Ревматоїд-асоційована остеопенія і глюкокортикоїд-індукований остеопороз: механізми виникнення, діагностика, профілактика і лікування

Отже, тривала екзогенна експозиція ГК викликає значні порушення СФС КТ, які проявляються пришвидшеною втратою кісткової маси з розвитком остеопенічного синдрому і остеопорозу. Цей процес залежить від дози стероїдів, тривалості терапії і фонового захворювання. Найбільш високий темп втрат кісткової речовини відзначається в перший рік застосування ГК (-7,82%); при тривалості ГК терапії більше 5-ти років щорічно втрачається -4,83% кісткової речовини. При застосуванні низьких доз щорічні втрати кісткової маси становлять -4,72%, середніх доз - -4,47%, високих -5,03%.

Із ехоостеометричних показників найбільшої динаміки зазнає показник ШПУ по дистальному відділу променевої кістки, тобто зміни в губчастій кістковій тканині є більш вираженими, ніж у компактній. Особливо чітко ця різниця прослідковується у хворих, які приймали низькі дози ГК. При цьому втрати губчастої речовини майже в 1,5 рази переважають над втратою компактної кістки. При використанні середніх доз ГК ці різниці зменшуються, а при застосуванні високих - нівелюються. При вживанні низьких доз ГК системні зміни кісткової тканини і локальні зміни в губчастій тканині є однаковими; при використанні середніх і високих доз ГК генералізовані зміни в кістковій тканині вірогідно превалюють над білясуглобовими.

Найхарактернішими біохімічними порушеннями при ГК-індукованому остеопорозі є підвищена кальціурія (8,041,2 ммоль/добу) на фоні нормальних сироваткових концентрацій кальцію (2,420,04 ммоль/л) та гіпофосфатемія (0,920,05 ммоль/л) на тлі гіперфосфатурії (1,170,03 г/добу). При тривалому прийомі ГК зростають втрати кальцію і фосфору із сечею та збільшується рівень загального кальцію в крові. Встановлені кореляційні зв'язки між ІМ кісткової тканини та екскрецією кальцію (r=-0,76; P<0,05) і фосфору із сечею (r=-0,63: P<0,05). Кістковий метаболізм при ГК-індукованому остеопорозі є роз'єднаним, що проявляється значним пригальмуванням процесів формування кістки і активацією резорбції. Концентрація остеокальцину в сироватці крові вірогідно знижена у всіх хворих, що тривало приймають ГК - 4,30,52 нг/мг (P<0,05). Найнижча концентрація остеокальцину зафіксована в перший рік застосування гормонів (2,870,22 нг/мл), яка утримується приблизно до 3-х років, у подальшому наступає компенсаторне збільшення остеобластної активності. При проведенні пульс-терапії метилпреднізолоном спостерігалося транзиторне зниження рівня остеокальцину через день після проведення маніпуляції з наступним швидким поверненням до вихідного рівня. Маркери резорбції кісткової тканини і показники обміну фосфору зазнали більш глибоких і пролонгованих змін.

Проведені дослідження дозволяють зробити висновки, що тривалий прийом глюкокортикоїдів призводить до прогресуючих втрат кісткової речовини із формуванням впродовж першого року глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу. Системне застосування гормонів викликає генералізовані зміни в кістковій тканині, посилює вияви білясуглобового остеопорозу, найбільш впливаючи на губчасту кісткову тканину і порушуючи більшою мірою якісну структуру кістки. ГК-індукований остеопороз достовірно асоціюється із порушеннями кальцій-фосфорного обміну, роз'єднанням процесів кісткового ремоделювання і пригніченням процесу формування кісткової тканини.

Розповсюдженість переломів кісток у хворих на РА при обстеженні становила 11,34%. У віковій групі 20-44 років переломи кісток мали 12 пацієнтів (5,15%), у групі 45-59 років - 19 (9,74%), у віці 60-74 років - 41 (19,81%). У структурі переважали переломи Колліса і великої гомілкової кістки. Усі переломи виникали після встановлення діагнозу ревматоїдного артриту, в основному через 3-10 років, механізми їх виникнення носили нетравматичний або ж малотравматичний характер. 23 хворих, які в анамнезі мали переломи кісток, обстежено методом ультразвукової денситометрії для порівняння їх СФС КТ з особами, що не мали переломів кісток в анамнезі. У всіх хворих із переломами кісток реєструвався остеопороз (Т-індекс<-2,5SD), а показник міцності кісткової тканини був вірогідно нижчим порівняно із хворими, що не мали переломів (ІМ при переломах 58,34,4%; без переломів 73,33,1%; P<0,01). Результати вимірів підтвердили високу інформативність і чутливість методу ультразвукової денситометрії в оцінці характеристик щодо міцності кісткової тканини і в передбаченні остеопоротичних переломів. Розповсюдженість переломів кісток у хворих, що тривало приймають ГК, становила 21,6%. Виникнення остеопоротичних переломів асоціювалося із тривалістю системної ГК терапії (при прийомі більше 5-ти років) і статтю (здебільшого у жінок). Серед пацієнтів молодого віку наявність в анамнезі переломів кісток ймовірного остеопоротичного генезу задокументовано у 41 пацієнта (13,18%), серед хворих у віці 45-59 років - у 44 (15,33%), у хворих похилого віку - у 76 (29,92%). У структурі переломів вірогідно переважали переломи ребер, Колліса; у віковій групі 60-74 років зросла частка хворих із переломами стегнової кістки (у 7 пацієнтів 7,78%). Також відзначалася висока частота повторних переломів.

З метою оцінки гормонального статусу пацієнтів та визначення ступеня впливу його дисбалансу на формування порушень СФС КТ ми провели дослідження концентрацій статевих гормонів у жінок залежно від фаз оваріально-менструального циклу і в період постменопаузи. Дослідження показали, що у пацієнтів з ОА спостерігається підвищення рівнів естрадіолу в усіх фазах циклу та у постменопаузі поряд зі зниженням вмісту анаболічних гормонів. У хворих на РА чітко визначається дефіцит естрадіолу, найбільш виражений у другій фазі менструального циклу, недостатність жовтого тіла і гіпоандрогенемія, що констатується в усіх фазах циклу і в постменопаузі. Це засвідчує факт пригнічення функції гонад у хворих із РА. При застосуванні ГК спостерігається більш виражена недостатність естрогенів і тестостерону. Гіпоестрогенемія більше виражена в другій фазі, а недостатність тестостерону реєструється незалежно від фаз циклу.

