Главная Коллекция "Revolution" Медицина Релапаротомія в комплексному лікуванні ускладнень після операцій на органах черевної порожнини

Релапаротомія в комплексному лікуванні ускладнень після операцій на органах черевної порожнини

Лікування хворих з ускладненнями після операцій на органах черевної порожнини. Оцінка доцільності діагностики післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень та релапаротомії. Показання до використання консервативних і хірургічних способів лікування.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык украинский
Дата добавления 27.02.2014
Размер файла 155,7 K
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Реконструктивні операції при ятрогенних стриктурах жовчних проток були виконані у 4 хворих. У одного хворого було зроблено формування ХДА за О.О. Шалімовим, а у другого хворого при стенозі ХДА в поєднанні з синдромом "сліпого мішка" був накладений Ре-ХДА в нашій модифікації (Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію КМАПО № 2923 від 22. 01. 1997 р.).

Ще у 2 хворих загальна жовчна протока і частина печінкової протоки були висічені на протязі 4 см і більше. У одного з них був сформований гепатикоеюноанастомоз на виключеній з травлення петлі кишки за О.О. Шалімовим, а у другого був використаний розроблений нами "Спосіб гепатикоєюноанастомоза" (Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію КМАПО № 2922 від 22. 01. 1997 р.).

У 3 хворих ми класифікували виявлену патологію як запальні "псевдопухлини" гепатикохоледоха. У двох з них було зроблено видалення "пухлини", холедохолітотомія, зовнішнє дренування холедоха за Холстедом-Пиковським, а у одної хворої було зроблено резекцію гепатикохоледоха з "пухлиною", накладений гепатикоєюноанастомоз за О.О. Шалімовим.

У 2 хворих з абсцесами лівої частки печінки. були зроблені резекції лівої частки, у одного з них за розробленим нами "Способом резекції частки печінки" (рішення на видачу патенту № 98031093 від 12. 11. 1998 р.), що дозволяло чітко диференціювати біліарні елементи портальної тріади і запобігати їхньому помилковому лігуванню в частці, що залишається.

Після трансабдомінальних втручань у 20 хворих з жовтяницею, що розвилася або рецидивувала в післяопераційному періоді, померло 2 хворих.

Гострий післяопераційний панкреатит (ГПП) був діагностований у 257 хворих. У 194 з них проводилося консервативне лікування, а у 61 (23,7%) хворих були виконані РЛ. Ще у 2 (0,8%) хворих некротична форма ГПП своєчасно не була розпізнана, а правильний діагноз був встановлений тільки при аутопсії.

У 109 (42,4%) хворих ГПП розвився після операцій на шлунку, у 86 (33,5%) - після втручань на жовчовивідних шляхах і тільки у 30 (11,7%) - після прямих операцій на ПЗ.

З огляду на те, що рутинно використовувані лабораторні дослідження для ГПП не патогномонічні, актуальним є пошук нових критеріїв діагностики такого виду патології. Нами були проведені дослідження процесів вільнорадикального ПОЛ і стану АОС у 55 хворих з ГПП (основна група) і 20 практично здорових людей (контрольна група). У 30 з 55 хворих ГПП був діагностований гострий післяопераційний некротичний панкреатит (ГПНП), а у 25 - гострий післяопераційний набряковий панкреатит (ГПНбП).

Аналіз отриманих даних показав, що у хворих з ГПНП було значне підвищення рівня МДА і ГПЛ, посилення активності СОД, зниження вмісту в крові б-токоферолу в порівнянні з контрольною групою, а також із групою хворих з ГПОП.

Так, кількість МДА у хворих з ГПНП складала 8,32±0,54 мкмоль/мл у порівнянні з 5,79±0,2 мкмоль/мл у хворих з ГПНбП (Р<0,05). Показники ГПЛ виражалися в цих групах відповідно - 7,09±0,27 і 4,9±0,13 ммоль на мг ліпіду (Р < 0,05). Відзначено також значне підвищення рівня СОД у хворих ГПНП до 11,38±0,26 од. на 1 мг Нв., у порівнянні з його рівнем у хворих ГПНбП (5,1±0,15 од. на 1 мг Нв.) (Р < 0,05). Водночас, вміст б-токоферолу при ГНПП знижувався до 2,27±0,11 мкг/мл. (Р < 0,05).

При подальших дослідженнях на 3 - 5 добу від моменту виникнення ГПП було почато спробу виявлення кореляції між ступенем некротичних змін у ПЗ і показниками інтенсивності ПОЛ. Нами встановлено, що у хворих з ГНПП показники МДА, ГПЛ, СОД на 3 - 5 добу від моменту виникнення були значно вищими, ніж у хворих з ГПНбП. Так, у хворих з ГПНбП рівень МДА в крові складав 7,15±0,37 мкмоль/мл, при ГПНП він збільшувався до 9,28±0,49 мкмоль/мл (Р < 0,05). Середній показник ГПЛ у хворих з набряковою формою досягав 6,05± 0,31 нмоль на мг ліпіду, а при ГПНП - 7,96±0,38 нмоль на мг ліпіду (Р < 0,05). Активність СОД складала, відповідно, 10,6±0,4 і 11,94±0,46 од. на 1 мг Нв, а рівень б-токоферолу знижувався до 2,8±0,11 і 1,88±0,18 мкг/мл, відповідно, (Р < 0,05). Водночас, середні показники МДА, ГПЛ, СОД і б-токоферолу у хворих з різноманітними формами ГПНП істотно не відрізнялися.

Отже, показники інтенсивності ПОЛ і стан АОС можуть бути використані для диференціальної діагностики набрякових і некротичних форм ГПП.

У хворих з високим ризиком виникнення ГПП проводили УСГ двічі на добу (перший раз через 12 - 18 годин після первинної операції), а за показниками і частіше. УСГ - моніторинг був використаний в процесі діагностики і лікування у 255 (99,2%) хворих з ГПП і дозволив у 238 (93,3%) хворих об'єктивізувати діагноз.

З метою підвищення інформативності УСГ у 17 хворих був використаний комбінований спосіб УСГ - діагностики з прицільною пункцією "порожнинного" або "рідинного" утворення з наступним бактеріологічним дослідженням отриманої рідини. Під час пункції у 11 хворих була отримана грузла рідина, при мікробіологічному дослідженні якої визначалася її інфікованість з вмістом мікробних тіл 6,2±1,3 х 106 в 1 мл. При визначенні видової приналежності мікрофлори Esherichea coli ідентифікована у 6 хворих, Proteus mirabilis - у 2, Streptococcus faecalis - 1, асоціації зазначених мікроорганізмів - у 2.

Профілактику ГПП починали вже в процесі підготовки хворого до первинної операції і продовжували її як під час проведення хірургічного втручання, так і в післяопераційному періоді.

Ми розрізняли хірургічні і медикаментозні методи профілактики ГПП. До хірургічних методів профілактики відносили всі ті оперативні прийоми, які дозволяли виконати операцію в найменш травматичному її варіанті, а також запобігти виникненню біліарної гіпертензії і дуоденостазу в післяопераційному періоді.

