Передракові захворювання і рак ендометрія (епідеміологія, імунологічні та метаболічні аспекти патогенезу, лікування, прогнозу і реабілітації)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський державний медичний університет

УДК 617.735:616.379-008.64-0.85

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Передракові захворювання і рак ендометрія (епідеміологія, імунологічні та метаболічні аспекти патогенезу, лікування, прогнозу і реабілітації)

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Антіпова Світлана Володимирівна

Харків 2001

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед найбільш гострих проблем сучасної медицини як в Україні, так і в більшості країн світу, є проблема зростання захворюваності жіночого населення на злоякісні пухлини статевих органів (Бохман Я.В. и соавт., 1996; Грищенко В.И., 1999; Степанківська Г.К., 1999; Трапезников Н.Н., 2000). В Україні в загальній структурі онкозахворюваності жінок рак тіла матки (РТМ) складає 7,6%, а серед злоякісних пухлин малого тазу він займає перше місце (Коханевич Е.В. и соавт., 1998; Степанківська Г.К., 1999; Щербакова В.В., 2001). За останні 20 років відмічено підвищення захворюваності на РТМ на 70-80% (Шалимов С.А., 2000), що підтверджується і особистими нашими спостереженнями (Ененко Ю.А., Антіпова С.В., 1994, 1996).

Збільшенню захворюваності жінок на РТМ сприяє зростання частоти зустрічаємості ановуляції, хронічної гіперестрогенії, непліддя, міоми матки, генітального ендометріозу, які в значній більшості випадків виникають та прогресують під впливом екологічних та соціальних факторів, складаючих поняття “хронічний стрес” (Коханевич Е.В. и соавт., 1998).

В якості основних причин збільшення частоти захворюваності жінок на РТМ виділяють підвищення частоти ендокринної патології на тлі дисбалансу функції гіпоталамо-гіпофізарної системи, накопичення в популяції жінок осіб віком понад 55 років, у яких нерідко спостерігається порушення гормональної регуляції у вигляді хронічної гіперестрогенії на тлі відносної прогестеронової недостатності (Бохман Я.В., 1989; Ганіна К.П., Поліщук Л.З., 2000).

Ризик онкогінекологічної захворюваності в значній мірі повязаний як із загальним постарінням населення, так і зі зростанням кількості канцерогенних та мутагенних факторів хімічного і радіаційного генезу, що забруднюють довкілля (Бариляк І.Р. та співавт., 1998, 1999; Ганіна К.П. та співавт., 2000). Ці питання є особливо гострими і актуальними в Україні, бо в індустріально розвинених регіонах півдня та сходу країни, зокрема Донбасі, спостерігається найбільша щільність підприємств металургійної, вугільної, хімічної та коксохімічної промисловостей, які є джерелами утворення канцерогенних речовин (Фролов В.М. и соавт., 1993; Думанский Ю.В. и соавт., 2000; Шалимов С.А., 2000). Враховуючи високий рівень онкогінекологічної захворюваності у регіоні Донбасу, важливе значення набуває розробка методів прогнозування можливого виникнення раку, зокрема, РТМ, своєчасна діагностика та лікування фонової і передракової патології ендометрія, а також оптимізація лікування та медичної реабілітації хворих на РТМ.

За останні 10-15 років суттєве значення в патогенезі онкологічних захворювань надається порушенням в імунній системі, зокрема, розвитку вторинних імунодефіцитних станів, що обумовлює пригнічення наглядової функції імунної системи (Гриневич Ю.А., 1996; Бережная Н.М., Чехун В.Ф., 2000). З іншого боку, продукти життєдіяльності пухлинних клітин володіють імунотоксичними властивостями, тому накопичення їх в організмі при рості пухлини сприяє подальшому пригніченню імунологічної реактивності (Бережная Н.М., 1998).

Крім того, наявність у судинному руслі хворих на онкопатологію значних концентрацій циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) сприяє дестабілізації стінки судин, підвищенню проникливості мікросудин, активації системи комплементу, виникненню периваскулярного набряку, вираженим розладам мікрогемодинаміки (Гриневич Ю.А., 1996; Фролов В.М. и соавт., 1990, 1997). Однак, у доступній літературі є лише окремі повідомлення про стан імунної системи хворих на РТМ, до того ж вони не однозначні, а часом і суперечливі. Між тим, вирішення таких питань є актуальним, тому що саме від стану імунної системи залежать результати лікування передраку і раку ендометрія.

За останні роки увагу дослідників привертає так званий синдром метаболічної інтоксикації (СМІ), який виникає при багатьох патологічних процесах в організмі, зокрема, при цукровому діабеті, гострих і хронічних інтоксикаціях різного генезу, гнійно-запальних захворюваннях та ін. (Громашевская Л.Л., 1997, 1998). Цей синдром щільно пов'язаний з активацією процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), а його метаболічним маркером є підвищення рівня “середніх молекул” (СМ). Відомо, що проміжні і кінцеві продукти ПОЛ не тільки оказують токсичну дію на організм у цілому, але і підсилюють недостатність детоксикуючої функції печінки, що сприяє підтриманню клінічно маніфестного інтоксикаційного синдрому.

Проте у доступній науковій літературі є лише поодинокі роботи щодо вивчення процесів ПОЛ і системи антиоксидантного захисту (АОЗ) при розвитку пухлинного процесу в ендометрії; не розкрито роль СМІ у патогенезі і клінічному перебігу РТМ. Залишаються не дослідженими деякі особливості метаболізму, пов'язані зі змінами ензимів антиперекисного захисту, системи глутатіона і вітамінів-антиоксидантів. Не вивчено також взаємозв'язок між імунологічними і метаболічними показниками у хворих на передрак і рак ендометрія, хоча це питання є актуальним, бо у теперішній час антиоксидантні, гемокоагулюючі та імунні процеси в організмі розглядаються як єдина система захисту (Міщенко В.П., 1996, 1998), яка має вплив на перебіг пухлинного процесу.