Встановлено, що дефіцит естрогенів не залежить від активності ревматоїдного запалення, а ступінь гіпоандрогенемії поглиблюється із наростанням активності процесу. Порушення СФС КТ більш пов'язані з недостатністю тестостерону, ніж із гіпоестрогенемією. Нами встановлені також кореляційні зв'язки між ІМ кісткової тканини і концентрацією тестостерону (r=0,64; P<0,01), а також між індексом ІМ тканини і концентрацією естрадіолу в сироватці крові (r=0,47; P<0,05). Таким чином, гіпоестрогенемія і андрогенна недостатність постають одними з основних патогенетичних моментів пришвидшеної втрати кісткової маси і є наслідком власне ревматоїдного запалення.

Профілактика і лікування ревматоїд-асоційованої остеопенії і глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу. Виявлені порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини вимагають розробки системи профілактики, лікування і контролю за проведеними заходами щодо хворих із ревматичними захворюваннями і при тривалому прийомі ГК. Вирішення проблеми ГК-індукованого остеопорозу і ревматоїд-асоційованої остеопенії повинно об'єднувати проведення, передусім, ранньої профілактики кісткових втрат, а також адекватне тривале лікування остеопенії чи остеопорозу, що розвинулися.

Залежно від ступеня порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини і активності кісткового метаболізму нами розроблені системи диференційованого лікування хворих при тривалому застосуванні ГК і при РА, що викладені на рис. 1 і 2.

Призначення ГК препарату

Оцінка чинників ризику остеопорозу (маса тіла, стать, вік, менопауза, її тривалість, особливості менархе, ендокринні захворювання, фізична активність, паління)

Використання наскільки можливо низьких доз ГК та зменшення періоду їх застосування,

вживання препаратів із незначним впливом на кісткову тканину; використання найнебезпечніших шляхів уведення глюкокортикоїдів

Корекція способу життя (динамічні фізичні навантаження, обмеження вживання кави, заборона паління, голодування тощо)

Визначення вихідного рівня активності маркерів резорбції і формування кісткової тканини.

Високий рівень кісткового метаболізму	Низький рівень кісткового метаболізму
Замісна гормональна терапія, тиболон, кальцитонін, бісфосфонати, альфакальцидол, тіазиди	Замісна гормональна терапія, флюориди, анаболічні стероїди, альфакальцидол, тиболон

Визначення добової екскреції кальцію із сечею.

Са> 300 мг/добу (5,5 ммоль/добу)		Ca < 300 мг/добу (5,5 ммоль/добу)
	Препарати кальцію в добовій дозі 1200 мг
Гіпотіазид по 25 мг двічі на добу		Альфакальцидол 0,25 мкг/добу

Денситометричне дослідження стану кісткової тканини.

При наявності чинників ризику: альфакальцидол 0,25 мкг двічі на добу

(під контролем екскреції кальцію із сечею) та 1200 мг кальцію

Формування груп ризику залежно від вихідного стану кісткової тканини

І група	ІІ група	ІІІ група	IY група
При індексі міцності кісткової тканини 89% та вище	При індексі міцності кісткової тканини 89-67 % (остеопенічний синдром)	При індексі міцності кісткової тканини 67 % і нижче(остеопороз)	Остеопороз із переломами
Препарати кальцію в добовій дозі 1200 мг + альфакальцидол 0,25 мкг/добу	Препарати кальцію в добовій дозі 1200 мг + альфакальцидол 0,5 мкг/добу + естроген-гестагенна замісна терапія	Препарати кальцію в добовій дозі 1200 мг + альфакальцидол 0,5 мкг/добу. Кальцитонін по 50 МЕ д/м через день 10 ін'єкцій (курси 2-3 рази на рік)	Бісфосфонати (фосамакс) тривалий прийом впродовж 3-х років + кальцитонін по 100 МЕ д/м через день № 10 (2-3 курси на рік) + кальций 1000 мг на день + курси анаболічних стероїдів (ретаболіл, сілаболіл)
Денситометричний контроль 1 раз на рік	Денситометричний контроль 1 раз на рік	Денситометричний контроль 2 рази на рік	Денситометричний контроль 2 рази на рік
При відсутності втрат кісткової маси чи її наростанні - продовжувати фармакологічну корекцію	При відсутності втрат кісткової маси чи її наростанні - продовжувати фармакологічну корекцію + курси анаболічних гормонів 2-3 рази на рік (ретаболіл) при низькому рівні обміну кісткової тканини	При відсутності втрат кісткової маси чи її наростанні - продовжувати фармакологічну корекцію + анаболічні гормони (ретаболіл) при низькому рівні обміну кісткової тканини	При відсутності втрат кісткової маси продовжувати прийом бісфосфонатів. Можливе естроген-гестагенне заміщення; постійний прийом препаратів кальцію, застосування анаболічних стероїдів
При зменшенні кісткової маси	При зменшенні кісткової маси	При зменшенні кісткової маси та появі переломів
Корекція дози і способу введення ГК та перехід у ІІ групу	Корекція дози і способу введення ГК та перехід у ІІІ групу	Перехід у IY групу

Рисунок 1 Алгоритм фармакологічного контролю за хворими, що приймають ГК

Виставлення діагнозу вірогідного РА

Оцінка чинників ризику та прогнозування розвитку остеопорозу (визначення ступеня активності РА, віку дебюту, періоду менопаузи, рентгенологічної стадії, ступеня іммобілізації)

Адекватне пригнічення ревматоїдного запалення, зменшення термінів іммобілізації хворих, фізичне навантаження, чіткий контроль за перебігом захворювання і його прогресуванням, усунення додаткових факторів ризику розвитку остеопорозу

Препарати кальцію у добовій дозі 1500 мг, корекція способу життя (фізичні вправи, теренкури, відмова від паління і вживання кави, заборона голодування тощо)

Визначення вихідного рівня активності маркерів резорбції і формування кісткової тканини

Високий рівень кісткового метаболізму	Низький рівень кісткового метаболізму
Замісна гормональна терапія, тиболон, кальцитонін, бісфосфонати, альфакальцидол, тіазиди	Замісна гормональна терапія, флюориди, анаболічні стероїди, альфакальцидол, тиболон

Денситометричне дослідження стану кісткової тканини.

