Клініко-експериментальне обґрунтування методів хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит

Цей матеріал позбавлений антигенних властивостей, легко моделюється за допомогою хірургічного бора, крім того завжди є можливість заготовити його в операційному полі.

У трепанаційній порожнині по верхній (виличній) і нижній (мастоїдальній) стінках просвердлювали дві канавки для встановлення трансплантату задньої стінки.

З фрагменту трансплантату викроювали пластинку, яка щільно заходила в просвердлені канавки і цілком закривала адитус. Мастоїдальна порожнина заповнювалася здрібненими фрагментами ДКТ або аутокістки.

Клапоть скроневої аутофасції укладали на кісткове барабанне кільце зверху, попереду і знизу, а позаду - на пластинку, причому фасція повинна цілком закривати трансплантат.

Шкіру задньої стінки слухового проходу чи викроєний епідермальний шматок трепанаційної порожнини укладали зверху фасції. Слуховий прохід тампонували жельфоамом чи марлевими турундами, або мероцелем, просоченими розчином антибіотика.

На медіальну стінку барабанної порожнини усім хворим, у яких була порушена цілісність слизової оболонки барабанної порожнини (52 пацієнта), укладали тефлонову прокладку для формування повітряної неотимпанальної порожнини, яку під час другого етапу тимпанопластики видаляли.

У 92,7% випадків оперованих нами хворих з приводу холестеатоми вона локалізувалася в аттику й адитусі і у 68,3% - у ретротимпанумі. Рідше зустрічалася холестеатома, що локалізувалася в мезотимпанумі (36,6% спостережень) і антрумі (34,1%). У 7,3% спостережень холестеатома досягала великих розмірів і поширювалася в соскоподібний відросток, ще в 7,3% - холестеатома була виявлена в трепанаційній порожнині після раніше перенесеної загальнопорожнинної операції на вусі.

При локалізації холестеатоми в ретротимпанумі вона найчастіше містилася в лицьовому кармані (100%), задньому (53,6%) і латеральному (42,9%) тимпанальних синусах, рідше - у тимпанальному синусі (28,6%).

Другий етап тимпанопластики був зроблений через 6-8 міс після першої операції. Рецидив холестеатоми і резидуальна холестеатома були виявлені в 7 (17,1%) з 41 хворих, оперованих з приводу холестеатоми.

Причому в 2 хворих холестеатома була локалізована в ретротимпанумі в області тимпанального синуса і вилучена під час другого етапу тимпанопластики у вигляді холестеатомної перлини. Троє пацієнтів були реоперовані з приводу загострення ХГСО через 5, 6 і 8 років після МП. Під час другого етапу тимпанопластики видаляли тефлонову прокладку і робили осикулопластику. 33-м прооперованим осикулярний трансплантат встановили за II типом, 26 - за III.

Функціональні результати МП представлені в табл. 5.

Таблиця 5

Функціональні результати тимпанопластики з мастоїдопластикою (M m, дБ)

Показники	КП	ПП	КПІ	PP 50%	PP 100%
До операції	14,1 3,8	53,3 7,2	33,6 1,6	69,4 1,4	90,7 1,5
Після операції	16,2 4,1	30,8 5,2	15,8 1,5	47,2 1,6	67,7 1,8
Р	> 0,05	< 0,05	< 0,01	< 0,01	< 0,01

Після тимпанопластики з мастоїдопластикою значно знизилася величина порога ПП з (53,37,2) дБ до операції до (30,85,2) після осикулопластики (p<0,05). У зв'язку з цим відзначене достовірне скорочення КПІ з (33,61,6) дБ до операції до (15,81,5) дБ після операції (p<0,01).

Пороги кісткової провідності достовірно не змінилися (р>0,05). Поріг ПП менше 30 дБ в результаті тимпанопластики отриманий у 25 (47,2%) пацієнтів.

Обговорення отриманих результатів

В нашій роботі були вивчені результати лікування хворих на ХГСО і ХГСО з холестеатомою, у яких були застосовані три різних способи хірургічного лікування, а віддалені результати лікування сягали від 3 до 12 років.

Порівняльний аналіз цих результатів може допомогти відповісти на деякі з поставлених питань, а саме: який з методів лікування є більш ефективним і надійним при санації патологічного осередку і попередженні рецидиву холестеатоми, а також одержання максимального і стійкого поліпшення слуху після тимпанопластики.

