Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Разрывы промежности, разрывы шейки матки

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Причины: 1.недостаточная эластичность тканей у перворожащих старше 30лет, высокая промежность. 2.прорезывание головки неблагоприятным размером, при разгибательном прилежании, при черезмерно большой голове 3. Оперативные роды 4. Узкий таз, особенно плоскорахитический и инфальтивный таз 5. Неправильное ведение родов; преждевременное разгибание и быстрое порезывание головки. Различают: 1.самопроизвольные (не зависят от внешних воздействий) и 2. Искусственные (вследствие погрешностей в ведении родов или в связи с операциями) разрывы. Чаще разрыв начинается с задней спайки, распространяется на промежность и может перейти на стенки влагалища. Изменения, свидетельствующие о скором разрыве: 1.промежность куполообразно выпячивается, становится цианотичной и отечной 2. Аменизация тканей за счет сдавления венозных сосудов. 3. Кожа промежности бледная, блестящая, появляются мелкие трещины. При угрожающем разрыве промежности производят срединный ее разрез - перинеотомию.3 степени разрыва: 1 степень: нарушается задняя спайка (кожа промежности и стенка влагалища). Мышцы промежности остаются не поврежденными. 2 степень:нарушается кожа промежности, стенки влагалища и мышцы промежности кроме наружного сфинктера прямой кишки. 3 степень:кроме указанных выше + наружный сфинктер прямой кишки, а иногда и стенки прямой кишки. При разрыве промежности возникает кровотечение. Может быть опущение и выпадение половых органов. Лечение: немедленное востановление анатомических отношений в тканях путем наложения швов. Наложение швов производится после рождения последа. При разрывах 1 и 2 степени швы накладывают под анастезией новокаином или дают родильнице вдыхать закись азота с кислородом. При 3 степениобезбаливают закисью азота, эфиром. Перед наложением швов обнаживают рану при помощи зеркал. Накладывают кетгутовый шов на верхний угол раны, находящийся на стенке влагалища, концы нитки берут зажимом и оттягмвают кверху. После этого накладывают два зажима на края раны в области перехода слизистой оболочки влагалища в кожу промежности. С помощью шва и двух зажимовану раскрывают, высушивают и изучают. При 1 степени сначала накладывают кетгутовы швы на слизистую оболочку влагалища, а потом шелковые на кожу промежности. Швы накладываются на расстоянии 1 см друг от друга. Иглу проводят под всей раневой поверхностью. При 2 степени: в начале накладывают шов на верхний угол раны, затем несколькими погруженными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности. Далее накладывают кетгутовы швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки. Концы лигатур срезают, кроме шва наложенного на спайку. На кожу промежности накладывают шелковые швы. 3 степень:зашивают нарушенную стенку прямой кишки, отыскивают разошедшие концы разорванного сфинктера и соединяют их швами. После этого швы такие же как и при 2 степени.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Разрывы сопровождаются кровотечениями. Разрывы располагаются чаще сбоку, иногда доходят до свода влагалища и переходят на него. 3 степени разрывов: 1 - не более 2см, 2 - более 2см, но не достигающий свод, 3 - доходящий до свода влагалища или переходящий на него. Различают: самопроизвольные(изменения, связанные с предшествующими воспалительными процессами и травмами, ригидность шейки,растяжение краев зева,быстрыероды,узкий таз) и насильственные(при оперативных родах) разрывы. Клиника:при неглубоких разрывах нередко безссимптомное течение. При глубоких разрывах возникает сильное кровотечение . Обычно начинается вслед за рождением плода. Для разрыва шейки матки характерно постояное кровотечение при хорошо сократившейся плотной матке. Если причина гипотония матки, консистенция дряблая, сократительная способность понижена. Необходимо осмотреть шейку матки при помощи зеркал. Лечение: наложение швов сразу после осмотра и выявления разрыва. Шейку матки специальными щипцами подтягивают ко входу влагалища и отводят в сторону, противоположную от разрыва. От верхнего угла разрыва до края зева. Слизистую оболочку шейки матки не прошивают.

2. Влияние вредных факторов на внутриутробный плод. Аномалии развития плода. Методы профилактики данной патологии

Врожденные пороки развития плода можно разделить на две большие группы - наследственно обусловленные (то есть заложенные в генах и хромосомах, передающиеся по наследству, в их основе лежат мутации) и собственно врожденные (приобретенные в ходе внутриутробного развития). Такое деление довольно условно, так как большинство дефектов развития вызываются сочетанием наследственной предрасположенности и неблагоприятного внешнего воздействия, представляя собой мультифакторные аномалии.

