Розробка наукових основ планування стоматологічної ортопедичної допомоги на сучасному етапі її розвитку

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім. Акад. O.O. Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

14. 01. 22 - Стоматологія

Розробка наукових основ планування стоматологічної ортопедичної допомоги на сучасному етапі її розвитку

Лабунець Василь Аксентійович

Київ 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у відділі ортопедичної стоматології та матеріалознавства Одеського НДІ стоматології, /директор - д.м.н. Косенко К.М.

Науковий консультант: - доктор медичних наук, професор Неспрядько Валерій Петрович, завідувач кафедри ортопедичної стоматології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Павленко Олексій Володимирович, професор кафедри ортопедичної стоматології Київської академії післядипломної освіти ім. П.Л.Щупика.

- доктор медичних наук, професор Рожко Микола Михайлович, завідувач кафедри післядипломної освіти Івано- Франківської державної медичної академії.

- доктор медичних наук, професор Горзов Іван Петрович, завідувач курсу стоматології медичного факультету Ужгородського університету.

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, кафедра удосконалення лікарів-стоматологів-ортопедів та ортодонтів.

Захист дисертації відбудеться 18 січня 2000 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.003.05 при Національному медичному університеті ім. акад. О.О. Богомольця за адресою 03057, м. Київ - 57, вул. Зоологічна, 1 (стоматологічний корпус).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця за адресою: м. Київ-57, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий 3.11.2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради А.М. Політун

1. Загальна характеристика роботи

стоматолог ортопед географічний лікарський

Актуальність проблеми. Основоположним методичним підходом у плануванні охорони здоров'я є обов'язкова наявність блоку даних про структуру захворюваності населення країни, об'єм проведеної і необхідної медичної допомоги, нормативу забезпеченості медичними кадрами лікувальних закладів, науково - обгрунтованих норм лікарського навантаження, нормативної потреби населення в стаціонарній і поліклінічній допомозі з усіх розділів охорони здоров'я /Богатирьов І.Д., 1963,1967; Попов Г.А., 1963; Базіян Г.В., Новгородцев Г.А., 1968; Логінова О.А.,1989; Леонтієв В.К., Алімський А.В., Шестаков В.Т., 1991; Леус П.А., 1995; Леонтієв В.К., 1995; Алімський В.А., І998, 1999; Patz J., 1977; Fiilor T., 1982; Alred H., 1986; Steiner H., 1987; Wandelt O., 1987; Sitholew W., 1991/.

Однак, не дивлячись на значні досягнення медичної науки в галузі наукового планування стоматологічної ортопедичної допомоги /Базіян Г.В., Новгородцев Г.А., 1968; Ахмедов А.А.., Мехтієв Г.Д., 1974; Гусенов Г.В., 1978; Пашаєв Ч.А., 1981; Мірзабеков О.М., 1987; Атдаєв Т.А., 1989; Курбанов О.Р., І991; Маргвелашвілі В.В., І991; Алімський А.В., Гокоєва А.С. 1995; Кузьміна Е.М. з співавт., 1996; Алімський А.В., 1999 та ін/, проведення подібних досліджень у Україні донині не знайшло свого практичного рішення.

Так, згідно з нашими даними, за весь період існування України як республіки так і незалежної держави, не була встановлена величина нормативної потреби населення в стоматологічній ортопедичній допомозі та обґрунтований розрахунок оптимальної кількості лікарських посад. При цьому планування штатних посад лікарів стоматологів-ортопедів здійснюється донині згідно нормативним документам, розробленим більш 20 років тому, без урахування епідеміологічної ситуації відносно стоматологічної захворюваності, яка склалася на території України.

Слід відмітити наявність ряду характерних робіт, зв'язаних із вивченням стану і планування стоматологічної ортопедичної допомоги населенню країни /Масленкова Н.В., 1961; Кузніцов В.М., з співавт. 1964, 1965; Філіпчик І.С., 1974, 1991; Почтарьов А.А., 1978; Корінь В.М., з співавт.,1976, 1978; Русак В.І., з співавт. 1978, 1981; Самодін В.І. з співавт. 1981; Пашковська, Л.А., з співавт., 1991, 1993; Лабунець В.А., 1985, 1996; Павленко О.В.,1989; Варес Е.Я., 1983, 1993; Рожко М.М., 1993; В.П. Неспрядько з співавт. 1996; Нідзельский М.Я., 1997 та ін./

Разом з тим, не дивлячись на виключну наукову і практичну значимість досягнутих результатів, всі вони, в основному були зв'язані з дослідженням деяких власних проблем організації ортопедичної допомоги, рішенням вузьких питань регіонального значення, а отримані відомості мали обмежене застосування.

Якщо існуючі методичні прийоми вивчення стоматологічної захворюваності населення, визначення об'єму і структури медичної допомоги не викликають серйозних сумнівів у дослідників /Базіян Г.В., Новородцев Г.А., І968; Алімський А.В. І995/, то методики визначення нормативної потреби населення у стоматологічній ортопедичній допомозі, розрахунку необхідного числа лікарських кадрів, оптимальної норми трудового навантаження стоматологів-ортопедів та зубних техників ще дуже недосконалі й потребують докорінних змін /Катане В.В. 1974; Леонтієв В.К., Алімський А.В., Шестаков В.Т., 1991; Шилова Л.Г., Лагутін С.А., 1989; Леус П.А., 1995, Лабунєць В.А., 1996, І998; Алімський А.В., 1999/.

Так, при плануванні необхідного числа лікарських посад на амбулаторно - поліклінічний прийом використовується методика розрахунку за Розенфельдом І.І. чи її модифікації, в основу яких закладена функція лікарської посади, що виражається числом відвідувань на рік /Базіян Г.В. Новгородцев Г.А., Логінова О.А., з співавт., 1982; Куклін Г.С., 1983; Семенюк В.М. з співавт., 1996/. В свою чергу функція лікарської посади з ортопедичної стоматології /2880 відвідувань/ встановлена на основі рекомендованого Міністерством охорони здоров'я числа відвідувань на лікувальний прийом протягом години /2 відвідування/, з урахуванням тривалості робочого дня стоматолога-ортопеда згідно законодавству про працю медичних працівників. Чи використовується величина функції лікарської посади, що вже склалася в реальних умовах поліклінічного прийому /Базіян Г.В. Новгородцев Г.А., 1968; Гусенов Г.В., 1978; Мірзабеков О.М., І987; Атдаєв Т.А., 1989; Маргвелашвілі В.В. І99І/.

