Современные тенденции развития кардиохирургии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные тенденции развития кардиохирургии

Введение

аритмия сердце кардиохирургия ишемический

Современной кардиохирургии в 2003 г исполняется ровно 50 лет Датой начала эры "открытого сердца", те операции с использованием искусственного кровообращения, является 6 мая 1953 г, когда впервые была выполнена операция закрытия дефекта межпредсердной перегородки с использованием аппарата «сердце-легкие» 0 Gibbon) Искусственное кровообращение продолжалось 26 мин и закончилось полным выздоровлением пациентки. Это феноменальное достижение наших предшественников является лишь одним из немногих эпизодов в жесточайшей борьбе врачей нескольких поколений и многих национальностей за жизнь больного с болезнями сердца и сосудов.

Важнейшими предшественниками этой операции были первая сосудистая операция русского физиолога Николая Владимировича Экка (1847-1908) -анастомоз между воротной веной печени и нижней полой веной, первая успешная операция на сердце - ушивание раны правого желудочка (LRehn, 1897), первая успешная митральная комиссуротомия (ECuttler, 1923) В 1938 г R Qross успешно перевязал открытый артериальный проток (в нашей стране АН Бакулев, 1948) Огромный интерес к патологии сердца и магистральных сосудов особенно усиливается в предвоенные и первые послевоенные годы В этот период наиболее важными были работы педиатра Е Tausig и хирурга A. Blalock, которые внедрили в клиническую практику подключично-легочный анастомоз для лечения детей с врожденными пороками сердца «синего» типа Конец 40-х и начало 50-х годов известны появлением метода гипотермии для временной остановки кровообращения (W Bigelow) В нашей стране пионером развития гипотермии был В И Бураковский, работавший под руководством П А Куприянова Его докторская диссертация и монография по «сухому» сердцу и по сей день остаются классическими руководствами по этому методу В последующем огромный вклад в развитие и совершенствование метода поверхностной гипотермии внес академик Е Н Мешалкин и возглавляемый им Институт патологии кровообращения в Новосибирске Первая операция ушивания ДМПП под гипотермией была выполнена 2 сентября 1952 г (J Louis)

Успешному развитию сердечнососудистой хирургии способствовали многочисленные экспериментальные исследования по защите организма, внедрению вычислительной техники и компьютеров, созданию искусственных клапанов, сосудистых протезов, других имплантируемых устройств

Основоположником искусственного кровообращения является Сергей Сергеевич Брюхоненко, посмертно удостоенный Ленинской премии Огромный вклад в развитие сердечнососудистой хирургии внес Владимир Петрович Демихов, предложивший весь «атлас» современной трансплантации сердца, методы эндотрахеального наркоза и дефибрилляции сердца в эксперименте Из других методов защиты организма, сыгравших большую роль в лечении новорожденных и грудных детей, отметим метод гипербарической оксигенации (I Boerema) В нашей стране этот метод получил очень широкое распространение В Центре сердечнососудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН был накоплен крупнейший в мире опыт лечения детей с врожденными пороками сердца, критических послеоперационных состояний, первых родоразрешающих операций у женщин, страдавших пороками сердца в условиях бараоперационной (Ленинская премия, 1976 г)

Из других событий сердечнососудистой хирургии отметим следующие 1958 г - первая имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) (ASenning), 1964 г

- мамарно-коронарный анастомоз для лечения ишемической болезни сердца (ИБС) (В И Колесов), 1967 г

- аортокоронарное шунтирование (RFavoloro), 19б7г - трансплантация сердца человеку (С Barnard), 1980 г - имплантация ИКВД (М Mirovsky) В конце 90-х годов одновременно в нескольких клиниках была апробирована система роботов для выполнения части операции при патологии клапанов или ишемической болезни сердца

Новое тысячелетие начиналось с того, что сердечнососудистая хирургия, как клиническая специальность, приобрела все права гражданства и ее услугами ежегодно пользуются десятки миллионов человек в разных странах Ее развитию в нашей стране в значительной степени способствовали АН Бакулев, ПА Куприянов, АА Вишневский, В И Бураковский, Н М Амосов, Б В Петровский, В С Савельев, ГМ Соловьев, В А Бухарин, Е Н Мешалкин, Ф В Балюзек, В И Шумаков, А В Покровский, Б А Королев, В И Колесов, С С Брюхоненко, В П Демихов и др

1. Распространенность сердечнососудистых заболеваний в Российской Федерации

По данным Госкомстата РФ и Министерства здравоохранения РФ, сердечнососудистыми заболеваниями в 2000 г страдали 19,4 млн. взрослого населения, более 200 тыс. подростков и более 455 тыс. детей Сердечнососудистые заболевания были основной причиной смерти все последние годы и в 2000 г составили 55,3%. Продолжает увеличиваться и число впервые зарегистрированных случаев сердечнососудистых заболеваний в среднем на 5,5% среди взрослых и на 1,5-2% среди детей сердечнососудистая хирургия

Основное место среди сердечнососудистых заболеваний, как и ранее, занимает ишемическая болезнь сердца - 28% случаев. Почти 50 тыс. человек из каждого миллиона населения в стране болеют ишемической болезнью сердца. Приобретенными заболеваниями сердца - клапанной патологией в 2000 г. страдало почти 240 тыс. человек. По данным Минздрава России, в стране проживают около 265 тыс. людей с врожденными пороками сердца, из которых в 2000 г. было 40 тыс. впервые зарегистрированных. При этом расчетные данные новорожденных с пороками сердца (0,7-0,9% от всех родившихся) составляют 8,8-11,3 тыс. случаев.

Всего в 2000 г. в стране были выполнены 178 тыс. операций на сердце и магистральных сосудах.