Основними задачами тимпанопластики при ХГСО є санація патологічного осередку, збереження чи відновлення слуху і попередження рецидиву захворювання.

Особливу проблему в отохірургії представляють випадки ХГСО з холестеатомою як щодо санації середнього вуха, так і щодо попередження розвитку рецидиву холестеатоми чи резидуальної холестеатоми. У зв'язку з цим становить інтерес локалізація холестеатоми у хворих на ХГСО. Ці дані представлені в табл. 6.

Таблиця 6

Локалізація холестеатоми у хворих на ХГСО

Локалізація	Кількість спостережень	%
	ЗТ	ВТ	МП	Всього
Барабанна порожнина	25	11	15	51	30,2
Ретротимпанум	63	44	28	135	79,9
Атик	68	52	38	158	93,5
Адитус	61	52	38	151	89,3
Антрум	37	29	14	80	47,3
Соскоподібний відросток	21	25	6	52	30,8

Як видно з представлених у таблиці даних, холестеатома при ХГСО найчастіше зустрічається в аттику, адитусі і ретротимпанумі (відповідно в 93,5; 89,3 і 79,9% спостережень). При локалізації холестеатоми в соскоподібному відростку ми надавали перевагу використанню відкритого чи закритого варіанту тимпанопластики.

Тимпанопластику з мастоїдопластикою ми зробили лише 6 хворим, у яких холестеатома локалізувалася в соскоподібному відростку.

Причому в трьох з них - у трепанаційній порожнині після радикальної мастоїдектомії. Якщо видалення холестеатоми з аттика й адитуса не представляє великих труднощів, то санація ретротимпануму вимагає використання спеціального доступу й інструментів. Виходячи з цього становить інтерес локалізація холестеатоми в карманах і синусах ретротимпануму. Ці дані представлені в табл. 7.

Таблиця 7

Локалізація холестеатоми в карманах та синусах ретротимпанума

Ретротимпанум	Кількість спостережень	%
	ЗТ	ВТ	МП	всього
Лицьовий карман	61	44	28	133	98,5
Латеральний ТС	16	21	12	49	36,3
Задній ТС	32	27	15	74	54,8
ТС	15	16	8	39	28,9

Примітка: ТС - тимпанальний синус

Наведені дані свідчать, що найчастіше холестеатома розташовується в лицьовому кармані (98,5% спостережень).

Ця ділянка ретротимпануму доступна під час операції, який би варіант тимпанопластики ми не обрали. При ЗТ лицьовий карман розкривається за допомогою задньої тимпанотомії, тому цей прийом за наявності холестеатоми повинен виконуватися систематично з метою санації ретротимпануму. При ВТ і МП треба згладжувати шпору до рівня каналу лицьового нерва й у такий спосіб розкривати лицьовий карман.

Рідше за все ми спостерігали холестеатому в тимпанальному синусі (28,9% спостережень).

Попри це, саме тимпанальний синус є самим підступним місцем, тому що доступ до нього обмежений, і тут найчастіше виявляється резидуальна холестеатома. Для огляду тимпанального синуса ми користувалися дзеркальцем Зіні.

Результати дослідження анатомії ретротимпануму підтверджуються даними клінічних спостережень, які свідчать про те, що основний шлях поширення холестеатоми в ретротимпанумі з лицьового карману спрямований убік заднього тимпанального синуса.

Рідше холестеатома спостерігається в латеральному тимпанальному і тимпанальному синусах, чому перешкоджають струнний гребінець і понтикулюс.

У тих випадках, коли ці утворення виражені, є дуже незначна ймовірність поширення холестеатоми в нижні тимпанальні синуси і, отже, ризик виникнення резидуальної холестеатоми в цих випадках незначний.

Частота виявлення холестеатоми в латеральному тимпанальному (36,3%) і тимпанальному (28,9%) синусах збігається з нашими спостереженнями при дослідженні морфології ретротимпануму, де у 35% скроневих кісток було виявлено невиражений струнний гребінець і у 20% кісток - невиражений понтикулюс, що може відігравати сприятливу роль у розповсюдженні холестеатоми до нижніх синусів задньої стінки барабанної порожнини.

