Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут хірургії та трансплантології

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

14.01.03 - Хірургія

Релапаротомія в комплексному лікуванні ускладнень після операцій на органах черевної порожнини

Бобров Олег Євгенович

Київ 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки та техніки, лауреат Державної премії України, завідуючий кафедрою хірургії та опікової хвороби КМАПО ім. П.Л. Шупика Радзіховський Анатолій Павлович

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, академік НАН та АМН України, головний хірург МОЗ України, почесний директор інституту хірургії та трансплантології АМН України Шалімов Олександр Олексійович

доктор медичних наук, завідуючий клініко-хірургічним відділом інституту онкології АМН України Литвиненко Олександр Олександрович

доктор медичних наук, професор, завідуючий кафедрою факультетської хірургії Української медичної стоматологічної академії МОЗ України Чумак Петро Якович

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “ 07 ” червня 2001 року о 12 - 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий “ 05 ” травня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 доктор медичних наук М.Ю. Ничитайло

1. Загальна характеристика роботи

лікування внутрішньочеревний післяопераційний релапаротомія

Актуальність теми. Проблема лікування хворих з післяопераційними внутрішньочеревними ускладненнями залишається в центрі уваги хірургів (В.С. Савельев та співавт., 1987; А.А. Шалимов та співавт.,1990; А.А. Ашрафов та співавт., 1995; В.Т. Зайцев та співавт., 1995; M. Woods та співавт., 1994; I. Schepotin та співавт., 1996). Настав момент, коли необхідно визнати об'єктивну реальність того, що релапаротомії (РЛ) роблять повсемісно, і незважаючи на те, що такі втручання користуються “поганою славою” (В.С. Савельев та співавт., 1986), головним чином внаслідок високої летальності, РЛ виконують і будуть виконувати (Б.А. Ахуджанов та співавт., 1981; О.Б. Милонов та співавт., 1990). Підтвердженням цього є і те, що частота РЛ за останні десятиріччя не тільки не зменшилася, але навпаки, відзначається чітка тенденція до її росту (И.Г. Лещенко, 1991; А.А. Гуща та співавт., 1992; Н.К. Голобородько та співавт., 1995; В.И. Мамчич та співавт., 1995; В.Ф. Саєнко та співавт., 1996; J. Mekele та співавт., 1988; 1995). Так, по зведеній статистиці К.И. Мышкина та співавт. (1989), що охоплювала досвід більше ніж 195990 операцій, зроблених 15 хірургами наприкінці 70-х років, частота РЛ складала від 0,6 до 3,86%, а летальність при цьому досягала 27,3 - 63,6% в залежності від виду ускладнення, з приводу якого вона виконувалася. Після деякого періоду стабілізації показників летальності в 80-і роки (В.Н. Буценко та співавт., 1985; В.Ф. Цхая, 1985; Л.Н. Брындиков, 1987; Ю.П. Губов та співавт., 1987), у 90-і роки знову відзначається їхнє зростання, при цьому частота РЛ досягла 1,4 - 7,1% (С.А. Гешелин та співавт., 1995; Л.Г. Заверный та співавт., 1996), а летальність зросла до 70 - 82% (И.А. Бабин, 1993; В.И. Мамчич і співавт., 1995; В.Ф. Саєнко і співавт., 1996; A. Banergee та співавт., 1994; G. Woodrow та співавт., 1997).

Одержати об'єктивну інформацію про долю хворих з ускладненнями після операцій на органах черевної порожнини, у лікуванні яких використовували РЛ, вкрай складно, тому що в літературі, в основному, висвітлюють успіхи при лікуванні хворих з тим або іншим видом патології, робіт же, присвячених невдачам, мало (Е.Б. Колесников та співавт., 1987; Л.И. Скатин та співавт., 1992; T. Koperng та співавт., 1996).

До кінця 70-х років РЛ виконували в основному за абсолютними ургентними показаннями, проте результати таких втручань не могли вважатися задовільними (К.И. Мышкин та співавт., 1989; С.А. Беспалов та співавт., 1995; Н.К. Голобородько та співавт., 1995; H. Reith, 1997). У 80-і роки з'явилася чітка тенденція розглядати РЛ, як етап запланованої лікувальної тактики, оскільки спізніле її виконання спричиняє до збільшення летальності (О.Б. Мільков та співавт., 1985; В.П. Андрющенко та співавт., 1993; В.А. Шапринский, 1997; H.Ellis, 1989; M.Shein та співавт., 1991; G.Hubens та співавт., 1994; T. Hau та співавт., 1995; G. Farkas та співавт., 1996). Це призвело до появи прихильників “зверхрадикальної тактики”, що проводять регулярні РЛ через 16-24-48 годин після першої операції (Б.О. Мільков та співавт., 1996; Б.С. Полінкевич та співавт., 1996; И.А. Акперов та співавт., 1997; H. Asher та співавт., 1993). Водночас доречно відзначити, що незважаючи на те, що концепція доцільності виконання “second-look” операцій була сформульована B. Shaw ще у 1957 році (В.С. Савельев та співавт., 1979), робіт, присвячених аналізу результатів таких втручань не багато, а сама доцільність такого підходу потребує подальшого вивчення й обгрунтування (О.Г. Карданов та співавт., 1992; В.Т. Зайцев та співавт., 1994; А.П. Радзіховский та співавт., 1996; Ya.Bokham та співавт., 1992; M.Zaniewsci та співавт., 1997; H. Van Goor та співавт., 1997).

Результати РЛ дотепер залишаються незадовільними. При цьому вважають, що летальний наслідок, як правило, обумовлюється не самою РЛ, а тим, що її виконують із запізненням, при катастрофі, що здійснилася у черевній порожнині, коли показання до операції стають очевидними, а ефективність її вже сумнівна. Тому прагнення до ясності в діагнозі не повинно переходити межи доцільності (Б.М. Даценко та співавт., 1995; М.П. Павловський та співавт., 1996; Ф.І. Панов, 1996; T. Ohmann та співавт., 1995).

У підтвердження слушності цього постулату багато дослідників наводять достатньо переконливі дані про те, що в сумнівних випадках саме активна хірургічна тактика переважніша за очікування (В.М. Мельник, 1993; Ф.М. Дуденко та співавт., 1995; М.Ю. Ничитайло та співавт., 1996; М.А. Мендель, 1997; M. Machado та співавт., 1994; C. Mc Crory та співавт., 1997). Водночас, такий спрощений підхід до проблеми РЛ не може бути прийнятий беззастережно, оскільки впровадження нових консервативних способів і мініінвазивних технологій значно розширило можливості лікування хворих із багатьма післяопераційними внутрішньочеревними ускладненнями, тому роль РЛ як безальтернативного способу лікування потребує перегляду. Це призвело до того, що в даний час все частіше предметом обговорення стає думка про те, що зайвий радикалізм здатний принести шкоди не менше, ніж необгрунтований консерватизм (Р.А. Нихинсон та співавт., 1990; В.Я. Девятов, 1992; Ю.Ф. Маліновський та співавт., 1995; М.П. Брусніцина та співавт., 1996; В.Ф. Саєнко та співавт., 1996; B. Henegowen та співавт., 1995).