2. Общие вопросы сердечнососудистой хирургии

К этому разделу относятся вопросы анестезиологии, реаниматологии, искусственного кровообращения, использования вспомогательных устройств, разработка и применение имплантируемых изделий (клапаны, сосуды) и устройств (ЭКС, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы - ИКВД), применение компьютерных технологий, экспериментальные разработки. Надлежащее знание общих вопросов сердечнососудистой хирургии позволяет специалисту расширять свои возможности в сложных разделах частной хирургии сердца и сосудов и улучшает результаты лечения.

За последние годы отмечен стремительный прогресс во всех разделах общих вопросов сердечнососудистой хирургии.

Анестезия, искусственное кровообращение, кардиоплегия, послеоперационный период

К настоящему времени разработаны протоколы выполнения большинства типовых операций на сердце и магистральных сосудах. Тем не менее, в большом многообразии хирургических пособий при врожденных, приобретенных пороках сердца, ишемической болезни сердца, жизнеугрожающих аритмиях, при операциях на крупных сосудах, особенно при сочетанной патологии, очень важно привлечение к операции у этих больных очень опытных специалистов, проявляющих в критической ситуации спокойствие и уравновешенность, базирующиеся на хорошем знании анатомии, физиологии, биохимии, функциональной диагностики и клиники заболеваний. Наиболее сложными для обеспечения безопасности операционного и послеоперационного периода являются новорожденные и грудные дети, дети со сложными врожденными пороками сердца, пережившими критический период и имеющими очень серьезные функциональные отклонения от нормы, все взрослые больные с резко сниженной сократительной функцией миокарда, находящиеся в III и особенно IV функциональном классе по Нью-Йоркской классификации, а также больные ишемической болезнью сердца с резко сниженной фракцией выброса вследствие множественных инфарктов миокарда, аневризмы левого желудочка или выраженной недостаточности митрального клапана. У взрослых больных анестезиолог, знакомясь с пациентом, обращает особое внимание на наличие у пациента хронической обструктивной болезни легких и на курильщиков. Известен, например, такой факт, что у пациентов, которые пришли на операцию, прекратив курение менее чем за 8 нед до операции, послеоперационный период протекает с большими осложнениями, чем у тех, которые продолжали курить до самой операции. Разумеется, наличие обструктивной легочной болезни ухудшает прогноз при операциях на сердце и в этих случаях всегда следует стремиться к минимально необходимой, а, возможно, даже и паллиативной операции на сердце. Известно, что после операции на открытом сердце нередко встречаются неврологические осложнения, приводящие к более продолжительному пребыванию в стационаре и более высокой частоте летальности. Анестезиолог должен исключить или выяснить для себя наличие в анамнезе у пациента инсульта или преходящих транзиторных атак и определить состояние каротидного русла. Нередко у взрослых больных, особенно с ишемической болезнью сердца, сопутствующим заболеванием является наличие периферических стенозов. Анестезиолог должен об этом знать заранее, поскольку в некоторых случаях после операции приходится прибегать к использованию внутриаортальной баллонной контрпульсации, а стенозы периферических артерий могут серьезно усложнить возможность ее проведения. Следует очень внимательно изучить состояние почечной функции, поскольку относительно невысокое перфузионное давление во время операции может приводить к угнетению фильтрационной способности почек. Например, известно, что доопераци-онное значение креатинина в 140 ммоль/л является прогностическим фактором развития послеоперационной почечной недостаточности.

По нашему опыту, многие больные не знают или скрывают наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гастроэзофогеального рефлюкса, холелетиаза или дивертикулеза кишечника. При длительном искусственном кровообращении наличие этих сопутствующих заболеваний может привести к развитию кровоточащих язв, удлинению сроков пребывания в послеоперационной палате и к повышенной летальности. Поэтому выполнение дооперационной гастроскопии должно быть обязательным у взрослых пациентов, направляемых на операцию с искусственным кровообращением.

Весьма существенно осложняет течение послеоперационного периода наличие у пациента диабета. У больных с диабетом чаще возникает послеоперационный инфаркт миокарда, хуже заживает грудина. Для них также характерна более высокая летальность по сравнению с больными с аналогичным объемом поражения сердца, но не имеющих диабета. Между тем известно, что адекватный контроль диабета, в частности с использованием метода контроля по гемоглобину А1, существенно снижает риск операций.

Нередким осложнением послеоперационного периода является кровотечение. В настоящее время многие взрослые больные, особенно имеющие ишемическую болезнь сердца, длительное время применяют аспирин. Последний, повышая текучесть крови, ослабляет влияние факторов свертывания крови, что может привести к серьезным осложнениям. Все препараты, имеющие дезагрегационное назначение, как аспирин, абсигсимаб (рео-про), сохраняют свое действие по меньшей мере в течение 2 нед после прекращения их приема. Поэтому, если операцию приходится выполнять срочно, должны быть использованы средства, ингибирующие эти препараты.

Анестезиолог должен тщательно расспросить больного на предмет приема каких-то специфических лекарство, узнать, нет ли у пациента аллергии на лекарства, в частности на антибиотики. Всем больным следует назначить антиконвульсанты и кортикостероиды в раннем послеоперационном периоде.

Основная цель премедикации - вызвать амнезию, снять возбуждение и достигнуть аналгезии сосудистого русла перед анестезией и операцией. Следует отдавать предпочтение углубленной премедикации и этот фактор имеет большее значение, чем комбинация препаратов. В это же время больному дают дышать кислородом во избежание гипоксии вследствие гиповентиляции. Бытовавшее ранее мнение, что существует несовместимость между препаратами, используемыми для премедикации, и основным наркозом, приводящая к аритмии или гипотонии, не имеет серьезных доказательств. Непрерывное введение лекарств предотвращает тахикардию, гипертензию, аритмии и ишемию миокарда. Повсеместно признано, что именно непрерывное введение лекарств, которое продолжается до утра в день операции, является наиболее адекватным пособием.

