у хворих з наявністю серцевої недостатності до проведення операції, була нижчою із-за збереження або підсилення відразу ж після операції клінічних ознак серцевої недостатності, навіть не дивлячись на зменшення стенокардії. Отже, більш раннє проведення КАГ допоможе забезпечити більш ефективні результати операції АКШ.

Таким чином, результати відновлювального лікування, визначені в трьох-чотирьохмісячний термін, не залишалися постійними протягом дворічного спостереження. Склад хворих в групах з різними ФК змінювався за рахунок розвитку повторних коронарних подій (реінфарктів, дестабілізацій). Все це потребувало проведення прогнозування і визначення тих клініко-функціональних маркерів, які визначали подальший перебіг захворювання.

З метою визначення ознак, які впливають на короткостроковий прогноз в аналіз були включені 170 факторів, з яких були відібрані найбільш інформативні з використанням Байесовської обчислювальної процедури. Ці ознаки наведені в таблиці 5.

На основі складення частотної матриці найбільш інформативних ознак було здійснено прогнозування стану хворих основної групи (260 чоловік) до трьох-чотирьохмісячного терміну від розвитку інфаркту міокарда. Кількість правильних відповідей в групі хворих зі сприятливим прогнозом становив 81,9 %.

Таблиця 5

Показники інформативності для прогнозування на трьох-чотирьохмісячний термін від розвитку інфаркту міокарда (в Бітх10^-3)

Таким чином, чутливість сприятливого прогнозу становила 81,9 %. В групі хворих з несприятливим прогнозом кількість правильних відповідей становила 84 %, тобто, чутливість несприятливого прогнозу становила 84 %. Специфічність для сприятливого прогнозу становила 84 %, специфічність для несприятливого прогнозу - 81,9 %. Апробація моделі була здійснена на перевірній групі хворих із 40 пацієнтів. Кількість правильних відповідей в цій групі становила 77,5 %.

Для визначення найбільш інформативних ознак для прогнозування перебігу захворювання від чотирьох до 12 місяців від розвитку інфаркту міокарда були включені 245 ознак, з яких відібрали 20 найбільш інформативних. Ці дані представлені в таблиці 6. Слід відзначити появлення ознак, які визначали розвиток повторних дестабілізацій та реінфарктів.

Таблиця 6

Показники іформативності для прогнозування на річний термін спостереження від розвитку інфаркту міокарда

В результаті проведення прогнозування на 226 хворих було отримано 75,2 % правильних відповідей. Кількість правильних відповідей у групі хворих з сприятливим перебігом становила 76,6 %. Таким чином, чутливість сприятливого прогнозу становила 76,6 %. В групі хворих з несприятливим прогнозом кількість правильних відповідей становила 72,2 %, таким чином, чутливість несприятливого прогнозу становила 72,2 %.

Слід вважати, що при визначенні ефективності відновлювального лікування хворих, які перенесли ІМ слід враховувати та розрізняти два основних чинника : рівень відновлення хворих та характер клінічного перебігу захворювання. Ці дві детермінанти є взаємопов'язаними, але не завжди чітко співпадаючими одна з одною, внаслідок як коронарогенних, як ступінь морфологічного ураження коронарного русла, який визначався за допомогою коронароангіографії, так і рядом інших чинників, не зумовлених станом коронарного русла.

Для ступеню відновлення, який визначався за рівнем функціонального класу, має значення як ураження коронарних артерій, так і наявність “міокардіального” компонента, який не завжди залежить від ангіографічної картини (зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки, гіпертрофія лівого шлуночка, дилатація ЛШ, розвиток НК, наявність артеріальної гіпертензії). Особливе значення має клінічний перебіг захворювання при тривалому спостереженні за хворими. Якщо розвиток повторних коронарних подій залежив від ступеню ураження коронарних артерій, то частіше вони виникали при гіперхолестеринемії, артеріальній гіпертензії, гіпертрофії лівого шлуночка. В той же час НК, яка зберігала своє значення як один з головних чинників зниження працездатності та переносимості фізичного навантаження, в більшій мірі обумовлена вихідним станом гемодинаміки, ніж ураженням коронарного русла.