Виходячи з поданого, важливою задачею онкогінекології є оптимізація лікування хворих на РТМ. Існують лише поодинокі роботи стосовно можливостей включення до комплексної терапії хворих на РТМ імунокоректорів, зокрема, левамізолу і тактивіну (Мкртчан Л.Л. и соавт., 1996). Оскільки встановлено, що операційна травма і подальша променева терапія приводять до стрес-синдрому, в результаті якого відбувається пригнічення функції клітин-ефекторів і ще більше зниження природного протипухлинного імунітету (Бережная Н.М., Чехун В.Ф., 2000), то важливим постає питання застосування препаратів з імунокоригуючою дією, до яких відносяться такі, як альфа₂-інтерферони (реаферон, лаферон, інтрон А, роферон), а також препарати, що стимулюють виробку ендогенних інтерферонів, зокрема, циклоферон. В останні роки розробляються принципи імунної терапії хворих із диференційованим підходом до вибору і призначення вказаних препаратів. Проте, питання про використання диференційованої імунокорекції при хірургічному та комбінованому лікуванні, а також під час медичної реабілітації хворих на РТМ, відсутні.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно з основним планом НДР Луганського державного медичного університету і являє собою фрагмент теми “Репродуктивне здоров'я жінок регіону Донбасу” (№ держреєстрації 0100U001927).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи: на основі результатів комплексного дослідження факторів ризику та патогенезу передраку і раку ендометрія розробити і обгрунтувати підходи до оптимізації лікування і медичної реабілітації хворих на рак тіла матки.

Задачі дослідження:

Провести епідеміологічний аналіз захворюваності на РТМ в умовах великого промислового регіону в залежності від характеру і рівня забруднення довкілля та визначити шкідливі хімічні сполуки, що можуть мати значення для розвитку РТМ.

Дослідити фактори ризику і патогенезу передракових захворювань та раку ендометрія, на підставі яких розробити математичну модель прогнозу вірогідного розвитку РТМ та алгоритм для її комп'ютерного використання.

Визначити основні імунологічні та метаболічні аспекти патогенезу передракових захворювань і раку ендометрія.

Вивчити особливості клінічного перебігу передракових захворювань і раку ендометрія з урахуванням наявності та характеру супутньої патології.

Розробити диференційований підхід до лікування хворих на рак тіла матки з урахуванням порушень імунного та метаболічного гомеостазу.

Оцінити ефективність диференційованої імунокорекції в комплексі з антиоксидантами та ентеросорбентами при хірургічному та комбінованому лікуванні хворих на рак ендометрія.

Розробити раціональні підходи до медичної реабілітації хворих на рак тіла матки після хірургічного та комбінованого лікування.

Об'єкт дослідження - 210 хворих з фоновими і передраковими захворюваннями ендометрія, 679 хворих на рак тіла матки та 150 жінок контрольної групи.

Предмет дослідження - фонові, передракові захворювання і рак ендометрія.

Методи дослідження. Загально-клінічні, епідеміологічні, цитологічні, морфологічний, гістохімічні, імунологічні, імуноферментний аналіз (ІФА), цитоімунофлуоресцентний, інструментальні, в тому числі, ехографічний, біомікроскопія бульбарної кон'юнктиви (ББК), капіляроскопія, офтальмоскопія; спеціальні біохімічні тести щодо вираженості СМІ, активності процесів ПОЛ, стану системи АОЗ, стану енергетичного метаболізму, рівней простагландинів (ПГ) та циклічних нуклеотидів (ЦН); математичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведене вперше вивчення епідеміології РТМ в Луганській області виявило, що захворюваність на РТМ в 1,5 рази більша у регіонах з високим рівнем забруднення довкілля небезпечними сполуками (мідь, двоокис сірки, свинець, магній, нітрати). Розроблена математична модель прогнозу виникнення РТМ у жінок, які мешкають в екологічно несприятливих районах. У хворих з гіперпластичними процесами ендометрія виявлені порушення імунного і метаболічного гомеостазу, які більше виражені при передракових станах ендометрія.

На підставі комплексних клініко-морфологічних досліджень і вивчення показників клітинних і гуморальних показників імунітету та метаболічних порушень розшифровано деякі патогенетичні механізми розвитку і перебігу гіперпластичних процесів і раку ендометрія. Виявлено механізми, які приводять до порушень імунного і метаболічного гомеостазу при передракових і ракових процесах ендометрія. Встановлено зв'язок між стадією пухлинного процесу у хворих на РТМ, патогенетичним варіантом хвороби і станом системного імунітету. Встановлено значення показників проліферації епітелію ендометрія і рівня експресії білка мутантного гену р53 для перебігу пухлинного процесу. У хворих на РТМ виявлені серологічні маркери хронічних персистуючих інфекцій (ВПГ-2, ЦМВ, хламідіоз, токсоплазмоз), що можуть грати роль кофакторів малігнізації. Встановлено, що у хворих на РТМ метаболічні порушення, зокрема, активація ПОЛ та пригнічення системи АОЗ, корелюють із вираженістю імунних порушень.

Обґрунтовано необхідність і доцільність проведення диференційованої імунокорекції та проаналізовано її ефективність при хірургічному та комбінованому лікуванні хворих на рак тіла матки в комплексі з антиоксидантами та ентеросорбентами. Вперше патогенетично обгрунтовано раціональний метод медичної реабілітації хворих на РТМ після хірургічного та комбінованого лікування з використанням інтерферонів та їх індукторів, гепатопротекторів, антиоксидантів та ентеросорбентів.

За матеріалами дисертації подані дві заявки на винаходи: “Спосіб імунокорекції хворих на рак тіла матки” (реєстраційний номер заявки 2001106917) з приоритетом від 11.10.2001р.; “Спосіб реабілітації хворих на рак тіла матки” (реєстраційний номер заявки 2001106916) з приоритетом від 11.10.2001р.