Формування груп ризику залежно від вихідного стану кісткової тканини

І група	ІІ група	ІІІ група	IY група
При індексі міцності кісткової тканини 89% та вище	При індексі міцності кісткової тканини 89-67 % (остеопенічний синдром)	При індексі міцності кісткової тканини 67 % і нижче (остеопороз)	Остеопороз із переломами
Препарати кальцію в добовій дозі 1200 мг + альфакальцидол 0,25 мкг/добу	Препарати кальцію в добовій дозі 1200 мг + альфакальцидол 0,5 мкг/добу + естроген-гестагенна замісна терапія	Препарати кальцію в добовій дозі 1200 мг + альфакальцидол 0,5 мкг/добу. Кальцитонін по 50 МЕ д/м через день 10 ін'єкцій (курси 2-3 рази на рік)	Бісфосфонати (фосамакс) тривалий прийом впродовж 3-х років + кальцитонін по 100 МЕ д/м через день № 10 (2-3 курси на рік) + кальций 1000 мг на день + курси анаболічних стероїдів
Денситометричний контроль стану кісткової тканини 1 раз на рік та визначення активності кісткового метаболізму	Денситометричний контроль 1 раз на рік та визначення активності кісткового метаболізму	Денситометричний контроль 2 рази на рік та визначення активності кісткового метаболізму	Денситометричний контроль 2 рази на рік та визначення активності кісткового метаболізму
При відсутності втрат кісткової маси чи її наростанні - продовжувати фармакологічну корекцію	При відсутності втрат кісткової маси чи її наростанні - продовжувати фармакологічну корекцію + курси анаболічних гормонів 2-3 рази на рік (ретаболіл) при низькому рівні обміну кісткової тканини	При відсутності втрат кісткової маси чи її наростанні - продовжувати фармакологічну корекцію + анаболічні гормони (ретаболіл) при низькому рівні обміну кісткової тканини	При відсутності втрат кісткової маси продовжувати прийом бісфосфонатів. Можливе естроген-гестагенне заміщення; постійний прийом препаратів кальцію, застосування анаболічних стероїдів
При зменшенні кісткової маси	При зменшенні кісткової маси	При зменшенні кісткової маси та появі переломів
Перехід у ІІ групу	Перехід у ІІІ групу	Перехід у IY групу

Рисунок 2 Алгоритм фармакологічного контролю за хворими на ревматоїдний артрит

Згідно із цими алгоритмами, ми створили дослідні групи хворих, які застосовували препарати кальцію, активний метаболіт вітаміну D (альфакальцидол) і анаболічні стероїди.

Під час спостережень було встановлено, що застосування монотерапії препаратами кальцію не попереджало втрати кісткової речовини у хворих із ГК-індукованим остеопорозом, але вдвічі сповільнювало їх у хворих на РА. Так, через 6 місяців терапії втрати кісткової маси при РА становили -0,55%, при ГК-індукованому остеопорозі -1,42%, а в групі контролю, що не отримували лікування, -2,23%. Через 12 місяців втрати при РА дорівнювали -2,02%, при ГК-індукованому остеопорозі -3,69%, у контролі -4,17%. Препарати кальцію більш ефективно запобігали втраті губчастої кісткової тканини, ніж компактної. Через 12 місяців втрати губчастої речовини припинилися, а в групі хворих на РА накреслився навіть приріст. Через 6 місяців відбулося вірогідне зростання концентрації загального кальцію в сироватці крові до 2,340,03 ммоль/л, а через 12 місяців - до 2,380,04 ммоль/л (P<0,05). Ці дані ми розглядали як позитивний вплив терапії, оскільки у хворих на РА реєструвалася гіпокальціємія. Для оцінки різниць в ефективності лікування в групах порівняння ми використали критерій 2. Порівнюючи групи хворих на РА із групою контролю, критерій 2 дорівнював 9,37 (Р=0,0293), а в групі хворих, що отримувала ГК, із групою контролю критерій 2 дорівнював 2,23 (Р=0,367).

Застосування препаратів активних метаболітів вітаміну D, за думкою численних дослідників [В.Е.Емельянов и соавт., 1998; P.S.Gulko, A.L.Mulloy, 1996; J.Y.Reginster et al., 1999], становить базисну терапію ГК-індукованого остеопорозу. Теоретично це зумовлено наявністю синдрому малабсорбції кальцію і дефіцитом рецепторів до вітаміну D [B.P.Lukert, 1992]. У зв'язку з можливими побічними ефектами препаратів активних метаболітів вітаміну D у вигляді гіперкальціємії і гіперкальціурії ми проводили постійний щоденний моніторинг за кальцієвим балансом упродовж 2-х тижнів із наступним контролем 1 раз на тиждень. Коливання сироваткових рівнів загального кальцію становили 2,42-2,59 ммоль/л, його екскреція із сечею 5,62-6,29 ммоль/добу. Результати засвідчують, що альфакальцидол може широко використовуватися в терапії хворих на РА із порушеннями структурно-функціонального стану кісткової тканини без постійного контролю за кальцієвим гомеостазом, оскільки виникнення побічних ефектів при використанні дози 0,50 мкг/добу не відзначено.

Застосування альфакальцидолу вірогідно покращувало СФС КТ. Через 6 місяців лікування приріст кісткової маси у хворих на РА становив +3,35%, при ГК-індукованому остеопорозі +2,71%. Відзначався також достовірний приріст щільності кістки по Т- та Z-критеріям: при РА Т становить +0,23 SD, Z +0,21 SD; при ГК-індукованому остеопорозі Т дорівнює +0,19 SD, Z +0,17 SD (у контролі Т=-0,16 SD, Z=-0,18 SD). Відмінності в ефективності лікування між групами хворих на РА і групою контролю становили: 2=14,64 (Р=0,0297); між групою хворих із ГК-індукованим остеопорозом і групою контролю 2=11,41 (Р=0,0266).

Ефективність анаболічних гормонів була досліджена у хворих із ГК-індукованим остеопорозом. Як показали наші дослідження, у хворих при тривалій системній ГК терапії відзначається суттєве пригнічення процесу формування кісткової тканини, тому призначення анаболічних стероїдів є патогенетично обгрунтованим. При їх застосуванні відзначається вірогідне зростання мускульної сили верхніх кінцівок. На початку дослідження мускульна сила верхніх кінцівок становила: справа 1,830,3 кгс, зліва - 0,720,4 кгс; через 12 місяців: справа 10,72,27 кгс (P<0,01), зліва - 7,372,56 кгс (P<0,01). Застосування анаболічних стероїдів сприяло зниженню темпів втрат кісткової маси, що становили через 12 місяців терапії -0,59% порівняно із контрольною групою (-4,17%; P<0,05). Анаболічні гормони не виявили вірогідного впливу на показники кальцій-фосфорного обміну, але у процесі лікування достовірно зросла активність лужної фосфатази на 19,79% через 6 місяців терапії та на 40,46% через 12 місяців лікування, що свідчить про тенденцію до нормалізації процесів формування кісткової тканини. Ми проаналізували відмінності щодо лікування в групі, що отримувала анаболічні стероїди, із групою контролю: 2 дорівнює 9,23 (Р=0,011), що стверджує ефективність застосування анаболічних стероїдів.

