Клініко-експериментальне обґрунтування методів хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит

Размещено на http://allbest.ru

33

Академія медичних наук україни Інститут отоларингології

ім. проф. О.С.Коломійченка

УДК 616.28:616.285-089.844

автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Клініко-експериментальне обгрунтування методів хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит

14.01.19 - оториноларингологія

борисенко олег миколайович

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Сушко Юрій Олександрович,

Інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії

медичних наук України, завідувач відділення тимпанопластики

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Іськів Богдан Григорович, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, завідувач кафедри оториноларингології;

доктор медичних наук, професор Нечипоренко Віталій Петрович, Донецький державний медичний університет ім. Горького, завідувач кафедри оториноларингології;

доктор медичних наук, професор Березнюк Володимир Васильович, Дніпропетровська медична академія, завідувач кафедри оториноларингології.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м.Київ

Захист відбудеться 25.09.2001 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 при Інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України за адресою: 03057, України, м.Київ, вул.Зоологіна, 3.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка за адресою: 03057, України, м.Київ, вул.Зоологіна, 3.

Автореферат розісланий: 20.08.2001 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наукРозкладка А.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми

За даними статистичних досліджень, від 2 до 5% населення страждає приглухуватістю різного ступеня, з яких близько 30% - особи з хронічним гнійним середнім отитом (Д.И. Тарасов с соавт., 1988; Ю.П. Толстов, И.А. Аникин, 1999; В.Ф. Москаленко з спів., 2000). Проблема хронічного гнійного середнього отиту (ХГСО) пов'язана з хронічною отореєю, зниженням слуху, вушним шумом, обмеженням хворого в заняттях спортом (плаванням) і ймовірними ускладненнями, на кшталт запаморочення, паралічу м'язів обличчя і внутрішньочерепних інфекцій (менінгіт, енцефаліт, тромбоз сигмовидного синуса, абсцес мозку).

Лікування хворих ХГСО і на сьогоднішній день є складним завданням. Воно вимагає не тільки знання анатомо-фізіологічних особливостей середнього вуха і високої кваліфікації лікаря, але й застосування досягнень сучасної медичної науки і техніки.

Сучасний етап розвитку отохірургії характеризується дискусією, що не вщухає, між прихильниками відкритого (антромастоїдальна порожнина, відкрита в зовнішній слуховий прохід) та закритого (трансмастоїдальний підхід зі збереженням задньої кісткової стінки зовнішнього слухового проходу) методів. Це відноситься як до визначення показань до їхнього застосування, так і до оцінки результатів. Закритий варіант тимпанопластики, на думку більшості авторів, є кращим для одержання максимального функціонального результату. Однак він більш небезпечний стосовно рецидиву холестеатоми (В.В. Березнюк, 1996; Б.Г. Іськів, 1997; А.Д. Гусаков, 1999; Cook et al., 1996; Soushko et al., 1996; Murphy, 2000). За відкритого варіанту утворюється сполучення трепанаційної порожнини і зовнішнього слухового проходу, що вимагає точної оцінки співвідношення аерації і площі поверхні шкіри, яка встеляє порожнину (В.А. Быстренин, Л.В. Быстренина, 1999; В.О. Шкорботун, 2000; Harkness et al., 1995; Roden et al., 1996). Кожний з цих методів має свої переваги й недоліки. Вибір одного з них залежить від конкретних умов, які до кінця ще не визначені (здебільшого це стосується хворих з холестеатомною формою ХГСО). За даними В.В. Березнюка з спів., (2000); Bluestone, (2001) у хворих на ХГСО з холестеатомою упродовж тривалого часу спостерігається недостатність слизової оболонки тубо-тимпанальної області. Починаючись в дитинстві, поступово, в результаті ретракції барабанної перетинки, ця патологія зумовлює ушкодження структур середнього вуха. Ця тенденція зберігається навіть за наявності задовільної функції слухової труби і, можливо, достатньої аерації. Недостатність слизової оболонки веде до того, що відновлена неотимпанальна мембрана може знову втягуватися, утворюючи в аттику і, через отвір після задньої тимпанотомії, в соскоподібному відростку - ретракційний карман. Отже, навіть після проведення успішної операції існує небезпека до утворення рецидиву холестеатоми. Кращі функціональні результати закритого варіанта тимпанопластики, спонукають шукати нові хірургічні прийоми, спрямовані на попередження можливих невдач і рецидивів. Це головне завдання, яке вирішувалось в ході даної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертація є фрагментом комплексних планових науково-дослідних тем Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка Академії медичних наук України: “Обґрунтувати, апробувати і впровадити в клінічну практику методи лікування гострих і хронічних гнійних середніх отитів із застосуванням ферментів мікробного походження і полівалентних інгібіторів протеїназ” (1987-1988 рр.), номер держреєстрації 0187.0009731; “Розробити, вивчити ефективність і впровадити в клінічну практику нові методи консервативного і хірургічного лікування хворих хронічним гнійним середнім отитом” (1988-1991 рр.), №0189.0U060940; “Розробити нові методи хірургічного лікування хворих хронічним гнійним середнім отитом, спрямовані на відновлення анатомії і функції середнього вуха” (1992-1995 рр.), №UA01004163P; “Розробка і впровадження хірургічних методів пересадки штучних структур слухового апарату людини” (1997-1999 рр.), №0198U003539.

Мета і задачі дослідження

Мета роботи - підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на ХГСО і ХГСО з холестеатомою за допомогою розробки нового способу закритого варіанта тимпанопластики.

Досягнення цієї мети базувалось на вирішенні наступних задач:

1. Розробити новий спосіб закритого варіанту тимпанопластики, що забезпечує санацію середнього вуха, поліпшення слуху і унеможливлює розвиток рецидиву холестеатоми.

2. Розробити лікарську суміш для місцевого лікування ХГСО при підготовці хворих до тимпанопластики.

3. Вивчити особливості будови задньої стінки барабанної порожнини, що впливають на поширення холестеатоми і частоту резидуальної холестеатоми в цій ділянці, а також особливості хірургічної анатомії лицьового кармана.

4. Дослідити частоту локалізації холестеатоми у ретротимпанумі та розповсюдження її у лицьовому кармані та синусах задньої стінки барабанної порожнини у хворих на ХГСО з холестеатомою.

5. В акустичному експерименті на ізольованих блоках скроневої кістки людини вивчити вплив антромастоїдальної порожнини на звукопроведення і порівняти особливості звукопроведення при моделюванні закритого та відкритого варіантів тимпанопластики.