Недосконалість запропонованих методичних підходів вочевидь, так як в основі визначення норм трудового навантаженім в усіх сферах виробництва завжди закладений єдиний принцип - фактичні витрати робочого часу на виготовлення певного виду продукції /Роговий М.А., 1971, 1973, 1979; Нікітіна Т.В., з співавт., 1981; Кудрявцева Т.В., Орехова Л.Ю., 1998/, а не якісь умовні показники.

Попередні дані наших досліджень /Корінь В.М. з співавт., 1978; Лабунець В.А., 1996, 1997/ і результати досліджень інших авторів показують, що визначальним методичним підходом у питаннях планування лікарських посад, як в загальній медицині /Самоходський В.Н., 1992/, так і в стоматології /Лурьє Т.В., 1968; Рибаков А.І., Алімський А.В., 1979; Кокін М.К. з співавт., 1984; Нікітіна Н.І., Парилов В.В., 1990; Леонтієв В.К. з співавт., 1990, І99І; Алімський А.В., 1998/, повинен бути не рекомендований “приблизний” норматив у вигляді “кількості відвідувань за 1 годину прийому”, а фактичні часові витрати лікарської праці, які необхідні на повну реабілітацію хворого з конкретним видом захворювання.

Відомо, що нормальне функціонування ортопедичних підрозділів і зуботехнічних лабораторій багато в чому залежить від максимальної спадкоємкості в роботі лікарів і зубних техніків, яка повністю передбачена оптимальним їх співвідношенням в структурі стоматологічних закладів при різноманітних формах організації та технології виготовлення зубних протезів.

Однак, планування їх кількості донині проводиться емпірично, без належного обґрунтування, на основі практичного досвіду. Поряд з цим, розрахунок трудового навантаження даних спеціалістів визначається в різноманітних неспівставних системах виміру їхньої праці. В зв'язку з чим, зрозуміла безпідставність порівняння їх величин при оперативному аналізі.

Враховуючи викладене вище і в зв'язку з наказом МОЗ України про приоритетні напрями розвитку медичної науки, який рекомендує проведення наукових досліджень, зв'язаних з ”…підготовкою нормативних матеріалів для реформування охорони здоров'я” /№001 - І4/227 від II.10.1997 р./, з'явилась негайна потреба проведення спеціальних наукових досліджень, направлених на пошук і розробку більш досконалих методичних підходів у плануванні стоматологічної ортопедичної допомоги, основаних, перш за все, на обліку фактичних витрат лікарської праці в умовах, які реально склалися в стоматологічних установах, що і стало предметом даної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота виконана в контексті наукової тематики відділу ортопедичної стоматології Одеського НДІ стоматології, яка розробляється протягом 30 років і у відповідності з науково-дослідними роботами рекомендованими МОЗ України до їх проведення нині: “Вивчення потреби населення України в стоматологічній ортопедичній допомозі, визначення трудового навантаження стоматолога-ортопеда, виробничого плану зубного техніка і їх оптимальне співвідношення в структурі стоматологічних закладів” №ГР 019 5U 0212; і “Визначення нормативної потреби дорослого міського населення в стоматологічній ортопедичній допомозі і розрахунок необхідного числа лікарських посад з ортопедичної стоматології” № ГР 0І98V 0078 05.

Метою роботи стала розробка принципово нових методичних підходів планування стоматологічної ортопедичної допомоги населенню і удосконалення організації, обліку й оцінки роботи стоматологів-ортопедів та зубних техніків в єдиній системі виміру їхньої праці.

Для досягнення мети дослідження були поставлені такі задачі:

1. Вивчити і визначити величину потреби та забезпеченості в стоматологічній ортопедичній допомозі дорослого міського населення України в найбільш характерних географічних регіонах.

2. Визначити об'єм і структуру виготовлених і які потрібно виготовити ортопедичні апарати й встановити ступінь задоволення дорослого міського населення в основних їхніх видах.

3. Провести фотохронометражні спостереження за роботою стоматологів-ортопедів і хронометражні виміри процесу виготовлення найбільш поширених видів зубних протезів та деяких додаткових видів медичної допомоги, які використовуються в їхній клінічній діяльності.

4. Розробити науково-обґрунтовані норми часу лікаря-стоматолога на основні види ортопедичної допомоги і їх проіндексувати на постійний і змінно - повторюваний час.

5. Розробити методичні прийоми розрахунку індивідуальної величини витрат робочого часу лікаря на виготовлення зубних протезів в залежності від їхнього виду, об'єму, структури і різноманітних клінічних поєднань.

6. Розробити єдину уніфіковану систему обліку, оцінки й контролю праці стоматологів-ортопедів і зубних техніків у масштабах країни.

7. Розробити методику розрахунку й визначити величину трудового навантаження стоматолога-ортопеда та зубного техніка на один місяць /число трудових одиниць, кількість зубних протезів, які потрібно виготовити, величина фінансового плану/ при різних організаційних формах та технології виготовлення ортопедичних апаратів.

8. Розробити методику розрахунку й визначити оптимальне співвідношення кількості стоматологів-ортопедів і зубних техніків у структурі стоматологічних установ при різних організаційних формах та технології виготовлення ортопедичних апаратів.

9. Розробити методику і визначити нормативну потребу в стоматологічній ортопедичній допомозі дорослого міського населення в різних географічних регіонах України, виражену в годинах, а також встановити ступінь впливу на її величину медико-технологічного рівня розвитку клініки ортопедичної стоматології.

10. Розрахувати величину функції лікарської посади з ортопедичної стоматології, виражену в годинах.

11. Провести розрахунок оптимальної кількості лікарів стоматологів-ортопедів в різних регіонах країни в залежності від припустимого рівня медико-технологічного розвитку клініки ортопедичної стоматології.

Об'єкт дослідження - міське населення різних географічних регіонів, що потребує стоматологічного ортопедичного лікування.