Запропонована позиція для оцінки ефективності і прогнозування ефективності відновлювального лікування має значення як для визначення строків хірургічного втручання на коронарних артеріях, так і визначає ті фактори ризику, які повинні піддаватися корекції та не потребують хірургічного втручання і залежать від вториної профілактики ІХС. Слід відзначити, що попередженню розвитку дилатації порожнини ЛШ приділяється велика увага клініцистів, то в значно меншій мірі приділяється увага значенню гіпертрофії лівого шлуночка і суттєвим порушенням ліпідного складу крові в гострому періоді ІМ.

ВИСНОВКИ

Сучасна система етапного лікування хворих на інфаркт міокарда дозволяє відновити працездатність к кінцю 3-4 місяця від розвитку ІМ у 82,4 % хворих навіть після трансмурального інфаркту міокарда. При цьому у 1/3 хворих відновлення працездатності відбувається на рівні I-II ФК, а у половини хворих - на рівні III ФК та нізької якості життя. Отримані результати вцілому зберігаються протягом двох років, але не дають змоги для оцінки індивідуальної довготривалості отриманих результатів.

Протягом дворічного спостереження зростає кількість хворих з несприятливим перебігом захворювання, який проявляється розвитком реінфарктів, дестабілізацій, недостатністю кровообігу, зниженням толерантності до фізичного навантаження з 21 % в трьох-чотирьохмісячний термін від розвитку ІМ, до 34 % в річний термін спостереження і до 41,5 % - до кінця дворічного терміну спостереження, при показникові летальності за два роки 10,2 %.

За клінічними ознаками найгірші результати відновлювального лікування були одержані у хворих з інфарктом міокарда та стенокардією в анамнезі, ранньою постінфарктною стенокардією, артеріальною гіперетензією, проявами серцевої недостатності, у хворих старше 50 років.

Найбільш ранньою ознакою несприятливого перебігу захворювання був розвиток недостатності кровообігу, в той час, як частота дестабілізацій та реінфарктів зростала к кінцю першого року спостереження з 5,2 % в трьох-чотирьохмісячний термін до 12,1 % в річний.

Однакова зустрічаємость НК на різних етапах дворічного спостереження дозволила виділити декілька гемодинамічних вариантів для прогностичної оцінки перебігу постінфарктного періоду. Найкращий дворічний прогноз спостерігається у хворих з незбільшеними розмірами порожнини лівого шлуночка (КДО<180 мл) при відсутності збільшення товщини міжшлуночкової перетинки або задньої стінки, у яких сприятливий перебіг захворювання спостерігається у 84,8 % в трьох-чотирьохмісячний термін обстеження, у 72 % в річний і у 69 % - в дворічний термін обстеження. Найгірші результати відновлювального лікування при дворічному нагляді спостерігаються у хворих зі значною ДПЛШ (КДО>200 мл) та ГЛШ, ІММ>100 г/м², у яких вже в термін три-чотири місяці від розвитку інфаркту міокарда в 43,3 % випадків має місце несприятливий перебіг захворювання.

У хворих з помірною ДПЛШ (КДО180-200 мл) та потовщенням стінок лівого шлуночка та ІММ>100 г/м², несприятливий перебіг захворювання визначається у 46,7 % хворих за рахунок НК та повторних коронарних подій вже до закінчення річного терміну спостереження. Наявність концентричної гіпертрофії ЛШ при відсутності збільшення об'ємів ЛШ обумовлює більш частіший розвиток ранньої постінфарктної стенокардії на госпітальному етапі, а вже в кінці річного терміну спостереження частим (в 48,4 % випадків) несприятливим перебігом захворювання в основному за рахунок повторних коронарних подій (кардіальної смерті, реінфарктів, дестабілізацій).