Очевидно, що назріла необхідність в оптимізації діагностичної та лікувальної тактики, в розробці і впровадженні науково обгрунтованого алгоритму дій хірургів, у тому числі і з використанням РЛ, при типових внутрішньочеревних ускладненнях (Н.М. Зюбрицкий, 1989; О.П. Минцер та співавт., 1990; В.В. Андріец, 1996; Ю.В. Балтайтис та співавт., 1996; M. Shein та співавт., 1989; V. Paolueci та співавт., 1991).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково - дослідної роботи кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти (КМАПО) ім. П.Л. Шупика "Оптимізація діагностичної та лікувальної тактики і розробка системи реабілітації хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини" (№ державної реєстрації 0100U001514).

Тема дисертації затверджена вченою радою КМАПО ім. П.Л. Шупика (протокол № 3 від 10 березня 1999 року) і Проблемною комісією "Хірургія" (протокол № 2 від 2 березня 2000 року).

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування хворих з внутрішньочеревними ускладненнями після операцій на органах черевної порожнини шляхом оптимізації діагностичної і лікувальної тактики з використанням релапаротомії.

Задачі дослідження:

1. Вивчити причини виникнення і особливості розвитку внутрішньочеревних ускладнень після операцій на органах черевної порожнини.

2. Визначити інформативність клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень у своєчасному розпізнаванні післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень і розробити оптимальний алгоритм їх використання.

3. Розробити критерії прогнозування післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень, виділити групи хворих з підвищеним ризиком їхнього розвитку.

4. Обґрунтувати доцільність активного способу постановки діагнозу та активної хірургічної тактики з використанням релапаротомії при лікуванні хворих з внутрішньочеревними післяопераційними ускладненнями.

5. Визначити місце релапаротомії в лікуванні хворих в залежності від причин виникнення і особливостей розвитку післяопераційного ускладнення, обґрунтувати оптимальні терміни і обсяг її виконання.

6. Розробити нові й удосконалити існуючі способи діагностики і лікування внутрішньочеревних ускладнень після операцій на органах черевної порожнини.

7. Вивчити результати релапаротомії і дати об'єктивну оцінку розробленій діагностичній та лікувальній програмам.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі особистого 10-річного досвіду вивчені причини виникнення й особливості розвитку внутрішньочеревних ускладнень після операцій на органах черевної порожнини в умовах загальнохірургічних відділень багатопрофільної міської клінічної лікарні. Оптимізована діагностична тактика в післяопераційному періоді, виділені групи хворих із підвищеним ризиком розвитку внутрішньочеревних ускладнень, обґрунтована доцільність "активного способу" постановки діагнозу.

Вперше обґрунтований раціональний комплекс клінічних, лабораторних та інструментальних способів діагностики при типових внутрішньочеревних ускладненнях, що потребують виконання РЛ, визначений оптимальний алгоритм їхнього застосування.

Обґрунтована доцільність використання активної хірургічної тактики, у тому числі і з застосуванням РЛ, у комплексному лікуванні хворих з внутрішньочеревними ускладненнями після операцій на органах черевної порожнини.

Вперше вивчені властивості та ефективність нового імуномодулюючого і стимулюючого регенерацію препарату з продуктів гідролізу ембріональних тканин, розроблена нова мазь на гідрофільної основі та способи її застосування в комплексі з аплікаційними сорбентами у лікуванні хворих на гнійно-септичні ускладнення (ГСУ).

Вперше визначено значення вивчення динаміки показників перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та стану антиоксидантної системи (АОС) у диференційній діагностиці набрякових та некротичних форм гострого післяопераційного панкреатиту, розроблені нові способи лікування хворих з таким видом ускладнень.

Розроблені і впроваджені в клінічну практику: "Способ лечения гнойного панкреатита" (А. с. СССР № 1454408); "Спосіб лікування стресових виразок шлунка" (Патент України на винахід № 26601); "Кишковий зонд" (Рішення про видачу патенту України на винахід № 12007 від 11.05.1999 р.); "Спосіб пластики дефекту загальної жовчної протоки" (Рішення про видачу патенту України на винахід №12008 від 11.05.1999 р.); "Спосіб лікування неспроможності швів кукси дванадцятипалої кишки в післяопераційному періоді" (Рішення про видачу патенту України на винахід №12009 від 11.05.1999 р.); "Спосіб диференціальної діагностики механічної жовтяниці і гострого гепатиту" (Рішення про видачу патенту України на винахід №20510 від 28.10.1999 р.); "Спосіб визначення терміна видалення дренажу після холецистектомії" (Рішення про видачу патенту України на винахід №20509 від 28.10.1999 р.); "Спосіб накладення кишкового шва" (Патент України на винахід №31581 А від 15.12.2000 р.); "Спосіб інтубації травної трубки" (Патент України на винахід №31580 А від 15.12.2000 р.); "Спосіб інтубації травної трубки" (Рішення про видачу патенту України на винахід №9850 від 08.04.1999 р.); "Спосіб лікування гнійного панкреатиту" (Рішення про видачу патенту України на винахід №5227 від 04.03.1999 р.); "Спосіб лікування виразки дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею" (Патент України на винахід №31588 А від 15.12.2000 р.); "Спосіб хірургічного лікування виразки шлунка" (Рішення про видачу патенту України на винахід №5228 від 04.03.1999 р.); "Спосіб лікування гострого біліарного панкреатиту" (Рішення про видачу патенту України на винахід №23201 від 20.11.1998 р.); "Спосіб резекції частки печінки" (Рішення про видачу патенту України на винахід за заявкою № 98031093 від 03.03.1998 р.); "Спосіб зміцнення лінії швів дванадцятипалої кишки" (Рішення про видачу патенту України на винахід за заявкою №2000063876 від 30.06.2000 р.); "Спосіб "напіввідкритої лапаростомії" (Рішення про видачу патенту України на винахід №2000074128 від 12.07.2000 р.); "Спосіб лікування абсцесів черевної порожнини" (Рішення про видачу патенту України на винахід №2000074130 від 12.07.2000 р.).

