Механізми розвитку і тактика ведення передчасних пологів у вагітних з наркотичною залежністю

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Одеський державний медичний університет

МЕХАНІЗМИ РОЗВИТКУ І ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ПЕРЕДЧАСНИХ ПОЛОГІВ У ВАГІТНИХ З НАРКОТИЧНОЮ ЗАЛЕЖНІСТЮ

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Кожухар Ганна Володимирівна

Одеса - 2000

АНОТАЦІЯ

Вивчено особливості перебігу вагітності, пологів, раннього неонатального періоду новонароджених у 208 жінок з наркотичною залежністю, визначено чинники ризику невиношування в даній категорії вагітних. Досліджено психологічні особливості жінок, хворих на наркоманію, встановлено залежність між підвищенням у них рівню реактивної тривожності та передчасним перериванням вагітності. Проведено комплексне дослідження стану системи мати - плацента - плід та виявлені особливості її функціонування при вагітності, обтяженій наркоманією. Показано, що вживання наркотиків під час вагітності супроводжується активацією симпато-адреналової та гіпофізарно-наднирникової систем, що має патогенетичне значення у розвитку загрози переривання вагітності, передчасних пологів, аномалій пологової діяльності (швидких та стрімких пологів). Встановлені раніше не відомі особливості метаболізму оксиду азоту у жінок з наркотичною залежністю та їх роль у розвитку різноманітних гестаційних ускладнень, в тому числі передчасного переривання вагітності.

З урахуванням досліджених ключових ланок патогенезу теоретично обґрунтовані підходи до корекції порушень скоротливої активності матки у роділь, хворих на наркоманію, з використанням донору оксиду азоту ериніту та -адреноблокатору піроксану, розроблені та впроваджені в практику рекомендації по веденню передчасних пологів, що дозволило знизити частоту аномалій пологової діяльності та покращити стан внутрішньоутробного плода та новонародженого.

Ключові слова: передчасні пологи, наркоманія, симпато-адреналова система, гіпофізарно-наднирникова система, фетоплацентарний комплекс, оксид азоту

вагітність наркоманія біометрій пологи

АННОТАЦИЯ

Установлено, что на течение гестационного процесса у женщин с наркотической зависимостью существенно влияет психологический тип личности; беременные с повышенным уровнем реактивной тревожности составляют группу высокого риска по невынашиванию.

Показано, что употребление наркотических веществ во время беременности, а также влияние других неблагоприятных факторов, сопутствующих наркомании, вызывает нарушение функционального состояния системы мать-плацента-плод с истощением регуляторных и защитно-приспособительных механизмов, что проявляется патологическими изменениями гормональной функции плаценты, снижением параметров биофизического профиля плода. Наиболее выраженные нарушения адаптационно-компенсаторных возможностей фетоплацентарной системы с прогрессирующей гипоксией плода наблюдаются при синдроме наркотической абстиненции у беременной.

Установлено, что в реализации нарушений гомеостаза при беременности, осложненной наркоманией, значительную роль играет чрезмерная активация симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем, что приводит к гипертонусу миометрия, клиническими проявлениями которого являются развитие преждевременных родов и формирование плацентарной недостаточности.

Оксид азота в физиологических границах его продукции способствует сохранению и развитию беременности через регуляцию сократительной активности миометрия и функционального состояния фетоплацентарной системы. Гестационные осложнения, развивающиеся у беременных, больных наркоманией, сопровождаются изменениями содержания метаболитов оксида азота в крови и моче. Уровень метаболитов NO при той или иной патологии может быть использован в качестве диагностического и прогностического критерия оценки функционального состояния фетоплацентарного комплекса и перинатальных исходов.

На основании установленных клинических изменений и выявленных нарушений в симпато-адреналовой системе и обмене оксида азота у рожениц, больных наркоманией, разработан лечебный комплекс с использованием донора оксида азота эринита и альфа-адреноблокатора пироксана. Использование при преждевременных родах у рожениц с наркотической зависимостью предложенного комплекса позволило снизить частоту аномалий родовой деятельности и улучшить состояние внутриутробного плода и новорожденного.

Ключевые слова: преждевременные роды, наркомания, симпато-адреналовая система, гипофизарно-надпочечниковая система, фетоплацентарный комплекс, оксид азота

ABSTRACT

Kozhukhar A.V. Mechanisms of Developing and Tactics of Keeping of Premature Labor at Drug-dependent Pregnant Women. - Manuscript.

Thesis for a candidates degree by speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - Odessa State Medical University of Ministry of Health Care of Ukraine, Odessa, 2000.

Peculiarities of pregnancy, delivery and neonatal period at 208 drug-dependent women were studied. Determined the risk factors of prematurity in this category of pregnant. Psychological peculiarities of pregnant addicts were investigated; dependent between increased level of reactive anxiety and premature labor was estimated. A state of system “mother-placenta-fetus” was complexly investigated, and peculiarities of its function in a case of drug-dependent pregnancy was determined. Shown, that drug use during pregnancy accompanies by activation of pituitary-adrenal system and katecholamines metabolism, that plays a role in developing of preterm labor and abnormal (precipitate) labor. Not studied earlier peculiarities of nitric oxide metabolism in drug-dependent women and its role in developing of different gestational complications, including premature labor were determined.

On the base of investigated pathomechanisms were theoreticaly substantiated the ways of correction of uterus contractile abnormalities in drug using women by nitric oxide donor erinite and -adrenoblockader pyroxan. Were elaborated and inculcation in practice the recommendations on keeping of premature labor, that made it possible to decrease a rate of abnormal labor and improve fetuses and neonates state.

Key wards: premature labor, drug abuse, pituitary-adrenal system, katecholamine metabolism, fetoplacental complex, and nitric oxide

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. При низькому коефіцієнті народжуваності і від'ємному показнику приросту населення України на тлі різкого екологічного дисонансу все більшого медико-соціального значення набуває проблема вживання наркотичних речовин під час вагітності, що пов'язано як з високими темпами розповсюдження жіночої наркоманії, так і з різким підвищенням частоти акушерської та перинатальної патології в групі вагітних, які вживають наркотики. Кількість жінок, залучених у наркотичну залежність, за останнє п'ятиріччя зросла в 2-5 разів (Ивасюк В.П., Филиппович С.А., 1997; Каменєва Н.М., 1997), перинатальні втрати при наркоманії матері сягають 30%, ускладнений перебіг гестаційного процесу та пряма токсична дія наркотичних речовин негативно впливають на подальший фізичний та ментальний розвиток нащадків (Москаленко В.Д., 1991; Горячев П.И., 1995; Behnke M., Eyler F.D., 1993; Boer K. et al., 1994; Finnegan L.P., 1994). В той же час ця патологія залишається мало вивченою внаслідок як певних соціальних причин, так і регіональних особливостей, обумовлених значною кількістю та кустарним виготовленням речовин, що приймаються з метою досягнення наркотичного ефекту, застосуванням наркотиків у різних комбінаціях, тощо (Чабанець С.О., 1994; Ивасюк В.П., Филиппович С.А., 1997).