Нами був розроблений і впроваджений в клінічну практику "Спосіб лікування гострого біліарного панкреатиту" (Рішення про видачу патенту № 98042068 від 20. 11. 1998 р.), заснований на тому, що для ліквідації спазму БДС і забезпечення вільного відтоку жовчі і соку ПЗ використовували акупунктурний вплив на аурикулярні точки. При порівняльному аналізі динаміки лабораторних показників у 48 хворих, у яких операція закінчувалася традиційним зовнішнім дренуванням гепатикохоледоха (1 група), і у 27 хворих, котрим проводився вплив на аурикулярні точки (2 група), відзначено, що у 7 хворих 1 групи було значне прогресування ГПП, що призвело до розвитку ГСУ у 5 хворих, котрим згодом була зроблена РЛ. У 25 з 27 хворих 2 групи післяопераційний період проходив без ускладнень.

З огляду на те, що виконання органозберігаючих операцій супроводжується меншим ризиком виникнення ГПП, а також на те, що в даний час переконливо доведено розходження між первинно-виразковою формою раку шлунка і хронічними шлунковими виразками, нами був розроблений і застосований у 5 хворих "Спосіб хірургічного лікування виразки шлунка" (Рішення про видачу патенту № 98095124 від 04. 03. 1999 р.).

Під час операцій з приводу важковидалимих виразок ДПК як спосіб профілактики ГПП і неспроможності кукси ДПК було використано первинну дуоденостомію в нашій модифікації "Спосіб лікування неспроможності кукси ДПК у післяопераційному періоді" (Рішення на видачу патенту № 99031551 від 11. 05. 1999 р.). Особливістю таких втручань було те, що ми не намагалися будь-що ушити куксу ДПК, а вводили в її просвіт трубчастий дренаж, який фіксували кисетним швом. Вільний кінець трубки проводили через реканалізовану круглу зв`язку печінки і виводили через контрапертуру в правому підребер'ї. Безперервність травної системи відновлювали за способом Рейхель-Поліа. Первинна дуоденостомія була застосована у 9 хворих. Розвитку ГПП у них після операції не спостерігали.

У 37 хворих нами було проведене дослідження можливих джерел і шляхів інфікування ПЗ і парапанкреатичної клітковини при ГПП.

При виявленні під час УСГ рідинних утворень у сальниковій сумці і заочеревинній клітковині проводили їхню пункцію з аспірацією вмісту і наступним його мікробіологічним дослідженням. Одночасно за допомогою ендоскопа у 34 хворих проводили назоінтестинальний зонд максимально дистальніше зв`язки Трейтця, а у 5 такий зонд був проведений до ілеоцекального кута при попередній операції. Щодня проводили мікробіологічне дослідження кишкового вмісту, який виділявся з зонда, з ідентифікацією мікрофлори.

При мікробіологічному дослідженні на 5 - 7 добу від моменту розвитку ГПП у 29 хворих у виділенні з інтестинального зонду були виявлені патогенні мікроорганізми. Найбільш часто висівалися: Esherichea coli у 13 хворих, Proteus mirabilis у 5, Streptococcus faecalis у 4, асоціації зазначених мікроорганізмів у 7. У 8 хворих росту патогенних мікробів у виділенні з інтестинального зонда не отримано.

Мікробіологічне дослідження рідини, яка була аспірована при діагностичних пункціях під контролем УСГ з гнійно-септичних вогнищ у 12 хворих з ГСУ ГПП, дозволило виявити патогенні мікроорганізми в концентрації 1х106 - 3х106 в 1 мл рідини або в 1 см3 тканини ПЗ, або в парапанкреатичній клітковині. Принциповим було те, що спектр мікрофлори, виявленої в кишковому вмісті у конкретного хворого, збігався з мікрофлорою в гнійно-септичних осередках у ПЗ і парапанкреатичної клітковини.

Це послужило обгрунтуванням для включення в комплекс лікувальних заходів при ГПП засобів боротьби з динамічною кишковою непрохідністю шляхом назоінтестинального дренування травної системи з введенням антибіотиків внутрикишково та в систему ворітної вени через пупкову вену, тобто по шляху припущеної транслокації інфекційного агента.

При дослідженні змін ПОЛ і АОС було встановлено, що у хворих з ГПП спостерігалося посилення пероксидації ліпідів, підвищувалася активність СОД, знижувався вміст структурного мембранного антиоксиданту б-токоферолу. Механізмом, що сприяв посиленню ПОЛ, була активація ферменту ксантиоксидази, яка каталізує іони кальцію (Са2+). Виходячи з цього, при лікуванні 20 хворих ГПП був використаний блокатор повільних іонів кальцію - фіноптин (ізоптин, верапамил) як засіб зниження інтенсивності ПОЛ, і б-токоферолу ацетат як засіб підвищення рівня ендогенного б -токоферолу в організмі.

Фіноптин призначали за такою схемою: в перші 2 год від моменту встановлення діагнозу ГПП вводили 25 мг внутрішньовенно крапельно, а потім по 5 мг 2 рази на добу внутрішньом'язово протягом 3 - 8 діб. Після нормалізації показників ПОЛ і АОС переходили на таблетовані форми препарату по 0,04 г 3 рази на добу протягом 4 - 10 днів.

б-токоферолу ацетат у вигляді 10% розчину вводили по 1 мл 3 рази на добу внутрішньом'язово протягом 5 - 8 днів, а потім переходили на приймання капсул по 0,2 р 50% розчину 2 - 3 рази на добу.

Показники інтенсивності ПОЛ і АОС визначали при встановленні діагнозу ГПП на 1, 3, 5, 8, 10 - 12 добу лікування. При аналізі динаміки змін рівнів МДА, ГПЛ, СОД і б-токоферолу в процесі лікування хворих з ГПП з використанням антиоксидантних препаратів (фіноптину і б -токоферолу ацетата) (I група) і без їхнього застосування (II група) встановлено, що у хворих I групи у порівнянні з хворими II групи знижувалися показники інтенсивності ПОЛ і зростав рівень б-токоферолу. Так, вміст МДА на 5 добу лікування в I групі знижувався до 7,41± 0,24, а в II групі -тільки до 8,76± 0,57 мкмоль/мл. До 10-12 доби рівень МДА в I групі наближався до норми і складав 5,91 ± 0,19 у порівнянні з 7,28 ± 0,46 мкмоль/мл в другій групі (Р < 0,05).

Аналогічні дані отримані при порівнянні середніх рівнів ГПЛ. У I групі на 5 добу відзначалося зниження показника ГПЛ до 6,94 ± 0,24 нмоль на мг ліпіду в порівнянні з II групою (8,25 ± 0,42 нмоль на мг ліпіду) (Р < 0,05).

