Современные тенденции развития кардиохирургии

Митральные пороки сердца

Показания и противопоказания к операциям на митральном клапане за последние годы мало изменились. Можно лишь отметить тенденцию к выполнению операций в периоде, предшествующем развитию таких осложнений, как мерцательная аритмия, тромбоэмболия, декомпенсированная сердечная недостаточность. Исходя из того, что со времени проявления клинических признаков у больных со стенозом митрального клапана продолжительность жизни в течение 5 лет отмечается не более чем 50% больных, в течение 10 лет - 34% и 14% в течении 20 лет, считается, что уже в начальных проявлениях болезни пациент с митральным стенозом должен считаться кандидатом на операцию. Критической считается площадь митрального клапана 1 см². Профилактически операция митральной комиссуротомии выполняется у женщин с асиптомным течением болезни, но если они хотят забеременеть или на ранних этапах беременности. При наличии в анамнезе тромбоэмболических эпизодов следует немедленно ставить вопрос также о профилактическом характере операции даже при минимальных проявлениях болезни. Наконец, современный уровень чреспищеводной эхокардио-графии позволяет выявлять даже минимальные тромбы в левом предсердии. В случае неэффективного медикаментозного лечения этих тромбов, следует выполнять операцию устранения митрального стеноза и тромба ушка левого предсердия или самого предсердия. Больные с проявлениями митральной недостаточности направляются на операцию до выраженных нарушений, до появления систолической дисфункции левого желудочка. У,, больных с выраженной митральной регургитаци ей операция показана при увеличении размеров сердца или конечно-систолического объема, даже в тех случаях, когда качество жизни все еще остается удовлетворительным. Хирургическая коррекция позволяет сохранить высокую сократимость миокарда у больных с нормальной дооперационной фракцией выброса и минимальной дилатацией желудочка; с другой стороны, у пациентов с нарушенной сократимостью миокарда до операции трудно ожидать существенного улучшения функции левого желудочка (см. рисунок).

Факторами, влияющими на исход операции, являются пожилой возраст, более высокий функциональный класс, наличие застойной сердечной недостаточности, повторная операция и сохранение клапанных структур. В пользу последнего говорит тот факт, что при реконструктивных операциях на митральном клапане летальность ниже, чем при протезировании митрального клапана. Все операции на митральном клапане делят на реконструктивные и протезирование. В настоящее время существует скоординированное пособие реконструктивной хирургии митрального клапана, касающееся реконструкции клапанного кольца, створок митрального клапана, хордального аппарата и папиллярных мышц. Различные формы частичной резекции створок клапана используются весьма эффективно для восстановления запирательной его функции. В этих случаях считается обязательным использование аллопластики с применением опорного кольца соответствующего размера. Весьма высок процент митральной недостаточности из-за дисфункции хордального аппарата. При пластических операциях используются укорочение хорд, перемещение хорд или замещение их синтетическими протезами. Интраоперационный контроль результатов реконструктивной операции является очень важным. Общепринятым считается удовлетворительный результат с митральной регургитацией на 1+. В большинстве случаев, правда, удается достигнуть полной замыкательной функции митрального клапана. Если регургитация превышает 2+, следует изыскать дополнительные возможности реконструкции или сделать протезирование клапана. Примерно в 8% случаев при реконструкции митрального клапана результаты бывают неудовлетворительными и приходится выполнять протезирование клапана. Госпитальная летальность в большой серии наблюдений (более 3000 пациентов) составила 3,4%. Несмотря на то что реконструктивные операции по продолжительности занимают гораздо больше времени, летальность после этих операций существенно ниже. Клиники, располагающие многотысячными результатами, демонстрируют преимущество реконструктивных операций по сравнению с протезированием клапанов почти в 3 раза. Так, например, по данным Кливлендской клиники, летальность при реконструктивных операциях составила 4%, а при протезировании - 11 %. К сожалению, хирург не всегда может выполнить реконструктивную операцию. Особенно это относится к больным с ревматическими пороками сердца. В нашей практике больных направляют на хирургическое лечение в таком запущенном состоянии, когда о какой-либо подвижности створок митрального клапана не приходится и думать, а кальциноз нередко является причиной нарушений внутрижелудочковой проводимости. В этих случаях в арсенале хирурга имеется большой выбор механических и биологических клапанов. Биологические клапаны предпочтительнее, поскольку они не требуют применения антикоагулянтов и наиболее часто используются у пожилых больных или у больных, проживающих в очень отдаленных регионах, где затруднен контроль антикоагулянтной терапии. Из механических клапанов предпочтительнее использовать двустворчатые клапаны. В настоящее время в нашей стране из двустворчатых клапанов применяются клапаны «Ме-дИнж», «Роскардикс». На результаты протезирования митрального клапана влияют такие факторы, как сниженная сократительная функция миокарда до операции, мультиорганное повреждение, наличие тромбоэмболии в анамнезе, возраст. Ухудшает результаты сочетанное поражение митрального клапана и коронарных сосудов. Госпитальная летальность при протезировании митрального клапана колеблется от 5 до 9% в разных клиниках мира. В нашем Центре госпитальная летальность при протезировании митрального клапана составляет 4,4%, а при сочетанной операции с аортокоронар-ным шунтированием -- 6,2-6,5%.

