Забезпеченість організму водорозчинними вітамінами (В1, В2, В6, РР, С) як критерій діагностики та ефективності лікування алкогольного захворювання печінки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Івано-Франківська державна медична академія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14. 01. 02 - Внутрішні хвороби

Забезпеченість організму водорозчинними вітамінами (В1, В2, В6, РР, С) як критерій діагностики та ефективності лікування алкогольного захворювання печінки

Ковальчук Яніна Сергіївна

Івано-Франківськ 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті імені Данила Галицького Міністерства охорони здоров`я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Вдовиченко Валерій Іванович, Львівський державний медичний університет ім. Д. Галицького, МОЗ України, кафедра терапії № 1 факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Нейко Василь Євгенійович, Івано-Франківська державна медична академія, МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб, завідувач кафедри

Доктор медичних наук, професор Стародуб Євген Михайлович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, МОЗ України, кафедра терапії факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, МОЗ України, кафедра факультетської терапії № 1.

Захист дисертації відбудеться 24 жовтня 2000 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України (76000 м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України (76000 м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).

Автореферат розісланий 13 вересня 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор М.А. Оринчак

1. Загальна характеристика роботи

захворювання печінка вітамін алкогольний

Алкогольне захворювання печінки (АЗП) визнається найбільш поширеним серед уражень внутрішніх органів алкогольного генезу та складає 30-40% у загальній структурі захворювань печінки, а його широке розповсюдження в теперішній час пов`язують (О.Я. Бабак, 1999) із вживанням сурогатів алкоголю та фальсифікованих спиртних напоїв, склад і токсичні властивості яких не завжди відомі. Головними формами АЗП як послідовних стадій єдиного патологічного процесу є жировий гепатоз, алкогольний гепатит (АГ) та алкогольний цироз печінки (АЦП). Якщо жировий гепатоз звичайно протікає безсимптомно, то АГ та АЦП можуть призводити до важких наслідків, - цироз печінки, який виникає у хворих хронічним алкоголізмом у 7-8 разів частіше, ніж у непитущих, є основною причиною смерті, пов`язаної зі зловживанням алкоголем (Д.МакДональд і співавт., 1998). Тому проведення досліджень, спрямованих на вирішення проблеми своєчасного виявлення та адекватного лікування АЗП, є необхідним не тільки з медичної, а й з соціально-економічної точки зору.

Актуальність теми. Незважаючи на дані про те, що АГ епідеміологічно виявляється приблизно у 11-40% хворих хронічнім алкоголізмом, істинна частота АГ невідома, оскільки більшість “легких” його форм протікає субклінічно, а пацієнти, як правило, приховують патологічну пристрасть до алкоголю. Відсутні також надійні маркери даного захворювання, особливо ранніх його стадій та латентних форм, оскільки традиційні біохімічні тести (АСТ, АЛТ, білірубін, ЛФ, ГГТП) надто варіабельні для використання їх з метою діагностики АЗП (C.F. Gholson, 1992; R.K. Zеtterman, 1992; Ш. Шерлок, Дж. Дулі, 1999).

Відомо, що 15-80% хворих алкоголізмом мають дефіцит водорозчинних вітамінів: В1, В2, В6, РР і С (M. Morgan, 1991; C.M. Tallaksen et al., 1992), що можна було б використати як маркер алкоголізму й АЗП. Однак специфічність цього феномена продовжує викликати дискусії (В.І. Вдовиченко і співавт., 1996), а дослідження стосовно залежності рівня вітамінів від ступеня алкогольного пошкодження печінки лише поодинокі.

Дискутуються також і принципи лікування АЗП (R.G.Lee, 1994; C.S. Lieber, 1997), в тому числі й за допомогою “стабілізаторів мембран” - есенціальних фосфоліпідів та силімариновмісних рослинних препаратів (А.Р. Златкина, 1995). Неоднозначні дані отримані також при лікуванні дефіциту вітамінів у хворих на АЗП вітамінними препаратами. Поряд з даними про ефективність такого лікування (С.Д. Подимова, 1995; О.Я. Бабак, 1999; P.F. Fernandez et al., 1996) є повідомлення, в яких позитивний ефект застосування вітамінів заперечується (Е.М. Еседов, 1991; П.С. Пронько і спіавт., 1991; P.E. Ballmer, 1996). Отже, дальше дослідження зв`язку рівня водорозчинних вітамінів з функціональним станом печінки у хворих на АЗП є актуальним з огляду на необхідність покращання діагностики та оцінки ефективності лікування АЗП.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної роботи кафедри терапії № 1 факультету післядипломної освіти Львівського державного медичного університету ім. Д.Галицького “Вітамінний статус та бактеріальна флора шлунково-кишкового тракту при хронічних захворюваннях органів травлення”. Шифр теми: ІН. 25.01.0001.96, № державної реєстрації: 0197 V 000590.