Показники СОД на III добу в I групі складали 10,75 ± 0,26 од. мг Нв, а в II групі - 11,99 ± 0,47 од. мг Нв. Вміст б-токоферолу був, відповідно, 2,67 ± 0,09 і 2,21 ± 0,18 мкг/мл, проте статистично достовірними розходження цих показників ставали лише на 10 - 12 добу лікування.

З приводу ГПП був оперований 61 (23,7%) хворий. Одна РЛ була зроблена у 35 хворих, дві РЛ - у 15, три РЛ - у 9, п'ять РЛ - у 2. Всього у 61 хворого було виконано 96 РЛ.

Перший період роботи (1989 - 1994 рр.) охоплює досвід спостереження і лікування 131 хворих з ГПП, з яких РЛ були виконані у 27 (20,6%) випадках. В другий період роботи (1995 - 1999 рр.) спостерігали 126 хворих з ГПП, а РЛ були виконані у 34 (26,9%) випадках.

Відмінною рисою цих періодів роботи було те, що в другому періоді були деталізовані критерії встановлення діагнозу ГПП. Це призвело до того, що при зниженні загальної кількості хворих з таким видом патології зросла кількість хворих з ГСУ (Таблиця 7).

Таблиця 7 Структура морфологічних форм ГПП у I і II періоди роботи

Період

Морфологічна форма ГПП

Всього:

Набрякова

Некротична

Гнійна

I період

II період

107 (81,7%)

72 (57,1%)

13 (9,9%)

29 (23,0%)

11 (8,4%)

25 (19,8%)

131

126

Всього:

179

42

36

257

З 1989 по 1994 р. дотримувалися активної тактики і намагались виконувати "радикальні" операції в ранні терміни після встановлення діагнозу ГПП. У цей період були оперовані 27 хворих. У 6 хворих з трьома несприятливими наслідками було зроблено лівосторонню (60 - 70%) резекцію ПЗ з спленектомією, у 2 - з двома летальними наслідками - субтотальну резекцію ПЗ з спленектомією, у 3 - з одним летальним наслідком виконано зовнішнє дренування загальної жовчної протоки з "абдомінізацією" ПЗ, а у 2 - з одним летальним наслідком операцію було закінчено дренуванням сальникової сумки.

Аналіз причин незадовільних результатів таких операцій (з 12 хворих померло 7) показав відсутність надійних інтраопераційних критеріїв визначення життєздатності ПЗ. Так, при гістологічному дослідженні ділянок ПЗ у 5 з 8 хворих, що перенесли її резекції, була поставлена під сумнів незворотність некротичних змін у ПЗ. При цьому було встановлено, що такі макроскопічні ознаки, як потовщення і непрозорість очеревини, що покриває ПЗ, а також наявність вогнищевих стеатонекрозів і крововиливів у ній ще не є явними ознаками незворотності некротичних змін у ПЗ.

Було також встановлено, що маніпуляції на ПЗ типу "розсічення капсули", "абдомінізація" ПЗ, тампонада і дренування сальникової сумки самі по собі можуть стати причиною прогресування ГПП, тому що сприяють повторному інфікуванню як сальникової сумки, ПЗ, так і парапанкреатичної клітковини, що виникало на 3 - 4 добу після такого роду втручань.

В результаті ми прийшли до висновку, що "радикальної" операції при ГПП не існує, оскільки тотальне видалення ПЗ з великим видаленням заочеревинної клітковини і всіх некротично змінених ділянок сусідніх анатомічних утворень є нереальним.

Тому перевагу стали віддавати "відкритим способам" операцій (лапаростомія, створення "керованої" порожнини і т.п.), а прямі втручання на ПЗ (переважно некрсеквестректомії) здійснювали тільки за абсолютними показаннями, переважно у фазі гнійного розплавлювання і секвестрації. Операції такого типу були виконані у 14 хворих з трьома несприятливими наслідками.

З огляду на складності у визначенні життєздатності ПЗ нами був розроблений і успішно використаний у клінічній практиці спосіб визначення зон некрозу ПЗ, заснований на феномені люмінесценції життєздатних ділянок залози після внутрішньовенного введення тетрацикліну гідрохлориду в дозі 150 - 200 тис. од. на 2% розчині гідрокарбонату натрію.

Розроблений спосіб був використаний при РЛ у 14 хворих. Навіть при макроскопічно безсумнівних ознаках некротичного ГПП у всіх 14 хворих було виявлено явну люмінесценцію 70 - 80% ПЗ. Це призвело до відмови від виконання її резекції, а обсяг втручання при РЛ був обмежений панкреатнекр-секвестректомією.

При ГСУ ГПП був розроблений і успішно застосований при лікуванні 6 хворих з одним несприятливим виходом "Способ лечения гнойного панкреатита" (Авторское свидетельство СССР № 1454408 от 01. 10. 1988 р.), заснований на ізоляції розкритої сальникової сумки і ПЗ від прилягаючих відділів живота.

Всього у I періоді роботи після використання резекційних способів померло 5 з 8 хворих, а після панкреатнекрсеквестректомій з 14 оперованих померло тільки 3 хворих.

В другий період (1995 - 1999 рр.) показання до виконання РЛ були значно звужені. Показаннями до неї вважали: 1. Розвиток ГСУ ГПП як у самій ПЗ, так і в парапанкреатичній клітковині. 2. Перитоніт.

У 19 хворих були виконані некрсеквестректомії, у 11 з них кількоразові, тобто "етапні" (померло 4 хворих). У 7 хворих було зроблено "частокільне дренування" сальникової сумки (померло 6 хворих); у одного хворого з летальним наслідком як змушена міра при профузній кровотечі була зроблена субтотальна резекція ПЗ, спленектомія; у 3 обсяг РЛ був обмежений зовнішнім дренуванням холедоха без втручань на ПЗ і у 4 з двома летальними наслідками був виконаний розтин і дренування абсцесів ПЗ. Всього у 34 хворих було зроблено 58 операцій.

В процесі роботи було встановлено, що оптимальним терміном виконання РЛ при розвитку ГСУ ГПП є 10 - 12 доба від моменту виникнення такого виду патології. В цей час чітко обмежувалися ділянки гнійного розплавлювання нежиттєздатних тканин, проте секвестрування їх ще не наступало. Навколо таких ділянок визначалися зони парапанкреатичної клітковини, інтенсивно просоченої темною, каламутною рідиною. Радикально одномоментно видалити всі нежиттєздатні ділянки ПЗ і парапанкреатичної клітковини неможливо. Для створення широкого ходу до ПЗ і парапанкреатичної клітковини був розроблений і успішно застосований у 6 хворих "Спосіб лікування гнійного панкреатиту" (Рішення про видачу патенту № 98095133 від 04.03.1999 р.).

Якщо РЛ виконували в більш пізні терміни, на 18 - 22 добу від моменту виникнення ГПП (5 хворих), то навколо ПЗ і в її товщі визначалися гнійно-некротичні порожнини, які могли бути поодинокими або численними. Оперативний посібник у таких випадках полягав у виконанні секвестректомії та широкого дренування, що забезпечувало умови для проведення етапних некрсеквестректомій.