Практичне значення отриманих результатів:

1. На підставі матеріалів дослідження розроблені стандартизовані програми діагностики і лікування типових ускладнень після операцій на органах черевної порожнини, дані рекомендації по їхній профілактиці.

2. Активна хірургічна тактика з використанням розроблених і удосконалених прийомів при виконанні своєчасної РЛ дозволяє домогтися зменшення кількості ускладнень і знизити летальність у досліджуваної категорії хворих.

3. Впровадження розроблених способів діагностики і лікування в практичну охорону здоров'я дозволяє покращити результати хірургічних втручань на органах черевної порожнини.

Особистий внесок здобувача. Ідея, мета і задачі дослідження були сформульовані автором. Ним був проведений інформаційно-патентний пошук, аналіз літературних джерел і визначені актуальні проблеми по темі дисертації, виконані збір і опрацювання експериментального і клінічного матеріалу. Більша частина РЛ зроблена особисто автором.

Автору належить визначення терміна й удосконалення класифікації РЛ. Ним було сформульоване поняття “клініко - інструментальний моніторинг” і розроблені програми діагностики післяопераційних гнійно-септичних і геморагічних внутрішньочеревних ускладнень, післяопераційного панкреатиту, післяопераційної жовтяниці, механічної кишкової непрохідності та гострих порушень мезентеріального кровообігу, доведена ефективність "активного способу" постановки діагнозу.

Автор модифікував систему оцінки тяжкості стану хворих APACHE - II, що дозволило адаптувати її для використання в роботі вітчизняних лікувальних закладів.

Вперше в експерименті вивчені властивості нового препарату "Пропес", доведена доцільність використання його в комплексному лікуванні гнійно-септичних і геморагічних внутрішньочеревних ускладнень, розроблена і впроваджена в клінічну практику 10% мазь "Пропес" на гідрофільній основі, доведена її ефективність при використанні в I фазі ранового процесу, в тому числі й у хворих з лапаростомою.

Вивчені зміни показників перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантної системи (АОС) при післяопераційному панкреатиті і вперше описані лабораторні критерії диференціальної діагностики деструктивних форм такого виду внутрішньочеревних ускладнень, визначено їхнє значення у встановленні показань до РЛ.

На підставі вивчення системи ПОЛ і АОС автор вперше розробив і впровадив у клінічну практику спосіб лікування гострого післяопераційного панкреатиту з використанням антиоксиданту - б-токоферолу і блокатора кальцієвих каналів - фіноптину. Ним також вперше розроблений і застосований спосіб аурикулоакупунктури при лікуванні гострого післяопераційного панкреатиту біліарного генезу, розроблений і впроваджений спосіб визначення зон некрозу підшлункової залози при панкреатиті, удосконалені способи хірургічного лікування гнійного панкреатиту.

Автор розробив і впровадив нові способи хірургічної корекції при стресових виразках шлунка, при неспроможності кукси дванадцятипалої кишки, при дефектах загальної жовчної протоки, при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, при біліарному панкреатиті. Ним розроблені способи: резекції печінки, лікування абсцесів черевної порожнини, зміцнення швів кукси дванадцятипалої кишки, накладення кишкового шва, "напіввідчиненої лапаростомії", інтубації травної системи, удосконалена конструкція кишкового зонда, створена нова мазь на гідрофільній основі.

Всього в процесі роботи над обраною темою автором були розроблені і впроваджені в клінічну практику 2 нових способи діагностики і 16 нових способів лікування, захищених авторськими свідоцтвами і патентами, у яких йому належать 85% ідей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були освітлені в доповіді на V з'їзді хірургів Середньої Азії і Казахстану (1991); на Х з'їзді хірургів БССР (Мінськ, 1991); на міжнародній конференції по проблемам медицини катастроф (Київ, 1992); на Всеукраїнській конференції хірургів (Тернопіль, 1992); на Всеросійській конференції "Новые технологии в хирургической гепатологии" (Санкт-Петербург, 1996); на першому міжнародному симпозіумі "Холелітіаз і його ускладнення" (Київ, 1993); на четвертій конференції хірургів-гепатологів країн СНД "Современные проблемы гепатологии" (Тула, 1996); на республіканській конференції "Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини й урогенітального тракту" (Київ, 1996); на республіканській конференції "Діагностика і хірургічне лікування захворювань і ушкоджень позапечінкових жовчних протоків" (Київ, 1996); на ювілейній науково-практичній конференції "Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги" (Львів, 1997); на конференції, присвяченій 75-річчю кафедри хірургії КМАПО (Київ, 1997); на міжнародній конференції "Актуальні питання сучасної хірургії" (Ужгород, 1997); на конференції, присвяченій 80-річчю академіка О.О. Шалімова (Київ, 1998); на II конгресі хірургів України (Донецьк, 1998); на конференції, присвяченій 80-річчю КМАПО (Київ, 1998); на IV міжнародній конференції хірургів-гепатологів Росії і країн СНД (Київ, 1998); на міжнародній конференції "Актуальні питання госпітальної хірургії" (Ужгород, 1999); на 59-му конгресі асоціації хірургів Польщі (Бидгощ, 1999 ); на міжнародній конференції хірургів (Івано-Франківськ, 1999); на I-му конгресі гепатологів України (Київ, 1999); на конференції, присвяченій 40-річчю кафедри торакоабдомінальної хірургії ХМАПО (Харків, 1999); на конференції, присвяченій 100-річчю Г.Г. Караванова (Львів, 1999); на ХIХ з'їзді хірургів України (Харків, 2000).

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи за темою дисертації використовуються при заняттях з лікарями-курсантами на кафедрі хірургії та опікової хвороби КМАПО ім. П.Л. Шупика; із студентами на кафедрі хірургічних хвороб медичного інституту УАНМ (м. Київ); впроваджені в роботу хірургічних відділень міської клінічної лікарні № 8 м. Києва; міської клінічної лікарні № 1 м. Києва; Бориспільської ЦРЛ Київської області; медсанчастини "Київміськбуду"; дільничної лікарні ст. Полтава-Південна; міської клінічної лікарні м. Полтава; Полтавської ЦРЛ; обласної лікарні м. Полтава; обласної лікарні м. Рівне; Хмельницького обласного онкодиспансеру; Хмельницької ЦРЛ; обласної лікарні м. Хмельницький.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 66 наукових праць, з них 2 монографії, 34 статті в спеціальних часописах, 11 робіт в наукових збірках, 15 у виді тез доповідей у матеріалах міжнародних і республіканських з'їздів, конгресів і конференцій. Видані 1 методичні рекомендації і 3 інформаційних листи. Отримано одне авторське посвідчення, 4 патенти на винахід, 13 позитивних рішень на видачу патенту на винахід.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 443 сторінках машинописного тексту зі списком літератури і складається з вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, шести глав власних досліджень, заключення і висновків. Дисертація ілюстрована 46 таблицями і 8 малюнками.