6. В акустичному експерименті на ізольованих блоках скроневої кістки людини вивчити вплив задньої стінки зовнішнього слухового проходу на звукопроведення і порівняти особливості звукопроведення при моделюванні відкритого варіанта тимпанопластики та тимпанопластики з мастоїдопластикою.

7. Вивчити в клініці ефективність закритого варіанта тимпанопластики в порівнянні з відкритим варіантом і тимпанопластикою з мастоїдопластикою.

Об'єкт дослідження: ексудат середнього вуха та кров хворих на ХГСО, ізольовані вискові кістки людини, хворі на ХГСО.

Предмет дослідження: вміст білка, активність лізоциму, активність кислої і лужної фосфатаз, фібринолітичну активність, протеолітичну активність в ексудаті із середнього вуха. У плазмі крові - вміст фібриногену та ₁-інгібітора протеїназ. Утворення задньої стінки барабанної порожнини. Акустичні властивості антромастоїдальної порожнини та задньої стінки зовнішнього слухового проходу. Морфологічні та функціональні результати закритого та відкритого варіантів тимпанопластики та тимпанопластики з мастоїдопластикою.

Методи дослідження: біохімічні, мікробіологічні, морфометричні, електроакустичні, клінічні.

Наукова новизна одержаних результатів

1. Розроблено новий спосіб закритого варіанта тимпанопластики, спрямований на поліпшення слуху і попередження рецидиву холестеатоми. Отримано три патенти України на винахід.

2. В експерименті на ізольованих блоках скроневої кістки людини за допомогою гідрофона, встановленого в основний завиток завитки, зареєстрована більш висока амплітуда відповідей при моделюванні закритого варіанта тимпанопластики в порівнянні з відкритим варіантом на частотах 200-4000 Гц та з мастоїдопластикою на частотах 800-2000 Гц, що свідчить про більшу функціональну ефективність на цих частотах при закритому варіанті.

3. В експерименті та клініці було доведено, що збереження або відновлення задньої стінки зовнішнього слухового проходу призводить до більш вираженого поліпшення проведення звуків трансмісійним механізмом, ніж збільшений об'єм повітряної (тимпано-антро-мастоїдальної) системи середнього вуха.

4. Встановлено, що поширення холестеатоми на латеральний тимпанальний і тимпанальний синуси пов'язане з виразністю таких анатомічних утворень задньої стінки барабанної порожнини, як понтикулюс і струнний гребінець.

5. Розроблено лікарську суміш, що включає в себе антибіотик, фермент рослинного походження терилітин та інгібітор протеїназ контрикал для місцевого лікування хворих ХГСО при підготовці їх до операції.

Практична значення одержаних результатів

- На підставі проведених досліджень можна дійти висновку, що з метою доопераційної підготовки хворих ХГСО до тимпанопластики варто використовувати лікарську суміш з антибіотика, ферментного препарату та інгібітора протеїназ, що дозволяє скоротити час підготовки хворих ХГСО до тимпанопластики. За наявності грибкової флори до складу лікарської суміші слід включати антимікотичні препарати, що дозволяє скоротити час лікування хворих на ХГСО з проявами отомікозу.

- Розроблено рекомендації для проведення тимпанопластики по закритому і відкритому варіантах, а також у сполученні з мастоїдопластикою. Ці рекомендації спрямовані на попередження рецидиву патологічного процесу в середньому вусі, досягнення стійкого ефекту санації і максимального функціонального результату.

- Уточнено показання до використання закритого і відкритого варіантів тимпанопластики, а також мастоїдопластики.

Особистий внесок здобувача

Автору належить оригінальна ідея дослідження. Самостійно проведене повне обстеження і лікування 244 випадків ХГСО за допомогою існуючих і розроблених автором діагностичних, хірургічних та медикаментозних методик.

Автор здійснив теоретичне обґрунтування і практично підтвердив право на існування модифікацій варіантів тимпанопластики у хворих на ХГСО. З 1986 по 1996 роки зроблено 496 хірургічних втручань.

Статистичний супровід і наукова інтерпретація отриманих даних здійснені самостійно.

У роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані ідеї автора. Співавтори надавали допомогу в хірургічному лікуванні, консультували біохімічні, гістохімічні, аудіологічні та електрофізіологічні дослідження. Дисертантом не використовувалися результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації

Отримані в ході виконання дисертаційної роботи результати доповідалися на:

- міжнародних конференціях “Прогрес в отіатрії” (Бордо, Франція, 1992); III Конференція “Трансплантати й імплантати в отіатрії” (Бордо, Франція, 1994); XVI Всесвітній Конгрес оториноларингологів (Сідней, Австралія, 1997); Конференція Інституту Ж. Портманна (Кнокк-ле-Зют, Бельгія, 1997); VI Конференція “Холестеатома і хірургія вуха” (Канни, Франція, 2000); IV симпозіум “Сучасні проблеми фізіології і патології слуху” (Суздаль, Росія, 2001);

- з'їздах оториноларингологів України (VIII з'їзд, Київ, 1995); IX з'їзд, Київ, 2000) і Росії (XV з'їзд, Санкт-Петербург, 1995; XVI з'їзд, Сочі, 2001);

- ювілейній конференції, присвяченій 100-річчю проф. О.С. Коломійченка (Київ, 1998);

- Українських науково-практичних конференціях оториноларингологів (Мукачеве, 1999; Донецьк, 1999; Львів, 1999);

- засіданнях науково-медичного товариства оториноларингологів м. Києва та Київської області.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 35 наукових праць, з них 20 - у профільних наукових виданнях (8 - самостійно, 12 - у співавторстві). Захищені авторськими посвідченнями і патентами 3 винаходи.

Обсяг i структура роботи

отохірургія тимпанопластика трансмастоїдальний

Дисертація викладена на 267 сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 7 глав власних досліджень, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Матеріали дисертації проілюстровані 49 таблицями та 33 рисунками. Список використаної в роботі літератури включає 370 джерел, у тому числі 262 закордонних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали i методи дослідження

Під нашим спостереженням перебувало 238 хворих на хронічний гнійний середній отит і його побіжні наслідки. Шести хворим операція виконана з двох боків.

Усього зроблено 496 оперативних втручань. У 169 (69,3%) хворих ХГСО супроводжувався холестеатомою.

Жінок - 140 (58,8%), чоловіків - 98 (41,2%). Вік оперованих хворих: до 20 років - 44 чоловіки, від 21 до 40 - 105, від 41 до 60 - 85, понад 60 років - 7 чоловік. Середній вік хворих, що спостерігалися, становить 34,5 років.

Залежно від способу тимпанопластики хворі були розділені на три групи.

