Клініко-патогенетичні аспекти ранньої анемії недоношених, сучасні принципи її профілактики та лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616-053.32:616-155.194-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

КЛIНIКО-ПАТОГЕНЕТИЧНI АСПЕКТИ РАННЬО АНЕМI НЕДОНОШЕНИХ, СУЧАСНI ПРИНЦИПИ ПРОФIЛАКТИКИ ТА ЛIКУВАННЯ

ПЯСЕЦЬКА НАТАЛIЯ МИХАЙЛIВНА

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис

Дисертаційна робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Суліма Олена Григорівна Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри неонатології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Чернишова Людмила Iванівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідуюча кафедрою дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології

доктор медичних наук, професор Ткаченко Світлана Кузьмівна, Львівській державний медичний університет, професор кафедри факультетської та шпитальної педіатрії

доктор медичних наук, професор Набухотний Терентій Кирилович, Українська військово-медична академія, професор кафедри військової загальної практики - сімейної медицини (дитячі хвороби)

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра педіатрії інтернів і неонатології факультету післядипломної освіти, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться "_05_"___квітня_____2001 р. о 12 год 30 хв. на засіданні спеціалізованої Ради Д 26.003.04 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (01003, м. Київ, вул. Льва Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця ( м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий "__26__" __лютого____ 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої Ради

доктор медичних наук Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

анемія недоношений новонароджений білок

Актуальність теми. У теперішній час у практичній неонатології та педіатрії особлива увага сконцентрована на групі недоношених дітей, які народилися з масою тіла < 1500 г. Це обумовлено складністю та своєрідністю процесів їх адаптації внаслідок передчасного переходу дитини на позаутробне існування з розвитком різноманітних станів у постнатальному періоді, зокрема ранньої анемії недоношених (РАН) (В.E. Маркевич, 1999; Л.Б.Секретар, 1999; А.В.Дмітрієв, 2000; C.Bаrdіn, 1995; G.C.Alіstаіr, 1996; P.Downеy, 1997; P.Sсіgаllа, 1999).

З`являючись у віці першого-другого місяця життя, РАН має характерні ознаки: частота розвитку зворотньо пропорційна гестаційному віку дитини; погано піддається існуючій стандартній терапії; може призводити до хронічної гіпоксії та метаболічного ацидозу, підтримувати бронхолегеневу дисплазію, персистенцію відкритої артеріальної протоки; потребує частого використання небезпечних гемотрансфузій (В.E.Маркевич, 1999; I.В.Чижевська, 1999; K.Shаnnon, 1995; B.Noеrr, 1996; P.Downеy, 1997; P.Sсіgаllа, 1997).

Опубліковано чимало робіт, присвячених етіопатогенезу РАН. Однак, виділити провідний механізм розвитку анемії не було можливим, що не дозволяло й розробити найбільш ефективний метод її лікування. Тому, жодна із запропонованих схем гемопоетичної терапії не запобігала використанню гемотрансфузій під час виходжування недоношених немовлят. Відомо, що для корекції анемії від 50 до 80 % недоношених дітей одержують гемотрансфузії.

Відповідно до сучасних уявлень патогенетичні механізми РАН тісно пов`язують з особливостями перинатальної перебудови еритропоезу у недоношених дітей, результатом якої може бути недостатня продукція еритропоетину -- основного гормону еритропоезу (Е.Ф.Морщакова та співавт., 1999; V.Soubаsі, 1995; Alіstаіr, 1996; A.Coсhеn, 1996; P.Sсіgаllа, 1997; P.Kumаr, 1998). Тому, сучасна гіпотеза щодо патогенезу РАН базується на недостатньому продукуванні саме власного еритропоетину. Однак, отримані результати суперечливі і вивчення здатності недоношеної дитини, особливо ГВ < 32 тиж, продукувати власний еритропоетин у відповідь на анемію має велике значення як для розкриття патогенезу РАН, так і для пошуку нових резервів щодо створення ефективних лікувально-профілактичних засобів патогенетичної спрямованості.

Досягненням кінця ХХ-го століття є розробка та впровадження в клінічну практику генно-інженерних препаратів, зокрема рекомбінантного людського еритропоетину (р-л-ЕП), який має властивості ендогенного з широким впливом на еритропоез. Перші пілотні дослідження з вивчення клінічної ефективності р-л-ЕП у лікуванні РАН показали доцільність їх проведення в подальшому (A.J.Emmеrson, 1993; C.Fеrnаndеs, 1994; M.Mеyеr, 1994; R.Phіbbs, 1995; J.A.Wіlіmаs, 1995). У теперішній час для попередження та лікування РАН у багатьох клініках світу використується р-л-ЕП, проте, думки про його дозування і режим застосування у недоношених немовлят залишаються суперечливими (J.Wіdnеss, 1996; P.Sсіgаllа, 1997; V.Soubаsі, 1999). Тому, терапія р-л-ЕП поки є нестандартною, ведуться дискусії щодо її вдосконалення і трансформування в комплексну терапію виходжування дітей, особливо з масою тіла < 1500 г.

Таким чином, протягом останніх років відбулися значні зміни в поглядах на патогенез та можливості корекції РАН, але й досі ця проблема залишається дискусійною і вимагає більш детального вивчення.

У зв`язку з вищевикладеним, теоретична і практична актуальність обраної теми визначається відсутністю поглиблених та зібраних воєдино знань про складові патогенезу РАН, особливості клініко-фізіологічної відповіді організму недоношеної дитини під час її перебігу. Досить актуальним є вивчення клінічної ефективності рекомбінантного еритропоетину, який може стати першим препаратом альтернативним гемотрансфузії для попередження та лікування РАН при виходжуванні недоношених новонароджених.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота (№ держреєстрації 0197U017100) є продовженням прикладно НДР “Організація виходжування, розробка нових методів лікування, профілактики захворювань та підвищення виживання глибоконедоношених дітей” (№ державної реїстрації 0194U017698), яка проводилася протягом 1994-1997 років.

Мета дослідження - підвищити ефективність виходжування недоношених дітей шляхом розробки патогенетично обгрунтованого терапевтичного методу профілактики та лікування ранньої анемії недоношених на підставі комплекс-ного дослідження провідних ланок її патогенезу, особливостей клінічного перебігу та морфофункціональних механізмів адаптації організму.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Визначити основні фактори ризику, які здатні вплинути на розвиток та прогресування РАН у дітей різного гестаційного віку за даними анамнезу і аналізу особливостей перебігу пери- та постнатального періодів розвитку.

