Клініко-патогенетичні аспекти ранньої анемії недоношених, сучасні принципи її профілактики та лікування

Вивчення клінічної ефективністі розробленого комплексу проводилося у двох напрямках: з метою попередження анемії (79 дітей без лабораторних ознак анемії) і з метою лікування (35 дітей з анемією). Контрольну групу склали 75 недоношених дітей, що одержували традиційний комплекс без р-ЕП. Усі групи були рандомізовані за ГВ, масою тіла при народженні і даними анамнезу.

Для пошуку оптимальної дози р-ЕП, яка має найкращий клінічний ефект у попередженні анемії та знижує потребу в гемотрансфузії, обстежені діти (79) були розподілени на групи:

1-а група (27 дітей ГВ 30,61,2 тиж) - р-ЕП 100 од/кг/доб п`ять разів на тиждень,

2-а група (36 дітей ГВ 29,81,3 тиж) - р-ЕП 150 од/кг/доб п`ять разів на тиждень,

3-я група (16 дітей ГВ 28,51,1 тиж) - р-ЕП 200 од/кг/доб п`ять разів на тиждень,

4-а група (75 дітей ГВ 30,30,9 тиж) - контрольна (традиційна гемопоетична терапія - вітаміни Е, С, А, фолієва кислота, залізо).

Діти, які отримали р-ЕП з лікувальною метою, склали дві групи в залежності від дози р-ЕП: 1-група (21 дітей ГВ 31,30,6 тиж) - 100-150 од/кг/доб і 2-група (14 дітей 30,50,5 тиж) - 200 од/кг/доб.

Показаннями для гемотрансфузії (ГТ) були такі критерії: рівень Hb < 110 г/л на 3-4-й тиждень життя та < Hb 80 г/л протягом 2-го місяця життя при наявності кардіо-респіраторних проблем.

За період спостереження анемія розвинулася лише приблизно у кожної другої дитини, яка отримала р-ЕП з профілактичною метою (у 49,1 % дітей 1-ї, 55,6 % - 2-ї, 50,0 % - 3-ї групи), порівнюючи з контрольною, де розвиток анемії становив 92 %. Відзначено, що призначення р-ЕП попереджувало розвиток РАН важкого ступеню та значно зменшувало потребу в гемотрансфузіях у дітей усіх трьох груп, порівнюючи з контрольною групою (р 0,05) (табл. 4).

Таблиця 4. Клінічна ефективність у залежності від використаної дози рЕП

Серед дітей 2-ї групи, тобто з анемією, лише 28,6 % (10) немовлят отримали трансфузію еритроцитарної маси. Понад 3-ох тижнів після початку введення р-ЕП рівень Hb збільшився на 20,7-29,8 г/л, Ht - на 7,2-9,4 % порівнюючи з початковим (р < 0,05).

Виявлена стимулююча дія р-ЕП на еритропоез у вигляді ретикулоцитарної реакції (р<0,001) у дітей основних груп, порівнюючи з контрольною. Повільніші зміни з боку гематологічних показників відмічені у дітей, які отримали р-ЕП у дозі 100 та 150 од/кг/доб п`ять разів на тиждень протягом 3-4-ох тижнів. Узагальнені результати клінічної ефективності застосування розробленого комплексу серед обстежених дітей подані в таблиці 5.

Таблиця 5. Узагальнені результати застосування розробленого комплексу для попередження та лікування ранньої анемії недоношених (Мm)

Застосування р-ЕП мало вплив на клітинний вміст периферичної крові (поява нормобластів, збільшення кількості тромбоцитів у 1,1-1,6 і кількості еозінофільних гранулоцитів у 2-3 рази), які були найбільш вираженими у дітей 3-ї групи. Кореляційний аналіз установив зворотний зв`язок між дозою р-ЕП та кількістю сегментоядерних нейтрофільних гранулоцитів (r=-0,768; р0,05). Відносна нейтропенія супроводжувалася стабільним підвищеним моноцитозом. Після закінчення курсу рЕП-терапії відмічена реакція з боку клітин периферич-ної крові стихала, що свідчило про транзиторну реакцію подразнення ранніх попередників міелопоезу під впливом р-ЕП. Зміни еритроцитів у вигдяді анізо-пойкилоцитозу, дрепаноцитозу, стоматоцитозу, шистоцитозу тощо, після курсу рЕП-терапії виявлялися лише у 15- 23 % обстежених дітей і не більше ніж 5-10 елементів, засвідчуючи нормалізацію процесу визрівання перехідних форм еритропоезу під впливом рекомбінантного еритропоетину.

