Клініко-патогенетичне обґрунтування корекції порушень електролітовидільної функції нирок при хронічній серцевій недостатності

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА

УДК 616.12-008.351.46-08:616.61+541.135

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ КОРЕКЦІЇ

ПОРУШЕНЬ ЕЛЕКТРОЛІТОВИДІЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ НИРОК

ПРИ ХРОНІЧНІЙ СЕРЦЕВІЙ НЕДОСТАТНОСТІ

14.01.11 - Кардіологія

БОБРИШЕВ Костянтин Анатолійович

Київ-2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор КОЛОМІЄЦЬ Вікторія Володимирівна, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішніх хвороб № 2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ВОРОНКОВ Леонід Георгійович, Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідуючий відділом серцевої недостатності;

доктор медичних наук, професор ФУШТЕЙ Іван Михайлович, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів МОЗ України, завідувач кафедри терапії № 2.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, кафедра кардіології та функціональної діагностики.

Захист відбудеться “27” листопада 2001 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, Київ, вул. Народного Ополчення, 5).

З дисертаціею можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою: 03680, Київ, вул. Народного Ополчення, 5.

Автореферат розісланий “26” жовтня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

АНОТАЦІЯ

Бобришев К.А. Клініко-патогенетичне обгрунтування корекції порушень електролітовидільної функції нирок при хронічній серцевій недостатності. - Рукопис. нирка серцевий еналаприл лозартан

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2001.

Дисертація присвячена вивченню клінічних, патогенетичних і терапевтичних аспектів функціонування нирок у хворих на хронічну серцеву недостатність. Встановлено, що при важкій хронічній серцевій недостатності може формуватися ренін-залежна діяльність нирок. Призначення цим хворим еналаприлу погіршує екскреторну діяльність нирок, тоді як прийом лозартану не знижує виведення електролітів і води. У хворих на хронічну серцеву недостатність без розвитку ренін-залежного функціонування нирок прийом еналаприлу і лозартану зумовлює помірне збільшення діурезу та салурезу. Метопролол здатен покращити екскреторну функцію нирок та знизити підвищений сольовий апетит у хворих на ХСН.

Ключові слова: хронічна серцева недостатність, нирка, ренін-ангіотензинова система, еналаприл, лозартан, метопролол.

ANNOTATION

Bobrishev K.A. Clinic and pathogenetic basic of correction of electrolitic exretion of renal function in chronic heart failure. - Manuscript.

Dissertation on competition of the Candidate of Medical Sciences degree in the speciality 14.01.11 - cardiology. - M.D. Strazhesko Institute of cardiology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2001.

The dissertation is devoted to studing of the clinical, pathophysiological and therapeutical aspects of renal function in patients with congestive heart failure. It has been determined renin-related renal function may be formed in severe congestive heart failure. The administration to these patients of enalapril has deteriorated the renal excretory function whereas the administration of losartan hasn't reduced excretion of water and electrolytes. In patients with congestive heart failure without renin-related renal function the administration of enalapril and losartan has caused the moderate increase of diuresis and saluresis. Metoprolol can improve the renal excretory function and reduce increased salt appetite.

Кey words: congestive heart failure, ren, renin-angiotensin system, enalapril, losartan, metoprolol.

АННОТАЦИЯ

Бобрышев К.А. Клинико-патогенетическое обоснование коррекции нарушений электролитовыделительной функции почек при хронической сердечной недостаточности. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена изучению клинических, патогенетических и терапевтических аспектов функционирования почек у больных хронической сердечной недостаточностью. Показано, что при ХСН происходит падение кровоснабжения почечной ткани, обусловленное ростом ренального сосудистого сопротивления, главным образом эфферентного. При этом отмечается ухудшение почечной экскреции натрия, калия и воды, рост солевого аппетита, снижение толерантности к физической нагрузке и качества жизни.

Выраженность ретенции воды и электролитов сердечной почкой у больных I-III ФК была отчетливо связана с гиперактивацией ренин-ангиотензиновой системы (РАС), в частности с ростом активности ренина плазмы (АРП). У этих пациентов РАС вызывала спазм эфферентной артериолы, что способствовало стабилизации гидростатического давления в клубочке, но одновременно приводило к росту онкотического давления. В итоге результирующее фильтрационное давление и скорость клубочковой фильтрации снижались. При ХСН IV ФК с высокой АРП вследствие гемодилюции гломерулярное онкотическое давление падало, компенсаторно возрастал тонус афферентных артериол, поэтому снижение результирующего фильтрационного давления происходило за счет уменьшения гидростатического давления в клубочке. На этом фоне у больных IV ФК с высокой АРП РАС являлась системой, поддерживающей клубочковую фильтрацию, то есть экскреция воды и электролитов приобретала извращенные ренин-зависимые черты. При ХСН IV ФК с нормальной АРП вклад РАС в почечное выведение натрия, калия и воды был крайне незначительным.