Практичне значення одержаних результатів. Використання математичної моделі ризику розвитку РТМ у хворих з гіперпластичними процесами ендометрія з наступною диспансеризацією і коректним лікуванням цих хворих є новий підхід до вирішення такої складної проблеми онкогінекології як профілактика і рання діагностика РТМ. Визначені “території ризику” на матеріалі Луганської області щодо розвитку раку ендометрія (6 промислових міст і 8 сільськогосподарських районів), що диктує необхідність більш поглибленого обстеження жінок з матковими кровотечами, які проживають у цих регіонах. До найбільш важливих методів обстеження належать морфологічні (визначення ступеня проліферації клітин ендометрія і рівня експресії білка мутантного гену р53), а також імунологічні (для визначення порушень імунного гомеостазу). Виявлено низку анамнестичних, імунологічних та біохімічних показників для прогнозування ускладненого перебігу післяопераційного періоду у хворих на рак ендометрія. Встановлено позитивний вплив диференційованої імунокорекції на імунологічні і біохімічні показники у хворих на РТМ. Включення амізону до комплексу лікування хворих на РТМ, а також препаратів з імунокоригуючою, інтерфероніндукуючою, антиоксидантною, гепатопротекторною дією та ентеросорбентів приводить до прискорення позитивної динаміки імунологічних і біохімічних показників. Розроблено та рекомендовано для практичної діяльності лікарів алгоритм прогнозування РТМ з використанням сучасних комп'ютерних технологій.

Результати досліджень та розроблені методики впроваджені в роботу жіночих консультацій, гінекологічних та онкогінекологічних стаціонарів м. Луганська та Луганської області, мм. Полтави, Харкова, Донецька; включені до учбового процесу 6 медичних вузів та академій післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто висунута ідея дисертаційної роботи, сформульовані мета і завдання дослідження. Автором проведені спостереження за 679 хворими на РТМ та 210 з фоновими та передраковими захворюваннями ендометрія. Виконані сумісно дослідження по вивченню цитологічних, морфологічних, цитоімунофлюоресцентних, імунологічних, біохімічних та мікрогемоциркуляторних показників. Автором запропонована схема, за якою проведена оцінка ефективності диференційованої імунокорекції при хірургічному та комбінованому лікуванні хворих на РТМ. Дисертант самостійно аналізувала результати дослідження, формулювала всі положення і висновки роботи, готувала до друку наукові статті. Розроблена та науково обгрунтована програма прогнозування РТМ з використанням сучасних комп'ютерних технологій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладено і обговорено на науково-практичній конференції “Сучасні методи ранньої діагностики та лікування злоякісних пухлин візуальних локалізацій” (Київ-Житомир, 1993); ювілейній науково-практичній конференції акушерів-гінекологів, присвяченій 60-річчю кафедри акушерства і гінекології №1 Донецького державного медичного університета (Донецьк, 1993); науково-практичній конференції онкологів України “Роль і місце облонкодиспансерів в організації онкологічної допомоги населенню України” (Полтава, 1994); Х з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996); Міжнародній конференції "Фізіологія та патологія імунітету, гемостазу та перекисного окислення ліпідів" (Полтава, 1997); Першій Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Менопауза та здоров'я жінки” (Київ, 1998); II Міжнародній конференції “Біоресурси та віруси” (Київ, 1998); II і III науково-практичних конференціях онкогінекологів України (Київ, 1998, 1999); конференції “Навколишнє середовище і генетика раку” (Київ, 1999); II з'їзді онкологів країн СНД за участю вчених США, Європи і Азії (Київ, 2000); Міжрегіональній науково-практичній конференції “Актуальные вопросы морфологии и клинической медицины” (Дніпропетровськ, 2000); ХI з'їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001); Х з'їзді онкологів України (Крим, 2001); засіданнях Луганської обласної асоціації акушерів-гінекологів (1997-2001).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в монографії та 31 науковій статті у фахових виданнях, затверджених ВАК України (всі з них особисті); включені до реєстру галузевих нововведень МОЗ України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 373 сторінках машинопису, в тому числі 330 сторінок основного тексту; включає вступ, огляд літератури, 7 розділів власних досліджень, узагальнення та аналіз отриманих результатів, висновки, список використаних джерел, який включає 548 робіт, з них 353 українських і російських та 195 іноземних. Дисертація ілюстрована 83 таблицями, 6 мікрофотографіями, 34 рисунками.

Основний зміст

Матеріали та методи дослідження. Проведено комплексне клініко-лабораторне та інструментальне обстеження 679 хворих на РТМ віком від 40 до 65 років та 210 жінок віком від 31 до 65 років з фоновими і передраковими станами ендометрія. У групу співставлення залучено 150 жінок того ж віку з хронічними запальними захворюваннями придатків та шийки матки. Всі обстежені жінки постійно мешкали в умовах великого промислового регіону Донбасу.

В роботі була застосована класифікація раку тіла матки за системою TNM та класифікація за стадіями РТМ (FIGO) (1997) до лікування і патоморфологічна класифікація рTNM після хірургічного втручання та гістологічного дослідження видаленого препарату для визначення тактики подальшої терапії, прогнозу, експертизи працездатності і реабілітації.

У 379 (55,8%) жінок була встановлена I стадія РТМ, у 227 (33,4%) - II, у 73 (10,8%) - III стадія пухлинного процесу. Перший патогенетичний варіант РТМ (гормонозалежний) спостерігався у 466 (68,6%) пацієнток, другий патогенетичний варіант (автономний) - у 213 (31,4%) жінок.

У всіх обстежених жінок було вивчено акушерсько-гінекологічний та соматичний анамнез, проаналізовано перебіг пременопаузи, менопаузи та постменопаузального періоду проведено ретельне загальноприйняте клініко-лабораторне обстеження. Для об'єктивізації даних про локалізацію і поширення патологічного процесу у хворих на РТМ проводилось трансабдомінальне та вагінальне сканування органів малого тазу з використанням апарату “Aloka SSD-630” (Японія). Здійснювалось морфологічне дослідження аспіраційного біоптату та зшкрібка порожнини матки, морфологічне дослідження видаленого під час операції препарату.

Нами було проведено вивчення впливу багаточисельних факторів екологічного середовища, а також змін демографічної ситуації на захворюваність раком ендометрія у великому промисловому регіоні Донбасу. Розробка багатофакторної моделі впливу екологічної ситуації на захворюваність РТМ проведена з використанням сучасних комп'ютерних технологій. Для оцінки екологічної ситуації аналізувались викиди хімічно шкідливих сполук; концентрація хімічно шкідливих речовин в контрольних точках міст і районів, які досліджувались; забруднення водоймищ і стічних річок; забруднення грунту пестицидами; наявність в продуктах харчування нітратів; забруднення питної води. Адекватність рівняння чисельної регресії аналізувалась за критерієм Фішера, але ж при вирахуванні кількості степенів вільності враховували стільки факторів, скільки їх досліджувалось.