Таким чином, доведено значну клінічну ефективність удосконаленого терапевтичного комплексу, який не тільки попереджував розвиток РАН важкого ступеня, але й пом`якшував її перебіг, стабілізуючи гематологічні показники, і значно знижував потребу в гемотрансфузії (р 0,05), що також було відмічено в дослідженнях Emmеrson J. (1993), Alіstаіr G. (1996) та Downеy P. (1997). Визначені високі потенційні можливості р-ЕП у попередженні розвитку РАН важкого ступеня під час виходжування недоношених немовлят.

Узагальнення 4-х-річного клінічного дослідження застосування р-ЕП у комплексному виходжуванні недоношених дітей ГВ < 32 тиж показало хороші результати як у попередженні розвитку важкої анемії, так і в зниженні потреби проведення гемотрансфузій (рис. 2).

Будь-яких побічних дій розробленого терапевтичного комплексу не зареєстровано, що свідчить про безпечність цієї терапії і дає підстави рекомендувати його для використання в неонатологічній практиці для попередження та лікування РАН.

ВИСНОВКИ

1. Специфічною клініко-гематологічною особливістю перших двох місяців життя у недоношених дітей є рання анемія недоношених, провідна і визначальна роль у розвитку якої належить патофізіологічним змінам з боку еритропоезу внаслідок передчасного народження. Рання анемія недоношених зустрічається в постнатальному періоді у 65-90 % дітей гестаційного віку < 32 тиж і займає проміжне положення між станом незрілості організму - постнатальний феномен адаптації - і самостійним захворюванням.

2. До факторів ризику, які здатні вплинути на важкість ранньої анемії недоношених відносяться: з боку матері - екстрагенітальна патологія (R=1,5; р<0,0001) і гестоз I та II-ї половини вагітності (R=0,8; р<0,01); з боку дитини - ГВ 28-26 тиж (R=1,7; р<0,0001), важка асфіксія при народженні (R=1,2; р<0,003), 2ст.ВШК III-го ступеня (R=1,3; р<0,001), перинатальні інфекції (R=0,9; р<0,05), ГРВІ (R=1,2; р<0,001); тривала О₂-терапія (R=1,3; р<0,0001).

3. Перебіг і прогресування ранньої анемії недоношених супроводжуються реакцією організму у вигляді: підвищення ЧД та ЧСС; появи функціонального систоличного шуму; зниження рухової активності і м'язового тонусу; посилення блідості шкірних покривів і зміни характеру вагової кривої. Це дозволяє вважати ранню анемію недоношених клінічно значимою і вимагає проведення лікувально-профілактичних заходів внаслідок обмеження компенсаторних можливостей організму дитини, яка народилася передчасно.

Посиленню клінічної картини анемії сприяють гестаційний вік дитини, ступінь важкості анемії та присутність інтеркурентної патології (ГРВІ, пневмонія, сепсис, постнатальна гіпотрофія тощо).

4. Провідною ланкою патогенезу РАН є незрілість системи еритропоетину. На це вказують: низький вміст ендогенного ЕП в сироватці крові у недоношених дітей протягом 2-х місяців життя; відсутність адекватного синтезу на зменшення кількості еритроцитів; гіпорегенераторний характер анемії та деякі зміни з боку еритропоезу. Постнатальна здатність продукувати ендогенний еритропоетин корелює з гестаційним віком дитини, сприяючи розвитку у глибоконедоношених немовлят більш вираженої анемії.

5. До типових морфофункціональних порушень еритропоезу під час ранньої анемії недоношених відносяться:

- зниження кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну;

- погіршення морфометричних параметрів і широкий спектр морфологічно змінених еритроцитів (анізопойкілоцитоз різного ступеня вираженості з появою передгемолітичних форм);

- якісні зміни загального гемоглобіну зі збереженням підвищеного вмісту його неактивних дериватів (MеtHb, HbCO), рівні яких перевищували припустимі значення у 2-3 рази;

- короткочасне посилення регенерації клітин еритроїдного ряду.