Эналаприл у больных I, II и III ФК вызвал дилатацию эфферентной артериолы, увеличил почечный плазмоток, уменьшил интрагломерулярную концентрацию белка и снизил онкотическое давление фильтрующейся плазмы. Это привело к росту клубочковой фильтрации и повышению диуреза и салуреза. У больных IV ФК с нормальной АРП эналаприл не расширил выносящий клубочковый сосуд, однако увеличил просвет афферентной артериолы. Это способствовало умеренному росту интрагломерулярного гидростатического давления и соответствующему небольшому увеличению скорости фильтрации. При ХСН IV ФК с высокой АРП эналаприл вызвал эфферентную вазодилатацию, обусловившую падение гидростатического давления, вследствие чего ухудшилась клубочковая фильтрация и соответственно снизилось выведение из организма натрия, калия и воды, увеличился солевой аппетит. Задержка в организме калия сопровождалась статистически значимым приростом уровня калиемии.

Назначение лозартана на фоне приема эналаприла вызвало у больных ХСН I, II, III и IV ФК с исходно нормальной АРП дополнительный прирост почечной экскреции натрия, калия и воды. У пациентов I, II и III ФК это было следствием эфферентной вазодилатации и обусловленным этим повышением фильтрации, тогда как при ХСН IV ФК с нормальной АРП снижения тонуса выносящих артериол не было. В данной группе пациентов ренальные эффекты лозартана были связаны с подавлением реабсорбции натрия и эквивалентного количества воды. У больных IV ФК с высокой АРП лозартан привел к эфферентной вазодилатации и падению клубочковой фильтрации. Однако экскреция электролитов при этом не ухудшилась. Вызванное лозартаном снижение реабсорбции натрия и воды компенсировало уменьшение их фильтрации, повысилось и выведение калия, поэтому его плазменная концентрация не изменилась.

Метопролол в отличие от атенолола у больных ХСН увеличивал салурез и диурез лишь в течение первых 2 недель приема, причем ренальный эффект обоих препаратов был обусловлен их способностью подавлять реабсорбцию натрия. К концу 4 недели терапии на фоне приема метопролола экскреция электролитов и воды возвращалась к исходному уровню, тогда как атенолол сохранял свой диуретический потенциал. Эти данные указывали не на меньшую эффективность метопролола, поскольку у принимавших его больных в отличие от лиц, получавших атенолол, повысились качество жизни и толерантность к физической нагрузке, а на более низкое потребление пациентами поваренной соли, что можно связать со способностью метопролола проникать в головной мозг и блокировать синтез центрального нейротрансмиттера ангиотензина II, регулирующего солевой аппетит.

Добавление к блокаторам РАС метопролола способствовало реализации многоуровневой нейрогуморальной блокады, которая привела к снижению солевого аппетита, повышению экскреции сердечной почкой натрия, калия и воды, увеличению уровня калигистии, а также улучшению качества жизни и толерантности к физической нагрузке.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, почка, ренин-ангиотензиновая система, эналаприл, лозартан, метопролол.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічна серцева недостатність (ХСН) - закономірний наслідок більшості захворювань серцево-судинної системи - належить до числа тих медичних проблем сучасного суспільства, значущість яких давно набула соціального характеру. Вважається, що на ХСН страждає 1-2% населення індустріальних країн [Малая Л.Т., 2001]. Наприклад, у США налічується від 2 до 3 млн таких хворих, причому щорічно реєструється біля 400 000 нових випадків [Дзяк Г.В. і співавт., 1999]. Прогноз при ХСН вкрай несприятливий: загальне 5-річне виживання хворих дорівнює 30-40%, а щорічна летальність пацієнтів IV функціонального класу (ФК) складає 50%, що може бути зіставлено з прогнозом, притаманним злоякісним новоутворенням [Воронков Л.Г., 2001; Awan N.A., Mason D.T., 1996].