2. Вивчити особливості клінічного перебігу РАН та характер пристосувальних реакцій організму на її розвиток шляхом ретельного аналізу клінічного перебігу у взаємозв`язку з показниками червоної крові.

3. Визначити морфофункціональний стан еритропоезу у недоношених дітей на підставі вивчення основних периферичних та центральних показників еритропоезу:

- морфометричні показники (Нв, RBС, Нt, МСV, МСН, МСНС, RДW);

- морфофункціональний стан гемоглобіну (заг.Нв, Нв акт., н/п - МеtНв, SНв, НвСО) та еритроцитів периферичної крові (морфологія еритроцитів та проникність еритроцитарної мембрани);

- рівень еритропоетину (ЕП) в сироватці крові та його динаміку у недоношених дітей різного гестаційного віку протягом 2-х місяців життя.

4. Дослідити стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) у недоношених новонароджених та встановити його роль у розвитку анемії.

5. Вивчити динаміку основних білків сироватки крові у недоношених дітей у залежності від гестаційного віку та ступеня важкості анемії.

6. На підставі отриманих результатів розробити клінічну класифікацію та гіпотетичну модель патогенезу ранньої анемії недоношених, оптимізувати тактику її попередження і лікування.

7. Обґрунтувати та розробити патогенетичний метод профілактики і лікування ранньої анемії недоношених із застосуванням препарату рекомбінантного людського еритропоетину (Епрекс, альфа-епоетин - 2000 од/мл).

8. Оцінити клінічну ефективність запропонованого методу для профілактики і лікування ранньої анемії недоношених, розробити та впровадити в практику охорони здоров`я рекомендації щодо його застосування в комплексному виходжуванні недоношених немовлят.

Об`єкт дослідження - передчасно народжені діти різного гестаційного віку з ранньою анемію недоношених.

Предмет дослідження - загальний стан недоношених новонароджених з анемією, основні показники еритропоезу (еритропоетин, еритроцити, гемоглобін, деривати гемоглобіну, перекисне окислення ліпідів, білковий спектр сироватки крові), рекомбінантний еритропоетин (р-ЕП).

Методи дослідження - для вирішення проблеми РАН використовувалися: збирання анамнезу, об`єктивне обстеження дітей, клініко-лабораторні, біохімічні, гематологічні і статистичні методи дослідження. За допомогою спеціальних методів дослідження було вивчено деривати гемоглобіну; білковий спектр сироватки крові; морфологічні зміни еритроцитів; стан еритроцитарної мембрани; вміст ендогенного еритропоетину; повний спектр продуктів ПОЛ.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше застосовано новий підхід до вирішення проблеми РАН, заснований на комплексному клініко-лабораторному обстеженні недоношених дітей з урахуванням гестаційного віку та особливостей перебігу анте-, пери- та постнатального періоду у взаємозв`язку зі ступенем важкості анемії. За допомогою сучасних статистичних методів дослідження визначена інформативність деяких чинників з боку матері та дитини, які призводять до розвитку анемії та здатні впливати на її прогресування.

Визначено компенсаторно-пристосувальні реакції з боку організму дитини на анемію, що дозволило виділити її основні клінічні ознаки та розробити першу клінічну класифікацію РАН. Установлено, що гестаційний вік дитини, наявність інтеркурентних станів та адаптаційні можливості організму недоношеної дитини впливають на появу та вираженість клінічних проявів анемії.

Науковою новизною є дослідження вмісту ендогенного еритропоетину у недоношених немовлят різного ГВ в динаміці 2-х міс життя. Це дозволило встановити неспроможність дітей, особливо ГВ < 32 тиж, до адекватного його продукування у відповідь на анемію, що є провідним патофізіологічним механізмом у розвитку РАН.

Визначено, що перебіг РАН супроводжується якісними змінами еритроцитів та гемоглобіну, більш вираженими у дітей ГВ< 32 тиж та дітей із супутньою патологією, зокрема інфекційною. Вперше у недоношених дітей різного ГВ у вза`ємозвязку з постнатальним віком та ступенем анемії вивчено кількісний вміст неактивних пігментів гемоглобіну (дериватів), зокрема MеtHb, SHb, HbCO, які впливають на кисневу ємкість гемоглобіну та знижують дихальну функцію крові; розроблено спектрофотометричний засіб для одночасного визначення повного спектру продуктів ПОЛ (первинних, вторинних, кінцевих) у крові. Показано, що активація ПОЛ у недоношених дітей у динаміці постнатального періоду пов`язана й обумовлена наявністю підвищеного вмісту дериватів гемоглобіну, зокрема MеtHb та НbСО. Установлено, що МеtHb активує пероксидацію фосфоліпідів, які складають основу мембрани еритроцитів, а HbCO - нейтральних ліпідів крові. Виявлені зміни мали кореляційний зв`язок з гестаційним віком дітей та рівнем гемоглобіну, що дозволило вивести регресійні рівняння для розрахунку ступеня активності процесів ПОЛ у недоношених дітей у перші два місяці життя.

На підставі проведених досліджень вперше представлені універсальні (провідні та додаткові) складові патогенезу РАН, що дозволило об`єднати їх у гіпотетичну модель патогенезу, в якій центральна роль відводиться недостатній продукції ендогенного еритропоетину.

Вперше в Україні розроблено і запропоновано в практику охорони здоров`я патогенетично обґрунтований терапевтичний комплекс із використанням препарату р-ЕП(Епрекс) у комбінації з лікарськими засобами, які мають гемопоетичні та антиоксидантні властивості. Установлено високу ефективність терапевтичного комплексу в попередженні розвитку анемії важкого ступеня, що дозволило в значній мірі відмовитися від потреби в гемотрансфузійній терапії під час виходжування недоношених дітей, особливо з масою тіла при народженні < 1500 г. Показано доцільність призначення р-ЕП цій категорії дітей для попередження і лікування РАН.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі отриманих результатів розроблені методи діагностики (“Спосіб диференціальної діагностики анемічних станів у недоношених новонароджених за допомогою розрахункових показників червоної крові” - рац. пропоз. № 2909 від 08.10.96 р.; “Метод диференційної діагностики анемій у новонароджених за допомогою розрахункових показників червоної крові“ - інф. лист за № 58-97 від 29.06.97), профілактики та лікування ранньої анемії у недоношених новонароджених (“Застосування рекомбінантного людського еритропоетину (-епоетину) для профілактики та лікування ранньої анемії у недоношених новонароджених” - інф. лист № 64-99 від 16.06.99), які були впроваджені в практичну діяльність відділень інтенсивного виходжування недоношених новонароджених неонатологічного центру УДСКЛ “ОХМАТДИТ” м. Київа; відділень новонароджених пологового будинку № 7 м. Київа і Центру охорони матері та дитини Київської області; відділень виходжування недоношених дітей обласних клінічних лікарень Житомирської, Волинської, Одеської та Миколаївської областей, відділення новонароджених Харківської обласної клінічної лікарні.