У хворих зі значною гіперхолестеринемією (більше 7 ммоль/л) в гострому періоді інфаркту міокарда, частота розвитку повторних коронарних подій більша вже до кінця чотирьохмісячного строку від розвитку інфаркту міокарда (23,1 % проти 0 % в порівнянні з групою хворих з ХС<5 ммоль/л, Р=0,0011).

Стабільний перебіг захворювання мав місце переважно у хворих з високою переносимістю (75-100 Вт) фізичного навантаження (у 96,4 % проти 86,3 %, Р=0,0276 в трьохмісячний термін, у 84,7 % проти 67,8 %, Р=0,0267 в річний термін спостереження, у 78,1 % проти 53,6 %, Р=0,049 в дворічний строк обстеження). Підвищення переносимості фізичного навантаження протягом часу спостереження до двох років має місце переважно у хворих із стабільним перебігом захворювання. Протягом першого року спостереження у 21 % хворих відбувається підвищення ТФН, а у 14,3 % протягом другого року спостереження. При несприятливому перебігу захворювання зниження ТФН к кінцю річного строку спостереження відбувається у 21,3 % хворих, а протягом другого року - у 18,8 %.

При наявності залишкового стенозу 30-50 % після проведення ПТКА в гострому періоді ІМ, через рік у 32 % хворих відбувалося зниження ТФН переважно за рахунок хворих з високою (75-100 Вт) в три місяці переносимістю фізичного навантаження.

Встановлена залежність між кількістю уражених артерій та наявністю субоклюзій та оклюзій з одного боку, та наявністю ІМ в анамнезі, значною (більше 7 ммоль/л) гіперхолестеринемією, наявністю гіпертрофії лівого шлуночка з потовщенням міжшлуночкової перетинки та задньої стінки, ФК стенокардії. Не встановлено залежності між наявністю дилатації порожнини лівого шлуночка та кількістю та ступенем ураження коронарних судин.

Безпосередня ефективність операції АКШ у хворих з III-IV ФК стенокардії після перенесеного ІМ становила 81,8 % при рівні летальності 8,3 %, при цьому тривалий ефект від операції зберігався лише у половини хворих, переважно з одно-двосудинним ураженням, в тому числі при наявності оклюзій. Ефективність операції АКШ у хворих з клінічними проявами серцевої недостатності до операції, була нижчою із-за збереження або підсилення її, незважаючи на зменшення стенокардії.

Проведені дослідження дозволили визначити головні детермінанти перебігу постінфарктного періоду з виділенням як коронарогенних факторів, так і тих, які не пов'язані зі структурою коронарного русла. Виділення цих факторів, які впливають на подальший перебіг захворювання, дає обгрунтування для необхідності інтенсивної вторинної профілактики факторів ризику несприятливого перебігу захворювання.

На основі визначення інформативності 245 клініко-інструментальних показників з використанням формули Байеса виділені найбільш інформативні ознаки для побудування моделі прогнозування короткострокового (трьох-чотирьохмісячного) та довгострокового (річного) прогнозу. Найбільш інформативними ознаками були : наявність чи відсутність НК в гострому періоді ІМ (97,7 Бітх10^-3), наявність або відсутність акінезу чи дискінезу (80,7 Бітх10^-3), час від розвитку ІМ до госпіталізації в стаціонар (75,2 Бітх10^-3), наявність чи відсутність ГЛШН (72,4 Бітх10^-3), рівень ХС крові в гострому періоді ІМ (59,7 Бітх10^-3), наявність чи відсутність аневризми ЛШ (51,8 Бітх10^-3), наявність чи відсутність ранньої постінфартктної стенокардії (39,6 Бітх10^-3). Чутливість короткострокового прогнозу становила 84 %, а специфічність - 81,9 %.