Во время операции прямым методом измеряется артериальное давление, записывается электрокардиограмма, где особое внимание обращается на состояние сегмента 57", измеряется венозное давление, температура пациента и диурез. Больным, у которых ожидается осложненный послеоперационный период, устанавливают катетер для измерения давления в легочной артерии или в левом предсердии.

Внутрипищеводная эхокардиография в настоящее время широко применяется у больных с клапанной патологией, которым выполняются реконструктивные операции, а также при выполнении операций больным ишемической болезнью сердца с низкой сократительной функцией миокарда.

Анестезиологическое пособие может отличаться в различных клиниках. На сегодня совершенно очевидно, что нет ни одного анестетика, который бы существеннейшим образом улучшал послеоперационную защиту миокарда и исходы операции в целом. Чтобы достигнуть адекватной анестезии, необходимо использование по меньшей мере двух классов анестетиков. В частности, у больных, которым выполняется операция по поводу ишемической болезни сердца.

Ингаляционные агенты вызывают быструю потерю сознания, мышечную релаксацию, подавление рефлексов на отрицательные стимулы, быстрое восстановление дыхательной функции и уменьшение потребности в кислороде. Отрицательной стороной является то, что они могут вызывать депрессию миокарда, что, однако, при сбалансированной анестезии встречается крайне редко. К наиболее употребляемым ингаляционным анестетикам относятся изофлуран, энфлуран, галотан, севофлуран, дезфлуран.

Обширен список внутривенных агентов, оказывают гипнотическое действие. К ним относятся теопентал, пропофол, фентанил, алфентанил, суфентанил, бензодеозепины: мидазолам и диазепам.

Из мышечных релоксантов наиболее популярным является панкуроний, обладающий симпатомиметическими и ваголитическими эффектами, а опиат соответственно подавляют тахикардию, вызываемую вышеназванным препаратом. При назначении мышечных релаксантов врач должен внимательно следить за предоперационным состоянием пациента, позаботиться об антиангинальной терапии и внутривенном введении препаратов, таких как опиаты, для стабилизации частоты сердечных сокращений.

Сбалансированное анестезиологическое пособие имеет целый ряд преимуществ. Оно позволяет избежать проблемы сохранения сознания, особенно при использовании опиатов. Их базальный уровень стабилизирует гемодинамику. В последующем можно использовать ингаляционные агенты, особенно в самых сложных периодах операций. Такая комбинация минимизирует возможность сохранения сознания и исключает депрессию миокарда, которая может наблюдаться при высоких дозах анестетиков. Использование кислорода или смеси воздуха с изофлураном с введением или без него пропофоладает быстрое пробуждение после операции. В частности, эта методика успешно применяется для ранней экстубации (в течение 6 ч после прибытия в отделение интенсивной терапии) и раннему переводу из отделения интенсивной терапии. Многочисленными исследованиями установлено, что ранняя экстубация имеет весьма положительные стороны.

В периоде искусственного кровообращения вводится 3-4 мг/кг гепарина, уровень антикоагуляции исследуется с помощью AST и должен контролироваться каждые 30 мин. Он должен быть более 400 с, а оптимальным считается показатель выше 480 с. В периоде согревания очень важно соблюдать режим этого процесса. Известно, что гипотермия всего на один градус сопровождается функциональными и гистопатологическими изменениями в головном мозгу. Установлено также, что быстрая скорость согревания может привести к ухудшению интеллектуальных функций, особенно у пожилых пациентов. Одним из важных показателей после операции является адекватное восстановление электрокардиограммы. Следует очень внимательно следить за источником ритма вождения, появлением признаков блокады, изменениями сегмента 57! В необходимых случаях следует немедленно воспользоваться временной электрической стимуляцией сердца, в том числе и бифокальной, при неадекватной нагнетательной функции сердца. Частоту сердечных сокращений от электрокардиостимулятора (ЭКС) следует устанавливать в пределах 90-100 сокращений в минуту для обеспечения адекватного выброса и поддержания коронарного кровообращения. Очень тщательно после операции следят за кислотно-щелочным балансом и содержанием сывороточного калия. При уровне калия более 5,5 ммоль/л необходимо вводить диуретики, а при их неэффективности - инсулин с декстрозой. Должен проводиться режим нормокапнии для предотвращения выхода калия из клеток. Гипокалиемия может быть следствием гемодилюции или трансфузии цитратной крови. Ее корригируют до прекращения искусственного кровообращения, чтобы сохранить нормальную сократительную функцию миокарда и сосудистый тонус.

Ключевым моментом ведения больного является хорошая гемодинамика с артериальным давлением около 100 мм рт.ст. и диастолическим давлением не менее 60 мм рт.ст., особенно у больных с проблемами сосудов, питающих головной мозг. Сердечный индекс поддерживают на цифрах 2,5 л/мин. Для контроля за сократительной функцией миокарда очень полезным является проведение внутрипищеводной эхокардиографии, которая позволяет получить сведения о фракции выброса и сократимости отдельных сегментов сердца.

Гепарин нейтрализуют протамином в отношении 1:1. Адекватность нейтрализации контролируется по AST.

Искусственное кровообращение

В настоящее время существует несколько моделей аппарата искусственного кровообращения, которые фактически создают идеальные условия для кровяных элементов и всей крови в целом. Контур аппарата искусственного кровообращения состоит из венозных канюль (в зависимости от операции канюлируют или обе полые вены двумя канюлями или одной канюлей правое предсердие), кровь из этих канюль пассивно через поливиниловые трубки направляется в венозный резервуар, а оттуда в мембранный оксигенатор. Кардиотомный отсос дренирует кровь в специальный резервуар. Обязательным условием проведения искусственного кровообращения и последующей кардиоплегии является дренаж левых отделов сердца, что чрезвычайно уменьшает возврат в кардиотомную систему и травму крови. Оксигенированная в мембранном оксигенаторе кровь возвращается через перфузионную систему, использующую роликовый или центрифужный насос. Артериальная канюля обычно устанавливается в восходящей аорте, проксимальнее безымянной артерии. В ряде случаев, в том числе при повторных операциях, артериальная канюля устанавливается в бедренной артерии.