Список літератури містить 557 джерел опублікованих у країнах СНД і 323 закордонних джерел.

2. Основний зміст роботи

Характеристика об'єктів і методів дослідження. Дослідження грунтуються на досвіді спостереження та оперативного лікування 15437 хворих, що перенесли операції на органах черевної порожнини в міській клінічній лікарні №8 м. Києва в період з 1989 по 1999 р. включно. У 339 (2,19%) з них у післяопераційному періоді були виконані РЛ (таблиця 1).

Таблиця 1 Ускладнення, що розвилися в післяопераційному періоді, при яких були виконані РЛ

Вид ускладнення	Кількість хворих	Кількість хворих, яким виконано РЛ
	абс.	( %)*
=ГНІЙНО-СЕПТИЧНІ перитоніт абсцеси черевної порожнини =ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ =ЖОВТЯНИЦЯ =ГОСТРА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ =ВНУТРІШНЬОЧЕРЕВНА КРОВОТЕЧА =КРОВОТЕЧА У ПРОСВІТ ТРАВНОЇ СИСТЕМИ =ГОСТРЕ ПОРУШЕННЯ МЕЗЕНТЕРІАЛЬНОГО КРОВООБІГУ	83 50 257 69 61 44 104 12	(0,53) (0,32) (1,66) (0,45) (0,39) (0,29) (0,67) (0,08)	83 50 61 (23,7)** 20 (28,9)** 61 44 8 (7,7)** 12
Всього:	680	(4,4)	339

У процесі лікування хворих, встановленні показань до РЛ, крім аналізу клінічних проявів, використовували комплекс лабораторних та інструментальних досліджень.

Лабораторні дослідження включали: загальний аналіз крові і сечі, визначення часу згортання і тривалості кровотечі, протромбіну, тромботест, амілази сечі (діастази).

Біохімічні дослідження: визначення загального білка плазми крові та його фракцій рефрактометричним методом, залишкового азоту крові, сечовини і креатиніну, білірубіну крові та його фракцій за допомогою наборів "Lachem" (Чехія), "Roche" "Boehring Mannheina" (Німеччина).

Активність ферментів у плазмі крові (АсАТ і АлАТ) досліджували методом спектрофотометрії, трипсину і його інгібіторів - за методом Эрландера в модифікації В.А. Шатерникова, активність ліпази - калориметричним методом за А.П. Левицьким, амілази - за методом Smith-Poo у модифікації А.М. Уголева, кількість глюкози крові - ортотолуидиновим методом. Електроліти (концентрація калію і натрію) визначали методом полум'яної фотометрії, кислотно-лужний стан - методом Аструпа.

Інтенсивність системи ПОЛ оцінювали по накопиченню малонового діальдегіду (МДА) як одного з кінцевих продуктів пероксидації.

Для дослідження системного імунітету визначали кількість Е-розеткоутворюючих клітин, (Е-РОК), ЕАС - розеткоутворюючих клітин (ЕАС-РОК) у периферичній крові, кількість формазанпозитивних нейтрофільних гранулоцитів у спонтанному і стимульованому НСТ-тестах, показник резерву, фагоцитарний індекс і фагоцитарне число нейтрофільних гранулоцитів крові, імуноглобуліни крові (Ig) A, Q, M, і СЗ - комплементу в сироватці крові.

Реакції розеткоутворювання ставили за методом Jondal (утримання Е-РОК), Бьянко (утримання ЕАС-РОК). Реакцію фагоцитозу оцінювали за методом Е.Ф. Чернушенко, (1985). Визначали метаболічну активність у спонтанному НСТ-тесті за методом Парк у модифікації Е.И. Шмелева та співавт. (1979). Для характеристики резервних можливостей нейтрофільних гранулоцитів підраховували показник резерву, що складає різницю між утриманням формазанпозитивних клітин у стимульованому і спонтанному НСТ- тестах. Рівні імуноглобулінів і СЗ - компоненту комплементу визначали методом радіальної імунодифузії в гелі по Манчині.

Бактеріологічні дослідження виконували відповідно до методик, рекомендованих в наказі МЗ СРСР № 535 від 22 квітня 1985 р. "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений".

Для ідентифікації аеробних мікроорганізмів здійснювали мікроскопічне дослідження матеріалу, пофарбованого за Грамом, а також посів на рідких середовищах в аеробних умовах і газорідинну хроматографію за методикою L. Holdeman та співавт. (1977). Ідентифікацію анаеробів здійснювали експрес-методом газорідинної хроматографії, що дозволяє судити про їхню наявність по визначенню хімічних компонентів мікробної клітини і продуктів її життєдіяльності. Анаеробні мікроби, що не спороутворюють, ідентифікували після посіву досліджуваного матеріалу на напіврідинне середовище для анаеробів Китта - Тароцци з додаванням 2% пептону, 1% розчину глюкози, 0,2% дріжджового екстракту, 0,2% агар-агару, геміну і вітаміну ДО, а також при посіві на збагачений кров'яний агар. Інкубацію посівів проводили в анаеростаті при температурі 370С. Для зв'язування залишкового кисню використовували лужні суміші.

Чутливість до антибіотиків визначали методом дифузії в агарі за допомогою дисків.

Експериментальні дослідження були виконані відповідно до "Методических рекомендаций по представлению документации на лекарственные средства в Фармакологический комитет МЗ Украины" (Київ, 1993); "Положення про реєстрацію вітчизняних та зарубіжних лікарських засобів в Україні" (Київ, 1992), а також "Tребованиям к доклиническому изучению общетоксического действия новых фармакологических веществ" (Москва, 1985).

Для встановлення діагнозу й об'єктивізації показань до РЛ, крім урахування клінічних проявів і даних лабораторних досліджень, використовували спеціальні та інструментальні методи діагностики.

Рентгенологічне дослідження проводили на апаратах "Diagnomax" (Угорщина) і "Siemens" (Німеччина) з електронно-оптичним перетворювачем (ЕОП).

Рентгенологічні дослідження включали: оглядову рентгенографію черевної порожнини і грудної клітини, рентгенконтрастне дослідження травної трубки, черездренажну холангіо- і фістулографію.

При комп'ютерній томографії використовували апарат Elscint Select (Picker-Ізраїль), який дозволяє одержати зрізи товщиною від 2 до 10 мм.

Ендоскопічні дослідження стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, а також рентгенендоскопічне дослідження жовчних протоків і протокової системи підшлункової залози виконували за допомогою ендоскопів фірми "Olympus" (Японія) моделей JF-B4, JF-1T з діаметром інструментального каналу 1,7 і 2,6 мм з бічним розташуванням оптики, під контролем ЕОП "Siemens" (Німеччина).