Патогенез ХСН надто складний, оскільки для неї притаманне порушення багатьох видів обміну речовин, проте провідними, що визначають клінічні риси захворювання, є розлади водно-електролітного балансу, для якого властиво як надлишкове надходження в організм натрію та води, так і недостатнє їхнє виведення серцевою ниркою. Це супроводжується порушеннями обміну калію, що тісно зв'язаний з метаболізмом натрію. Необхідно відзначити, що розлади обміну електролітів і води при ХСН багато в чому опосередуються надлишковою нейрогуморальною активацією. Найбільш істотна роль в ініціації та закріпленні водно-електролітного дисбалансу надається ренін- ангіотензиновій системі (РАС) [Амосова Е.Н., 1997]. Тому здається перспективним вивчення впливу на водно-електролітний обмін засобів, що блокують РАС, особливо при їх комбінованом застосуванні [Визир В.А., Березин А.Е., 2000], що дозволить пригнічувати цю систему на різних рівнях.

Водночас існує ряд все ще невирішених проблем. Так, відомо, що при важкій ХСН може виникнути феномен ренін-залежного функціонування нирок [Echemann M. і співавт., 2000], що зумовлює зниження клубочкової фільтрації на тлі прийому інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) [Packer M., Cohn J.N., 1999]. Це інколи сприяє прогресуванню декомпенсації ХСН і примушує скасовувати призначений препарат. З іншого боку, існують дані, згідно з якими використання в цій ситуації антагоністів рецепторів ангіотензину II (АРА) не погіршує функціонування серцевої нирки [Скворцов А.А., Челмакина С.М., 1999]. Проте механізми формування ренін-залежної діяльності нирок при ХСН досі не вивчені, внаслідок чого не визначені й маркери, що дозволять проводити диференційовану терапію інгібіторами АПФ і АРА.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота вико-нувалась відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету як фрагмент теми “Розробка ефективних методів фармакологічної корекції порушень функції ендотелію судин та органів-мішеней при артеріальній гіпертензії і хронічній серцевій недостатності” (№ Держреєстрації 0100U000009). Автор є співвиконавцем теми.

Мета і задачі дослідження. Основна мета дослідження - поліпшення якості життя і підвищення толерантності до фізичного навантаження хворих на ХСН шляхом розробки патогенетично обгрунтованої диференційованої корекції водно-електролітних розладів різного ступеня важкості.

Відповідно до цього були сформульовані наступні задачі:

1. Вивчити стан водно-електролітного обміну, гуморальний профіль, толерантність до фізичного навантаження і якість життя хворих на ХСН різного ступеня важкості.

2. Оцінити вплив блокаторів РАС (інгібітора АПФ еналаприлу і АРА лозартану) на клінічний, гуморальний та функціональний статус хворих на ХСН різного ступеня важкості.

3. Розробити індивідуалізовані показання для призначення блокаторів РАС в залежності від ступеня важкості ХСН і гуморального статусу пацієнтів.

4. Вивчити вплив -адреноблокатора метопрололу на сольовий апетит, виведення нирками води і електролітів, толерантність до фізичного навантаження і якість життя при ХСН різного ступеня важкості.

5. Оцінити вплив багаторівневої нейрогуморальної блокади, що включає диференційоване призначення еналаприлу, лозартану та метопрололу, на водно-сольовий обмін, гормональний профіль, якість життя і толерантність до фізичного навантаження хворих на ХСН.

Об'єкт дослідження. Хронічна серцева недостатність різного ступеня важкості.

Предмет дослідження. Електролітовидільна функція нирок у взаємозв'язку з якістю життя і толерантністю до фізичного навантаження у хворих на ХСН різного ступеня важкості на тлі лікування.