Ступінь виявлених порушень має зворотній кореляційний зв`язок із гестаційним віком і прямий - із важкістю анемії;

6. Суттєвою патогенетичною ланкою розвитку РАН слід вважати активацію процесів пероксидації як нейтральних ліпідів, так і фосфоліпідів з підвищенням рівня первинних, вторинних і кінцевих молекулярних продуктів ПОЛ (р<0,05). Це призводить до зміни структурно-функціональних властивостей еритроцитарної мембрани зі збільшенням її проникності та підвищенням гемолізу еритроцитів. Визначена роль MеtHb в ініціації пероксидації фосфоліпідів (r=+0,872) і HbCO - пероксидації нейтральних ліпідів (r=+0,668).

7. Результати проведених досліджень дозволили створити гіпотетичну модель патогенезу РАН з урахуванням центральної ролі гіпопродукції ендогенного еритропоетину, на підставі якої обґрунтовано і розроблено нове терапевтичне рішення профілактики і лікування РАН з використанням препарату рекомбінантного еритропоетину (Епрекс - -епоетин, 2000 од/мл), який компенсує тимчасову недостатність ендогенного еритропоетину.

Комбінація рекомбінантного еритропоетину з препаратами гемопоетичної (фолієва кислота, залізо) й антиоксидантної (вітаміни А, С, Е) дії забезпечує патогенетичну спрямованість терапії. Ранню анемію недоношених слід вважати показанням для призначення рекомбінантного еритропоетину (р-ЕП).

8. Клінічною ефективністю включення р-ЕП до терапевтичного комплексу виходжування недоношених дітей, особливо з масою тіла < 1500 г, є здатність ефективно попереджувати розвиток важкої анемії з наступною стійкою нормалізацією гематологічних показників та значно скорочувати кількість трансфузій еритроцитарної маси під час виходжування. Зниження потреби в продуктах алогенної крові та попередження ускладнень, пов'язаних з ними, є важливою перевагою включення р-ЕП до вдосконаленого терапевтичного комплексу для профілактики і лікування РАН.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До групи ризику з розвитку РАН важкого ступеня відносяться діти ГВ < 32 тиж, а також недоношені немовлята, що народилися від матерів з ускладненим перебігом вагітності (гестоз протягом усієї вагітності), у важкій асфіксії, діти з порушенням постнатальної адаптації (перинатальні інфекції, сепсис, пневмонія, 2ст.ВЖК III-й ступеня, ГРВІ) і діти, які отримували тривалу О₂-терапію.

2. З метою об'єктивної оцінки клінічного перебігу РАН запропонована клінічна класифікація, яка поряд із основними показниками червоної крові (Hb, Ht, RTC) дозволить діагностувати анемію, з'ясувати адаптаційно-компенсаторні можливості недоношеної дитини, своєчасно проводити лікувально-профілактичні заходи з урахуванням наявності інтеркурентно патологі та попереджувати необґрунтоване використання гемотрансфузій.

3. Виведені регресійні рівняння для розрахунку ступеня зміни активності процесів пероксидації нейтральних ліпідів:

а) ИДС н.л_. = 0,74 [ГВ] + 1,04 [Hb] + 0,13 [ДЖ] - 0,08 [Hb]

і фосфоліпідів:

б) ИДС ф. = 1,54 [ГВ] + 1,57 [Hb] + 0,217 [ДЖ] - 0,207 [Hb], де:

ГВ - гестаційний вік; Hb_D - деривати Hb; ДЖ - день життя; Hb - загальний гемоглобін крові, які дозволять діагностувати у недоношених немовлят метаболічні порушення і проводити вчасну корекцію препаратами антиоксидатної дії (вітаміни А, Е, С) (рац. пропозиція № 2908 від 19.06.96 року).