Ультрасонографію (УСГ) черевної порожнини виконували на апаратах "Aloca" SSD - 630, SSD - 1100 (Японія), "Siemens" SI - 250, SI - 450 (Німеччина), з конвексними, лінійними і секторальними датчиками 3,5 і 5,0 МГц.

З 1996 року для УСГ використовували апарати HDI-5000 фірми "ATL" (США), що дозволяють проводити кольорове дуплексне сканування.

Результати досліджень оброблені варіаційно-статистичними методами з обчисленням розміру (М) ймовірної середньої помилки середнього розміру (m), достовірності розходжень середніх розмірів за Стьюдентом. Всі розрахунки проведені на персональному комп'ютері " Pentium - 200" при використанні програм StatGraphics 2,6 і MS Excel.

Під терміном "релапаротомія" (РЛ) ми розуміли будь-яку повторну операцію, спрямовану на усунення хвороби і (або) її ускладнень, або наслідків операції, обов'язковим елементом якої є розтин черевної порожнини в період, коли лікування хворого не завершене, незалежно від того знаходиться він у стаціонарі або ні.

Ми дотримувалися такої класифікації РЛ.

За причинами розвитку ускладнень розрізняли:

1. Що існували до першої операції, але не розпізнані під час її виконання.

2. Що розвинулися як прямий наслідок первинної операції.

3. Що розвинулися як самостійне захворювання.

За термінами виконання РЛ розрізняли:

1. Екстрена, коли час від ухвалення рішення про необхідність РЛ до моменту її виконання не перевищує часу, необхідного для проведення заходів інтенсивної терапії.

2. Планові, до яких відносили всі інші випадки, у тому числі і "програмовані" РЛ.

За метою виконання РЛ розділяли на:

1. Діагностичні.

2. Лікувальні.

3. Лікувально - діагностичні.

За обсягом РЛ розрізняли:

1. Радикальні, що остаточно усувають причину, яка була показанням до її виконання.

2. Етапні, коли з приводу тієї або іншої причини неможливе виконання адекватної за обсягом одномоментної корекції хірургічної патології.

За кількістю зроблених операцій враховували: РЛ - 1, РЛ - 2, РЛ - 3...РЛ - n.

Операції, які виконувались з приводу евентерації, ми РЛ не вважали, тому що була відсутня основна ознака РЛ - розтин черевної порожнини.

Основні результати дослідження

Внутрішньочеревні ГСУ були діагностовані у 133 хворих. У 77 (57,9%) з них первинне оперативне втручання було зроблено за ургентними показаннями, а у 56 (42,1%) хворих у плановому порядку. Найбільш часто -(18,8%) - РЛ були виконані після операцій на товстій кишці (25 хворих) і (17,3%) РЛ після апендектомії (23 хворих). Дещо рідкішими, 14,3% РЛ (19 хворих), були РЛ після втручань з приводу ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби. Ще меншу питому вагу мали РЛ після операцій з приводу гострої кишкової непрохідності та ускладнень виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки (6,8% і 6,0% відповідно).

Всього у 133 хворих було виконано 171 релапаротомію, при цьому максимальна кількість РЛ, виконаних у процесі беззупинного лікування у одного хворого, дорівнювала 18.

Основними причинами післяопераційного перитоніту були: ятрогенні ушкодження порожнистих і паренхіматозних органів черевної порожнини - (15,7%); неспроможність анастомозів порожнистих органів - (14,5%); захворювання, не діагностовані під час виконання первинної операції, або такі, які розвинулися в ранньому післяопераційному періоді гострого хірургічного захворювання органів черевної порожнини - (10,8%), а також неспроможність швів порожнистих органів або перфорація стресових виразок травної системи - (9,6%) хворих.

З огляду на високу частоту серед причин РЛ неспроможності швів порожнистих органів, накладених традиційними способами, нами був розроблений і впроваджений "Спосіб накладення кишкового шва" (Патент України на винахід №31581 А від 15.12.2000 р.), який дозволив знизити частоту їхньої неспроможності в 2,3 рази.

В процесі своєчасної діагностики ГСУ головне значення мало беззупинне активне спостереження за станом хворого з використанням УСГ - моніторингу, яке дозволяло контролювати ефективність функціонування дренажів черевної порожнини (рішення на видачу патенту України на винахід №30048 від 22. 12. 1998 р.).

Для об'єктивної оцінки стану хворих, проведення порівняльного вивчення ефективності різноманітних способів лікування, у тому числі і РЛ, нами була модифікована і адаптована до можливостей вітчизняних лікувальних закладів система бальної оцінки стану хворих АРАСНЕ II. У хворих контрольної групи (з неускладненим перебігом післяопераційного періоду) сума балів складала 1,2±0,17, у хворих з внутрішньочеревними ГСУ вона досягала 3,62±0,62 - 8,73±1,82 (Р < 0,001), тобто розходження показників суми балів були високо достовірні (таблиця 2).

Таблиця 2 Показники модифікованої системи АРАСНЕ II в залежності від поширеності внутрішньочеревних гнійно-септичних ускладнень

Вид ГСУ	Кількість хворих	Кількість балів (М±m)
Абсцес черевної порожнини Перитоніт =місцевий =дифузний =розповсюджений =загальний =всі поширені форми перитоніту	8 12 16 14 13 43	2,30±0,19 2,80±0,11 4,62±0,62 5,15±0,64 8,73±1,82 5,40±0,45

З 83 хворих, яким були виконані РЛ з приводу перитоніту, перитоніт, що продовжувався, був діагностований у 29 (34,9%) хворих, а післяопераційний у 54 (65,1%) хворих.

У 29 хворих з перитонітом, що продовжувався, було зроблено 36 РЛ (у середньому 1,24 РЛ на одного хворого). З них у 13 хворих були виконані планові, а у 16 хворих - екстрені РЛ. Померло після РЛ 12 хворих, з них - 3 хворих після планової РЛ, а 9 хворих - після екстреної РЛ. Летальність при перитоніті, що продовжувався, склала 41,4%.

У 54 хворих з післяопераційним перитонітом було зроблено 70 РЛ (у середньому 1,29 на одного хворого). З них у 4 хворих були виконані планові РЛ, а у 50 - екстрені РЛ. Померло після РЛ - 16 хворих, з них - 1 хворий після планової РЛ, а 15 хворих - після екстреної РЛ. Летальність при післяопераційному перитоніті склала 29,4%.