ВРОЖДЕННЫЕ МУЛЬТИФАКТОРИАЛЬНЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Врожденные пороки развития очень разнообразны, они могут затрагивать практически любые органы плода. К их возникновению приводят различные неблагоприятные воздействия на органы плода, особенно на ранних стадиях беременности. Факторы, вызывающие пороки развития плода, получили название тератогенных. Наиболее изученными видами тератогенного воздействия считаются следующие:

Ионизирующее излучение (рентгеновские лучи, воздействие радиоактивных изотопов). Кроме прямого действия на генетический аппарат, ионизирующее излучение обладает токсическим эффектом и является причиной многих врожденных аномалий.

Тератогенные инфекции, т.е. инфекционные заболевания, передающиеся от матери плоду.

Медикаменты. Во время беременности принимать лекарства следует только по назначению лечащего врача и с учетом их возможного влияния на плод. Особенно нежелательно применение лекарственных средств в 1 триместре беременности.

Алкоголь. Употребление беременной алкоголя в больших дозах может привести к развитию фетального (т.е. поражающего плод) алкогольного синдрома - тяжелейшего врожденного заболевания, порой несовместимого с жизнью.

Никотин. Курение большого количества сигарет во время беременности приводит к отставанию ребенка в физическом развитии.

Воздействие токсических химических веществ. Женщинам, имеющим по роду своей работы контакт с активными химическими веществами, следует планировать беременность. За 2-3 месяца до зачатия и весь период беременности (особенно в сроки до 14-16 недель) желательно исключить контакт с химическими веществами, которые могут вызвать тератогенный эффект у плода.

Наиболее распространенные врожденные пороки развития плода:

- полное либо частичное отсутствие, деформация того или иного органа или части тела (конечности, головной мозг, внутренние органы);

- анатомические дефекты лица и шеи (расщелины верхней губы и неба, прочие аномалии лицевого скелета);

- spina bifida - выраженное в различной степени незаращение спинномозгового канала;

- врожденные пороки сердца;

Комплексная программа методов профилактики и коррекции аномалий развития:

1) Мероприятия, направленные на повышение показателей здоровья женского населения и их будущих детей (социальная и медицинская профилактика: отношение к материнству, образ жизни)

2) Выделение среди женщин группы риска по перинатальной врожденной патологии плода и проведение целенаправленного поэтапного обследования.

3) Пренатальная диагностика.

4) Лечебные мероприятия при выявленной врожденной патологии.

3. Оценка состояния плода при рождении. Асфиксия новорожденного, диагностика, лечение. Приказ МЗ №372

Новорожденный - ребенок с момента рождения до 4 нед. Доношенным считается ребенок, рожденный на сроке 38-42 нед. с массой тела 3600г для мальчиков и 3500г для девочек, длина тела 51 см. По рекомендации ВОЗ, оценка состояния новорожденного проводится по шкале Апгар (через 1 и 5 мин после рождения):

Число баллов указывает на степень гипоксии у новорожденного и необходимость проведения активной реанимации. При оценке 8-10 баллов состояние считается удовлетворительным.

Асфиксия новорожденных - патологическое состояние, которое проявляется разу после рождения отсутствием или неэффективностью дыхания, нарушением кровообращения и угнетением нервно-рефлекторной деятельности ЦНС. Асфиксии предшествует острая или хроническая гипоксия плода.

Выделяют три степени тяжести асфиксии: легкая асфиксия (6-7 баллов), среднетяжелая (4-5 баллов) и тяжелая (ниже 4 баллов).

Оказание помощи новорожденным с асфиксией должно проводиться в соответствии с приложением 1 к Приказу МЗ РФ №372 от 28.12.95 «Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале». Новорожденному должен быть обеспечен оптимальный температурный режим. При прогнозе рождения ребенка в асфиксии, в род. зале должна присутствовать реанимационная бригада из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных. Реанимация начинается с отсасывания катетером содержимого полости рта и носовых ходов в момент рождения головки(до рождения плечиков). ИВЛ необходимо начать в том случае, если после проведения начальных мероприятий у ребенка: самостоятельное дыхание отсутствует (апноэ) или неадекватное (нерегулярное, поверхностное). Показания к непрямому массажу сердца: ЧСС ниже 80 ударов в минуту после начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд. Непрямой массаж сердца проводят с помощью двух пальцев (указательного и среднего или среднего и безымянного) одной кисти или с помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая ими грудную клетку. Показания к лекарственной терапии: 1) ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ. 2) Сердцебиения отсутствуют.

