Гинекологические заболевания и патология беременности

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов исследования, что способствует выявлению РШМ на ранних стадиях. Ранняя диагностика включает несколько различных исследований.

Расширенная кольпоскопия

Широко используют пробу Шиллера (обработка шейки матки 2-3% Люголя раствором с глицерином©).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве опухолевого маркёра плоскоклеточного РШМ в сыворотке крови пациентки определяют уровень специфического Аг - SCC. В норме он не превышает 1,5 нг/мл. При плоскоклеточном РШМ в 60% случаев выявляют повышение уровня опухоль ассоциированного Аг. Считают, что если SCC исходно повышен (более 1,5 нг/мл), особенно при стадиях IB и IIB, то вероятность развития рецидива рака возрастает в 3 раза. Концентрация данного маркёра выше 4,0 нг/мл у впервые выявленных больных свидетельствует о поражении регионарных лимфатических узлов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

биопсию выполняют после кольпоскопии. Биопсия должна быть выполнена в сочетании с выскабливанием шеечного канала, желательно с предшествуюшей цервикоскопией, позволяющей провести визуальную оценку эндоцервикса. Данные мероприятия при наличии рака могут помочь в определении уровня поражения (инвазии), а следовательно, правильно выработать тактику лечения;

биопсия должна быть сделана скальпелем, так как при использовании конхотома происходит деформация взятого материала и, как правило, не удаётся получить необходимый объём подлежащих тканей;

выполняя биопсию, необходимо, по возможности, удалить весь подозрительный участок с подлежащими тканями (отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, при этом захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм).

Особую роль играет правильная интерпретация морфологического исследования, проведённая патоморфологом.

Гистологическое исследование считают заключительным и решающим методом диагностики РШМ, позволяющим определить характер морфологических и структурных изменений.

Стадию РШМ определяют с помощью УЗИ, рентгенографии лёгких, цистоскопии, ирригоскопии. По показаниям выполняют КТ и МРТ.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

При начальных стадиях РШМ у женщин молодого, репродуктивного возраста можно проводить органосохраняющее лечение, поскольку наиболее часто опухоль локализована в зоне переходного эпителия, а при поражении цервикального канала - в нижней и средней его трети. Изолированное поражение верхней трети цервикального канала наблюдают крайне редко (2% случаев), что свидетельствует о локальном характере опухолевого поражения, а частота метастазирования в лимфатические узлы при этом не превышает 1,2%.

Основная цель экономных операций: излечение злокачественного образования с соблюдением принципов онкологической радикальности и с сохранением репродуктивной функции.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация показана для проведения операции, химиотерапевтического лечения, лучевой терапии, комбинированного лечения и в ряде случаев для проведения сложных диагностических исследований. Лучевую терапию и химиотерапию можно проводить амбулаторно.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

При РШМ IА1 стадии (без неблагоприятных факторов прогноза) у лиц молодого, репродуктивного возраста, соматически отягощённых больных может быть выполнена высокая конусовидная ампутация шейки матки. После этой операции (в пределах здоровых тканей) показано строгое динамическое наблюдение. Мазки по Папаниколау делают через 4 мес, через 10 мес, затем ежегодно, если оба предыдущих исследования онкологической патологии не выявили. У лиц старшего возраста рекомендуют выполнение экстирпации матки.

При распространённости РШМ до стадии Т1A2 частота поражения регионарных лимфатических узлов возрастает до 12%, поэтому тазовая лимфодиссекция должна быть включена в протокол лечения. Рекомендуют операцию Вертгейма, или расширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников.

Для сохранения репродуктивной функции можно выполнить высокую конусовидную ампутацию шейки матки с забрюшинной или лапароскопической тазовой лимфодиссекцией. Динамическое наблюдение осуществляют с использованием мазков по Папаниколау через 4 и 10 мес, в последующем при отсутствии патологии в двух мазках - ежегодно.

Стандартное хирургическое лечение РШМ IB1 стадии: расширенная экстирпация матки с придатками.