Виявлення груп ризику, планування проведення ГК терапії водночас із попередженням ускладнень, використання сучасних високоінформаційних методів діагностики, цілеспрямована профілактика і диференційоване лікування сприятимуть зниженню відсотка хворих з остеопорозом, остеопоротичними переломами і, накінець, покращанню якості життя пацієнтів.

Висновки

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, пов'язаної з діагностикою, профілактикою і лікуванням ревматоїд-асоційованої остеопенії і глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу. Перебіг ревматоїдного артриту та системна глюкокортикоїдна терапія супроводжуються порушеннями в кістковій системі, розладами її метаболізму і кальцій-фосфорного обміну із формуванням ревматоїд-асоційованої остеопенії і глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу. Особливості формування цих станів пов'язані з основними клінічними характеристиками ревматоїдного артриту, а також залежать від дози і тривалості глюкокортикоїдної терапії.

Системні зміни кісткової тканини є характерним синдромом при ревматоїдному артриті і постають індикатором активності процесу і катаболічних змін в організмі хворих. Остеопенічний синдром, асоційований із ревматоїдним артритом, діагностується у 51,05% хворих, остеопороз - у 39,24%. Найчастіше остеопороз діагностується у хворих похилого віку (61,11%), при максимальному ступені активності (85,41%), тривалості перебігу понад 6 років (73,68%) і в постменопаузі (74,79%). Найвагомішими факторами остеопорозогенного впливу при ревматоїдному артриті у чоловіків є ступінь функціональної недостатності опорно-рухового апарату і прийом глюкокортикоїдів; у жінок - тривалість постменопаузи, застосування глюкокортикоїдів і активність ревматоїдного запалення. При ревматоїдному артриті системні втрати кісткової маси переважають над локальними (білясуглобовими), а серед останніх найбільш значущими є зміни в губчастій тканині. Найвищий темп втрат кісткової речовини спостерігається при максимальній активності ревматоїдного процесу, у хворих молодого віку, у жінок в перше п'ятиріччя постменопаузи і при значній функціональній недостатності опорно-рухового апарату.

Формування ревматоїд-асоційованої остеопенії відбувається на фоні розладів кальцій-фосфорного обміну, що полягають у гіпокальціємії, гіперкальціурії і гіперфосфатурії. Вираженість порушень корелює з активністю і тривалістю ревматоїдного процесу. Зміни кісткового метаболізму при ревматоїдному артриті проявляються переважанням кісткової резорбції над процесами формування кісткової тканини і роз'єднанням процесів кісткового ремоделювання. Ступінь їх дисбалансу залежить в ід активності, стадії ревматоїдного артриту, а в жінок від тривалості постменопаузи.

Системна терапія глюкокортикоїдами спричиняє структурно-функціональні порушення кісткової тканини із швидким розвитком остеопенічного синдрому і остеопорозу. Остеопенічний синдром діагностується у 45,3% хворих, а остеопороз - у 50,67% пацієнтів, які постійно приймають глюкокортикоїди більше 1-го року. При застосуванні глюкокортикоїдів системні зміни в кістковій тканині переважають над локальними. Формування глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу залежить від тривалості стероїдної терапії, дози гормонів і фонового захворювання. Виражені порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини і високий відсоток остеопорозу встановлено при ревматоїдному артриті (53,42%) і бронхіальній астмі (30,88%), на відміну від системного червоного вовчака (14,81%). Частота виявлення остеопорозу корелює із тривалістю прийому гормонів. Доза глюкокортикоїдів впливає на темп втрат кісткової маси, при цьому навіть низькі дози стероїдів здатні стимулювати розвиток остеопорозу. Найвищий темп втрати кісткової маси відзначено при застосуванні високих доз глюкокортикоїдів та впродовж першого року їх прийому. Системне використання глюкокортикоїдів найбільше впливає на якісні показники структурно-функціонального стану кістки і губчасту тканину.

Системна глюкокортикоїдна терапія зумовлює порушення кальцій-фосфорного обміну, що проявляється гіперкальціурією, гіпофосфатемією і гіперфосфатурією. Глибина розладів залежить від тривалості застосування глюкокортикоїдів і фонового захворювання. Зміни кісткового метаболізму полягають у значному пригніченні процесів формування кістки, зниженні концентрації остеокальцину в сироватці крові. Ступінь роз'єднання процесів кісткового ремоделювання залежить від дози глюкокортикодів, термінів їх прийому і тривалості постменопаузи в жінок.

Поширеність остеопоротичних переломів кісток у хворих на ревматоїдний артрит становить 11,34%, у хворих із глюкокортикоїд-індукованим остеопорозом 21,6%. Частота переломів зростає з віком, частіше реєструється в жінок.

У хворих на ревматоїдний артрит спостерігається дисбаланс статевих гормонів, що проявляється естрогенною і андрогенною недостатностями, вираженість яких коливається залежно від фаз оваріально-менструального циклу в жінок. Системна терапія глюкокортикоїдами пригнічує синтез естрогенів і андрогенів у жінок незалежно від фаз циклу. Дисбаланс статевих гормонів спричиняє високий темп рарефікації кісткової тканини.

Ультразвукова денситометрія і ехоостеометрія є об'єктивними і високоінформаційними методами діагностики системних і локальних порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих на ревматоїдний артрит і при тривалій глюкокортикоїдній терапії. Вони дозволяють вірогідно виділити групи ризику щодо остеопорозу, моніторувати стан кісткової тканини, передбачати виникнення переломів, а проведення їх в динаміці дає можливість встановити темп втрат кісткової маси.

Комплексне лікування хворих на ревматоїднимй артрит, а також реабілітаційні програми для хворих, що тривало приймають глюкокортикоїди, повинні включати препарати остеотропної дії для запобігання остеопорозу і корекції структурно-функціональних порушень кісткової тканини, що виникли. Застосування альфакальцидолу збільшує щільність кісткової тканини при ревматоїд-асоційованій остеопенії і глюкокортикоїд-індукованому остеопорозі. Монотерапія препаратами кальцію сповільнює темпи втрат кісткової маси при ревматоїдному артриті. Анаболічні стероїди зменшують втрати кісткової маси, нормалізують кістковий метаболізм, збільшують м'язову силу у хворих із глюкокортикоїд-індукованим остеопорозом. Впровадження в клінічну практику розроблених нами системи динамічного спостереження та алгоритмів профілактики і лікування ревматоїд-асоційованої остеопенії і глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу дозволить запобігти розвитку цих станів, оптимізувати результати лікування, покращати якість життя пацієнтів.