За матеріалами дисертації розроблено “Спосіб визначення спектру молекулярних продуктів перекисного окислення ліпідів у капілярній крові недоношених новонароджених” (рац. пропоз. за № 2908 від 19.09.96).

Розроблена робоча клінічна класифікація РАН та створена гіпотетична модель її патогенезу, яка обґрунтувала доцільність в удосконаленні і розробці антианемічного методу з використанням р-ЕП. Цей метод попереджує розвиток важкої анемії і дозволяє в 90-95 % випадків відмовитися від трансфузій еритроцитарної маси при виходжуванні недоношених дітей.

На підставі матеріалів дисертації розроблено і впроваджено в практичну діяльність лікувальних закладів навчально-методичний посібник “Анемии новорожденных” (К., 1999), подані до друку методичні рекомендації “Рекомбінантний -еритропоетин у попередженні та лікуванні ранньої анемії недоношених”. Матеріали дисертації включені до тематики педагогічного процесу кафедри неонатології КМАПО ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота ї особистою працею автора, яка виконувалася на кафедрі неонатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України. Автор самостійно проаналізувала вітчизняну та закордонну літературу з проблеми, яка вивчалася, визначила мету роботи та завдання дослідження, провела підбір дітей, клінічне і часткове лабораторне обстеження, вивчення клініко-гематологічної ефективності застосування рекомбінантного людського еритропоетину (Епрекс).

Спільно зі співробітниками КНДI ГтаПК проводилась електронна мікроскопія еритроцитів, вивчалися проникність еритроцитарної мембрани, вміст дериватів гемоглобіну та повний спектр молекулярних продуктів ПОЛ.

Вивчення вмісту еритропоетину в сироватці крові недоношених новонароджених проводилося імуноферментним методом у біохімічній лабораторії Інституту молекулярної біології та генетики НАН України.

Дослідження білкового спектру сироватки крові методом електрофорезу проводилося в лабораторії обміну речовин КНДI біохімії ім. О.В.Палладіна.

Автором створена комп`ютерна база даних обстеження дітей, проведена статистична обробка й інтерпретація результатів. Самостійно створені клінічна класифікація та гіпотетична модель патогенезу РАН, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на науково-практичній конференції “Актуальні питання невиношування, інтенсивного виходжування та лікування передчасно народжених дітей” (Київ, 1995); VІ-му Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Одесса, 1996); науково-практичній конференції співробітників КМАПО (Київ, 1996); І-му Міжн. медичному Конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1997); 18-му Конгресі з перинатальної медицини (Берлін, 1997); наук.-практичній конференції “Сучасні питання діагностики та лікування анемій” (Запоріжжя, 1998); семінарі “Сепсіс у новонароджених” (Киев, 1998); І-му Конгресі неонатологів України (Харків, 1998); 3-му та 4-му гематологічних Конгресах (Амстердам, 1998; Барселона, 1999); наук.-практичній конференції, присвяченій 80-річчю КМАПО (Київ, 1998); наук.-практичніх конференціях “Актуальні питання гематології та трансфузіології в клініці внутрішніх хвороб” (Київ, 1999), “Перинатальні інфекції - сучасний погляд на проблему” (Київ, 1999) та “Нові технології в наданні медичної допомоги новонародженим” (Київ, 2000).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 33 наукових працях, у тому числі 23 статтях у центральних фахових журналах та збірниках наукових праць, решта робіт - у матеріалах конференцій та симпозіумів. Одержано позитивне рішення НДЦПЕ України на винахід “Спосіб лікування ранньої анемії у недоношених дітей” за № 10645 від 24.04.99р. (заявка № 98063043), видані методичні рекомендації та 2 інформаційних листи.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 317 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, який містить 499 джерел (115 вітчизняних і російських, 384 іноземних авторів) і займає 49 сторінок дисертації. Робота ілюстрована 75 таблицями та 22 рисунками, які займають 20 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проспективно було обстежено 411 недоношених немовлят гестаційного віку (ГВ) 26-37 тижнів, що знаходилися в період 1994-1998 рр у відділеннях виходжування недоношених дітей УДСКЛ “ОХМАТДИТ” м. Києва. Хлопчиків було 167 (40,6 %), дівчаток - 244 (59,4 %).

Ступінь важкості анемії діагностували за класифікацією А.Хазанова (1987), згідно з якою у недоношених дітей 4-8 тижнів життя рівень гемоглобіну в межах 100-85 г/л характеризується як анемія I-го ступеня або легка, у межах 84-70 г/л - як анемія II-го ступеня або середньої тяжкості і < 70 г/л - як анемія III-го ступеня або тяжка.

До основної групи увійшло 316 дітей, з яких 202 дитини склали групу вивчення клініко-патогенетичних особливостей РАН (рівень Hb < 100 г/л) і 114 - склали групу по вивченню клінічної ефективності вдосконаленого антианемічного комплексу. Контрольну групу склали 95 дітей без лабораторних ознак анемії (Hb > 100 г/л).

Проводили оцінку анамнестичних даних, а також клінічне спостереження й обстеження дітей з моменту надходження (3-6 доба життя) в динаміці перших 2-3-х місяців життя (оцінка динаміки показників загальносоматичного статусу - маса тіла, ЧСС, ЧД, характер дихання, тони серця, колір шкіри, м'язовий тонус, рухова активність і наявність дизадаптаційних синдромів). Усім дітям проводилося клініко-лабораторне (клінічний аналіз крові і сечі, біохімічний аналіз крові) й інструментальне (нейросонографія - НСГ, електрокардіографія - ЕКГ) традиційне обстеження.

Для вивчення морфофункціонального стану еритропоезу у недоношених немовлят визначали:

1) основні показники червоної крові (Hb, RBC, Ht), еритроцитарні індекси (MCV, MCH, MCHC) і показник анізоцитозу (RDW) за допомогою автоматичного гематологічного аналізатора “SISMEX NE-8000”;

2) регенераторну активність кісткового мозку шляхом підрахунку ретикулоцитів (RTC) у периферічній крові на 1000 еритроцитів ().