Запропонований нами варіант тимпанопластики відрізняється тим, що з метою контролю за станом ретротимпануму ми робили задню тимпанотомію, а для полегшення огляду аттика - задню аттикотомію.

Окрім цього, цей прийом дозволяв поліпшити аерацію порожнин середнього вуха і збільшити їх об'єм, що є важливим для слухопокращуючих операцій. Для відновлення слизової оболонки барабанної порожнини й аттика, а також попередження зрощень між неотимпанальною мембраною і промонторіальною стінкою, ми прокладали тефлонову плівку, загострений кінець якої вводили в тимпанальне устя слухової труби.

Для ліквідації залишкових явищ запального процесу в середньому вусі і прискорення процесів загоєння, з боку соскоподібного відростка через адитус і аттик у барабанну порожнину ми вводили дренажні трубки, через які протягом 7-10 днів нагнітали розчин антибіотика з суспензією гідрокортизону.

Для попередження рецидиву холестеатоми відновлювали латеральну стінку аттика і ЗКС зовнішнього слухового проходу та здійснювали контроль за станом операційної порожнини через 6 місяців після першої операції під час другого етапу тимпанопластики.

Тоді ж при виявленні резидуальної холестеатоми її видаляли.

Рецидив холестеатоми та резидуальна холестеатома після ЗТ виявлялись в 13,9% випадків, після ВТ - в 19,2% випадків і після МП - в 17,1%.

Як випливає з представлених даних, частота рецидиву і резидуальної холестеатоми найменша при ЗТ.

Це можна пояснити як повнотою санації при ЗТ, що досягається завдяки задній тимпанотомії та аттикотомії, так і відновленням нормальної анатомії зовнішнього слухового проходу, рамки кісткового барабанного кільця й аерації повітряних порожнин середнього вуха, що перешкоджає утворенню рецидиву холестеатоми.

Проведення ревізії вуха через 6-12 місяців після першої операції багатьма авторами розглядається як достатній термін для утворення резидуальної холестеатоми. Локалізація резидуальної холестеатоми при різних варіантах тимпанопластики представлена в табл. 8.

Таблиця 8

Локалізація резидуальної холестеатоми

Локалізація	ЗТ	ВТ	МП	Всього
Мезотимпанум	1	5	-	6 (23,2%)
Ретротимпанум	2	3	2	7 (26,9%)
Аттик	3	-	1	4 (15,4%)
Адитус	2	-	1	3 (11,5%)
Антрум	2	-	1	3 (11,5%)
Соскоподібний відросток	1	-	2	3 (11,5%)
Всього	11	8	7	26

Як видно з представлених даних, частіше резидуальна холестеатома зустрічається в ретротимпанумі (26,9% спостережень) і мезотимпанумі (23,2%). Причому при ЗТ у двох хворих холестеатома була виявлена одночасно в аттику, адитусі й антрумі, а в одного - ще й у соскоподібному відростку. При ВТ особливо часто зустрічається резидуальна холестеатома в мезотимпанумі, а саме, - у ніші вікна присінка. Як правило, в умовах інфікованого вуха ми не ризикували видаляти холестеатомний матрикс з поверхні підніжної пластинки стремена. З цим пов'язана велика кількість резидуальної холестеатоми в цій ділянці при ВТ.

Розроблений нами закритий варіант тимпанопластики передбачає утворення такої ж за об'ємом порожнини, як і при відкритому варіанті, з тією лише різницею, що зберігається задньо-верхня стінка зовнішнього слухового проходу. Безумовно, кожна операція має свої переваги і недоліки. Перевагами нашої операції є збереження ЗКС зовнішнього слухового проходу і нормальний розмір барабанної порожнини, що забезпечує нормальну функцію слухової труби завдяки розширеній закритій аераційній системі. Особливо важливим є широке розкриття аттика і епітимпанума за допомогою задньої аттикотомії. Ми не спостерігали руйнування ЗКС внаслідок її витончення і атрофії після наших операцій.