Отже, післяопераційний перитоніт спостерігався в 1,86 разів частіше, ніж перитоніт, що продовжувався, проте летальність при ньому була в 1,4 рази нижчою, хоча середня кількість РЛ, що припадали на одного хворого, була практично однаковою. Водночас, якщо при перитоніті, що продовжувався, планові РЛ були виконані у 13 (44,8%), а екстрені РЛ - у 16 (55,2%) з 29 хворих, то при післяопераційному перитоніті планові РЛ склали тільки 7,4% (4 хворих), а екстрені - 92,6% (50 хворих). Отже, при післяопераційному перитоніті показання до екстрених РЛ виникали в 1,7 рази частіше, ніж при перитоніті, що продовжувався.

При аналізі залежності наслідків РЛ від терміновості її виконання (екстрена або планова) встановлено, що після планових РЛ, зроблених у 17 хворих, померло 4 (23,5%) хворих, а після екстрених РЛ, виконаних у 66 хворих, померло 24 (36,4%) хворих. Отже, екстрені РЛ супроводжуються більшою в 1,54 рази летальністю, ніж планові РЛ.

Лікувальна програма під час РЛ включала такі положення:

Видалення патологічного вмісту з черевної порожнини.

Виявлення і, по можливості, усунення джерела перитоніту.

Інтраопераційна санація черевної порожнини в залежності від розповсюдження ушкодження.

Дренування просвіту травної системи за допомогою ентерального зонда (за показаннями).

Вибір методу завершення операції (ушивання черевної порожнини наглухо, використання дренування, лапаростомія).

Вже під час виконання РЛ необхідно планувати комплекс лікувальних заходів, що будуть проводитися в післяопераційному періоді. Особливе значення надавали лікуванню функціональної недостатності травного апарату, а одним із найбільш важливих елементів лікування вважали інтубацію кишечнику.

При мікробіологічному дослідженні виділення інтестинального зонда, проведеного у 59 хворих, були виявлені патогенні мікроорганізми в концентрації 1х106-3,5х1012 в 1 мл рідини, причому спектр мікрофлори, виявленої в кишковому вмісті у конкретного хворого, збігався з мікрофлорою вмісту черевної порожнини.

Найчастіше висівались: Esherichea coli у 23 хворих, Proteus mirabilis у 15 хворих), Streptococcus faecalis у 9 хворих, асоціації зазначених мікроорганізмів у 12 хворих. Тільки у 8 хворих росту патогенних мікробів у виділеннях з інтестинального зонда не отримано.

Кількість мікробних тіл в 1 мл кишкового вмісту залежала від тривалості перитоніту. Так, якщо при тривалості його розвитку менше 12 годин вона складала в середньому 1,1±0,45х104 (n=14), то до кінця 4-ї доби досягала 3,8±1,6х1012 (n=17) мікроорганізмів в 1 мл (Р < 0,05). Це послужило обгрунтуванням для включення в комплекс лікувальних заходів боротьби з недостатністю травного апарату внутрішньокишкового введення антибіотиків, з урахуванням чутливості до них мікрофлори, і ентеросорбції.

Для вивчення можливості й обгрунтування доцільності відмови від рутинного використання трубчастих дренажів після виконання РЛ у 19 хворих з розлитим гнійним перитонітом був проведений порівняльний аналіз клінічного перебігу захворювання і наслідків лікування.

У 9 хворих (I група) після РЛ, усунення джерела перитоніту і санації черевної порожнини, рану передньої стінки живота зашивали наглухо, а черевну порожнину дренували 4 - 7 трубчастими дренажами, які встановлювали в спадистих місцях. У 5 з 9 хворих виникла необхідність у РЛ в терміни від 48 годин до 7 діб. Показаннями до РЛ у цих хворих був прогресивний розвиток ГСУ, хоча у всіх хворих дренажі були вільно прохідні. При РЛ встановлено, що дренажі розташовувалися "екстратериторіально" стосовно черевної порожнини і не забезпечували адекватного відтоку вмісту. Померло після РЛ 2 хворих.

У 10 хворих (IІ група) після РЛ і санації черевної порожнини дренування не виконували. Післяопераційна рана у 15 з них була зашита рідкими швами через всі прошарки, а у 2 РЛ була закінчена створенням "напіввідчиненої" лапаростоми. У всіх 10 хворих РЛ2 проводили через 18-24 годин після РЛ, незалежно від стану хворого. При цьому у всіх хворих були виявлені обмежені скупчення гною в черевній порожнині. РЛ3, за показниками, виконували через 24 - 28 годин після первинної операції. Під час РЛ3, зробленої у 4 хворих, гній був виявлений тільки у одного хворого, у інших 3 хворих у спадистих місцях черевної порожнини відзначали лише невеликі скупчення серозного ексудату. При використанні такої тактики помер один хворий.

При використанні лапаростомії виникло запитання про засоби щодо захисту внутрішніх органів від впливу зовнішнього середовища. В початковий період роботи у 19 хворих рану пухко тампонували марлевими серветками, змоченими в розчині антисептика (фурацилін, хлоргексидін). У 3 хворих сформувалися кишкові нориці, а у 9 хворих - великі зони некрозу післяопераційної рани.

Базуючись на результатах експериментальних досліджень, нами був розроблений і впроваджений в клінічну практику "Спосіб напіввідкритої лапаростомії" (рішення про видачу патенту України на винахід №2000074128 від 12.07.2000 р.) з використанням 10% гідрофільної мазі "Пропес". Теоретичним обгрунтуванням для вибору основи мазі були дослідження Б.М. Даценко та співавт., (1995). Відповідно до вимог для мазі, яку можливо було б використовувати як у I, так і у ІІ фазі ранового процесу, нами була обрана в якості основи композиція з двох поліетиленоксидів (поліетиленгликолів), з яких перший має молекулярну масу 400 (ПЕО-400), а другий - 1500 (ПЕО-1500). У використаній нами композиції співвідношення ПЕО-400 до ПЕО-1500 складало 4:1. В якості антимікробного агента використовували діоксидін, а в якості імуномодулятора і стимулятора регенерації - "Пропес".

Мазь "Пропес" була використана при лікуванні 17 хворих з лапаростомами. Після завершення операції в рану вводили марлеві тампони з накладеною на них маззю. Доза мазі залежала тільки від розмірів рани. Зазвичай було достатньо проводити зміну пов'язки один раз на добу, тому що мазь "Пропес" спроможна адсорбувати до 480 - 500% рідини на добу.

У всіх 17 хворих було відзначено швидке очищення порожнини лапаростоми від гнійно-некротичних тканин, що дозволило у 12 хворих застосувати ранні повторні шви. Розвитку кишкових нориць і великих некрозів країв рани не спостерігали.