3) морфологію еритроцитів за допомогою електронної мікроскопії, а проникність еритроцитарних мембран (ПЕМ) - за методом В.Н.Колмакова та В.Г.Радченко (1982);

4) функціональний стан гемоглобіну шляхом дослідження вмісту активного гемоглобіну (Hb _акт) та неактивних дериватів гемоглобіну (HbCO, MеtHb, SHb) модифікованим методом I.I.Лановенка та співавт. (1995);

5) вміст фетального гемоглобіну (HbF) у зразках периферичної крові методом О.Г. Гаджиєва та Р.Ш.Рустамова (1988);

6) кількісний вміст еритропоетину (ЕП) в сироватці крові за допомогою твердо фазного імуноферментного методу (набір ПроКон ЕПО 24; Санкт-Петербург).

Активність процесів пероксидації вивчали по вмісту в крові первинних (дієнові кон`югати - ДК), вторинних (триєнові - ТК та оксидієнові - ОДК кон`югати) та кінцевих (шифові основи - ШО) продуктів перекисного окислення ліпідів методом I.А.Волчегорського (1989) в нашій модифікації (рац. пропозиція № 2908, 1996).

Білковий спектр сироватки крові (вміст альбумінів - АЛ, глобулінів - ГЛ, трансферину - ТФ, еритропоетинового комплексу - ЕПК) вивчали методом електрофорезу (Маурер, 1971) з подальшою обробкою на мікроденситометрі UT-7608. Математичну обробку денситограм проводили за програмою EUROCHROM-2000. Вміст загального білку визначали за допомогою діагностичного набору “Cormаy TSP” (Швейцарія).

Вплив несприятливих чинників на виникнення і перебіг РАН вивчали за допомогою ретроспективного аналізу частоти пери- і постнатальних чинників, що зустрічалися у дітей з анемією, у порівнянні з частотою тих же чинників у дітей контрольної групи. Особливість клінічного перебігу РАН була вивчена з урахуванням частоти зустрічаємості основних класичних симптомів анемії (ЧД, ЧСС, характер зростання маси тіла, рухова активність, м`язовий тонус, колір шкіри) в залежності від її ступеня (рівня гемоглобіну) і наявності інтеркурентних станів. Імовірність розходження частот зустрічаємості чинників ризику та клінічних ознак анемії розраховували за кутовим критерієм Фішера () з оцінкою інформативності всіх виявлених факторів (Е.В.Гублер, 1990).

Проведені дослідження дозволили обгрунтувати і розробити сучасний терапевтичний підхід, спрямований на профілактику і лікування РАН. У 114 недоношених немовлят різного ГВ була вивчена клінічна ефективність розробленого комплексу, до складу якого був включений р-ЕП (Епрекс) фірми Янссен-Сілаг, Бельгія-Швейцарія), зареєстрований в Україні 11 липня 1990р під номером п-8-242 № 01905 (перереєстрований 26 жовтня 1995 р, протокол № 8).

Статистичну обробку цифрового матеріалу проведено на персональному комп`ютері IBM Pеntіum-166 за допомогою програм Stаtgrаf (V.2.6., USA) і STATISTICA (фірми StаrtSoft Inс., USA, інтегрованої системи для комплексного аналізу й обробки даних середовища Wіndows) з використанням критерію Ст`юдента. Зміни вважали статистично вірогідними при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛIДЖЕННЯ ТА їХ ОБГОВОРЕННЯ

Серед обстежених дітей у 35 (8,5 %) гестаційний вік (ГВ) становив 37-35 тиж, у 134 (32,6 %) - 34-32 тиж, у 242 - (58,9 %) - 31-26 тиж, тобто переважали діти ГВ < 32 тиж, які найбільше схильні до розвитку РАН.

Найбільш низькі показники червоної крові виявлені у дітей ГВ 32-26 тиж, у котрих вірогідно частіше зустрічалася анемія важкого ступеня в порівнянні з більш зрілими новонародженими (р < 0,05). Це підтверджує наявність сильного зворотнього зв'язку між ГВ і ступенем важкості РАН (r=-0,873).

Аналіз анамнестичних даних матерів обстежених дітей, стан їх здоров`я під час вагітності, перебіг вагітності та пологів, а також клінічні спостереження за станом недоношених немовлят дозволив виявити наявність великої кількості різноманітних несприятливих чинників і визначити найбільш значимі з них, які спроможні впливати на розвиток РАН і ступінь її важкості. Так, із факторів, які сприяють розвитку РАН, найбільш інформативним є ГВ дитини менше 29 тиж (R= 1,7; р<0,0001). Нами виявлено, що кількість дітей ГВ 26-28 тиж з анемією була в 5 разів, дітей ГВ 29-31 тиж - у 2,5 рази, а дітей ГВ 32-34 тиж - у 1,3 рази більшою, ніж у групі без анемії. Гестаційний вік > 34 тиж не впливав на частоту розвитку РАН (р > 0,05). До чинників, які спроможні вплинути на ступінь важкості РАН, відносяться: екстрагенітальна патологія жінок (R=1,5; р<0,006); гестоз протягом усіїї вагітністі (R=0,8; р<0,01); важка асфіксія при народженні (R=1,2; р<0,003); 2-х стороннє ВШК III-го ступеня (R=1,3; р<0,001); ГРВI (R=1,2; р<0,0001); тривала О₂-терапія (R=1,3; р<0,001), гестаційний вік 29-32 тиж (R=0,7; р<0,001), перинатальні інфекції (R=0,9; р<0,01), сепсис (R=0,8; р<0,01). Роль таких несприятливих чинників, як багатопліддя і анемія вагітних (р<0,05), полягає в недостатньому забезпеченні новонароджених фетальними запасами заліза з розвитком його дефіциту. Відзначені несприятливі чинники, що нерідко сполучаються між собою (р<0,05), є причиною передчасних пологів та появою складного комплексу патофізіологічних змін в організмі недоношеної дитини, що утруднюють його постнатальну адаптацію і сприяють прогресуванню анемії.

Нами показано, що РАН достатньо добре переноситься умовно здоровими недоношеними дітьми незалежно від ГВ, що узгоджується зі спостереженнями Г.В.Яцик (1993) і R.Strаuss (1991). Однак, прогресування анемії (зниження рівня Hb до 70 г/л та менше) супроводжується змінами з боку організму недоношених дітей, зокрема поступовим підвищенням ЧД до 50-60 і > за хвилину (r=-0,962, р<0,05) та ЧСС до 150-160 ударів за хвилину (r=-0,878, р<0,05) - у 60 %, збільшенням частоти вислуховування функціонального систоличного шуму (p<0,05) - у 50 %, посиленням блідості шкірних покривів (р<0,05) - у 100 %, зниженням рухової активності і м'язового тонусу (r=-0,873; р<0,05) - у 60%, зниженням добового збільшення маси тіла (р<0,05) - у 90 % випадків, що дозво-ляє вважати анемію недоношених клінічно значимою. Розроблена робоча клінічна класифікація ранньої анемії недоношених (таблиця 1).