При реконструктивной операции выживаемость в сроки от 13 до 15 лет составляет 91,7% (она ниже при реконструкции митрального и трикуспидального клапана - 88%). Повторную операцию за этот период удалось избежать в 72,1% случаев. Несмотря на появление регургитации, относительно небольшой процент подвергается повторным операциям (3%), поскольку терапевтическое лечение оказывается эффективным. Выживаемость после протезирования митрального клапана существенно ниже и к 10 годам составляет примерно 60%. Здесь, однако, надо избегать заблуждения в том отношении, что реконструктивная операция выполняется у больных с синусовым ритмом, а протезирование клапанов - как правило, при мерцательной аритмии (см. рисунок). Сохраняющаяся аритмия после протезирования клапана является существенным отрицательным фактором прогноза, поскольку является основной причиной тромбоэмболии и внезапной смерти. Разработанная в настоящее время операция «Лабиринт», позволяющая одновременно с протезированием митрального клапана восстановить синусовый ритм в 100% случаев, существенно уменьшает риск тромбоэмболии в послеоперационном периоде и удлиняет жизнь пациента. Имеющийся мировой опыт в части выполнения таких совместных операций на этом этапе позволяет говорить лишь об общих тенденциях улучшения показателей длительности жизни оперированных пациентов. Только после появления рандомизированных исследований можно будет говорить, насколько реально влияет фактор устранения мерцательной аритмии на длительность жизни после протезирования митрального клапана.

5. Ишемическая болезнь сердца

Проделав огромный путь от непрямых операций на сердце у больных ишемической болезнью сердца, сейчас, в начале XXI века, хирургия имеет твердые, но достаточно ограниченные возможности в лечении больных с вышеназванной патологией в связи со стремительным развитием эндоваскулярных методов лечения, генной и молекулярной терапии, электротерапии и т.д. В 1964 г В.И. Колесов предложил и осуществил операцию маммарно-коронарного анастомоза на сокращающемся сердце. В 1977 г. Р. Фавалоро выполнил в клинике первую операцию аортокоронарного шунтирования с использованием венозного трансплантата. Прошло менее 20 лет, и в качестве альтернативы лечения ишемической болезни сердца была предложена сначала ангиопластика, а затем стенти-рование суженных коронарных артерий. В ответ на это кардиохирурги вернулись к идее В.И. Колесова и, начиная с 1991 г., эффективно развивают это новое направление миниинвазивной хирургии, а точнее - операции коронарного шунтирования на сокращающемся сердце.