Порівняння функціональних результатів у пацієнтів, що перенесли операції за ЗТ, ВТ і МП показало наступне. При закритій тимпанопластиці, на відміну від ВТ і МП, був досягнутий найменший середній показник КПІ - 13,71,2 дБ. Найбільшого зниження порогів ПП після тимпанопластики також вдалося досягти після ЗТ (середній поріг ПП становив 29,44,7 дБ) у порівнянні з МП і ВТ. Пороги КП при всіх трьох типах операцій змінювалися приблизно однаково - у бік незначного підвищення.

У найближчому післяопераційному періоді найкращі функціональні результати мають пацієнти, що перенесли ЗТ і МП, у порівнянні з ВТ. Причому для всіх трьох груп хворих відзначене підвищення середнього порогу ПП у віддаленому періоді. Більш виражене підвищення порогів відзначене в групі хворих з ВТ.

Таким чином, можна зробити висновок, що пацієнти, які перенесли ЗТ і МП, мають стабільніший слух, ніж пацієнти, що перенесли тимпанопластику по відкритому варіанту.

Це можна пояснити тим, що при ЗТ і МП зберігається чи відновлюється ЗКС слухового проходу, а барабанна перетинка займає своє природне положення. Крім того, обсяг повітряної порожнини середнього вуха більше після ЗТ, ніж після МП і ВТ.

Якою мірою ефективною виявилася тимпанопластика при кожному з трьох варіантів, свідчать дані табл. 9, у якій представлена кількість спостережень у кожній групі, де вдалося досягти скорочення КПІ до 20 дБ.

Таблиця 9

Функціональні результати тимпанопластики

Група хворих	Кількість хворих	КПІ < 20 дБ	%
ЗТ	124	75	60,5
ВТ	61	30	49,2
МП	59	35	59,3

При проведенні тимпанопластики по ЗТ вдалося досягти скорочення КПІ до 20 дБ і менше у 60,5% хворих, трохи рідше цей результат одержували після МП - у 59,3% хворих. Ще нижче ефективність тимпанопластики була після ВТ - 49,2%. Очевидно, що ефективність тимпанопластики після кожного з проведених варіантів операції обумовлена конфігурацією і розмірами зовнішнього слухового проходу і наявністю достатньої по обсягу повітряної порожнини середнього вуха.

У плані соціальної реабілітації пацієнтів при однобічній приглухуватості велике значення має зниження порогів повітрянопроведених звуків до 30 дБ. У табл. 10 представлені дані про кількість хворих у кожній групі, що мали пороги ПП після тимпанопластики менше 30 дБ.

Таблиця 10

Соціальна реабілітація слуху (пороги ПП < 30 дБ)

Група хворих	Кількість спостережень	%
ЗТ	68	54,8
ВТ	21	33,9
МП	25	42,4
Усього	114	46,7

В цілому, у 46,7% спостережень після тимпанопластики нам вдалося поліпшити слух до соціально корисного рівня. При цьому найбільша кількість спостережень зі зниженням порога ПП до 30 дБ відзначена в групі хворих після ЗТ (54,8%), що набагато більше, ніж після ВТ (33,9%) і МП (42,4%). Це дозволяє зробити висновок, що в плані соціальної реабілітації ЗТ має переваги перед ВТ і МП.

Порівняння середніх порогів ПП на частотах 0,25; 0,5; 1; 2 і 4 кГц після різних варіантів тимпанопластики представлене в табл. 11.

Таблиця 11

Середні пороги ПП (дБ) після різних варіантів тимпанопластики

Групи хворих	Частота, Гц
	250	500	1000	2000	4000
ЗТ	22,40,6 p1<0,01	21,90,7 p1<0,01	27,10,8 p1<0,01	31,40,9 p1<0,01	38,21,8 p1<0,01
ВТ	27,70,7 p2<0,05	29,20,8 p2<0,05	34,31,2 p2<0,05	40,81,8 p2<0,05	46,41,7 p2<0,05
МП	24,20,7 p3<0,05	25,10,7 p3<0,05	30,31,0 p3<0,05	32,10,8 p3>0,05	38,91,6 p3>0,05

Примітка: р₁ - достовірність розбіжностей між показниками ПП після ЗТ і ВТ; р₂ - достовірність розбіжностей між показниками ПП після ВТ і МП; р₃ - достовірність розбіжностей між показниками ПП після ЗТ і МП.