Основну групу репрезентували 124 хворих на ХГСО, до яких ми застосували розроблений нами закритий варіант тимпанопластики (ЗТ). Дві групи порівняння - це 61 хворий на ХГСО, кому було виконано відкритий варіант тимпанопластики (ВТ) і 59 хворих - кому було виконано тимпанопластику з мастоїдопластикою (МП).

Дані про характер патологічного процесу в оперованому вусі представлені в табл. 1.

Таблиця 1

Дані про характер патологічного процесу в середньому вусі і видах оперативних втручань

Діагноз	Вид оперативного втручання	Всього
	ЗТ	ВТ	МП
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
ХГСО	30	24,2	1	1,6	-	-	31	12,7
ХГСО з холестеатомою	76	61,3	52	85,2	41	69,5	169	69,3
Суха перфорація барабанної перетинки	13	10,5	-	-	-	-	13	5,3
Наслідки ХГСО	5	4,0	5	8,2	2	3,4	12	4,9
Стан після загальнопорожнинної операції на середньому вусі	-	-	3	4,9	16	27,1	19	7,8
Всього	124	100	61	100	124	100	244	100

Усім хворим провели загальне клінічне обстеження. Особливу увагу приділяли отоскопії і дослідженню під операційним мікроскопом зі змінним збільшенням, що дозволяло знайти щілинні перфорації барабанної перетинки, уточнити стан слизової оболонки барабанної порожнини, наявність фіброзу, спайок, ділянок епідермізації, вростання холестеатомного епідермісу в барабанну порожнину. У передопераційному періоді застосовували аудіологічне обстеження: визначали гостроту слуху “живою” мовою, тональну порогову, надпорогову і мовну аудіометрію, робили камертональні й оклюзійні проби, надпорогові тести. Усім хворим робили доопераційну рентгенографію скроневих кісток у проекції за Шюллером. При аналізі отриманих зображень звертали увагу насамперед на ступінь виразності клітинної структури соскоподібного відростка та його пневматизацію, місце залягання сигмовидного синуса і розташування дна середньої черепної ямки. Рентгенограми оцінювалися візуально. Ці дані враховувалися при визначенні показань до того чи іншого варіанта тимпанопластики.

У післяопераційному періоді оцінювали морфологічні і функціональні результати втручань. Серед морфологічних критеріїв основними були форма і цілісність зовнішнього слухового проходу, форма і місце розташування неотимпанальної мембрани, наявність перфорації, згладжування переднього кута, гноєтечі, резидуальна холестеатома і рецидив холестеатоми, ретракційний карман,. Функціональні результати оцінювали за: порогами слуху по повітряній провідності (ПП), кістково-повітряним інтервалом (КПІ) та досягненням рівня порогів ПП менше 30 дБ за середньою величиною на 5 частотах (250, 500, 1000, 2000 і 4000 Гц). Також оцінювали стан завитки по зміні порогів кісткової провідності (КП).

Дані анамнезу, обстеження ЛОР-органів, детальне описання даних отоскопії, результати бактеріологічного дослідження ексудату з барабанної порожнини і слухового проходу, результати рентгенографії скроневих кісток, операційні знахідки й особливості техніки операції, зрештою, як і дані аудіометрії, фіксували у спеціально розробленій нами карті обстеження хворого. Крім того, групі хворих, які перенесли тимпанопластику за закритим варіантом, робили вестибулометрію за схемою В.Г. Базарова і реоенцефалографію відповідно до загальноприйнятої методики. Статистичну обробку результатів здійснювали стандартними методами варіаційної статистики. Усі розрахунки робили за допомогою електронних таблиць Microsoft Excel і бази даних Microsoft Access програмного забезпечення Microsoft Office 97.

Підготовка хворих на ХГСО до тимпанопластики

Одним із завдань нашого дослідження була розробка ефективних засобів консервативного лікування ХГСО для підготовки хворого до тимпанопластики. Проаналізовано і обґрунтовано деякі фактори, що сприяють частому рецидивуванню отореї при ХГСО та впливають на перебіг деяких форм ХГСО. На підставі цих досліджень з метою підготовки до тимпанопластики була розроблена комплексна лікарська суміш для консервативного лікування хворих на ХГСО.

У ексудаті із середнього вуха визначали вміст білка методом Lowry та співавторів, активність лізоциму, активність кислої і лужної фосфатаз, фібринолітичну активність за методом Astrup, протеолітичну активність за модифікованим методом К.М. Веремєєнка з використанням білкового субстрату протамінсульфата. У плазмі крові хворих визначали вміст білків гострої фази запалення - фібриногену (за методом В.А. Беліцера та співавторів) та ₁-інгібітора протеїназ (за методом К.М. Веремєєнка). Біохімічні дослідження проводили в ексудаті та плазмі крові 34 хворих з ХГСО.

Наші дослідження свідчать, що в ексудаті середнього вуха хворих на ХГСО міститься складний набір гідролітичних ферментів, склад яких змінюється залежно від форми запалення. Їх рівень є інформативним тестом вираженості деструктивно-запальних змін у середньому вусі і може братися за додатковий критерій при прогнозуванні клінічного перебігу ХГСО.

Для досягнення некролітичного ефекту ми вирішили ввести до складу суміші для лікування хворих на ХГСО терилітин. Цей протеолітичний фермент здатний гідролізувати білки гнійного ексудату середнього вуха, а також потенціювати антимікробну дію напівсинтетичних пеніцилінів та цефазоліну. За протизапальний агент використовували антипротеазний препарат контрикал, який, за наявними даними, має потужну антипротеолітичну дію, в тому числі й по відношенню до гідролітичних ферментів лейкоцитарного походження. Аби вплинути на етіологічний фактор до складу суміші додавали різні антибактеріальні препарати. Внаслідок проведених in vitro досліджень ми створили лікарські суміші, що складаються з 5 мг террилітина, 100 АтрЕ контрикала й антибіотика, що обирали залежно від чутливості патогенної мікрофлори (ампіокса - 10 мг, цефазоліна - 2,5 мг, гентаміцина - 4 мг). Суміш розчиняли ex tempore у 1 мл фізіологічного розчину.