Статистические данные свидетельствуют о том, что из 4 пациентов, которым была выполнена коронарография, двум выполняется эндоваскулярная процедура, одному хирургическая, а один не оперируется либо в силу недостаточной выраженности заболевания, но чаще в силу того, что невозможно этому пациенту выполнить ни эндоваскулярное вмешательство, ни хирургическое. Это побудило исследователей интенсифицировать свои усилия в поиске альтернативных методов лечения для неоперабельных больных.

Одним из методов, на который изначально возлагались очень большие надежды, является метод трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМР). Идея ее состоит в том, чтобы в толще миокарда левого желудочка создать сквозные канальцы от эпикарда к эндокарду, которые могли бы стать источником прямого кровоснабжения сердечной мышцы. Для этого был предложен, так называемый, сердечный СО2-лазер. Высокая мощность (до 1 кВТ) и синхронизация воздействия с сердечным сокращением (воздействие в фазу диастолы) позволяют в течение одной диастолы создать одно отверстие диаметром примерно в 1 мм. Причиной, по которой метод молниеносно получил признание, была в том, что сразу после операции у больного прекращались приступы или проявления стенокардии. Механизм купирования боли окончательно не установлен. Между тем по мере расширения практики использования метода стали появляться отрицательные отзывы в связи с тем, что, кроме купирования приступа, это лечение не давало улучшения насосной функции сердца. Кроме того, гистологически было установлено, что большинство канальцев уже к 1-му году после операции перестают функционировать. Следующим шагом использования ТМР было комбинированное использование операции аортокоронарного шунтирования с сочетанным воздействием ТМР в зонах, в которых невозможно было выполнить аортокоронарное шунтирование (АКШ). Рандомизированное исследование, проведенное в 21 ведущей клинике США, подтвердило существенное улучшение результатов при сочетании ИБС и ТМР (21%), оживило интерес к ТМР и способствовало его признанию FDA в качестве клинического пособия. Применение ТМР в сочетании с аортокоронарным шунтированием позволяет более полноценно реваскуляризировать миокард, максимально снять проявления стенокардии, улучшить госпитальную выживаемость, отдаленные результаты и качество жизни. В НЦССХ для более прецизионного использования ТМР до операции проводится радионуклидное картирование сердца с целью определения уровней реваскуляризации. Это позволяет дополнить прямое шунтирование коронарных артерий и выполнить ТМР с большой точностью. При таком подходе было установлено, что удлиняется продолжительность функционирования вновь созданных канальцев, а также отмечено более интенсивное формирование сегментов неореваскуляризации.

Электрическая стимуляция спинного мозга у больных, которым невозможно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда или трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию, позволяет снять болевой синдром. Достоинством метода является относительная его простота, с одной стороны, а недостатком -- дороговизна и непродолжительная эффективность. Поэтому метод внедряется в практику относительно медленно и маловероятно его серьезное распространение в клинической практике.

Трансплантация клеток, так же как ангиогенез и генная терапия, относится к новейшим методам лечения больных с ишемической кардиопатией. Экспериментально было установлено, а впоследствии подтверждено некоторыми клиническими результатами, что имплантация сократительных клеток в фиброзную ткань постинфарктного рубца возвращает определенную степень функционального состояния этой зоны. На первом этапе для практических нужд использовались аутологичные скелетные миобласты, но могут использоваться и другие клетки, как, например, стромальные клетки костного мозга и гепотопоэтические стволовые клетки. К такой мысли исследователи приходят на основании их плюропотенциальности и возможности использования их в качестве аутографтов. Следует, однако, установить некоторые ключевые доказательства:

1. Преимущества и недостатки этих различных донорских клеток.

Уровень, при котором «клеточные прививки» начинают улучшать сердечную функцию (т.е. увеличение сократимости) или активно или пассивно (т.е. уменьшая размеры инфаркта и ремоделирования).

Развитие стратегии, направленной на увеличение клеточной выживаемости.