Практичні рекомендації

При клінічному спостереженні за хворими з ревматоїдним артритом та за пацієнтами, що постійно приймають глюкокортикоїди, практичному лікарю необхідно брати до уваги процеси, що зумовлюють структурно-функціональні зміни кісткової тканини з розвитком ревматоїд-асоційованої остеопенії і глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу.

Ревматоїдний артрит, а також захворювання, що вимагають тривалої глюкокортикоїдної терапії, є показами до щорічного проведення денситометрії і дослідження кісткового метаболізму з визначенням структурно-функціонального стану кісткової тканини, темпів втрат кісткової маси і активності процесів ремоделювання. Ультразвукова денситометрія є об'єктивним методом для моніторингу стану кісткової тканини і передбачення виникнення переломів кісток. За відсутністю денситометричних апаратів для здійснення даного контролю рекомендуємо використовувати розроблену нами математичну модель прогнозування розвитку остеопорозу при ревматоїдному артриті.

При оцінці структурно-функціонального стану кісткової тканини і при плануванні медикаментозної корекції потрібно мати на увазі, що вагомими чинниками ризику розвитку остеопорозу є висока активність ревматоїдного запалення, дебют ревматоїдного артриту в молодому віці (до періоду формування піка кісткової маси), високий ступінь функціональної недостатності суглобів, період постменопаузи, низький індекс маси тіла, гіпоестрогенемія і гіпоандрогенемія.

Хворі на ревматоїдний артрит та пацієнти, яким проводиться системна терапія глюкокортикоїдами, потребують проведення профілактичних і лікувальних заходів із використанням остеотропних засобів. Профілактику остеопорозу доцільно розпочинати при виставленні діагнозу ревматоїдного артриту і водночас із призначенням системної глюкокортикоїдної терапії. Призначення протиостеопоротичних препаратів повинно проводитися із врахуванням ступеня порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини (остеопенічний синдром чи остеопороз), а також активності кісткового метаболізму.

Для запобігання розвитку ревматоїд-асоційованої остеопенії і глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу рекомендується користуватися розробленими нами системами динамічного спостереження за хворими, профілактики і лікування залежно від стану кісткової тканини. Комплексні програми профілактики і лікування остеопорозу повинні включати препарати кальцію у дозах, відповідних до віку і статі. Альфакальцидол може використовуватися як базисна терапія у хворих із глюкокортикоїд-індукованим остеопорозом і ревматоїд-асоційованою остеопенією у дозі 0,5-1 мкг/добу і з профілактичною метою у дозі 0,25-0,5 мкг/добу. У хворих з остеопорозом і остеопенією на фоні пригнічення процесів формування кісткової тканини, з м'язовою слабкістю, атрофією і аміотрофією м'язів та в похилому віці рекомендується призначати анаболічні стероїди по 1 мл дом'язово 1 раз на 10 днів, всього на курс 3 ін'єкції. Повторні курси рекомендується проводити щоквартально.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Монографія

1. Поворознюк В.В., Нейко Є.М., Головач І.Ю. Глюкокортикоїд-індукований остеопороз. Монографія. К.: ТМК, 2000. - 208 с.

Статті

Головач І.Ю. Гормональні та конституційні співставлення при деформуючому остеоартрозі та остеопорозі // Галицький лікарський вісник.-1997.- Т.4, число 3.- С. 31-34.

Нейко Є.М., Головач І.Ю. Сучасні підходи до лікування остеоартрозу // Лікування та діагностика.- 1997.- № 4.- С. 8-12.

Нейко Є.М., Поворознюк В.В., Головач І.Ю. Особливості перебігу ревматоїдного артриту у жінок менопаузального періоду // Педіатрія, акушерство, гінекологія.- 1998.- Т. 365, № 1 (додаток).- С. 127-128.

Нейко Є.М., Головач І.Ю., Поворознюк В.В. Ревматоїдний артрит та остеопороз: співвідношення локальних і системних процесів // Галицький лікарський вісник.- 1998.- Т.5, число 1.- С. 9-14.

Поворознюк В.В., Нейко Є.М., Головач І.Ю. Глюкокортикоїд-індукований остеопороз // Лікарська справа.- 1998.- № 5.- С. 34-41.

Головач І.Ю. Прояви системного та білясуглобового остеопорозу при ревматоїдному артриті: порівняльна характеристика // Галицький лікарський вісник.- 1998.- Т. 5, число 2.- С. 36-39.

Головач І.Ю. Остеопороз та кальцій-фосфорний метаболізм у жінок постменопаузального віку при лікуванні глюкокортикоїдами // Буковинський медичний вісник.- 1998.- Т. 2, № 4.- С. 13-19.

Головач І.Ю. Вивчення чинників ризику розвитку остеопорозу при ревматоїдному артриті // Галицький Лікарський Вісник.- 1998.- Т. 5, число 3.- С. 25-27.

Головач І.Ю. Ревматоїдний артрит та менопауза: структурно-функціональна характеристика кісткової тканини // Проблеми остеології. - 1998.- Т. 1, № 2-3.- С. 59-62.

Головач І.Ю. Корекція порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини при ревматоїдному артриті із застосуванням альфакальцидолу // Український медичний альманах.- 1998.- Т. 1.- № 4.- С. 79-81.

Нейко Є.М., Головач І.Ю., Нейко Н.В. Ультразвукова денситометрія - один із методів діагностики остеопорозу при ревматоїдному артриті // Галицький лікарський вісник.- 1998.- Т.5, число 4.- С. 63-65.

Головач І.Ю. Зміни структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих на ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак та бронхіальну астму при тривалому застосуванні глюкокортикоїдів // Український медичний альманах.- 1999.- Т. 2, № 1.- С. 16-19.

Головач І.Ю. Ревматоїдний артрит та остеопороз: вплив віку дебюту захворювання та тривалості перебігу ревматоїдного процесу на структурно-функціональний стан кісткової тканини // Буковинський медичний вісник.- 1999.- Т. 3, № 1.- С. 38-43.

Головач І.Ю. Ревматоїдний артрит та остеопороз: вплив активності запального процесу та тривалості перебігу захворювання // Практична медицина.- 1999.- Ч. 1-2 (15-16).- С. 70-74.