4. При виходжуванні недоношених дітей, особливо ГВ < 32 тиж, слід використовувати розроблений антианемічний метод, який включає:

- препарати вітамінів Е (10мг/кг), А (1200 МО/доб), С (25 мг/доб) і фолієву кислоту (1 мг/кг/доб);

- рекомбінантний людський еритропоетин (Епрекс) у наступних дозах - 100-150- 200 од/кг, що вводиться 5 разів на тиждень підшкірно в ділянку стегна, починаючи з 20-30-го дня життя (при рівні Hb 115-80 г/л) протягом 2-4 тижнів. Оптимальною фізіологічною дозою р-ЕП варто вважати 100-150 од/кг/доб. При ускладненні клінічної ситуації (анемія на тлі супутньої інфекції й інших інтеркурентних станів) припустимим є призначення більш високої дози р-ЕП (200 од/кг/доб), що вводиться п'ять разів протягом одного тижня з подальшим переходом на 3-х разове введення чи зниження дози до 150-100 од/кг/доб;

- препарати заліза ( Актиферин у краплях - 2-5 мг/кг/доб);

- збалансоване білкове харчування ( 3-3,5 г/кг/доб ).

Призначення р-ЕП призводить не тільки до значного зниження загальної кількості трансфузій еритроцитарної маси (8,3 %), але й до зниження об'єму індивідуальної трансфузії до 5-10 мл/кг. Висока клінічна ефективність запропонованого антианемічного комплексу дозволяє рекомендувати його для застосування в неонатологічній практиці при виходжуванні недоношених дітей ГВ < 32 тижнів.

5. Загальна концепція попередження РАН полягає у:

- профілактиці передчасних пологів;

- покращанні стану здоров'я вагітних жінок і жінок репродуктивного віку;

- зниженні обсягів діагностичних заборів крові з широким використанням мікрометодик у недоношених немовлят;

- призначенні р-ЕП недоношеним немовлятам ГВ < 32 тиж;

- пошуці повної відповідності між терапевтичними можливостями та індивідуальними потребами дитини.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛIКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦI

Діагностика ранньої анемії у недоношених новонароджених з маленькою масою тіла за допомогою гематологічного аналізатора “SISMEX” // Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 1995.- №2.- С.6-8 (співавт. В.Д.Дроздова, О.Г.Суліма).

Новий підхід до лікування анеміі у недоношених новонароджених з внутрішньоутробними інфекціями // Укр. медичний часопис. - 1998. - №6(8). -XI|XII. - С.119-121 (співавт. ї.ї.Шунько, Т.О.Орлова).

Обгрунтування призначення та вивчення ефективності рекомбінантного еритропоетину в профілактиці анеміі у недоношених новонароджених з інфекційною патологіїю // Ліки. - 1999. - № 1. - С. 24-28.

Особенности эритропоэза у глубоконедоношенных новорожденных в первые два месяца жизни // Врачебное дело. - 1999. - № 3. - С. 71-75.

Рекомбинантный эритропоэтин и ранняя анемия недоношенных // Врачебное дело. - 1999. - № 4. - С. 47-51.

О роли дериватов гемоглобина в активации перекисного окисления липидов и развитии анемии у недоношенных новорожденных различного гестационного возраста // Укр. медичний часопис. - 1999.- № 3 (11).-С. 115-120 (соавт. О.В.Мошинская, М.Ю.Аношина).

Состояние дыхательной функции крови у недоношенных новорожденных разного гестационного возраста // Лабораторная диагностика. - 1999. -№2. - С.21-23 (соавт. М.Ю.Аношина).

Современные аспекты патогенеза ранней анемии у недоношенных детей // Перинатологія та педіатрія. - 1999. - №3. - С.12-14.

Постнатальное изменение содержания эритропоэтина у недоношенных новорожденных. Иммуноферментный метод его определения в сыворотке крови // Лабораторная диагностика. - 1999. - №3. - С.82-87 (соавт. А.П.Соломко).

Рання анемія недоношених - досягнення та проблеми // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - № 3. - С.40-43.

Еритропоетин і анемія недоношених. Пошук оптимальної дози // Ліки України. - 1999. - № 10-11. - С.57-59.

Взаимосвязь неблагоприятных факторов пре-, перинатального периода с развитием ранней анемии недоношенных // Ліки України. - 1999. - № 12.

Некоторые показатели цитокинового статуса и особенности клинической адаптации недоношенных новорожденных с внутриутробными инфекциями // Медицина сегодня и завтра. - 1999. - № 3-4. - С. 75-77. (соавт. Е.Е.Шунько, О.Т.Лакша, О.Э.Чайковская и др.).