Лікування нашою сумішшю успішно пройшло у 46 хворих (20 чоловіків і 26 жінок віком від 4 до 49 років). У 17 хворих було діагностовано ХГСО з холестеатомою, у 11 - хронічний гнійний епітимпаніт і у 18 - хронічний гнійний мезотимпаніт. Контрольну групу утворили 23 хворих на ХГСО віком від 9 до 52 років, що приймали традиційне лікування. В контрольній групі у 8 хворих було діагностовано ХГСО з холестеатомою, у 6 - хронічний гнійний епітимпаніт і у 9 - хронічний гнійний мезотимпаніт. При лікуванні хворих на ХГСО лікарськими сумішами спостерігалося статистично достовірне зниження вмісту білка (з 4,200,50 до лікування до 2,050,29 мг/мл після лікування, р<0,05) й активності кислої фосфатази (з 3,40,4 до лікування до 1,40,4 нмоль паранітрофенола/мг білка·хв після лікування, р<0,05) в ексудаті із середнього вуха. Зниження вмісту білка свідчить про очищення барабанної порожнини від гнійно-некротичних мас. Кисла фосфатаза, як відомо, є маркерним лізосомальним ферментом, тому рівень її активності може бути використаний для оцінки ступеня й поширення деструктивних процесів у тканинах середнього вуха. Наприкінці лікування рівень білків гострої фази запалення у хворих, що лікувалися традиційними методами, практично не відрізнявся від початкового (вміст білка до лікування становив (4,50,4) мг/мл, а після лікування - (3,60,5) мг/мл, р>0,05). Тривалість лікування хворих на ХГСО, у яких застосовувалася лікарська суміш, була значно меншою (10,8 дня), ніж у хворих, що одержували традиційне лікування (13,4 дні). Гноєтеча у 24 (52,2%) хворих припинилася вже на 3-4-й день лікування при застосуванні розробленої нами суміші, тоді як при лікуванні традиційними методами у ці самі терміни гноєтеча припинилася лише у 4 (17,4%) хворих. Розроблені лікарські суміші терилітина з контрикалом мають очевидну терапевтичну ефективність і можуть бути рекомендовані як нові лікувальні засоби при ХГСО для консервативного лікування і підготовки хворих до операції.

Для лікування хворих з отомікозом вирішили включати в лікарську суміш замість антибіотика протигрибковий препарат - клотримазол чи нітрофунгін. У дослідах in vitro було встановлено, що терилітин збільшує протигрибкову активність клотримазолу та нітрофунгіну. Клотримазол істотно не впливав на активність контрикалу, тоді як нітрофунгін значно її пригнічував. На підставі цих досліджень ми запропонували застосовувати протигрибкову лікарську суміш, що включає 500 AtrЕ контрикалу, 0,25 мл 1%-ного розчину клотримазолу і 20 ПЕ терилітину (що розчиняли ex tempore у 1 мл фізіологічного розчину). Протигрибкову лікарську суміш застосували у лікуванні 25 хворих на ХГСО, у яких була висіяна грибкова мікрофлора. З цієї групи хворих 8 мали трепанаційну порожнину після проведеної раніше радикальної операції на вусі. Лікування лікарською сумішшю виявилося ефективним у всіх хворих. При контрольному обстеженні 18 хворих через 6 місяців після проведеного лікування ми відзначили відсутність ознак грибкової інфекції у вусі, що було підтверджено контрольним бактеріологічним дослідженням.

Хірургічна анатомія задньої стінки барабанної порожнини

Задня стінка барабанної порожнини чи, як її частіше називають у закордонній літературі, ретротимпанум, є “сліпим місцем” при проведенні закритого варіанта тимпанопластики. В області задньої стінки барабанної порожнини найчастіше утворюються крайові перфорації барабанної перетинки і відбувається вростання холестеатомного епідермісу. Огляд і санація цих ділянок утруднені, бо ретротимпанум прикритий з боку зовнішнього слухового проходу рамкою кісткового барабанного кільця. Здійснення задньої тимпанотомії дозволяє підійти до цієї ділянки через комбінований ендауральний і мастоїдальний доступ. Тим часом, задня тимпанотомія відноситься до складних отіатричних підходів. Однак інколи навіть цієї процедури виявляється не досить для санації ретротимпануму і тоді доводиться вдаватися до відкритого варіанту тимпанопластики.

Ми вважаємо, що поглиблені знання анатомії середнього вуха й особливо задньої стінки барабанної порожнини є основою для успішного здійснення операцій на середньому вусі. Отже, ми вивчили 20 анатомічних препаратів вискової кістки людини. Кістки були взяті в трупів дорослих людей і законсервовані в 70 розчині етилового спирту. Після ретельного очищення зовнішньої поверхні були зроблені макроскопічні вертикальні розрізи за допомогою хірургічного бора. Видалялися верхня і передня стінки зовнішнього слухового проходу і барабанної порожнини, що дозволяло добре оглянути задньо-верхні відділи ретротимпануму. Дослідження ретротимпануму проводили під операційним мікроскопом фірми Карл Цейс (Німеччина) з використанням мікрохірургічного інструментарію. Кожне дослідження супроводжували детальною схемою, яка відтворювала анатомічну ситуацію, і докладним протоколом.

У табл. 2 приведені результати, отримані при проведенні вимірів утворень задньої стінки барабанної порожнини.

Таблиця 2

Розміри утворень задньої стінки барабанної порожнини, мм

	Діапазон коливань	Mm
Задній ТС Висота Ширина Глибина	1,3-2,4 1,0-2,6 0,4-0,7	1,90,1 1,80,2 0,50,1
ТС Висота Ширина Глибина	1,8-4,0 1,0-3,0 1,0-3,6	2,80,3 2,10,2 2,30,2
Лицьовий карман Висота Ширина Глибина	1,2-2,0 2,5-4,5 1,8-2,2	1,60,1 3,40,2 2,00,1
Латеральний ТС Висота Ширина Глибина	1,5-2,5 1,9-3,0 2,4-2,8	2,10,1 2,60,1 2,60,1

Примітка: ТС - тимпанальний синус.

Наведені вище дані представляють великий практичний інтерес для відпрацьовування хірургічних доступів до барабанної порожнини з боку соскоподібного відростка при закритому варіанті тимпанопластики. Найважливішим утворенням ретротимпануму є лицьовий карман, бо саме через нього відкривається барабанна порожнина з боку соскоподібного відростка при проведенні задньої тимпанотомії під час закритого варіанту тимпанопластики.

Ширина лицьового кармана коливається в межах від 2,5 до 4,5 мм, через це отвір при виконанні задньої тимпанотомії не має перевищувати мінімально можливу ширину кармана, тобто 2,5 мм. Інакше - зростає ризик травмування лицьового нерва та руйнування кісткового барабанного кільця.

Неабияку роль у поширенні патологічного процесу, особливо холестеатоми, у карманах ретротимпануму має вираженість кісткових перетинок.