Мета і задачі дослідження. Мета представленої роботи - обґрунтувати можливість використання показників забезпеченості водорозчинними вітамінами для уточнення важкості АЗП і моніторингу лікувального ефекту різних груп гепатотропних медикаментів. У відповідності з поставленою метою були визначені задачі дослідження:

Дослідити вміст вітамінів В1, В2, В6, РР і С у крові та добовій сечі хворих на АЗП і співвідношення цих показників з важкістю ураження печінки, а саме - хронічним алкогольним гепатитом (ХАГ) з мінімальною та помірною активністю, алкогольним цирозом печінки (АЦП) - компенсованим та декомпенсованим.

Обґрунтувати доцільність (з огляду на клінічну картину та функціональний стан печінки) корекції дефіциту вітамінів у хворих з ХАГ полівітамінним препаратом “Ундевіт”.

Вивчити ефективність лікування ХАГ комбінованим препаратом “Есенціале” та силімариновмісним - “Гепатофальк планта” з використанням традиційних клінічних і біохімічних тестів та визначенням рівня водорозчинних вітамінів у крові та добовій сечі хворих.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше одержані результати дослідження залежності між ступенем дефіциту водорозчинних вітамінів (В1, В2, В6, РР, С), функціональним станом печінки та клінічною формою АЗП і встановлено, що від важкості АЗП залежить лише добова екскреція вітамінів В1, В2, В6.

Повнота корекції дефіциту водорозчинних вітамінів у хворих на ХАГ уперше використана як показник ефективності лікування вітаміновмісними препаратами.

У контрольованих дослідженнях уперше одержані результати визначення порівняльної ефективності лікування ХАГ гепатотропними медикаментами різних груп щодо їх впливу на вітамінний статус пацієнтів.

Дістало подальший розвиток вивчення вітамінної забезпеченості організму у хворих на АЗП та можливості використання рівня водорозчинних вітамінів як додаткових критеріїв діагностики при цій патології.

Практичне значення одержаних результатів. Дефіцит водорозчинних вітамінів (В1, В2, В6, РР, С), встановлений за вмістом їх у крові та добовій сечі, є чутливим допоміжним тестом на наявність у хворих АЗП у формі ХАГ та АЦП. Встановлена його висока інформативність на початкових стадіях АЗП (при мінімальній активності ХАГ), коли традиційні печінкові тести ще залишаються без вірогідних відхилень від норми. Звідси пропонується раннє проведення корекції дефіциту водорозчинних вітамінів, а також визначення їх рівня з метою підтвердження діагнозу ХАГ чи АЦП. Показники вмісту вітамінів В1, В2, РР, С у крові можуть використовуватись для моніторингу ефективності лікування ХАГ вітаміновмісними медикаментами.

Отримані дані свідчать про патогенетично обґрунтоване застосування вітаміновмісних препаратів (“Ундевіт”, “Есенціале”), які доцільно вважати препаратами вибору в комплексному лікуванні ХАГ. Встановлена висока ефективність комплексного полівітамінного препарату вітчизняного виробництва “Ундевіт”, особливо на позитивну динаміку біохімічних показників функціонального стану печінки. Застосування “Ундевіту” є широкодоступним і суттєво здешевлює лікування хворих.

Результати дослідження впроваджені в клінічну практику Львівської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (терапевтичних відділень № 1 та № 2) та Львівського обласного державного клінічного наркологічного диспансеру (стаціонарного відділення № 2), а одержані теоретичні та практичні дані використовуються в педагогічному процесі на кафедрі терапії №1 ФПО Львівського державного медичного університету ім. Д.Галицького, про що свідчать наявні 4 акти впровадження.

Особистий внесок здобувача. Представлені у роботі матеріали та фактичні дані є самостійним внеском дисертанта у розроблену тему. Автором самостійно визначена мета і завдання даного дослідження, проаналізована література з проблеми. Особисто проводилися клінічні обстеження хворих, верифікація діагнозу, формування груп хворих, вибір та призначення лікування, контроль за клініко-біохімічними показниками пацієнтів у процесі лікування. Самостійно автором виконана статистична обробка результатів, написані та оформлені всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедри терапії № 1 факультету післядипломної освіти та кафедри поліклінічної справи Львівського державного медичного університету ім. Д.Галицького. Основні положення дисертаційної роботи викладені на I-му національному конгресі гепатологів Польщі (Щецин, 1997), XIV з'їзді терапевтів України (Київ, 1998), міжнародних Фальк-симпозіумах (Львів, 1997; Лондон, 1999) та засіданні Львівської асоціації гастроентерологів та гепатологів (Львів, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, з них - 6 статей у наукових медичних журналах (дві роботи виконано самостійно), 7 - у матеріалах з'їздів, тезах конференцій та симпозіумів.