Крім зовнішнього використання, гідрофільну 10% мазь "Пропес" застосували у 8 хворих внутрішньоочеревно. Для цього мазь підігрівали до 300С і за допомогою тупої вигнутої голки та шприца вводили в порожнини і кишені після промивання їх розчинами антисептиків. У всіх 8 хворих був відзначений виражений клінічний ефект.

У 5 хворих був використаний спосіб послідовного використання аплікаційного сорбенту і мазі на гідрофільній основі. Суть способу полягала в тому, що при завершенні РЛ створенням лапаростоми її порожнину засипали препаратом "Гентаксан". Першу перев'язку робили через 24 години, під час якої знову в рану засипали "Гентаксан" терміном на 36 - 48 годин. Звичайно цього часу було достатньо для повного очищення порожнини. На третій перев'язці накладали пов'язку з 10% маззю "Пропес".

Вибір препарату "Гентаксан" був обумовлений тим, що до його складу входить гідрофобний кремнійорганічний адсорбент - поліметилсилоксан (ПМС) як аплікаційний носій антибіотика (гентаміцина сульфат). Перевагою "Гентаксану" була його сорбційна активність з одночасною десорбцією імобілізованого в його порожнинах антибіотика (гентаміцина сульфат) і координаційного з'єднання (цинк з триптофаном). За рахунок цього відбувалось руйнування ліпідних комплексів клітинних мембран мікроорганізмів, що робило бактеріальну клітину доступною для впливу антибіотика навіть при лікарській резистентності флори до нього. Великою гідністю препарату було і те, що пов'язка не прилипала до країв рани і до органів, що знаходилися в ній, це запобігало їхній травматизації під час перев'язки.

Внутрішньоочеревні абсцеси були причиною РЛ у 50 хворих, що складало 37,6% від загальної кількості хворих з внутрішньоочеревними ГСУ. Особливе значення при лікуванні хворих внутрішньоочеревними абсцесами ми надавали способові завершення РЛ (таблиця 3).

Таблиця 3 Способи завершення РЛ у хворих з внутрішньоочеревними абсцесами

Спосіб завершення РЛ	Кількість хворих	Кількість хворих, у яких була виконана РЛ2	Померло
Пасивне дренування (1 група): =трубка =трубка+тампон	3 6	1 3	1 4
Всього у 1-й групі:	9	4	5 (55,6%)
Активне дренування (2 група): =трубка+активна аспірація =трубка+іригатор+ аспірація =2- просвітна трубка+програмоване промивання	2 7 8	1 2 -	1 2 1
Всього у 2-й групі:	17	3	4 (23,5%)
Регіонарна лапаростомія (3 група): = тампон за Mikulich ="Пропес" ="Пропес" + "Гентаксан"	10 9 5	2 - -	3 - -
Всього у 3-й групі:	24	2	3 (12,5%)
Всього у 3 групах:	50	9	12 (24%)

Аналіз результатів лікування хворих з внутрішньоочеревними абсцесами свідчить про те, що способи завершення операції з використанням пасивного або активного дренування "залишкової" порожнини недостатньо ефективні. Вони були використані при лікуванні 26 хворих, з котрих 9 (34,6%) померли, а у 10 були виконані повторні РЛ. Тому у 24 хворих нами була використана регіонарна лапаростома, яку формували за найкоротшим шляхом від "залишкової" порожнини - назовні.

У 10 хворих "залишкову" порожнину тампонували через лапаростому з використанням принципу Mikulich. Померло після такого типу втручань 2 хворих. У 9 хворих через регіонарну лапаростому в "залишкову" порожнину вводили марлеві тампони з гідрофільною 10% маззю "Пропес", а у 5 хворих використовували спосіб послідовного використання аплікаційного сорбенту "Гентаксан" і 10% мазі "Пропес". Всі 14 хворих цієї підгрупи видужали.

Отже, використання при лікуванні 24 хворих з внутрішньоочеревними абсцесами регіонарної лапаростоми з аплікаційною сорбцією і гідрофільною маззю (рішення про видачу патенту України на винахід №20000741 від 12.07.2000 р.) дозволило знизити післяопераційну летальність до 12,5%, тобто в 4,4 рази.

Гостра післяопераційна механічна кишкова непрохідність (ГПМКН) була причиною РЛ у 61 (17,9%) з 339 хворих. У 63,9% хворих такий вид ускладнення розвився на 5 - 8 добу після первинного втручання.

Основними причинами ГПМКН були: утворення злук - у 49 (80,3%) хворих, технічні і тактичні помилки хірургів при втручаннях на порожнистих органах - у 10 (16,4%), розвиток гострого хірургічного захворювання сусідніх і віддалених від зони первинної операції органів черевної порожнини - у 2 (3,3%).

Використання рентгенологічних і УСГ досліджень дозволило підтвердити механічний характер кишкової непрохідності у 98,7% хворих і своєчасно встановити показання до РЛ.

У 11 хворих ГПКМН проявилася як гостре післяопераційне порушення евакуації зі шлунка, у 9 з них передумови до РЛ були закладені вже при первинній операції, внаслідок тактичних і технічних помилок, а також через використання неадекватного шовного матеріалу, особливо кетгуту. Тому перевагу стали віддавати однорядному вузловому шву за Матешуком, або розробленому нами "Способові накладення кишкового шва" (Патент України на винахід № 31581 А від 15.12.2000 року) з використанням синтетичного шовного матеріалу (лавсан, капрон, супрамід).

У 50 (82,0%) хворих була діагностована тонкокишкова ГПМКН, у 49 з них її причиною було утворення злук, а у одного хворого - перегин і вузлостворення інтубаційного кишкового зонду.

Обов'язковим етапом хірургічного лікування хворих з ГПМКН вважали інтубацію тонкої кишки. У 47 хворих були використані антероградні способи, при цьому у 43 хворих застосовували назогастро-інтестинальну інтубацію, а у 4 хворих зонд у тонку кишку проводили через гастростому. У 8 хворих виникли складності при проведенні інтубаційного зонда через ДПК. У 6 з них це було обумовлено високою фіксацією дуоденоеюнального переходу зв`язкою Трейтця, тому був розроблений і впроваджений "Спосіб інтубації травної трубки" (Патент України на винахід на винахід № 31580 А від 15.12.2000 року), який дозволяє випрямити вигини ДПК.

Ще у 2 хворих, у яких проведення інтубаційного зонда через ДПК було неможливим, був використаний розроблений "Спосіб інтубації травної трубки", суть якого полягала у формуванні мікрогастроентероанастомозу, через який проводили зонд (рішення на видачу патенту на винахід № 98095125 від 08. 04. 1999 року).