Відмова від застосування резекційних способів втручання в ранні терміни розвитку ГПП, використання інтраопераційних способів визначення життєздатності ПЗ і виконання етапних некрсеквестректомій за розробленими методиками призвели до зниження летальності з 66,6% до 21,05%.

Післяопераційні внутрішньоочеревні кровотечі (ПВК) послужили причинами операцій у 44 (12,9%) з 339 хворих, що перенесли РЛ.

Найбільш інформативним у своєчасній діагностиці ПВК виявилося використання інтегрального критерію, розробленого Л.Г. Заверным та співавт. (1992), який був достовірним у 40 (90,9%) хворих.

Серед інструментальних досліджень головне значення у своєчасній діагностиці ПВК надавали використанню УСГ - моніторингу. Алгоритм використання ультразвукових способів діагностики включав: оглядову УСГ, сполучення оглядової УСГ з кольоровою допплерографією і сполучення УСГ з прицільною пункцією "осередку". Точність діагностики ПВК при використанні сучасних УСГ технологій склала 98,2%.

Під час РЛ виконували евакуацію з черевної порожнини крові і згустків, після чого встановлювали джерело кровотечі. Його вдалося без труднощів виявити тільки у 31 (70,4%) хворого. Ще у 7 (15,9%) хворих джерело було виявлено після провокації кровотечі форсованим видаленням тромбів і штучним підвищенням артеріального тиску.

У інших 6 (13,7%) хворих джерело ПВК виявлене не було, незважаючи на те, що в черевній порожнині у них виявляли від 500 до 1200 мл крові. У таких ситуаціях проводили повторне лігування і прошивання всіх підозрілих ділянок.

Недостатня ефективність традиційних способів гемостазу при кровотечі з ранової поверхні печінки була встановлена в перший період роботи в 1989 - 1992 роки, коли при РЛ у 7 хворих був застосований П-подібний гемостатичний шов, доповнений у 2 хворих оментогепатопексією. Після операції у одного хворого сформувалася центральна гематома печінки з розвитком гемобілії. Ще у 2 хворих з внутрішньопечінковими абсцесами в зоні ушивання "ложа жовчного міхура" при РЛ2 був відзначений некроз печінкової тканини в зоні накладення П-подібних швів.

В 1993 році була розроблена методика послідовного застосування способів тимчасового і остаточного гемостазу, яку до дійсного часу використано при РЛ у 5 хворих. Суть методики полягала в тому, що при кровотечі з паренхіми печінки втручання починали з підведення турнікета під печінководванадцятипалу зв`язку (ПДЗ), що дозволяло виконати прицільне захоплення кровоспинними затискачами судинносекреторних елементів з їх прошиванням і перев'язкою.

З 44 хворих, котрим була зроблена РЛ при ПВК, стабільного остаточного гемостазу вдалося досягти у 41 (93,2%) хворих. Померло в післяопераційному періоді 4 (9,1%) хворих.

Кровотечу в просвіт травної системи (ПТС) у післяопераційному періоді було діагностовано у 104 хворих. У 92 (88,4%) з них вона виникла в перші 5 діб після перенесеної операції.

Тільки у 8 (7,7%) хворих були виконані РЛ. Це свідчить про те, що у 92,3% хворих РЛ поступилася місцем альтернативним способам лікування, які забезпечують стабільний гемостаз.

У 87 хворих джерелом кровотечі були гострі ерозії і виразки. У 62 хворих - вони локалізувалися в шлунку, у 12 - в дванадцятипалій кишці (ДПК) і у 13 як в шлунку, так і в ДПК. Поодинокі гострі виразки та ерозії були діагностовані у 9 хворих, а у 68 хворих вони були множинними.

Особливу групу склали 8 хворих з кровотечею з хронічної виразки ДПК. Ще у 6 хворих джерелом кровотечі був рак шлунка.

Ступінь ваги геморагічного шоку при кровотечі в ПТС оцінювали за класифікацією В.Д. Братуся (1991). Відповідно до неї "помірний" ступінь крововтрати був діагностований у 28 (26,9%) хворих, "середній" - у 54 (51,9%) і "важкий" - у 22 (21,2%).

Головне значення у своєчасній діагностиці кровотеч у ПТС ми надавали активному способові постановки діагнозу на основі беззупинного спостереження за хворим з використанням способів об'єктивного клінічного контролю.

При дослідженні РН виділення з зонда кожні 3 години у 87 хворих, які перенесли складні, травматичні операції на органах черевної порожнини, було встановлено, що в 1-у добу після операції РН у 34 (39,1%) хворих знижувався до 1,9±0,23, а у 51 (58,6%) хворих - до 2,7±0,44. Тільки у 2 (2,3%) хворих РН був більше 4,0. При неускладненому перебігу післяопераційного періоду у 73 хворих відбувалося поступове підвищення РН з досягненням доопераційного рівня на 5 - 7 добу. В інших 14 хворих розвилися ускладнення, які вимагали виконання РЛ у 9 з них. Зниження рівня РН у хворих з ускладненнями продовжувалося значно більше часу, фактично до їхньої ліквідації, тому стійке тривале зниження РН вважали несприятливою прогностичною ознакою.

Найбільш інформативним способом інструментальної діагностики кровотеч у ПТС було динамічне ендоскопічне дослідження. Таке спостереження дозволило у 83 (79,8%) хворих своєчасно констатувати факт припинення кровотечі й уникнути виконання РЛ. І навпаки, підтвердження неефективності (або неможливості) консервативного лікування з використанням ендоскопічних способів гемостазу було об'єктивним критерієм необхідності РЛ у 8 хворих.

Нами разом з В.С. Земсковим, (1992) були розроблені критерії можливості розвитку (КМР) гострих ерозій і виразок.

Клінічно значимими КМР були: 1. Вік хворого старше 65 років; 2. Вказівка в анамнезі на наявність виразкової хвороби, наявність цирозу печінки, цукрового діабету, тривале лікування кортикостероідами; 3. Зниження АТ під час операції менше 10,7 кПа (80 мм рт. ст.) протягом більш ніж 20 хвилин при проведенні адекватної інфузійної терапії.

Біохімічними КМР вважали: 1. Рівень білірубіну більше 80 мкмоль/л, 2. Активність АсАТ і АлАТ більше 1,8 ммоль/(г.л.).

Інструментальними КМР вважали: 1. Виявлення гострих виразок і ерозій при доопераційному ендоскопічному дослідженні.

При наявності не більш 2 КМР кровотечі з гострих ерозій і виразок не спостерігали. При наявності у хворих від 2 до 4 КМР при дослідженні калу на приховану кров реакція Грегерсона була позитивною у 52,4% хворих, хоча клінічно кровотеча ніяк не виявлялася. Якщо ж у хворого КМР був 5 і більше, то ризик виникнення кровотечі з гострих ерозій і виразок зростав багаторазово. Саме такі хворі потребували в проведенні цілеспрямованої профілактики і превентивного лікування.