Ці дані свідчать про те, що найменші пороги ПП після тимпанопластики спостерігаються при закритому варіанті у порівнянні з відкритим варіантом і тимпанопластикою з мастоїдопластикою. Причому, різниця між ЗТ і МП достовірна лише на частотах 0,25; 0,5 і 1 кГц (р < 0,05), а між ЗТ і ВТ - різниця достовірна на всіх досліджуваних частотах (p < 0,01). При порівнянні даних, отриманих після ВТ і МП, відмічено більш виражене зниження порогів ПП після МП, причому ця різниця була статистично достовірною (p < 0,05) на всіх частотах, що вивчалися.

Підбиваючи підсумок проведеним дослідженням, можна дійти висновку, що ЗТ, завдяки відновленню задньої стінки слухового проходу і створенню великої за обсягом повітряної порожнини в середньому вусі, є більш продуктивним у функціональному відношенні порівняно з ВТ і МП.

Закритий варіант у нашій модифікації, коли одночасно виконується відновлення латеральної стінки аттика, укладається тефлонова прокладка на медіальну стінку барабанної порожнини і встановлюються дренажні трубки в барабанну порожнину, забезпечує гарний морфологічний результат.

Кількість ускладнень після ЗТ в нашому виконанні було меншим у порівнянні з двома іншими варіантами тимпанопластики. Закритий варіант тимпанопластики забезпечує більший комфорт для хворого порівняно з ВТ. Адже відсутня трепанаційна порожнина і пов'язана з нею необхідність регулярного контролю й очищення.

ВИСНОВКИ

1. Розроблено новий спосіб закритого варіанта тимпанопластики, при якому відновлюється задня стінка слухового проходу і латеральна стінка аттика пластинкою демінералізованого кісткового трансплантату або кістковою пастою, забезпечується повітряність барабанної порожнини і мастоїдо-тимпано-тубарний дренажний шлях.

2. Передопераційна підготовка хворих на ХГСО до тимпанопластики з введенням в барабанну порожнину розробленої нами комплексної лікарської суміші, що складається з полівалентного інгібітора протеїназ контрикалу, ферменту грибкового походження терилітина й антибіотика, підібраного по антибіотикограмі, дозволяє скоротити терміни лікування з 13,4 до 10,8 днів.

3. Ширина лицьового карману ретротимпануму в середньому становить 3,40,2 мм з діапазоном коливань від 2,5 до 4,5 мм. При проведенні задньої тимпанотомії під час закритого варіанту тимпанопластики ширина отвору не повинна перевищувати 2,5 мм у зв'язку з ризиком ушкодження лицьового нерва і руйнування рамки кісткового барабанного кільця.

4. Морфометричними дослідженнями задньої стінки барабанної порожнини встановлено, що на поширення холестеатоми в ретротимпанумі впливає ступень вираженості таких анатомічних утворень, як струнний гребінець і понтикулюс. У 35% скроневих кісток людини зустрічається невиражений струнний гребінець, що може привести до поширення холестеатоми у латеральний тимпанальний синус і у 20% скроневих кісток спостерігається невиражений понтикулюс, що може сприяти розповсюдженню холестеатоми у тимпанальний синус.

5. У хворих на ХГСО з холестеатомою остання виявляється в ретротимпанумі у 79,9% спостережень. В 98,5% випадків холестеатома локалізується у лицьовому кармані задньої стінки барабанної порожнини, в 54,8% випадків - у задньому тимпанальному синусі, в 36,3% випадків спускається у латеральний тимпанальний і в 28,9% випадків - у тимпанальний синуси.

6. В акустичному експерименті на блоках скроневої кістки людини встановлено, що формування великої повітряної антромастоїдальної порожнини, що сполучається з барабанною порожниною, при мастоїдектомії веде до поліпшення (р<0,01) проведення звуків до завитки на низьких і середніх частотах на відміну від облітерації порожнини соскоподібного відростка, що знайшло своє підтвердження в клініці: пороги повітряного звукопроведення після закритого варіанту тимпанопластики на частотах 250, 500 і 1000 Гц були нижче (р<0,05) у порівнянні з порогами на цих саме частотах після мастоїдопластики.