У 4 хворих при інтубації травної системи через гастростому був застосований розроблений нами "Кишковий зонд" (Рішення на видачу патенту на винахід № 99031549 від 11.05. 1999 року). Особливість конструкції полягала в тому, що на відстані 10 см від останнього отвору на кишковий зонд накладали круговий еластичний фіксатор, який розміщували в просвіті шлунка.

Мікробіологічне дослідження кишкового вмісту, евакуйованого через інтубаційний зонд, було проведено у 21 хворого. У 14 з них на 4 - 5 добу перебування зонда в просвіті кишки були виявлені патогенні мікроорганізми в концентрації 1х106-3х106 у 1 мл рідини. Найбільш часто висівалися: Esherichea coli у 7 хворих, Proteus mirabilis у 2, Streptococcus faecalis у 2, асоціації зазначених мікроорганізмів - у 3. Це стало обгрунтуванням для включення в комплекс лікувальних заходів у хворих з ГПМКН ентеросорбції та введення антибіотиків внутрішньокишково.

Померло після РЛ, виконаної з приводу ГПМКН, 3 (4,9%) хворих.

У 69 хворих, перебіг післяопераційного періоду ускладнився розвитком або рецидивом синдрому жовтяниці. Підвищення рівня білірубіну досягало 112±21,6 мкмоль/л. Активність АлАТ у крові була підвищена у 48 (69,5%) хворих і складала 0,68 ±0,18 ммоль/г.л. (Р < 0,05). Активність АсАТ була підвищена у 53 (76,8%) хворих і складала 1,2±0,09 ммоль/г.л. (Р < 0,05).

УСГ розглядали як скринінг-метод диференціальної діагностики, оскільки при його використанні з усіх 69 хворих встановити остаточний діагноз жовтяниці вдалося тільки в 14 (20,3%) випадках. Головне значення в діагностиці мала ЕРХГ, яка була успішною у 57 (82,6%) з 69 хворих (таблиця 4).

Таблиця 4 Зміни жовчних протоків, виявлені при ЕРХГ

Характер виявлених змін	Число спостережень
Обрив контрастування гепатикохоледоха Обрив контрастування часткової жовчної протоки Дефект наповнення жовчної протоки Циркулярне звуження жовчної протоки Протяжне звуження жовчної протоки Протяжне розширення жовчної протоки Відсутність ознак порушення прохідності жовчних проток	11 (19,3%) 1 13 (22,8%) 1 3 7 21 (36,8%)
Всього:	57

Ускладнення після ЕРХГ розвилися у 5 (8,8%) хворих. З них у 2 хворих був холангіт, а у 3 хворих розвився гострий панкреатит легкого ступеня важкості, купіруваний консервативними заходами.

У 28 (87,5%) з 32 хворих з механічною жовтяницею були виконані рентгенендоскопічні втручання (таблиця 5).

Таблиця 5 Характер патології біліарної системи, яка послужила показанням до застосування рентгенендоскопічних втручань, та їхні результати

Вид патології	Чоловіків	Жінок
	вдалі	невдалі	вдалі	невдалі
=Стенозуючий папіліт =Стенозуючий папіліт+холедохолітіаз =Стенозуючий папіліт +синдром "сліпого мішка" =Стенозуючий папіліт +стеноз ХДА* =Холедохолітіаз	1 2 1 1 2	- 2 - - 4	5 3 - - 6	- 4 - - 1
Всього:	7	6	14	5

Релапаротомії з приводу жовтяниці були виконані у 20 (28,9%) хворих (таблиця 6).

Таблиця 6 Характер патології, яка послужила показанням до РЛ у хворих з жовтяницею, що розвилася або рецидивувала в післяопераційному періоді

Характер патології	Кількість хворих
=Холедохолітіаз =Ятрогенні стриктури жовчних проток: лігування загальної жовчної протоки лігування правої печінкової протоки перетинання і лігування загальної жовчної протоки стриктура загальної жовчної протоки+синдром "сліпого мішка" стриктура загальної жовчної протоки+комбінована панкреатодуоденальна нориця =запальні "псевдопухлини" загальної жовчної протоки =Абсцеси лівої частки печінки	5 3 1 4 1 1 3 2
Всього:	20

Під час операції проводили експрес-гістологічне дослідження жовчних проток за С.И. Хмельницьким (1991), що дозволяло оцінювати ступінь втрати функціональних спроможностей біліарної системи.

При I типі змін, незважаючи на розширення загальної жовчної протоки до 1,5 - 1,8 см, при гістологічному дослідженні було виявлено зберігання еластичних елементів. Це дозволило у 3 хворих зберегти автономність біліарної системи, тому обсяг операції був обмежений холедохолітотомією з зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки, яку здійснювали за розробленим нами способом (Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію КМАПО № 2927 від 01. 04. 1997 р.).

Ще у 2 хворих при II типі морфологічних змін стінок жовчних проток були виявлені ознаки запалення з поетапною деструкцією основних скорочувальних морфофункціональних елементів. У такій ситуації зберігання автономності біліарної системи було недоцільним через втрату її скорочувальної функції. Тому у 2 хворих після холедохолітотомії способом завершення операції було вибрано формування холедоходуоденоанастомоза (ХДА).

Нами розроблений і з успіхом застосований у 2 хворих "Спосіб холедоходуоденоанастомоза" (Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію КМАПО № 2923 від 22. 01. 1997 р.), який дозволяв уникнути утворення "сліпого" поданастомозного мішка.

Ятрогенні стриктури жовчних проток були причиною жовтяниці у 9 хворих. Типовою була локалізація стриктури в зоні міхурової протоки (4 хворих) і в супрадуоденальній частині загальної жовчної протоки (2 хворих). Ще у 2 хворих стриктура локалізувалася у воротах печінки, а у одного хворого причиною жовтяниці був синдром частки печінки, що не дренується після лігування правої печінкової протоки.

Відновлюючи операції були виконані у 5 хворих. При перев'язці загальної жовчної протоки (один хворий) і прошиванні правої печінкової протоки (один хворий) під час РЛ було виконано зняття лігатур. Ще у одного хворого вдалося сформувати біліобіліарний анастомоз.

У 2 хворих після зняття лігатури з гепатикохоледоха на передній його стінці був виявлений дефект розмірами 1,5х1,0 см. Це послужило підставою для розробки і застосування в клініці у 2 хворих "Способу пластики дефекту загальної жовчної протоки" (рішення про видачу патенту № 99031550 від 11. 03. 1999 р.). Дефект у стінці загальної жовчної протоки закривали шматком круглої зв`язки, розташовуючи його так, щоб внутрішня поверхня ендотелію шматка була звернена в просвіт жовчної протоки.

...