Идентификация сердечных болезней, для которых «клеточная прививка» является наиболее значимой.

Параллельно с экспериментальными работами в настоящее время проводится большое количество клинических исследований, которые требуют исключительной осторожности в решении основного вопроса, может ли клеточная трансплантация улучшить результаты лечения больных сердечной патологией, в основном с коронарной патологией. Основная проблема сегодняшнего дня состоит в том, что неизвестны механизмы, с помощью которых трансплантация клеток улучшает функцию сердца. Существует, по меньшей мере, три гипотезы, пытающиеся обосновать этот механизм. Во-первых, считается, что эластические свойства имплантируемых клеток могут «усиливать» стенку желудочка и уменьшать постинфарктную зону. Другим механизмом воздействия трансплантированных клеток полагают усиление сократимости за счет более эффективного проведения возбуждения по сердцу. Наконец, существует мнение, что трансплантированные клетки служат своеобразной платформой, позволяющей расти и способствовать ангиогенезу, что делает возможным размножение самих клеток, взятие на себя функции гибернированного миокарда. Все три этих механизма в настоящее время очень интенсивно исследуются.

Другим, весьма привлекательным экспериментально-клиническим методом лечения сердечной недостаточности, обусловленной ишемической болезнью сердца, является плановая генная терапия. Основными элементами успешной генной терапии являются подходящий вектор для введения и распространения гена в клетки, которые представляют интерес, оптимальный протокол для введения гена и идентификация соответствующих путей проведения и молекулярных барьеров. Цель генной терапии состоит в улучшении функции кардиомиоцита через оптимизацию гомеостаза кальция и функции бета-адренорецепторов. Доклинические исследования показали очень высокую эффективность и перспективность такой терапии. К числу важнейших проявлений внутриклеточного нарушения кальциевого гомеостаза относится нарушение на уровне саркоплазматического ретикулума, плотность и функции бета-адренорецепторов, рост циклических аденозин-монофосфатов и апоптоз. Как известно, внутриклеточный кальций играет интегральную роль в сокращении и релаксации миоцитов сердца и строго контролируется механизмами, которые регулируют его подъем и падение в цитоплазме. Несмотря на существенные достижения в области генной терапии за последнее 10-летие, все еще предстоит преодолеть несколько препятствий, прежде чем этот метод лечения прочно войдет в клиническую практику. Можно констатировать, что имеющиеся экспериментальные и клинические данные позволяют надеяться на то, что генная терапия займет очень важное место в лечении больных ишемической болезнью сердца.

Одновременно с развитием новейших методов лечения ишемической болезни сердца в клинической практике сохраняет колоссальное значение проблема осложнений инфаркта миокарда. К ним относятся аневризма левого желудочка, постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки и ишемическая митральная недостаточность.

Существенные успехи достигнуты в лечении аневризмы сердца. Разумеется, за последние годы существенно улучшилась диагностика этого осложнения, методы предоперационной подготовки и послеоперационного выхаживания пациента. Однако кардинальное значение имело раскрытие механизмов декомпенсации в результате развития аневризмы и выявление факторов, имеющих значение в прогнозе операций. Почти 10 лет потребовалось на установление значения геометрии левого желудочка в восстановлении насосной функции сердца. В результате этого было установлено, что не существует альтернативы геометрической коррекции левого желудочка при постинфарктных аневризмах сердца. Операция эндовентрикулопластики левого желудочка, предложенная V. Dor, позволила предельно ограничить несокращающуюся часть межжелудочковой перегородки и одновременно видоизменить в более физиологическую сторону форму левого желудочка. Позднее было осознано, что для создания оптимальной формы левого желудочка целесообразнее использовать синтетическую заплату, края которой пришивались к пограничной зоне фиброзного и здорового эндокарда. Тем самым восстанавливалась форма, близкая к исходной форме левого желудочка пациента. Ограничение полости левого желудочка зоной здорового миокарда позволило существенно повысить фракцию выброса желудочка. Наконец, ограничение переходных зон в несокращающейся части позволяет исключить приступы желудочковой тахикардии, если таковые имелись. В настоящее время накоплен значительный опыт применения операций геометрической коррекции аневризмы левого желудочка. Фракция выброса после таких вмешательств возрастает на 15-20% сразу после операции. Практически не регистрируются случаи желудочковой тахикардии. Операция дополняется шунтированием стенозированных коронарных артерий, что существенно улучшает послеоперационное течение и прогноз. Национальный институт здравоохранения (США) в настоящее время финансирует большое мультицентровое исследование, посвященное значению геометрии левого желудочка при коррекции аневризм сердца. Завершение этого исследования позволит получить исключительно важную информацию для хирургической практики.

Постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки

Нет альтернативы хирургическому лечению этой патологии. За последние годы достигнуты прекрасные результаты в лечении этого грозного осложнения инфаркта миокарда. Основной проблемой остается состояние, сопровождающееся выраженной сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком в ближайшие часы после развития данного осложнения. Оптимального решения пока не найдено.

Есть относительно небольшая серия работ с использованием эндоваскулярного временного закрытия дефекта. Существующие конструкции эндоваскулярных запирателей не удовлетворяют запросам клинической практики и положительные результаты достигаются крайне редко. Почти аналогичным образом обстоит вопрос с хирургическим лечением постинфарктного ДМЖП в первые сутки и дни после операции. Летальность остается высокой и в названные сроки составляет не менее 50%. Требуются серьезные экспериментальные разработки, на что указывают многие авторы, однако практическая реализация, по-видимому, не вызывает энтузиазма у специалистов и серьезного прогресса в этом направлении не достигнуто.

Большой и нерешенной проблемой современной кардиохирургии остается проблема ишемической митральной недостаточности. В литературе активно дебатируются вопросы о том, когда следует выполнять коррекцию такого вида недостаточности, и какая операция предпочтительнее. Большинство авторов сходится на том, что пластическая операция предпочтительнее, легче переносится пациентом. Однако в аспекте отдаленной выживаемости и качества жизни она не имеет преимущества перед операцией протезирования митрального клапана. Вопрос о показанности операции в подавляющем большинстве случаев решается индивидуально. Третья и четвертая степень митральной недостаточности, безусловно, требует ее коррекции. При одномоментной коррекции аневризмы левого желудочка и многососудистом шунтировании возможно выполнение операции Алфиери на митральном клапане.

Летальность в этой группе больных существенно выше, чем у пациентов с митральной недостаточностью неишемического генеза. Госпитальная летальность колеблется, по данным разных авторов, от 3 до 60%. Наивысшая летальность наблюдается у пациентов с острой ишемической митральной недостаточностью и выраженной левожелудочковои дисфункцией, когда требуется срочная операция. Основными факторами ранней смертности являются возраст, функциональный класс, функция левого желудочка, давление в легочной артерии и кардиогенный шок. Поздняя летальность колеблется от 55 до 85% через 5 лет и от 30 до 40% через 10 лет. Пациенты, пережившие операцию, чувствуют себя хорошо, симптоматика митральной недостаточности исчезает. Факторами риска в отдаленные сроки являются функциональный класс до операции, функция левого желудочка и ишемический ге-нез митральной недостаточности.