Найбільш інформативними ознаками для визначення річного прогнозу були наявність або відсутність акінезу або дискінезу (52,37 Бітх10^-3), число відведень зі змінами ЕКГ при ВЕМ (49,64 Бітх10^-3), ураження правої коронарної артерії при наявності ураження передньої міжшлуночкової артерії (47,96 Бітх10^-3), наявність чи відсутність НК в гострому періоді ІМ (40,42 Бітх10^-3), наявність чи відсутність тривалого анамнезу ІХС до ІМ (36,92 Бітх10^-3), розмір лівого передсердя (35,55 Бітх10^-3), товщина міжшлуночкової перетинки (35,03 Бітх10^-3), вік (32,59 Бітх10^-3), наявність чи відсутність гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН) (30,19 Бітх10^-3), наявність чи відсутність гіпертрофії лівого шлуночка (27,79 Бітх10^-3), кількість гемодинамічно значимих стенозів (27,4 Бітх10^-3) та інші. Чутливість прогнозу становила 72,2 %, а специфічність - 76,6 %. Запропонована математична модель індивідуального прогнозування дозволить визначити найбільш раціональну тактику на різних етапах відновлювального лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Найбільший ризик несприятливого перебігу захворювання в перші 4 місяці від розвитку ІМ представляє НК, особливо у хворих з передньою локалізацією ІМ, наявністю гострої лівошлуночкової недостатності ГЛЖН в гострому періоді ІМ, у хворих з ФВ<40 %, наявністю ДПЛШ (КДО>200 мл) як з наявністю гіпертрофії лівого шлуночка, так і без неї, що потребує лікарського контролю за цим контингентом хворих.

Хворі, які перенесли інфаркт міокарда з наявністю гіпертрофії лівого шлуночка, без значної дилатації порожнини лівого шлуночка (КДО не більше 200 мл) становлять групу ризику розвитку повторних коронарних подій вже протягом першого року від розвитку ІМ і тому потребують проведення коронароангіографії в найбільш ранні строки після гострого періоду інфаркта міокарда.

Запропонована модель для прогнозування перебігу постінфарктного періоду дозволить виділити групу “високого ризику” та визначити індивідуалізовану тактику лікування.

Враховуючи значимість гіперхолестеринемії для подальшого перебігу захворювання, рекомендовано визначати рівень холестерину крові та його фракій ще в гострому періоді ІМ та при наявності гіперхолестеринемії рекомендований ранній початок гіполіпідемічної терапії. З цією метою може бути використаний препарат вобензим.

Враховуючи роль артеріальної гіпертензії для характера перебігу постінфарктного періода, набуває значення проведення адекватної та систематичної антигіпертензивної терапії з урахуванням типу постінфарктного ремоделювання серця.

Список ОСНОВНИХ опублікованих праць за темою дисертації

Следзевская И.К., Бабий Л.Н., Хоменко Ю.О. Влияние дилатации полости левого желудочка сердца после инфаркта миокарда на эффективность восстановительного лечения и методы ее коррекции // Укр. кардіол. журн.-1995.-№ 4.-С.21-23.

Соколов Ю.Н., Тарапон И.В., Костенко Л.Н., Грабов С.А., Терентьев В.Г., Демидюк Д.В., Соколов М.Ю., Гершкович И.В., Высоцкая Ж.М., Бабий Л.Н. Состояние функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда после внутрикоронарного тромболизиса и перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики // Укр. кардіол. журн.-1995.-№ 1.-С.5-8.

Следзевская И.К., Шумаков В.А., Бабий Л.Н., Соколов Ю.Н., Малиновская И.Э., Щербак Я.Ю. Результаты восстановительного лечения больных с инфарктом миокарда, перенесших в остром периоде транслюминальную коронарную ангиопластику // Укр. кардіол. журн.-1995.-№ 6.-С.12-14.

Следзевская И.К., Бабий Л.Н., Щербак Я.Ю. Применение моносана у больных с острым инфарктом миокарда // Укр. кардіол. журн.-1996.-№ 1.-С.15-16.

Следзевская И.К., Бабов К.Д., Бабий Л.Н., Малиновская И.Э., Гавриленко Т.И., Евстратова И.Н., Щербак Я.Ю. Изменения гуморального гомеостаза как фактор риска возникновения реинфаркта // Укр. кардіол. журн.-1996.-№ 3.-С.40-41.