У результаті досліджень був визначений комплекс заходів доопераційного періоду, показанням до використання якого вважали наявність у хворих 4 і більш КМР гострих ерозій і виразок травної системи.

Повідомлення, які з`явилися у середині 90-х років, про високий ризик колонізації в шлунку мікробів кишкової групи і зростання частоти післяопераційних пневмоній при застосуванні Н2-блокаторів спонукали нас провести статистичні і клінічні дослідження

На першому етапі був проведений ретроспективний аналіз результатів лікування 37 хворих. З них у 14 хворих (контрольна група) лікування кровотеч із гострих ерозій і виразок шлунка і ДПК проводили без використання Н2-блокаторів, а у 23 (основна група) - застосовували внутрішньом`язове введення гістодила. Обидві групи були рандомізовані за статтю, віком, тяжкість основної патології та обсягом перенесеної операції, а також за ступенем крововтрати. У контрольній групі післяопераційні пневмонії виникли у 3 (21,4%) хворих з 14, а в основній групі - у 5 (21,7%) з 23 хворих. Причому в усіх хворих, у яких розвилися пневмонії, проводилися масивної трансфузії гемокоректорів і гемодериватів на фоні об'ємної крововтрати, а в післяопераційному періоді здійснювалася тривала (до 2 - 4 доби) штучна вентиляція легень (ШВЛ). Очевидно, що розвиток післяопераційних пневмоній було неможливо пояснити застосуванням або не застосуванням Н2-блокаторів.

На другому етапі досліджень у 9 хворих був проведений мікробіологічний контроль вмісту шлунка при використанні Н2-блокатора ранітидіну. Ранітидін вводили внутрішньовенно в дозі 500 мг/24 години під контролем РН виділяємого з назогастрального зонда. У 8 хворих вдалося домогтися підвищення РН > 5, а у одного хворого введення ранітидіну істотного впливу на розмір РН не зробило. В усіх хворих на 1,2,3,5 і 7 добу від початку лікування робили мікробіологічне дослідження шлункового виділяємого (мікроскопія і посів на живильних середовищах). Тільки у 2 хворих був отриманий ріст мікроорганізмів (у одного хворого - Staphylococcus aureus, а у другого - Pseudomonas aeruginosa), причому розвитку післяопераційних пневмоній у цих хворих відзначено не було. Тому неможливо однозначно трактувати розвиток післяопераційних пневмоній у хворих з кровотечами з гострих ерозій і виразок шлунка і ДПК результатом застосування Н2-блокаторів.

Ендоскопічні способи гемостазу були використані при лікуванні всіх 104 хворих з кровотечами в просвіт травної системи (ПТС). Особливістю було те, що лікування проводили у важких хворих напередодні оперативного втручання на органах черевної порожнини, причому у 9 хворих проводилася ШВЛ.

З 6 хворих з розпадом злоякісної пухлини шлунка, який супроводжувався кровотечею, досягти стійкого локального гемостазу вдалося тільки у одного хворого. У 5 хворих кровотеча рецидивувала через 3 - 8 год після проведених маніпуляцій, внаслідок чого 2 хворим були виконані РЛ.

При кровотечах з хронічних виразок ДПК у 8 хворих ефективність ендоскопічних способів гемостазу була більш високою. У всіх 8 хворих вдалося домогтися припинення кровотечі, проте у 4 з них виник рецидив кровотечі в терміни від 16 год до 3 діб. У 3 хворих були згодом виконані РЛ, а у одного хворого, який перебував на ШВЛ, вкрай важкому стані, рецидив кровотечі своєчасно розпізнаний не був, а правильний діагноз був встановлений тільки на аутопсії.

Найбільш ефективним було застосування ендоскопічних способів гемостазу в комплексному лікуванні хворих з гострими ерозіями і виразками шлунка і ДПК. При цьому використовували сполучення зрошення кривавлячих ділянок слизової хлоретилом з введенням гемостатичних (амінокапронова кислота, контрикал, дицинон і т.п.) та склерозуючих (960 розчину етанолу) препаратів, діатермокоагуляцію джерела кровотечі і нанесення речовин, які створюють плівку ("Лифузоль", "Статизоль").

Такі способи ендоскопічного гемостазу були використані при лікуванні 78 хворих з гострими ерозіями і виразками і виявилися ефективними у 66 (84,6%) хворих. У 12 хворих досягти стійкого гемостазу не вдалося. З них у 3 згодом були зроблені РЛ.

Загальною хибою всіх перерахованих вище способів гемостазу був тимчасовий ефект при їхньому застосуванні. Тому нами був розроблений і успішно використаний у 12 хворих "Спосіб лікування стресових виразок шлунка" (Патент України на винахід № 96062339, виданий 06. 05. 1997 року), заснований на введенні в підслизовий прошарок по периметру виразки препарату "Пропес". У всіх 12 хворих вдалося домогтися остаточного гемостазу.

РЛ були зроблені у 8 (7,7%) хворих з профузними (тип 1 а за Forrest) кровотечами в ПТС. Джерелом кровотечі у 3 хворих була виразка задньої стінки ДПК, у 3 - стресові виразки шлунка і злоякісні пухлини шлунка з розпадом - у 2.

У 2 хворих з виразкою ДПК були зроблені органозберігаючі втручання. В якості кислотопригнічуючої операції використовували селективну ваготомію за Джексоном, а кривавлячу виразку задньої стінки виводили за контур травної системи. При цьому у одного хворого була використана задня дуоденопластика, ще у одного хворого застосований розроблений нами "Спосіб лікування виразки дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею" (Патент України на винахід № 31588 А від 15.12.2000 р.).

Ще у одною хворого з кровотечею з виразки ДПК на висоті кровотечі була зроблена резекція 2/3 шлунка по Гофмейстеру - Фінстереру. Післяопераційний період ускладнився розвитком неспроможності кукси ДПК, гострою нирковою недостатністю, внаслідок чого хворий помер.

У 2 хворих з розпадом злоякісної пухлини шлунка та кровотечею (після пластичного закриття перфоративного отвору в пухлині по Оппелю) під час РЛ були виконані паліативні гастректомії. Помер після операції один хворий.

З приводу кровотечі з гострих виразок було оперовано 3 хворих. У них при РЛ було виконане ушивання кривавлячих гострих виразок. Успішним хірургічне втручання виявилося тільки в одного хворого.

Тільки у 8 (7,7%) хворих були виконані РЛ. Це свідчить про те, що у 92,3% хворих РЛ поступилася місцем альтернативним способам лікування, які забезпечують стабільний гемостаз.

Гострі порушення мезентеріального кровообігу (ГПМК) були причиною РЛ у 12 хворих. У 6 з них первинне втручання було виконане з приводу ГПМК. У інших 6 хворих первинна операція була зроблена з приводу гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, а ознак ГПМК під час її виконання виявлено не було.