Предмет дослідження - визначення нормативної потреби міського населення країни в стоматологічній ортопедичній допомозі і лікарських кадрах та ступеню забезпечення в основних видах зубних протезів.

Розрахунок часових показників витрат робочого часу стоматологів-ортопедів на найпоширеніші види ортопедичної допомоги. Визначення величини трудового навантаження лікарів-стоматологів-ортопедів і зубних техніків ( число трудових одиниць, кількість зубних протезів, які потрібно виготовити, величина фінансового плану) при різних організаційних формах і технологічних процесах виготовлення ортопедичних апаратів та їх оптимальне співвідношення в структурі стоматологічних установ.

Методи дослідження:

клінічні - стоматологічне обстеження населення з метою виявлення хворих,які потребують ортопедичної допомоги та характеру цих захворювань;

епідеміологічні - для вивчення розповсюдження стоматологічних захворювань, що потребують ортопедичної допомоги і встановлення рівня забезпеченості населення в основних її видах та визначання нормативної потреби населення в стоматологічній ортопедичній допомозі;

хронометражні - для визначення загальної величини часових витрат лікарської праці на надання стоматологічної ортопедичної допомоги та обґрунтування рекомендацій по її організації.

Наукова новизна роботи

вперше розроблена методика визначення величини нормативної потреби населення в стоматологічній ортопедичній допомозі на основі обліку часових витрат лікарської праці на її надання;

вперше виявлена різна величина нормативної потреби дорослого міського населення в стоматологічній ортопедичній допомозі в найбільш характерних географічних регіонах України;

вперше встановлена пряма залежність величини нормативної потреби населення в стоматологічній ортопедичній допомозі від медико-технологічного рівня її розвитку на даному етапі стану матеріально-технічної бази ортопедичної стоматології в практичній охороні здоров'я;

вперше доведена необхідність диференційного підходу до планування лікарських посад з ортопедичної стоматології міському населенню на території України. Доцільність їх раціонального розподілу і перерозподілу в залежності від регіону країни і медико-технологічного рівня розвитку клініки ортопедичної стоматології;

вперше розроблені і проіндексовані на постійний і змінно-повторювальний час норми часу лікаря-стоматолога на основні види ортопедичної допомоги, які дозволяють проводити індивідуальний розрахунок величини витрат лікарської праці в залежності від їхнього характеру, об'єму й структури;

вперше зроблено науково-обґрунтований розрахунок величини лікарського навантаження стоматолога-ортопеда й виробничого плану зубного техніка на один місяць /число трудових одиниць, кількість зубних протезів, які належить виготовити, величина фінансового плану/ і їх оптимальне співвідношення в структурі стоматологічних закладів в залежності від організаційної форми та технології виготовлення ортопедичних апаратів, згідно матеріалам стоматологічних оглядів і даним хронометражних вимірювань з урахуванням тривалості робочого дня даних спеціалістів.

На більш високому методичному рівні знайшли подальший розвиток:

методичні підходи визначення потреби і ступеня забезпеченості населення в стоматологічній ортопедичній допомозі;

методичні прийоми індивідуального розрахунку величини витрат робочого часу стоматолога - ортопеда на виготовлення найбільш поширених видів зубних протезів і різноманітних їх клінічних поєднань;

розробка єдиної уніфікованої системи обліку, оцінки й контролю праці стоматологів-ортопедів та зубних техніків на території України;

методика визначення величини функції лікарської посади з ортопедичної стоматології;

методика розрахунку кількості лікарських посад з ортопедичної стоматології.

Обґрунтованість і достовірність наукових положень, висновків і рекомендацій

Достовірність результатів роботи підтверджується досить значним об'ємом виконаних досліджень і досконало проведеною статистичною обробкою отриманих даних. Результати статистичної обробки показали, що виявлені закономірності в процесі практичного дослідження відповідають об'єктивним законам і знаходяться на високому рівні достовірності.

Проведені стоматологічні огляди 5090 осіб дорослого міського населення, які проживають в найбільш характерних географічних регіонах країни /Одеса, Біла Церква, Дніпропетровськ, Тернопіль/. Результати клінічного обстеження реєструвались в розробленій "Діагностичній карті обстеження стоматологічного ортопедичного хворого." Матеріали обстеження групувались за віковими групами, які рекомендовані Комітетом експертів ВОЗ /1980 р./. У кожній групі було більше 100 осіб. Попередньо встановлена розрахункова величини мінімального об'єму вибірки при проведенні подібного роду досліджень склала 64 особи в кожній віковій групі. Отримані дані були стандартизовані за методикою І. Г. Лаврової.

Для визначення норм часу лікаря - стоматолога на ортопедичному прийомі були проведені фотохронометражні спостереження за роботою 31 лікаря у 8 стоматологічних закладах країни протягом 121 дня. Результати досліджень реєструвались в розробленій "Фотохронокарті робочого дня стоматолога-ортопеда". В процесі хронометражних вимірювань зафіксовано 51487 елементів роботи та їхня тривалість. Отримані матеріали дозволили виявити 53 основних види ортопедичної допомоги, які застосовуються в практичній охороні здоров'я та умовно виділити 106 вузлових, найбільш характерних елементів лікарської праці, що використовуються в процесі ортопедичного лікування. Встановити їхні часові параметри й проіндексувати на постійні витрати часу лікаря на виготовлення зубних протезів, які незв'язані з їхнім об'ємом і структурою, та змінно - повторювані, що повністю зв'язані з даними факторами.

Наукове значення роботи. В даній дисертаційній роботі розроблено принципово новий напрям у плануванні стоматологічної ортопедичної допомоги, оснований на фактичних витратах робочого часу лікаря - стоматолога в умовах реального поліклінічного прийому за даними хронометражних вимірів і в повній відповідності з її об'ємом і структурою згідно з матеріалами стоматологічних оглядів населення країни. Запропоновані методичні підходи можуть бути використані в якості методичного посібника при проведенні аналогічних досліджень, як в ортопедичній стоматології, так і в усіх розділах стоматології.