Следзевская И.К., Шумаков В.А., Соколов Ю.Н., Бабий Л.Н., Малиновская И.Э., Лукашик Н.В. Результаты восстановительного лечения больных инфарктом миокарда после перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики и системного тромболизиса // Укр. кардіол. журн.-1996.-№ 5-6.-С.29-32.

Следзевская И.К., Шумаков В.А., Братусь В.В., Бабий Л.Н., Малиновская И.Э., Гавриленко Т.И., Терзов А.И. Применение вобензима в лечении больных, перенесших инфаркт миокарда // Укр. кардіол. журн.-1997.-№ 2.-С.11-13.

Следзевская И.К., Шумаков В.А., Пархоменко А.Н., Соколов Ю.Н., Лукашик Н.В., Малиновская И.Э., Бабий Л.Н., Атанасова Н.В. Особенности течения стенокардии у больных с инфарктом миокарда в зависимости от проводимого лечения // Укр. кардіол. журн.-1997.-№ 4.-С.5-7.

Следзевская И.К., Строганова Н.П., Бабий Л.Н., Голубь Н.С. Диастолическая функция левого желудочка при постинфарктном ремоделировании сердца // Укр. кардіол. журн.-1997.-№ 5-6.-С.10-14.

Следзевская И.К., Шумаков В.А., Малиновская И.Э., Бабий Л.Н., Лукашик Н.В., Хоменко Ю.О., Щербак Я.Ю., Атанасова Н.В. Фибрилляция желудочков у больных инфактом миокарда : факторы, определяющие прогноз // Врачебное дело.-1997.-№ 4.-С.46-48.

Следзевская И.К., Шумаков В.А., Атанасова Н.В., Хоменко Ю.О., Голубь Н.С., Бабий Л.Н., Малиновская И.Э. Клинико-функциональные особенности и остаточная работоспособность у больных с ранней постинфарктной стенокардией // Укр. кардіол. журн.-1998.-№ 5.-С.14-17.

Следзевская И.К., Строганова Н.П., Бабий Л.Н. Внутрисердечная гемодинамика в постинфарктном ремоделировании левого желудочка сердца // Укр. кардіол. журн.-1998.-№ 10.-С.9-12.

Бабий Л.Н. Результаты восстановительного лечения больных разного возраста, перенесших инфаркт миокарда // Укр. кардіол. журн.-1999.-№ 2.-Вип.II.-С.16-19.

Бабий Л.Н. Зависимость клинико-гемодинамических показателей от состояния коронарного русла у больных, перенесших инфаркт миокарда //Серцево-судинна хірургія.-Вип.7.-Київ.-1999 .-С.14-16.

Бабий Л.Н. Результаты восстановительноголечения больных, перенесших инфаркт миокарда, и факторы, влияющие на его эффективность // Мед. реабилитация и курортология.-1999.-№ 2.-С.10-12.

Следзевська І.К., Бабій Л.М., Причина Ю.Е. Результати відновлювального лікування хворих на інфаркт міокарда при гіпертрофії лівого шлуночка // Укр. кардіол. журн.-1999.-№ 3.-С.20-22.

Бабий Л.Н. Нарушение липидного состава крови у больных инфарктом миокарда и значение его для оценки дальнейшего течения постинфарктного периода // Мед. реабилитация и курортология.-1999.-№ 4.-С.9-12.

Бабий Л.Н. Определение факторов неблагоприятного прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда, в сроки наблюдения до четырех месяцев // Укр. кардіол. журн.-1999.-№ 4.-С.32-35.

Савицький С.Ю., Следзевська І.К., Бабій Л.М. Особливості нейрогуморальної регуляції у хворих з ранньою постінфарктною стенокардією // Укр. кардіол. журн.-1999.-№ 5.-С.8-10.

Бабий Л.Н. Результаты восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, после операции аорто-коронарного шунтирования // Укр. кардіол. журн.-1999.-№ 6.-С.19-21.