Методи дослідження. Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) оцінювали за кліренсом ендогенного креатиніну, концентрацію якого в плазмі крові та сечі вимірювали на спектрофотометрі. Електролітовидільну функцію нирок вивчали за допомогою визначення натрію і калію в плазмі крові та сечі методом полум'яної фотометрії, яку також використовували для оцінки внутрішньоеритроцитарного вмісту цих катіонів. Ренальне виведення рідини оцінювали вимірюванням діурезу. Концентрацію загального білка крові визначали біуретовим методом. Стан центральної гемодинаміки вивчали ехокардіографічно. Артеріальний тиск (АТ) вимірювали сфігмоманометром, венозний тиск - флеботонометром Вальдмана. Нирковий кровоток оцінювали за допомогою ультразвукової доплерографії. Сольовий апетит вивчали визначенням порога смакової чутливості до натрію хлориду (ПСЧNaCl) та опитуванням. Вміст альдостерону в плазмі крові та активність реніну плазми визначали радіоімунним методом. Для оцінки якості життя застосовували модифікований Мінесотський опитувальник “Життя з серцевою недостатністю”. Толерантність до фізичного навантаження вимірювали в 6-хвилинному тесті ходи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлені три режими діяльності нирок у хворих на ХСН різного ступеня важкості та дана характеристика ренін-залежного функціонування серцевої нирки при важкій ХСН. Встановлені механізми формування ренін-залежності ниркової функції: 1) зумовлене гемодилюцією зниження концентрації загального білка плазми крові; 2) підвищення питомої ваги аферентного тонусу в структурі збільшеного загального ниркового опору; 3) високий рівень АРП. Вперше наведено опис механізмів оптимізації калійурезу на тлі блокади РАС. Показано, що ренін-залежність функціонування серцевої нирки є предиктором погіршення екскреції натрію і води, а також гіперкаліємії на тлі терапії еналаприлом хворих на важку ХСН. Уточнені механізми поліпшення під впливом еналаприлу і лозартану екскреції електролітів та води при важкій ХСН, яка не супроводжується формуванням ренін-залежної функції нирок. Вперше встановлено, що лозартан не погіршує виведення електролітів і води ренін-залежною серцевою ниркою. Вперше вивчено вплив еналаприлу, лозартану і метопрололу на сольовий апетит при ХСН і розроблена його корекція метопрололом. Набули подальший розвиток способи багаторівневої блокади РАС з метою комплексної корекції водно-електролітного дисбалансу, притаманного ХСН.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені показання до призначення еналаприлу при важкій ХСН. Продемонстровано, що прийом еналаприлу не є оптимальним для хворих на важку ХСН з формуванням ренін-залежної діяльності нирок, оскільки викликає ретенцію натрію і води, а також зростання каліємії. Визначені показання до призначення лозартану у хворих на ХСН IV ФК з ренін-залежною функцією нирок. Обгрунтована необхідність призначення метопрололу хворим на ХСН незалежно від ступеня її важкості з метою корекції сольового апетиту. Розроблена диференційована терапія еналаприлом, лозартаном і метопрололом, що дозволяє покращити обмін води, натрію та калію у хворих на ХСН. Основні результати проведеного дослідження впроваджені в практику клінічної лікарні № 1 Донецької залізниці, Донецької обласної лікарні профзахворювань, міської лікарні швидкої допомоги м. Маріуполь, Луганської обласної клінічної лікарні, в навчальний процес Донецького і Луганського медичних університетів, що підтверджено актами про впровадження.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в одержання результатів наукових досліджень є основним і складається з обстеження хворих на ХСН в процесі спостереження і лікування, вивчення показників водно-електролітного обміну, активності РАС і альдостерону, гемодинаміки, статистичної обробки і аналізу результатів. Особисто оформлена дисертаційна робота, підготовлені до друку результати дослідження. Особисто здійснено узагальнення отриманих результатів, формування положень, висновків і практичних рекомендацій роботи, що виноситься на захист. Дисертантом не були використані ідеї або розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи висвітлені і обговорені на наукових конференціях: Об'єднаному пленумі кардіологів, ревматологів і кардіохірургів України (Київ, Україна, 1999); Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Дніпропетровськ, Україна, 2000); Ювілейній підсумковій науковій конференції студентів і молодих учених (Одеса, Україна, 2000); VI Конгресі кардіологів України (Київ, Україна, 2000); Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів” (Київ, Україна, 2001); II Республіканській науково-практичній конференції “Первинна та вторинна профілактика основних терапевтичних захворювань в поліпшенні якості життя” (Харків, Україна, 2001); 8-му Альпійському Адріатичному кардіологічному конгресі (Порторож, Словенія, 2000); Російському національному конгресі кардіологів (Москва, Росія, 2000); 3-й Міжнародній спеціалізованій виставці “Кардіологія-2001” (Москва, Росія, 2001).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 7 статтях в наукових журналах (з них 2 одноосібні): “Український кардіологічний журнал” (3), “Журнал АМН України” (1), “Ліки України” (1), “Архив клинической и экспериментальной медицины” (1), “Вестник гигиены и эпидемиологии” (1); в матеріалах наукових форумів (7), в тому числі за кордоном - 2.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 171 сторінці друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, викладання матеріалу і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 225 джерел (62 кирилицею і 163 латиницею). Робота ілюстрована 29 таблицями і 7 малюнками. Таблиці та рисункі займають 11 повних сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження

Обстежено 60 здорових осіб (36 чоловіків і 24 жінок) у віці 37-59 років (в середньому 54,2±1,8 років) і 124 хворих на ХСН (78 чоловіків і 46 жінок) у віці 39-64 років (в середньому 56,81,4 років) з тривалістю захворювання 2-9 років. У 95 хворих ХСН була зумовлена ішемічною хворобою серця, у 19 - дилатаційною кардіоміопатією, у 10 - міокардитичним кардіосклерозом. У 29 хворих виявлена ХСН I функціонального класу (ФК), у 26 - II ФК, у 31 - III ФК і у 38 - IV ФК (за класифікацією NYHA).