Додатковий метод диференційованої імунокорекції в комплексі хірургічного або комбінованого лікування отримали 298 хворих, які склали основну групу. Як правило, її розпочинали за 3_4 доби до хірургічного втручання, після визначення чутливості імуноцитів крові до імуноактивних препаратів з навантаженням розеткоутворюючих клітин випробуваними препаратами в концентрації 10³-10⁴ і паралельно в адгеренс-тесті. Комбінацію спленіну та нуклеїнату натрія (НН) отримали 67 (22,5%) хворих, спленіну та тималіну - 46 (16,4%), спленіну та тимогену - 32 (10,7%), спленіну та циклоферону - 101 (33,9%), ербісолу та циклоферону - 52 (17,5%) хворих. Показаннями для призначення ербісолу були, як правило, наявність супутнього ЦД і схильність до аутоімунних реакцій, з урахуванням ефективності данного препарату при цій патології. 381 хвора, що не отримували запропонований метод диференційованої імунокорекції, склали групу співставлення. Обидві групи були рандомізовані за віком та стадією РТМ (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл хворих на РТМ щодо диференційованої імунокорекції

рак матка передраковий процес

У 207 обстежених хворих на РТМ та 210 з фоновими і передраковими станами ендометрія вивчали рівень пухлинасоційованого маркеру СА_125 методом імуноферментного аналізу (ІФА) за допомогою тест-системи ООО “Хема-Медика” (Москва) (SYNTRON Inc. USA) та ракового ембріоннального антигену (РЕА) з використанням непрямого варіанту імунофлюоресцентного методу (Reiner A. e. a., 1986). Для проведення серологічних реакцій щодо наявності маркерів вірусів у 109 хворих на РТМ застосовували метод ІФА для виявлення специфічних імуноглобулінів (Ig) класів G і М.

Для судження про виразність СМІ визначали рівень СМ в крові методом В.В. Ніколайчика та співавт. (1991). Активність процесів ПОЛ вивчали шляхом визначення концентрації в крові малонового диальдегіду (МДА) - кінцевого метаболіту та дієнових кон'югатів (ДК) - проміжних речовин ПОЛ - спектрофотометричним методом. Стан системи АОЗ досліджували шляхом вивчення активності її основних ферментів - каталази (КТ) і супероксиддисмутази (СОД) за допомогою спектрофотометра. Обчислювався інтегральний індекс Ф як СОДКТ/МДА (Чевари С. и соавт., 1991). Рівень аскорбінової кислоти у крові (АК) досліджували в сироватці модифікованим методом Тільманса; вміст в сироватці крові альфа_токоферолу - за допомогою спектрофотометра. Вивчали також вміст ЦН - цАМФ і цГМФ з використанням стандартних комерційних наборів "Cyclik AMP RIA KIT" та "Cyclik GMP RIA KIT" ("Amersham", Великобританія), а також рівень ПГ класiв Е₂ і F₂ за допомогою наборів виробництва Інституту ізотопів Угорської Академії Наук. Для характеристики стану енергетичного метаболізму вивчалась загальна активність ключового ферменту анаеробного гліколізу - ЛДГ та її ізоферментний спектр електрофоретичним методом. Обчислювали рівень анодних “аеробних” фракцій ізоферментів ЛДГ₁₊₂, проміжної (ЛДГ₃) та катодних “анаеробних” фракцій ЛДГ₄₊₅ (Гааль Э. и соавт., 1982). Оцінка енергетичного метаболізму проведена за рівнем макроергічних сполук в гемолізаті відмитої суспензії еритроцитів хворих методом тонкошарової хроматографії (Захарова Н.Б., Рубин В.И., 1986), при цьому визначали вміст АТФ, АДФ і АМФ в мкмоль/л; з одночасовим обчисленням енергетичного заряду еритрону (ЕЗЕ) як співвідношення АТФ/(АДФ+АМФ).

Обсяг імунологічного обстеження включав визначення вмісту Т-, В-лімфоцитів, Т-хелперів/індукторів, Т-супресорів/кілерів в цитотоксичному тесті (Фролов В.М. и соавт., 1989) із застосуванням комерційних моноклональних антитіл класів (МКАТ) CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, СD22⁺ фірми Ortho Diagnostic Systems Inc (США). Виразність аутоімунних реакцій до тканинних аутоантигенів (з антигенами ендометрію - АЕМ, міометрію - АММ, тимусним - ТА та ліпопротеїду печінки людини - ЛПЛ оцінювали за допомогою реакції гальмування міграції лімфоцитів (РГМЛ) капілярним методом. Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали методом преципітації у 2,0%, 3,5% та 6% розчинах поліетиленгліколя з молекулярною масою 6000 дальтон за Digeon e. a. в модифікації (Фролов В.М. и соавт., 1990) з виділенням фракцій - велико- (>19S), середньо- (11S-19S) та дрібномолекулярних (<11S) комплексів. Стан природної антиінфекційної резистентності (ПАР) оцінювали за рівнем лізоциму в крові та фагоцитарною активністю моноцитів (ФАМ). З інших гуморальних факторів ПАР вивчали рівень пропердину, комплементу, бета-лізінів в сироватці крові за загальноприйнятими методиками. Досліджували бактерицидну активність сироватки крові (БАС) за допомогою фотонефелометричного методу та бактерицидну активність шкіри (БАШ) методом бакпечаток. Постановка тесту гальмування міграції макрофагів (ГММ) дерми проводилась на моделі “шкірного вікна" за Rebuck з додатковим введенням в якості мітогену ФГА. Вміст рівня природного інгибуючого фактору (ПІФ) визначали за допомогою реакції інгібіції сироваткових антитіл (РІА) класичним способом за Журавльовою Н.В. (1988) з одночасним дослідженням вільних SH-груп спектрофотометрично. Про функціональну активність лімфоцитів судили за показником бласттрансформації лімфоцитів у відповідь на дію неспецифічного мітогену - фітогемаглютиніну (ФГА) при постановці реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) мікрометодом (Чернушенко Е.Ф. и соавт., 1992). Стан мікрогемодинаміки оцінювали за методом біомікроскопії бульбарної кон'юнктиви (ББК) з обчислюванням кон'юнктивальних індексів (КІ).