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації, викладені українською мовою на 167 сторінках тексту, складаються зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів результатів власних досліджень, аналізу і узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел та додатку (4-х актів впровадження). Дисертація ілюстрована 30 таблицями та 4 рисунками. Бібліографічний покажчик містить 243 джерела, з них 100 кириличним та 143 латинським алфавітом.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Вивчення забезпеченості водорозчинними вітамінами та ефективності лікування ґрунтувалось на результатах комплексного обстеження 138 осіб чоловічої статі, хворих на АЗП, віком від 21 до 65 років (середній вік 32 ± 4 роки), з яких 114 знаходились на лікуванні у Львівському обласному клінічному наркологічному диспансері, стаціонарному відділенні № 2 (з ХАГ), та 24 - у Львівській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги (з АЦП). Більшість пацієнтів (111, або 80.5%) зловживали алкоголем протягом 5-10 років і страждали алкоголізмом II стадії. Різноманітні клінічні ознаки хронічної алкогольної інтоксикації зустрічались з частотою від 15,2 % до 100 %.

Ураження печінки вважалось алкогольним на підставі сучасних критеріїв діагностики АЗП (за О.Я.Бабаком, 1999), у тому числі з врахуванням тривалого алкогольного анамнезу, клінічних ознак хронічної алкогольної інтоксикації, відсутності в анамнезі перенесеного вірусного гепатиту і наявності підтверджуючих даних лабораторних та інструментальних обстежень (біохімічних тестів, виключення вірусної природи захворювання серологічними методами, даних ультрасонографії та ендоскопії). Вказані обстеження дозволили повністю виключити перед проведенням дослідження і наявність факторів, які б могли спричинити вторинну ендогенну недостатність вітамінів у пацієнтів та об`єктивно відобразити всі наступні клініко-біохімічні зміни.

У залежності від важкості АЗП були сформовані 4 групи хворих:

1 група - хворі на ХАГ з мінімальною активністю - 57 чол. (41,3 %); 2 група - пацієнти з помірною активністю ХАГ - 57 чол. (41,3 %); 3 група - хворі на компенсований АЦП - 13 чол. (9,4 %); 4 група - пацієнти з декомпенсованим АЦП - 11 чол. (8,0 %).

Критерії поділу брались на підставі даних А.С.Логінова, Є.В.Блока (1987), С.Д.Подимової (1993) та матеріалів Лос-Анджелеської класифікації захворювань печінки (1994). При оцінці ступеня активності запального процесу в печінці основне значення надавалось активності АЛТ у сироватці крові хворих. Підвищення її активності менше трьох разів у порівнянні з нормою розглядалось як свідчення мінімальної активності ХАГ, більше трьох і менше десяти разів - як помірна активність ХАГ (Н.Б.Губергриц, 1998). Ознаками декомпенсації АЦП вважались: зниження загального білка (менше 65 г/л), альбуміну (менше 30 г/л), активності холінестерази (менше 1000 од/л), рівень протромбінового індексу (менше 60%) та важкість клінічної картини (В.І. Вдовиченко, 1997). Додатковою ознакою цирозу печінки було співвідношення АСТ/АЛТ ? 0.60 ± 0.09 (S.G. Sheth et al., 1998).

Контрольну групу складали 30 практично здорових лікарів-добровольців у віці 30-45 років. При обстеженні кожної групи на визначення рівня вітамінів враховувалась сезонна забезпеченість вітамінами та їх вміст у добовому раціоні. Дослідження проводились в осінній та весняний періоди 1995-1997 років. Оцінка результатів проводилась клінічно - за вираженістю основних синдромів АЗП (диспептичного, больового, жовтянично-холестатичного, астено-вегетативного та хронічної алкогольної енцефалопатії), які до лікування виявлялись у 40.0 - 98.5% пацієнтів та традиційними біохімічними дослідженнями - визначення рівнів загального білка, альбумінів, гама-глобулінів, тимолової проби, загального білірубіну та активності АСТ, АЛТ, ЛФ.

Вітамінний статус оцінювали клінічно - за симптомами гіповітамінозів та біохімічно - за вмістом вітамінів у крові та вітамінів і їх дериватів у добовій сечі. Найчастіше (у 61.5 - 27.5%) відзначались наступні симптоми: атрофія сосочків язика, почервоніння кінчика язика, відбитки зубів на язиці, печія язика, гіпертрофія сосочків язика, сухість шкіри, хейлоз та гіперкератоз. А загалом окремі клінічні ознаки гіповітамінозів мали місце у 8.1% - 61.5% випадків.