Для вивчення екскреторної функції нирок вимірювався діурез, а в сечі та плазмі крові визначали концентрації креатиніну, натрію та калію. Використовуючи узвичаєні формули, розраховували величини швидкості клубочкової фільтрації, екскреції та реабсорбції натрію і калію. Концентрацію натрію і калію в плазмі крові, еритроцитах та сечі вимірювали методом полум'яної фотометрії на апараті “Цейс-3”. Зміст креатиніну в плазмі крові та сечі визначали за допомогою спектрофотометра СФ-4А. Концентрацію загального білка крові визначали біуретовим методом. Суб'єктивну потребу в хлориді натрію визначали за 5-бальною шкалою. ПСЧNaCl, зміни якого розцінювали як індикатор динаміки сольового апетиту, вивчали за методом N. Fallis [Мерзон К.А. і співавт., 1981]. АРП і концентрацію альдостерону в плазмі крові визначали радіоімунним методом з використанням наборів “Immunotech Angiotensin I RIA kit” (Чехія) та “Internacional CIS” (Іспанія) відповідно. Для вивчення центральної та ренальної гемодинаміки проводився вимір АТ сфігмоманометричним способом, периферичного венозного тиску за допомогою флеботонометру Вальдмана, систолічної функції серця (фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка й ударний об'єм серця, на основі якого розраховували систолічний індекс), ниркового кровотоку (НК). Визначення гематокриту дозволяло вираховувати величину ниркового плазмотоку. Показ-ники систолічної функції серця визначали на ультразвуковому апараті “Aloka SSD 870”, НК - на апараті “Siemens”. Загальну (R) і еферентну (RE) резистентність судин нирок, а також показники інтрагломерулярного тиску (гідростатичний (Pg), онкотичний (h) та результуючий фільтраційний (РФТ) тиск) розраховували за формулами Гомеза [Шюк О., 1981]. Толерантність до фізичного навантаження оцінювали за допомогою 6-хвилинного тесту ходи. Якість життя пацієнтів вивчали використанням адаптованого до умов дослідження Мінесотського опитувальника “Життя з серцевою недостатністю” (MLHFQ).

Лікування хворих проводили інгібітором АПФ еналаприлом (ренітек, “MSD”, США; берліприл, “Berlin-Chemie (Mеnarini Group)”, Німеччина), АРА лозартаном (козаар, “MSD”, США), -адреноблокаторами - метопрололом (корвітол, “Berlin-Chemie (Mеnarini Group)”, Німеччина) і атенололом (“Рliva”, Хорватія). В гострому лікарському тесті (ГЛТ) використовували каптоприл (“KRKA”, Словенія) та лозартан.

ГЛТ з сублінгвальним прийомом каптоприлу (25 мг) та лозартану (50 мг) проводився в умовах стандартного антидіурезу у 14 хворих на ХСН ІІ та ІІІ ФК. Оцінку електролітовидільної функції нирок здійснювали на тлі прийому еналаприлу (5 мг 2 рази на добу у пацієнтів з ХСН І-ІІІ ФК і 1,25 мг 2 рази на добу при ІV ФК протягом 7 днів), лозартану (50 мг 1 раз на добу протягом 10 днів), метопрололу та атенололу (початкова доза обох препаратів - 6,25 мг 2 рази на добу з наступним титруванням до 25 мг 2 рази на добу протягом 1 місяця). Хворим на ХСН I-III ФК, а також тим пацієнтам IV ФК, у яких на тлі лікування еналаприлом не відзначалося погіршення електролітовидільної функції нирок, проводилася комбінована терапія еналаприлом, лозартаном, метопрололом. Хворим IV ФК, у яких еналаприл погіршував виведення електролітів, препарат скасовували, після чого призначали комбінацію лозартану та метопрололу. Всі хворі III-IV ФК одержували дігоксин в дозі 0,125 мг 2 рази на добу та фуросемід (40-80 мг, перорально).