Статистична обробка отриманих даних проводилась за допомогою програмного забезпечення Microsoft Office 97, Mathcad 8.01 на комп'ютері Intel Pentium III 800 MHz/i 815EP. При розробці програми прогнозування виникнення РТМ застосовувались метод Фішера, визначення міри інформативності Кульбака. Аналіз виживання хворих проводився на підставі даних Луганського лікарняного канцер реєстру. Обробку даних проведено в Інституті онкології АМН України (Київ) за допомогою автоматизованої системи аналізу виживання. В основу розробки був покладений кумулятивний метод - міжнародний стандарт щодо аналізу виживання.

Отримані результати та їх обговорення. Виявлено, що динаміка захворюваності на РТМ у великому промисловому регіоні Донбасу в 1990-1999 рр. проявлялась стабільним зростанням рівня, особливо за останні роки. Результати регресійного аналізу показали, що в теперішній час в регіоні Донбасу максимальна захворюваність на рак ендометрія характерна для жінок віком понад 45 років. До “територій ризику” щодо РТМ у Луганській області віднесені мм. Луганськ, Антрацит, Красний Луч, Лисичанськ, Сіверськодонецьк, Стаханів, а також сільськогосподарські райони Станично-Луганський, Слов'яносербський, Сватівський, Троїцький та Кремінський. При цьому апроксимація за лінійним рівнянням y=ax+d мала достатньо високий коефіцієнт детермінованості (R²=0,7102), що свідчило про закономірність росту захворюваності на РТМ.

Проведення епідеміологічного аналізу показало, що захворюваність на РТМ в 1,5 рази вище в регіонах з високим рівнем забруднення довкілля екологічно небезпечними сполуками. Території з максимальною захворюваністю на рак ендометрія розташовані переважно в зонах з максимальними значеннями інтегрального індексу забруднення довкілля (0,72-1,08). Найбільше значення мав прямий корелятивний зв'язок між рівнем захворюваності на рак ендометрія і вмістом міді та нітратів у питній воді, оскільки розрахункові значення критерія перевищують табличне 2,35 для рівня значущості . Значущою виявилась також кореляція захворюваності раком ендометрія з концентрацією вмісту двоокису сірки та свинцю у повітрі (коефіцієнт детермінованості R²=0,9) та міді і магнію у водоймищах (R²=0,7). Слід відмітити, що високий рівень захворюваності на РТМ відмічений не тільки в містах з розвинутою промисловістю, а у вищеназваних сільськогосподарських районах, що пов'язано з розташуванням їх по берігах річки Сіверський Донець, в яку потрапляють шкідливі відходи промислового виробництва.

Отже, забруднення довкілля в цілому впливає на захворюваність РТМ, однак неможливо виявити конкретно значущі фактори, оскільки вимірювання їх рівня відбувалося в контрольних точках і немає даних про напрямок розповсюдженості шкідливих речовин і місця їх осідання. В той же час при дослідженні забрудненості питної води у водозаборі можна точно відстежити весь район споживання води, оскільки подача води є централізованою.

Нами було проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 210 жінок віком від 31 до 65 років з фоновими та передраковими захворюваннями ендометрія, які мешкали в умовах промислового регіону Донбасу, і знаходилися на диспансерному обліку. Залозиста та залозисто-кистозна гіперплазія ендометрія (ЗГЕ) була діагностована у 103 (49,0%) хворих, поліпоз ендометрія - у 72 (34,3%) та атипова гіперплазія ендометрія (АГЕ) - у 35 (16,7%) пацієнток.

Найчастіше гіперпластичні процеси були виявлені у віковій групі 41-50 років, тобто в передменопаузальному періоді. Контакт з хімічно шкідливими речовинами промислового виробництва відмічався у 25,7%, а з пестицидами та отрутохімікатами - у 20,0% хворих. При цьому, 71,8% жінок з діагнозом ЗГЕ, 55,5% - з поліпозом та 71,4% - з АГЕ мешкали в промислових районах області. Порушення менструального циклу в репродуктивному періоді мало місце у значної кількості обстежених жінок, зокрема, в 25,2% випадках при діагнозі ЗГЕ, в 25,0% - при поліпозі та майже в 31,4% - при АГЕ. В анамнезі у хворих на ЗГЕ і АГЕ в 19,4% і 14,2%, відповідно, був синдром Штейна-Левенталя. Кількість абортів понад трьох при АГЕ відмічена майже в 57,1% випадків; при поліпозі ендометрія цей показник складав 36,1%; при ЗГЕ - 30,0%. Стан гіперестрогенії був виявлений у значної кількості хворих (44,8%), причому найбільше число таких пацієнток було серед хворих з АГЕ (54,2%), дещо менше - при ЗГЕ (48,5%), при наявності поліпозу ендометрія - у 34,7% хворих жінок. Ановуляторні маткові кровотечі в пременопаузі частіше відмічені у хворих з наявністю поліпозу ендометрія (38,8%), при залозистій та атиповій гіперплазії ендометрія цей показник був менший - 25,4%. Щодо характеристики менопаузи, то раннє її настання відмічалося в цілому у 15 (7,1%) пацієнток, пізнє - у 38 (18,1%) пацієнток. Міома матки діагностована у 53,4% хворих із ЗГЕ, в 51,3% - при поліпозі і в 40,0% випадків - при АГЕ. Показовим було й те, що в 48,5% спостережень при ЗГЕ, в 37,5% і в 31,4% - при поліпозі ендометрія та атиповій гіперплазії одночасово виявлявся генітальний ендометріоз. Значна кількість хворих (31,0%) мала в анамнезі наявність доброякісних пухлин яєчників. З супутньої соматичної патології ожиріння виявлено у 12,9%, ЦД - у 5,3% хворих, хронічна патологія печінки та жовчовивідних шляхів - у 15,2% жінок з наявністю фонових та передракових захворювань ендометрія.