6. Жизнеугрожающие аритмии сердца

Хирургия аритмий сердца, начало которой было положено в 1968 г., когда была выполнена первая операция по поводу жизнеугрожающей аритмии, за прошедшие 35 лет проделала путь от всеобщей надежды до почти полного перехода в лоно интервенционной кардиологии. В 70-е и первую половину 80-х годов серией фундаментальных разработок по исследованию механизмов аритмий, исключительно эффективных пособий интраоперационной диагностики аритмий, разработкой операций при синдромах предвозбуждения желудочков, наджелудочковых и желудочковых тахикардиях, множественных аритмиях, аритмиях, сочетающихся с врожденными и приобретенными пороками сердца, очень большое количество нозологических форм из разряда некурабельных перешли в разряд операбельных. Очень скоро, однако, начиная с 1985 г. в клиническую практику вошел метод транс-катетерной фулгурации атривентрикулярного узла для создания полной поперечной блокады и имплантации ЭКС у больных с неподдающейся медикаментозному лечению формой пароксизмальной мерцательной аритмии, который оказался предшественником метода радиочастотного воздействия на очаг аритмии (РЧА). Возможности РЧА в устранении источника аритмии оказались существенно шире других физических методов абляции. Были разработаны основные принципы эндоваскулярного устранения практически всех основных видов тахиаритмий с применением РЧА:

Большим «материком» для хирургии оставалась и продолжает оставаться проблема мерцательной аритмии. Тем не менее и в этом разделе интервенционные кардиологи добились серьезного прогресса. Благодаря настойчивым исследованиям было установлено, что в подавляющем большинстве случаев источником этого вида аритмии могут быть шунтирующие волокна вокруг устьев легочных вен. С использованием «навигационной техники электрофизиологии» и подробным дооперационным исследованиям анатомии устьев легочных вен с помощью компьютерной томографии становится возможным точная топическая диагностика этих шунтирующих волокон. Благодаря этому примерно в 60% случаев удается методом радиочастотного воздействия устранить мерцательную аритмию. Совсем недавно появились сообщения о том, что если абляцию устьев легочных вен дополнить РЧА истмуса левого предсердия, то положительные результаты имеют место в 87% случаев. Поскольку мерцательная аритмия более чем в 80% случаев сочетается с пороком митрального клапана, основные хирургические усилия направлены на одномоментную коррекцию порока митрального клапана, дополняемую операцией «лабиринт». Классическая операция «лабиринт», предусматривающая резекцию ушек левого и правого предсердия, изоляцию устьев легочных вен и соединения этих разрезов с культей ушка левого предсердия и задней створкой митрального клапана, а также криовоздействие, предусматривающее изоляцию трехстворчатого клапана и абляцию волокон вокруг коронарного синуса, является в техническом отношении довольно сложной, и немногие хирурги решаются на такую комбинацию. Поэтому в последнее время интенсивно разрабатывается методика модифицированной операции «лабиринт» с использованием радиочастотного воздействия специальными датчиками для эндокардиальной абляции. Сейчас пока рано говорить о возможных результатах, особенно в аспекте отдаленных результатов. По нашему мнению, нет альтернативы типичной операции «лабиринт», поскольку использование радиочастотного источника изоляции вышеперечисленных образований не позволяет достоверно судить о равномерной абляции на всем протяжении. Одновременно с этим оригинальная операция «лабиринт» позволяет в результате разрезания предсердий, последующего их ушивания и резекции ушек существенно уменьшить объем левого и правого предсердий, что немаловажно для купирования мерцательной аритмии. Модифицированная операция «лабиринт» этого не позволяет сделать.

Продолжает оставаться весьма актуальной проблема адекватного лечения желудочковых аритмий, особенно постинфарктных. В последние годы достигнуты очень большие успехи в лечении этого заболевания с применением имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКВД). Последнее поколение дефибрилляторов содержит не только антитахикардитическое устройство, направленное на прекращение фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, но и детекцию наджелудочковых форм тахиаритмий, в том числе и мерцательной аритмии. Таким образом, эти устройства позволяют дифференцировать вид тахиаритмий и использовать алгоритм их устранения в зависимости от локализации. При желудочковой тахикардии или первичной фибрилляции сердца ИКВД позволяют избежать угрозы внезапной смерти в течение 2 лет у 98% пациентов, а в течение 5 лет - более чем в 92% случаев. Таким образом, применение ИКВД у больных желудочковой тахикардией без сопутствующих серьезных поражений сердца становится методом выбора. С другой стороны, в практической деятельности желудочковая тахикардия часто сочетается с аневризмой сердца. В этих случаях наиболее радикальным остается операция геометрической коррекции левого желудочка, аортокоронарного шунтирования и топического устранения желудочковой тахикардии, для чего по-прежнему наиболее эффективным является интраоперационное картирование сердца. С накоплением опыта результаты этой хирургии существенно снизили и операционную летальность: с 13-17 до 5-6%. Отдаленная выживаемость, как и во многих других случаях, зависит преимущественно от исходного состояния миокарда: при низкой фракции выброса (до 30%) 5-летняя выживаемость составляет 60--66%, при фракции выброса, превышающей 40%, число больных, переживших 5 -летний период, приближается к 80%.