З метою виключення впливу різного за якістю харчування в домашніх умовах на вітамінний баланс хворих (первинної екзогенної недостатності вітамінів) перше біохімічне обстеження пацієнтів на забезпеченість вітамінами проводили не швидше, ніж через тиждень перебування їх на стандартному харчуванні в стаціонарі, раціон якого відповідав міжнародним нормативам (RDA, 1989).

Визначення загального тіаміну у крові проводилось флуориметрично-тіохромним методом Г.Д. Елисеєвої, а екскреція його сечею - методом Янсена в модифікації Г.Д. Елисеєвої (1953). Рівень рибофлавіну у крові досліджувався флуорометричним методом А.Burch et al. (1948), а в сечі - за методикою Е.Н. Масленникової та Г.Д. Гвоздової (1956). Забезпеченість піридоксином визначалась за даними екскреції 4-піридоксинової кислоти флуорометричним методом, а нікотиновою кислотою - шляхом визначення її дериватів (нікотинамідаденіндинуклеотидів) в еритроцитах крові методом N. Levitas et al. (1947) і добової екскреції з сечею N1 -метилнікотинаміду флуорометричним методом J. Huff, W. Perlzweig (1947). Вміст аскорбінової кислоти у крові та сечі визначали методом Тільманса, використовуючи розчин 2,6-дихлорфеноліндофенолу. При обчисленнях використовувалась методологія, розроблена П.Г. Подорожним та Я.І. Томашевським (1977); результати розрахунків представлені у відповідності з Міжнародною системою одиниць у клінічній вітамінології.

Оскільки причиною госпіталізації в наркологічне відділення хворих на ХАГ були розлади центральної нервової системи, пов`язані з хронічним алкоголізмом і пацієнти отримували відповідне психотропне лікування (нейролептики або антидепресанти в комбінації з транквілізаторами, фінлепсином), спочатку вивчався вплив згаданого лікування та фактора утримання від алкоголю на вітамінний статус хворих на фоні повноцінного харчування.

З цією метою у 10 хворих з алкоголізмом II стадії і ХАГ з мінімальною активністю визначались загальноприйняті печінкові тести і вміст водорозчинних вітамінів у крові та добовій сечі до і після 3-тижневого перебування в наркологічному стаціонарі. При цьому цілеспрямованого лікування ХАГ не проводилось.

Дослідження показали, що комбінація нейролептиків (або антидепресантів) з транквілізаторами не впливали на більшість показників, що вивчались (альбумін, гамаглобуліни, тимолова проба, АЛТ, білірубін, ЛФ), рівень загального білка навіть зростав з 52.7±2.2 до 78.9±1.7 г/л (р < 0.001), а активність АСТ зменшувалась з 35.4±5.3 до 17.5±4.6 МО (р < 0.05). Останні зміни свідчать про позитивний вплив абстиненції і дезінтоксикаційної терапії, яка проводилась у перші 3-5 днів перебування хворих у стаціонарі. Разом з тим рівень вітамінів у крові та виділення їх з добовою сечею, будучи нижчими порівняно із здоровими, вірогідно не змінювались під впливом цього лікування, що дало підставу зміни вітамінного статусу при наступних дослідженнях повністю віднести на рахунок дії гепатотропних засобів.

Статистична обробка бази даних проведена методами варіаційної статистики з обчисленням середньої арифметичної величини (М), її похибки (m) із застосуванням t-критерію вірогідності різниці Ст'юдента та ступеня вірогідності (р) на персональному комп`ютері за допомогою програм статистичного аналізу. Вірогідними вважали зміни при р<0.05.

Результати дослідження та їх обговорення. При вивченні забезпеченості вітамінами В1, В2, В6, РР і С хворих на АЗП у формі ХАГ та АЦП встановлено, що рівень водорозчинних вітамінів у крові та добовій сечі цих хворих (n=138) набагато - в 1.5-2.1 рази нижчий, ніж у здорових людей (p<0.001).

Так, середній вміст вітамінів у крові 114 хворих на ХАГ становив: вітаміну В1 - 73.7 ± 2.7 нмоль/л і вітаміну В2 - 80.4 ± 2.8 нмоль/л; вітаміну РР - 35.1 ± 0.8 мкмоль/л і вітаміну С - 34.6 ± 0.6 мкмоль/л (в контролі відповідно: 151.5 ± 6.9 нмоль/л і 171.1 ± 8.7 нмоль/л, 62.5 ± 2.2мкмоль/л і 58.1 ± 2.2 мкмоль/л) і був нижчим в 1.7 - 2.0 раза (р < 0.001) порівняно з контролем. Зокрема, у хворих на ХАГ з мінімальною активністю зниження рівня вітамінів В1, В2, РР та С у крові відзначено відповідно в 1.9, 2.0, 1.7 та 1.7 раза (р < 0.001), а у пацієнтів з ХАГ помірної активності - в 2.0, 2.1, 1.8 та в 1.7 раза менше, ніж у контрольній групі.