При імунологічному обстеженні встановлено, що у 40,7% хворих з фоновими та 71,4% - з передраковими станами ендометрія відмічено помірні порушення імунітету, що проявлялося розвитком вторинної імунологічної недостатності, переважно за відносним супресорним варіантом. Це полягало у розвитку Т-лімфопенії та наявності дисбалансу основних регуляторних субпопуляцій лімфоцитів та зменшенням їх функційних спроможностей. Відмічено також збільшення рівня ЦІК в сироватці крові, переважно за рахунок накопичення найбільш патогенних - середньо_ (11S_19S) та дрібномолекулярних (<11S) фракцій. Показово, що більш виражені імунологічні зсуви мали місце при поліпозі ендометрія та АГЕ. В більшості випадків це поєднувалося з активацією ПОЛ та зростанням рівня СМ в крові, що свідчило про наявність СМІ на тлі пригнічення активності ферментів системи АОЗ. Вищевказане необхідно враховувати при розробці патогенетично обгрунтованих методів лікування даного контингенту хворих та для прогнозування ризику малігнізації.

У 41 (19,5%) хворої з 210 обстежених з фоновими та передраковими захворюваннями ендометрія відзначена позитивна експресія супресорного гену р53, тобто кількість р53 позитивних клітин була понад 5%. Рівень проліферації епітелію залоз при вказаній патології ендометрія, визначений за допомогою МКАТ IPO38, був високим (тобто більше 20% клітин з проявленою реакцією) у 36 (17,1%) хворих. Показово, що у хворих на ЗГЕ підвищення рівня пухлинасоційованих маркерів СА_125 і РЕА не виявлено, тоді як у 9,5% пацієнток з поліпозом ендометрія та АГЕ відмічалось їх вірогідне підвищення порівняно з нормою. У 7,6% хворих рівень РЕА був незначним, а його високий рівень (більше 20 нг/мл) спостерігався лише у трьох хворих. Ці дані в порівнянні з такими в групі хворих на РТМ були нами використані як можливі фактори ризику при розробці математичної моделі прогнозу виникнення раку ендометрія.

В групі хворих на РТМ переважали жінки віком 51_60 років (66,1%). При зборі анамнезу встановлено, що в минулому ці жінки переважно були зайняті на виробництві, причому 18,0% хворих на РТМ мали професійні контакти зі хімічно шкідливими речовинами. 24,6% жінок з вперше встановленим діагнозом РТМ були незаміжніми, тоді як в групі співставлення цей показник був в 1,7 рази менше. У 19,1% хворих на РТМ відмічався тривалий період встановлення регулярного менструального циклу. Наявність мено_ і метрорагій в анамнезі частіше відмічалась в групі жінок, хворих на РТМ (12,1% і 10,5% відповідно), тоді як в групі співставлення дані показники були в 1,8 рази менше. Поліменорея в минулому відмічалась в 1,6 рази частіше у пацієнток з наявністю РТМ на час обстеження. Пізнє настання менопаузи відмічено у 412 (60,7%) хворих на РТМ та лише у 18,6% жінок групи співставлення. В групі хворих на РТМ вагітностей протягом життя не мали 17,7% пацієнток, тоді як в групі співставлення даний показник був дещо меншим (14,9%). Первинне непліддя відмічено у 16,5% хворих на РТМ, тоді як у групі співставлення даний показник був в 4,7 рази меншим. В якості фонової патології у 56,1% хворих на РТМ виявлялась артеріальна гіпертензія, 20,2% - ожиріння, 10,9% - ЦД. Поряд з цим виявлено, що при наявності першого патогенетичного варіанту РТМ дана супутня патологія зустрічалась вірогідно частіше, ніж при другому варіанті, зокрема, артеріальна гіпертензія та ожиріння - в 1,7 рази, а ЦД - в 5,2 рази частіше.

В якості ранніх клінічних симптомів раку тіла матки у хворих відмічались маткові кровотечі і кровомазання (72,1%) та больовий синдром (33,1%). Серед гістологічних варіантів раку ендометрія у хворих, що були під наглядом, найчастіше була помірнодиференційована (33,6%) та високодиференційована аденокарцинома (31,2%). Низькодиференційована та недиференційована аденокарцинома спостерігалися у 17,4% випадків. Найрідше діагностувалися залозисто-плоскоклітинний рак (0,4%) та світлоклітинна (мезонефроїдна) аденокарцинома (3,7%).

Імунологічне обстеження показало, що у 82,8% обстежених хворих з вперше встановленим діагнозом РТМ вже на етапі доопераційного втручання виявлялись істотні імунні порушення, які характеризувались вираженою Т_лімфопенією, дисбалансом регуляторних субпопуляцій Т-клітин, у зв'язку з чим імунорегуляторний індекс Th/Ts був суттєво зниженим (табл. 2). Майже у всіх хворих виявлено також пригнічення функціональної активності лімфоцитів і активація імунокомплексних ріеакцій. Формування вторинної імунологічної недостатності, переважно за відносним супресорним варіантом імунодефіциту відмічено в 82,8% випадків, зниження функційних спроможностей лімфоцитів крові в 85,6%, прогресуюче зростання в крові рівня ПІФ, аутосенсибілізація лімфоцитів до антигенів ендометрія - в 74,8%, до антигенів міометрія - в 81,6%, ЛПЛ - в 65,6%.

Таблиця 2. Вплив диференційованої імунокорекції на імунні та біохімічні показники у хворих на РТМ (12-14 доба післяопераційного періоду)

Примітка: достовірність різниці показників в групі до і після лікування при значеннях Р: * - <0,05, ** - < 0,01, *** - <0,001; Р - достовірність різниці між показником в основній групі та в групі порівняння після лікування

Поряд з цим мало місце значне зростання рівня ЦІК в сироватці крові хворих на РТМ, переважно за рахунок найбільш токсигенних середньомолекулярних (11S-19S) фракцій, концентрація яких підвищувалась в 2,5 рази на тлі суттєвого зниження показників ФАМ. Це вказувало на значну активацію аутоімунних та імунокомплексних порушень і наявність синдрому імунотоксикозу.