Нейко Є.М., Головач І.Ю., Поворознюк В.В. Зміни кісткової маси у хворих на ревматоїдний артрит: вплив активності захворювання та глюкокортикоїдної терапії // Український медичний альманах.- 1999.- № 2.- С. 95-97.

Головач І.Ю. Зміни маркерів кісткового метаболізму у хворих на ревматоїдний артрит при проведенні пульс-терапії // Практична медицина.- 1999.- Ч. 3-4 (17-18).- С. 70-72.

Глюкокортикоїдна терапія та стан кісткової системи: порівняння застосування при ревматоїдному артриті та системному червоному вовчаку / Є.М.Нейко, І.Ю.Головач, В.В.Поворознюк, Р.І.Яцишин // Вісник проблем біології і медицини. - 1999.- № 12.- С. 110-116.

Особливості структурно-функціонального стану кісткової тканини у жінок молодого віку, хворих на ревматоїдний артрит, та залежно від методів лікування / Є.М.Нейко, В.В.Поворознюк, І.Ю.Головач, Н.В.Нейко // Проблеми остеології.- 1999.- Т.2, № 2.- С. 39-42.

Нейко Н.В., Павлюк Т.Д., Головач І.Ю. Стан тканин пародонта у хворих на ревматоїдний артрит // Вісник проблем біології та медицини.- 1999.-№ 14.- С. 116-121.

Головач І.Ю. Структурно-функцiональна характеристика кiсткової тканини у хворих на ревматоїдний артрит // Український медичний альманах.- 1999.- Т.2, № 3.- С. 37-40.

Поворознюк В.В., Головач И.Ю. Активные метаболиты витамина D в лечении глюкокортикоид-индуцированного остеопороза // Международный медицинский журнал.- 1999.- № 3.- С. 69-72.

Поворознюк В.В., Головач І.Ю. Порівняльна характеристика структурно-функціонального стану кісткової тканини при ревматоїдному артриті та остеоартрозі // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1999.- № 4.- С. 75-79.

Поворознюк В.В., Головач І.Ю. Глюкокортикоїд-індукований остеопороз // Лікування та діагностика.- 1999.- № 2-3.- С. 45-52.

Головач І.Ю. Кальцієвий гомеостаз у хворих на ревматоїдний артрит при лікуванні альфакальцидолом // Галицький лікарський вісник.- 1999.- Т. 6, число 4.- С. 43-44.

Головач І.Ю. Маркери кісткового метаболізму та кальцій-фосфорний обмін у хворих на ревматоїдний артрит та під впливом системної глюкокортикоїдної терапії // Український медичний альманах.- 1999.- Т.2, № 4.- С. 37-40.

Остеокальцин - маркер кісткового метаболізму у хворих на ревматоїдний артрит / І.Ю.Головач, Є.М.Нейко, У.В.Балан, Р.І.Яцишин, М.С.Вересова // Лікарська справа.- 2000.- № 1.- С. 30-33.

Нейко Є.М., Головач І.Ю. Вітамін D та його активні метаболіти: патогенетичні основи застосування при вторинному остеопорозі // Проблеми остеології.- 2000.- Т. 3, № 1.- С. 44-50.

Головач І.Ю., Митник З.М. Взаємозв'язок гормонального статусу і структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих на ревматоїдний артрит та при системній глюкокортикоїдній терапії // Галицький лікарський вісник. - 2000.- Т.7, № 1.- С. 14-16.

Головач І.Ю., Нейко Є.М., Поворознюк В.В. Структурно-функціональна характеристика кісткової тканини у хворих на ревматоїдний артрит // Український медичний часопис.- 2000.- № 2/16 ( ІІІ/ІV).- С. 151-154.

Головач І.Ю. Динаміка втрат кісткової маси у хворих із ревматоїдним артритом // Український медичний альманах.- 2000.- № 2.- С. 52-55.

Головач І.Ю. Остеокальцин - маркер кісткового метаболізму у хворих із глюкокортикоїд-індукованим остеопорозом // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія Медицина. - 2000.- Вип. 11.- С. 130-132.

Поворознюк В.В., Нейко Є.М., Головач І.Ю. Структурно-функціональна характеристика кісткової тканини при стероїдозалежному ревматоїдному артриті // Матер. ІІ-ої Укр. наук.-практ. конф. “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Львів, 28-30 травня 1997р.).- Київ, 1997.- С.104-107 (стаття у збірнику).

Структурно-функціональна характеристика кісткової тканини при глюкокортикоїд-індукованому остеопорозі / І.Ю.Головач, Є.М.Нейко, В.В.Поворознюк, Н.В.Нейко // Матер. XIY з'їзду терапевтів України.- Київ, 1998.- С. 291-292 (стаття у збірнику).

Тези.

Povoroznjuk V.V., Golovach I.Yu., Mytnik Z.M. Bone loss in women with rheumatoid arthritis // Osteoporosis Int.- 1998.- Vol. 8, Suppl. 3.- P.461.

Povoroznjuk V.V., Neiko E.M., Golovach I.Yu., Neiko N.V. Bone loss in women of different age with rheumatoid arthritis // Osteoporosis Int.- 1999.- Vol. 9.- Suppl. 1.- S.8.

Povoroznjuk Vladislav, Golovach Iryna, Neiko Nila. Bone loss in women with rheumatoid arthritis // The Third Inter. Congress on Osteoporosis.- Xi'an P.R., China, March 31 - April 3, 1999.- P64.

Povoroznjuk V., Neiko E., Golovach I., Neiko N. Utrata masy kostnej u kobiet w roznym wieku z reumatoidalnym zapaleniem stawow // Streszczenia prac X Sympozjum Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy; IV Krakowskie Sympozjum Osteoporozy, Krakow, 23-26 wrzeњnia 1999.- Р. 44.

Головач І.Ю. Остеоартроз та остеопороз: гормональні та конституційні співставлення // Матер. І-ої Укр. наук.-практ. конф. “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Київ, 5-6 грудня 1995р.).- Київ, 1995.- С.17-18.

Головач І.Ю. Діагностика остеопорозу при ревматоїдному ураженні суглобів // Зб. наук. праць молодих вчених ІФДМА (Івано-Франківськ, 16 жовтня 1997р.).- Івано-Франківськ, 1997.- С. 59-61.

Головач І.Ю., Глушко Л.В., Боцюрко В.І. Дисбаланс статевих гормонів і особливості клінічної картини у хворих на деформуючий остеоартроз // Матер. ІІ Націон. Конгресу ревматологів України (Київ, 16-19 вересня, 1997р.).- Київ, 1997.- С. 88.