Для 24 хворих на АЦП середні показники вмісту вітамінів В1, В2, РР та С становили відповідно: 82.6 ± 5.9 і 80.8 ± 5.4 нмоль/л; 40.8 ± 1.5 і 33.4 ± 0.9 мкмоль/л і були нижчими, ніж у контролі, в 1.5-2.1 раза (р < 0.001). У пацієнтів з компенсованим АЦП рівень вітамінів В1, В2, РР та С у крові був нижчим від показників контрольної групи відповідно в 1.8, 2.0, 1.4 та в 1.7 раза, а у хворих з декомпенсованим АЦП - в 1.4, 2.1, 1.6 та в 1.7 раза.

Вірогідної різниці між вмістом згаданих вітамінів у крові хворих на ХАГ та пацієнтів з АЦП не виявлено, крім вищого в 1.2 раза (р < 0.001) рівня вітаміну РР у хворих на АЦП. Не встановлено залежності рівня вітамінів у крові і від активності гепатиту (мінімальної або помірної) та ступеня компенсації цирозу печінки (компенсованого чи декомпенсованого): різниця між показниками вмісту водорозчинних вітамінів В1, В2, РР та С у крові хворих на ХАГ з мінімальною та помірною активністю була статистично недостовірною (р > 0.05), так само й у хворих з компенсованим та декомпенсованим АЦП.

Екскреція вітамінів В1 і В2 з добовою сечею у 114 хворих на ХАГ становила відповідно 277.3 ± 10.5 і 452.1 ± 15.5 нмоль/добу, вітамінів В6, РР і С - 4.3 ± 0.1, 33.0 ± 1.1 та 49.6 ± 1.8 мкмоль/добу (в контролі відповідно 706.8 ± 51.9 і 1336.0 ± 137.4 нмоль/добу, 10.8 ± 1.0, 56.6 ± 2.4 та 92.9 ± 4.7 мкмоль/добу) і була нижчою, ніж у контрольній групі в 1.7-3 рази при р<0.001. Зокрема, вміст вітамінів В1, В2, В6, РР та С у добовій сечі хворих на ХАГ з мінімальною активністю виявися нижчим відповідно в 2.5, 2.9, 2.6, 1.8 та в 1.9 раза (р < 0.001).

У 24 хворих на АЦП ці показники були відповідно: 365.3 ± 26.3 і 559.9 ± 50.4 нмоль/добу, 5.4 ± 0.3, 34.5 ± 2.2 та 56.4 ± 3.5 мкмоль/добу, тобто меншими в 1.6-2.4 раза порівняно з контролем (р < 0.001). Отже, добова екскреція вітамінів В1, В2 і В6 у хворих на АЦП була достовірно вищою, ніж у пацієнтів з ХАГ: вітаміну В1 - в 1.3 раза (р < 0.001), вітаміну В2 - в 1.2 раза (р < 0.05), вітаміну В6 - в 1.3 раза (р < 0.001). Однак, як і у випадку з результатами вивчення вмісту вітамінів у крові, вірогідної залежності їх екскреції від активності гепатиту та ступеня компенсації цирозу не було знайдено.

Отже, наявний дефіцит вітамінів за даними їх вмісту у крові та сечі може переконливо свідчити лише на користь АЗП, а про те, яка саме клінічна форма АЗП має місце, може вказувати тільки вища при АЦП, ніж при ХАГ, екскреція вітамінів В1, В2, В6. Недостатність вітамінів В1, В2, В6, РР та С, встановлена біохімічно, має місце вже на ранніх стадіях ХАГ, зокрема - при мінімальній активності гепатиту.

Отримані нами результати підтверджують концепції ряду дослідників як про безпосередню участь печінки в метаболізмі вітамінів (М.К.Лукашик, 1991; J.Van Eys, 1991; G.F.Combs, 1992), так і про розвиток дефіциту вітамінів при її ураженні (В.І.Вдовиченко з сппіавт., 1996; B.Campillo, 2000).

Клінічна ефективність замісної терапії дефіциту водорозчинних вітамінів препаратом “Ундевіт” вивчалась у 26 хворих на ХАГ, з яких у 16 була встановлена мінімальна, а у 10 - помірна активність гепатиту.