Встановлено, що передчасні пологи та пов'язана з ними недоношеність плоду є одним з основних і найсерйозніших ускладнень вагітності, обтяженої наркоманією; частота цієї патології становить 20-50% (Miller W.H., Hyat M.C., 1992; Boer K. et al., 1994; Das G., 1994). Однак, дослідницькі дані щодо конкретних патогенетичних механізмів формування гіпертонусу міометрію та дострокового переривання вагітності у жінок з наркотичною залежністю обмежені, а як наслідок, відсутня патогенетично обґрунтована тактика профілактики, лікування та ведення передчасних пологів в цій групі вагітних.

Відомо, що перспективи зниження перинатальної захворюваності та смертності, особливо при недоношеній вагітності, тісно пов'язані з перинатальною (анте- та інтранатальною) охороною плода, з розробкою та широким впровадженням в практику раціональних принципів ведення та розродження вагітних групи високого ризику (Абрамченко В.В., 1996; Савельева Г.М. и соавт., 1998). Таким чином, необхідним є визначення ролі наркоманії як чинника ризику розвитку гестаційних та перинатальних ускладнень, зокрема невиношування, проведення глибоких досліджень стану основних систем гомеостазу, що відповідають за нормальний розвиток та збереження вагітності, з метою визначення генезу передчасного переривання вагітності, створення нових диференційованих підходів до профілактики та терапії цієї патології, удосконалення системи перинатальної охорони плодів, що зазнали внутрішньоутробно впливу наркотичних речовин.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Обраний напрямок дослідження тісно пов'язаний з плановою міжкафедральною науково-дослідною темою Одеського державного медичного університету "Проблеми материнства, дитинства та сім'ї в сучасних соціально-економічних умовах України", № держреєстрації 0196U018907, а також є фрагментом науково-дослідної теми кафедри перинатальної медицини, дитячої та підліткової гінекології ОДМУ "Стан систем гомеостазу під час вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок, які вживають наркотичні препарати", № держреєстрації 0197U017436.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження була оптимізація перебігу передчасних пологів та поліпшення перинатальних наслідків у жінок з наркотичною залежністю на підставі вивчення патогенетичних механізмів розвитку гіпертонусу міометрію.

У відповідності до обраної мети були визначені такі основні задачі дослідження:

1. Вивчити особливості перебігу вагітності, пологів, раннього неонатального періоду новонароджених у хворих на наркоманію жінок, які мешкають в південному регіоні України, та визначити основні синдромокомплекси, що супроводжують дану патологію.

2. Виконати психологічне дослідження вагітних з наркотичною залежністю та визначити роль особистих змін у розвитку передчасного переривання вагітності та пов'язаної з ним перинатальної патології .

3. Дослідити функціональний стан фетоплацентарної системи у вагітних з наркотичною залежністю та визначити його зв'язок з розвитком синдрому загрози переривання вагітності.

4. Вивчити патогенетичну роль симпато-адреналової та гіпофізарно-наднирникової систем у формуванні гіпертонусу міометрію у жінок, хворих на наркоманію.

5.Дослідити метаболізм оксиду азоту та встановити його патогенетичну роль у формуванні гестаційної та перинатальної патології за умов хронічної наркотичної інтоксикації.

6.Розробити патогенетично обґрунтовані підходи до корекції порушень скоротливої активності матки у роділь, хворих на наркоманію, з використанням донорів оксиду азоту та -адреноблокаторів.

Наукова новизна отриманих результатів. В роботі вперше вивчено особливості перебігу вагітності, пологів, раннього неонатального періоду новонароджених у жінок, які вживають наркотики за умов південного регіону України, визначено фактори ризику невиношування в даній категорії вагітних. Вперше досліджено психологічні особливості вагітних, хворих на наркоманію, та їх вплив на перебіг гестації та перинатальні наслідки; встановлено залежність між підвищеним рівнем реактивної тривожності та передчасним перериванням вагітності. Вперше проведено комплексне дослідження стану системи мати - плацента - плід та виявлено особливості її функціонування при вагітності, обтяженій наркоманією. Показано, що вживання наркотиків під час вагітності супроводжується активацією симпато-адреналової та гіпофізарно-наднирникової систем, що має патогенетичне значення у розвитку загрози переривання вагітності, передчасних пологів, аномалій пологової діяльності (швидких та стрімких пологів). Встановлено раніше не відомі особливості метаболізму оксиду азоту у жінок з наркотичною залежністю та їх роль у розвитку гестаційних ускладнень, в тому числі передчасного переривання вагітності. На підставі вивчених особливостей патогенезу розроблено та теоретично обґрунтовано підходи до корекції порушень скоротливої активності матки у роділь, хворих на наркоманію, з використанням донорів оксиду азоту та -адреноблокаторів.