7. Експериментальними даними і результатами клінічних досліджень встановлено, що збереження чи відновлення задньої кісткової стінки зовнішнього слухового проходу, як це відбувається при закритому варіанті тимпанопластики, приводить до поліпшення проведення звуків (р<0,01) середнім вухом до завитки у діапазоні частот від 250 до 4000 Гц у порівнянні з відсутністю задньої стінки і утворенням відкритої в зовнішній слуховий прохід антромастоїдальної порожнини, як це відбувається при відкритому варіанті тимпанопластики.

8. Експериментально встановлено, що збереження або відновлення анатомії зовнішнього слухового проходу краще впливає на звукопроведення, ніж створення повітряної антромастоїдальної порожнини. Відновлення задньої стінки слухового проходу й облітерація антромастоїдальної порожнини у хворих на ХГСО при мастоїдопластиці приводить до поліпшення звукопроведення на всіх частотах у порівнянні з відкритим варіантом тимпанопластики (p<0,05).

9. Проведення задньої тимпанотомії і задньої аттикотомії, відновлення задньої стінки слухового проходу і латеральної стінки аттика при виконанні розробленого нами закритого варіанта тимпанопластики, дозволяють підвищити ступінь санації і попередження рецидиву патологічного процесу, насамперед, холестеатоми в порівнянні з відкритим варіантом тимпанопластики і мастоїдопластикою. Так, частота виявлення резидуальної холестеатоми і рецидиву холестеатоми після закритого варіанту тимпанопластики складає 13,9%, а після відкритого варіанту - 19,2% і мастоїдопластики - 17,1%.

10. Застосування розробленого нами способу закритої тимпанопластики дозволяє зробити більш ефективну реабілітацію слуху у хворих на ХГСО завдяки відновленню зовнішнього слухового проходу, рамки кісткового барабанного кільця і повітряних порожнин середнього вуха. Поліпшення звукопроведення і зниження порогів повітряної провідності до 30 дБ після закритого варіанту тимпанопластики відзначається в 54,8% спостережень, після відкритого варіанту - у 33,9% спостережень і після мастоїдопластики - у 42,4% спостережень.

Практичні рекомендації:

1. Тимпанопластику в хворих на ХГСО доцільно робити в період ремісії захворювання. При наявності запалення в порожнинах середнього вуха, слуховому проході, трепанаційній порожнині слід використовувати лікарські суміші, що складаються з ферментного препарату, інгібітору протеїназ і антибіотика, які різнонаправлено діють на різні ланки патогенезу.

2. При виконанні тимпанопластики в хворих на ХГСО з холестеатомою підвищену увагу необхідно приділяти санації ретротимпануму, аттика й адитуса. Для огляду утворень ретротимпануму й аттика варто використовувати ендоскопічну оптику чи дзеркальце.

3. Після закритого варіанта тимпанопластики при ХГСО з холестеатомою необхідно в плановому порядку робити ревізію соскоподібного відростка і барабанної порожнини через 6-12 місяців після першої операції. Під час ревізії особливу увагу варто приділяти ретротимпануму й аттику, де найчастіше спостерігається резидуальна холестеатома.

4. З метою попередження утворення ретракційного кармана й рецидиву холестеатоми після закритого варіанта тимпанопластики необхідно відновлювати рамку кісткового барабанного кільця, якщо вона була зруйнована патологічним процесом чи під час операції. Для цього як пластичний матеріал можна використовувати аутокістку кортикального шару соскоподібного відростка, ДКТ чи кістковий пил, змішаний з фібриновим клеєм.

5. Для запобігання ймовірних зрощень у барабанній порожнині, аттику й адитусі на медіальну стінку барабанної порожнини варто укладати тефлонову плівку у випадках, коли порушена цілісність слизової оболонки в цих анатомічних ділянках.

6. При закритому варіанті тимпанопластики для усунення післяопераційного запалення і відновлення вентиляційного і дренажного шляхів із соскоподібного відростка через адитус, аттик і барабанну порожнину до слухової труби необхідно вводити дві дренажні трубки по ходу цього шляху. Через трубки протягом 7-10 днів після операції вводиться лікарська суміш, що складається з антибіотика і кортикостероїдного препарату.