3-тижневий курс терапії цим препаратом у дозі по 2 драже три рази на день у поєднанні з відповідним психотропним лікуванням сприяв покращанню клінічних показників в обох групах (зникнення у 52.2 % астено-вегетативного, у 82.6 % диспептичного, у 83.3 % больового та у 70 % жовтянично-холестатичного синдромів та зменшення ознак гепатомегалії у 100%), крім проявів хронічної алкогольної енцефалопатії. У значної кількості хворих зникли клінічні симптоми гіповітамінозів (“географічний язик” і ангулярний стоматит - у 100 %, хейлоз - у 83.3 %, печія язика - у 82.4 %, відбитки зубів на язиці - у 73.3 %, гіперкератоз - у 57.2%, зниження нічного зору - у 40% тощо).

У хворих з помірною активністю ХАГ показники печінкових тестів, які до лікування відзначались більшою активністю амінотрансфераз та ЛФ (АСТ в 5.3 раза, АЛТ в 7.0 раза, ЛФ в 1.2 раза більше, ніж у хворих з ХАГ мінімальної активності), після лікування вірогідно зменшились: АСТ - з 77.2 ± 7.0 до 14.6 ± 3.5 МО (в 5.3 раза при р < 0.001), АЛТ - з 120.6 ± 10.8 до 28.2 ± 4.3 МО (в 4.3 раза при р < 0.001), білірубін - з 17.3 ± 3.0 до 8.3 ± 1.4 мкмоль/л (в 2.1 раза при р < 0.05), ЛФ - з 2148 ± 119 до 1683 ± 143 нмоль/с/л (в 1.3 раза при р < 0.05); інші показники суттєво не змінились.

У хворих на ХАГ з мінімальною активністю під впливом “Ундевіту” рівень загального білка, вміст альбуміну, гама-глобулінів, тимолова проба та ЛФ вірогідно не змінилися. Лише зменшився рівень білірубіну в 1.5 раза (р < 0.05), а активність амінотрансфераз навіть дещо зросла, причому АЛТ - достовірно (в 1.9 раза при р < 0.01), не перевищуючи, однак, меж норми.

Середній вміст водорозчинних вітамінів у крові суттєво (р<0.001) виріс за час лікування у хворих на ХАГ з мінімальною активністю: вітаміну В1 - з 85.3 ± 6.6 до 120.7 ± 7.9 і вітаміну В2 - з 79.7 ± 5.4 до 124.5 ± 5.3 нмоль/л, вітаміну РР - з 36.0 ± 2.2 до 50.6 ± 2.2 і вітаміну С - з 35.0 ± 1.1 до 40.8 ± 0.9 мкмоль/л (відповідно в 1.4 і 1.6, 1.4 і 1.2 раза).

Ріст вмісту вітамінів В1, В2, РР та С у крові хворих на ХАГ з помірною активністю під впливом “Ундевіту” становив 2.1, 1.6, 1.5 та 1.2 раза (р < 0.001). Суттєвої різниці між показниками росту рівня вітамінів В2, РР та С в обох групах не виявлено, лише значно більше зріс вміст вітаміну В1 у крові хворих на ХАГ з помірною активністю. Разом з тим рівень вітамінів у крові хворих кожної з цих груп не досягнув показників контрольної групи та склав 58 - 77% до контролю.

Проте добова екскреція при застосуванні "Ундевіту" багаторазово зростає у порівнянні з цим показником до лікування як у хворих з ХАГ мінімальної активності, так і з ХАГ помірної активності, причому вітаміну В1 - в 16.2 і 18.0, В2 - в 14.4 і 13.0 раза, В6 - в 5.9 і 5.3 раза, РР - в 2.7 і 3.0 раза та С - в 5.8 і 3.4 раза (р < 0.001) і в 1.6 - 6.5 раза перевищує показники екскреції у контрольної групи. Останні дані можуть свідчити про обмежену можливість печінки хворих на ХАГ до повноцінного залучення в обмін речовин навіть терапевтичних доз вітамінів і певною мірою співпадають з результатами досліджень П.С. Пронько з співавт., 1991 та В.В.Єфремова, 1998.

Вивчення ефективності лікування препаратом “Гепатофальк планта” проводилась у 22 хворих на ХАГ, з яких у 12 була встановлена мінімальна активність, а у 10 - помірна активність гепатиту. Крім психотропного лікування, пацієнти отримували “Гепатофальк планта” по 2 капсули тричі на день протягом 3-х тижнів.