Новизна проведених досліджень підтверджується рішеннями НДЦПЕ України на видачу патенту по заявкам на винахід №98010261 “Спосіб лікування загрози передчасних пологів у жінок-наркоманок”, №98105309 “Спосіб оцінки адаптаційно-резервних можливостей фетоплацентарного комплексу”, №98105310 “Спосіб лікування фетоплацентарної недостатності у жінок-наркоманок”, №98105311 “Спосіб лікування фетоплацентарної недостатності”, а також приоритетними довідками по заявкам на винахід №99052692 “Спосіб лікування загрози передчасного переривання вагітності”, №99052689 “Спосіб лікування фетоплацентарної недостатності”.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі комплексного вивчення біофізичного профілю плоду, морфофункціонального стану фетоплацентарного комплексу, метаболізму оксиду азоту виявлено інформативні діагностичні критерії порушення стану системи мати - плацента - плід у жінок, хворих на наркоманію. З урахуванням досліджених ключових ланок патогенетичних механізмів розвитку гіпертонусу міометрію розроблено та впроваджено в практику рекомендації по веденню передчасних пологів у жінок, хворих на наркоманію, що дозволило знизити частоту аномалій пологової діяльності та покращити стан внутрішньоутробного плода та новонародженого.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету і завдання, методичні підходи до роботи; проведено клінічне та параклінічне обстеження вагітних жінок, статистичну обробку отриманих результатів; обґрунтовано основні положення дисертації, висновки; розроблено рекомендації по профілактиці та веденню передчасних пологів у жінок з наркотичною залежністю.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, доповідались та обговорювались на спільному засіданні кафедри перинатальної медицини, дитячої та підліткової гінекології Одеського державного медичного університету та університетської проблемної комісії “Здоров'я матері й дитини. Спадкові хвороби”, 2-й науково-практичній конференції лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку України (Одеса, 1995), Х з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996); науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України "Невиношування вагітності" (Чернівці, 1997); 2-му Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 1998), науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України "Кесарський розтин в сучасному акушерстві" (Сімферополь, 1998), науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України “Акушерські кровотечі” (Ужгород, 1999), International Scientific Conference for Students and Young Physicians (Lviv, 1999), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми фармакотерапії ендокринних захворювань” (Харків, 1999), обласній науково-практичній конференції “Невиношування вагітності” (Одеса, 1999).

Публікації. Основні результати дисертації висвітлені у 17 наукових роботах, в тому числі 1-й монографії (у співавторстві), 7 статтях у наукових фахових журналах, 4 - у збірниках наукових праць, решта робіт - в матеріалах конференцій та симпозіумів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 173 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел (96 робіт вітчизняних і 209 зарубіжних авторів). Текст ілюстрований 23 таблицями і 11 рисунками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. На базі регіонального центру по невиношуванню вагітності (клінічне пологове об'єднання №5 м.Одеси) було обстежено 208 вагітних з верифікованим діагнозом наркоманії. Переважна більшість жінок страждали на опійну наркоманію (84,1%), у 9,1% вагітних спостерігалась клінічна картина полінаркоманії, гашишизм діагностовано у 2,9%, залежність, викликану препаратом, кустарно виготовленим з ефедрину у 3,8% обстежених. Тривалість захворювання на наркоманію у 82,7% жінок не перевищувала 5 років, у 12,5% давність захворювання склала 6-9 років, у 4,8% - понад 10 років. Контрольну групу склали 196 вагітних, які не вживали наркотичних речовин, з числа пацієнток клінічного пологового будинку №5 м.Одеси. В обстежених групах досліджено перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду. Особливості психофізичної адаптації у неонатальному періоді простежено у 183 новонароджених від матерів основної групи та 195 немовлят контрольної групи.

Психологічне дослідження 63 жінок основної групи та 30 здорових вагітних виконано за допомогою Мінесотського багатопрофільного особистого опитувальника ММРІ, модифікованого для використання Психоневрологічним НДІ ім. В.М. Бехтєрєва, та шкали особистої та реактивної тривожності Спілбергера, адаптованої та стандартизованої Ю.Л. Ханіним.

Стан основних систем гомеостазу досліджено у 46 жінок з наркотичною залежністю (25 з передчасними пологами та 21, що народила вчасно) і 30 здорових вагітних та їх новонароджених. Моніторинг серцевої діяльності плоду проводили за допомогою монітору Sonicaid TEAM Fetal Monitor з системою об'єктивного аналізу КТГ ТЕАМ S8000. Ультразвукове дослідження виконували на апараті "DORNIER" (Німеччина). Біофізичний профіль плоду оцінювали за методикою A. Vintzileos (1983). Гормонпродукуючу функцію фетоплацентарного комплексу вивчали шляхом динамічного визначення радіоімунним методом вмісту естріолу (Е₃), прогестерону (ПГ) і плацентарного лактогену (ПЛ) за допомогою стандартних наборів реактивів РІА-Е₃-¹²⁵І, РІА-ПГ-¹²⁵І і РІА-ПЛ-¹²⁵І (Бєларусь). Функціональний стан наднирникової системи оцінювали шляхом визначення рівню кортизолу за допомогою набору реактивів РІА-Стерон-К-¹²⁵І-М (Бєларусь). Визначення вмісту адреналіну та норадреналіну проводилось флюорометричним методом в порціях сечі за методом Матліної Е.Ш. і співавт. (1965). Обмін оксиду азоту оцінювали за вмістом його метаболітів - нітратів (NO₃-) та нітритів (NO₂-) - в крові та сечі, які визначали спектрофотометричним методом за допомогою реактиву Гриса. Статистичну обробку одержаних даних проводили на IBM РС Реntium II 233 МНz в електронних таблицях MS Excel 8.0.

Результати досліджень та їх обговорення. За даними клінічного пологового об'єднання №5 м.Одеси, протягом 1993-1999 років при загальному зниженні числа пологів частка жінок, які страждають на наркоманію, зросла у 8 разів та склала близько 2% від всієї кількості пологів.

Когорта вагітних, хворих на наркоманію, характеризувалась раннім початком статевого життя з частою зміною статевих партнерів, нестійкістю сімейних відносин та відсутністю в більшості випадків заходів по профілактиці непланованої вагітності. У 37,5% пацієнток з наркотичною залежністю (проти 11,7% в контролі, р<0,001) було виявлено розлади менструальної функції: подовжений менструальний цикл - 8,7%, нерегулярні менструації - 10,1%, гіпоменструальний синдром - 9,6%, дисменорею - 2,4%, транзиторну аменорею - 3,8%, гіперполіменорею - 2,9%, які в більшості випадків (87,2%) виникли після початку прийому наркотичних речовин. Запальні процеси жіночих статевих органів спостерігались у 44,7%, патологія шийки матки у 24,5% обстежених.

Аналіз репродуктивної функції показав, що в основній групі достовірно меншою у порівнянні з контролем була частка першовагітних та першонароджуючих жінок (відповідно 20,7% і 34,6% проти 38,3% і 54,1% в контролі, p<0,001). Кількість повторнонароджуючих (ІІІ-VI пологи) серед жінок, хворих на наркоманію, напроти, була суттєво більшою (8,7% проти 2,5%, p<0,01). Вагітні основної групи характеризувались достовірно більшою порівняно з контролем частотою ранніх та пізніх репродуктивних втрат, передчасних пологів, народження дітей з низькою масою тіла в анамнезі.