7. Мастоїдектомія при закритому варіанті тимпанопластики повинна виконуватися в повному обсязі, що дозволить створити велику повітряну порожнину в соскоподібному відростку. Така порожнина буде сприяти якнайшвидшому відновленню функції слухової труби, досягненню максимального функціонального результату і, крім того, полегшить виконання одного з етапів операції - задньої тимпанотомії.

8. При пневматизованому типі соскоподібного відростка доцільно робити закритий варіант тимпанопластики. Холестеатома не є протипоказанням до закритого варіанта.

9. При проведенні відкритого варіанта тимпанопластики варто робити часткове пломбування трепанаційної порожнини в соскоподібному відростку, що прискорить післяопераційне загоєння і дозволить позбутися негативного впливу резонансу цієї порожнини на акустику середнього вуха.

10. Тимпанопластику з мастоїдопластикою варто робити в тих випадках, коли холестеатома не досягає комірок соскоподібного відростка. У такий спосіб ризик резидуальної холестеатоми під пластичним матеріалом у мастоїдальній порожнині буде зведений до мінімуму.

11. Мастоїдопластику рекомендується робити твердими пластичними матеріалами (наприклад, ДКТ чи кортикальною кісткою), що не настільки швидко розсмоктуються і не зменшується в об'ємі, як це відбувається з м'язово-періостальним клаптем. При цьому треба прагнути відновлювати задню кісткову стінку слухового проходу з того ж матеріалу, що не тільки полегшить укладання неотимпанального клаптя в положенні, наближеному до анатомічного, але і дозволить уникнути небажаного ефекту резонансу трепанаційної порожнини в соскоподібному відростку й антрумі.

12. Порівнюючи функціональні результати реконструктивно-відновних операцій на середньому вусі в мовному діапазоні частот, оцінку ефективності тимпанопластики варто робити на кожній частоті окремо для визначення відмінностей між різними варіантами операцій.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Сушко Ю.А., Яловой С.Ф., Борисенко О.Н. Мастоидопластика аллогенным костным матриксом, насыщенным растворами антибиотиков // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.- 1989.- №2.- С. 10-13.

2. Сушко Ю.А., Веремеенко К.Н., Борисенко О.Н., Райко И.Е., Шатковская Н.Ю. Поливалентные ингибиторы протеиназ и ферменты микробного происхождения в лечении хронического гнойного среднего отита // В кн.: Тез. докл. VI съезда оториноларингол. РСФСР (19-21 сентября 1990 г., г. Оренбург). - Оренбург.- 1990. - С. 278-280.

3. Сушко Ю.А., Борисенко О.Н. Применение декальцинированного костного трансплантата для восстановления латеральной стенки надбарабанного углубления у больных хроническим гнойным средним отитом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.- 1991.- № 3.- С. 45-49.

4. Сушко Ю.А., Шатковская Н.Ю., Борисенко О.Н. Применение фибринового клея “Tissucol” при тимпанопластике // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.- 1991.- № 4.- С. 55-56.

5. Сушко Ю.А., Борисенко О.Н. Применение костного матрикса в реконструктивно-восстановительной хирургии среднего уха // Мат. науч. конф. “Отечественная отоларингология, вклад ученых академии в ее становление” (к 100-летию первой кафедры отоларингологии), 10-11 марта 1993 г., Санкт-Петербург. - СПб.- С. 71-72.

6. Сушко Ю.А., Веремеенко К.Н., Борисенко О.Н., Райко И.Е. Применение ферментов микробного происхождения и поливалентных ингибиторов протеиназ для лечения больных хроническим гнойным средним отитом // В кн.: Мат. науч. конф. “Отечественная отоларингология, вклад ученых академии в ее становление” (к 100-летию первой кафедры отоларингологии), 10-11 марта 1993 г., Санкт-Петербург. - СПб.- С. 72-73.

7. Борисенко О.М. Відновлення повітряних порожнин середнього вуха // В кн.: VIII з'їзд отоларингологів України. Тез. доп. - К.- 1995.- С. 171-172.

8. Мищанчук Н.С., Сушко Ю.А., Борисенко О.Н. Состояние вестибулярной функции у больных хроническим гнойным средним отитом в ближайшем и отдаленном периодах после некоторых вариантов тимпанопластики по закрытому типу // В кн.: VIII з'їзд отоларингологів України. Тез. доп. - К.- 1995.- С. 246-247.