Так, якщо канал лицьового нерва, піраміда і пірамідальний гребінець практично завжди добре виражені і можуть перешкоджати поширенню холестеатоми ззовні усередину, то понтикулюс у 4 скроневих кістках (20%) і струнний гребінець у 7 (35%) - були невиражені. У подібних ситуаціях виникають сприятливі умови для поширення холестеатоми зверху донизу.

Холестеатома найчастіше виникає при крайовій перфорації в задньо-верхньому квадранті барабанної перетинки і відразу ж потрапляє в лицьовий карман.

З лицьового кармана холестеатома може поширитися: нагору - по тілу ковадла і по внутрішній поверхні латеральної стінки аттика; медіально - по стінці каналу лицьового нерва в задній тимпанальний синус, чому сприяє близьке розташування довгого відростка ковадла і стременного м'яза; донизу - убік латерального тимпанального синуса, чому може перешкоджати тільки виражений струнний гребінець.

З латерального тимпанального синуса холестеатомі набагато легше знайти продовження свого поширення убік гіпотимпануму, ніж медіально убік тимпанального синусу, чому перешкоджає виражена кісткова перетинка між синусами у вигляді пірамідального гребінця.

У тимпанальний синус холестеатома, швидше за все, проникає зверху з заднього тимпанального синусу.

Цей шлях тим більше ймовірний у випадках, коли кісткова перетинка у вигляді понтикулюсу погано виражена.

Таким чином, найбільш ймовірними шляхами поширення холестеатоми у ретротимпанумі є її ріст зверху донизу з лицьового кармана у латеральний тимпанальний синус та з заднього тимпанального синусу - у тимпанальний синус.

Методика виконання і результати акустичного експерименту

У літературі розгорнута дискусія про фактори, що впливають на передачу звуку в середньому вусі. Отохірурги часто не приділяють належної уваги значенню резонансу в порожнинах середнього вуха і у зовнішньому слуховому проході при плануванні хірургічного втручання. Разом з тим, операції на середньому вусі змінюють, тією чи іншою мірою, об'єм цих порожнин. Ці зміни можуть вплинути на передачу звуку середнім вухом і, насамкінець - на післяопераційні пороги слуху.

Ми провели акустичний експеримент на блоках вискової кістки, за допомогою якого встановили, як впливає зміна обсягу порожнин середнього вуха і зовнішнього слухового проходу, спричинена радикальною мастоїдектомією, мастоїдектомією зі збереженням слухового проходу і мастоїдопластикою, на передачу звуку в середньому вусі.

Використано 5 людських скроневих кісток, що були заготовлені зі збереженням клітин соскоподібного відростка і частково з лускою скроневої і потиличної кісток без вушної раковини і частини перепончасто-хрящового відділу зовнішнього слухового проходу. Трупна скронева кістка заготовлялася упродовж перших 24 годин після смерті. Кістка обстежувалася на відсутність патології вуха і зберігалася в 70%-му розчині етилового спирту при температурі 5С.

Кількість енергії акустичної хвилі, переданої рідині завитки, оцінювали за допомогою гідрофона типу 8103 фірми Bruel & Kjaer (Данія). Для цього з боку середньої черепної ямки в основному завитку бором просвердлювали отвір діаметром 2 мм, в який встановлювали конус з гідрофоном. Щілину між конусом і краями отвору заклеювали кістковим цементом. Завитку і конус заповнювали фізіологічним розчином. Сигнал від гідрофона проходив через вузькосмуговий фільтр та підсилювач фірми Bruel & Kjaer і реєструвався за допомогою аналогового двоканального осцилоскопа Tektronix TDS 320 (США).

Звук подавали в зовнішній слуховий прохід через вушну воронку, жорстко фіксовану на динаміку Telephonics TDH-39 P (Франція). Частота сигналу змінювалася від 200 до 4000 Гц за допомогою генератора НР 33120 А (США) із кроком 100 Гц у діапазоні 200-2000 Гц і 200 Гц - у діапазоні 2000-4000 Гц. Рівень звукового тиску в зовнішньому слуховому проході підтримувався на постійному рівні в (810,5) дБ і контролювався за допомогою осцилоскопа Tektronix.

Дослідження засвідчили, що амплітуда відповідей після мастоїдектомії з задньою тимпанотомією більше, ніж після радикальної мастоїдектомії, майже у всьому діапазоні досліджуваних частот, за винятком частот 200 і 1200 Гц. Причому ця різниця була найбільш істотною в діапазоні частот 1300-3400 Гц. Достовірні відмінності зареєстровані на частотах 400, 600-900, 1100, 1300-3600 Гц (p<0,05). Крім того, амплітуда відповідей у вискових кістках після мастоїдектомії у діапазоні частот 300-2000 Гц була значно вища у порівнянні з моделлю мастоїдопластики. Причому на частотах 1100, 1600 і 1700 Гц ця різниця мала статистичну достовірність (p<0,05). Амплітуди відповідей у вискових кістках при моделюванні мастоїдопластики майже у всьому діапазоні досліджуваних частот були вище, ніж при моделюванні радикальної мастоїдектомії, за винятком частот 200, 1200, 3800 і 4000 Гц. Ця різниця амплітуд була достовірною на частотах 400, 600, 700, 900, 1300-3200 Гц (p < 0,05).

Результати наших досліджень дозволяють стверджувати, що пневматична система соскоподібного відростка і зовнішній слуховий прохід відіграють одну з визначальних функцій у передачі звуків. Більш висока амплітуда відповідей на середніх і високих частотах була зареєстрована при моделюванні тимпанопластики за закритим варіантом, що може служити теоретичною передумовою для вибору цього варіанту тимпанопластики з метою одержання кращого функціонального результату. При виконанні тимпанопластики за відкритим варіантом слід прагнути до максимального зменшення об'єму трепанаційної порожнини як для полегшення післяопераційного догляду, так і для одержання максимального акустичного ефекту. Відмінність між моделлю закритого варіанту тимпанопластики і мастоїдопластики є незначною проти різниці результатів між закритим і відкритим варіантами тимпанопластики та між мастоїдопластикою і відкритим варіантом. Це свідчить про більш важливу роль зовнішнього слухового проходу у передачі звуків, ніж повітряної антромастоїдальної порожнини. Для досягнення максимального функціонального результату необхідно створювати велику повітряну антромастоїдальну порожнину та зберігати або відтворювати стінку зовнішнього слухового проходу.

Методика операції та результати тимпанопластики за закритим варіантом. Основний принцип тимпанопластики за закритим варіантом полягає у збереженні інтактної кісткової стінки зовнішнього слухового проходу. Вона виконується як з метою санації патологічного осередку в барабанній порожнині і клітинах соскоподібного відростка, так і з метою поліпшення слуху.