Практичне значення отриманих результатів. Впровадження в практичну охорону здоров'я розроблених в даному дослідженні умовних одиниць трудомісткості з ортопедичної стоматології, кількісних і якісних показників роботи лікарів стоматологів-ортопедів і зубних техніків /величина трудового навантаження, число зубних протезів, які треби виготовити, розрахунок фінансового плану/, а також показників оптимального їх співвідношення в структурі стоматологічних установ при різних організаційних формах та технології виготовлення ортопедичних апаратів, дозволяє здійснити централізовано в масштабах країни планування, облік, оцінку, аналіз результатів і контроль виконання в єдиній системі виміру праці даних спеціалістів на території України, як в державних, так і у приватних установах. Поряд з цим, запропоновані методичні підходи можуть бути використані керівниками стоматологічної служби при визначенні величини потреби населення в ортопедичній допомозі та числа лікарських посад з ортопедичної стоматології для раціонального їх розподілу та перерозподілу у підпорядкованих їм регіонах. Практична реалізація результатів досліджень дозволить: підвищити ефективність використання праці лікарів і зубних техніків за рахунок зниження невиробничих витрат; досягти максимальної спадкоємкості в роботі даних спеціалістів; збільшити об'єм і поліпшити якість надання ортопедичної допомоги та ін., що значно підніме на якісно новий рівень медичне обслуговування населення країни. Розроблені нові організаційні форми для подальшого удосконалення планування стоматологічної ортопедичної допомоги, знайшли свій відбиток у затверджених МОЗ України 5 методичних рекомендаціях для їхнього впровадження в практичну охорону здоров'я й в учбову програму профільних кафедр, що підтверджено відповідними документами.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначена актуальність проблеми, сформульована мета й задачі даної роботи. Розроблена комплексна програма досягнення мети дослідження. Самостійно розроблені всі принципово нові методичні підходи планування стоматологічної ортопедичної допомоги й проведені відповідні розрахунки. Встановлені, проаналізовані й приведені в роботі дані, досягнуті особисто. Стоматологічне обстеження міського населення країни та фотохронометражні спостереження за роботою лікарів - стоматологів-ортопедів, виконані спільно з працівниками відділу ортопедичної стоматології ОНДІС. Дисертація є власною роботою здобувача.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені та обговорені на УП Всесоюзному з'їзді стоматологів /Волгоград, 1987/, на науково -практичній конференції /Полтава, І996/, на І-й Республіканській конференції стоматологів /Київ, 1998/, на науково - практичній конференції /Одеса, 1998/, на науково - технічній конференції /Одеса, 1998/, на ІІ - й Міжнародній науково -практичній конференції стоматологів /Львів, 1999/, на І /VIII/ з'їзді Асоціації стоматологів України /Київ, І999/, на III-й Міжнародній науково-практичній конференції стоматологів /Львів, 2000/, на науково-практичній конференції стоматологів-ортопедів та ортодонтів /Полтава, 2000/.

Публікації. Основні положення дисертації знайшли повне віддзеркалення у 66 наукових роботах( 36-самостійних ),із них 40 у фахових виданнях рекомендованих ВАК України ( 27-самостійних ), в збірках наукових робіт, матеріалах і тезах конференцій, з'їздів -15. Видано 5 методичних рекомендацій. Отримано 1 авторське свідоцтво і 2 патенти.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена російською мовою на 529 сторінках машинопису та складається з вступу, 9 розділів, підсумків, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація містить 70 таблиць, 2 карти обстеження, 16 додатків, виданих окремим томом на 179 сторінках, які включають 99 таблиць. Список використаних джерел складається з 522 джерел українською і російською мовами та 91 іноземними мовами.

2. Зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Згідно з поставленими задачами і для досягнення мети дослідження дана робота була умовно розділена на 3 етапи, кожний з яких передбачав розробку власної програми, яка включала:

вивчення потреби дорослого міського населення України в стоматологічній ортопедичній допомозі;

визначення величини витрат робочого часу лікаря - стоматолога на основні види ортопедичної допомоги в умовах поліклінічного прийому;

розробку принципово нових методичних підходів планування стоматологічної ортопедичної допомоги, які ґрунтуються на обліку фактичних часових витрат лікарської праці на її надання і в повній відповідності до її виду, об'єму і структури згідно матеріалів стоматологічних оглядів.

Для визначення потреби і встановлення ступеня задоволеності дорослого міського населення в ортопедичній допомозі, були проведені стоматологічні огляди 5090 чоловік, що проживають в найбільш характерних регіонах країни /Одеса, Біла Церква, Дніпропетровськ, Тернопіль/. Результати клінічного обстеження реєструвались у розробленій “Діагностичній карті обстеження стоматологічного ортопедичного хворого “ Отримані дані розподілялись за віковими групами згідно рекомендацій Комітету експертів ВОЗ /І980р./ В кожній групі було більше 100 осіб. Попередньо встановлена нами розрахункова величина мінімального об'єму вибірки при проведенні подібного роду досліджень, склала 64 особи в кожній віковій групі і була визначена за формулою

з довірливим інтервалом, що дорівнює 2, при якому ймовірність відповідно вибірковим даним генеральної сукупності складає 95%. Для уникнення можливого впливу різної кількості обстежень у кожній віковій групі на результати дослідження, була проведена стандартизація отриманих даних за методикою І.Г. Лаврової /1984р./. Статистична обробка передбачала обчислення середньо арифметичних величин і їх середньої помилки. Об'єм і структуру ортопедичної допомоги визначали за основними видами ортопедичного лікування, зубних протезів і елементів їх конструкцій, а також у залежності від віку та статі хворих.

Для визначення норм часу лікаря на основні види ортопедичної допомоги були проведені фотохронометражні спостереження за роботою 3І стоматолога - ортопеда в 8 стоматологічних установах країни протягом 121 робочого дня. В процесі хронометражних вимірювань було зафіксовано 51487 елементів лікарської праці та їх тривалість. Отримані дані піддавали ретельній експертній оцінці і групували за основними елементами лікарської праці. Це дозволило провести їх статистичну обробку та проіндексувати, згідно характеру медичних втручань, на постійні витрати часу лікаря на виготовлення зубних протезів /Тп/, які не зв'язані з їх об'ємом і структурою та змінно - повторювані /Тзп/, що цілковито зв'язані з даними факторами. Загальна сума постійних і змінно - повторюваних витрат часу на надання певного виду ортопедичної допомоги і складає норматив часу НЧ = Тп + Тзп.