Первичный объем заполнения составляет обычно 1500 мл (в среднем 30 мл кристаллоида на килограмм массы тела больного). Наиболее удовлетворяющим современным потребностям является раствор Гартмана. Кровь в аппарат у взрослых добавляют редко, в основном при низком содержании гемоглобина. Монитол и анестетики добавляются по клиническим показаниям. Не получила подтверждения концепция, что перфузионная система с гепариновым покрытием уменьшает кровотечение в операционном поле и уменьшает кровопотерю. Кардиотомный резервуар содержит фильтры и пеногасящую камеру для исключения микроэмболов газа, жира, фибрина, тканевых сгустков, чужеродных материалов, бактерий из атмосферы и т.д. Искусственное кровообращение начинают с внутриартериального нагнетания и в медленном режиме запускают насос. После того как убеждаются, что перфузат в артериальной линии не имеет препятствий, открывается венозная линия и кровь пациента дренируется в венозный резервуар. По мере поступления венозной крови и установления хорошего оттока увеличивается производительность насоса. Когда устанавливается баланс искусственного кровообращения, начинается охлаждение пациента до цифр, предусмотренных задачами выполнения операций. Наиболее приемлемой является температура 28°С в прямой кишке. После наступления фибрилляции сердца пережимают аорту проксимальнее от аортальной канюли и начинают кардиоплегию. После выполнения основного этапа операции хирург тщательно удаляет воздух из полостей сердца, для чего он просит анестезиолога опустить головной конец стола и отпускает турникет из полых вен, если использовалась бикавальная канюляция. Одновременно он просит перфузиолога заполнить сердце и после выпускания воздуха (оптимальным является выведение сердца в рану и пункция верхушки сердца), снимает зажим с аорты. Прекращение искусственного кровообращения требует хорошей координации между хирургом, анестезиологом и перфузиологом. Пациент должен быть хорошо согрет и со стабильным сердечным ритмом. Уровень калия должен быть не ниже 4 ммоль/л. Наличие желудочковой аритмии может быть связано с ишемией миокарда, воздухом в коронарных сосудах, неадекватно выполненной операцией. Редко, но иногда приходится пользоваться такими антиаритмическими препаратами как лидокаин, верапамил или амиадорон. Перед прекращением искусственного кровообращения хирург проверяет линию швов на предмет гемостаза и еще раз убеждается в том, что временные электроды установлены адекватно. По достижении оптимальной деятельности сердца и преднагрузки искусственное кровообращение прекращается и сердце деканюлируют. Если частота сердечных сокращений и центральное венозное давление, а также системное давление адекватны и стабильны, убирают канюли из правого предсердия и вводят протамин. Артериальная канюля остается на месте до возврата имеющегося в аппарате искусственного кровообращения перфузата. Если сердечная деятельность неудовлетворительная, что может проявляться в низком артериальном давлении, низком сердечном выбросе (менее 2 л/м^/мин), следует продолжить искусственное кровообращение либо для стабилизации миокарда, либо для проверки качества выполненной операции. При отсутствии очевидных причин ошибки хирурга, недостаточная нагнетательная функция миокарда может быть связана или с неадекватной защитой миокарда, или с исходным крайне низким сократительным его статусом. В таких случаях наиболее эффективным является внутриаортальное баллонирование, которое позволяет избежать введения дополнительных доз кардиотоников и исключить таким образом формирование порочного круга. Увеличение дозы кардиотоников приводит к дальнейшему истощению миокарда. Решение об использовании внутриаортального баллонирования должно приниматься незамедлительно, чтобы поврежденный миокард не был дополнительно угнетен большими дозами кардиотоников.

Кардиоплегия

Трудно себе представить, что сердечная хирургия начиналась и довольно долго смогла существовать без кардиоплегии. Зато ее внедрение существенно улучшило не только выживаемость больных, но и сами результаты операций. При проведении кардиоплегии следует соблюсти несколько практических мер. Во-первых, после пережатия аорты следует подождать некоторое время для опорожнения сердца и затем начинать кардиоплегию. Сердце в периоде своей остановки должно быть свободным от содержания притекающей по легочным и другим венам крови. Для этого следует следить за левопредсердным дренажем, а также помогать эвакуировать кровь с помощью аппаратного отсоса. Сердце необходимо содержать в равномерно охлажденном состоянии, для чего обычно используется либо орошение сердца капельным методом, либо обкладыванием кашицеобразным льдом. В настоящее время наиболее широко применяются три вида кардиоплегии. Два из них представляют собой кристаллоидные растворы: это раствор Святого Томаса и внутриклеточный раствор Бред-шнайдера. Раствор Св. Томаса вводится каждые 20 мин. Раствор Бредшнайдера (торговая марка «Кустодиол») при введении 40 мл/кг массы тела больного позволяет не повторять его введение в течение 3 ч. Существенным прогрессом явилось использование кровяной кардиоплегии. Считается, что преимуществами кровяной кардиоплегии являются: большее содержание кислорода в растворе, лучшая буферная способность кровяных белков, снижение стимулирующих повреждений эритроцитов свободными радикалами во время реперфузии, улучшение микрососудистого кровотока вторично к реологическим эффектам снижения коронарного сосудистого сопротивления и отека. Кроме того, кровяная кардиоплегия улучшает миокардиальную инфраструктуру, уровень АТФ, экстракцию кислорода.