Головач І.Ю. Структурно-функціональна характеристика кісткової тканини при ревматоїдному артриті // Матер. наук.-практ. конф. “Сучасні проблеми кардіології та ревматології” (Київ, 14-15 квітня 1998р.).- Київ, 1998.- С. 130-131.

Головач І.Ю. Деформуючий остеоартроз і менопауза: особливості клінічного перебігу та гормонального статусу // Матеріали І-oї Української науково-практичної конференції “Менопауза та здоров'я жінки” (Київ, 6-7 лютого 1998р.). Педіатрія, акушерство, гінекологія.- 1998.- Т. 365, № 1 (додаток).- С. 125-127.

Головач І.Ю. Вплив режиму дозування глюкокортикоїдів на структурно-функціональний стан кісткової тканини // Матер. ІІІ-ої Укр. науково-практ. конф. “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (22-23 лютого 1999р.).- Київ.- С. 83.

Ефективність застосування альфа-D3-Тева у хворих із ревматоїдною остеопенією / В.В.Поворознюк, Є.М.Нейко, І.Ю.Головач, Н.В.Нейко // Матер. ІІІ-ої Укр. науково-практ конф. “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (22-23 лютого 1999р.).- Київ.- С. 92.

Головач И.Ю. Взаимосвязь между гормональным и костным статусом у больных ревматоидным артритом // Матер. Международн. конф. “Актуальные проблемы остеопороза“ (2-4.09.1999г., Евпатория).- К., 1999.- С. 90.

Нейко Е.М., Поворознюк В.В., Головач И.Ю. Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз у больных ревматоидным артритом разных возрастных групп // Матер. Международн. конф. “Актуальные проблемы остеопороза“ (2-4.09.1999г., Евпатория).- К., 1999.- С. 76-77.

Головач І.Ю. Концентрація остеокальцину при остеопорозі, індукованому глюкокортикоїдами // Матер. Міжнародної наук.-практ. конф. “Глюкокортикоїд-індукований остеопороз: клініка, діагностика, профілактика та лікування” (22-24.03.2000р., Івано-Франківськ).- К., 2000.- С. 94-95.

Головач І.Ю., Яковина І.М. Глюкокортикоїд-індукований остеопороз у хворих на бронхіальну астму // Матер. Міжнародної наук.-практ. конф. “Глюкокортикоїд-індукований остеопороз: клініка, діагностика, профілактика та лікування” (22-24.03.2000р., Івано-Франківськ).- К., 2000.- С. 96.

Кальцій-фосфорний обмін у хворих на ревматоїдний артрит, що тривало приймають глюкокортикоїди / І.Ю.Головач, Є.М.Нейко, Р.І.Яцишин, О.С.Шевчук, М.І.Яцишин, В.Г.Гузеєва, Т.І.Мельник, С.Б.Сороката, М.С.Вересова // Матер. Міжнародної наук.-практ. конф. “Глюкокортикоїд-індукований остеопороз: клініка, діагностика, профілактика та лікування” (22-24.03.2000р., Івано-Франківськ).- К., 2000.- С. 95.

Вікові особливості глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу / Є.М.Нейко, В.В.Поворознюк, І.Ю.Головач, Л.В.Глушко, З.М.Митник // Матер. Міжнародної наук.-практ. конф. “Глюкокортикоїд-індукований остеопороз: клініка, діагностика, профілактика та лікування” (22-24.03.2000р., Івано-Франківськ).- К., 2000.- С. 102.

Методичні рекомендації.

Глюкокортикоїд-індукований остеопороз: патогенез, клініка, діагностика, лікування та профілактика / Є.М.Нейко, І.Ю.Головач, В.В.Поворознюк, Н.В.Нейко // Методичні рекомендації.- Івано-Франківськ, 1999.-26с.

Анотація

Головач І.Ю. Ревматоїд-асоційована остеопенія і глюкокортикоїд-індукований остеопороз: механізми виникнення, діагностика, профілактика і лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби.

Івано-Франківська державна медична академія, Івано-Франківськ, 2000.

У дисертаційній роботі представлені результати дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини, кальцій-фосфорного обміну, кісткового метаболізму і гормонального статусу у хворих на ревматоїдний артрит, а також у пацієнтів, що тривало приймають глюкокортикоїди.

У дисертації сформовано концепцію розвитку структурно-функціональних порушень кісткової тканини при ревматоїдному артриті та тривалій глюкокортикоїдній терапії, визначені фактори ризику і їх вагомість, досліджено темпи втрат кісткової речовини залежно від віку, особливостей клінічного перебігу ревматоїдного артриту, дози і тривалості глюкокортикоїдної терапії; встановлено розповсюдженість переломів кісток. Сформовано уявлення про феномени ревматоїд-асоційованої остеопенії і глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу. Досліджено порушення кальцій-фосфорного обміну, метаболізму кісткової тканини, дисбалансу статевих гормонів, їх участь у формуванні остеопенічного синдрому і остеопорозу при ревматоїдному артриті і при тривалій глюкокортикоїдній терапії.

Розроблено оригінальну технологію застосування протиостеопоротичних препаратів залежно від структурно-функціонального стану кісткової тканини і активності її метаболізму.

Ключові слова: ревматоїдний артрит, глюкокортикоїди, кісткова тканина, ревматоїд-асоційована остеопенія, глюкокортикоїд-індукований остеопороз, кальцій-фосфорний обмін, кістковий метаболізм, діагностика, профілактика, лікування.

Аннотация

Головач И.Ю. Ревматоид-ассоциированная остеопения и глюкокортикоид-индуцированный остеопороз: механизмы возникновения, диагностика, профилактика и лечение. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни.

Ивано-Франковская государственная медицинская академия, Ивано-Франковск, 2000.

В диссертационной работе представлены результаты исследований, посвященных изучению структурно-функциональных нарушений состояния костной ткани, кальций-фосфорного обмена, костного метаболизма и дисбаланса половых гормонов у больных ревматоидным артритом и при длительной глюкокортикоидной терапии. На основании обследования 460 больных ревматоидным артритом, 54 больных системной красной волчанкой, 68 больных бронхиальной астмой сформирована концепция развития структурно-функциональных нарушений костной ткани при ревматоидном артрите и длительной глюкокортикоидной терапии, а также представления о ревматоид-ассоциированной остеопении и глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе.