Таким образом, в последние годы в кардиохирургии обозначился приток новых перспективных методов лечения, в том числе ранее неоперабельных больных. Продолжается интенсивный поиск методов, требующих своей апробации в эксперименте, к которым относятся роботохирургия, молекулярная и генетическая терапия коронарной болезни и сердечной недостаточности, совершенствование методов миниинвазивной хирургии, гибридные методы эндоваскулярной и традиционной кардиохирургии, дальнейшее внедрение трехмерных методов отображения для интраоперационной диагностики и оценки результатов хирургического лечения непосредственно на операционном столе. Отметим также, что резко ускорились сроки внедрения получаемых результатов в клиническую практику по сравнению с теми, которые были характерны для клинической медицины в течение всего прошлого века.

Литература

Бокерия Л А, Машина Т.В., Голухова Е.З. Трехмерная эхокардиография. Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002.

Бокерия ЛА, Гудкова Р.Г. Сердечнососудистая хирургия. 2000. Изд. НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, 2001.

Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Малашенков А.И. и др. Биопротезы в сердечнососудистой хирургии. Современное состояние проблемы. Грудная и сердечнососудистая хирургия, 2002.- 1.

Бокерия Л.А., Ревишвили АШ. Катетерная абляция аритмий у пациентов детского и юношеского возраста. Изд. НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, 1999.

Бокерия ЛА, Шаталов КВ., Свободов АА. Системы вспомогательного и заместительного кровообращения. Изд. НЦССХ им.АН. Бакулева РАМН, 2000.

Лекции по сердечнососудистой хирургии / Ред. ЛА. Бокерия. Изд. НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН. Изд. 2-е.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Ред. Л.А. Бокерия и др. Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001.

Подзолков В.П., Зеленикин М.А., Шаталов КВ. Экстракардиальные кондуиты в хирургическом лечении сложных врожденных пороков сердца. Изд. НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, 2000.

Спиридонов А.А., Лаврентьев А.В., Морозов КМ., Пирцхалаишвили З.К Микрохирургическая реваскуляризация каротидного бассейна. Изд. НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, 2000.

10. Цукерман Г.И., Малашенков АИ., Кавсадзе В.Э. Опухоли сердца (клиника, диагностика и результаты хирургического лечения). Изд. НЦССХ им. АЛ. Бакулева РАМН, 1999.

11. Hollenberg G.H., Cardiogenic shock. Blackwell publ. 2002,- 470 p.

12. Machirju V.R. Symposium on Redo Cardiac Surgery in Adults: Introduction. J. Card. Surg., 2002.- 17: 13 с

McCarthy P.M. (Guest Editor). Cardiac Surgery for Heart Failure. In: Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2002.- 14: 2: p. 121-89.

Pediatric Cardiac Surgery (Guest Editor Williams W.G.). In: Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2000,- 237 p.

Radiofrequency catheter ablation of cardiac arrythmias. 2-nd ed. (Ed Huang S.K.S., Wilber D.) Futura publishing, 2000.- 868 p.

Smithe W.R. Gene Therapy for Thoracic Disease: Practice, Promise and Pragmatism. Ann. Thorac. Surg. 2002.- 73: p. 704-6.

Размещено на Allbest.ru