Пат. 14829А Україна, МКІ А61В 5/00 Засіб прогнозування повторних інфарктів міокарда /Следзевська І.К., Шумаков В.О., Бабій Л.М., Малиновська І.Е.-№96072787;Заявл.11.07.96; Опубл. 30.06.1997.- Офіц.бюл.“Промислова власність”.-№3.

Следзевская И.К., Шумаков В.А., Бабий Л.Н., Малиновская И.Э., Щербак Я.Ю., Соколов Ю.Н., Тарапон И.В., Лукашик Н.В. Восстановительный период больных острым инфарктом миокарда, которым в остром периоде была проведена ЧТКА // Тез. докл. III респуб. съезда кардиол. Беларуси совм. с Ассоц. кардиол. СНГ.-Минск.-1994.-С.101.

Бабий Л.Н. Особенности внутрисердечной гемодинамики у лиц, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от локализации процесса по данным эхокардиографии и радиоизотопной вентрикулографии // Тези доп. V наук. конф. серцево-судинних хірургів України.-1997.-С.6.

Атанасова Н.В., Следзевская И.К., Шумаков В.А., Хоменко Ю.О., Голубь Н.С., Бабий Л.Н., Малиновская И.Э. Клинико-функциональные особенности больных с ранней постинфарктной стенокардией // Матер.конф., посв.100-летию Санкт-Петербургского Гос.мед. университета им.акад.И.П.Павлова.-1997-С.7.

Следзевская И.К., Малиновская И.Э., Бабий Л.Н.Хоменко Ю.О. Значение суточного измерения артериального давления у больных с инфарктом миокарда и артериальной гипертензией // Матер.конф., посв.100-летию Санкт-Петербургского Гос. мед. университета им.акад.И.П.Павлова.-1997-С.283.

Следзевская И.К., Бабий Л.Н., Хоменко Ю.О., Лукашик Н.В. Эффективность восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда по данным длительного наблюдения // Тезисы докл. I Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ.-Москва.-1997.-С.22.

Следзевская И.К., Бабий Л.Н. Достижения и перспективы развития на Украине восстановительного лечения больных, перенесших острые формы ИБС // Мат. V конгр. кардіол. України.-1997.-С.89.

Бабий Л.Н., Лукашик Н.В. Изменения внутрисердечной гемодинамики у больных с увеличенной полостью левого желудочка в период наблюдения в течение 6 месяцев // Мат. V конгр. кардіол. України.-1997.-С.96.

Следзевская И.К., Бабий Л.Н., Причина Ю.Э. Маркеры для оценки работоспособности при проведении трудовой экспертизы у больных, перенесших инфаркт миокарда в сочетании с артериальной гипертензией // Укр. кардіол. журнал.-1998.-№10.-Дод.-Матер.Плен. правління наук. тов. кардіол. Укр.”Атеросклероз та ішемічна хвороба серця : сучасні аспекти профілактики, діагностики та лікування".-1998-С.15.

Следзевская И.К., Бабий Л.Н. Результаты восстановительного лечения в зависимости от особенностей течения инфаркта миокарда // Мат. XIV з'їзду терапевтів України.-Київ.-1998.-С.250-251.

Следзевська І.К., Бабій Л.М., Хоменко Ю.О. Значення добового моніторірування артеріального тиску у хворих на інфаркт міокарда з артеріальною гіпертензією // Мат.наук.-практ. конф. “Сучасні проблеми кардіології та ревматології”.-Київ, 1998.-С.99.

Следзевська І.К., Бабій Л.М. Особенности санаторного периода реабилитации после проведения хирургического вмешательства на сосудах сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда // Мат. I Націон. конгр. фізіотерапевтів та курортологів України.-Хмільник.-1998.-С.104-105.

Следзевська І.К., Бабій Л.М., Хоменко Ю.О. Вікові особливості добового розподілення міокардіальної ішемії та її зв'язок з характером артеріальної гіпертензії у хворих на інфаркт міокарда // Мат. наук.-практ. конф. “Артеріальна гіпертензія і вік”.-Київ.-1998-С.86.