Определены основные факторы риска развития ревматоид-ассоциированной остеопении и глюкокортикоид-индуцированного остеопороза, скорость потерь костного вещества в зависимости от этих факторов. Негативное воздействие на костную систему при ревматоидном артрите оказывают возраст, степень активности воспалительного процесса, его длительность, физиологический период жизни женщины (доменопауза или постменопауза), рентгенологическая стадия, функциональная недостаточность суставов. Установлено, что наиболее выраженные потери костной массы происходят при максимальной степени ревматоидного воспаления, в первом пятилетии постменопаузы, у больных пожилого возраста и при функциональной недостаточности суставов ІІІ-й степени.

При глюкокортикоид-индуцированним остеопорозе скорость потерь костной массы зависит от длительности гормональной терапии, дозы, фонового заболевания и адеватности подбора дозы относительно активности воспалительного процесса. Установлено, что наибольшее остеопорозогенное влияние на костную ткань оказывают высокие дозы глюкокортикоидов (выше 20 мг/сут), а наибольшие потери костного вещества происходят в течение первого года системной глюкокортикоидной терапии. При этом низкие дозы стероидов также способны вызывать рарефикацию костной ткани и стимулировать развитие остеопорозаю Значительные нарушения структурно-функционального состояния костной ткани, высокий процент остеопороза зафиксированы при ревматоидном артрите (53,42%) и бронхиальной астме (30,88%), в отличие от системной красной волчанки (14,81%). Предложена математическая модель прогнозирования развития остеопороза при ревматоидном артрите на основе использования клинических и лабораторных данных для мужчин и женщин.

Установлена распространенность остеопоротических переломов на основе анализа историй болезни и анкетирования 634 пациентов с ревматоидным артритом и 325 с бронхиальной астмой. При ревматоидном артрите она составляет 11,34%, при длительном приеме стероидов - 21,6%. Частота переломов возрастает с возрастом, чаще регистрируется у женщин. Основными факторами риска переломов костей является длительная высокая активность ревматоидного процесса, постменопауза, выраженная функциональная недостаточность.

Течение ревматоидного артрита сопровождается нарушениями кальций-фосфорного обмена, что проявляется гипокальциемией, гиперкальциурией и гиперфосфатурией, тогда как при глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе наблюдается гиперкальциурия, гипофосфатемия и гиперфосфатурия. Нарушения костного метаболизма проявляются при глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе значительным угнетением процессов формирования костной ткани, о чем свидетельствуют низкие концентрации остеокальцина в течение всего периода приема гормонов. В генезе ревматоид-ассоциированной остеопении ведущую роль играет активация резорбции на фоне адекватного процесса формирования костной ткани. Угнетение процессов костеобразования отмечается при высокой активности ревматоидного процесса и финальной стадии артрита.

Формирование ревматоид-ассоциированной остеопении и глюкокортикоид-индуцированного остеопороза происходит на фоне дисбаланса половых гормонов, что проявляется эстрогенной и андрогенной недостаточностями. Скорость потерь костного вещества коррелирует с гипоандрогенемией в большей степени, чем с гипоэстрогенемией.

С целью улучшения качества диагностики остеопенического синдрома и остеопороза при ревматоидном артрите и длительном приеме гормонов предложено использовать методы ультразвуковой денситометрии и эхоостеометрии, которые позволяют эффективно мониторировать структурно-функциональное состояние костной ткани и предсказывать возникновение переломов костей.

Нами создана оригинальная технология применения притивоостеопоротических препаратов при ревматоид-ассоциированной остеопении и глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе в зависимости от структурно-функционального состояния костной ткани и активности ее метаболизма. Апробированы в лечении ревматоид-ассоциированной остеопении и глюкокортикоид-индуцированного остеопороза препараты кальция, активный метаболит витамина D (альфакальцидол) и анаболические стероиды. Разработаны показания для их применения у больных ревматоидным артритом и при длительной терапии глюкокортикоидами.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, глюкокортикоиды, костная ткань, ревматоид-ассоциированная остеопения, глюкокортикоид-индуцированный остеопороз, кальций-фосфорный обмен, костный метаболизм, диагностика, профилактика, лечение.

Abstract

Golovatch I.Yu. Rheumatoid-associated osteopenia and glucocorticoid-induced osteoporosis: mechanism of development, diagnostic, prophylaxis and treatment. Manuscript.

A dissertation to obtain the scientific degree of a Doctоr of Medical Sciences in speciality 14.01.02 - internal diseases.

Ivano-Frankivsk State Medical Academy, Ivano-Frankivsk, 2000.

This thesis presents the results of the investigation of structural and functional state of bone tissue, calcium and phosphoric metabolism, bone turnover and hormonal status in patients with the diagnosis of rheumatoid arthritis and in those who take glucocorticoids for a long time.

The conception of the development of structural and functional abnormalities of bone tissue in rheumatoid arthritis and long-term glucocorticoid therapy has been formed; risk factors and their influence have been defined. The rate of loss of bone mass depending on age, features of clinical course of rheumatoid arthritis, dose and duration of glucocorticoid therapy have been studied in this research. The incidence of bone fractures has been established. The idea of the phenomenon of rheumatoid-associated osteopenia and glucocorticoid-induced osteoporosis has been formed. The disturbances of calcium-phosphoric metabolism and bone turnover, absence of balance in sex hormones and their participation in osteopenia and osteoporosis forming in rheumatoid arthritis and long-term glucocorticoid therapy have been investigation.

The original technology of antiosteoporotic preparations' application according to structural and functional state of bone tissue and activity of its turnover has been elaborated.

Key words: rheumatoid arthritis, glucocorticoids, bone, rheumatoid-associated osteopenia, glucocorticoid-induced osteoporosis, calcium and phosphoric metabolism, bone turnover, diagnostic, prophylaxis, treatment.

Дисертант висловлює щирі слова подяки доктору медичних наук, професору Поворознюку Владиславу Володимировичу за ідейну допомогу і підтримку при виконанні дисертаційного дослідження.

Перелік скорочень

БА		бронхіальна астма
ГК		глюкокортикоїди
ІМ		індекс міцності кісткової тканини
МКІ		метакарпальний індекс
ОА		остеоартроз
ОПІ		остеопоротичний індекс
РА		ревматоїдний артрит
СФС КТ		структурно-функціональний стан кісткової тканини
СЧВ		системний червоний вовчак
ТрІ		трохантерний індекс
ШОУ		широкосмугове ослаблення ультразвуку
ШПУ		швидкість поширення ультразвуку
ФНС		функціональна недостатність суглобів
SD		standart deviation (стандартне відхилення)

Размещено на Allbest.ru

...