Некоторые аспекты клинического течения ранней анемии недоношенных // Ліки України. - 2000. - № 1-2. - С. 52-54.

Рекомбинантный эритропоэтин стимулирует эритропоэз и уменьшает количество трансфузий эритроцитарной массы недоношенным детям // Укр. медичний часопис. -1999. - №6 (14)-XI/XII. - С.118-121. (соавт. В.Д.Дроздова).

Функціональний стан еритроцитів та гемоглобіну у недоношених новонароджених у постнатальному періоді // Лабораторна діагностика. - 2000. - №3. - С.20-25. (співавт. М.Ю.Аношина, О.В.Мошинська, М.В.Яговдик, Т.О.Орлова, О.Г.Балабанова).

Состояние кислородтранспортной функции крови при ранней анемии недоношенных // Перинатологія та педіатрія.- 2000. - № 2. - С.22-24 (соавт. В.Д.Дроздова, М.Ю.Аношина).

Клиническая эффективность усовершенствованной антианемической терапии в предупреждении и лечении ранней анемии недоношенных // Ліки України. -2001. - № 2. - С. 60-63.

Особенности эритропоэза у недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г // Матеріали науково-практ. конференціі “Актуальні питання невиношування, інтенсивного виходжування та лікування передчасно народжених дітей” - Київ, 23-25 травня, 1995. - С.112-114 (соавт. Е.Г.Сулима, В.Д.Дроздова, В.П.Виноградов).

Человеческий рекомбинантный эритропоэтин - альтернатива гемотрансфузиям в лечении ранней анемии недоношенных // Збірник наукових праць співробітників КМАПО по закінчених та перехідних НДР за 1990-1996 роки. - Київ, 1997. - С.541-543.

Анемія недоношених: новий погляд на проблему // Збірник наукових праць співробітників КМАПО. - Київ, 1998. випуск 7 (книга 2). - С.534-541.

Новое терапевтическое решение профилактики и лечения ранней анемии у недоношенных новорожденных // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика - Київ, 1999. - випуск 8 (книга 1). - С.211-217.

Динамика основных белков сыворотки крови у недоношенных детей с анемией в постнатальном периоде // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика - Київ, 1999. - випуск 8 (Книга 2). - С. 463-471.

Метаболічний стан еритроцитів та гемоглобіну у недоношених новонароджених з ранньою анеміїю // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика, Київ, 2000.- випуск 9 (книга 2). - С.656-661 (співавт. М.Ю.Аношина, М. Яговдік, Т.О.Орлова, О.Л. Янушевська).

Современный взгляд на проблему ранней анемии недоношенных // Матеріали міжнар. науково-практ. конференції “Нові технології у наданні медичної допомоги новонародженим”. - Київ, 2000. - С. 92-96.

Досвід застосування рекомбінантного еритропоетину (Епрекс) для попередження ранньої анемії недоношених // Матеріали всеукраїнського симпозіуму з міжнародною участю “Безкровна хірургія. Сучасна концепція гемо-трансфузійної терапії“. - Львів, 2000. - 2с. (співавт. О.Г.Суліма).

ТЕЗИ НАУКОВИХ ДОПОВIДЕЙ

Морфофункциональные особенности периферической крови недоношенных новорожденных // Збірник наукових праць співробітників КМАПО по закінчених та перехідних НДР за 1990-1996 роки. - Київ, 1997. - С.543-544.

Особливості анеміі у недоношених дітей з малою масою тіла // Тези доп. VI-го Конгресу Світової Федерації Укр. Лікарських товариств. - Одеса, 1996. - С. 83.

Das Erythropoіetіn. Dіe Therapіe der Anamіe von den Frhgeborenen // Perіnatal Medіzіn. - 1997. - B.9.-H.4. - P.111 [abstraсt V47].

Effeсt of Reсombіnant Human Erythropoіetіn On Preterm Infants // Brіt. J. Hematology. - 1998. - V.102. - № 1. - P.45 [abstraсt P-0177].

Some meсhanіsmsof early anaemіa development іn premature іnfants // Brіt. J. of Hematology. - 1998.-V.102.-№ 1.- Р. 180 [abstraсt Р-0717] (співавт. М.Ю.Aношина, О.В.Мошинська).