Нормативну потребу населення в стоматологічній ортопедичній допомозі визначали у вигляді загальної величини часових витрат лікарської праці на повне забезпечення спеціалізованою медичною допомогою 1000 обстежених осіб, вираженою у годинах, згідно нозологічним формам захворювань за даними стоматологічних оглядів.

Розрахунок необхідної кількості лікарів - стоматологів на ортопедичний прийом проводили за модифікованою нами методикою І.І. Розенфельда, яка була основана на обліку лікарського часу даних спеціалістів потрібного на її надання. При цьому, показник функції лікарської посади з ортопедичної стоматології був розрахований нами також у годинах і відбивав фактичне число відроблених робочих годин лікарем протягом календарного року.

Основною методичною умовою при розрахунку величини трудових одиниць з ортопедичної стоматології було прийняте положення, згідно з яким, за одну умовну одиницю трудомісткості було взято об'єм наданої медичної допомоги лікарем протягом однієї години.

Базовим матеріалом при розробці аналогічних умовних одиниць для зубних техніків стали показники часових витрат даних спеціалістів, які офіційно затверджені і наведені у збірнику "Єдині відомчі норми часу й розцінки на зуботехнічні роботи" від 28 жовтня 1987 року з урахуванням структури ортопедичної допомоги дорослого міського населення країни.

Розмір трудового навантаження стоматолога-ортопеда й виробничого плану зубного техніка на один місяць визначили у трудових одиницях, кількості зубних протезів, які потрібно виготовити протягом місяця та величиною фінансового плану згідно даним хронометражних вимірювань, виду, об'єму й структури ортопедичної допомоги за матеріалами стоматологічних оглядів з урахуванням тривалості робочого дня даних спеціалістів, організаційної форми та технології виготовлення зубних протезів.

Оптимальне співвідношення числа лікарських посад стоматологів - ортопедів і зубних техніків у структурі стоматологічних установ при різних формах і технології виготовлення зубних протезів, визначали шляхом порівняння часових витрат даних спеціалістів на виконання певного аналогічного виду робіт з урахуванням тривалості їх робочого дня.

Результати дослідження та їх обговорення. Ретельний аналіз матеріалів стоматологічного обстеження дорослого міського населення України свідчить про значну потребу в ортопедичній допомозі, показники якої коливаються з 76,58% у Дніпропетровську до 84,33% у Тернополі. Визначається пряма її залежність від віку обстежених. Звертає на себе увагу деяка різниця її величини у належності до стану. При цьому у жінок спостерігається дещо більш значний об'єм ортопедичної допомоги порівняно з чоловіками. Різниця між показниками потреби у жінок і чоловіків у певному географічному регіоні у вікових групах коливається з 2,21% в Одесі до 8,79% у Білій Церкві. Незначні розходження свідчать про можливість об'єднання їх величин при проведенні нормативних розрахунків з послідуючою інтерпретацією отриманих даних на все населення певного регіону.

Порівняльна характеристика наданої і необхідної ортопедичної допомоги мешканцям різних міст свідчить про практично однаковий її стан в країні (табл.1).

Таблиця 1 Стан стоматологічної ортопедичної допомоги дорослому міському населенню України на 1000 обстежених осіб

Показники стану стоматологічної ортопедичної допомоги	м. Одеса	м. Біла Церква	м. Дніпропетровськ	м. Тернопіль	В середньому по Україні
Кількість осіб, яким ортопедична допомога надана у повному обсязі	141,65	139,27	142,59	130,31	138,12
Кількість осіб, яким ортопедична допомога надана частково і яким потрібне додаткове протезування	315,56	330,46	245,10	273,86	292,33
Кількість осіб, яким потрібна ортопедична допомога і які не мають зубних протезів	355,98	378,86	378,12	439,14	387,50
Кількість осіб, яким не потрібна ортопедична допомога і які не мають зубних протезів	186,90	151,41	234,19	155,69	182,08

При цьому, кількість осіб у кожному місті, котрим надана ортопедична допомога у повному обсязі незначна і складала: в Одесі - 141,65, у Білій Церкві - 139,27, у Дніпропетровську - 142,59 і в Тернополі - 130,31 на 1000 обстежених. У зв'язку з чим, необхідність у протезуванні визначається досить значна і становить в Одесі - 671,64, в Білій Церкві - 709,32, в Дніпропетровську - 623,32 і в Тернополі - 713,00 осіб. У цілому по країні кількість осіб, що потребують у ортопедичному лікуванні на день обстеження визначається на рівні 673,33 на 1000 дорослого міського населення. Із зазначеного числа, 292,33 мешканця забезпечені частково протезуванням, а 387,50 осіб, котрим потрібна ортопедична допомога зовсім не мали протезів. Разом з тим, кількість осіб, яким були проведені ортопедичні втручання в тій чи іншій мірі склала 430,45 на 1000 обстежених, з них тільки 138,12 осіб були забезпечені ними у повному об'ємі.

Значну увагу при визначенні потреби в ортопедичній допомозі дослідники надають відомостям які характеризують кількість осіб, яким потрібно виготовити ортопедичні апарати (табл.2), об'єм виготовлених і які потребують виготовлення зубних протезів (табл.3) та їх детальну структуру (табл.5). Згідно приведеним у таблицях даних, спостерігається значна потреба і недостатня забезпеченість дорослого міського населення країни в основних видах ортопедичних апаратів. При цьому, рівень задоволеності у них різний й в край недостатній, особливо в штифтових конструкціях, одиночних коронках, знімних часткових пластинкових і бюгельних протезах.

Ретельно проведена вибірка, згрупування і послідуючий аналіз матеріалів фотохронометражних спостережень за роботою лікарів - стоматологів на ортопедичному прийомі, дозволив виявити 53 основних виду ортопедичної допомоги і умовно виділити 106 найбільш поширених характерних елементів лікарської праці, які використовуються в процесі надання спеціалізованого лікування.

Це дозволило згрупувати усі часові показники хронометражних спостережень за основними елементами на найбільш розповсюджені види ортопедичної допомоги, згідно клінічним етапам її надання, провести статистичну обробку і розробити оперативну робочу таблицю норм часу лікаря на її надання, згідно запропонованої системи індексації характеру трудових витрат (табл.4).