Головне значення у своєчасній постановці діагнозу ГПМК мав клініко-інструментальний моніторинг з використанням оглядової рентгеноскопії і УСГ.

Для ГПМК характерними УСГ ознаками були: 1. Порушення перистальтики кишечнику; 2. Поява в черевній порожнині вільної рідини з тенденцією до збільшення її кількості; 3. Стовщення кишкової стінки.

Поліпшити результати лікування хворих, первинно оперованих з приводу ГПМК, дозволило використання активної хірургічної тактики з виконанням Second-look РЛ через 16 - 24 год після первинної операції. Така тактика створювала можливість ефективного контролю за станом кишечнику і дозволяла, при необхідності, зробити його своєчасну ререзекцію.

Декілька іншим був підхід до лікування хворих, у яких ГПМК розвилося після операцій, первинно не пов'язаних з порушенням кровопостачання кишечнику. Таке ускладнення було практично не прогнозованим, розвивалося на фоні післяопераційного періоду, який перебігав благополучно, що створювало значні труднощі у своєчасній діагностиці і виборі адекватної лікувальної тактики у 6 хворих.

У більшості хворих цих груп (4 пацієнта), як змушена міра, були зроблені різноманітні за обсягом обструктивні резекції кишечнику. Вибір такого, явно паліативного характеру оперативного втручання вважали виправданим, оскільки у жодного хворого цієї групи не вдалося діагностувати ГПМК до розвитку поширеного перитоніту.

Всього з 12 хворих, котрим були виконані РЛ з приводу ГПМК, померло 4 (33,3%). Основною причиною несприятливих наслідків було те, що РЛ у них була зроблена невчасно, на 3 - 5 добу після первинної операції, коли її виконання вже було не в змозі змінити перебіг патологічного процесу.

Наслідки РЛ у залежності від причини її виконання подані в таблиці 8.

Таблиця 8 Наслідки РЛ у залежності від причини її виконання

Вид патології

Кількість РЛ

Померло

Летальність в (%)

Гострий післяопераційний панкреатит

61

23

37,7

Післяопераційна механічна жовтяниця

20

2

10,0

Гостра кишкова непрохідність

61

3

4,9

Внутрішньочеревна кровотеча

44

4

9,1

Кровотеча в просвіт ЖШТ

8

4

50,0

Перитоніт

83

28

33,7

Внутрішньочеревні абсцеси

50

12

24,0

Гострі порушення мезентеріального кровообігу

12

4

33,3

Всього:

339

80

23,4
Подані дані свідчать про те, наскільки проблема лікування хворих з внутрішньочеревними ускладненнями, які розвинулися у післяопераційному періоді, далека від свого рішення. Водночас, необхідно враховувати, що наведені результати РЛ були отримані у вкрай важких хворих, у яких були вичерпані можливості використання інших способів лікування.

Висновки

Частота релапаротомій при внутрішньочеревних ускладненнях склала 2,19%. Найбільш частими причинами релапаротомії були: перитоніт - у 24,6% хворих; внутрішньочеревні абсцеси - у 14,7%; некротичний післяопераційний панкреатит - у 17,9%; післяопераційна механічна кишкова непрохідність - у 17,9%; внутрішньочеревна кровотеча - у 12,9%; механічна жовтяниця, що розвилася або рецидиву вала в післяопераційному періоді - у 5,9%; гостре порушення мезентеріального кровообігу - у 3,6% і кровотеча в просвіток травної системи - у 2,5%.

У хворих з гнійно-септичними внутрішньочеревними ускладненнями (перитоніт, абсцеси черевної порожнини), гострою механічною кишковою непрохідністю, внутрішньочеревною кровотечею, гострому порушенні мезентеріального кровообігу релапаротомія залишається безальтернативним способом лікування. Виконання релапаротомії при післяопераційному панкреатиті, кровотечі в просвіт травної системи, жовтяниці, що розвилася або рецидивувала в післяопераційному періоді, можливо тільки за абсолютними показаннями, коли вичерпані можливості консервативних і ендоскопічних способів лікування.

Головне значення в діагностиці внутрішньочеревних післяопераційних ускладнень мав клініко- лабораторно-інструментальний моніторинг з застосуванням переважно неінвазивних способів дослідження, що дозволило у 99,4% хворих своєчасно встановити показання до релапаротомії. Використання інструментальних способів діагностики повинно базуватися на принципі "від простого до складного", причому, діагностичний процес, у випадку верифікації діагнозу, може бути перерваний на будь-якому етапі.

При перитоніті показана екстрена релапаротомія. При виборі способу операції необхідно враховувати, що виконання "етапних", паліативних операцій дає кращі безпосередні результати, а повторні релапаротомії більш ефективні, ніж традиційне дренування способом видалення гнійного вмісту з черевної порожнини. Першу повторну релапаротомію доцільно проводити через 12 - 18 год, а другу - через 36 - 46 год після неї.

При завершенні релапаротомії формуванням лапаростоми ефективним способом захисту органів черевної порожнини від впливу зовнішнього середовища було застосування 10% мазі "Пропес" на гідрофільній основі, яка може бути використана при лікуванні гнійних ран і порожнин не тільки в II, але й у I фазі ранового процесу. Використання гідрофільної мазі у комплексі з аплікаційною сорбцією дозволило знизити післяопераційну летальність у хворих з внутрішньочеревними абсцесами з 34,6% до 12,5%.

Головне диференційно-діагностичне значення при жовтяниці, що виникла або рецидивувала в післяопераційному періоді, мало пряме контрастування жовчних проток за допомогою ендоскопічної ретроградної холангіографії, що дозволило встановити правильний діагноз у 82,4% хворих, а застосування рентгенендоскопічних втручань у 58,3% хворих дозволило уникнути виконання релапаротомії. Використання розроблених способів операцій на біліарній системі дозволило знизити летальність після релапаротомій, виконаних з приводу післяопераційної механічної жовтяниці, до 10%.

Визначення динаміки показників інтенсивності перекисного окислення ліпідів і стану антиоксидантної системи є достовірним критерієм диференціальної діагностики набрякових і некротичних форм гострого післяопераційного панкреатиту, а також може використовуватися для контролю за ефективністю лікування.

Використання ультрасонографічного моніторингу у 99,2% хворих дозволило своєчасно діагностувати гострий післяопераційний панкреатит, а у 61 (23,7%) - розпізнати розвиток його гнійно-септичних ускладнень і об'єктивувати показання до релапаротомії. При цьому, визначальними у виборі лікувальної тактики були результати прицільної пункції “вогнищ", що виявляються при ультрасонографії, з аспірацією вмісту і наступним його мікробіологічним дослідженням, що дозволяло диференціювати асептичний некротичний панкреатит від гнійно-некротичного.