Несмотря на то, что рандомизированными исследованиями не удалось установить улучшение исходов в результате применения кровяной кардиоплегии, тем не менее более 70% хирургов, оперирующих больных коронарного профиля, используют этот метод кардиоплегии. Почти единодушным является мнение о том, что повреждение миокарда обусловлено не столько продолжительностью пережатия аорты, сколько эффективностью кардиоплегии. Комбинированное использование защиты миокарда при операциях на открытом сердце позволяет сделать операцию очень прецизионно, поскольку нет необходимости прерываться на введение кардиоплегика каждые 20 мин. Это сокращает общее время искусственного кровообращения. Дополнительными защитными методами для миокарда являются прекондиционирова-ние миокарда, лейкоцитарные фильтры, «уборщики» свободных радикалов кислорода, стимулирующие эндотелиальные агенты и молекулярные факторы. Современный уровень кардиоплегии и экспериментальные наработки, а также разработки, находящиеся в стадии клинических испытаний, свидетельствуют о том, что в ближайшее время безопасность защиты миокарда еще более повысится, что снизит остроту ишемических и реперфузионных повреждений. Проведение анестезии, искусственного кровообращения, кардиоплегии и послеоперационного периода у детей, особенно у новорожденных и детей 1-го года жизни, имеет очень много особенностей и относится к новейшим разделам клинической хирургии.

Анестезиологическое пособие у детей принципиально проводится по тем же схемам, что и у взрослых. Используются ингаляционные анестетики и наркотики. Применяются мышечные релаксанты. Особое внимание уделяется искусственной вентиляции и расположению интубационной трубки. Очень важно соблюсти правильный размер трубки, чтобы избежать "продувания", которое определяется при повышении давления на вдохе более 20 см вод. ст. Особенно важно уделять внимание времени экстубации пациента, что зависит от типа операции, длительности нахождения в послеоперационном периоде и многими другими конкретными обстоятельствами. Многие авторы добиваются экстубации пациента даже в операционной после таких операций, как закрытие ДМПП или ДМЖП, после устранения очагов аритмий. С другой стороны, при некоторых операциях пациенты ведутся в режиме отсроченного ушивания грудины. Затяжной период искусственной вентиляции требует особенно внимательного отношения к экстубации больного. Наряду с общими принципами анестезии у детей имеются особенности ее проведения у пациентов с большими артериовенозными сбросами, т.е. сброса слева направо, у больных со сбросом справа налево при фиксированной обструкции или при динамической обструкции, у пациентов с транспозицией крупных сосудов, при синдроме гипоплазии левого сердца, у больных, подвергающихся процедуре Фонтена, общем артериальном стволе, а также при наличии легочной гипертензии. Немаловажным фактором в исходе оперативного лечения является послеоперационная аналгезия у детей. Очень трудно бывает дифференцировать у ребенка ситуацию с беспокойством, обусловленным тем, что ему мешает интубационная трубка или у него реально что-то болит. В свою очередь это может серьезно отражаться на гемодинамике и приводить к гипоксии. Лечение послеоперационной боли часто начинают в операционной и для детей старше 6 мес. может использоваться весь набор аналгетиков, который применяется у более старших детей и у взрослых. Поэтому очень важен контакт между хирургом и анестезиологом для проведения правильной аналгезии в послеоперационном периоде.

Еще более отличительным, чем анестезия, в детском возрасте является искусственное кровообращение. В числе этих отличий можно назвать меньший объем циркулирующей крови, более высокий уровень потребления кислорода, высокую реактивность легочного сосудистого русла, наличие сердечных и внесердечных шунтов, меняющих терморегуляцию, малую толерантность к микроэмболиям. У детей чаще, чем у взрослых, применяются метод глубокой гипотермии и остановка кровообращения. К такой методике прибегают при выполнении особо сложных операций, когда необходимо иметь доступ к частям сердца, скрываемым канюлями. Перед остановкой искусственного кровообращения их можно изъять и выполнить коррекцию, а затем, установив их в прежнее место, восстановить кровоток и закончить операцию.

В целом методика проведения искусственного кровообращения у детей, в том числе у новорожденных, достаточно хорошо отработана. Объемные скорости перфузии зависят от массы тела пациента: при массе менее 3 кг они составляют 150-200 мл/кг/мин, при массе 3-Ю кг - 125-175, при массе 10-15 кг -120-150, при массе 15-30 кг - 100-120, при массе 30-50 кг - 75-100 мл/кг/мин.

Кардиоплегия, так же как у взрослых, в большинстве случаев проводится через иглу в корне аорты после ее пережатия. При наличии перерыва дуги аорты или гипоплазии левого сердца, когда аорта очень мала, можно выполнить ретроградную кардиоплегию. Считается, как и у взрослых, что кровяная кардиоплегия предпочтительнее, чем кристаллоидная, особенно если период окклюзии превышает 1 ч. Кардиоплегические растворы должны иметь концентрацию кальция ниже его концентрации в плазме. Калий остается основным элементом остановки сердца. Добавление магнезии в кровяную кардиоплегию улучшает функциональное выздоровление миокарда.

Существенной проблемой остается наличие остаточного воздуха в полостях сердца, особенно в левом желудочке, определяемое у маленьких детей с помощью внутрипищеводной эхокардиографии. Рядом авторов доказано, что остающийся воздух не попадает в мозг, а попадает в правую коронарную артерию и часто приводит к фатальным исходам. Позиция Тренделенбурга не спасает от этого. По мнению большинства хирургов, обязательным является вывихивание сердца в рану и пункция левого желудочка при активном раздувании легких ручным методом. Во избежание воздушной эмболии предлагается целый ряд пособий, к которым относятся применение финилапенефина, реперфузии сердца с высокими скоростями и высоким перфузионным давлением.