У больных репродуктивного возраста яичники могут быть сохранены и выведены за пределы таза (возможно проведение послеоперационной лучевой терапии). Транспозиция яичников может быть выполнена при плоскоклеточном раке высокой и умеренной степени дифференцировки и отсутствии опухолевой сосудистой эмболии.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

У больных ранними стадиями РШМ (IB1, IIA <4 см) прогноз благоприятный. Заболевание может быть радикально излечено как с использованием хирургического метода в сочетании с брахитерапией, так и при использовании лучевой терапии.

Выбор метода лечения зависит от возраста, соматического статуса, мнения больной. Тактику лечения определяют на консилиуме. Больная должна быть информирована о терапевтических альтернативах, включая осложнения и ожидаемые результаты. Стандартная лучевая терапия в стадиях IB1 IIA (опухоль <4 см в диаметре): дистанционное тазовое облучение в сочетании с брахитерапией. Рекомендуемые дозы, включая дистанционную и внутриполостную радиацию, составляют 55-65 Гр. Доза дистанционного компонента на область таза должна быть 40-45 Гр. Соответственно дозы при брахитерапии необходимо определять согласно биологической эквивалентности.

Первичное лечение РШМ стадии IB2-IIA (первичный очаг >4 см в диаметре) включает

химиолучевое лечение;

расширенную экстирпацию матки и послеоперационную лучевую (химиолучевую) терапию;

неоадъювантную химиотерапию (три курса химиотерапии на основе препаратов платины), сопровождаемую расширенной экстирпацией матки, с добавлением по показаниям послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии.

Химиолучевое лечение. К применению рекомендуют сочетание дистанционной лучевой терапии и внутриполостной лучевой терапии с параллельно проводимой химиотерапией на основе препаратов платины (фторурацил в сочетании с цисплатином или только цисплатин). Суммарные дозы лучевой нагрузки должны составлять 80-85 Гр, в точке В - 50- 65 Гр.

Расширенная экстирпация матки и послеоперационная лучевая (химиолучевая) терапия. При расширенной экстирпации матки на первом этапе есть возможность уточнить распространённость опухоли и прогностические факторы (наличие сосудистой эмболии, выраженность инвазивного роста, вовлечение регионарных лимфатических узлов). После операции проводят сочетанное лучевое или химиолучевое лечение. Риск рецидива выше у больных с поражением лимфатических узлов, большим объёмом опухоли, периваскулярной и васкулярной инвазией, а также глубоким инфильтративным ростом, превышающим одну треть стенки шейки матки. Адъювантная лучевая терапия на область таза улучшает показатели выживаемости по сравнению с результатами только хирургического лечения. Использование адъювантного химиолучевого лечения (фторурацил в сочетании с цисплатином или только цисплатин) при обнаружении опухоли в крае резекции улучшает показатели выживаемости больных в сравнении со стандартным вариантом лучевого воздействия.

Неоадъювантная химиотерапия в сочетании с расширенной экстирпацией матки. Вариантом лечения РШМ стадии IB2-IIA (опухоль >4 см в диаметре) считают проведение трёх курсов дооперационной химиотерапии (схемы на основе препаратов платины) с последующей расширенной экстирпацией матки, послеоперационной лучевой или химиолучевой терапией.

Частота осложнений при проведении комбинированного лечения выше, чем при использовании только операции.

Снижению риска осложнений без ухудшения онкологических результатов способствует некоторое уменьшение полей облучения, включающих влагалище, ткани параметрия с верхней границей, располагающейся на уровне S1-S2, а не на уровне L5-S1 позвонков.

При местнораспространённом РШМ (стадии IIB, III: параметральный, влагалищный варианты и IVA) первичное лечение включает дистанционную лучевую терапию, брахитерапию и химиотерапию. В случае высокой эффективности такого воздействия возможно выполнение операции Вертгейма с последующим продолжением лучевой терапии (с учётом ранее полученных доз). Больным репродуктивного возраста до начала специального лечения может быть выполнена транспозиция яичников с целью сохранения гормонального гомеостаза.

Первичную тазовую эвисцерацию выполняют при стадии IVA РШМ, при условии отсутствия поражения стенки таза, пузырновлагалищного или прямокишечновлагалищного свища. Во втором этапе рекомендуют химиолучевое лечение.