Эритропоэтин: роль в патогенезе анемии недоношенных // Тез. докл. 2-й Рос. научно-практ. конференции “Гематология и трансфузиология России на пороге XXI века”. - С-П., 2000.- С. 172-173. (соавт. А.П.Соломко, Е.Г.Балабанова).

Анемии новорожденных (учебно-методическое пособие для врачей) - К., 1999. - 36с.

Диференційна діагностика анемій у новонароджених за допомогою розрахункових показників червоної крові: Інформ. лист № 58-97. - Київ, 1997. -1,5с. (співавт. В.Д.Дроздова, О.Г.Суліма).

Застосування рекомбінантного людського еритропоетину (-епоетину) для профілактики та лікування ранньої анемії у недоношених новонароджених: Iнформ. лист № 64-99. - Київ, 1999. - 2,5с.

Позитивне рішення НДЦПЕ України на винахід № 10645 від 24.09.1999р по заявці № 98063043 “Спосіб лікування ранньої анемії у недоношених дітей”.

АНОТАЦIЯ

Пясецька Н.М. Клініко-патогенетичні аспекти ранньої анемії недоношених, сучасні принципи її профілактики та лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2000 рік.

Дисертація присвячена проблемі покращення виходжування недоношених дітей на підставі вивчення патогенезу, клінічного перебігу ранньої анемії недоношених та розробці терапевтичного комплексу її попередження та лікування. У роботі представлений новий напрям у вивченні механізмів розвитку та лікування ранньої анемії недоношених. Вивчено функціональний стан еритроцитів і гемоглобіну, вміст дериватів гемоглобіну, спектр молекулярних продуктів перекисного окислення ліпідів, вміст ендогенного еритропоетину в динаміці постнатального періоду у недоношених дітей. Розроблені клінічна класифікація, гіпотетична модель патогенезу і нове терапевтичне рішення ранньої анемії у недоношених немовлят. Відзначено високу клінічну ефективність рекомбінантного еритропоетину в комплексі з вітамінами Е, А, С, фолієвою кислотою та залізом для попередження та лікування ранньої анемії у недоношених немовлят гестаційного віку 26-32 тиж. Цей комплекс стимулює еритропоез, попереджує розвиток важкої анемії і значно зменшує потребу в застосуванні трансфузій алогенних еритроцитів при виходжуванні недоношених дітей.

Ключові слова: анемія недоношених, патогенез, клініка, профілактика, лікування, рекомбинантний еритропоетин, трансфузія еритроцитів.

SUMMARY

Pyasetska N.M. Clіnісal and pathogenetіс aspeсts of early anemіa premature, mo- dern prіnсіples of іts preventіon and treatments. - Manusсrіpt.

Thesіs for sсіentіfіс degree of a doсtor of medісal sсіenсes by speсіalіty 14.01.10 - Pedіatrісs. - O.O.Bogomolets Natіonal Medісal Unіversіty, Kyіv, 2000.

The thesіs іs dedісated to a problem of іmprovement nursіng of premature іnfants on the basіs of analysіs of a pathogenesіs, сlіnісal pісture of an early anemіa premature and mіnіng of a therapeutіс сomplex of іts preventіon and treatment. New reсent trend іn study of meсhanіsm of development and treatment of early anemіa premature іs presented. Erytroсyte and hemoglobіn funсtіonal status, hemoglobіn derіvates, lіpіd peroxіde oxіdatіon moleсular produсt speсtrum, сhange of erythropoіetіn were studіed іn the dynamісs of late postnatal perіod of premature newborns. Clіnісal сlassіfісatіon, hypothetісal model of a pathogenesіs and therapeutіс method of anemіa of premature have been elaborated. Studіes show the hіgh сlіnісal effісіenсy of reсombіnant erythropoіetіn іn сombіnatіon wіth vіtamіns E, A, C, folіс aсіd and іron drugs for preventіon and treatment of early anemіa іn premature іnfants at the gestatіon age of 26-32 weeks. We сonсlude that treatment stіmulates erythropoіesіs, moderates the сourse of anemіa, іs assosіated wіth a reduсtіon іn alogenіс erythroсyte transfusіons versus іn сontrol groups.