Операцією вибору при гнійно-септичних ускладненнях гострого післяопераційного панкреатиту є некрсеквестректомія зі створенням лапаростоми і (або) ретролапаростоми, що забезпечувало умови для проведення етапних некрсеквестректомій. Відмова від застосування резекційних способів втручання в ранні терміни розвитку гострого післяопераційного панкреатиту, використання інтраопераційних способів визначення життєздатності ПЗ і виконання етапних некрсеквестректомій за розробленими методиками призвели до зниження летальності від 66,6% до 21,05%.

Використання інструментальних способів діагностики, головне значення серед яких мало застосування ультрасонографії і рентгеноскопії, дозволило у 98,7% хворих встановити механічний характер кишкової непрохідності і своєчасно визначити показання до релапаротомії. Інтубація тонкої кишки - обов'язковий етап хірургічного втручання. Кращі результати дає застосування антероградних способів інтубації травної системи, а підвищити її ефективність дозволяє застосування ентеросорбції та внутрішньокишкової антибіотикотерапії.

Ендоскопічні способи гемостазу у хворих з кровотечею в просвіт травної системи, яка виникла в післяопераційному періоді, дозволили домогтися остаточного гемостазу у 79,8% хворих. Найбільша ефективність (86,2%) досягнута при їхньому використанні для лікування хворих з гострими ерозіями і виразками шлунка та дванадцятипалої кишки.

Виконання релапаротомії при кровотечі в просвіт травної системи було змушеною мірою, супроводжувалося летальністю, яка досягала 50%, і показано тільки при ендоскопічному підтвердженні неефективності (або неможливості) консервативного лікування.

Використання в клінічній практиці інтегрального критерію діагностики післяопераційних внутрішньочеревних кровотеч Л.Г. Заверного та співавт., (1992) у сполученні з ультрасонографічним моніторингом дозволило у 90,9% хворих вірогідно встановити факт наявності такого виду ускладнень і своєчасно визначити показання до релапаротомії. Стабільного остаточного гемостазу під час релапаротомії вдалося досягти тільки у 93,2% хворих, а летальність склала 9,1%.

У хворих з гострим порушенням мезентеріального кровообігу доцільним є використання активної хірургічної тактики з виконанням "Second-look" релапаротомії через 16 - 24 год після первинної операції, що створює можливість ефективного контролю за станом кишечника і дозволяє, при необхідності, зробити його своєчасну резекцію. При виборі способу операції у хворих з гострим порушенням мезентериального кровообігу під час релапаротомії слід віддавати перевагу виконанню явно паліативного втручання - обструктивної резекції кишечнику.

Список робіт, опублікованих по темі дисертації

Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Найштетик В.Я. Очерки хирургии перитонита. К.: Феникс, 2000. - 156 с.

Бобров О.Е. Острый послеоперационный панкреатит. К.: Феникс, 2000. - 172 с.

Земсков В.С., Бобров О.Е. Острые послеоперационные нарушения эвакуации из желудка //Клин. хирургия. - 1989. - № 8.- С. 73-76.

Шор-Чудновский М.Е., Татаршаов М.Х., Бобров О.Е. Способ наложения холедоходуоденоанастомоза //Клин. хирургия. - 1989. - № 4. - С. 75.

Татаршаов М.Х., Бобров О.Е., Лобода Д.И. Способ дренирования общего желчного протока //Клин. хирургия. - 1989. - № 9. - С. 64-65.

Земсков В.С., Тупикин В.Г., Бобров О.Е., Гуч А.А. Ангиохирургические вмешательства в условиях клиники общей хирургии //Хирургия. - 1990. - № 11. - С. 51-55.

Лигоненко А.В., Бобров О.Е. Экспериментальное обоснование резекции поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите //Клин. хирургия. - 1990. - № 11. - С. 21-22.

Бобров О.Е., Радзиховский А.П., Лобода Д.И., Огородник П.В., Лигоненко А.В., Чмель В.Б. Некоторые вопросы хирургического лечения острого билиарного панкреатита //Клин. хирургия. - 1991. - № 5. - С. 20-23.

Бобров О.Е., Огородник П.В., Лобода Д.И. Эндоскопические операции у больных с “постхолецистэктомическим синдромом” //Клин. хирургия. - 1991. - № 3. - С. 46-48.

Бобров О.Е. Ошибки при установлении показаний к холецистэктомии, как причина “постхолецистэктомического синдрома” //Клин. хирургия. - 1991. - № 4. - С. 64-69.

Бобров О.Е., Огородник П.В., Ачилов М.Т. Особенности диагностики патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных, с так называемым, “постхолецистэктомическим синдромом” //Врачебное дело. - 1992. - № 3. - С. 45-50.

Бобров О.Е., Розенберг Н.Н., Головяшкин В.А., Шелемба М.В., Ачилов М.Т. Анализ летальности при доброкачественных заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны и пути ее снижения //Клин. хирургия. - 1992. - № 1. - С. 41-43.

Бобров О.Е., Розенберг Н.Н., Гунявый Ю.Ф., Куба К.И. Ошибки и опасности при патологии дивертикула Меккеля //Клин. хирургия. - 1992. - № 2. - С. 57-59.

Земсков В.С., Бобров О.Е., Куба К.И., Пахолюк С.И., Скомаровский А.А. Острые гастродуоденальные кровотечения при хирургическом лечении холецистита //Клин. хирургия. - 1992. - № 3. - С. 19-23.

Земсков В.С., Бобров О.Е., Шелемба М.В. Хирургическое лечении билиарных кист //Клин. хирургия. - 1992. - № 11. - С. 1-3.

Земсков В.С., Бобров О.Е., Куба К.И. Повторные операции у больных пилородуоденальными язвами //Хирургия. - 1994. - № 9. - С. 34-36.

Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Найштетик В.Я. Использование мефенаминовой кислоты и препарата “Пропес” в комплексном лечении острого билиарного панкреатита //Анналы хирург. гепатологии. - М.: МАИК. - Наука, 1996. - том 1. - С. 167-168.

Радзиховский А.П., Бобров О.Е. Объективизация способов завершения холедохотомии на основе интраоперационного гистологического исследования стенок желчных протоков //Анналы хирург. гепатологии. - М.: МАИК. - Наука, 1996. - том 1. - С. 297-298.

Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Мендель Н.А. Оценка тяжести состояния больных с перитонитом с использованием модифицированной системы АРАСНЕ - ЙЙ //Клін. хірургія. - 1997. - № 9-10. - С. 20-23.

Бобров О.Е., Бучнев В.И., Шерметинский И.Н. Принципы гемостаза в хирургии повреждений печени //Анналы хирург. гепатологии. - М.: МАИК. - Наука, 1998. - том 3. - № 3. - С. 178-179.

Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Зоргач В.Ю., Гречаный С.С. Значение динамической ультрасонографии в выборе лечебной тактики у больных панкреонекрозом //Клін. хірургія. - 1999. - № 5. - С. 15-16.

Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Мендель Н.А. Спорные вопросы классификации релапаротомий //Укр. мед. часопис. - 1999. - № V-VI. - С. 61-66.