Поява цих симптомів є фізіологічною захисно-пристосувальною реакцією організму на зниження оксигенації тканин внаслідок розвитку анемії. Дитина покращує доставку кисню тканинам шляхом гіперфункції серцевої діяльності (збільшення ЧСС), підвищення газообміну в легенях (збільшення ЧД), перерозподілу крові (блідість шкіри), зниження рухової

Таблиця 1. Робоча клінічна класифікація ранньої анемії недоношених

активності і м'язового тонусу, що узгоджується з висновками G.Jorсh і співавт. (1995) та P.Kumаr (1998). Однак, у недоношених дітей важко визначити межу зниження Hb, під час якої відбудеться перехід від фізіологічного стану до справжньої анемізації організму з розвитком хронічної гіпоксії. Компенсаторні можливості у цієї категорії дітей обмежені за рахунок загальної незрілості організму, тому, незважаючи на спроможність недоношених дітей компенсувати анемію, необхідно вчасно проводити заходи попередження та лікування РАН.

Відзначено істотний негативний вплив на клінічний перебіг РАН інтеркурентної патології (ГРВI, пневмонія, сепсис), яка, сприяючи напрузі компенсаторних реакцій, погіршувала загальний стан організму при рівнях Hb > 80 г/л та призводила до використання гемотрансфузійної терапії із замісною метою. Серед дітей основної групи, які отримали трансфузію еритроцитарної маси, 82,7% були ГВ < 32 тиж і 61,7 % - з постнатальною патологією.

За нашими даними РАН супроводжувалася не тільки змінами з боку клінічних показників, але й морфофункціональними змінами з боку показників еритропоезу. Результати динамічного спостереження за показниками червоної крові серед обстежених дітей показали, що відразу після народження основні показники червоної крові вірогідно не відрізнялися в залежності від ГВ (р>0,05). Середній рівень Hb в перші 2-4 дні життя у дітей коливався в межах 187,5 - 198,8 г/л; кількість - RBC - 5,6 - 5,8 х10¹²/_л; Ht- 57,5 - 59,2 %; RTC - 12-30 . Еритроцитарні індекси (MCV, MCH, MCHC) свідчили про присутність у більшості дітей переважно субпопуляції еритроцитів-макроцитів (MCV від 115 до 80 фл) з нормальним або підвщеним вмістом гемоглобіну в одному еритроциті (МСН вище 36 пг, МСНС вище 35 %). Показник анизоцитозу (RDW) в усіх групах перевищував 16 % і свідчив про присутність у периферичній крові переважно нормо- і макроцитів - “фізіологічний анизоцитоз”, що зберігалося протягом першого тижня життя з поступовою зміною співвідношення еритроцитів по розмірах у динаміці постнатального періоду. За даними Н.А.Торубарової і співавт. (1993) збільшений середній об`єм неонатальних еритроцитів є фізіологічним, забезпечюючи адекватну киснево-транспортну функцію крові дитини при переході на нові умови існування.

Протягом перших 2-х тижнів життя у дітей основної групи зниження показників червоної крові відбувалося однотипно незалежно від ГВ і, починаючи з 3-го тижня життя ступінь зниження всіх показників червоної крові мала тісний зворотній кореляційний зв'язок із гестаційним віком (r = -0,895). Так, у дітей ГВ 37-35 тиж середній рівень Hb знизився на 29,5 %, у дітей ГВ 34-32 тиж - на 36,8 % , у дітей ГВ 31-29 тиж - на 35,9 % і у дітей ГВ 28-26 тиж - на 42,2 % у порівнянні з його вихідним рівнем. Установлено кореляційний зв`язок між рівнем Hb та кількісними змінами з боку RBC, Ht, МCV, МСН та RTC (r=+0,989; r=+0,999; r= +0,967; r=+0,979; r=-0,977 відповідно).

Динаміка середніх значень еритроцитарних індексів (MCV і МСН) указувала на те, що починаючи з 3-го тижня і до кінця другого - початку третього місяця життя відбувається заміна великих еритроцитів, збагачених гемоглобіном, на еритроцити менших розмірів (нормоцити і мікроцити) з нормальним або зниженим вмістом гемоглобіну. Під час розвитку анемії, переважно у дітей ГВ < 32 тиж, еритроїдний пул периферичній крові характеризувався присутністю широкої різноманітності еритроцитів з різною насиченістю гемоглобіном. Це підтверджувалося великим діапазоном значень MCV (від 103,7 до 77,3 фл) і гетерогенністю еритроїдної клітинної популяції (RDW від 10,5 до 18,1 %).

Дані електронної мікроскопії мазків периферичної крові свідчили про відхилення функціональних та структурних властивостей еритроцитів, найбільш виражених у дітей ГВ < 28 тиж. Так, у 76 % немовлят з ранньою анемією зустрічався анізо-пойкілоцитоз, ступінь якого зростала по мірі прогресування анемії від слабко (+) до різко вираженого (++), (+++). Приблизно у кожної 2-ї дитини (48 %) зустрічалися акантоцити (+), у кожної 3-ї (28 %) - дрепаноцити (від + до ++), у 11 % дітей були присутні сфероцити (+), у 35 % - мікроцити. У поодиноких випадках (до 3 %) зустрічалися ехіноцити, шизоцити (дрібні фрагменти еритроцитів), стоматоцити та мішенеподібні еритроцити, які відносяться до популяції передгемолітичних форм. Морфологічні зміни еритроцитів мали кореляційну залежність із важкістю анемії (r= +0,735), ГВ дитини (r = -0,927) і наявністю супутньої, особливо, інфекційної патології (r = +0,843). Зростання важкості анемії супроводжувалося також збільшенням частоти макроцитів від 21,9 % до 30 %, що є компенсаторною реакцією кісткового мозку (“стресовий” еритропоез) для забезпечення дихальної функції крові.

Виявлена різноманітність еритроцитів може бути результатом порушення проліферації і диференціації клітин еритроїдного ряду (неефективність визрівання еритроцитів-нормоцитів у кістковому мозку); дефіциту внутрішньоклітинних ферментів, вітаміну Е, фолатів та міроелементів; підвищення активності пероксидації. Останню відображає підвищення проникності еритроцитарної мембрани (ПЕМ) у нижній частині кривої сечовинного гемолізу, яке відзначене у обстежених дітей з анемією, та свідчить про пошкодження ліпідної структури.