После операции на открытом сердце у детей, особенно у маленьких детей, нередко отмечается аккумуляция общей воды тела. Отек распространяется не только на периферию, но и в витальные сферы, такие как мозг, сердце, легкие. Максимальное уменьшение первичного объема заполнения позволяет частично избежать этого. Предлагаются различные методы для удаления излишков жидкости и снижения отека, перитонеальный диализ, усиленный диурез, ультрафильтрация во время искусственного кровообращения и после его окончания. Модифицированная ультрафильтрация проводится немедленно после остановки искусственного кровообращения. Обычно кровь забирают из аортальной каннюли, направляют через гемофильтр и затем возвращают в оксигенированном состоянии и гемоконцентрированной в канюлю правого предсердия. Было установлено, что и обычная, и модифицированная ультрафильтрации забирают из системы кровообращения воспалительные медиаторы. Однако модифицированная ультрафильтрация является более эффективной в аспекте гемо-концентрации крови пациента и в улучшении нагнетательной функции желудочков. К сказанному следует добавить, что операции с искусственным кровообращением, особенно у новорожденных и детей первого года жизни, должны проводиться в центрах, специализирующихся на лечении инфарктов с врожденными пороками сердца. Минимизация первичного объема заполнения, модуляция воспалительного ответа, использование новейших технологий, улучшение методов перфузии - вот небольшой перечень, требований, необходимых для улучшения результатов операции на открытом сердце в раннем возрасте.

3. Врожденные пороки сердца

Почти 50% новорожденных с пороками умирают в первый месяц жизни, если им не оказана надлежащая помощь. Еще 25% не доживают до года. Этим диктуется исключительная актуальность правильного организационного построения помощи новорожденным с врожденными пороками сердца от акушера к детскому кардиологу и от детского кардиолога к кардиохирургу, и необходимость наличия высокоспециализированных отделений кардиохирургии для новорожденных и грудных детей. Кроме самой фатальности ситуации с новорожденными и грудными детьми в аспекте невозможности пережить этот ранний возраст, существуют и особенности патофизиологии, когда в результате самого порока в сердце или в легких очень рано формируются необратимые изменения, приводящие к существенному снижению качества последующего лечения.

В настоящее время можно выделить следующие ключевые проблемы врожденных пороков сердца: хирургия новорожденных и грудных детей по тем нозологическим формам, которые являются угрожаемыми в раннем возрасте. Это пациенты со сложными врожденными пороками сердца, пережившие период новорожденности и требующие сложной хирургической техники и выхаживания после операции. Это группа пороков сердца, которая ни в каком возрасте не может подлежать радикальной коррекции и относится к категории, при которой применима только гемодинамическая коррекция. Наконец, это довольно большая группа пациентов с врожденными пороками, которые требуют протезирования клапанов сердца.

К числу критических состояний в периоде новорожденности относятся транспозиция крупных сосудов, общий артериальный ствол, тотальный аномальный дренаж легочных вен, большинство форм тетрады Фалло, двойного отхождения сосудов от правого желудочка, коарктации аорты. Но самыми неотложными наряду с транспозицией крупных сосудов являются синдром гипоплазии левого сердца, критический стеноз аорты, критический стеноз легочной артерии, некоторые случаи коарктации аорты, сочетающиеся с открытым артериальным протоком и дефектами межжелудочковой перегородки. Даже, казалось бы, относительно простые пороки, такие как большой дефект межжелудочковой перегородки, общий атриовентрикулярный канал при определенном стечении обстоятельств также требуют коррекции порока в самом раннем возрасте.

Транспозиция крупных сосудов - заболевание, характеризующееся тем, что аорта отходит от правого желудочка, а легочная артерия от левого желудочка. Пациент быстро декомпенсируется, поскольку боталлов проток может закрыться в ближайшие часы или дни после рождения, а имеющегося дефекта овального окна недостаточно для смешения крови. Современная детская кардиология эффективно поддерживает кровоток по боталловому протоку, применяя простагландин Е. Одновременно с этим, при такой необходимости выполняется процедура разрыва межпредсердной перегородки. Еще совсем недавно она выполнялась в рент-генохирургическом кабинете под названием процедуры Рашкинда. С появлением эхокардиографии и особенно внутрипищеводного метода стало возможным ее выполнение под ультразвуковым контролем. Исторически первыми операциями коррекции этого грозного заболевания были операции Мастерда и Сенинга, предусматривающие внутрипредсердные переключения потоков крови. Отрицательным элементом этих операций было то, что правый желудочек со временем переставал справляться с функцией системного желудочка. Кроме того, внутрипредсердные вмешательства приводили к появлению тяжелых аритмий, вплоть до аритмий с внезапным смертельным исходом. В середине 70-х годов Жатене предложил операцию артериального переключения желудочков при простой транспозиции крупных сосудов. Во время операции, которая выполняется в условиях искусственного кровообращения, аорта и легочная артерия отсекаются от желудочков, выкраиваются лоскуты с основанием коронарных артерий. Затем аорта пришивается к левому желудочку, т.е. сшивается с основанием легочной артерии, и туда вшиваются коронарные сосуды, а этот обновленный сосуд получает название неоаорты. Легочная артерия пришивается на место бывшего остатка аорты, а образовавшийся дефект (от вырезания коронарных сосудов) закрывается аутоперикардом. Сопутствующие пороки (дефект межпредсердной перегородки или дефект межжелудочковой перегородки) устраняются до основного этапа операции. Критическим в этой операции является правильное расположение новых устьев коронарных сосудов.

В настоящее время ведущие клиники мира располагают большим опытом анатомической коррекции транспозиции крупных сосудов. Летальность существенно зависит от сроков выполнения операций и колеблется в разных клиниках от 2 до 12%.