Лечение РШМ IVB стадии и рецидивов считают наиболее сложным. Прогноз обычно неблагоприятный. Рецидивы подразделяются на тазовые, отдалённые и смешанные. Большинство из них развивается в течение первых 2 лет после подтверждения диагноза. Средняя продолжительность жизни составляет 7 мес.

Лечение локальных рецидивов включает различные хирургические подходы: от удаления собственно рецидивной опухоли, вплоть до тазовой эвисцерации. Радикальное облучение с адъювантной химиотерапией показано при изолированном рецидиве после радикальной операции.

При появлении метастазов в тазу или при продолженном росте опухоли после нерадикального лечения проводят химиотерапию с паллиативной целью. Цисплатин считают наиболее эффективным препаратом для лечения РШМ.

Средняя продолжительность жизни в данном случае составляет до 7 мес.

Вариантами лечения местного рецидива после радикальной лучевой терапии может быть выполнение расширенной экстирпации матки с придатками или тазовой эвисцерации (в зависимости от распространённости опухоли). Расширенные резекции показаны у больных с «центральной» локализацией рецидива, вовлечением мочевого пузыря и (или) прямой кишки, без признаков интраперитонеального или тазового распространения, без вовлечения в процесс стенок таза.

Прогноз относительно благоприятный у больных, перенесших полную ремиссию на срок, превышающий 6 мес, у которых размер рецидивной опухоли менее 3 см в диаметре, и не вовлечены боковые стенки таза. Пятилетняя выживаемость после тазовой эвисцерации составляет 30-60% Операционная летальность не превышает 10%.

У больных РШМ стадии IVB и при выявлении метастазов ведущую роль в лечении играет системная химиотерапия.

Обычно используют схемы на основе цисплатина.

Местное лучевое воздействие на отдалённые метастазы используют в целях достижения паллиативного эффекта при болевом синдроме в связи с поражением костей или головного мозга.

28. Неспецифические воспалительные заболевания нижних отделов половых органов. Клиника Диагностика Лечение

Неспецифические (вызванные стафилококком, кишечной палочкой, стрептококками, синегнойной паочкой), нижних отделов - вульвит, бартолинит, кольпит, зуд половых органов, вагинизм, эндоцирвицит. Вульвит-воспаление наружных половых органов. Выделяют-первичный-в рез-те травмы с последующ инфицированием, вторичный- возникает при наличии воспалительного процесса во внутренних половых органах. Предрасполагающий фактор- гипофункция яичников. Клиника-Острый вуливит-отечность тканей, диффузная гиперемия, гнойные выделения, гиперемия области паховых складок, внутренней поверхности бедер, увеличение паховых лимфоузлов. Беспокоят жжение, зуд, гнойные выделения, боли при движениях. Хронический вульвит - стертая клиника-зуд, жжение, гиперемия. Диагностика - анамнез, гинекологический осмотр, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого вульвы, кольпоскопия. Лечение - лечение сопутствующих заболеваний, на фоне которых вульвит. При остром - постельный режим, половой покой, туалет наружных половых органов 2-3 раза в день теплым раст-ром перманганата калия (1:10000), настоем ромашки, 2-3% р-ром борной кислоты, примочки с фурацелином 3-4раза в день. При хроническом-сидячие ванночки с ромашкой, перманганатом калия 2-3 раза в день по 10 мин. При бактериальном, грибковом паразитарном вульвите - полиженакс, тержинан по 1 влагалищной таблетке перед сно. Если возбудителем вторичного являются кандиды - гинопеварил, микогал по 1 свечке на ночь. Бартолинит - это острое или хроническое воспаление бартолиневых желез. Может вызываться стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками. Клиника - микробы могут поражать выводной проток железы-каналикулит, а также непосредственно железу. При каналикулитах общее состояние страдает мало. Вокруг наружного отверстия выводного протока железы отмечается валик красного цвета, при надавливании на проток выделяется капля гноя, которую берут на бактериоскопичское исследование. При развитии псевдоабсцесса больные жалуются на общую слабость, недомогание, неприятные ощущения в области наружных половых органов. Температура тела субфибрильная. Отек и гиперемия на границе средней и нижней трети больших половых губ, при пальпации резкая болезненность, местное повышение температуры и отек мягких тканей. На внутренней поверхности половой губы вокруг выводного протока возникает яркокрасное пятно. При ходьбе сильные боли. Проникновение микробов в паренхиму железы и окружающую клетчатку ведет к возникновению истинного абсцесса большой железы преддверия влагалища. Клиника - температура повышена, озноб, сильная оловная боль, резкие боли в половы органах даже в покое. При обследовании резко болезненное опухолевидное образование, при значительном скоплении гноя - флюктуация. М.б самопроизвольное вскрытие абсцесса - состояние улучшается, температура снижается, но вскоре м.б рецидив. При канакулитах в острой стадии антибиотики соответственно чувствительности микроорганизмов, сульфаниламидные препараты. Теплые сидячие ванночки с раствором KMnO4 (1:10000), пузырь со льдом на 1час с перерывами на 30мин 3-4 раза, мазевые аппликации (ихтиол) до появления флюктуации, симптоматические средства. При псевдоабсцессе-операция. Вскрытие протока большой железы преддверия влагалища в месте наиболее выраженной флюктуации, выворачивают слиз оболочку и подшивают ее к слиз вульвы. При рецидиве-энуклеация железы вместе с ее протоком. Кольпит- воспаление слизистой оболочки влагалища. Возбудители: стрепто- и стафилококки, эшерихии, трихомонады, грибы (кандиды). Предрасполагающие факторы: общие заболевания, гипофункция яичников, несоблюдение правил личной гигиены, инволюционные процессы в пожилом возрасте.