Характерними для жінок-наркоманок були дефіцит ваги тіла до та її низьке набування протягом даної вагітності (42,8% проти 3,1% в контролі, p<0,001), паління та зловживання алкоголем (відповідно 75,5% та 11,5% проти 5,6% та 1,5% в контролі, p<0,001), а також відсутність пренатального нагляду (64,4% проти 9,2%, р<0,001). Серед екстрагенітальної патології переважали запальні захворювання нирок та сечовивідних шляхів (17,3%), патологія гепатобіліарної системи, в основному вірусні гепатити (12,9%), інші інфекції бактеріальної, вірусної, грибкової етіології (77,8%).

У переважної більшості жінок з наркотичною залежністю перебіг вагітності був ускладненим. Достовірно частіше порівняно з контролем спостерігались тривала загроза переривання вагітності (66,8% проти 26,0%), анемія різного ступеня (39,9% проти 13,3%), інфекції сечової та нижніх відділів репродуктивної системи (відповідно 10,6% та 71,6% проти 6,6% та 33,9% в контролі). ВІЛ-інфекцію діагностовано у 13,9% жінок основної групи, трихомоніаз - у 16,3%, гонорею - у 4,3%, сифіліс - у 13,9% обстежених основної групи. Частота носійства гепатиту В і С склала 24,0%. Характерною для вагітних основної групи була висока частота патології амніону у вигляді багато- та маловоддя (відповідно 7,2% та 8,2% проти 4,6% та 4,1% в контролі, р>0,05), допологового розриву плодових оболонок (27,4% проти 7,7%, р<0,001), в тому числі з тривалим безводним проміжком (19,7% проти 4,1%, p<0,001).

Термінові пологи відбулися лише у 44,23% вагітних, хворих на наркоманію (86,2% в контролі, p<0,001). Передчасне переривання вагітності сталося в 111 випадках (53,36%), з них у 18 жінок (8,65%) вагітність закінчилась пізнім абортом в 25-27 тижнів. Частота передчасних пологів у вагітних з наркотичною залежністю склала 48,9% проти 11,7% в контрольній групі (p<0,001).

Середня тривалість пологів у роділь, хворих на наркоманію, виявилась меншою, ніж в контролі, за рахунок скорочення тривалості як І (342,416,3 хв проти 510,718,9 хв в контролі, p<0,001), так і ІІ періоду (19,61,9 хв проти 32,92,1 хв, р<0,001). Достовірно вищим в цій групі був відсоток швидких та стрімких пологів (14,7% проти 3,6% в контролі, p<0,001), дискоординація пологової діяльності спостерігалась у 5,8% випадків. Частота швидких та стрімких пологів у роділь з наркотичною залежністю, що народжували передчасно, склала 24,7%.

Кесарський розтин у вагітних з наркотичною залежністю було виконано у 4,7% випадків, що достовірно нижче частоти абдомінального розродження в контролі (11,7%, р<0,01).

Меконіальне забарвлення навколоплодових вод спостерігалось у 23,7% роділь основної групи (6,1% в контролі, p<0,001). Патологія ІІІ періоду пологів мала місце у 13 (6,8%) жінок, що суттєво не відрізнялось від аналогічних показників контрольної групи (5,6%). У 4,2% обстежених основної групи розвинулась клінічна картина хоріоамніониту та післяпологового ендометриту.

В термінах вагітності 28-42 тижні у жінок основної групи народилось 192 дитини, з них 2 двійні. Дітей з низькою масою тіла (до 2500 кг) народилось 52,6% (в контролі 11,2%, р<0,001). Питома вага дітей з внутрішньоутробною затримкою розвитку в основній групі дорівнювала 37,5% проти 7,14% в контрольній (р<0,001). Новонароджені з ІІІ ступенем гіпотрофії склали 8,3% (в контролі - 0,5%, р<0,001). Частота гіпотрофії серед доношених та недоношених новонароджених основної групи була приблизно однаковою - 37,1% та 37,9% відповідно, однак, ознаки тяжкої гіпотрофії (маса тіла 3 центилі) спостерігались переважно у дітей з гестаційним віком 36 тижнів, що свідчить про зростання крайніх проявів індукованої наркоманією ФПН саме в останній місяць вагітності.

В асфіксії різного ступеня народилось 39,3% дітей, тяжка асфіксія зафіксована у 8,2% новонароджених. Перинатальні втрати склали 130,2 (25 випадків) і суттєво (р<0,001) перевищили такі в контрольній групі (10,2). Мертвонародження спостерігались у 9 випадках (46,9), при цьому всі діти загинули антенатально. Рання неонатальна смертність спостерігалась переважно у недоношених новонароджених та склала 83,3.

Гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС було діагностовано у 94,5% дітей основної групи. Прояви неонатального наркотичного абстинентного синдрому (ННАС) спостерігались в різні терміни у 89,6% новонароджених від матерів з наркотичною залежністю. Достовірно вищою порівняно з контролем була частота порушень гемоліквородинаміки головного мозку, внутрішньоутробного інфікування, синдрому дихальних розладів, в тому числі обумовленого аспірацією меконію. В той же час серед недоношених новонароджених від матерів-наркоманок спостерігалось певне зниження частоти синдрому “гіалінових мембран” порівняно з контролем. Патологічна втрата маси тіла (понад 6%) спостерігалась у 25,1% дітей основної групи.

Поширена патологія неонатального періоду зумовила необхідність переводу 65,2% дітей основної групи на другий етап лікування (проти 7,8% в контролі).

При психологічному дослідженні вагітних, хворих на наркоманію, за методикою ММРІ лише в 14,3% випадків на фоні підвищеної захисної реакції не було виявлено емоційно-особистих девіацій (проти 80,0% в контролі, р<0,001). Решта профілів розподілилась таким чином: у 30,2% жінок профілі були межовими з помірним підвищенням оцінки по шкалам депресії (2 шкала) та психопатії (4 шкала), у 33,3% - психопатичними, у 15,9% - невротичними з вираженим піком за шкалою депресії, у 6,3% жінок профілі було розцінено як психотичні. Характерним для обстежених було порушення специфічних жіночих рис. Це проявлялось у пригніченні материнських почуттів, прагнення до народження та виховання дітей, необхідності сімейних відносин, наслідком чого було продовження наркотизації протягом гестації та в період лактації, прагнення позбутися дитини під час вагітності “народними” засобами; значний відсоток жінок (21,9%) відмовились від дітей в пологовому будинку.