Следзевская И.К., Бабий Л.Н., Причина Ю.Э. Артериальная гипертензия и сократительная функция сердца у больных инфарктом миокарда //Тез. доп. об'єд. Пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю.-Київ.-1999-С.159-160.

Следзевская И.К., Бабий Л.Н., Причина Ю.Э. Значение некоторых аспектов ремоделирования левого желудочка и определения систолической функции сердца для методики физических тренировок на санаторном этапе реабилитации больных инфарктом миокарда в сочетании с артериальной гипертензией //Тез. Междун.науч.-практ. конф.“Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия”.-Ялта.-1999-С.142.

Sledzevskaya I.K., Schumakov V.A., Babiy L.N., Malinovskaya I.E. Results of recovery treatment in patients with acute myocardial infarction and primary percutaneous transluminal coronary angioplasty // Abstracts of the 4-th World Congress on Heart Failure.-Israel.-1996.-N.278.

Schumakov V.A., Sledzevskaya I.K., Malinovskaya I.E., Babiy L.N., Lukashik N.V., Homenko Yu.O., Lukyanova I.S. Prognosis in patients after ventricular fibrillation in acute myocardial infarction // Abstracts of the 4-th World Congress on Heart Failure.-Israel.-1996.-N.675.

АнотацІЯ

Бабій Л.М. Особливості перебігу, предиктори і прогнозування наслідків ішемічної хвороби серця у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, за даними дворічного спостереження.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11- кардіологія.- Інститут кардіології ім.акад.М.Д.Стражеска АМН України, Київ, 2000.

Дисертація присвячена проблемі вивчення особливостей перебігу постінфарктного періоду протягом дворічного терміну у 351 хворого, які перенесли інфаркт міокарда в залежності від анамнестичних, клінічних, гемодинамічних чинників, толерантності до фізичного навантаження, функціонального класу стенокардії, порушень ліпідного складу крові. В дисертації проведена оцінка результатів лікування хворих, які перенесли інфаркт міокарда на різних етапах дворічного терміну спостереження, з урахуванням застосування первинної коронарної ангіопластики та аорто-коронарного шунтування. Визначені найбільш інформативні детермінанти перебігу захворювання та на їх основі створена математична модель ближчого (чотирьохмісячного) і віддаленого (річного) прогнозу захворювання.

Ключові слова : інфаркт міокарда, відновлювальне лікування, гемодинаміка, прогноз, аорто-коронарне шунтування, перкутанна транслюмінальна коронарна ангіопластика, ліпіди.

SUMMARY

Babiy L.N. Peculiaries of current, predictors and prognosis of ichemic heart desease outcomes in two-years following-up patients after myocardial infarction. - Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a speciality 14.01.11- cardiology.- Strazhesko Institute of cardiology of the АМS of Ukraine, Kyiv, 2000.

The dissertation is devoted to a problem of study of following-up postinfarction period during two-years supervision in 351 patients after myocardial infarction depending on anamnesis, clinical, hemodinamical factors, tolerance to physical loading and functional class of angina and lipids disorders. The assessment of treatment results in patients after myocardial infarction at the different stages of two-year follow-up considering coronary angioplasty, CABG application is performed in dissertation. The most informative determinants of disease current were ascertained and on their basis the mathematical model of the nearest (four-monthly) and remote (year) prognosis of disease outcome is created.

Key words: myocardial infarction, recovery treatment, hemodynamics, prognosis, coronary artery bypass grafting, percutaneous transluminal coronary angioplasty, lipids.

АНнотацИЯ

Бабий Л.Н. Особенности течения, предикторы и прогнозирование исходов ишемической болезни сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда по данным двухлетнего наблюдения. -Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11- кардиология.- Институт кардиологии им.акад.Н.Д.Стражеско АМН Украины, Киев, 2000.