Синдром гипоплазии левого сердца - это анатомическое понятие врожденного порока сердца с главным признаком выраженной гипоплазии или отсутствия левого желудочка и гипоплазии восходящей аорты. В результате этого системное кровообращение зависит от проходимости открытого артериального протока и поступления крови из легочных и системных вен в правое предсердие и в правый желудочек. Без хирургической помощи этот порок является абсолютно летальным, и в первую неделю жизни погибают 25% детей. В настоящее время для лечения порока предлагаются два альтернативных пособия: реконструктивная хирургия, направленная на использование процедуры Фонтена, которая применяется уже более 20 лет, и пересадка сердца. Трансплантация сердца имеет преимущество в том отношении, что она полностью заменяет редуцированный объем сердца на 4-х камерное сердце путем одноэтапной операции. Однако отсутствие донорских сердец, ограниченность по времени находиться на листе ожидания, а также необходимость пожизненного применения иммуносупрессивной терапии не позволяют считать даже эту операцию «золотым» стандартом. Реконструктивная хирургия предполагает выполнение трехэтапной операции. Паллиативная операция на первом этапе (в условиях искусственного кровообращения) предусматривает иссечение первичной перегородки для создания максимально возможного сообщения между обоими предсердиями, перевязку открытого артериального протока и его рассечение, рассечение легочной артерии проксимальнее правой ветви и ушивание дисталь-ного конца заплатой, рассечение аорты от уровня проксимального сегмента легочной артерии вверху до ОАП и ниже на 1 -2 см и создание единой восходящей аорты, аортальной дуги и грудной аорты путем анастомоза между проксимальной легочной артерией и аортой на обозначенном расстоянии. Основная задача, которая ставится на этом этапе в связи с очень тонкой аортой, добиться, чтобы не пострадал коронарный кровоток. Легочный кровоток осуществляется через сосудистый протез между системным кровотоком и легочной артерией (анастомоз Блелока).

Вторым этапом в возрасте от 18 до 24 мес выполняется операция Геми-Фонтена (в условиях искусственного кровообращения). После начала искусственного кровообращения созданный системно-легочный анастомоз пережимается, больного охлаждают, пережимают аорту и вызывают кардиоплегическую остановку сердца. Соединение между легочными артериями рассекаются, и создается соустье между верхней полой веной и правой легочной артерией. Образовавшийся дефект закрывается биологической тканью с переходом на правое предсердие. Через 6-12 мес после процедуры Геми-Фонтена выполняется полная гемодинамическая коррекция для завершения операции Фонтена. Этот период дает возможность единственному желудочку ремоделироваться под воздействием операции Геми-Фонтена. Таким образом, завершение операции Фонтена следует предпринимать, когда соотношение массы желудочка начинает соответствовать объему. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. Создается соустье между нижней полой веной и левой легочной артерией.

Несмотря на значительный опыт, накопленный несколькими клиниками США и Европы, летальность остается высокой: 27% - госпитальная и 10% в отдаленные сроки. У детей, планировавшихся на операцию трансплантации сердца, есть проблемы в периоде листа ожидания. Так, из 69 детей, планировавшихся на трансплантацию, 24 умерли, не дождавшись донорских сердец. В результате трансплантации 28 пациентов выжили и 12 умерли. Таким образом, можно сказать, что лечение синдрома гипоплазии левого сердца, начало которому было положено почти 20 лет назад, имеет очевидный прогресс. Совершенно очевидно, что накопленный в настоящее время опыт позволяет надеяться, что хирургическая техника для этого сложного порока будет оптимизирована, летальность будет уменьшаться, а отдаленные результаты улучшаться. Несомненно, что определенную роль в улучшении результатов должна сыграть и организация службы трансплантации сердца.

4. Приобретенные пороки сердца

Особенности семиотики, клиники и диагностики патологии аортального, митрального, трикуспидального клапанов и сочетанного их поражения изучаются на протяжении нескольких десятков лет очень интенсивно в связи с возможностями, которые открывают для врача и пациента хирургические методы лечения. Невиданный прогресс в топической диагностике клапанной патологии сердца отмечен после внедрения в клиническую практику эхокардиографических методов исследования, особенно в режиме трехмерного отображения. Сейчас с внедрением в клиническую практику режима четырехмерного отображения (четвертый режим - время) кардиолог может более детально, чем хирург, непосредственно в операционном поле разобрать структуры клапанного аппарата и взаимоотношение анатомических структур стеноза или недостаточности. Это и понятно, поскольку хирург работает в условиях остановленного сердца из одного доступа, а кардиолог, обследующий больного, видит сокращающееся, т.е. наполняющееся и опорожняющееся сердце, и имеет возможность изучать интересующий его клапан с разных сторон в реальном масштабе времени. Таким образом, диагностическая точность у больных с клапанной патологией является исключительной прерогативой квалификации врача, обследующего больного, поскольку все современные эхокардиографы обладают достаточным набором математических моделей, необходимых для исследования анатомии структур сердца, особенности патофизиологии состояния миокарда и изменения этого состояния под воздействием лекарственных проб или физической нагрузки.

Аортальные пороки сердца

Наличие симптомов умеренного или выраженного аортального стеноза является показанием для протезирования аортального клапана. Показанием к операции являются и случаи асимптомной болезни с выраженным аортальным стенозом, у которых существует повышенный риск желудочковой эктопии и внезапной смерти. Состояние большинства больных, у которых имеются выраженный аортальный стеноз и дисфункция левого желудочка, очень существенно улучшается после замены клапана. У пациентов с резким аортальным стенозом, застойной сердечной недостаточностью и выраженным повреждением сократимости левого желудочка операция также улучшает состояние, что обусловлено повышением фракции выброса и улучшением гемодинамики. Таким образом, показанием к протезированию аортального клапана при его стенозе у больных с наличием симптоматики являются: застойная сердечная недостаточность, стенокардия, синкопа. При катеризации градиент давления у них превышает 50 мм рт. ст., а площадь аортального клапана составляет менее 0,75 см³. у больных без проявления симптоматики показанием к операции служит тяжесть гемодинамических проявлений: прогрессирующее увеличение левого желудочка и уменьшение его сократимости. Оптимальное время для хирургического лечения больных с аортальной регургитацией по-прежнему вызывает некоторые споры. Операция показана однозначно пациентам с выраженной симптоматикой. Пациенты, находящиеся в III или IV функциональном классе, должны быть оперированы немедленно. Обычно для больных, у которых нет клинических проявлений, рекомендацией к хирургическому лечению является начало проявления дисфункции левого желудочка в состоянии покоя.