При асфиксии легкой и средней тяжести в вену пуповины вводят кокарбоксилазу (8 мг/кг) в 10-15 мл 10% раствора глюкозы. При тяжелой асфиксии одновременно с ИВЛ в вену пуповины вводят кокарбоксилазу (8-10 мг/кг в 10-15 мл 10% раствора глюкозы), 5% раствор гидрокарбоната натрия (только после создания адекватной вентиляции легких,

в среднем 5 мл/кг), 10% раствор глюконата кальция (0,5-1мл/кг),преднизолонгемисукцинат (1 мг/кг) или гидрокортизон (5 мг/кг) для восстановления сосудистого тонуса.

4. Этиология, диагностика и терапия преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Приказ МЗ №83

ПОНРП - это патологическое состояние, при котором отделение плаценты происходит до рождения плода (во время беременности или в процессе течения родов). Сопровождается обильным кровотечением с развитием соответствующих осложнений в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Причины

Первая группа - это факторы, непосредственно приводящие к развитию данного осложнения: длительный или тяжелый гестоз, экстрагенитальные патологии (АГ, пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы, щитовидной железы, коры надпочечников, сахарный диабет); резус-конфликт; воспаление и рубцы на матке.

Вторая группа - это причины, приводящие к преждевременной отслойке плаценты на фоне предрасполагающих факторов: многоводие, многоплодие, слишком крупный плод; травматическое повреждение плаценты (падение, удар в живот); нарушение синхронности в сократительной деятельности матки; неадекватное применение утеротонических средств в родах. Основной предрасп-й фактор - сосудистые нарушения в маточно-плацентарном комплексе.

Клиника зависит от степени тяжести.

Легкая форма - бессимптомно, распознается только после родов (вдавление со сгустком крови).

Средней тяжести - незначительные боли в животе, наличие кровотечения зависит от размера позадиплацентарной гематомы.

Тяжелая форма - резкие боли с кровотечением (наружным или внутренним). Частый пульс и дыхание, артериальная гипотония, влажность и бледность кожных покровов, слабость, головокружение, вздутие живота. Матка напряженная, болезненная, ассиметричной формы.

При отслойке значительной части плаценты наступает гипоксия плода. Гибель его может наступить в результате нарастания ретроплацентарной гематомы до 500 мл, а также увеличения площади отслойки плаценты на одну треть.

Диагностика: 1)клиника, 2) анамнез (внезапное начало, токсикоз, экстрагенитальные патологии), 3) объективное исследование: матка напряженная, резкая боль на небольшом участке, 4) влагалищное исследование (если ПОНРП в 1 периоде родов): плодный пузырь напряжен, иногда кровянистые выделения из матки, 5) УЗИ

Дифференцируют с предлежанием плаценты (нет боли, редко сочетается с токсикозом, АГ, пиелонефритом), разрывом матки (при узком тазе, сократившаяся матка пальпируется отдельно от плода), разрывом краевого синуса плаценты.

Лечение зависит от клиники, времени возникновения кровотечения, общего состояния женщины и плода.

1) Во время беременности при выраженной клинике -кесарево сечение, независимо от срока гестации и состояния плода. Если кровотечение не выражено, при сроке до 34-35 нед, возможна выжидательная тактика: пастельный режим, спазмолитики, дезагреганты, поливитамины, антианемические средства, под контролем УЗИ, доплерометрии, кардиотокографии.

2) В 1 периоде родов, при удовлетворительном состоянии роженицы и не выраженном кровотечении рациональна амниотомия (уменьшает кровотечение, ускоряет роды). При усилении кровотечения, гипертонусе матки, ухудшении состояния плода - кесарево сечение (при матке Кувелера (шоковой матке) после него - ее экстирпация).

3) Во 2 периоде родов, при наличии условий для естественного родоразрешения - наложение акушерских щипцов, при отсутствии условий - кесарево сечение. Обязательно ручное обследование матки и ручное отделение последа.

4) Для остановки кровотечения все препараты вводятся струйно. Окситоцин 5 ЕД (1 мл), потом поддерживающая доза 10 ЕД на 500 мл физ.р-ра в/в струйно. Гемостатический внутриматочный баллон рукой вводится в полость матки, затем заполняется физ.р-ром, надувается и давит, потом физ.р-р выливается и баллон удаляется. При кровопотере 1,5 л - чревосечение, перевязка внутр-х подвздошных и маточных артерий, гемостатич-е швы на матку. Если все мероприятия не привели к остановке кровотечения и развивается ДВС-синдром, проводят экстирпацию матки без придатков.

Профилактика. Своевременная диагностика и лечение гестоза, АГ, заболеваний почек, системной красной волчанке и др. заболеваний, приводящих к ПОНРП. Правильное ведение родов: своевременное вскрытие плодного пузыря, дозиров-е введ-е утеротонических средств.

5. Клиническое течение беременности и родов при предлежании детского места (плаценты) Терапия. Приказ МЗ №83

В норме плацента располагается на задней стенке матки, мб переход на боковые стенки или частично на дно матки. Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты к матке, когда плацента расположена в области нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода (на пути рождающегося плода). 2 вида- 1) частичное предлежание-плацента прикрывает часть внутреннего зева и рядом с планцентарной тканью определяют плодные оболочки. 2) полное предлежание - при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определяют только планцентарную ткань. Иногда выделяют еще шеечное - плацента развивается в перешейке или шейке матки. Также выделяют 1) центральное предлежание - при влагалищном исследовании в зеве определяется только планцентарная ткань. 2) боковое предлежание плаценты - в зеве опред и плодные оболочки и дольки плаценты 3) краевое предлежание - в зеве опред околоплодные оболочки и край плаценты. Этиология и патогенез - 1) чаще у повторнородящих и повторнобеременных 2) в анамнезе аборт, послеабортные и послеродовые септич забол-я.. 3) наличие миомы матки при аномалии ее развития. 4) у первородящих -инфантилизм, застойные явления в малом тазу при заб-ях сердца, почек, печени Основная причина- дистрофические изменения слиз оболочки матки, т.к оплодотворенная яйцеклетка не может имплантироваться в измененной слиз оболочке дна и тела матки и спускается книзу, где и внедряется. Клиника - 1) маточное кровотечение - чаще во второй половине беременности (27-28неделя). Это зависит от преждевременной отслойки плаценты - отрыв ворсинок плаценты от стенок матки- кровотечение из сосудов планцентарной площадки, оно может прекратиться только после окончания схватки, тромбоза сосуда и приостановке дальнейшей отслойки плаценты, если сокращения возобновляются- кровотечение. При предлежании плаценты высокий % косых и поперечных положений плода, тазовых предлежаний и преждеврем родов. Течение родов - кровотечние в первом периоде. При полном предлежании кровотечение не прекращается ни при 1ом, ни во 2ом периоде родов. В 3ем периоде м.б кровотечение из за нарушения процесса отслойки плаценты и разрывов шейки матки. В послеродовом периоде часто осложнения из-за постгеморраг анемии(слабость, головокружение, головные боли), гиполактия, мб послеродовые септические заболевания. При поступлении беременной с кровотечнием НЕ проводить влагалищное исследование. Лечение зависит от силы и количества кровопотери. Применяют консерват и оперативное лечение.Консерват-если во время берем кровотеч необильное, общее состояние беременной удовлет, макс АД >100 мм рт.ст., Hb не менее 7,50 ммоль/л. Берем помещают в стационар, где строгий постельный режим, препараты, снижающие тонус матки. М.б переливание свежезаморож плазмы, эритроцитарной массы небольшими порциями (до 200 мл) с гемостатической целью. Назначают витамины С, Е, К, метионин, антибиотики для предупреждения инфекции. Проф-ка гипоксии плода препаратами, улучш маточно-плацентарный кровоток и микроциркуляцию. Показания к хир вмеш-ву зависят от степени кровотеч, степени предлежания плаценты. Разрыв плодного пузыря (амниотомия) производят при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева 5-6 см и при неполном предлежании плаценты. Амниотомия способ опусканию в малый таз головки плода, кот прижимает отслоившийся участок плаценты, прекращает отслойку плаценты и останавливает кровотеч. Далее роды могут протекать нормально.Кесарево сечение - показание при полном предлежании плаценты. Эту операцию нередко выполняют при неполном предлежании плаценты, когда имеется обильное кровотеч угрож жизни матери при неподготовл родовых путях, или оно не прекращается после амниотомии. Одноврем с мероприят по остановке кровотеч проводят мероприятия по борьбе с острой анемией (переливание крови, кровезам), терапию слабости родовой деятельности, оксигенотерап, сердечные средства, осущ мероприятия по предупрежд или лечению гипоксии плода.

6. Совершившийся разрыв матки. Клиника диагностика профилактика лечение. Приказ МЗ №83

Клиника 1) в момент разрыва возникает чрезвычайно острая боль в животе 2) сразу после разрыва родовая деятельность полностью прекращается 3) вскоре возникает тяжелое состояние, связанное с шоком и нарастающей кровопотерей, кожа и видимые слиз оболочки бледнеют, черты лица заостряются, пульс становится частым и малым, АД падает, нередко тошнота и рвота 4) при разрыве матки плод полностью или частично выходит в брюшную полость , поэтому при пальпации части плода чрезвычайно отчетливо опред непосредственно под брюшной стенкой, подлежащая часть, ранее фиксированная, отходит кверху и становится подвижной, рядом с плодом прощупывается сократившееся тело матки, сердцебиение плода не прослуш 5) наружное кровотечение обычно бывает не очень сильным, иногда незначит, при разрыве матки кровь изливается в брюшную полость (при полном разрыве образуется гематома рыхлой клетчатки таза). При наличии неполноценного рубца разрыв может произойти постепенно, путем расползания тканей. Поэтому острая внезапная боль может отсутствовать и схватки превращаются не сразу, а постепенно. При неполном разрыве матки проявления шока отсутствуют. Преоблад признаки внутренней кровопотери. При пальпации и перкуссии определяются болезненность всего живота, особенно нижней его половины, симптом Щеткина- Блюмберга. При влагалищном исслед предлежащая часть, кот до этого была плотно прижата ко входу в таз, отодвигается кверху и делается подвижной. В моче м.б примесь крови из-за венозного полнокровия слиз оболочки мочевого пузыря или поврежд его стенки (надрыв, разрыв). В случаях полного разрыва матки нередко при перкуссии живота в брюшной полости определяется свободная жидкость (кровь). Профилактика-обследов и наблю за каждой береме, своеврем направление в стационар при патолог (узкий таз, неправильное положение плода, рубцы на матке после операций и др.), широкая санитарно-просвет работа среди женщин, уменьш числа абортов, предупрежд и своеврем лечение воспалит забол-ий матки, полный охват мед помощью при родах и тщательное наблюдение за течением родов. Внимание нужно обращать на:1) женщин с неполноценной маткой в рез-те тяжелых воспал проц или перенесших ранее кесарево сечение, энуклеацию фиброматозных узлов, зашивание разрыва матки или перфорационногоотверстияит.п.; 2) многорожавших, особенно с дряблой брюшной стенкой; женщин, у кот при исследовании в конце берем через нее легко прощуп мелкие части плода; 3) отягощенный акушерский анамнез, (трудные, длит роды, мертворожд, акушерские операции при несоответствии предлежащей части и таза); 4) узкий таз (наружная конъюгата 18 см и менее или истинная-8,5 см и менее); 5) женщин с переношенной беременностью; 6) берем с неправильным предлежанием и положением плода ,или наличием признаков функционально узкого таза при отошедших водах. Лечение - немедленно чревосечение. Из брюшной полости удаляют плод, послед и излившуюся кровь, затем надвлагалищная ампутация или экстерпация матки. В некоторых случаях ограничиваются зашиванием разрыва матки (молодой возраст, недавно происшедший разрыв, отсутсв инфекции). Во время операции и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей. Для этой цели переливают кровь, вводят противошоковые жидкости, средства регулирующие кровоснабжение.

7. Задачи обезболивания родов. Медикаментозные методы обезболивания

Основные принципы акушерской анестезиологии: 1)применяемые средства должны обладать строго избирательным аналгезирующим эффектом, 2) отсутствие отрицательного влияния на организмматери и плода, на родовую деятельность и течение послеродового периода. 3) простота и доступность для родовспом учреждений 4) увелич длит-ти анальгезиругощего эффекта должно быть достигнуто путем комбинированного применения фарм средств, способных к потенцированию и взаимному удлинению дей-я на основе сочетания малых доз; При этом основной задачей обезболивания родов является достижение длит аналгезии при сохранении сознания для активного участия роженицы в родах, без отриц возд-я на организм матери и плода. Практически все анестезиологические препараты, использ в акушерстве, проходят через плаценту в некотором кол-ве. Нужно учитывать, что у новорожд, особенно недонош, отмечается повыш проницаемость мембран, в частности гематоэнцефалического барьера, также повыш чув-ть нервных клеток к дей-ю лек в-в. Поэтому у новорожденного м.б осложнения на фарм препараты, кот вводились матери. Классификация Ингаляционные анестетики. В качестве анальгетиков в родах используют закись азота, трихлорэтилен (трилен) и по специальным показаниям фторотан. Ингаляц анестетические средства легко проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от вдыхаемой концентрац и длит-ти ингаляции анестетика= рекомендуют использовать концентрации: 50 % закись азота, 0,5 % раствор фторотана- не оказыв выраженного угнет дей-я на плод при длит их применении. Обезбол. в 1-ом периоде родов. Закись азота в соотношении 1:1 с О2 обладает удов обезболивающим эффектом и м.б использована в течение неск часов. Для действенного обезболивания нужно, чтобы ингаляция начиналась до появления болевых ощущ, это м.б при условиях: скорость сниж боли зависит от глубины и частоты дыхания, причем глубокое дыхание при норм его частоте явл оптимальным условием для быстрого наступления аналгезии. Если вдыхание закиси азота проводится во время схватки, то ингаляцию следует начинать перед ее появлением, чтобы уровень закиси азота в крови роженицы был достаточен для обезболивающего эффекта. Начало сокращений матки можно оценить по данным токограммы. Обезболивание во 2-ом периоде родов. Вдыхание газовой смеси должно быть перед каждой потугой. Маска наркозного аппарата должна оставаться на лице и во время потуги для того, чтобы при коротких вдохах поддерж достаточная концентрация закиси азота в крови. Кроме того, ингаляционное обезболивание может быть использовано как компонент анестезии в комбинации с внутримышечно или внутривенно введенными анальгетиками. Неингаляционные анестетики. Скорость их проникн через плаценту зависит от молекулярной массы (чем она ниже, тем быстрее проникновение), жирорастворимости и скорости метаболизма. При назначении стандартной дозы наркотика или анальгетика, рассчитанной на 1 кг массы тела, индивид реакция опред - гиповолемией, гипопротеинемией, кот увеличивают концентр этих в-в и их циркуляцию в несвязанном состоянии. (барбитураты, произв фенотиазина диазепам, дроперидол.) Наркотические анальгетики Морфин применяют в качестве токолитического средства при дискоординации родовой деятельности. Препарат обладает выраж седативным и снотворным действием, однако побочн дей-я проявл в виде угнетения дыхания у матери и новорожд, а также развития тошноты и рвоты у роженицы. Морфин не рекомендуют. Ненаркотич анальгетик пентазоцин - синтетический анальгетик, не развивается привыкания, редко возникает тошнота и рвота. Во время родов обычно применяют дозу 0,040 г, кот оказывает значительное обезболивающее дей-е. Местная и регионарная анестезия. Для местной анестезии используют 0,25-0,5 % раствор новокаина, 0,5-1 % раствор тримекаина, 0,25-0,5 % раствор лидокаина. Их же, но в более высоких концентр используют для эпидуральной и спинальной анестезии. Обычно к местноанестезир средствам добавляют адреналин, что увелич длит-ть обезболивания и снижает вероятность токсических реакций. При проведении эпидуральной анестезии эти преп-ты свободно проникают через плаценту и их концентрация в крови плода составляет около 70 % от концентрации в крови матери. Пудендальная анестезия. Блокада половых нервов устраняет чувство боли в промежности и влагалище. Это самый доступный метод обезболивания при родоразрешении с помощью наложения акушерских щипцов. Парацервикальная блокада. Используется как вид регионарной анестезии только в первом периоде родов. Блокаду начинают при раскрытии шейки матки на 5-7 см и регулярных болезненных сокращениях матки. Раствор анестетика вводят в парацервикальные ткани у основания широкой связки матки. Следует соблюдать осторожность, чтобы не пунктировать маточную артерию. При использовании 1 % раствора новокаина по 5 мл с каждой стороны обезболивание продолжается в течение 60 мин. Осложнения могут наблюдаться в виде брадикардии у плода. Эпидуральная анестезия. В акушерстве примен как люмбальная, так и каудальная эпидуральная анестезия. Анестезия может быть однораз или продленной. В таком случае в перидуральное пространство вводят постоянный катетер, в который фракционно вводят р-р для местной анестезии. Эпидуральная анестезия может использ для обезболивания родов и при всех видах хир родоразрешения. Общая спинномозговая анестезия. Обычно производят однократную инъекцию гиперосмоляльного р-ра местного анестетика, что препятствует проникн его вверх, по спинно-мозговому каналу. Спинномозговую анестезию произв при наложениях акушерских щипцов и кесаревом сечении. При спинномозговой анестезии м.б внезапное развитие глубокой артериальной гипотонии= анестезию рекомендуется производить после предварительной гиперволемической гемодилюции. Обезболивание быстрое= ее предпочитают производить по неотложным показаниям.

8. Недонашивание беременности. Причины, лечение профилактика

Преждевременные роды- роды в сроке беременности 28-36нед, в рез-те чего рождается недоношенный ребенок (характеризуется незрелостью). Причины-экстрагинетальные заболевания беременной (в том числе и инфекц этиологии), нарушение ф-и желез внутренней секреции и нервной системы, истмикоцервикальная недост, изоантигенная несовместимость крови матери и ребенка, многоплодная беременность также влияние факторов внешней среды(производственные). Течение 1. Классический-идут по типу быстрых или стремительных(спонтанная активность, схватки, раскрытие шейки матки, рождение недоношенного ребенка). 2. С дородовым излитием околоплодных вод (чаще из-за инфицирования шейки матки с послед переходом воспал процесса на нижний полюс плодного пузыря), родовая деят-ть появляется ч/з неск дней. Тактика-1Сохраняющая терапия-торможение проникновения Ca в миометрий, партусистен (сначала в/в кап, после прекращ схваток перорально), блок передачи возбуждения на миометрий. 2.Уменьшение приема жидкости в 1-е сутки лечения (на фоне введения пертуусистена). 3.В-ва, раширяющие маточные сосуды (параллельно с введением пертусистена)-курантил, фенибут, мебикар. 4. Витаминотерапия-группы В и С. 5.Липостабил-сочетание витаминов группы В с эссенциальными жирными кислотами. 6. 5% р-р глюкозы в/в кап. 7. При отсутствии партусистена можно использовать для устранения схваток этиловый спирт (8-10%спирт +5% глюкоза в/в кап медленно, 1л за 4-5ч) Идет блокировка гипофиза, не будет выброса окситоцина. 8. В-ва, блокирующие влияние окситоцина на клет уровне-аспирин, индометацин. 9. Проф-ка респираторного дистресс-синдрома плода в течение 3х суток вводят женщине глюкокортикоиды (дексаметазон 0,024г/сут, преднизалон 0,03г/сут) бережное ведение родов. Роды затягивают на 3-4 сут для дозревания плода. Ведение преждеврем родов-тщательный контроль за динамикой раскрытия шейки матки, хар-ром родовой деят-ти, вставлением и продвижением предлежащей части плода, коррекция родовой деят-ти при ее аномалиях. В 1ом периоде родов показано введ спазмолитиков (при раскрыт шейки матки на 5-6см, особенно при излитии вод). В случае слабости родовой деят-ти сокращающие ср-ва под строгим контролем за хар-ром схваток (не должны быть очень сильными и длит) и сердцебиен плода. Систематически проводят проф-ку гипоксии плода. Чрезмерно сильная родовая деят-ть должна быть уменьшена, особенно в период изгнания-неглуб наркоз. Второй период родов можно проводить в положении роженицы на боку. С целью уменьш травмирования плода при его прохожд ч/з вульварное кольцо-пуденальная анестезия, введение лидазы вместе с новокаином веерообразно в область промежности, а также обязат проведение перинео- или эпизиотомии. В третьем периоде проф-ка гипотонич кровотечения. Преждеврем роды часто сопровжд травматизмом женщины=осмотр мягких тканей в послерод периоде.

8. Перенашивание беременности. Причины, осложнения. Ведение родов

Это берем., длит кот. более физиологического срока на 10-14дней, т.е с 41нед. Переношенная берем заканчивается запоздалыми родами. Различают истинное перенашивание и пролонгирование беременности. Пролонг явл берем, продолж более физиолог-ой на 10-14дней и заканчи рождением функц зрелого ребенка без признаков перенашивания. При истинном перенаш появл признаки перезревания плода, при кот есть выраж изменения плаценты. Причины - факторы, тормозящ подготовку нейрогуморальн мех-мов, обусловл-щих возникновение родовой деят-ти.Функц-ые сдвиги в деят-ти ЦНС, вегетат и эндокрин наруш. Изменения в матке, снижающ ее возбудимость и сократ-ую деят-ть (понижение возбудим рецепторов из-за перенесен аборта, воспал заб-ий), наруш синтеза биологически активных в-в в плаценте и миометрии. Увелич срока берем м.б связано с причинами, вызвавшими замедление развитие плода. Влияние перенашивания на плод неблагоприятно из-за перезревания плода и изменений в плаценте. Плод может стать слишком крупным - размеры головки приближ к верхним границам нормы, но масса и рост в норме. Рентгенологически признаки изб окостенения в эпифезах большеберц и плеч костей, м.б гипоксия плода, уменьшается кол-во околоплодных вод. Течение родов при перенашивании может осложниться возникновением поздних токсикозов. Течение запоздалых родов. М.б осложнения 1) преждевременное и раннее излитие вод=замедление процесса сглаживания шейки и раскрытия зева=длительный безвод периодприводит к проникновению микробов в матку. 2) Часто протекают при выраженной слабости родовых сил 3) Из-за преждеврем излития вод и слабости родовых сил возрастает длит-ть 1ого и 2ого периодов родов, увеличению периода изгнания способствуют крупные размеры плода и недост способность к конфигурации головки плода. 4) смерть плода чаще чем при срочных родах. У новорожд часто асфиксия и родовые травмы 5) Кровотечение в 3ем периоде родов в первые часы послерод периода возникает чаще, чем при срочных родах из-за понижения сократительной деят-ти матки, нарушения процесса отслойки плаценты, разрывами мягких тканей родовых путей. Ведение берем и родов-при сроке более 41 нед женщину госпитализ из-за необходимости обследования и наблюдения за состоянием матери и плода. Перенош берем может закончиться спонтан возникновением родовой деят-ти, но течение родов м.б осложненным. Если самопроизв роды не наступают, то принимают методы возбужд родовой деят-ти. При снижении двиг активности, ухудшении серд деят-ти, родоразрешение проводят срочно. В течении 2-3дней вводят эстраген для усиления чувст-ти матки к в-вам, вызывающ ее сокращение. После этого повышают тонус и сократ деят-ть матки (касторовое масло, питуитрин, оксиоцин, простагландин), витамины, препараты Ca. Во время период изгнания и раскрытия осщ постоянное наблюдение за состоянием плода. Во время родов м.б асфиксия, упорная слабость родовых сил.