У 89,9% жінок, хворих на РТМ, відмічалась суттєва активація процесів ПОЛ, підвищення вмісту СМ в крові на тлі зниження активності ферментів антиоксидантного захисту, що свідчило про наявність синдрому ендогенної інтоксикації (табл. 2). Поряд з цим виявлені істотні порушення енергетичного метаболізму, зокрема, вірогідне зниження рівня АТФ при одночасовому збільшенні кількості АМФ, а також підвищення загального рівня ЛДГ та питомої ваги “анаеробних” ізоферментів - ЛДГ₄₊₅. Відмічено також суттєві зміни концентрації ПГ та ЦН, зокрема підвищення вмісту ПГF₂ та цАМФ, в результаті чого значення коефіцієнту ПГЕ₂/ПГF₂ вірогідно зменшувалось, а коефіцієнту цАМФ/цГМФ - зростало (табл. 2).

При математичній обробці встановлено корелятивний взаємозв'язок між низкою імунологічних та біохімічних показників, ступенем порушень мікрогемодинаміки та енергетичного метаболізму, що вказувало на спільність птогенетичних механізмів їх розвитку при РТМ. Зокрема, мав місце помірний зворотній кореляційний взаємозв'язок між показником РГМЛ з ЛПЛ та рівнем ЦІК (r=_0,622), числом CD-4+-клітин та концентрацією МДА (r=_0,588), та прямий кореляційний взаємозв'язок між вмістом в крові середньомолекулярних ЦІК та рівнем СМ (r=+0,832), рівнем ПГЕ та концентрацією СМ (r=+0,568), між кількістю ЦІК і КІ_загал (r=+0,882). Показово, що ступінь вираженості синдромів імунотоксикозу та метаболічної інтоксикації, равно як і активність аутоімунних та імунокомплексних реакцій, корелювали із стадією РТМ, а також залежали від наявності супутньої соматичної патології, зокрема, ЦД і хронічної патології гепатобіліарної системи.

Позитивна експресія мутантного р53 пухлино-супресорного гену (від 5 до 50% імунофарбованих клітин в популяції) відмічена у 82 (39,6%) хворих на РТМ з 207 обстежених щодо цього; його гіперекспресія (понад 50% імунофарбованих клітин в популяції) спостерігалася у 40 (19,3%) хворих. Низький рівень індексу проліферації, визначений за допомогою МКАТ IPO38, (менше 10% імунофарбованих клітин в популяції) виявлено лише у 22 (10,6%) хворих на РТМ, тоді як у 118 (57,0%) пацієнток він був високим (понад 20% імунофарбованих клітин в популяції). Рівень пухлиноасоційованого маркеру СА-125 в межах норми відмічено тільки у 18 (8,7%) хворих на РТМ, його коливання в межах 35-60 МО/мл - у 44 (21,3%), тоді як у більшості пацієнток (143 - 69,0%) перевищував 60 МО/мл. Рівень РЕА від 5,1 нг/мл до 20 нг/мл (при нормі < 5 нг/мл) мав місце у 55 (26,6%) пацієнток, тоді як у 129 (62,3%) перевищував рівень 20 нг/мл. Оцінка тесту на наявність рецепторів естрогенів (ER) у обстежених хворих на РТМ показала, що лише у 66 (31,9%) хворих на РТМ данний тест був негативним, тоді як у 141 (68,1%) хворої позитивним.

Для розробки математичної моделі прогнозу виникнення патології ендометрія з використанням комп'ютерної техніки нами проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 210 жінок з фоновими і передраковими станами ендометрія і 207 хворих на РТМ. На підставі прогнозу вірогідності виникнення РТМ з використанням методу математичного моделювання нами було відібрано 25 найбільш інформативних анамнестичних, клінічних і лабораторних факторів ризику із 38. Вагомими клінічними чинниками ризику щодо виникнення РТМ виявились гіперпластичні процеси ендометрія, ановуляторні маткові кровотечі в пременопаузі, гіперестрогенія, міома матки, генітальний ендометріоз, раннє менархе і пізнє настання менопаузи, синдром Штейна-Левенталя, первинне непліддя та інші. З лабораторних показників найбільш значущими були рівень ЦІК в сироватці крові понад 2,4 г/л, кількість Т-лімфоцитів нижче 35%, вміст ПІФ понад 1,5; значення імунорегуляторного індексу CD4/CD8 менше 1,4 та рівень СМ в сироватці крові більше 1,1 г/л. На високий ступінь ризику виникнення РТМ можуть вказувати рівень СА_125 понад 35 од/мл, РЕА більше 5 мг/мл, р53 - понад 5% та IPO-38 - більше 20%. Факторами ризику розвитку раку ендометрія виявились також проживання в екологічно несприятливому регіоні та робота з хімічно шкідливими речовинами (табл. 3).

Таблиця 3. Фактори ризику, що розташовані в порядку убування міри Кульбака

Примітка: кольором виділені ознаки, які не мають статистичної значущості як фактори ризику за мірою Кульбака

При розробці програми прогнозування проводилась комп'ютерна обробка інформації декількома етапами. Була використана комп'ютерна програма на базі “нейронних мереж”. У результаті отримано алгоритм прогнозування ризику виникнення РТМ у жінок, який рекомендується використовувати в практичній діяльності лікарів-гінекологів і онкологів (рисунок).

При проведенні серологічного обстеження методом ІФА встановлена наявність антитіл в діагностичних титрах до вірусу простого герпесу II типу у 90,8% хворих на РТМ, в тому числі у 78,9% до класу IgG та 11,9% - до класу IgМ. Антитіла до цитомегаловірусу виявлені у 51,9% хворих на РТМ, маркери хламідійної інфекції - у 25,0%, токсоплазмозу - у 42,3%, вірусного гепатиту В - у 58,2% та вірусного гепатиту С - у 7,2%. В 57,7% спостереженнях була встановлена наявність двох-трьох та більше серологічних маркерів.

Відмічено позитивний вплив диференційованої імунокорекції з індивідуальним підбором препаратів в тестах in vitro на імунологічні показники у хворих на РТМ (табл. 2). Це стосувалося, зокрема, зниження ступеня Т_лімфопенії (74,2%), підвищення показників РГМЛ та ФАМ, тенденції до зниження концентрації ЦІК і вмісту в їх складі найбільш патогенних середньомолекулярних комплексів. Імунорегуляторний індекс CD4/CD8 у більшості обстежених пацієнток основної групи зростав, досягаючи значення в середньому 2,06±0,03, тобто в 1,3 рази відносно цього показника на початку лікування (P<0,001), тоді як в групі співставлення він складав лише 1,75±0,12, що було вірогідно менше, ніж в основній групі.