Під впливом цього препарату у 64,7 % з усіх хворих обох груп зник астено-вегетативний, у 70% - диспептичний, у 60 % - больовий та у 61,4 % - жовтянично-холестатичний синдроми; у всіх (100%) хворих зменшилась вираженість гепатомегалії. Незважаючи на те, що “Гепатофальк планта” не містить вітамінів, у частини хворих на ХАГ редукувались прояви гіповітамінозів: у 100% - ангулярний стоматит і гіпертрофія сосочків язика, у 83.3 % - хейлоз, у 70.6 % - почервоніння язика, у 75 % - печія язика, у 42.9% - гіперкератоз тощо. Вказане може свідчити про те, що у формуванні клінічних проявів гіповітамінозів вагому роль відіграє і функціональний стан печінки, а його покращання при лікуванні гепатотропними засобами у певній мірі усуває клінічні прояви гіповітамінозів.

У хворих з помірною активністю ХАГ під впливом лікування препаратом “Гепатофальк планта” тимолова проба зменшилась з 2.7 ± 0.3 до 2.0 ± 0.1 ОД (в 1.4 раза при р<0.05), активність АСТ з 63.0 ± 8.2 до 24.5 ± 3.4 МО (в 2.6 раза при р<0.001), активність АЛТ з 108.2 ± 9.6 до 48.3 ± 8.1 МО (в 2.2 раза при р < 0.001). У групі хворих на ХАГ з мінімальною активністю відзначено лише достовірне зниження рівня білірубіну в 2.1 раза (р < 0.05). Решта показників, які і до початку застосування “Гепатофальку планта” у цій групі не відрізнялись від норми, вірогідно не змінились.

Середній вміст більшості водорозчинних вітамінів як у крові, так і в добовій сечі обох груп хворих при тритижневому застосуванні цього препарату під впливом лікування вірогідно не змінився, досягаючи у крові лише 42.1 - 65.6% від норми, крім екскреції з сечею вітаміну С, яка зменшилась у хворих з мінімальною активністю ХАГ в 1.3 раза (р<0.05), а у хворих з помірною активністю ХАГ - в 1.4 раза (р<0.05).

Вивчення впливу лікування хворих на ХАГ комбінованим препаратом “Есенціале”, що містить мембрано-активний компонент (есенціальні фосфоліпіди сої) та комплекс вітамінів групи В, проводилось у 26 пацієнтів, з яких у 10 встановлена мінімальна активність, а у 16 - помірна активність гепатиту. Крім психотропних засобів, пацієнти отримували “Есенціале” по 2 капсули тричі на день протягом 3 тижнів.

Під впливом лікування цим препаратом у 59.1 % з усіх хворих з обох груп зник астено-вегетативний, у 81.8 % - диспетичний, у 66.7 % - больовий та у 84.6 % - жовтянично-холестатичний синдроми. У всіх без винятку пацієнтів з ХАГ “Есенціале” усунуло ангулярний стоматит, “географічний язик” і гіпертрофію сосочків язика та редукувало ознаки гепатомегалії, у 92.9 % - почервоніння язика, у 90 % - печію язика, у 84.6 % - відбитки зубів на язику та сухість шкіри, у 50% - гіперкератоз.

У хворих на ХАГ з мінімальною активністю під впливом “Есенціале” достовірних змін печінкових тестів не встановлено, а початкові дані (до лікування) у пацієнтів цієї групи не виходили за межі норми. У пацієнтів з ХАГ помірної активності показники окремих печінкових тестів (АСТ, АЛТ та білірубіну) були більшими, ніж аналогічні дані у пацієнтів з ХАГ мінімальної активності відповідно в 8.7, 6.9 та 6.0 раза (р<0.001). Лікування з застосуванням “Есенціале” поліпшило саме ці показники: активність АСТ зменшилась з 163.3±13.5 до 78.8±14.5 МО (у 2.1 раза при р < 0.001), активність АЛТ - з 160.8 ± 16.1 до 94.6 ± 16.2 МО (у 1.7 раза при р < 0.001), білірубін - з 50.0±11.8 до 21.6±4.0 мкмоль/л (у 2.3 раза при р < 0.05).

Вміст водорозчинних вітамінів у крові під впливом лікування “Есенціале” виріс у хворих на ХАГ з мінімальною активністю: вітаміну В1 - з 76.5±5.1 до 123.1±7.8 нмоль/л (в 1.6 раза при р<0.001), вітаміну В2 - з 95.7±9.1 до 125.2±7.6 нмоль/л (в 1.3 раза при р<0.05) та вітаміну РР - з 36.7±2.7 до 51.5±3.8 мкмоль/л (в 1.4 раза при р<0.01) і складав 85-94% від рівня контролю. Рівень аскорбінової кислоти суттєво не змінився через відсутність цього вітаміну в складі “Есенціале”.