Маючи у наявності усі вихідні дані та враховуючи новизну запропонованої методики зупинимося більш детально на методичних прийомах визначення величини потреби в стоматологічній ортопедичній допомозі, яку шукаємо, на прикладі дорослого населення м. Одеси, згідно з епідеміологічними матеріалами по даному місту при умові виготовлення в практичній охороні здоров'я незнімних штамповано-паяних і знімних зубних протезів.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблиця 2 Кількість осіб дорослого міського населення яким необхідні і були виготовлені ортопедичні апарати, на 1000 обстежених осіб /стандартизовані показники/

Вид ортопедичних апаратів	Одеса	Біла Церква	Дніпропетровськ	Тернопіль	На Україні
	Кількість осіб яким:
	Необх. виготов.	Виг-но	Необх. виготов.	Виг-но	Необх. виготов.	Виг-но	Необх. виготов.	Виг-но	Необх. виготов.	Виг-но
Одиночні коронки	227,20	81,45	267,30	110,72	222,73	89,46	264,11	100,34	245,77	95,67
Мостоподібні протези	363,28	296,62	426,46	369,36	358,80	336,43	398,35	310,70	386,44	326,53
Куксові штифтові вкладки	72,23	9,81	83,91	1,73	91,33	9,31	94,77	2,78	85,25	5,60
Повний знімний протез	4,20	14,72	6,05	23,35	5,59	22,36	4,18	17,42	4,91	19,05
Два повних знімних протези	4,20	20,33	4,32	11,24	5,59	24,43	2,09	11,14	3,92	15,91
Частковий пластинковий протез	20,33	9,11	38,92	12,01	36,34	17,70	34,84	11,14	31,82	12,18
Два часткових пластинкових протези	35,06	15,42	23,35	9,51	28,89	13,04	19,57	6,27	26,91	11,00
Бюгельний протез	24,54	4,90	26,81	2,59	31,68	4,65	20,20	2,78	25,34	3,92
Два бюгельних протези	21,07	2,80	13,84	0,86	20,50	0,93	11,84	-	16,69	1,78
Повний і частковий пластинкові протези	2,80	7,71	3,46	11,24	3,72	12,01	2,09	7,66	2,94	9,43
Повний і бюгельний протези	-	0,70	-	0,86	-	1,86	0,69	1,39	0,19	1,17
Частковий пластинковий і бюгельний протези	7,01	-	6,92	-	10,25	1,86	7,66	-	7,46	0,39

Таблиця 3 Кількість виготовлених та які потребують виготовлення ортопедичних апаратів, на 1000 обстежених осіб

Вид ортопедичних апаратів	Одеса	Біла Церква	Дніпропетровськ	Тернопіль	На Україні
	Число ортопедичних апаратів які:
	Виг-ні	Потр. вигот.	Виг-ні	Потр. вигот.	Виг-ні	Потр. вигот.	Виг-ні	Потр. вигот.	Виг-ні	Потр. вигот.
Одиночні коронки	225,62	629,73	421,84	1018,16	260,33	647,71	417,41	1098,25	331,63	853,83
Мостоподібні протези	441,96	540,68	565,12	652,98	605,57	645,84	646,04	828,57	563,17	668,54
Куксові штифтові вкладки	14,72	105,46	4,33	192,99	16,76	158,00	5,56	199,02	10,19	163,70
Повний знімний протез	14,72	4,20	23,35	6,05	22,36	5,56	17,42	4,18	19,05	4,91
Два повних знімних протези	40,66	8,40	22,48	8,64	48,86	11,18	22,28	4,18	31,82	7,84
Частковий пластинковий протез	9,11	20,33	12,01	38,92	17,70	36,34	11,14	34,89	12,18	31,82
Два часткових пластинкових протези	30,84	70,12	19,02	46,70	26,08	57,78	12,54	39,14	22,00	53,83
Бюгельний протез	4,90	24,54	2,59	26,81	4,65	31,68	2,78	20,20	3,92	25,34
Два бюгельних протези	5,60	21,07	1,72	27,68	1,96	41,00	-	23,68	3,56	33,38
Повний і частковий пластинкові протези	15,42	5,60	22,48	6,92	24,02	7,44	15,32	4,18	18,86	5,88
Повний і бюгельний протези	1,40	-	1,72	-	3,72	-	2,78	1,38	2,34	0,38
Частковий пластинковий і бюгельний протези	-	14,02	-	13,84	3,72	20,50	-	15,32	0,78	14,82

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблиця 4 Часові показники витрат робочого часу стоматолога - ортопеда на основні види ортопедичної допомоги

Вид ортопедичної допомоги	Постійні витрати часу (Тп в хв)	Змінно-повторювальні витрати часу (Тзп в хв)
Одиночна штампована металева коронка	71,78	10,96
Одиночна металокерамічна коронка	135,50	41,57
Одиночна лита коронка, облицьована пластмасою	129,96	41,46
Мостоподібний протез зі штампованими коронками, у ньому: коронка фасетка	113,13	13,03 3,86
Металокерамічний мостоподібний протез, у ньому: коронка фасетка	153,77	44,94 6,78
Суцільнолитий мостоподібний протез, облицьований пластмасою, у ньому: коронка фасетка	143,01	43,35 6,78
Куксова штифтова вкладка	27,60	23,04
Частковий знімний пластинковий протез (з двома корекціями на 1 протез)	77,53	62,17
Повний знімний пластинковий протез (з двома корекціями на 1 протез)	82,57	81,86
Частковий і повний знімний пластинковий протези (з двома корекціями на 1 протез)	82,90	151,12
Бюгельний протез (з двома корекціями на 1 протез)	74,27	129,90
Бюгельний і частковий знімний пластинковий протези (з двома корекціями на 1 протез)	118,26	148,64
Бюгельний і повний знімний пластинковий протези (з двома корекціями на 1 протез)	128,45	167,46

Першочергово була встановлена величина необхідних витрат лікарського часу на надання ортопедичної допомоги 1000 обстеженим особам. Так, згідно з епідеміологічними даними, число одиночних коронок на одну особу, що потребує допомоги, складає, 2,77 коронок (Табл.5).