Кількісні і якісні зміни еритроцитів у недоношених дітей відбувалися паралельно зниженню рівня загального гемоглобіну (Hbзаг), що включає в себе активний гемоглобін і його неактивні форми (MеtHb, SНb і HbCO). Загальна кількість останніх у крові складає суму неактивних пігментів (н/п) й у фізіологічних умовах не перевищує 5 % (Л.Н.Зеньков, 1984).

У перший тиждень життя в усіх обстежених групах вміст Hbзаг і сумарна кількість дериватів ( н/п) вірогідно не відрізнялися (р > 0,05). Однак, у дітей ГВ 32-35 тиж н/п була в 1,4 рази нижча ніж у дітей ГВ 29-31 тиж і дітей ГВ 26-28 тиж (7,62 % , 10,84 % і 10,72 відповідно). При цьому серед усіх дітей в перші дні життя рівень дериватів перевищував припустимі значення в 2,5-3,6 разів за рахунок фракцій MеtHb, SHb і HbCO. Висока частка дериватів у дітей відображалася на вмісті Hb_D у складі Hbзаг, сприяючи зменшенню його рівня на 14,2 г/л у дітей ГВ 32-35 тиж, на 19,5 г/л - у дітей ГВ 29-31 тиж і на 20,9 г/л - у дітей ГВ 26-28 тиж, знижуючи, таким чином, кисневу ємкість гемоглобіну. Присутність у немовлят у перший тиждень життя підвищеного рівня Hb_D, який не здатен до переносу кисню, є захисною реакцією організму від його токсичної дії. У подальшому виявлені зміни в лігандному складі гемоглобіну у недоношених дітей мали тісний зворотній кореляційний зв`язок із постнатальним віком (r = -0,634) та прямий - із ГВ. Так, у дітей ГВ 32-35 тиж паралельно зменьшенню рівня Hbзаг відбувалося достовірне зниження з боку всіх дериватів Hb (р< 0,05), сумарна кількість яких ( н/п) не впливала на якісний склад Hbзаг протягом усього періоду спостереження (р > 0,05). У дітей ГВ < 32 тиж н/п у порівнянні з більш зрілими перевищувала у 2,5-3,5 рази і незважаючи на тенденцію до зниження, залишалася підвищеною протягом усього 2-го місяця життя за рахунок фракцій MеtHb і HbCO. Підвищений вміст дериватів сприяв збереженню високого рівня Hb_D призводячи до вірогідної різніці між рівнем Hbзаг і рівнем Hbакт у середньому на 14,6 - 12,2 г/л (р<0,05).

З розвитком анемії серед дітей основної групи рівень Hbзаг знизився на 53,6 % , Hbакт - на 52 % і Hb_D - на 65,3 % у порівнянні з вихідним (р<0,05). Установлено тісний кореляційний зв'язок між рівнем Hbзаг і дериватами (MеtHb, SНb, HbCO) (r = +0,786; r = +0,866; r = +0,617 відповідно). Однак, незважаючи на вірогідні кількісні зміни з боку Hbакт і Hb_D у недоношених дітей з анемією, частка кожного з них у складі Hbзаг мала тенденцію з боку Hbакт - до збільшення, а з боку Hb_D - до зниження, зберігаючи його якісний склад (табл. 2).

Було відмічено, що під час розвитку анемії навіть дуже незрілі діти здатні поліпшувати якісний склад гемоглобіну. Так, у дітей ГВ 35-32 тиж частка Hbакт збільшилася від 92,4 % до 96,2 % (на 2,8 %), у дітей ГВ 31-29 тиж - від 89,2 % до 93,8 % (на 4,6 %) і у дітей ГВ 28-26 тиж - від 89,3 % до 93,2 % (на 3,9%; р < 0,05). Це, у свою чергу, супроводжувалося зміною співвідношення Hbакт:Hb_D з поліпшенням якісного складу Hbзаг при його кількісному зниженні. Однак, зниження абсолютної кількості Hbакт, який здатний переносити кисень, сприяло зниженню кисневої ємкісті крові у дітей ГВ 35-32 тиж - від 231,3 млО₂/л до 124,9 млО₂/л (у 1,9 разі), у дітей ГВ 31-29 тиж - від 216,7 млО₂/л до 116,7 млО₂/л (у 1,9 разі) і у дітей ГВ 28-26 тиж - від 232,8 млО₂/л до 106,7 млО₂/л (у 2,2 рази). Зміни носили більш виражений характер при розвитку анемії у дітей ГВ < 32 тиж і супроводжувалися появою клінічніх симптомів.

Характер ретикулоцитарної реакції у відповідь на зниження гемоглобіну й еритроцитів свідчив у більшості недоношених дітей про короткочасне посилення регенерації клітин еритроїдного ряду. При цьому, спроможність кісткового мозку до регенерації знаходилася в прямій залежності від ГВ (r = +0,928; р<0,05). У дітей ГВ > 32 тиж середні значення RTC під час анемії знаходилися в межах від 18,51,6 до 41,35,1 , і були в 2 рази вищі, ніж у дітей ГВ < 32 тиж (11,10,7 - 19,12,4 ). Індивідуальний аналіз ретикулограм показав спроможність навіть самих маленьких дітей (маса тіла < 1000 г) підвищувати число RTC до 20- 30 . Однак, ця ретикулоцитарна реакція під час анемії була короткочасною і не сприяла еритроцитарній рівновазі, що свідчить про гіпорегенераторний стан системи еритрона у дітей ГВ < 32 тиж.

У дітей основної групи відмічали, що розвиток РАН тісно пов`язаний з активацією ліпопероксидації, особливо з боку фосфоліпідів (р<0,05), у залежності від ГВ немовлят. Зниження рівня Hb у дітей ГВ 26-31 тиж супроводжувалося підвищенням вмісту продуктів ПОЛ - ДК (r=-0,765), TK (r=-0,372), OДK (r=-0,424) і ШО (r=-0,885), у порівнянні з дітьми ГВ > 32 тиж, у яких вміст продуктів ПОЛ поступово знижувався разом із рівнем Hb (r= +0,772; r=+0,122; r=+0,648; r=+0,542, відповідно). Ідентична картина спостерігалася з боку ізольованих подвійних зв`язків (IПЗ), рівень яких також підвищувався з розвитком анемії у дітей ГВ < 32 тиж, відображаючи концентрацію продуктів ПОЛ, здатних до подальшого окислення.

Перекисна активність нейтральних жирів (гептанова фаза) також корелювала з розвитком анемії (р<0,05). При цьому відмічено сильний зворотній кореляційний зв'язок між Hb і ШО (r=-0,812), підвищений вміст яких свідчить про ініціацію вільно радикального окислювання і має адаптаційний характер, являючись одним з механізмів утилізації ліпоперекисів (Д.М.Додхоев, 1998).