Радзіховський А.П., Бобров О.Є., Зоргач В.Ю. Використання ультрасонографії в оцінці ефективності дренування черевної порожнини після холецистектомії //Шпитал. хірургія. -1999. - № 1. - С. 15-18.

Бобров О.Є. Релапаротомія при виникненні жовтяниці після холецистектомії //Шпитал. хірургія. - 1999. - № 1. - С. 30-33.

Бобров О.Е., Бучнев В.И., Зубаль В.И., Гречаный С.С. Использование круглой связки печени в абдоминальной хирургии //Галиц. лік. вісн.. - 1999. - том 6. - № 3. - С. 51-52.

Бобров О.Е. Плановые релапаротомии в хирургии осложненных гастродуоденальных язв //Галиц. лік. вісн.. - 1999. - том 6. - № 3. - С. 50-51.

Бобров О.Е., Зубаль В.И., Гречаный С.С. Диагностика и лечение острого послеоперационного панкреатита //Проблемы медицины. - 1999. - № 5 (9-10). - С. 20-27.

Бобров О.Е., Бучнев В.И., Зубаль В.И., Зоргач В.И., Гречаный С.С. Объективизация показаний к релапаротомии при панкреонекрозе на основании ультрасонографического мониторинга //Проблемы медицины. - 1999. - № 7-8. - С. 13-15.

Бобров О.Е. Диагностика и лечение желтухи, возникшей или рецидивировавшей в послеоперационном периоде //Проблемы медицины. - 1999. - № 9 - 10. - С. 10 - 14.

Бобров О.Е., Баренфельд А.И., Бучнев В.И., Зоргач В.Ю. Лечение абсцессов печени //Эксперим. и клин. медицина. - Хирургия. - Харьков. - 1999. - № 3.- С. 33 - 34.

Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Мендель Н.А., Гречаный С.С. Сравнительная характеристика различных методов завершения лапаротомии при перитоните //Эксперим. и клин. медицина. - Хирургия. - Харьков. - 1999. - № 3. - С. 80.

Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Мендель Н.А., Зоргач В.Ю. Дифференциальная диагностика и лечение желтухи после холецистэктомии //Эксперим. и клин. медицина. - Хирургия. - Харьков. - 1999. - № 3. - С. 53 - 54.

Бобров О.Є., Мендель М.А., Нестеренко О.Л. Гострі виразки травного тракту (етіологія, патогенез, класифікація, діагностика) //Проблемы медицины. - 2000. - № 3. - С. 12 - 17.

Бобров О.Є., Мендель М.А., Нестеренко О.Л. Гострі виразки травного тракту (профілактика і лікування //Проблемы медицины. - 2000. - № 4. - С. 5 - 11.

Бобров О.Е., Мендель Н.А., Игнатов И.Н. Нерешенные вопросы диагностики и лечения острой послеоперационной кишечной непроходимости //Проблемы медицины. - 2000. - № 5. - С. 12 - 19.

Радзіховський А.П., Бобров О.Є., Зоргач В.Ю. Додаткові можливості ультрасонографії в диференціальній діагностиці вірусних гепатитів і механічної жовтяниці //Інфекційні хвороби. - 2000. - № 1. - С. 31 - 33.

Бобров О.Е., Мендель Н.А., Нестеренко А.Л., Игнатов И.Н., Драч Л.Е. Диагностика и лечение острых послеоперационных кровотечений в просвет пищеварительной системы //Вісник проблем біології і медицини. - 2000. - № 5 - 6. - С. 38 - 46.

Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Юлдашев А.У. К вопросу о повторных восстановительных операциях на желчных протоках у больных, перенесших холецистэктомию, не приведшую к выздоровлению //Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости. - Харьков. - 1990. - С. 53-56.

Радзіховський А.П., Бобров О.Є., Бучнев В.І., Мендель М.А. Повторні операції в хірургії пілородуоденальних виразок //Збірн. Наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 1998. - вип.7. - кн. - 2. - С. 171-176.

Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Бучнев В.И., Найштетик В.Я., Осадовский Д.В. Эволюция взглядов при лечении больных острым некротическим панкреатитом //Збірн. робіт наук. конф., присвяченої 80-річчю акад. О.О. Шалімова “Актуальні проблеми панкреатобіліарної та судинної хірургії”. - К.: Клін. хірургія. -1998. - С. 130-133.

Бобров О.Е. Релапаротомия - объективная реальность в хирургической практике //Сборн. науч. работ конференции, посвященной 40-летию кафедры торакоабдоминальной хирургии ХМАПО “Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии”. - Харьков. - 1999. - С. 68-71.

Бобров О.Е. Способы завершения операций при лечении больных с внутрибрюшными абсцессами //Збірн. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2000. - вип. 9. - кн.- 4. - С. 991-994.

Бобров О.Е., Найштетик В.Я. Использование гидрофильной мази "Пропес" и препарата "Гентаксан" в лечении больных распространенным гнойным перитонитом //Збірн. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2000. - вип. 9. - кн.- 4. - С. 879-882.

Radzichovsky A.P., Bobrov O.E., Mendel N.A., Zubal V.I. Routes bacterial translocation in development of non-biliary infected pancreatic necrosis //Przeglad lekarsky. - 2000. - tom. 57. - P. 34.

Способ лечения гнойного панкреатита: А. с. 1454408 МКИ А 61 В 17/00 /В.С. Земсков, А.В. Процюк, Н.Н. Корпан, О.Е. Бобров, В.В. Злой, Я.И. Хохлич, В.И. Билецкий, С.О. Трепет (СССР). - № 4130112/28-14; Заявл. 08.10.86; Опубл. 30.01.89, Бюл. №4. - 3 с.

Пат. 17561 А Україна, МПК 6 А 61 М 25/00. Спосіб лікування стресових язв шлунка /О.Є. Бобров, В.Я. Найштетик. - № 96062339; Заявл. 13.06.96; Опубл. 06.05.97.

Кишковий зонд /А.П. Радзіховський, О.Є. Бобров, В.І. Зубаль, К.В. Марков //Рішення про видачу патенту України на винахід № 12007 від 11.05.1999 р., за заявкою № 99031549 від 19.03.1999 р.

Спосіб пластики дефекту загального жовчного протоку /О.Є. Бобров, В.І. Зубаль, К.В. Марков //Рішення про видачу патенту України на винахід №12008 від 11.05.1999 р., за заявкою № 99031550 від 19.03.1999 р.

Спосіб лікування неспроможності швів кукси дванадцятипалої кишки в післяопераційному періоді /О.Є. Бобров, А.П. Радзіховський, В.И. Зубаль, С.С. Гречаний //Рішення про видачу патенту України на винахід №12009 від 11.05.1999 р., за заявкою № 99031551 від 19.03.1999 р.

Спосіб диференціальної діагностики механічної жовтяниці і гострого гепатиту /А.П. Радзіховський, О.Є. Бобров, В.Ю. Зоргач //Рішення про видачу патенту України на винахід №20510 від 28.10.1999 р., за заявкою № 98126582 від 14.12.1998 р.

...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены