Оптическая система и рефракция глаза. Патология глазодвигательного аппарата

При разнице в силе линз более 3.0 дптр отмечается анизейкония, которая оказивает существенное влияние на переносимость очков. В этих случаях имеются медицынски показания к применению контактных линз и выполнению рефракционных операций.

Призматические линзы обладают свойством отклонять лучи света к основанию призмы. Основные показания к назначению таких линз могут быть объединены в три группы:

-гетерофория (дисбаланс глазодвигательных мышц) с явлениями декомпенсации;

- двоение (диплопия) на фоне пареза глазодвигательных мышц;

- некоторые формы содружественного косоглазия (в комплексе с другими методами лечения).

Призматического эффекта можно добиться с помощью обычных призм из стекла, так называемых френелевских линз (которые путем прижимания фиксируют на заднее поверхности обычной очковой линзы), бифокальных сферопризматических очков (БСПО) и за счет смешения центра линзы в оправе.

Очковые призмы из стекла с оптической силой более 10.0 призменных диоптрий не изготавливаются из-за их больших размеров и массы. Френелевские насадки на очки - тонкие пластинки из мягкого пластика - легкие и удобны в применении. Смещение центра очковых линз на 1.0 см обеспечивает призматическое действие в 1.0 призменную диоптрию на каждую оптической силы обычной очковой линзы. В положительной линзе основание призмы направлено в сторону смещения центра, а в отрицательной- в противоположную БСПО, предложенные Е.В. и Ю.А. Утехиными, можно применять для разгрузки аккомодации и конвергенции. В нижней части минусовых очков для дали наклеен элемент для близи, состоящий из комбинации «плюсовой» сферы в 2.25 дптр и призмы силой 6.75 призменных диоптрий, основание которых обращено к носу.

Коррекция пресбиопии базируется на применении положительных (собирающих) линз при работе на близком расстоянии. По разным данным, возраст в котором возникает необходимость в подборе пресбиопических очков, колеблется от 38 до 48 лет и зависит от вида и степени трудовой деятельности и т. д. В конечном счете вопрос о целесообразности первых пресбиопических очков решают индивидуально с учетом жалоб пациента. Как правило, первые симптомы пресбиопии- потребность в отодвигании объекта от глаза( в результате чего уменьшается степень напряжения аккомодации) и появление жалоб на астенопию к концу рабочего дня.

Предложены различные способы определения силы очковых линз, предназначенных для коррекции пресбиопии(в том числе предусматривающие исследование объекта аккомодации). Однако в клинической практике наиболее распространен метод, при котором ориентируются на так называемые : первые очки - +1.0 дптр назначают в возрасте 40 -43 лет, в последующем увеличивают силу очков приблизительно на 0.5 -0.75 дптр каждые 5 -6 лет. Окончательное значение пресбиопической коррекции к 60 годам составляет + 3.0 дптр, что обеспечивает возможность осуществления зрительной работы на расстоянии 33 см.

При сочетании пресбиопии с аметропией в расчет силы линз вносят поправку - прибавляют силу сферической линзы ( с соответствующим знаком), которая корригирует аметропию. Цилиндрический компонент коррекции, как правило, остается без изменений. Таким образом, при гиперметропии и пресбиопии сферический компонент для дали увеличивают на величину пресбиопической коррекции, а миопический, наоборот, уменьшают.

В конечном счете, при назначении очков для коррекции пресбиопии решающее значение имеет проба на субъективную переносимость - чтение текста с пробными линзами в течение определенного времени.

Для того чтобы избежать применения нескольких пар очков при пресбиопии, сочетающейся с аметропией, целесообразно назначать бифокальные и даже мультифокальные очки, верхняя часть которых предназначена для зрения вдаль , а нижняя для близи.

При сочетании пресбиопии с недостаточной конвергенцией целесообразно применять сферопризматические линзы. Призма, основание которой обращено к носу благодаря отклонению лучей в носовую сторону, способствует уменьшению степени конвергенции. Небольшого призматического эффекта можно добиться путем преднамеренного уменьшения расстояния между центрами положительных очковых линз по сравнению с межзрачковым расстоянием.

1.9.2 Контактная коррекция аметропий

Контактные линзы являются средством оптической коррекции зрения. Они непосредственно соприкасаются с глазом и удерживаются силами капиллярного притяжения.

Между задней поверхностью линзы и передней поверхности роговицы находится слой слезной жидкости. коэффициент преломления материала, из которого изготовлена линза, практически не отличается от коэффициента преломления пленки слезной жидкости и роговицы. Слезная жидкость заполняет все деформации передней корнеальной поверхности, поэтому лучи света преломляются только на передней поверхности контактной линзы, которая нейтрализует все недостатки формы роговицы, и далее проходят практически в гомогенной оптической среде. Контактные линзы хорошо корригируют астигматизм, компенсируют оптические аберрации, мало изменяют положение кардинальных точек в оптической системе и оказывают незначительное влияние на величину изображения, не ограничивают поле зрения, обеспечивают хороший обзор, не видны окружающим.

Контактные линзы классифицируют в зависимости от материала, из которого они изготовлены. По этому критерию выделяют два класса линз: жесткие (ЖКЛ) и мягкие (МКЛ). Свойства материала, из которого они изготовлены, во многом определяют их переносимость пациентами.

ЖКЛ могут быть газонепроницаемыми и газопроницаемыми. Газонепроницаемые ЖКЛ уже уходят в историю: их изготавливают из непроницаемого для кислорода полиметилметакрилата, требуется длительная адаптация к этим ЖКЛ, время их использования ограничено. Газопроницаемые ЖКЛ пациенты переносят значительно лучше.

По назначению МКЛ делятся на оптические, терапевтические и косметические.

По режиму ношения различают МКЛ дневного ношения(их носят в течении дня и на ночь снимают), гибкого ношения (пациент может иногда не снимать линзы 1-2 ночи), пролонгированного ношения(их можно носить не снимая несколько дней) и непрерывного ношения (до 30 дней подряд).

Ионность материала и содержание в нем влаги (более или менее 50%) определяют комфортность ношения линзы и сроки ее замены. Очевидно, что линзы с высоким содержанием влаги комфортнее, но они менее прочные склонные к накоплению отложений. Линзы с низким содержанием прочнее и долговечнее, но менее физиологичны.

По частоте замены МКЛ делятся на линзы однодневной замены(утром надел - вечером выбросил), линзы планово-сменяемые (замена через 1-6 мес.) и традиционные линзы (замена через 6-12мес ). Линзы однодневной замены самый «здоровый» вариант, но и наиболее дорогой вариант.

По оптическим свойствам контактные линзы могут быть сферические (таких линз большинство), торические (для коррекции астигматизма) и мультифокальные (для коррекции пресбиопии).

Контактную коррекцию широко применяют при миопии. Известно, что пациенты с миопией высокой степени особенно с анизометропией плохо переносят полную оптическую коррекцию, к тому же возникающие оптические аберрации не компенсируются очками. Контактные линза хорошо переносятся при миопии практически любой степени и миопической анизометропии при любых различных рефракциях обоих глаз. Они способствуют восстановлению бинокулярного зрения , улучшают состояние аккомодационного аппарата глаза и обеспечивают высокую зрительную работоспособность, тогда как при ношении очков приходиться довольствоваться лишь переносимой коррекцией.

Таким образом, миопия - итог тот вид аметропии, при котором контактные линзы имеют абсолютные преимущества перед очками.

Относительными показаниями к контактной коррекции можно считать гиперметропию и гипеметропическую анизометропию. Если минусовые стекла уменьшают размер изображения на сетчатке, то плюсовые, наоборот, увеличивают, поэтому пациенты с гиперметропией хуже адаптируются к контактным линзам, которые, как известно, не изменяют размер изображения.

При астигматизме далеко не всегда удается достич максимальной остроты зрения с помощью очковой коррекции. Контактные линзы удачно компенсируют корнеальные деформации. При использовании линз пациенты не предъявляют жалоб на астенопию. торическиеМКЛ и газопроницаемые ЖКЛ дают четкое высококонтрастное изображение.

Контактные линзы применяются также для коррекции афакии.

При кератоконусе средняя острота зрения больных при использовании контактных линз примерно в 2 раза больше, чем при очковой коррекции. К тому же у больных, которые носят контактные линзы, отмечается устойчивое бинокулярное зрение. Для коррекции зрения в начальных стадиях кератоконуса применяют газопроницаемые ЖКЛ. При выраженной деформации роговицы подбор контактных линз затруднен, а если и удается это сделать, то их переносимость снижена. В этом случае показана кератопластика.

Косметические маскирующие контактые линзы с успехом применяют при врожденных и посттравматических поражениях глаз. В случае колобом радужки или аниридии контактные линзы с окрашенной периферической зоной и прозрачным зрачком не только дают косметический эффект, но также уменьшают светорассеяние на сетчатке, устраняют светобоязнь и повышают остроту зрения.

Для коррекции пресбиопии применяют ЖКЛ, но в последнее время появились бифокальные и мультифокальные МКЛ.

Контактную коррекцию применяют в лечении амблиопии. С этой целью назначают контактные линзы с закрашенной зрачковой зоной или линзы высокой оптической силы для выключения лучше видяшего глаза. При этом создаются условия для подключения амблиопичного глаза к зрительной работе.

Контактные линзы могут быть применены с лечебными целями при различных заболеваниях роговицы. Как показывает практика, МКЛ, насыщенные лекарственными препаратами, весьма эффективны в лечении заболеваний и травм глаз (при буллезной кератопатии, незаживающих язвах роговицы, для реабилитации пациентов после кератопластики и ожогов глаза).

Однако имеются объективные медицинские противопоказания к контактной коррекции. Прежде всего это воспалительные заболевания переднего отрезка глаза. Ношение контактных линз обуславливает ухудшение состояния больных с паразитарными заболеваниями глаза (особенно при распространенном клещевом блефарите - демодекозе). С особой осторожностью следует назначать линзы пациентам с сухостью глаза. В этом случае лучше применять высокогидрофильные МКЛ (с содержанием влаги больше 55%), а также использовать специальные увлажняющие капли при ношении линз.

Контактные линзы противопоказаны при непроходимости слезных путей и дакриоциститах. При птеригиуме и пинквекуле подбор контактных линз затруднен из-за механических препятствий для их движения по роговице. В этих случаях рекомендуется предварительно выполнить хирургическое лечение.

Наконец, абсолютным общим противопоказанием являются психические заболевания.

1.9.3 Хирургическая коррекция аметропий

Изменяя оптическую силу двух главных оптических элементов глаза - роговицы и хрусталика, можно формировать клиническую рефракцию глаза и корригировать, таким образом, близорукость, дальнозоркость и астигматизм.

Хирургическая коррекция аномалий рефракции глаза получила название «рефракционная хирургия». В зависимости от локализации зоны хирургического вмешательства выделяют корнеальную, или роговичную, и хрустликовую хирургию.

Роговица - наиболее доступная для воздействия биологическая линза в оптической системе глаза. При уменьшении или увеличении ее рефракции значительно изменяется рефракция глаза в целом. Кроме того, роговица - удобная для выполнения оперативного вмешательства структура глаза. Здоровая роговица не имеет сосудов, быстро эпителизируется, сохраняя прозрачность. Рефракционная хирургия роговицы не требует вскрытия глазного яблока и позволяет достаточно точно дозировать рефракционный эффект.

Первые рефракционный операции на прозрачной роговице провел колумбийский офтальмолог Х. Барракер в 1949 году. В последние годы наблюдается стремительное увеличение количества выполняемых операций: ежегодно в мире проводят до 1.5 млн операций.

Цель операции при близорукости - «ослабить» слишком сильную преломляющую силу глаза, фокусирующего изображение перед сетчаткой. Этого достигают путем ослабления рефракции роговицы в центре с 40.0-43.0 до 32.0-40.0 дптр в зависимости от степени близорукости. Параметры операции (ее план) рассчитывают по специальным компьютерным программам. В компьютер вводят измеренные перед операцией анатомо-оптические параметры глаза и данные ее рефракции. Эффективность рефракционной хирургии в значительной мере зависит от точности измерения анатомо-оптических параметров глаза, компьютерных расчетов плана операций и выполнения ее хирургом, соблюдения всех требований рефракционной хирургии.

С целью коррекции близорукости применяют:

- переднюю радиальную кератотомию;

- миопический кератомилез;

- введение внутрироговичных колец и линз.

Переднюю радиальную кератотомию, разработанную С.Н.Федоровым в 1974 г., используют для коррекции близорукости 0.5-6.0 дптр. Техника операции состоит в нанесении непроникающих глубоких (на 90% толщины) радиальных надрезов роговицы на периферии с помощью дозировнного алмазного ножа (рис. 5.13. стр 121). Ослабленная надрезами периферическая часть роговицы выбухает под действием внутриглазного давления, а в центральный отдел уплощается (рис.5.14 стр 121) .

Диаметр центральной оптической зоны роговицы, которая остается без надрезов (3.2-4 мм), количество надрезов (4-12) и их глубину выбирает хирург с помощью компьютерной программы в зависимости от параметров глаз и возраста пациента.

Для коррекции миопического астигматизма разработаны специальные операции, позволяющие уменьшить рефракцию роговицы до 4.0 дптр по меридиану, соответствующему оси астигматизма, с помощью дозированных надрезов, нанесенных перпендикулярно или параллельно сильно преломляющей оси, -тангенциальная (рис.5.15 стр122) или продольная(рис5.16) кератотомия.

Методика выполнения миопического кератомилеза, разработанная Х. Барракетом в 1964 г., в настоящее время значительно изменилась. Специальные микрокератомы позволяют сделать точный срез поверхностных слоев роговицы на глубину 130-150 мк ( при ее толщине 550мк) и сформировать «крышечку». После выполнения второго, более глубокого, среза иссеченные внутренние слои удаляют, а «крышечку»укладывают на место. Толщина удаленной стромы роговицы «дозирует» степень уплощения центра роговицы и эффект операции. Миопичекий кератомилез применяют при близорукости свыше 6.0 дптр.

В настоящее время механическое иссечение стромы роговицы не заменяют на испарение ее с помощью эксимерного лазера, и такая операция носит название «Лазик».

Введение в периферические слои роговицы пластиковых колец и внурироговичных линз малоэффективно, поэтому этот метод не получил широкого распространения в клинической практике.

Цель роговичной рефракционной хирургии дальнозоркости - «усилить» слабый оптический аппарат глаза, фокусирующий изображения за сетчаткой. Для достижения этой цели производят разработанную в 1981 г.С.Н.Федоровым операцию - термокератокоагуляцию роговицы.

При дальнозоркости необходимо увеличить преломляющую силу роговицы с 40.0-43.0 до 42.0-50.0 дптр в зависимости от степени гиперметропии. Этого достигают путем воздействия на периферическую часть роговицы инфракрасной (тепловой) энергии, под действием которой коллаген стромы роговицы сокращается, а центральная оптическая зона «выбухает», при этом рефракция роговицы усиливается (рис. 5.17) .

Термическое воздействие осуществляют с помощью специальной тонкой иглы (электрода), которая автоматически выдвигается на заданную глубину и в момент укола роговицы нагревают до 700-1000 С, поэтому сокращение ткани происходит по всей толщины роговицы. Количество уколов и схему их расположения рассчитывают по специальной компьютерной программе в зависимости от параметров глаза пациента. Операция позволяет исправить дальнозоркость от 0.75-5.0 дптр и дальнозоркий астигматизм (при воздействии на один из главных меридианов астигматического глаза) до 4.0 дптр.

В настоящее время благодаря применению твердотельного лазера тепловая энергия заменена на лазерную, в результате чего снизилась травматичность операции.

Хрусталиковая рефракционная хирургия включает несколько методов воздействия на рефракцию глаза:

- удаление прозрачного хрусталика - рефракционная ленсэктомия с введением искусственного хрусталика или без него;

- введение в глаз отрицательной дополнительной или положительной интраокулярной линзы.

Удаление прозрачного хрусталика с целью коррекции близорукости предложил еще Фукала еще в 1890 году, но она не получила распространения из-за тяжелых осложнений. В настоящее время благодаря применению современной микрохирургической техники риск развития осложнений снижен, но метод может быть использован при близорукости не выше 20.0 дптр.

С целью коррекции дальнозоркости высокой степени выполняют операцию замены прозрачного хрусталика на более сильную интраокулярную линзу в 30.0-48.0 дптрв зависимости от анатомических и оптических параметров глаза.

В настоящее время для коррекции аметропий используют методику введения в глаз дополнительной корригирующей линзы - « очки внутри глаза». Супертонкую эластичную линзу вводят к заднюю камеру глаза через минимальный разрез и помещают перед прозрачным хрусталиком, поэтому ее называют интраокулярной контактной линзой. Отрицательная интраокулярная линза позволяет корригировать близорукость до - 20.0-25.0 дптр, положительная линза дальнозоркость до +12.0-15.0 дптр.

Современные методы рефракционной хирурги глаза весьма эффективны, обеспечивают качественное стабильное зрение и с успехом заменяют очки и контактные линзы.

Эксимернолазерная коррекция аномалий рефракции.

Под воздействием излучения эксимерного лазера из собственного вещества роговицы формируется линза заданной оптической силы.

Лазерное излучение с длиной волны 193 нм разрывает межатомные и межмолекулярные связи в поверхностных слоях роговицы с точностью до десятых долей микрона. Клинически этот феномен проявляется в послойном испарении роговицы - фотоабляции (рис5.18).

Операции выполняют по индивидуальным программам, создаваемые на основе сложных математических расчетов. Построение и реализация программы изменения рефракции роговицы осуществляют с помощью компьютера. Операция не оказывает негативного влияния на другие структуры глаза - хрусталик стекловидное тело, сетчатку.

В состав каждой офтальмолокической эксимерно лазерной установки входят эксимерный лазер (источник ультрафиолетового излучения), формирующая оптическая система, цель которой - преобразовать структуру лазерного пучка и доставить его на поверхность роговицы; управляющий компьютер, операционный микроскоп, кресло хирурга и операционный стол для пациента.

В зависимости от типа формирующей системы, определяющей возможности и особенности технологии испарения роговицы, все установки делят на гомогенные (диафрагмирующие и масочные), сканирующие, полусканирующие и пространственные. Так, при использовании принципа лазерного диафрагмирования излучение попадает широким пучком на диафрагму или систему диафрагм, постепенно раскрывающихся или закрывающихся с каждым новым импульсом. При этом в центре роговицы испаряется более толстый слой ткани, чем по ее краям, в результате чего она становится менее выпуклой и рефракция уменьшается. В других установках излучение падает на роговицу через специальную маску неравномерной толщины. Через более тонкий слой в центре испарение происходит быстрее, чем на периферии.

В сканирующих системах поверхность роговицы обрабатывают лазерным пучком небольшого диаметра - технология «летающего пятна», причем луч движется по такой траектории, чтобы на поверхности роговицы сформировалась линза заданной оптической силы.

Основными рефракционными эксимерно лазерными операциями являются фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) и лазерный интростромальный кератомилез «Лазик».

Операция «Лазик» представляет собой комбинацию хирургического и лазерного лечебного воздействия. Она состоит из трех этапов: формирование микрокератом поверхностного роговичного лоскута на ножке; испарение лазером глубоких слоев роговицы под лоскутом; укладывание клапана на прежнее место (рис 5.20).

Слабовыраженные болевые ощущения ( «соринка» в глазу) отмечаются как правило, в первые 3-4 ч после операции. Слезотечение обычно прекращается через 1.5-2 ч. Медикаментозная терапия сводится к проведению инстилляций антибиотиков и стероидов в течении 14 дней после вмешательства.

Показаниям к выполнению рефракционных эксимернолазерных операций являются в первую очередь непереносимость контактной и очковой коррекции, близорукость, гиперметропия и астигматизм различной степени выраженности, а также профессиональные и социальные потребности пациентов не моложе 18 лет.

Противопоказаниями к проведению ФРК служат глаукома, состояние сетчатки, предшествующие отслойке, хронические увеиты, опухоли глаз, кератоконус, снижение чувствительности роговицы, синдром «сухого глаза», диабетическая ретинопатия, эктопия зрачка, выраженный аллергический статус, аутоиммунная патология и коллагенозы, тяжелые соматические и психические заболевания. При наличии катаракты выполнение ФРК не целесообразно, так как сразу после экстракции катаракты рефракцию глаза можно откоррегировать с помощью искусственного хрусталика.

Эксимерная рефракционная хирургия - одно из наиболее динамично развивающихся высокотехнологичных направлений в офтальмологии.

Глава 2 Заболевания глазодвигательного аппарата

Патология глазодвигательного аппарата явление не редкое. Она может выражаться в неправильном положении глаз, ограничении их движений, нарушениях конвергенции и дивергенции, нистагме.

На практике наиболее часто приходиться встречаться с неправильным положением глаз - косоглазием. Оно характеризуется отклонением одного из глаз от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения, что является важным симптомом косоглазия. Поэтому, прежде чем рассматривать проблему косоглазия, необходимо вкратце коснуться механизма бинокулярного зрения.

2.1 Бинокулярное зрение

Бинокулярное зрение означает зрение двумя глазами, однако при этом предмет видится единично, как бы одним глазом. Наивысшая степень бинокулярного зрения является глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Бинокулярное зрение - сложнейшая физиологическая функция, высший этап эволюционного развития зрительного анализатора.

Полноценное восприятие глубины возможно только двумя глазами. Зрение одним глазом - монокулярное - дает представление лишь о высоте, ширине, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве « по глубине». Одновременное зрение характеризуется тем, что при нем в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы от одного и от другого глаза одновременно, однако нет слияния в единый зрительный образ.

На рис.228 стр332 схематично представлен механизм бинокулярного зрения. Если оба глаза фиксируют в точку А, то ее изображение фокусируется на центральные ямки сетчаток ( а и а1), и точка воспринимается как одна. Обусловлено это тем, что пятна являются соответствующим ( идентичным), или корреспондирующими точками сетчаток. Кроме макулярных зон, к корреспондирующим точкам относятся все точки сетчаток, которые совпадут, если оба глаза совместить в один, наложив друг на друга центральные ямки, а также горизонтальный и вертикальный меридианы сетчаток.

Остальные точки сетчаток, не совпадающие одна с другой, называются несоответствующими ( неидентичными), или диспаратными. Если рассматриваемый объект фокусируется на диспаратных точках, то его изображение передается в передается в различные участки коры большого мозга, в связи с чем не происходит слияния в единый зрительный образ и возникает двоение, или диплопия. Это легко проверить, если зафиксировать какой-то предмет обоими глазами, а затем пальцем (снаружи, через верхнее или нижнее веко) сместить одно из глазных яблок от общей точки фиксации. Двоение возможно и при нарушении функционального состояния коркового анализатора, например при утомлении, интоксикации( в том числе алкогольных) и т.д.

При фиксации точки А ( см рис ) в поле зрения обоих глаз будут лежать также точки В и С. Лучи, исходящие из точки В, упадут в правом глазу правее центральной ямки ( в), а в левом - левее ( в1), т.е. на диспаратные сетчаток. Вследствие этого точка В будет видна в двойном изображении, изображение правого глаза расположится левее фиксируемой точки А, а левого - правее ее, поскольку проекции точки, раздражающей височную половину сетчатки, располагается в носовой половине зрения и наоборот. Такая диплопия получила название перекрестной.

Проследив за изображением на сетчатке точки С, можно видеть, что в правом глазу оно расположено левее центральной ямки (с), а в левом правее (с1), то есть опять-таки в диспаратных участках. Следовательно, и точка С будет двоиться, но теперь изображение правого глаза будет лежать правее фиксируемой точки А, а левого левее. Такая диплопия называется одноименной.

Проверить наличие одноименного и перекрестного двоения можно, например, с помощью двух карандашей, если представить их вместо точек В и С и, поочередно фиксируя взглядом каждый из них, наблюдать за отклонением не фиксируемого карандаша, закрывая то один, то другой глаз.

В жизни перед глазами человека располагается множество предметов на различном удалении друг от друга, и таким образом постоянно существуют условия для возникновения диплопии. Тем не менее большинство людей не испытывают двоения. объясняется это тем, что диплопия подавляется нашим сознанием. Однако такое подавление двойного изображения объектов при зрении двумя глазами не происходит бесследно. Наоборот, наличие диплопии( хотя и не воспринимается сознанием) обусловливает бинокулярное зрение. Мозг «бессознательно понимает», что при перекрестной диплопии предмет лежит ближе точки фиксации, а при одноименной - дальше. Если бы такого физиологического двоения не существенно, то не было бы и глубинного зрения.

Определяют бинокулярное зрение различными способами. Один из наиболее удачных и общепринятых - исследование с помощью четырехточечного цветотеста (четырехточечного аппарата) позволяет выявить наличие или отсутствие бинокулярного зрения в условиях мягкой гаплоскопии, создающее отдельное восприятие объекта каждым глазом с помощью светофильтров (рис 93. стр 311). На диске цветотеста размещены 4 светящихся кружка (2 зеленых, 1 белый, 1 красный). На обследуемого надевают очки со светофильтрами (перед правым глазом красное стекло, перед левым зеленое). Глаз, перед которым стоит красное стекло, видит только красные объекты, другой - только зеленые. Белый светящийся кружок виден через красный фильтр красным, через зеленым - зеленым. При бинокулярном зрении на диске цветотеста в очках - светофильтрах обследуемый видит 4 кружка: 1 красный, 2 зеленых и 1 белый ( иногда белый цвет этого кружка может принимать зеленый или красный оттенок). При монокулярном зрении обследуемый пациент видит только 2 красных или только 3 зеленых кружка, при альтернирующем зрении красные или зеленые кружки видны поочередно ( то 2 красных, то 3 зеленых). При одновременном зрении обследуемый пациент видит одновременно 5 цветных кружков ( 2 красных и 3 зеленых). Для получения наглядного представления о бинокулярном зрении у самого себя можно проделать опыт Соколова с «дырой в ладони», а также опыты со спицами и чтением с карандашом.

Опыт Соколова заключается в том, что обследуемый смотрит одним глазом в трубку (например, в свернутую трубкой тетрадь), к концу которой со стороны второго, открытого глаза, приставляет, ладонью при наличии бинокулярного зрения создается впечатление «дыры» в ладони, сквозь которую воспринимается картина, видимая через трубку (рис 229 стр334). Феномен можно объяснить тем, что картина, видимая через отверстие трубки, накладывается на изображение ладони в другом глазу. При одновременном зрении, в отличие от бинокулярного, «дыра» не совпадает с центром ладони, а при монокулярном феномен «дыры» в ладони не проявляется.

Опыт со спицами (их можно заметить стержнями шариковых ручек и т. п.) проводят следующим образом. Спицу укрепляют в вертикальном положении или ее держит обследующий. Задача обследуемого, имеющего в руке вторую спицу, состоит в том, что бы совместить ее по оси с первой спицей. При наличии бинокулярного зрения задача легко выполнима. При отсутствии его отмечается помахивание, в чем можно убедиться, проведя опыт с двумя и одним открытии глазами.

Проба с чтением с карандашом (или ручкой) состоит в том, что в нескольких сантиметрах от носа, читающего и в 10-15 см от текста, помещают карандаш, который, естественно, закрывает часть букв текста. Читать при наличии такого препятствия, не перемещая головы, можно только при существовании бинокулярного зрения, так как буквы, закрытые карандашом для одного глаза видны другим и наоборот.

Бинокулярное зрение - очень важная зрительная функция. Становление зрительной системы человека проходит определенные этапы. В первые дни жизни ребенка зрение каждым глазом развивается отдельно, начиная со светоощущения, что проявляется реакцией зрачков и общей двигательной реакцией ребенка на свет. С 2-3 нед жизни у ребенка без врожденных предпосылок к зрительным расстройствам формируется слежение и кратковременная зрительная фиксация крупных предметов, находящихся в поле его зрения, пока каждым глазом отдельно. Уже с 4-5 нед можно отметить недлительную фиксацию предмета двумя глазами, т.е. бинокулярно. Нормально развивающийся ребенок с 3- месячного возраста способен к устойчивому бинокулярному слежению и бинокулярной фиксации предметов разной величины, расположенных на разном удалении от его глаз. В этом же возрасте возникает конвергенция. С 5-6 мес начинается развитие фузии, т.е. способности сливать в коре головного мозга изображение двух глаз в одно, к2 годам совместная деятельность сенсорной и моторной систем обоих глаз усовершенствуется формирование бинокулярного зрения завершается к 7-15 годам. Стереоскопическое зрение постепенно развивается на основе бинокулярного зрения к 17-22 годам.

Для осуществления бинокулярного зрения, которое можно рассматривать замкнутую динамическую систему связей между чувствительными элементами сетчатки, подкорковыми центрами и корой большого мозга (сенсорика), а также 12 глазодвигательными мышцами моторика, необходим ряд условий: острота зрения на каждый глаз, как правило, не ниже 0.3-0.4, параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль и соответствующая конвергенция при взгляде вблизи, правильные ассоциированные движения глаз в направлении рассматриваемого объекта, одинаковая величина изображения на сетчатках, способность к бифовеальному слиянию (фузии).

По наличию или отсутствию бинокулярного зрения можно отличить действительное косоглазие от мнимого, кажущегося, и от скрытого - гетерофории.

Между оптической осью, проходящей через центр роговицы и узловую точку глаза, и зрительной осью, идущей от центральной ямки пятна через узловую точку к фиксируемому предмету, у большинства людей имеется небольшой угол ( в пределах 3-4 градуса). Мнимое косоглазие обусловлено тем, что расхождение между зрительной оптическими осями достигает большей величины( в отдельных случаях 10 градусов), и центры роговиц смешаются в ту сторону, создавая впечатление косоглазия. Однако сохранение у таких людей бинокулярного зрения позволяет установить правильный диагноз. Мнимое косоглазие в исправлении не нуждается.

Скрытое косоглазие, или гетерофория, связано с отсутствием полной гармонии в тонусе и деятельности глазодвигательных мышц и выражается в отклонении одного из глаз в период, когда человек не фиксирует взором какой-либо объект, например задумается, «уйдя в себя». Скрытое косоглазие встречается значительно чаще ортофории -состояния при котором центры роговиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз параллельны и направлены в бесконечность.

Скрытое косоглазие обнаруживается путем выключения одного глаза изакта бинокулярного зрения. Простейшим способом определения гетерофори является следующий. Обследуемого просят фиксировать обоими глазами какой-либо объект, например палец исследователя, а затем один глаз прикрывают рукой, как ширмой. Через несколько секунд руку убирают и наблюдают за положением глаза. Если он сделал установочное движение в сторону фиксируемого вторым глазом предмета, то значит за ширмой он был отклонен, что свидетельствует о наличии косоглазия, исправляемого импульсом к бинокулярному зрению. По описанному установочному движению глаз судят также о наличии бинокулярного зрения. При ортофории глаз остается в состоянии покоя.

Гетерофория, поскольку она исправляется актом бинокулярного зрения, в лечении не нуждается, исключая лиц, у которых вследствие значительного скрытого косоглазия бинокулярное зрение бывает затруднено. В таких случаях назначают призматические очки, прибегают к децентрированию обычных корригирующих стекол, а иногда к оперативному лечению.

Таким образом, ни мнимое, ни большинство случаев гетерофории не являются патологией. К ней относятся лишь явное косоглазие, которое подразделяют на содружественное и паралитическое. Такое деление несколько схематично, но тем не менее удобно для понимания сущности и принципов лечения того и другого патологического процесса.

Лечение пациентов с косоглазием, которое является явным отклонением глаза от совместной с другим глазом точки фиксации, зависит от причины, вызывающей это косоглазие. По этим причинам косоглазие подразделяют на первичное и вторичное.

Первичное косоглазие, не связанное с органическим поражением косящего глаза, оно является самостоятельным заболеванием зрительного анализатора и глазодвигательной системы и требует специальных методов лечения (плеоптика, ортоптика, диплоптика).

Вторичное косоглазие, связанное с невозможностью данного глаза участвовать в бинокулярном зрении из-за какого-либо органического поражения (помутнения преломляющих сред, поражения сетчатки, зрительного нерва и др.). При вторичном косоглазии сначала излечивают пораженный глаз (устраняют помутнения преломляющих сред, проводят лечение заболевания зрительного нерва и др.) и лишь после этого назначают специальные методы лечения косоглазия.

По постоянству проявления косоглазие подразделяют на периодическое и постоянное.

Периодическое косоглазие - это косоглазие с периодическим расстройством бинокулярного зрения и кратковременным отклонением одного глаза, например, при волнении, зрительном утомлении. Такое косоглазие специального лечения не требует, можно назначать упражнения по развитию резервов бинокулярного зрения.

Постоянное косоглазие - это постоянное отклонение глаза от совместной с другим глазом точки фиксации, приводящее к расстройству бинокулярного зрения и требующее специальных видов лечения, различных при паралитическом или содружественном косоглазии.

Косоглазие без паралича глазодвигательных мышц называется содружественным. При параличе одной или нескольких глазодвигательных мышц возникает паралитическое косоглазие.

2.2 Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие возникает обычно в раннем возрасте, обычно в 2-3 года у 2-3% детей, и отрицательно влияет на психику ребенка, вызывая у него боязнь насмешек, замкнутость и отчужденность. Косоглазие не только косметический дефект, что само по себе не маловажно, но и тяжелый функциональный недостаток, выражающийся в отсутствии бинокулярного зрения и часто в более или менее значительном снижении центрального зрения косящего глаза, что ограничивает в последующем выбор профессии

Признаки содружественного косоглазия следующие:1) сохранение полного объема движений гла0зных яблок;2) равенство первичных и вторичных углов отклонения; 3) отсутствие двоения, несмотря на нарушение бинокулярного зрения.

Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным - здорового. Углы отклонения определяют путем попеременной фиксации объекта то одним, то другим глазом. Если обследуемому, предложив фиксировать взглядом предмет, закрыть здоровый глаз ширмой, то косящий глаз отклонится в ту сторону, в какую отклонялся ранее косящий глаз, и станет, таким образом, косящим, причем отклонение (вторичное) будет равняться первичному.

В зависимости от того, в какую сторону отклоняется глаз, различают сходящееся и расходящееся косоглазие, а также косоглазие кверху и косоглазие книзу; возможно сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз.

Косоглазие бывает монолатеральное, когда от общей точки фиксации постоянно отклоняется один и тот же глаз, и альтернирующим, при котором наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза в зависимости от того, какой глаз в данный момент является фиксирующим.

Величина отклонения глаза (угол косоглазия) выражается в градусах и определяется различными способами. Наиболее распространенным и простым из них , хотя и не очень точным, является способ Гиршберга (рис 230 стр337). Заключается он в том, что обследуемого просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. Понятно, что пучок света, отражающийся от него, на роговице не косящего глаза совпадает с центром зрачка. Во втором же глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка(4-3.5мм) роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15 градусов, между краем зрачка и лимбом 25-30 градусов, на лимбе - 45 градусов, за лимбом- 60 и более. Точнее угол косоглазия можно определить на периметре и на синоптофоре.

Существует несколько классификаций содружественного косоглазия. В нашей стране принята классификация, согласно которой косоглазие подразделяется на аккомодационное, неаккомодационное и частично аккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но позволяет наметить индивидуальный план лечения больных.

Аккомодационное косоглазие связано с необычными условиями аккомодации. Оно редко появляется ранее 2-3 летнего возраста, так как только к этому периоду жизни развивается выраженная способность к аккомодации. Вместе с тем следует иметь в виду, что в ряде случаев( 8-16%) аккомодационное косоглазие может носить даже врожденный характер.

Механизм аккомодационного косоглазия в значительной мере изучен: оно часто обусловлено нарушением нормальных соотношений между аккомодацией одного и другого глаза и между аккомодацией и конвергенцией. Под нормальным соотношением аккомодации и конвергенции понимают положение, при котором каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол конвергенции,т.е. схождение зрительных осей обоих глаз, необходимое для фиксации предмета, расположенного на расстоянии 1 м. однако подобное явление наблюдается только при эмметропии, в то время как в раннем детстве преобладает гиперметропическая рефракция. В связи с этим, когда речь идет о взаимоотношениях аккомодации и конвергенции у детей, имеется в виду эмпирически установленная возрастная норма клинической рефракции.

При наличии у ребенка несоответствующей аметропии условия для аккомодации изменяются: при высокой гиперметропии аккомодация становится чрезмерной, при миопии- недостаточной. Создаются неудобства для совместной работы глаз, бинокулярное зрение затрудняется и во избежание этого изображение одного из глаз подавляется сознанием, подобно тому как при рассматривании объектов в монокулярный микроскоп при незакрытом втором глазе подавляется изображение последнего.

Естественно, что косоглазие чаще подавляет менее четкое изображение, поступающее в кору большого мозга от глаза с меньшей остротой зрения, вызванной более высокой степенью аметропии. Тогда положение в орбите глаза, выключенного из акта зрения, обуславливается только тонусом его глазодвигательных мышц.

Вначале хуже видящий глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становиться постоянным. В таких случаях оно бывает монолатеральным. При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора большого мозга попеременно подавляет изображение того и другого глаза.

Анизометропия может иметь значение не только как компонент, часто определяющий односторонность косоглазия, но и фактор, лежащий в его основе. Значительная разница в рефракции глаз обуславливает состояние анизейконии - возникновения на сетчатках настолько неодинаковых по величине изображений, что они не могут быть слиты в единый зрительный образ. Невозможность при этом бинокулярного зрения вызывает необходимость подавления одного из изображений.

Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит также астигматизму.

У детей с гиперметропией благодаря усиленной аккомодации возникает и усиленный по сравнению с необходимым импульс к конвергенции (так как иннервация их идет из одного центра), в связи, с чем глаз обычно отклоняется кнутри - развивается сходящееся косоглазие. При наличии близорукости отсутствие аккомодации ослабляет импульс к конвергенции, и глаз отклоняется кнаружи - появляется расходящееся косоглазие.

Статические исследования показывают, что у 70% лиц со сходящимся косоглазием наблюдается гиперметропия, а у 60% обследованных при расходящемся косоглазии- миопия. Аккомодационное косоглазие обыкновенно сходящееся, поскольку большинство детей являются гиперметропами.

Для диагностики аккомодационного косоглазия прибегают к восстановлению правильных взаимоотношений между аккомодацией и конвергенцией, а также между аккомодацией обоих глаз. С этой целью производят коррекцию аметропии, в результате чего косоглазие исчезает. При сходящемся косоглазии на фоне гиперметропии такой же эффект может быть достигнут выключением аккомодации с помощью атропинизации. С исчезновением аккомодационного косоглазия у детей может восстановиться бинокулярное зрение. Это происходит тем быстрее и полноценнее, чем раньше ребенку назначены очки, а за их соответствием и возрастной рефракцией осуществляется систематическое наблюдение.

Аккомодационное косоглазие встречается у 25-40% всех детей с косоглазием и является наиболее благоприятной среди других видов косоглазия.

Неаккомодационное косоглазие развивается обычно и в более раннем возрасте, чем аккомодационное: с момента рождения или в течение первого года жизни. Более позднее возникновение неаккомодационного косоглазия наблюдается редко. В основе его лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной и родовой травмой или заболеванием в постнатальном периоде. Во многих случаях(до 70%) горизонтальное отклонение глаза сопровождается вертикальным компонентом. Неаккомодационное косоглазие рассматривают как один из симптомов детского церебрального паралича, в клинической картине которого на первый план выступает неправильное положение глаз.

Аномалии рефракции при неаккомодационном косоглазии выражены слабо. Медикаментозный паралич аккомодации и ношение очков не ведут к его исправлению. Несмотря на участие в развитии косоглазия паретического компонента, обнаружить его нелегко задача часто осложняется тем, что врачу приходит обследовать ребенка уже через более или менее значительный срок после возникновения косоглазия, когда наступают вторичные изменения в сенсорном и моторном аппаратах зрительных систем, затушевывающие первоначальный механизм возникновения косоглазия.

Частичное аккомодационное косоглазие занимает промежуточное положение между двумя описанными выше видами, чаще всего оно характеризуется аномалиями рефракции средней степени. Могут встречаться анизометропия и астигматизм. Частично аккомодационное косоглазие связано как с необычными условиями, так и с паретическими моментами. Оно может развиваться, например, после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия.

Вне зависимости от вида косоглазия при нем возникают осложнения, затрудняющие исправление косоглазия и трудно поддающиеся лечению. По существу эти осложнения можно рассматривать как своеобразное сенсорное приспособление для освобождения от двоения при зрении двумя глазами. Различают два типа такого приспособления: образование скотомы торможения и развитие аномальной корреспонденции сетчаток.

Скотома торможения, по современнымпредставлениям, -основная и наиболее типичная форма приспособления бинокулярной зрительной системы к неправибьному положению глаз. Она выражается в подавлении изображения в одном из глаз и наблюдается лишь при зрении обоими глазами. Как только фиксирующий глаз выключается из акта зрения( например, прикрывается ширмой), скотома исчезает, и центральное зрение в косящем глазу восстанавливается; поэтому скотому торможения называют еще функциональной скотомой.

При монокулярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения у большинства больных рано или поздно приводит к более или менее значительному снижению зрения косящего глаза, несмотря на отсутствие изменений на глазном дне. Такое снижение зрения косящего глаза без видимых органических поражений обозначается как амблиопия от неупотребления, или дисбинокулярная амблиопия.

Амблиопия наблюдается в 60-80% случаях содружетвенного косоглазия, причем примерно у половины при этом острота зрения не превышает 0.1. При тяжелой амблиопии освтрота зрения нередко составляет сотые доли единицы. Чем в более раннем возрасте возникает амблиопия и чем дольше она существует, тем более низкой оказывается острота зрения.

При альтернирующем косоглазии, когда функциональная скотома переходит с дного глаза на другой, амблиопия как правило, не развивается.

Таким образом, амблиопия при косоглазии является его следствием. Вместе с тем она может быть и причиной косоглазия. Это происходит в тех случаях, когда один глаз обладает таким низким уровнем зрения(обычно ниже 0.4-0.3), при котором невозможно слияние изображений. Нередко причиной низкой остроты зрения служат изменения со стороны глазного дна, роговицы и пр. В подобных обстоятельствах выключение из акта зрения одного глаза может приводить к его отклонению, которое обозначается термином «вторичное косоглазие».

Дисбинокулярную амблиопию подразделяют на две групп: амблиопию с правильной и амблиопию с неправильной фиксацией. Деление амблиопии на указанные группы имеет большое практическое значение, определяя лечебную тактику в борьбе за восстановление зрения.

Под амблиопией с правильной фиксацией понимают способность косящего глаза при выключении второго рассматриваемый объект центральной ямкой, под амблиопии с неправильной фиксацией - фиксирование предмета нецентральным (нефавеолярным) участком сетчатки, что обозначается как эксцентричная фиксация, или так называемая ложная макула.

Ложной макулой может оказаться та точка сетчатки, которая выполняет функцию фиксации. Происходит это потому, что при отклонении глаза в нем постоянно подвергается раздражению один и тот же участок сетчатки ( в зависимости от угла косоглазия).

Состояние фиксации при амблиопии определяют на большом безрефлексном офтальмоскопе или с помощью ручного электрического фиксационного офтальмоскопа. Прикрыв здоровый глаз обследуемого, его просят фиксировать косящим глазом конец фиксационной иглы или метку. В случае сохранения правильной фиксации тень от метки совпадает с областью центральной ямки; при неправильной фиксации тень расположиться в каком-то другом участке сетчатки.

Вторым типом приспособительной реакции глаза, избавляющей больного от диплопии, считают аномальную корреспонденцию сетчаток (АКС). Под этим феноменом понимают состояние, при котором между центральной ямкой не косящего глаза и участком, на который падает изображение объекта и в косящем глазу, возникает новая функциональная связь, позволяющая видеть двумя глазами. В таком случае бинокулярное зрение неполноценно и настоящего слияния изображений не наступает( обычно отмечается одновременное зрение).

Этот феномен развивается обычно у лиц с малым углом отклонения (до 5-10%), когда происходит слияние фовеолярного изображения одного глаза с парафовеолярным изображением другого - так называемое асимметричное бинокулярное зрение, наблюдающегося, по последним данным, у 3-5% больных.

Чаще АКС обнаруживают при альтернирующем косоглазии и тогда эксцентричная фиксация может возникать на обоих глазах: наблюдается поочередная корреспонденция одного глаза(фиксирующего) с псевдомакулой другого, причем находят, что АКС образуется тем быстрее и легче, чем выше острота зрения и меньший угол косоглазия. Наличие АКС при альтернирующем косоглазии не исключает существования при нем и центральной функциональной скотомы, но она обычно невелика и, поэтому не препятствует возникновению АКС.

При значительном косоглазии(35% и больше) АКС обыкновенно не обнаруживают, что можно связать с восприятием объектов в косящем глазу малочувствительными периферическим участком сетчатки. Возникающее здесь слабое изображение не может быть использовано для бинокулярной проекции; образуется скотома подавления с последующим развитием амблиопии.

Вместе с тем, поскольку при косоглазии нормальной корреспонденции сетчаток быть не может, нельзя исключить возникновение АКС и в ряде случаев значительного отклонения глаза. Доказательством этого служат наблюдения за парадоксальной диплопией после хирургического исправления косоглазия при высокой амблиопии (острота зрения 0.4 и ниже). Можно предполагать, что у таких больных стремление получить единое представление о рассматриваемых предметах обоими глазами создает какое-то подобие АКС.

Имеются наблюдения, свидетельствующие о наибольшей частоте феномена АКС при врожденном косоглазии(до 15%), причем возникновение АКС при этом виде косоглазия более характерно не для малых, а для больших углов отклонения (15-25 градусов).

Таким образом, механизм аномальной корреспонденции сетчаток окончательно не выяснен и требует дальнейшего изучения.

2.3 Лечение содружественого косоглазия

Цель лечения содружественого косоглазия состоит в восстановлении бинокулярного зрения, что возможно только при совместной деятельности сенсорной(воспринимающей) и моторной(глазодвигательной) систем обоих глаз. В первую очередь необходимо восстановить одновременную зрительную фиксацию наблюдаемого предмета двумя глазами (бификсацию), затем добиться слияния одновременно получения каждым глазом монокулярных изображений рассматриваемого предмета в один зрительный образ в проекционных отделах коры головного мозга (бифовеальное слияние) и в завершение проецирования корой головного мозга полученного изображения в определенную область рассматриваемого пространства (глубинное или стереоскопическое зрение). Лечение содружественного косоглазия условно подразделяется на этапы, каждый из которых решает определенные задачи.

...