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою стандартних пакетів програми Microsoft Excel.

Результати дослідження

Взаємозв'язок водно-електролітного обміну з гуморальним і гемодинамічним профілем, функціональним статусом та якістю життя хворих на хронічну серцеву недостатність. У хворих на ХСН при посиленні декомпенсації відмічалося погіршення кровопостачання ниркової тканини (табл. 1), що було зумовлене не стільки зниженням систолічної функції міокарду (фракція викиду у здорових була 64,7±2,1%, тоді як при ХСН І ФК дорівнювала 62,5±1,8%, ІІ ФК - 51,7±1,6% (р<0,05), ІІІ ФК - 44,2±1,7% (р<0,05), ІV ФК - 35,0±1,6% (р<0,05)), скільки зростанням загального судинного опору нирок, яке відбувалось раніше і в більшому ступені. При цьому в структурі загальної судинної резистентності нирок відзначалося підвищення питомої ваги еферентного тонусу ( у здорових - 23,6±0,4%, при І ФК - 24,0±0,3%, ІІ ФК - 25,3±0,5% (р<0,05), ІІІ ФК - 28,0±0,5% (р<0,05)).

Констрикція еферентних артеріол була зумовлена гіперактивацією РАС: в контрольній групі рівень АРП був 1,08±0,19 нг/(мл·год), при ХСН І ФК - 1,89±0,33 нг/(мл·год), при ІІ ФК - 3,14±0,22 нг/(мл·год), ІІІ ФК - 3,95±0,24 нг/(мл·год), ІV ФК - 4,00±0,48 нг/(мл·год), при всіх зіставленнях р<0,05. Відображенням цього служить тісна кореляція між показниками АРП і еферентного судинного опору, яка дорівнювала -0,67 (р<0,05). Відповідно до зростання АРП відмічалося й збільшення вмісту альдостерону плазми крові. Так, у здорових концентрація альдостерону дорівнювала 116,4±4,1 пмоль/л, у хворих на ХСН І ФК - 133,0±4,5 пмоль/л, ІІ ФК - 146,5±5,1 пмоль/л, ІІІ ФК - 165,0±4,9 пмоль/л, ІV ФК - 144,6±5,4 пмоль/л (при всіх зіставленнях показників, притаманних хворим на ХСН, з даними у здорових р<0,05).

Відмічалося погіршення клубочкової фільтрації, зменшення екскреції натрію (ENa), калію (EK) і води (V) (табл. 2). При цьому у хворих на ХСН I, II і III ФК зв'язок між АРП і рівнем процесів фільтрації та екскреції натрію мав тісний і негативний характер (r=-0,53, -0,64 та -0,63 відповідно). Це вказує на причинну залежність погіршення діяльності серцевої нирки від гіперактивації РАС. Навпаки, у пацієнтів IV ФК з високою АРП даний взаємозв'язок, який теж був тісним, є позитивним (r=+0,78 (р<0,01) для ШКФ та +0,69 (р<0,05), +0,63 (р<0,05), +0,59 (р<0,05) для екскреції натрію, діурезу та екскреції калію відповідно). Отже, у цих хворих підвищена біологічна активність РАС не тільки не зменшує виведення з організму електролітів та води, але, навпаки, сприяє поліпшенню фільтрації й екскреції натрію, калію та рідини. Таким чином, у хворих IV ФК з високою АРП діяльність серцевої нирки набуває спотворених ренін-залежних рис. Нарешті, при ХСН IV ФК з нормальним рівнем АРП не було виявлено взаємозв'язку між активністю РАС і рівнем ШКФ (r=+0,30, р>0,05) і екскреції електролітів та води (r=-0,31 і -0,27 (р>0,05)) для екскреції натрію і діурезу відповідно). Це свідчить про зростаючу роль в регулюванні цих процесів інших механізмів. Таким чином, у хворих на ХСН можна виділити три режими функціонування серцевої нирки. В першому випадку ренальна ретенція електролітів та води зумовлена активацією РАС. В другому, навпаки, гіперактивація РАС зумовлює виведення з організму цих речовин. Нарешті, в третьому випадку ниркова екскреція натрію, калію та води не залежить від біологічної активності РАС.

Таблиця 1 - Показники ниркової гемодинаміки та клубочкової фільтрації у здорових та хворих на ХСН I-IV ФК на тлі терапії (M±m)

Таблиця 2 - Екскреторна діяльність нирок у здорових та хворих на ХСН I-IV ФК на тлі терапії (M±m)