Симптомы, течение. Различают острое, подострое и хроническое течение. При остром воспалении жалобы на ощущение тяжести во влагалище, жжение и зуд в области наружных половых органов, обильные серозно-гнойные бели. Жалобы на жжение, зуд в области влагалища и вульвы, на невозможность половой жизни, усиление боли и жжения при мочеиспускании. При исследовании с помощью влагалищных зеркал находят гиперемию слизистой оболочки влагалища с точечными кровоизлияниями и обильные бели. При тяжелом течении дефекты эпителия в виде ярко-красных участков неправилной формы, либо точечные участки инфильтрации сосочкового слоя влагалища, возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки влагалища. В хронической стадии бальные жалоб не предъявляют. Диагноз основывается на характерном анамнезе, данных гинекологического исследования и бактериоскопии белей.

Лечение зависит от причины вагинита. При остром воспалении производят орошения слизистой оболочки влагалища настоем ромашки или раствором молочной кислоты (2 чайные ложки на 1 л воды), назначают влагалищные ванночки (2% раствор нитрата серебра, 3-5% раствор протаргола), влагалищные тампоны смоченные галаскорбином и облепиховым маслом.. При трихомонадном вагините применяют трихопол внутрь по 0,25 г 2 раза в день в течение 7-10 дней (обязательно одновременное лечение мужа). Противопоказания: беременность (ранние сроки), нарушения гемопоэза, поражения ЦНС. Местно применяют октилин в виде 1 % или 3% раствора или в виде вагинальных шариков. При кандидозном стоматите (молочнице) обрабатывают влагалище 3% раствором натрия тетрабората (бура). Вагиниты, вызванные грибами типа кандида, лечат нистатином и леворином (свечи и глобули, содержащие no 250 000 и 500 000 ЕД нистатина, или свечи, содержащие 250 000 ЕД лезорина), а также назначают противогрибковый препарат клотримазол (2 таблетки вводят во влагалище на ночь, курс лечения 2 над). При старческом вагините показаны влагалищные спринцевания раствором молочной кислоты (1 чайная ложка на стакан) с последующим введением тампонов с синтомициновой эмульсией или с масляными растворами эстрогенов. При выраженных признаках воспаления местно м.б применены антибиотики в зависимости от вида возбудителя. Лечение полового партнера. Бактериальный вагиноз-влагалищный дисбактериоз. Полимикробный клинический синдром, который проявляется уменьшением или отсутствием молочнокислых бактерий на фоне резкого увеличения облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и снижения кислотности влагалищной среды. Клиника-выделения с неприятным «рыбным» запахом. Неприятный запах обусловлен продуктами жизнедеятельности анаэробов и гарднеррел (амины). В начале заболевания выделения имеют жидкую консистенцию, белый или серый цвет. Далее желто-зеленая окраска, густая, липкая консистенция. При бактериальном вагинозе их продукция достигает до 20мл (при норме 2мл). М.б ощущение локального дискомфорта, зуд, жжение в участках вульвы, неприятные ощущения при половом акте. Диагностика - для постановления диагноза нужно наличии не менее 3 критериев из: 1) специфические выделения из половых путей, 2) «ключевые клетки» в вагинальном мазке, 3) pH выделений из влагалища выше 4,5, 4) положительный аминотест вагинального отделяемого. Основной метод жиагностики-бактериоскопический. Лечение 1ый этап лечения-оптимизация физиологической среды влагалища, ликвидация облигатно-анаэробного компонента микрофлоры, коррекция местного и общего иммунитета. На 2ом этапе лечения-восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Начинают лечение с метронидазола по 250мг 2-3 раза в день в течение 7-10 дней, тиберал по 500мг дважды в день 5 сут, клиндамицин в виде 2% вагинального геля 1 раз на протяжении 7 дней/свечи, содержащие метронидозол по 1 свече на ночь во влагалище. Инсталляции во влагалище 100мл 2-3% молочной или борной кислоты в течение недели. Молочная кислота способствует восстановлению кислой среды, возобновляет процесс самоочищения влагалища, создает неблагоприятные условия для развития анаэробов. 2ой этап- местное применение эубиотиков (лактобактерии) Перед употреблением препараты разводят в 5мл кипяченой воды с добавлением лактозы, вводят во влагалище по 2,5-3 дозы 2 раза в день с 10-12 часовыми интервалами. Зуд половых органов. М.б вызван а) действие внешних раздражителей: инфекции, загрязнения, термические, механические и химические раздражители, б) действие раздражителей со стороны внутренних половых органов:бели (влагалищные, шеечные), злоупотребление спринцеваниями влагалища, раздражение кожи наружных половых органов мочой при наличии мочеполовых свищей, в) соматические заболевания: сахарный диабет, гепатит, хронический нефрит, заболевания кровеносных органов, нарушение ф-и эндокринных желез, г) психогенные факторы. Клиника-гиперемия, отек, при длительном существовании зуда появляются ссадины, трещины, иногда язвенные поражения из-за расчесов и воспалительных наслоений. Диагностика-на основании анамнеза и клинических проявлений заболевания, при кольпоскопии можно обнаружить незначительные экскориации, сухость кожи: при появлении белец поверхность вульвы становится влажной с белесоватым оттенком. При пальпации больших и малых половых губ отмечается более плотная консистенция этих образований по сравнению с нормой. Лечение - терапия основного заболевания. Из общих мероприятий-психотерапия, бромиды, седативные и снотворные препараты. Большое внимание уделяется правилам личной гигиены, туалет половых органов настоем ромашки 2-3 раза в день. Зудящие поверхности смазывают гидрокортизоновой или преднизолоновой мазью в сочетании с проведением УЗИ. Вагинизм - неврологическое заболевание, при котором половая жизнь становится невозможной из-за судорожного сокращения мышц брюшной стенки. Вагинизм может развиться при воспалительном процессе вульвы, влагалища, или м.б неврологического характера. Показано противовоспалительное лечение, при неврогенной форме заболевания - психотерапия, лечение импотенции у мужчины. Эндоцервицит -воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Возбудители-стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, хламидии, трихомонады. Возникновение эндоцервицита - травмы во время родов, абортов, внутриматочные вмешательства. Клиника - слизисто-гнойные бели, которые иногда сопровождаются тянущей болью внизу живота. При осмотре в зеркалах -гиперемия вокруг наружного зева и слизисто-гнойные выделения из канала шейки матки. Воспаление приводит к возникновению сначала истинной, а затем псевдоэрозии шейки матки. Диагностика - осмотр в зеркалах, кольпоскопия, бактериологическое исследование. Лечение в острой стадии-антибиотики. Местные процедуры противопоказаны (риск восходящего распространения инфекции), их проводят после стихания процесса. Спринцевание, ванночки с хлоргексидином, рекутаном. При эндоцервиците на фоне разрывов шейки матки после противовоспалительного лечения -пластическая операция шейки матки.

Размещено на Allbest.ru