9. Классификация послеродовых заболеваний. Послеродовый метроэндометрит. Клиника, лечение, профилактика

Классификация Бартельса-Сазонова-1ый этап - инфекция ограничена слабостью родовой раны (послеродовый эндометрит, послеродовая язва(на промежности, на стенке влагалища, шейке матки)). 2ой этап - инфекция распростарнилась за пределы раны, но осталась локализованной (метрит, параметрит, отграниченный тромбофлебит, аднексит, пельвиперитонит) 3ий этап - инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной-разлитой послеродовый перитонит, септический шок, прогрессирующий тромбофлебит. 4ый этап - генерализованная инфекция-сепсис без видимых метастазов, сепсис с метастазами. Послеродовой метроэндометрит - воспаление внутренней поверхности матки: базального слоя эндометрия и прилегающего к нему слоя мышечных волокон. Начинается на 3-4-й день после родов с повышения температуры (38-39), учащения пульса, понижения аппетита, нарушения сна, иногда появления головной боли и легкого познабливания. Размер матки больше, чем обычно на 3-4-й день послеродового периода (субинволюция), матка чувствительна при пальпации. Лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда зловонными. Метроэндометрит протекает 8-10 дней и обычно заканчивается выздоровлением; при неблагоприятном течении распространяется за пределы раны. Лечение комплексное. Антибакт, десенсибилизир и общеукрепляющая терапия. Антибиотики - полусинтет пенициллины, канамицин, гентамицин. Доза и длит-ть опред тяжестью забол-я. При наличии анаэробной инфекции-линкомицин, левомицетин, эритромицин. В качестве инфузионной терапии р-ры глюкозы, электролитов, гемодеза, реополиглюкина. Десенсибилизирующая терапия - антигистаминные (димедрол, супрастин). Противовоспалит-2% р-р амидопирина и 10% р-р хлорида Ca (по 1 ст ложке 3р в день)

10. Многоплодная беременность

Этиология - наследственность, профессиональные вредности, различные виды излучения, химические вещества, приём препаратов: стимуляторов овуляции (кломифена цитрат), синтетических прогестинов, экстракорпоральное оплодотворение (имплантация 2 - 3 эмбрионов).

Классификация

По количеству плодов:- двойня, - тройня и т.д.

По количеству плацент (хорионов) и плодных пузырей (амнионов):

монохориальные (1 плацента), делятся на моноамниальные (единый плодный пузырь) и биамниальные (2 пузыря при двойне)

бихориальные - всегда 2 плодных пузыря при двойне

Клиника и диагностика

Жалобы: ощущение шевеления по всему животу, быстрый рост живота

Анамнез:(см. причины многоплодия)

Объективное исследование: несоответствие роста матки сроку задержки менструации,

пальпация минимум 3-х крупных частей плодов, выслушивание 2-х сердцебиений с наличием “зоны молчания” между ними и разницей в частоте сердечных сокращений 7 - 10 ударов в минуту

Дополнительные методы исследования: УЗИ - количество плодов, плацент, амнионов, Допплерометрическое исследование кровотока в артериях пуповин - 2 или более различные кривые кровотока, Кардиотокография - 2 или более различных кривых

Осложнения

Беременности: невынашивание, ранние и поздние гестозы, анемия, пороки развития плодов, неправильные положения плодов, гипоксия и гипотрофия плодов, синдром отмирания 2-го плода, преждевременное излитие вод, преждевременная отслойка плаценты