Диссертация посвящена проблеме изучения особенностей течения постинфарктного периода на протяжении двухлетнего наблюдения у 351 больного, перенесшего инфаркт миокарда и переведенного из блока реанимации и интенсивной терапии, в зависимости от анамнестических, клинических, гемодинамических факторов, толерантности к физической нагрузке и функционального класса стенокардии, нарушений липидного состава крови. В диссертации проведена оценка результатов лечения больных, перенесших инфаркт миокарда на разных этапах двухлетнего наблюдения, с учетом применения первичной коронарной ангиопластики и аорто-коронарного шунтирования.

Установлено, что основными клиническими признаками, обусловившими наихудшие результаты восстановительного лечения на протяжении двухлетнего наблюдения были повторный инфаркт миокарда и стенокардия в анамнезе, ранняя постинфарктная стенокардия, артериальная гипертензия, проявления сердечной недостаточности и возраст старше 50 лет.

Куммулятивная частота развития реинфарктов к окончанию двухлетнего наблюдения составила 18,9 %, повторных дестабилизаций - 22,7 %, НК - 20,4 % при уровне двухлетней летальности не более 10 % (без учета летальности первых двух недель острого инфаркта миокарда).

Установлено, что современная система этапного лечения больных инфарктом миокарда позволяет восстановить трудоспособность к концу третьего-четвертого месяца от развития инфаркта миокарда у 82,4 % больных, даже после трансмурального инфаркта миокарда. При этом у 1/3 больных восстановление работоспособности происходит на уровне I-II функциональных классов, а у половины больных - на уровне III функционального класса и низкого качества жизни. Эти результаты вцелом сохраняются на протяжении двух лет, но не дают возможности оценки индивидуальной длительности полученных результатов. На протяжении двухлетнего наблюдения увеличивается число больных с неблагоприятным течением заболевания с 21 % в трех-четырехмесячний срок до до 41,5 % - к концу двухгодичного наблюдения. Установлено, что наиболее ранним признаком неблагоприятного течения является НК, сохраняющая свою значимость на протяжении двухлетнего наблюдения как одна из главных причин неблагоприятного течения заболевания. Выделено несколько гемодинамических вариантов для прогноза дальнейшего течения постинфарктного периода. Наилучшие результаты восстановительного лечения получены у больных с неувеличенными (по данных эхокардиографии и радиоизотопной вентрикулографии) размерами полости левого желудочка и отсутствием гипертрофии его стенок при обследовании на второй-третей неделе от развития инфаркта миокарда, у которых гладкое течение заболевания отмечено у 84,8 % к трех-четырехмесячному сроку наблюдения, у 72 % к годичном и 69 % - к двухгодичном наблюдении. Наихудшие результаты отмечены у больных со значительной дилатацией полости левого желудочка и наличием гипертрофии его стенок, определяемой на второй-третей неделе от развития инфаркта миокарда, у которых уже к трех-четырехмесячному сроку наблюдения в 43,3 % случаев имеет место неблагоприятное течение заболевания. Установлено, что наличие в остром периоде инфаркта миокарда гипертрофии левого желудочка у лиц с артериальной гипертензией с утолщением межжелудочковой перегородки 1,3 см и более и/или задней стенки 1,2 см и более индексом массы миокарда 100 г/м² и более, сопровождается более частым развитием повторных коронарных событий. Неблагоприятной в прогностическом плане была значительная (более 7 ммоль/л) гиперхолестеринемия на госпитальном этапе, при которой уже к трех-четырехмесячному сроку наблюдения чаще, чем у лиц с уровнем холестерина менее 5 ммоль/л развивались повторные коронарные события. У 32 % больных при наличии остаточного стеноза 30-50 % после ПТКА в остром периоде ИМ уже к году от развития ИМ происходило снижение ТФН преимущественно за счет больных с высокой (75-100 Вт) в три месяца переносимостью физической нагрузки. Определены наиболее информативные детерминанты течения заболевания и на их основе создана математическая модель ближайшего (трех-четырехмесячного) и отдаленного (годичного) прогноза заболевания.

Ключевые слова : инфаркт миокарда, восстановительное лечение, гемодинамика, прогноз, аорто-коронарное шунтирование, перкутанная коронарная ангиопластика, липиды.

Размещено на Allbest.ru