У хворих на ХАГ з помірною активністю вміст вітамінів В1, В2, В6 і РР у крові також вірогідно (р < 0.001) зріс відповідно в 2.0, 1.8 та 1.5 раза та досягнув 91.3-100% від норми; рівень вітаміну С суттєво не змінився.

Екскреція з добовою сечею водорозчинних вітамінів під впливом лікування “Есенціале” виросла в кілька разів: В1 - в 9.9, В2 - в 5.9, В6 - в 4.7, РР - в 1.7, C - в 1.6 раза у хворих з мінімальною активністю ХАГ та відповідно в 6.4, 7.4, 3.0, 2.4, 1.8 раза у хворих з помірною активністю ХАГ (р<0.001) і перевищувала аналогічні показники у контролі в 1.2-5.2 раза.

При аналізі та узагальненні результатів, одержаних внаслідок лікування усіх хворих на ХАГ препаратами “Ундевіт” і “Гепатофальк планта”, виникає припущення, що лікувальний ефект цих медикаментів може реалізовуватись в однаковій мірі як через безпосередню стабілізацію мембран гепатоцитів (“Гепатофальк планта”), так і через вплив на метаболізм у печінці за допомогою коферментів, якими є екзогенно поступаючі вітаміни (“Ундевіт”).

У такому випадку ефект від призначення медикаменту, який містить два компоненти - мебраностабілізуючий і полівітамінний, мав би бути ще вагомішим. Таким препаратом і був у дослідженнях “Есенціале”. Проте, як показали порівняльні обстеження, вплив “Есенціале” на клінічні синдроми ХАГ приблизно відповідає лікувальному ефекту “Ундевіту” і “Гепатофальку планта” (зменшення їх проявів відповідно на 59.1-84.6%, 52.2-83.3% та на 60.0-70.0%).

При аналізі динаміки окремих клінічних ознак гіповітамінозів (почервоніння кінчика язика, сухість шкіри, атрофія сосочків язика, печія язика, відбитки зубів на язиці та гіпертрофія сосочків язика), найбільший клінічний ефект встановлено після лікування препаратом “Есенціале”. При цьому зменшення кількості хворих зі згаданими симптомами спостерігалось у 92.9%, 84.6%, 80%, 90%, 84.6% та в 100%. Після курсу лікування препаратом “Ундевіт” перераховані ознаки зникли відповідно у 69.6%, 66.7%, 61.1%, 82.4%, 73.3% і 50%, а препаратом “Гепатофальк планта” - в 70.6%, 63.6%, 68.8%, 75.0%, 61.5% і 100%.

Щодо змін біохімічних тестів, які відображають функціональний стан печінки у хворих на ХАГ з помірною активністю при лікуванні “Есенціале”, то позитивна динаміка цих показників була навіть більшою при застосуванні “Ундевіту” (зниження АСТ в 5.3 раза і АЛТ в 4.3 раза на “Ундевіт” і лише в 2.2 раза і 1.4 раза відповідно на лікування “Есенціале”).

Однак зростання рівня водорозчинних вітамінів у крові було помітно вищим при лікуванні препаратом “Есенціале”, ніж препаратом “Ундевіт”, що дозволило досягти в кінці лікування “Есенціале” рівня вітаміну В1 до 90 і 91%, В2 - 85 і 99.5% РР - 94 і 100% від норми (перша цифра для хворих з мінімальною активністю ХАГ, друга - для хворих з помірною активністю). Отже, у випадку застосування препарату “Есенціале” було відзначено ефект сумації в дії двох компонентів цього медикаменту лише на процес насичення організму хворих саме водорозчинними вітамінами, але не на клінічні показники і функціональні печінкові тести. (рис. 1).

Рис. 1 Порівняльний вплив “Ундевіту” (У), “Гепатофальку планта” (ГП) та “Есенціале” (Е) на вміст вітамінів у крові хворих на ХАГ з мінімальною (ГМА) та помірною активністю (ГПА) в % до контролю ( - до лікування, - після лікування)

У практичному ж плані кожний із згаданих медикаментів, що вивчався, має позитивний клінічний ефект, більш виражений при застосуванні “Ундевіту” і, особливо, “Есенціале”. Лікування цими препаратами супроводжується не лише позитивною динамікою клінічних проявів ХАГ та біохімічних показників функціонального стану печінки, а й корекцією дефіциту водорозчинних вітамінів; забезпеченість водорозчинними вітамінами хворих на ХАГ може бути надійним і чутливим критерієм для моніторингу ефективності лікування цих хворих вітаміновмісними препаратами, причому повноту корекції дефіциту вітамінів найбільш вірогідно відображає їх рівень у крові, оскільки через наявність порушення їх метаболізму при АЗП частина екзогенно введених вітамінів засвоюється недостатньо і виділяється з сечею.

Висновки