Причиною підвищеного вмісту неактивних дериватів і продуктів ліпопероксидації у недоношених дітей з анемією ї перехід у гіпероксидні умови існування, незрілість антиоксидантної системи захисту, на яку вказували Т.К.Набухотний, 1989; I.П.Старожук (1993), нетривале життя і гемоліз неонатальних еритроцитів, вихід великої кількості гемоглобіну та його катаболізм.

За даними Г.П.Горбенка (1992) серед сполук, які ініціюють ПОЛ, важлива роль належить гемопротеїнам, зокрема MеtHb, та іонам заліза. Нами підтверджений прямий кореляційний зв'язок між MеtHb та вмістом IПЗ, ДК, ТК і ОДК (r=+0,484; r=+0,607; r=+0,269; r=+0,353 відповідно) при пероксидації фосфоліпідів та встановлено, що HbCO також бере участь в активації ПОЛ: виявлений прямий кореляційний зв'язок між його рівнем та вмістом ТК і ОДК (r=+0,668 і r=+0,535 відповідно) при пероксидації нейтральних ліпідів. На підставі отриманих даних були виведені регресійні рівняння для розрахунку ступеню зміни активності ПОЛ (за вмістом IПЗ) для недоношених немовлят різного ГВ. Використовуючи програми “Stеpwіsе Vаrіаblе Sеlесtіon”, відібрані і визначені чинники, які мають найбільший вплив на показник, котрий досліджувався:

а) IПЗ н.л. = 0,74 [ГB] + 1,04 [Hb] + 0,13 [ДЖ] - 0,08 [Hb] - при пероксидації нейтральних ліпідів;

б) IПЗ ф. = 1,54 [ГВ] + 1,57 [Hb] + 0,217 [ДЖ] - 0,207 [Hb] - при пероксидації фосфоліпідів.

За допомогою дисперсійного аналізу встановлена достатня інформаційна здатність моделей (а) і (б), оскільки їх коефіцієнти детермінації великі й R-квадрат дорівнює відповідно 98,08% та 97,3%; рівень значимості за критерієм Фішера Р=0,0000. Виявлено, що найбільший вплив на показник IПЗ чинить ГВ - 95,18 % для (а) і 93,82 % для (б); Hb_D - 2,46 % (а) і 2,05 % (б).

Вивчення вмісту загального білку (ЗБ) та окремих білкових фракцій (АЛ, ГЛ, ТФ, ЕПК) у сироватці крові недоношених дітей виявило напругу метаболічних процесів у постнатальному періоді, особливо серед дітей з анемією. У дітей контрольної групи рівень ЗБ коливався в межах вікової норми (57,6 - 54,22,1 г/л), А/Г коефіцієнт - у межах 1,5-1,2 з поступовим збільшенням до кінця життя до 1,6 зі збереженням помірної диспротеїнемії. Рівні ТФ і ЕПК були стабільними, помірно підвищуючись зі збільшенням постнатального віку (р>0,05). У дітей з анемією найбільш низькі рівні ЗБ та його фракцій відмічалися наприкінці 3-го тижня життя, що передували розвитку анемії. Середній рівень ЗБ у дітей з анемією знизився від 54,81,2 г/л до 51,00,96 г/л (р<0,05) з розвитком диспротеїнемії за рахунок альбумінів (А/Г був 0,96), що пов`язано з активним катаболізмом та незрілістю білковоутворюючої функції печінки, а також виснаженням власних ресурсів при недостатньому надходженні білків з харчуванням у перші дні життя. Зміни з боку ТФ і ЕПК носили різнонаправлений характер: з боку ЕПК відбувалося помірне збільшення (р>0,05), а з боку ТФ - помірне зниження (р>0,05), який разом з АЛ відноситься до антиоксидантної системи захисту. Подальша динаміка вмісту ЗБ та його фракцій показала, що у дітей при адекватному харчуванні (забезпечення добової потреби в білках та вуглеводах) на тлі анаболічної спрямованості обмінних процесів розвиток анемії супроводжувався поступовим підвищенням рівня ЗБ, кількісний вміст якого оставався нижче вихідного (р>0,05), АЛ (р<0,05) зі збереженням помірної гіперглобулінемії (А/Г 1,2), а також збільшенням вмісту фракцій ТФ (р 0,05) і ЕПК (р 0,05). Тобто, незважаючи на напругу метаболічних процесів з боку білкового обміну, встановлено зворотній кореляційний зв`язок між рівнем Hb та основними білками сироватки крові (ЗБ - r=-0,661; АЛ - r=-0,816; ТФ - r=-0,898; ЕПК -r=-0,735). Підвищення вмісту останніх ї компенсаторно-пристосувальною реакціїю: з боку ТФ - на збільшення залізозв`язуючої здатності сироватки, поліпшення всмоктування та транспортування заліза, а з боку ЕПК - на активацію еритропоезу. Аналіз білкової зони ЕПК на електрофореграмах показав, що білок, який там знаходиться, кількісно замалий, однак він вірогідно збільшувався з розвитком анемії у дітей незалежно від гестаційного віку (р<0,05).

Для вивчення гіпотези щодо недостатньої продукції власного еритропоетину (ЕП) в розвитку РАН було вивчено динаміку його вмісту у сироватці у 32 дітей ГВ 28-34 тиж (табл. 3). Високі значення рівня Hb - 188,05,0 г/л, кількості RBC (6,30,7х10¹²/л) і RTC (21,04,2 ) при народженні та в перші дні життя свідчили про високу активність фетального еритропоезу і підтверджувалися помірно підвищеним вмістом ендогенного ЕП у пуповин-ній крові - 34,43,2 мО/мл (24,6 - 48,0 мО/мл), отриманим Brown і співавт. (1983). Цей рівень був в 1,8 рази вищим рівня дорослих без анемії - 19,0 мО/мл (9,0 -31,6 мО/мл), але у 2 рази

Таблиця 3. Динаміка еритропоетину і основних показників червоної крові у обстежених недоношених немовлят (Мm)

нижчим, ніж у доношених немовлят - 78,37,5 мО/мл. Підвищення рівня ЕП у перші дні реалізує резерв кровоутворення і є пристосувальною реакцією при переході до нових умов газообміну після народження (Дж.Фішер, 1997; J.Adаmson, 1988). За даними W.Jеlkmаnn (1992) рівень ЕП в сироватці крові здорово людини коливається в межах 5-35 мО/мл. На першому тижні життя на тлі зниження рівня Hb і кількості RBC (р< 0,001) вміст ЕП знижувався порівнюючи з пуповинним у 3 рази (р 0,001) і в кінці другого тижня - в 10 разів (р<0,001), досягаючи 12,43,7 мО/мл (3-15 мО/мл) і 3,160,65 мО/мл (0-5 мО/мл) відповідно. Це пояснюється переходом дитини на легеневе дихання, що знижує потребу у великій кількості RBC для переносу кисню, у зв'язку з чим еритропоез стихає. У віці 4-5 тиж життя розвиток анемії (Hb 124-82 г/л) сприяв підвищенню вмісту ЕП до 22,43,4 мО/мл (р<0,05). Однак, на тлі подальшого зниження Hb до 80-68 г/л вміст ЕП не мав вірогідного збільшення, складаючи в середньому 21,42,9 мО/мл (р>0,05).