Маючи методику розрахунку нормативу часу на виготовлення одиночних коронок і встановлені часові показники (табл.4), розрахунок часу витраченого лікарем на виготовлення 2,77 штампованих коронок, проводили таким чином:

НЧ ок = К х Тзп + Тп.

Проставивши у формулу відомі нам величини, отримуємо:

НЧ 2,77 ок = 2,77 х 11 + 72 = 102,4 хв.

Враховуючи, що в Одесі кількість осіб що потребує виготовлення одиночних коронок складає 227,20 чоловік на 1000 дорослого населення, загальна сума часу на їх виготовлення склала:

102,47 х 227,20 = 23 281,18 хв.

Загальну величину витраченого часу на виготовлення лікарем мостоподібних протезів розраховували таким чином.

Згідно з матеріалами табл.5, число коронок у структурі мостоподібних протезів на одну особу, яка потребує їх, складає 3,51, а фасеток - 2,84. Відповідно до показників часових витрат на виготовлення штамповано - паяних мостоподібних протезів, розрахунок проводили за формулою:

НЧ м.пр. = К х Тзпк + Ф х Тзпф + Тпм.пр.

Підставивши у формулу вихідні розрахункові показники, отримуємо:

НЧ м.пр. (3,51к + 2,84ф) = 3,51 х 13 + 2,84 х 4 + 113 =169,99 хв.

Беручи до уваги, що їх кількість на 1000 обстежених осіб складає 363,28 чоловік, загальна сума часу на виготовлення мостоподібних протезів, склала 61753,97 хв.

Аналогічним чином були визначені часові витрати на виготовлення штифтових конструкцій, за основу яких було взято куксові штифтові вкладки.

Зазначимо, що число і структура знімних ортопедичних конструкцій, які потрібно виготовити, відповідає кількості осіб, які мають потребу в них. Маючи в наявності матеріали, які відображають норматив часу на їх виготовлення (табл.4), розрахована загальна величина витрат робочого часу лікаря на їх виробництво.

Згідно з отриманими даними, загальна сума часу, необхідного лікарю на перше виготовлення ортопедичних конструкцій дорослому населенню м. Одеси склала 1928,03 годин на 1000 обстежених осіб.

Однак, вказана розрахункова величина ще недостатня для ототожнення її з величиною нормативної потреби населення в ортопедичній допомозі, оскільки в поняття "нормативна потреба" входить ще і число раніш виготовлених зубних протезів, які підлягають заміні, в силу наявності на кожний вид протезів визначених конкретних термінів їх використання. Тому, при плануванні ортопедичної допомоги, слід також передбачити певний об'єм ортопедичних конструкцій, які потрібно виготовляти у відповідності з середніми строками їх функціонування і естетичної придатності.

У зв'язку з чим, на базі первинних матеріалів стоматологічних оглядів дорослого населення м. Одеси, було встановлено загальну кількість осіб, забезпечених основними видами ортопедичної допомоги та число виготовлених найпоширеніших зубних протезів на день обстеження (табл.2 і табл.3), на основі яких визначена розрахункова величина затраченого часу лікарів на виготовлені зубні протези у 1000 обстежених осіб, яка склала 1252,60 годин.

Таблиця 5 Нормативна потреба в стоматологічній ортопедичній допомозі дорослого міського населення міста Одеси на 1000 обстежених осіб (штамповано-паяні незнімні зубні протези, стандартизовані показники)

Вид ортопедичних апаратів	Кількість пацієнтів, що їх потребують	Число протезів на 1-го пацієнта, що їх потребує	Величина часових витрат на 1 пацієнта, що їх потребує (в хв.)	Усього часових витрат (в хв.)
Одиночні коронки Мостоподібні протези в них: коронок фасеток Куксові штифтові вкладки Повний знімний протез Два повних знімних протези Частковий пластинковий протез Два часткових пластинкових протези Бюгельний протез Два бюгельних протези Повний і частковий пластинкові протези Повний і бюгельний протези Частковий пластинковий і бюгельний протези	227,20 363,28 72,23 4,20 4,20 20,33 35,06 24,54 21,07 2,80 - 7,01	2,77 3,51 2,84 1,46 1 2 1 2 1 2 2 2 2	102,47 169,99 61,24 164,43 247,00 139,70 202,00 204,17 334,00 234,02 - 266,64	23281,18 61753,97 4423,37 690,61 1037,40 2840,10 7082,12 5010,33 7037,38 655,26 - 1869,92
Усього: хвилин 115681,64 годин 1928,03
Окрім того: Лагодження знімних протезів Заміна незнімних протезів Заміна знімних протезів	19,12	1	26,33	503,43 5937,93 3155,30
Усього: хвилин 125278,30 годин 2087, 97

Для визначення середніх термінів користування зубними протезами і ступеня їх придатності, були піддані експертній оцінці стан 414 знімних і 1121 незнімних зубних протезів і визначені середньостатистичні терміни користування даними протезами, які склали для незнімних конструкцій - 9,57 років, а знімних -5,21 років.

Отже, при визначенні нормативу потреби населення в ортопедичній допомозі необхідно передбачити час, необхідний на повторне щорічне виготовлення 1/10 об'єму раніш виготовлених незнімних зубних протезів та 1/5 частини об'єму знімних конструкцій.

Використовуючи вищевказані матеріали, була визначена розрахункова величина нормативної потреби дорослого населення м. Одеси у стоматологічній ортопедичній допомозі на 1000 обстежених осіб, яка склала 2087,97 годин (табл.5).

Слідуючи викладеній вище методиці і використовуючи матеріали стоматологічних оглядів дорослого населення Одеси, аналогічним чином була визначена передбачувана величина потреби за умови виготовлення в практичній охороні здоров'я незнімних штамповано-паяних і суцільнолитих конструкцій зубних протезів у рівному об'ємі, а також при повному переході клініки ортопедичної стоматології на виготовлення тільки суцільнолитих незнімних зубних протезів, облицьованих сучасними матеріалами (табл.6).