Key words: anemіa of prematurіty, pathogenesіs, сlіnісal, preventіon, treatment, reсombіnant erythropoіetіn, erythroсyte transfusіons.

АННОТАЦИЯ

Пясецкая Н.М. Клинико-патогенетические аспекты ранней анемии недоношенных, современные принципи ее профилактики и лечения. - Рукопись.

Дисертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10-педиатрия. - Национальний медицинский университет им. А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2000 год.

Диссертация посвящена проблеме улучшения выхаживания недоношенных детей на основе изучения патогенеза, клинического течения ранней анемии недоношенных и разработ-ке терапевтического комплекса ее профилактики и лечения. Для решения этой проблемы был разработан и осуществлен новый подход, основанный на комплексном клинико-лаборатор-ном и специальном обследовании недоношенных детей разного гестационного возраста.

Обследовано 411 недоношенных новорожденных гестационного возраста 26-36 недель, которые поступали в период 1994-1999 гг из родильных стационаров в отделения интенсивного выхаживания недоношенных детей УДСКБ “ОХМАТДЕТ” г. Киева. Основную группу составили 316 детей, из которых 202 ребенка вошли в группы по изучению клинико-патоге-нетических особенностей анемии (уровень Hb 100 г/л) и 114 - по изучению клинической эффективности усовершенствованного антианемического метода, в состав которого включен реком-бинантный человеческий эритропоэтин. Контрольную группу составили 95 детей без лабораторных признаков анемии (уровень Hb за весь период наблюдения превышал 100 г/л).

Ранняя анемия недоношенных сопровождается развитием компенсаторно-приспособи-тельных реакций со стороны организма недоношенного ребенка, что позволило выделить ее основные клинические проявления и разработать первую рабочую клиническую классификацию. Установлены основные факторы риска со стороны матери и ребенка, оказывающие влияние на развитие и прогрессирование ранней анемии недоношенных.

Изучали функциональное состояние эритроцитов и гемоглобина, содержание дериватов гемоглобина (MetHb и HbCO), которые превышали допустимые значения в 2-3 раза и оказывали влияние на качественный состав гемоглобина. Определение полного спектра продуктов ПОЛ (первичных, вторичных, конечных), а также изолированных двойных связей у недоношенных детей в динамике постнатального периода выявило, что метгемоглобин активирует в основном пероксидацию фосфолипидов, а карбоксигемоглобин - нейтральных липидов крови. Корреляционный анализ обнаружил существование тесной связи между повышенным содержанием продуктов ПОЛ с гестационным возрастом детей и степенью тяжести анемии, что позволило вывести регрессионные уравнения для расчета степени изменения активности процессов ПОЛ у недоношенных детей в первые два месяца жизни.

Изучение динамики содержания эндогенного эритропоэтина у недоношенных детей с учетом гестационного возраста и степени тяжести анемии установило отсутствие способности к адекватной его продукции в ответ на развивающуюся анемию. Это приводило к развитию у детей гестационного возраста < 32 нед более тяжелой анемии гипорегенераторного характера и способствовало более частому использованию трансфузий эритроцитарной массы с заместительной целью.

Проведенные исследования позволили создать гипотетическую модель патогенеза анемии недоношенных, в которой ведущим патофизиологическим механизмом является гипопродукция эндогенного эритропоэтина. С учетом полученных результатов усовершенствована антианемическая терапия с включением рекомбинантного человеческого эритропоэтина (Эпрекс - -эпоэтин) в комбинации с витаминами Е, А, С, фолиевой кислотой и железом. Изучали безопасность и клиническую эффективность рекомбинантного человеческого эритропоэтина с установлением оптимальной дозы. Назначение недоношенным детям этого комплекса на фоне адекватного поступления белка приводило к стимуляции эритропоэза, предупреждало развитие анемии тяжелой степени и в 90- 95 % случаях позволило отказаться от трансфузий аллогенных эритроцитов при выхаживании недоношенных детей гестационного возраста 26-32 нед. Никаких побочных эффектов, связанных с проводимой терапией, не наблюдалось.

Ключевые слова: анемия недоношенных, патогенез, клиника, профилактика, лечение, рекомбинантный эритропоэтин, трансфузия эритроцитов.

Размещено на Allbest.ru