При обстеженні хворих на наркоманію вагітних за шкалою Спілбергера-Ханіна в 49,2% випадків було діагностовано середній та високий рівень реактивної тривожності (в контролі - 20,0%, р<0,01), а оцінка реактивної тривожності в цілому по групі склала 41,40,9 бала (“середній рівень тривожності”) і була достовірно вищою, ніж у жінок контрольної групи (30,70,7 бала, р<0,001).

Таким чином, тривога і депресія, як суб'єктивне відображення порушеної психовегетативної рівноваги, є найбільш інтимними механізмами психічного стресу та складають одну з патогенетичних ланок невиношування у вагітних з наркотичною залежністю, а своєчасна корекція виявлених розладів повинна бути одним з компонентів профілактики цієї патології.

На підставі проведеної оцінки окремих чинників ризику невиношування вагітності (Степанова Р.Н. и соавт., 1990) у жінок, хворих на наркоманію, стало можливим виділити наступні чинники, відносний ризик (ВР) яких є найбільшим: підвищений рівень реактивної тривожності (ВР=7,3), відсутність пренатального нагляду (ВР=6,3), паління (ВР=3,0), порушення менструальної функції (ВР=2,2), ІЦН (ВР=5,2), захворювання нирок (ВР=2,5), сифіліс (ВР=2,6), ВІЛ-інфекція (ВР=1,8) та патологія амніону (багатоводдя (ВР=1,8), ПРПО (ВР=3,3)).

Індивідуальний аналіз наркологічного анамнезу не виявив залежності між видом, дозою та давністю вживання наркотичних речовин й терміном переривання вагітності і перинатальними наслідками, що, головним чином, обумовлено неможливістю точної кількісної оцінки дози наркотиків за умов їх кустарного виготовлення та вживанням комбінацій наркотиків.

За результатами ультразвукової плацентографії, маркери фетоплацентарної недостатності було виявлено у 87,0% жінок, які вживали наркотичні речовини протягом вагітності (проти 10,0% вагітних в контролі, p<0,001), в тому числі: у 15,2% вагітних було діагностовано низьку плацентацію, у 47,8% - розширення міжворсинкового простору, у 60,9% - петрифікати плаценти. Спостерігалась чітко виражена тенденція до прискореного дозрівання плаценти з домінуванням ІІ та ІІІ ступеня зрілості в терміні вагітності 28-36 тижнів (30,4% проти 6,6% в контролі, р<0,01); серед жінок, які народили достроково, передчасне “старіння” плаценти діагностовано в 48,0% випадків. У 8,7% пацієнток основної групи в терміні вагітності 38-40 тижнів виявлено патологічно незрілу плаценту. Частота гіпоплазії плаценти склала 15,2%.

Означені патологічні зміни плаценти супроводжувались гіпертонусом міометрію у 73,9% вагітних.

За результатами ультразвукової фетобіометрії, синдром затримки внутрішньоутробного розвитку було діагностовано у 34,7% плодів основної групи: ЗВУР І ступеня спостерігався у 17,4%, ІІ ступеня - у 10,8%, ІІІ ступеня - у 6,5% плодів. В структурі синдрому ЗВУР переважала симетрична форма (81,3%), що дозволяє припустити первинний генез плацентарної недостатності у вагітних, хворих на наркоманію.

При ультразвуковому скринінгу у 19,6% плодів основної групи були виявлені ознаки матково-плацентарно-плодової інфекції.

Дослідження гормонпродукуючої функції плаценти показало, що в ІІІ триместрі вагітності, ускладненої наркоманією матері, відбувається достовірне (p<0,01) зменшення концентрацій естріолу порівняно з відповідними показниками контрольної групи. Знижений вміст естріолу - гормону, який дозволяє інтегрально оцінити функцію фетоплацентарного комплексу, відображає тяжкість порушень компенсаторно-пристосовних процесів в системі мати - плацента - плід під впливом хронічної наркотичної інтоксикації.

Вміст плацентарного лактогену у жінок з наркотичною залежністю в середньому був знижений на 14-22%, що цілком узгоджується з високою частотою гіпоплазії плаценти.

Достовірне (р<0,001) зниження концентрації прогестерону в терміні 29-36 тижнів вагітності у жінок, хворих на наркоманію, порівняно з контролем, пов'язано з високою частотою загрози переривання вагітності в цій групі пацієнток.

Той факт, що більш суттєвий дефіцит досліджуваних гормонів та більш високий відсоток патологічних змін плаценти спостерігався в групі жінок-наркоманок, які народили достроково, свідчить на користь патогенетичної ролі плацентарної недостатності у механізмах передчасного переривання вагітності при наркотичній залежності. В свою чергу, тривала загроза переривання вагітності, безумовно, є однією з причин порушення плацентарної функції в обстеженій когорті жінок.

Згідно результатів кардіотокографічного дослідження, в 34,7% випадків при вагітності, обтяженій наркоманією, нестресовий тест (НСТ) виявився нереактивним (в контролі - 10,0%, р<0,01). У жінок з наркотичною залежністю достовірно частіше спостерігали патологічні зміни варіабельності серцевого ритму плода, що проявлялись зниженням миттєвих коливань ЧСС, зменшенням або збільшенням амплітуди осциляцій, зниженням тривалості епізодів високої варіабельності ритму. В 23,9% випадків кардіотокограма (КТГ) плодів основної групи мала вигляд монотонної “німої” кривої. Тривалість такого роду серцебиття плода складала 45,35,15% запису. Досить часто (30,4%), особливо при загрозі передчасних пологів, спостерігали сальтаторний тип варіабельності ЧСС. В значній кількості спостережень за період моніторингу реєструвалися лише поодинокі низькоамплітудні акцелерації. У 28,2% випадків відмічено наявність транзиторних децелерацій.

При оцінці КТГ ми приймали до уваги, що отримані нами результати можуть бути значною мірою обумовлені дією тих чи інших наркотичних речовин, а висока частота патологічної КТГ при недоношеній вагітності може бути наслідком не тільки недостатності плацентарної функції, а й морфофункціональної незрілості плода (зокрема його серцево-судинної системи), що враховувалось при розробці подальшої тактики ведення та розродження цієї групи вагітних.

За результатами дослідження біофізичного профілю при наркоманії матері серед маркерів гострого фетального дистресу крім нереактивного НСТ достовірно частіше (р<0,001) спостерігались зміни з боку дихальних рухів плода до їх повної відсутності в 30,4% випадків. Така ж тенденція (зменшення епізодів рухової активності, ізольовані рухи кінцівками) мала місце і при вивченні рухової активності плода.

Проведений нами аналіз стану плода під час абстинентного стану вагітної показав, що всі випадки абстиненції (9 спостережень) супроводжувались патологічною оцінкою біофізичного профілю. Реакція плода на абстинентний стан матері при цьому виражалась або в генералізованій гіперактивності (виражена екскурсія грудної клітини протягом всього періоду дослідження, бурхливі генералізовані рухи плода, тахікардія (180-195 уд./хв), сальтаторний тип варіабельності серцевого ритму на тлі транзиторного гіпертонусу міометрію), або, що було більш прогностично несприятливим, у повному пригніченні дихальної та рухової активності плода, “німому” типі КТГ з брадикардією до 100-110 уд./хв, що свідчило про виснаження компенсаторно-пристосовчих реакцій плода.

Серед маркерів хронічного дистресу плода достовірно підвищеними були частота передчасного “старіння” плаценти (30,4% проти 6,6% в контролі, р<0,01), особливо в групі жінок-наркоманок, що народили передчасно (48,0%), та зміни об'єму амніотичної рідини (багатоводдя - 8,7% випадків, маловоддя - 13,0%).

Низька загальна оцінка БПП (менше 8 балів) при наркоманії матері спостерігалась в 45,6% випадків.

Найбільш чутливими показниками гіпоксії плода при вагітності, обтяженій наркоманією, виявились відсутність дихальних рухів плода (88,9%) та тривалість епізодів низької варіабельності серцевого ритму понад 50% запису (100%); найбільш специфічним (97,3%) та найбільш прогностично цінним (90,0%) - також тривалість епізодів низької варіабельності серцевого ритму понад 50% запису.

Морфологічне дослідження плацент від жінок з наркотичною залежністю засвідчило в більшості випадків перевагу інволютивно-дистрофічних процесів над компенсаторними. В значній кількості спостережень (34,8%) було виявлено порушення будови та неповноцінність васкуляризації хоріального дерева, що свідчить на користь первинного характеру фетоплацентарної недостатності у вагітних обстежуваної групи. В половині досліджених плацент виявлялись запальні зміни.

Принципово важливим є факт дефіциту або відсутності ознак компенсаторно-пристосувальних реакцій у плацентах двох третин недоношених малюків, що поряд з підвищенням частоти тяжких форм ЗВУР плода та пов'язаних з ними випадків перинатальної смертності зі зростанням терміну гестації, ставить під сумнів доцільність пролонгування вагітності при загрозі передчасних пологів в терміні понад 34 тижні.

Таким чином, комплексне дослідження морфофункціонального стану системи “мати - плацента - плід” у вагітних з наркотичною залежністю засвідчило високу частоту розвитку фетоплацентарної недостатності, виявило порушення реактивності серцево-судинної системи, зниження, а іноді і виснаження, регуляторних та захисно-пристосувальних механізмів плода, що має своє клінічне вираження у формуванні синдрому загрози переривання вагітності та передчасних пологів, розвитку гіпотрофії плода, зростанні частоти гіпоксично-ішемічних уражень ЦНС новонароджених, підвищенні показників перинатальної захворюваності і смертності.

Відомо, що гіпофізарно-наднирниковій та симпато-адреналовій системам належить особлива роль в підтримці гомеостазу вагітності, оскільки вони не тільки забезпечують реалізацію адаптивно-пристосовних реакцій, але й здатні прямо чи опосередковано впливати на скоротливу функцію матки та ініціювати початок пологової діяльності (Чеснокова Н.П., Михайлов А.В., 1991; Тимошенко Л.В., Волобуев В.В., 1990). Виходячи з цього, а також беручи до уваги дані літератури про залученість цих систем у патомеханізми розвитку наркотичної залежності (Пятницкая И.Н., 1994; Иванец Н.Н. и соавт., 1997; Kreak M.J., 1998), нами було вивчено вміст кортизолу в периферичній крові вагітних і в пуповинній крові плодів та екскреція катехоламінів в обстежених групах.

В групі вагітних з наркотичною залежністю показники вмісту кортизолу в материнській крові були достовірно вищими, ніж в контролі (1677,421,8 проти 1159,418,3 нмоль/л, р<0,001), що певним чином корелює з підвищенням у них рівню реактивної тривожності, а також узгоджується з даними літератури щодо стимулюючої дії наркотизації та абстиненції на гіпофізарно-наднирникову систему.

В динаміці пологової діяльності в усіх обстежених групах вміст кортизолу в крові роділь зростав майже в 2 рази. Разом з тим, в групі жінок, хворих на наркоманію, спостерігалось суттєве перевищення контрольних рівнів кортизолу у материнській крові: в І періоді пологів вміст кортизолу склав 2267,924,7 проти 1478,624,6 нмоль/л в контролі, а в ІІ періоді - 3068,827,5 проти 2354,829,3 нмоль/л в контролі (р<0,001).

Вміст кортизолу в пуповинній крові плодів виявився в 2-3 рази нижчий, ніж його концентрація в крові матері в усіх групах обстежених. Аналіз отриманих результатів засвідчив, що цей показник певною мірою залежить від строку гестації і, таким чином, відображає процес дозрівання плода, а саме його наднирників.

Середня концентрація кортизолу в пуповинній крові новонароджених від матерів-наркоманок достовірно перевищувала контрольні показники (1378,327,3 проти 1193,315,1 нмоль/л в контролі, р<0,001), що, на нашу думку, відбиває напруженість стану компенсаторно-пристосовних реакцій в організмі плода у відповідь на тривале помірне погіршення умов його розвитку. В той же час тривала дія надмірних подразників призводить до виснаження функціональних резервів та зриву механізмів адаптації плода, про що свідчать найнижчі відповідно до терміну гестації рівні кортизолу, які визначались у плодів з синдромом ЗВУР ІІ-ІІІ ступеня.

Підвищені співвідносно до терміну гестації рівні гормону в пуповинній крові більшості недоношених плодів добре співвідносяться з певним зниженням частоти синдрому гіалінових мембран в неонатальному періоді в когорті новонароджених від матерів-наркоманок.

Таким чином, виявлене у вагітних з наркотичною залежністю підвищення продукції материнського та фетального кортизолу є як результатом прямої фармакологічної дії наркотиків і високого рівню психоемоційної напруженості, так і зумовленого наркоманією погіршення плацентарної функції з розвитком гіпоксичного стресу плода, та дає підстави вважати, що надмірна активація материнської та плодової гіпофізарно-наднирникової систем відіграє суттєву роль в генезі передчасних пологів у жінок-наркоманок.

Дослідження функціонального стану симпато-адреналової системи показало, що при вагітності, обтяженій наркоманією, спостерігалось значне зростання її активності, що виявлялось у дворазовому збільшенні екскреції сумарних катехоламінів порівняно з контролем (30,012,34 проти 15,030,51 нг/хв, р<0,001). Екскреція адреналіну (А) у 1,76 рази, а норадреналіну (НА) у 2,11 рази перевищувала відповідні фізіологічні показники. В групі жінок-наркоманок з загрозою переривання вагітності екскреція адреналіну та норадреналіну набувала ще більшої різниці з контрольною групою та зросла відповідно у 1,87 та 2,39 рази.

Співвідношення А/НА суттєво знижувалось в бік відносного переважання НА як в цілому по групі жінок, хворих на наркоманію (0,41 проти 0,49 в контролі), так і, особливо, при загрозі передчасних пологів (0,38).

Тісний зв'язок катехоламінів з механізмами регуляції скоротливої активності матки дозволяє припустити, що означені зміни їх метаболізму можуть зумовлювати передчасний розвиток та підтримку пологової діяльності у вагітних з наркотичною залежністю. Ключову роль в цьому, напевно, відіграє активація обміну норадреналіну, враховуючи його контрактильну дію на міометрій (Авакян О.М., 1988).

Протягом пологового акту екскреція катехоламінів у жінок всіх обстежуваних груп збільшувалась, при цьому у роділь з наркотичною залежністю вона була достовірно вищою, ніж в контрольній групі, на всіх етапах дослідження.

Пік екскреції катехоламінів у жінок-наркоманок виявлявся у ранньому післяпологовому періоді. Спостерігалось суттєве зростання екскреції А та НА порівняно зі станом після фізіологічних пологів (25,471,32 проти 13,791,13 нг/хв та 47,311,43 проти 21,851,36 нг/хв, Р<0,001). Співставлення отриманих даних з результатами клінічних спостережень дозволяє припустити, що саме в післяпологовому періоді найчастіше починає маніфестувати клініка абстинентного синдрому. Очевидно, що для підтримки гомеостазу організму при відсутності наркотику необхідно додаткове напруження його адаптаційних механізмів, що виражається в активації симпато-адреналової системи.

Коефіцієнт А/НА в основній групі коливався від 0,41 в І періоді пологів до 0,54 в післяпологовому періоді (при передчасних пологах від 0,40 до 0,51) проти 0,53-0,63 в контрольній групі, що свідчить про зсув функціональної рівноваги в напрямку медіаторного відділу САС та певним чином пояснює більш високу частоту швидких і стрімких пологів та зниження загальної тривалості пологів в групі жінок, хворих на наркоманію.

Дослідженнями останніх років було встановлено широкий спектр біорегуляторної дії оксиду азоту (NO), в тому числі його участь у регуляції скоротливої активності міометрію та у реалізації стресових та адаптивно-пристосовних реакцій на всіх рівнях функціонування організму (Реутов В.П. и соавт., 1998; Малышев И.Ю. и соавт., 1998, Yallampalli C. et al., 1998).

При визначенні сумарного вмісту метаболітів оксиду азоту (NO_c) у периферичній крові жінок, хворих на наркоманію, нами виявлено достовірне підвищення їх концентрації порівняно з фізіологічною вагітністю (382,427,2 проти 282,89,8 мкмоль/л в контролі, р<0,001). Паралельно відбувалось і збільшення екскреції нітратів та нітритів в цій групі (273,422,1 проти 172,07,6 мкмоль/л в контролі, р<0,001).

В пологах у жінок, хворих на наркоманію, NO_c знижувався та набував значень, притаманних роділлям контрольної групи (262,49,1 проти 252,311,7 мкмоль/л в контролі, р>0,05), що підтверджує тезу, щодо можливої ролі NO у механізмах регуляції скоротливої активності міометрію та ініціації пологів.

Вміст нітритів в периферичній крові жінок основної групи при цьому майже в півтора рази перевищував такий в контролі (36,62,34 проти 25,50,8 мкмоль/л, р<0,001).

Деякі фахівці розглядають нітрити як своєрідний функціональний резерв, що при гіпоксії та функціональних навантаженнях дозволяє подовжити період життя оксиду азоту (шляхом відновлення NO₂- в NO у нітритредуктазних реакцій) та забезпечити реалізацію адаптивно-пристосовних реакцій організму (Реутов В.П. и соавт., 1998). З цих позицій підвищені протягом пологового акту рівні нітритів, можливо, є механізмом компенсації за умов скомпрометованих та значно обмежених адаптивних можливостей як організму жінки в цілому, так і безпосередньо фетоплацентарної системи при вагітності, обтяженій наркоманією.

NO_c був вищим також і в пуповині дітей основної групи (396,536,1 проти 322,120,7 мкмоль/л в контролі, р>0,05), що відбиває більш високий рівень метаболізму оксиду азоту у плодово-плацентарному кровообігу, необхідний для підтримки адекватної мікрогемоциркуляції, особливо за умов пологового стресу.

Враховуючи отримані нами дані щодо стійкої активації у вагітних, хворих на наркоманію, симпато-адреналової та гіпофізарно-наднирникової систем, підвищення продукції оксиду азоту добре співвідноситься з концепцією стосовно його ролі як фактора антистресорного захисту організму та адаптогену.

Індивідуальний аналіз вмісту метаболітів NO у жінок, хворих на наркоманію, показав присутність значних коливань досліджених показників як в напрямку їх підвищення, так і зниження, що дозволило припустити наявність різних патогенетичних механізмів гіпо- та гіперпродукції оксиду азоту та обумовило необхідність поглибленого аналізу отриманих результатів співвідносно до особливостей перебігу гестаційного процесу, стану основних систем гомеостазу та перинатальних наслідків в цій групі вагітних.

При загрозі передчасних пологів спостерігалось достовірне підвищення рівню NO_c у периферичній крові жінок та, як наслідок, значне збільшення їх екскреції з сечею порівняно з контрольною групою (відповідно 365,924,5 проти 282,8 9,8 мкмоль/л та 269,122,7 проти 172,07,6 мкмоль/л), що, з урахуванням даних літератури щодо токолітичних властивостей оксиду азоту та його участі у забезпеченні “фізіологічного спокою” матки, може розглядатись як один з механізмів, спрямованих на збереження вагітності.

В той же час зростання продукції оксиду азоту при загрозі передчасних пологів певним чином обумовлено високою частотою перинатального інфікування в групі жінок з наркотичною залежністю. Після виключення з аналізу випадків з гострим або підострим перебігом перинатального інфікування фетоплацентарного комплексу (ФПК) вміст NO_c в периферичній крові та сечі при загрозі переривання вагітності знизився відповідно до 318,113,6 мкмоль/л та 220,911,6 мкмоль/л, однак залишився достовірно більшим, ніж при фізіологічній вагітності (р<0,05 та p<0,001 відповідно). Беручи до уваги той факт, що з початком пологової діяльності рівень метаболітів оксиду азоту в периферичній крові роділь даної групи значно зменшився і став навіть дещо нижчим, ніж при фізіологічних пологах (231,213,8 проти 252,311,7 мкмоль/л в контролі, р>0,05), цілком природним є припущення, що зниження продукції NO внаслідок певних причин (виснаження системи генерації NO) грає роль одного з пускових механізмів передчасних пологів.

Вміст нітратів і нітритів в пуповинній крові при тривалій загрозі переривання, напроти, виявився достовірно нижчим у порівнянні із здоровими новонародженими (277,38,9 проти 322,120,7 мкмоль/л в контролі, p<0,05), що, на наш погляд, є показником дезадаптації в системі мікрогемоциркуляції внаслідок тривалої загрози переривання та підтверджує тезу щодо патогенетичної ролі гіпертонусу міометрію у формуванні плацентарної недостатності.

Беручи до уваги факт підвищення продукції оксиду азоту під впливом імуногенних та прозапальних стимулів (Малышев И.Ю., 1997; Марков Х.М., 1996), природно, що найвищі концентрації метаболітів оксиду азоту як в периферичній крові, так і в сечі спостерігались в когорті вагітних з перинатальним інфікуванням ФПК (ПРПО, амніонит, плацентит). Аналіз вмісту нітратів та нітритів в пуповинній крові засвідчив наявність позитивного кореляційного зв'язку між концентрацією метаболітів оксиду азоту та кількістю лейкоцитів в периферичній крові новонароджених (r=+0,597) та аспіраті (r=+0,701), що може бути використано в якості додаткового маркеру внутрішньоутробного інфікування.

Найбільш суттєвої різниці з контрольною групою набули показники метаболізму NO у жінок-наркоманок з гіпотрофією плода. Хоч сумарний рівень нітратів і нітритів в периферичній крові вагітних з синдромом ЗВУР плода не мав достовірної різниці з фізіологічною вагітністю (267,915,3 проти 282,89,8 мкмоль/л в контролі), спостерігалось суттєве зниження вмісту нітритів (19,81,5 проти 26,21,2 мкмоль/л в контролі, р<0,001), що, з урахуванням ролі нітритів як функціонального резерву для утворення оксиду азоту, особливо за умов гіпоксії, дозволяє говорити про посилення їх утилізації.

Вміст нітратів та нітритів в пуповинній крові плодів з гіпотрофією виявився найнижчим за показники всіх досліджуваних груп та достовірно меншим, ніж при фізіологічній вагітності (190,725,0 проти 322,120,7 мкмоль/л, р<0,001). Отримані дані вказують на виснаження механізмів утворення оксиду азоту на рівні плодово-плацентарної мікроциркуляції, зрив компенсаторно-адаптаційних процесів, що клінічно проявляється у розвитку плацентарної недостатності та затримки розвитку плода.

Після виключення з аналізу випадків з гострим або підострим перебігом перинатального інфікування ФПК нами виявлено позитивні кореляційні зв'язки між вмістом метаболітів NO в крові з пуповини та концентрацією естріолу в периферичній крові матері (r=+0,753) і загальною оцінкою біофізичного профілю плода (r=+0,567). Певний паралелізм спостерігався між зниженням концентрації нітратів та нітритів в пуповинній крові та збільшенням кількості аваскулярних ворсин в посліді.

Отже, вміст метаболітів оксиду азоту при вагітності, обтяженій наркоманією, є досить варіабельним, що обумовлено, на нашу думку, як широким спектром біорегуляторної дії оксиду азоту, так і багаточисельністю механізмів, залучених у патогенез порушень при наркоманії. Отримані дані дозволяють стверджувати про важливу роль системи оксиду азоту у механізмах збереження та розвитку вагітності, яка визначається його участю у регуляції скоротливої активності міометрію та реалізації адаптивно-пристосовчих реакцій у фетоплацентарній системі.

На підставі встановлених клінічних змін та виявлених порушень в симпато-адреналовій системі та обміні оксиду азоту у роділь, хворих на наркоманію, нами розроблено лікувальний комплекс з використанням донору оксиду азоту ериніту та альфа-адреноблокатору піроксану. Було сформовано 2 репрезентативних підгрупи роділь з наркотичною залежністю. До Іа підгрупи увійшли 25 жінок, передчасні пологи у яких велись за традиційною методикою. Спостереження за перебігом пологів виявило у 9 роділь патологічно високу скоротливу активність матки. В активній фазі періоду розкриття спостерігалось значне зростання амплітуди перейм, тривалість перейм досягала 69,252,84 с, проміжок між ними скорочувався до 63,122,76 с, співвідношення між часом скорочення та часом розслаблення становило 1,1. Гіперактивність матки зумовлювала розлади матково-плацентарного кровообігу, що проявлялось у патологічних змінах серцевої діяльності плода: зниженні варіабельності серцевого ритму, тахікардії до 180-195 уд./хв на висоті перейми з брадикардією, що зберігалась в інтервалі між переймами, появі пізніх децелерацій. У 2 випадках у зв'язку з розвитком гострого фетального дистресу було проведено терміновий токоліз партусистеном інтрапартал. У решти роділь корекція патологічної активності матки проводилась за допомогою спазмолітиків.