Найбільш чітка позитивна динаміка імунологічних показників відзначена в основній групі на 12-14-у добу післяопераційного періоду, що передувало у більшості хворих початку променевої терапії. В той же час в групі жінок, які не одержували диференційованої імунокорекції (група співставлення), відзначалось погіршення імунодефіцитного стану в перші 2-3 доби післяопераційного періоду під впливом операційної травми, яке залишалось і надалі протягом періоду спостереження. У хворих основної групи зменшення питомої ваги середньомолекулярних (11S_19S) фракцій ЦІК в середньому складало 2,5 рази в абсолютному вирахуванні (при вихідному значенні 1,9±0,1 г/л і показнику після завершення диференційованої імунокорекції - 0,76±0,02 г/л; P<0,01), що в 68,1% було в межах норми. Сума найбільш патогенних фракцій ЦІК (<11S та 11S-19S) у хворих основної групи на 12-14-у добу лікування складала в середньому 54,8±1,3% (при нормі 52,8±2,4%), тобто вірогідно від неї не відрізнялась, тоді як в групі співставлення була вірогідно збільшена - 62,8±1,5% (Р<0,05).

Нормалізація вивчених імунологічних показників у пацієнток основної групи на 12-14-у добу післяопераційного періоду виявлена в цілому у 63% хворих, тоді як в групі порівняння - лише у 99 (26,0%), тобто в 2,5 рази рідше (табл. 2).

Включення диференційованої імунокорекції до комплексу хірургічного та комбінованого лікування хворих на РТМ сприяло задовільному перебігу раннього післяопераційного періоду, покращувало показники імунного статусу, приводило до суттєвих позитивних змін мікрогемодинамічних та біохімічних показників, відновлення активності ферментів системи АОЗ, скорочувало час ліквідації синдрому метаболічної інтоксикації. Так, у 82,2% хворих основної групи вже в ранньому післяопераційному періоді спостерiгалась чітка тенденцiя до зниження вмiсту СМ до рівня 0,67±0,02 г/л (P<0,01), що вказувало на зниження вираженостi ендотоксикозу. Показово, що саме у цих пацієнток мали місце найбільш виражені позитивні зміни з боку імунологічних та мікрогемодинамічних показників, тобто спостерігалось поєднане зниження проявів синдрому імунотоксикозу і СМІ.

Поряд з цим в групі співставлення майже у половини пацієнток в післяопераційному періоді відмічався досить високий рівень СМ (2,16±0,65 г/л; P<0,001 відносно норми), а в низці випадків, навіть його подальше зростання до 2,35±0,21 г/л (P<0,001). Збереження вираженого СМІ, що відбивається показником СМ (1,5 г/л і вище), на 12-14-у добу післяопераційного періоду в основній групі було в 2,8 разів рідше. Аналогічна динаміка відмічалась і стосовно показників ПОЛ. Аналіз показав, що в основній групі також більш значно відбувалось покращання показників стану системи АОЗ, зокрема, на час закінчення отримання диференційованої імунокорекції мало місце значне зростання активності КТ (з 285±16 МО мг/Hb до 322±11 МО мг/Hb; P<0,05) та СОД (в середньому в 1,7 рази), чого не відмічалося в групі співставлення.

Проведення диференційованої імунокорекції приводило до суттєвого зменшення рівня ЦН та ПГ, сприяло відновленню рівноваги у їх співвідношенні (табл. 2), що у поєднанні з вищевказаними позитивними змінами імунологічних та біохімічних показників вказувало на стабілізацію патологічного процесу. У 75,5% хворих спостерігалась чітка тенденція до зростання рівня АТФ на фоні зменшення вмісту АМФ при вихідно їх змінених концентраціях, внаслідок чого значення ЕЗЕ мало чітку тенденцію до нормалізації, що вказувало на відновлення енергозабезпеченості клітин. Аналогічні зміни відмічались і стосовно активності ЛДГ та її ізоферментного спектру (табл. 2).

Виходячи з високої активності процесів ПОЛ і значних зсувів з боку функціонального стану печінки 92 хворим основної групи до комплексу лікування було включено амізон протягом 10-14 днів з урахуванням його антиоксидантної і гепатозахисної активності (Фролов А.Ф. та співавт., 2000). Встановлено, що включення амізону до комплексної терапії хворих на РТМ сприяло прискоренню позитивної динаміки біохімічних та імунологічних показників, що полягало у зниженні тривалості і вираженості Т-лімфопенії, синдрому імунотоксикозу і СМІ, рівня аутоімунних реакцій та чіткій тенденції до відновлення енергетичного метаболізму в організмі хворих на РТМ.

Таким чином, найбільш виправданим та адекватним є застосування в комплексі хірургічного та комбінованого лікування раку ендометрія диференційованої імунокорекції з індивідуальним підбором препаратів в тестах in vitro, що позитивно впливало на перебіг захворювання, імунні та метаболічні показники в післяопераційному періоді. Кількість ускладнень в ранньому післяопераційному періоді зменшилась в 2 рази, а під час променевої терапії в 3 рази; скоротилося перебування хворих у лікарні на 8,8±0,5 днів.

Нами було також розроблено і використано в клінічній практиці метод медичної реабілітації хворих на рак ендометрія після хірургічного та комбінованого лікування. 248 хворим на РТМ (перша група) протягом першого року диспансерного спостереження проведено 2-3 курси імунореабілітації зі застосуванням лаферону та циклоферону, спленіну або ербісолу, гепатопротекторів, ентеросорбентів та антиоксидантів.

При цьому встановлено, що протягом наступних 2-3-х років диспансерного нагляду у більшості цих хворих мала місце нормалізація імунологічних та біохімічних показників порівняно з другою групою хворих (252 пацієнтки), які не одержували вказаних препаратів (табл. 4).

Ефективність запропонованих методів диференційованої імунокорекції та медичної реабілітації оцінена проведенням аналізу виживання хворих на РТМ на підставі даних Лу...