До тимпанопластики за закритим варіантом ми віднесли операції з класичною мастоїдектомією та збереженням чи відновленням кісткових стінок зовнішнього слухового проходу і латеральної стінки аттика, тимпанальної мембрани та ланцюжка слухових кісточок. При цьому зберігався або відтворювався повітроємний простір барабанної порожнини, аттика, адитуса, антрума і соскоподібного відростку. Показаннями до ЗТ були наявність пневматизованого соскоподібного відростка, відсутність інвазивної холестеатоми, бажання досягти позитивного функціонального результату і задовільна функція слухової труби.

ЗТ зроблена 127 хворим на ХГСО: у 76 (59,8%) хворих була холестеатома; у 33 (26%) хворих - ХГСО в стані ремісії з періодичними загостреннями; у 13 (10,2%) - суха перфорація барабанної перетинки; у 5 (4%) - наслідки ХГСО. При рентгенологічному дослідженні скроневих кісток хворих на ХГСО в проекції за Шюллером у 18 (14,2%) пацієнтів виявлена нормальна пневматизація соскоподібного відростка, у 94 (74,0%) - зниження пневматизації соскоподібного відростка й у 15 (11,8%) - склерозування соскоподібного відростка на боці патології.

Техніка операції. Створювали комбінований доступ до барабанної порожнини через соскоподібний відросток і зовнішній слуховий прохід. Трепанацію соскоподібного відростка робили електричним бором. Трепанаційний отвір був обмежений скроневою лінією зверху, верхівкою соскоподібного відростка знизу, проекцією сигмоподібного синуса позаду і задньою стінкою зовнішнього слухового проходу і передньою поверхнею соскоподібного відростка попереду.

Після відкриття антрума порожнину розширювали догори і уперед до рівня основи виличного відростка для того, щоб широко відкрити адитус і задні відділи аттика. Санацію соскоподібного відростка робили за допомогою борів різного діаметра. Видаляли клітини задньо-верхнього (синодурального) кута. За потреби розкривали перилабіринтні клітини до рівня заднього напівколового каналу і знизу між заднім напівколовим каналом і нижньою горизонтальною частиною сигмовидного синуса. При поширенні патологічного осередку в напрямку виличної кістки, трепанація продовжувалась до основи виличної кістки після розтину м'яких тканин над слуховим проходом.

Трепанація лускатої кістки дозволяє розкрити аттик без руйнування слухових кісточок і кісткового слухового проходу, залишаючи його інтактним. Задня аттикотомія виконана у 104 хворих. При вузькому адитусі чи його блокуванні і відсутності достатньої вентиляції соскоподібного відростка (42 хворих), особливо, коли мав місце набряк слизової оболонки адитуса та аттика чи спаєчний процес, а також за наявності холестеатоми в ретротимпанальних карманах (62 хворих), робили задню тимпанотомію. Розкриття барабанної порожнини з боку соскоподібного відростка виконується між другим коліном і третьою (мастоїдальною) порцією каналу лицьового нерва, з одного боку, і передбачуваним місцем розташування кісткового барабанного кільця, з іншого боку, починаючи від ямки ковадла донизу у напрямку довгої осі короткого відростка ковадла. Цей підхід здійснювали за допомогою алмазного бора діаметром 0,6-0,8 мм.

Наступний етап операції відбувається у зовнішньому слуховому проході. Шкіру слухового проходу відсепаровували разом із залишками барабанної перетинки по всій окружності, залишаючи живильну ніжку на передній стінці. Шматок шкіри вивертали назовні й укладали на передній стінці. Оглядали тимпанальне устя слухової труби, гіпотимпанум, промонторіум, область вікон лабіринту, стремено, довгий відросток ковадла і рукоятку молоточка. Лицьовий карман, тимпанальні синуси і стінки аттика оглядали за допомогою дзеркальця Зіні. Шести хворим з холестеатомою була зроблена ендомеатальна аттикотомія.

У більшості оперованих хворих з холестеатомою вона локалізувалася в аттику, ретротимпанумі й адитусі (відповідно в 89,5; 82,9 і 80,3% спостережень). Рідше зустрічалася холестеатома, що досягала антрума і соскоподібного відростка (48,7 і 27,6% відповідно), а також поширювалася в барабанну порожнину (32,9%). При ретротимпанальній локалізації холестеатома найчастіше розташовувалася в лицьовому кармані (96,8%), приблизно у половині випадків вона поширювалася на задній тимпанальний синус (50,8%), і значно рідше зустрічалася в тимпанальному синусі (23,8%) і латеральному тимпанальному синусі (25,4%).

Після видалення патологічно змінених тканин і холестеатоми бралися до реконструкції кісткового барабанного кільця і тимпанальної мембрани. Хворим з дефектом латеральної стінки аттика і задньої стінки слухового проходу (внаслідок руйнування холестеатомою чи після проведення ендомеатальної аттикотомії), їх відновлювали за допомогою пластинки з декальцинованої кісткової тканини (ДКТ) (24 хворих), або пластинкою, сформованою з кісткового пилу, змішаного з аутофібриновим клеєм (13 хворих), або відмодельованим фрагментом кортикальної кістки соскоподібного відростка (44 хворих).

Трансплантат із ДКТ гомогенної природи відрізняється високою пластичністю й остеоіндуктивними властивостями. Трансплантат заготовлювали більшого розміру, ніж розмір кісткового дефекту. Його розщеплювали з двох сторін і у вигляді розпірки встановлювали в дефект задньої кісткової стінки зовнішнього слухового проходу. Цей трансплантат фіксувався за рахунок розщеплених кінців, що охоплювали зовні задню стінку слухового проходу і медіально - залишки латеральної стінки аттика. На цей спосіб відновлення латеральної стінки аттика отриманий патент України №14719А від 04.02.97.

За наявності значних дефектів задньої кісткової стінки зовнішній слуховий прохід відновлювали за допомогою пластинки із спресованого кісткового пилу, змішаного з аутофібриновим клеєм.

Вона моделювалася під час висихання клею за допомогою мікроінструментів. Пластинку фіксували до кістки зовнішнього слухового проходу аутофібриновим клеєм, змішаним з кістковим пилом. На цей спосіб відновлення задньої стінки слухового проходу також отриманий патент України №9613А від 30.09.96.

У 122 випадках у барабанну порожнину вводили тефлонову пластинку, що є провідником для регенерації слизової оболонки барабанної порожнини, завдяки чому вдається запобігти зрощенням між неотимпанальною мембраною і медіальною стінкою барабанної порожнини.