Динаміка вмісту ЕП в залежності від рівня Hb і Ht дозволила встановити зворотній зв`язок (r =-0,987; r=-0,977 відповідно), що свідчило про підвищення рівня ЕП з розвитком анемії (р<0,001). Однак, зберігалася тенденція до обмеження продукції ЕП у відповідь на анемію (рис.1). Відсутність вірогідного збільшення вмісту ЕП (р>0,05) на зниження рівня Hb і Ht свідчить про неадекватну еритропоетинову відповідь на анемію. Ці дані збігаються з результатами раніше проведених досліджень (J.Powеrs, 1991; H.Bаrd, 1994).

Відмічено виражене коливання рівня сироваткового ЕП у обстежених дітей - від 0 до 40 мО/мл, що, можливо, пов'язане з особливостями виведення його фетальних запасів, а також спроможністю продукувати постнатально. Так, найбільш низькі рівні ЕП (0 - 9,0 мО/мл) зустрічалися у дітей ГВ < 30 тиж та дітей, які отримували О₂-терапію. До кінця 2-го місяця життя у дітей ГВ 28 - 30 тиж РАН II-го та III-го ступеня зустрічалася частіше в 1,6 рази, ніж у групі більш зрілих дітей (ГВ 32-34 тиж). Таким чином, кількісного збільшення ЕП у недоношених дітей було недостатньо для активного еритропоезу і попередження розвитку анемії.

Продукція ЕП і компенсаторна відповідь залишалися низькими і мали прямий кореляційний зв'язок із ГВ (r=+0,935), що узгоджується з даними P. Dаllmаn (1993) і G.Jorсh (1995). Одне з можливих пояснень недостатньої продукції ЕП недоношеними дітьми полягає в тому, що вони, можливо, не є анемічними в рамках їх потреби в кисні і клітинний метаболізм відбувається при низькій концентрації О₂ в крові, а при необхідності, потреба в кисні може забезпечуватися компенсаторними механізмами, які були нами визначені. У результаті недоношена дитина при рівні Hb 100 - 80 г/л, а іноді і нижче, не відчуває ту гіпоксію, яка здатна стимулювати продукцію ЕП (G.Jorсh, 1995).

Іншим можливим механізмом низької еритропоетинової відповіді на анемію у недоношених дітей є більш повільне (затяжне) переключення продукції ЕП із гепатоцитів, менш чутливих до гипоксії, на більш чутливі клітини нирок. Цей процес починається внутрішньо-утробно і прогресує протягом перших 2 - 3-х місяців життя (G.Avеry, 1994; R.Ohls, 1994; R.Strаuss, 1995). За даними M.Brown (1984) і S.Emmеrson (1989) навіть у доношених дітей на першому місяці життя 70-75 % ЕП у відповідь на анемію припадає на печінку.

Отримані результати по вивченню морфофункціонального стану еритропоезу у недоношених дітей різного ГВ дозволили розробити гіпотетичну модель патогенезу РАН, в якій провідне місце займає транзиторна гіпопродукція власного еритропоетину (схема 1).

Таким чином, РАН, яка розвивається у віці 1,5-2-х місяців життя, характеризувалася широкою різноманітністю морфологічних змін з боку еритроцитів, кількість яких збільшувалась з прогресуванням анемії. Це свідчить про зниження компенсаторних можливостей еритрону, розладнання клітинного метаболізму та виснаження запасів гемопоетичних факторів, на що також указували G.Alіstаіr та співавт. (1995). Короткочасне посилення ретикулоцитарної реакції вказує на знижену регенераторну активність кісткового мозку, причиною якої є недостатність, у першу чергу, ендогенного еритропоетину.

Активація процесів ПОЛ і нездатність до нейтралізації токсичних метаболітів з підвищенням ПЕМ та наступним гемолізом еритроцитів є, поряд з гіпопродукцією ЕП, однією з основних ланок патогенезу РАН. Стабільно підвищений рівень MеtHb разом з незначним вмістом АЛ та ТФ підтверджує низьку активність антиоксидантного захисту, що призводить до накопичення продуктів пероксидації. Високий рівень HbCO, у свою чергу, є показником ступеня гемолізу еритроцитів і його кількість відображає швидкість катаболізму гемоглобіну (В.I.Калінічева, 1983).

Результати проведених досліджень дозволили обґрунтувати й удосконалити терапевтичний комплекс для попередження і лікування РАН з включенням препаратів, які мають гемопоетичну й антиоксидантну дію, забезпечуючи разом патогенетичну спрямованість терапії. Терапевтичний комплекс складав з р-ЕП (Епрекс) у дозах - 100, 150 і 200 од/кг/доб, що вводився 5 разів на тиждень підшкірно в ділянку стегна протягом 2-4 тижнів, вітамінів Е, А, С, фолієвої кислоти, які входять до традиційної терапії, а також препаратів заліза і білкового харчування (3-3,5 г/кг/доб).

Препарати заліза вводилися після подвоєння початкового числа RTC, починаючи з 2-3 мг/кг/доб з поступовим збільшенням дози до 5 мг/кг/доб. Щодо призначення вітамінів Е, А і С ми керувалися даними, що вони ї природними антиоксидантами, які підтримують структуру і функції мембран клітин, а призначення фолієвої кислоти - можливим її дефіцитом у недоношених немовлят (В.I.Калінічева і співавт., 1985; D.Stеvеnz, 1982) та необхідністю для синтезу ДНК і нормального поділу клітин при активному еритропоезі (Ст.Ангельскі, 1998). Уведення препаратів заліза обумовлено недостатніми його фетальними запасами і швидким виснаженням при посиленому еритропоезі, а білку - необхідністю в пластичному матеріалі як для ефективного еритропоезу, так і для росту дитини.