Показанием к операции протезирования аортального клапана при регургитации у асимптоматичных больных является постоянная или повторяющаяся дисфункция левого желудочка. У больных, находящихся на грани асимптомного состояния или минимального проявления болезни, рекомендуется выполнение операции при проявлении дисфункции левого желудочка в покое. У симптоматичных больных показанием к операции являются III-IV функциональные классы, выраженная дилатация левого желудочка (прогрессивное увеличение конечно-систолического и конечно-диастолического размеров), быстрая депрессия фракционного укорочения (менее 29%), прогрессивное изменение размеров левого желудочка (конечно-систолический размер более 55 мм, конечно-диастоличе-ский размер более 80 мм, фракция выброса в покое менее 50%), конечно-систолический объем более 300 мл. Комбинация стеноза и недостаточности также является частой ситуацией у больных с поражениями этого клапана. Показание к операции базируется на том, преобладает ли стеноз или регургитация. Чаще наблюдается выраженный стеноз с небольшой регургитацией. Решение об операции принимается на основании вышеизложенных показаний для стеноза или недостаточности клапана.

Для замещения аортального клапана хирурги располагают в настоящее время широчайшим выбором биологических и механических клапанов сердца, аллографтов и аутографтов. Все большее распространение в хирургической практике получают бескаркасные клапаны, которые по своим физиологическим свойствам мало отличаются от естественных клапанов пациента. Хирургическая техника замещения аортального клапана механическими протезами и биологическими клапанами на опорном кольце подробно описана в руководствах по хирургии сердца. Имплантация бескаркасных протезов относится к новым разделам кардиохирургии, в техническом отношении требует строго соблюдения соотношения размеров резецируемого и имплантируемого клапана, очень хорошей визуализации и сохранения анатомического соотношения синусов неоклапана и устьев коронарных артерий. С учетом достаточно высокой сложности этих операций бескаркасные протезы для аортальной позиции пока используются в основном в клиниках, располагающих очень большим опытом операций на открытом сердце.

Серьезной проблемой патологии аортальных клапанов являются случаи с так называемым узким фиброзным кольцом. Принципиально у таких больных может быть использовано две методики расширения корня аорты: операция Никса-Манукяна предполагает задний доступ, а операция Кона и соавт. -- передний. В обоих случаях в формируемый дефект вшивается синтетическая заплата, к которой крепят швы имплантируемого клапана. Несмотря на преимущество этих физиологических операций, многочисленными исследованиями было доказано, что малый размер клапана не влияет на качество и продолжительность жизни, несмотря на то, что при малых аортальных клапанах сохраняется более высокий транспротезный градиент. Поэтому большинство хирургов продолжают делать простые операции протезирования клапана без расширения корня аорты.

К достижениям последнего времени следует отнести операции одномоментной коррекции аортальной недостаточности с поражением восходящей аорты и ее дуги. Такая операция выполняется при расслаивающих аневризмах, имеющих различный генез. Очень часто в основе заболевания лежит синдром Марфана. При операциях используют клапаносодержащие сосуды, так называемые кондуиты. Операция выполняется в условиях типичного искусственного кровообращения: резецируют аортальный клапан и имплантируют кондуит от корня аорты до здоровых участков восходящего ее отдела с реимплантацией устьев коронарных артерий в этот кондуит. Если расслоение распространяется на дугу аорты и возникает необходимость реимплантации сосудов, питающих головной мозг в кондуит, то такую операцию выполняют с остановкой кровообращения на том этапе, когда необходима резекция дуги аорты. Современные методы лечения патологии клапана аорты и поражения ее дуги часто не ограничиваются только этим. В значительном проценте случаев у пациентов одновременно с вышеназванными поражениями существует и поражение коронарных сосудов. В редких случаях эта патология может сочетаться с постинфарктной аневризмой сердца и ишемической дисфункцией митрального клапана. В литературе приводится описание успешных исходов таких операций в клиниках, располагающих опытом лечения расслаивающих аневризм, с одной стороны, и коронарной болезни - с другой.

Осознание существующей взаимосвязи патологии аортального клапана с сопутствующими выше сердечнососудистая хирургия перечисленными заболеваниями привело к тому, что в последние годы все чаще и чаще создаются функциональные подразделения в ведущих центрах мира, объединяемые термином «патология корня аорты». Такое отделение создано и в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Результаты хирургического лечения аортальных пороков улучшались на протяжении последних лет, а в связи с появлением бескаркасных протезов появилась надежда на существенный прогресс в предстоящем будущем. Госпитальная летальность при протезировании аортального клапана колеблется в районе 4% (несколько выше, около 5,5% при протезировании биопротезами). Предикторами ранней летальности являются пожилой возраст, женский пол, повторная операция, повышение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов, длительное искусственное кровообращение и т.д. Однако в целом при правильной постановке показаний к операции с использованием, например, двустворчатых протезов 5-летняя выживаемость составляет 94% и 10-летняя - 90%.

Госпитальная летальность при замещении аортального клапана с восходящей аортой колеблется от 2,2 до 10% в наиболее успешных клиниках и составляет в среднем 3-5%. При анулоаортальной эктазии без расслоения летальность ниже, и у некоторых авторов равна нулю. Наиболее частой причиной ранней смерти является сердечная недостаточность. Существенно хуже результаты хирургии при замещении корня аорты и восходящей аорты при эндокардитах: она колеблется от 33 до 50%.