Тимпанальну мембрану відновлювали за допомогою заготовленої заздалегідь, висушеної фасції скроневого м'яза, що завжди укладали під залишки барабанної перетинки (техніка underlay). Поверх фасціального трансплантата укладали меатотимпанальний клапоть.

З боку мастоїдальної порожнини в барабанну, до устя слухової труби, вводили тефлонову дренажну трубку. Другу трубку підводили до аттика (рис. 3). Через дренажні трубки в післяопераційному періоді вводили розчин антибіотика із суспензією гідрокортизону. Трубки фіксували до шкіри в місці їхнього виходу в завушній ділянці. Потім накладали шви в двох рівнях. На цей спосіб тимпанопластики отриманий патент України на винахід №13433А від 16.12.96 р.

У 124 хворих післяопераційний період протікав без ускладнень. У 3 пацієнтів спостерігалося мляве приживлення неотимпанальної мембрани, що потребувало корекції і продовження курсу антибактеріальної терапії до 14 днів, аутогемо- і лазеротерапії. Аудіологічний контроль проводили через 1 місяць після операції і перед другим етапом тимпанопластики.

Другий етап тимпанопластики відбувався через 6-12 місяців після першої операції. Перед другим етапом тимпанопластики нормальне положення і цілісність неотимпанальної мембрани виявлені в 116 хворих, ретракційний карман - у 4, рецидив холестеатоми - у 2, вторинна перфорація - також у 2, згладжування переднього кута - у 3. Усім хворим з холестеатомою, котрим був зроблений перший етап тимпанопластики по закритому варіанту, робили ревізію антромастоїдальної порожнини завушним доступом. Резидуальна холестеатома та рецидив холестеатоми виявлені у 11 (13,9%) хворих. Порожнина соскоподібного відростка й антрума були вистелені нормальною слизовою оболонкою з численними спайками в перисинуозній ділянці і верхівці соскоподібного відростка.

Разом з тим у барабанній порожнині, в області аттика, адитуса й антрума зберігався повітряний простір. Така картина спостерігалася в 53 (69,7%) хворих, яким була зроблена ревізія мастоїдальної порожнини. У 11 (14,5%) пацієнтів сформована повітряна порожнина займала лише барабанну порожнину й аттик. Це спостерігалося в хворих, у яких задня тимпанотомія не виконувалася. У 12 (15,8%) хворих у неотимпанальній порожнині не було повітря, тому що регенерація слизової оболонки йшла по хибному шляху, і тефлонова пластинка виявилася осумкованою під неотимпанальною мембраною. Цим хворим ми змушені були зробити переформування барабанної порожнини.

69 хворим був зроблений II тип осикулопластики за M. Portmann, при цьому алохрящеву колумелу встановлювали між голівкою стремена і неотимпанальною мембраною. У 53 хворих зроблений III тип осикулопластики за M. Portmann, при якому колумелу встановлювали між підніжною пластинкою стремена і неотимпанальною мембраною. Як матеріал для осикулопластики, у всіх випадках нами використовувався консервований реберний гомохрящ. Ще 5 хворим була зроблена інтерпозиція ковадла під час першої операції.

Функціональні результати ЗТ із мастоїдопластикою представлені в табл. 3, де відображені середні дані порогів КП, ПП і КПІ на частотах 0,25; 0,5; 1; 2 і 4 кГц, 50%-вої і 100%-вої розбірливості мови (РМ).

Таблиця 3

Функціональні результати закритого варіанта тимпанопластики (M m, дБ)

Показники	КП	ПП	КПІ	РМ 50%	РМ 100%
До операції	14,4 3,3	45,6 5,1	31,6 1,4	60,6 1,2	80,1 1,3
Після операції	16,1 3,4	29,4 4,6	13,7 1,2	46,7 1,4	67,2 1,1
Р	> 0,05	< 0,05	< 0,01	< 0,01	< 0,01

Як випливає з даних таблиці, після ЗТ відзначено достовірне зниження порогів ПП з 45,65,1 дБ до 29,44,6 дБ (p<0,05) і скорочення величини КПІ з 31,61,4 дБ до 13,71,2 дБ (p<0,01), що привело до значного поліпшення 50%-вої і 100%-вої розбірливості мови по повітряному проведенню (p<0,01).

У 30 хворих на ХГСО, що перенесли закритий варіант тимпанопластики, ми вивчили вестибулометричні показники в найближчому і віддаленому післяопераційному періоді. Усі хворі обстежені до операції, через 10 днів після операції й у віддаленому періоді - від 6 до 12 місяців після операції. Погіршення показників статичних і координаційних тестів, а також якісних і кількісних характеристик експериментального ністагму у віддаленому періоді після тимпанопластики по закритому варіанту не виявлено у жодного з 30 хворих. У осіб з явищами доопераційної гіпо- і гіперрефлексії експериментального ністагму зареєстрована достовірна тенденція до нормалізації досліджуваних вестибулометричних показників у віддаленому періоді після операції.

Цей факт можна пояснити тим, що при тимпанопластиці по закритому варіанту, яка відновлює архітектоніку зовнішнього і середнього вуха, створюються оптимальні умови і для поліпшення функції звукопровідності, і вестибулярного апарата.

Методика операції і результати відкритого варіанта тимпанопластики

Відкритий варіант тимпанопластики передбачає повне видалення задньо-верхньої кісткової стінки зовнішнього слухового проходу, об'єднання барабанної порожнини, аттика, адитуса, антрума і соскоподібного відростка в одну відкриту дозовні в слуховий прохід порожнину з відновленням тимпано-осикулярного трансмісійного механізму чи екрануванням ніші вікна завитки.

Ця операція при великих розмірах трепанаційної порожнини передбачає проведення меатоконхопластики для приведення у відповідність розмірів зовнішнього слухового отвору та об'єму трепанаційної порожнини. Показаннями до відкритого варіанта тимпанопластики були дифузна розповсюджена холестеатома, рецидивуючі ХГСО і безуспішне їх лікування за допомогою тимпанопластики по ЗТ, недостатня функція слухової труби (III-IV ступінь дисфункції), склерозований соскоподібний відросток.

Тимпанопластика по відкритому варіанту була виконана у 61 хворого на ХГСО: у 52 (82,3%) хворих був ХГСО з холестеатомою, у 5 (8,1%) - наслідки ХГСО, у 3 (4,8%) - стан після загальнопорожнинної операції на середньому вусі й у 1 (1,6%) - ХГСО. При рентгенологічному дослідженні скроневих кісток хворих ХГСО в проекції по Шюллеру на стороні патологічного процесу в 46 (75,4%) пацієнтів відзначено склерозування соскоподібного відростка, в інших 12 (19,7%) - зниження його пневматизації й у 3 (4,9%) - склерозування соскоподібного відростка з наявністю в ньому операційної порожнини.