Результати проведених розрахунків показали, що при виготовленні незнімних штамповано-паяних і суцільнолитих зубних протезів, а також знімних конструкцій, потреба мешканців Одеси в стоматологічній ортопедичній допомозі може скласти 2868,48 годин, а при використанні тільки суцільнолитих незнімних конструкцій досягає 3657,20 годин лікарської праці, необхідної на повне забезпечення ортопедичним лікуванням 1000 обстежених осіб даного міста. Аналогічним чином були визначені дані показники для дорослого населення Білої Церкви, Дніпропетровська, Тернополя, та України, в цілому (табл.6). Приведені показники досить переконливо свідчать про різну величину потреби міського населення в ортопедичному лікуванні у різних географічних регіонах країни і пряму її залежність від медико-технологічного рівня розвитку клініки ортопедичної стоматології при аналогічних рівних умовах.

Таблиця 6 Розрахункова величина потреби в стоматологічній ортопедичній допомозі дорослого міського населення на 1000 обстежених осіб у залежності від виду медичних послуг (у годинах )

Види ортопедичної допомоги	Одеса	Біла Церква	Дніпропетровськ	Тернопіль	На Україні
Штамповано-паяні незнімні та знімні зубні протези	2087,97	2493,14	2110,01	2454,55	2264,03
Штамповано-паяні, суцільнолиті незнімні та знімні зубні протези	2868,48	3570,29	2903,71	3662,71	3195,86
Суцільнолиті незнімні та знімні зубні протези	3657,20	4646,10	3707,67	4870,64	4128,42

Логічним завершенням науково - дослідних робіт зв'язаних з епідеміологією стоматологічних захворювань є розрахунок необхідної кількості посад для повного забезпечення спеціалізованою медичною допомогою.

Методика розрахунку лікарських посад на поліклінічний прийом передбачає наявність двох найважливіших показників - диференційованого нормативу потреби у спеціалізованій медичній допомозі на одного мешканця протягом 1 року і величини функції лікарської посади. Для вирішення цього завдання ми маємо всі необхідні вихідні дані.

Перш за все, були визначені диференційні показники на 1 дорослого міського мешканця за умови надання 1/10 частини встановленого об'єму потреби в ортопедичній допомозі на 1000 обстежених осіб (табл.6), враховуючи терміни функціональної і естетичної придатності зубних протезів. Розрахункова величина функції лікарської посади склала 1225 робочих годин на 1 рік. Використовуючи удосконалену відому методику розрахунку необхідної кількості лікарських посад на поліклінічному прийомі, в основу якої нами були закладені фактичні часові витрати лікарської праці на надання ортопедичної допомоги, була визначена оптимальна кількість стоматологів ортопедів для населення найбільш характерних географічних регіонів України, з урахуванням медико - технологічного рівня її розвитку у практичній охороні здоров'я (табл.7). Наведені у табл.7 показники переконливо свідчать про необхідність диференційованого планування лікарських посад з ортопедичної стоматології, їх раціонального розподілу та перерозподілу у залежності від видів ортопедичних втручань, які використовуються в конкретному регіоні. При необхідності індивідуального розрахунку кількості лікарських посад на регіональному рівні слід додержуватись запропонованого методичного підходу.

При цьому є обов'язковим використання епідеміологічних матеріалів з стоматологічної захворюваності населення даної місцевості та урахування медико-технологічного рівня розвитку клініки ортопедичної стоматології.

Таблиця 7 Оптимальне число лікарських посад з ортопедичної стоматології на 10000 дорослого міського населення

Види ортопедичної допомоги	Одеса	Біла Церква	Дніпропетровськ	Тернопіль	На Україні
Штамповано-паяні незнімні та знімні зубні протези	1,71	2,04	1,72	2,01	1,85
Штамповано-паяні, суцільнолиті незнімні та знімні зубні протези	2,34	2,92	2,37	2,99	2,61
Суцільнолиті незнімні та знімні зубні протези	2,99	3,79	3,03	3,98	3,37

Відомо, що в клініці ортопедичної стоматології величина лікарського навантаження визначається в умовних трудових одиницях і зумовлена в певній мірі, рекомендованою кількістю зубних протезів, які потрібно виготовити протягом місяця, а також розрахунковою величиною фінансового плану в залежності від виду організаційної форми та технології їх виготовлення.

На нашу думку, найбільш достовірно величину трудового навантаження відображає показник кількості вироблених трудових одиниць. Зазначений показник характеризує об'єм виробленої продукції протягом певного часу, умовно прийнятого за одну одиницю. Тому перш за все, були розроблені трудові одиниці з ортопедичної стоматології для стоматологів-ортопедів і зубних техніків, згідно з прийнятим нами положенням, що довільно прийнята одна одиниця трудомісткості прирівнюється до об'єму виконаної роботи протягом однієї години /табл.8, табл.9/. При використанні даних запропонованих умовних одиниць величина лікарського навантаження становить 126, а зубного техніка 168 трудових одиниць протягом місяця. Розрахунок індивідуальної величини трудового навантаження даних спеціалістів слід проводити, згідно з запропонованою умовною одиницею виміру їх праці протягом однієї години /І УОП/ та фактичною кількістю відпрацьованих робочих годин чи величини їх навантаження протягом робочого дня, яке складає 6 та 8 УОП, для лікаря та зубного техніка відповідно.

Базовим матеріалом розробки якісних і кількісних показників роботи стоматологів-ортопедів і зубних техніків стали матеріали про структуру і об'єм потреби населення країни у ортопедичній допомозі та норми часу даних спеціалістів на її виконання з урахуванням тривалості робочого дня кожного з них.

Найбільш суттєві, що цілком визначають об'єм ортопедичної допомоги, кількісні і якісні показники лікаря і зубного техніка при різних організаційних формах та технології виготовлення зубних протезів наведені у таблиці 10.

Маючи у наявності рекомендоване число основних видов зубних протезів, які потрібно виготовити протягом місяца (табл.10), а також прескурант цін на день проведення розрахунку, визначається оптімальна величина

Маючи у наявності рекомендоване число основних видів зубних протезів, які потрібно виготовити протягом місяця( табл.10 ), а також прейскурант цін на день проведення розрахунку, визначається оптимальна величина фінансового плану даних спеціалістів у кожному конкретному випадку.

Першочерговою умовою досягнення максимальної спадкоємності в роботі стоматологів-ортопедів і зубних техніків є їх правильний розподіл у структурі ортопедичних підрозділів і зуботехнічних лабораторій. Дане положення цілком залежить від виду організаційної форми виготовлення зубних п...