Техніка операції. Трепанація включала три основних етапи: розширення зовнішнього слухового проходу, відкриття порожнин середнього вуха і згладжування “шпори” до рівня кісткової стінки каналу лицьового нерва. Часткова мастоїдопластика виконувалася в 47 хворих при великих розмірах трепанаційної порожнини м'язово-периостальним клаптем на нижній живильній ніжці. Меатоконхопластику для забезпечення нормальної вентиляції трепанаційної порожнини, виконували трьома клаптями.

У всіх прооперованих нами хворих з холестеатомою вона локалізувалася в аттику й адитусі і дуже часто (84,6%) - у ретротимпанумі. У 41% спостережень зустрічалася холестеатома, що досягала соскоподібного відростка. При ретротимпанальній локалізації холестеатома найчастіше розташовувалася в лицьовому кармані (100%) і задньому тимпанальному синусі (61,4%), тобто у верхніх відділах ретротимпануму. Рідше холестеатома розташовується у латеральному тимпанальному (47,7%) та тимпанальному (36,4%) синусах.

У 23 хворих зі збереженою pars tensa барабанної перетинки ми укладали клапоть скроневої аутофасції під залишки перетинки, а задній край клаптя - на кістковий трансплантат в аттику. За відсутності придатних залишків барабанної перетинки (38 хворих) ми укладали фасціальний клапоть попереду і знизу на кісткове барабанне кільце. Під час відшарування холестеатомного матрикса чи епідермісу в 57 пацієнтів відзначалося істотне ушкодження слизової оболонки барабанної порожнини. В цьому разі ми прокладали тефлонову прокладку, для відновлення слизової оболонки. Одночасно осикулопластику вдалося зробити 4-м хворим, у яких була збережена слизова оболонка барабанної порожнини і стремено. Осикулярний трансплантат встановлювали між неотимпанальною мембраною і голівкою стремена. 57 пацієнтам осикулопластику робили через 6-12 місяців під час другого етапу операції. У 18 хворих був виконаний II тип осикулопластики, а в 39 - III тип.

Рецидив холестеатоми після відкритого варіанту тимпанопластики був виявлений у 15,4% спостережень, резидуальна холестеатома - у 3,8% і хвороба трепанаційної порожнини (неповна епідермізація) - у 8,2%. Нормальне положення і цілісність неотимпанальної мембрани відзначені у 88,5% спостережень, вторинна перфорація - у 4,9%, згладжування переднього кута - у 6,6%.

У 56 (91,8%) хворих стінки трепанаційної порожнини були епідермізовані. У 18% спостереженнях відзначене значне скупчення сірки і епідермісу в трепанаційній порожнині. Це було пов'язане з невідповідністю розмірів трепанаційної порожнини і зовнішнього слухового проходу (у 5 спостереженнях) чи з високою кістковою стінкою над каналом лицьового нерва (у 6).

Внаслідок проведення осикулопластики усім хворих вдалося поліпшити слух. Функціональні результати відкритого варіанта тимпанопластики представлені в табл. 4.

Таблиця 4

Функціональні результати відкритого варіанта тимпанопластики (M m, дБ)

Показники	КП	ПП	КПІ	PP 50%	PP 100%
До операції	15,8 3,5	50,3 5,1	33,1 1,7	67,3 1,1	88,1 1,2
Після операції	17,5 3,2	36,8 4,2	18,2 1,1	50,2 1,4	71,7 1,3
Р	> 0,05	< 0,05	< 0,01	< 0,01	< 0,01

З таблиці випливає, що в результаті тимпанопластики за відкритим варіантом середні величини порогів КП збільшилися незначним чином (p>0,05). Разом з тим вочевидь - достовірне зниження порогів ПП з (50,35,1) дБ до операції до (36,84,2) дБ після осикулопластики (p<0,05) і величини КПІ з (33,11,7) дБ до (18,21,1) дБ (p<0,01), наслідком чого з'явилося поліпшення 50%-вої і 100%-вої розбірливості мови по повітряній провідності. Попри те, що вдалося досягти значного скорочення КПІ (у 49,2% випадків він не перевищував 20 дБ), поріг ПП до 30 дБ в результаті тимпанопластики отриманий лише в 21 (34,4%) хворого.

Методика операції і результати тимпанопластики з мастоїдопластикою і відновленням задньої кісткової стінки зовнішнього слухового проходу

Тимпанопластика з мастоїдопластикою передбачає проведення радикальної мастоїдектомії для санації патологічного осередку, наступне заповнення трепанаційної порожнини в соскоподібному відростку пластичним матеріалом і відновлення тимпано-осикулярного трансмісійного механізму.

Метою мастоїдопластики є запобігання утворенню трепанаційної порожнини, що прискорює процес післяопераційного загоєння, позбавляє хворого проблем, пов'язаних з трепанаційною порожниною, а також створює більш сприятливі умови для тимпанопластики і слухопротезування.

Щодо відновлення фізіології й анатомії вуха найбільший інтерес, на наш погляд, представляє мастоїдопластика з відновленням задньої кісткової стінки (ЗКС) зовнішнього слухового проходу (цей варіант тимпанопластики надалі будемо називати МП).

Нас передусім цікавила ефективність тимпанопластики у хворих з відновленою ЗКС і облітерованою порожниною соскоподібного відростка порівняно з ЗТ, де соскоподібний відросток, також як і інші порожнини середнього вуха, зберігається повітряним, і з ВТ, де соскоподібний відросток поєднується з зовнішнім слуховим проходом, а ЗКС видаляється.

МП зроблена 59 хворим ХГСО: у 16 (34%) хворих був стан після радикальної мастоїдектомії з неепідермізованою трепанаційною порожниною, у 41 (69,5%) - ХГСО з холестеатомою в поєднанні з великими розмірами клітинної системи соскоподібного відростка, й у 2 (3,4%) хворих - ХГСО.

При рентгенологічному дослідженні скроневих кісток в проекції за Шюллером у 12 (20,3%) пацієнтів виявлено склерозування соскоподібного відростка на стороні патології, у 31 (52,5%) - зниження пневматизації соскоподібного відростка й в інших 16 (27,2%) - склерозування соскоподібного відростка з наявністю післяопераційної порожнини.

Техніка операції. Для МП ми користувалися різними матеріалами ауто- і гомологічного походження.

Спочатку ми використовували консервовану демінералізовану кісткову тканину - ДКТ, насичену розчином антибіотика (31 хворий), а потім стали застосовувати аутокістку кортикального шару соскоподібного відростка (28 хворих).

...