9. Сушко Ю.А., Борисенко О.Н., Шатковская Н.Ю., Полищук Г.С. Закрытый вариант тимпанопластики с задней тимпанотомией // В кн.: VIII з'їзд отоларингологів України. Тез. доп. - К.- 1995.- С. 302-303.

10. Сушко Ю.А., Борисенко О.Н., Мищанчук Н.С. Показатели вестибулометрии после тимпанопластики по закрытому типу у больных хроническим гнойным средним отитом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.- 1996.- № 3.- С. 24-28.

11. Сушко Ю.А., Борисенко О.Н., Мищанчук Н.С. Состояние слуховой функции у больных хроническим гнойным средним отитом после тимпанопластики по закрытому типу // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.- 1996.- № 5.- С. 18-23.

12. Сушко Ю.А., Борисенко О.Н., Перевозникова Н.И. Характеристика показателей церебральной гемодинамики у больных хроническим гнойным средним отитом до и после тимпанопластики по закрытому типу // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.- 1996.- № 1.- С. 34-39.

13. Сушко Ю.О., Борисенко О.М. Спосіб тимпанопластики. Патент України № 13433А від 16.12.96 р.

14. Сушко Ю.О., Веремеєнко К.М., Шатківська Н.Ю., Кизим О.Й. Борисенко О.М. Спосіб відновлення задньої кісткової стінки зовнішнього слухового проходу. Патент України № 9613А від 30.09.96 р.

15. Сушко Ю.О., Борисенко О.Н., Федоров В.А.Спосіб лікування хронічного гнійного середнього отиту. Патент України № 14719А від 04.02.97 р.

16. Борисенко О.М. Вплив пневматичної системи сосковидного відростка на передавання звуків. Експериментальне дослідження // В кн.: Актуальні питання мікрохірургії вуха та захворювань верхніх дихальних шляхів. Збірник мат. Респ. наук.-практ. конф. "Світ звуків", присвяченої 75-річчю кафедри оториноларингології КМАПО (9-11 вересня 1997 р., м.Київ).- К.- 1997.- С. 38-39.

17. Борисенко О.Н. Хирургическая анатомия задней стенки барабанной полости // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.- 1997.- № 5.- С. 40-49.

18. Борисенко О.Н. Влияние полостей среднего уха и наружного слухового прохода на передачу звука: акустический эксперимент // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1998. - №6. - С.41-49.

19. Борисенко О.Н. Закрытый вариант тимпанопластики с мастоидэктомией у больных хроническим гнойным средним отитом // В кн.: Матеріали ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 100-річчю О.С.Коломійченка (30 березня-2 квітня 1998 р., м.Київ). - К. - 1998. - С. 439-453.

20. Борисенко О.Н. История развития тимпанопластики // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.-1999.-№ 6.-С. 77-84.

21. Борисенко О.Н. Состояние слуха после трех вариантов тимпанопластики // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1999. - №5, додаток №1. - С.19-22.

22. Борисенко О.Н. Функциональные результаты трех вариантов тимпанопластики // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1999. - № 5. - С.13-18.

23. Борисенко О.Н. Хирургические приемы по предупреждению рецидива холестеатомы при тимпанопластике по "закрытому" варианту // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1999.- № 3.- С. 11-16.

24. Борисенко О.Н., Райко И.Е. Комплексная лекарственная смесь для лечения больных ХГСО // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.-1999.-№ 6, додаток № 2.-С. 15-18.

25. Борисенко О.Н., Сушко Ю.А., Полищук Г.С., Сербин Г.С. О рецидивной и резидуальной холестеатоме после различных вариантов тимпанопластики у больных хроническим гнойным средним отитом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2000.-№ 6.-С. 9-14.

26. Борисенко О.М., Сушко Ю.О., Яловий С.Ф., Сербін Г.С. Тимпанопластика з мастоїдопластикою і відновленням задньої кісткової стінки зовнішнього слухового проходу // Трансплантологія.- 2000.- Том 1, № 1. - С. 229-232.

27. Борисенко О.Н. Открытый вариант тимпанопластики при хроническом гнойном среднем отите // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2000. - № 4. - С. 28-35.

28. Сушко Ю.А., Борисенко О.Н., Сребняк И.А. Клинико-морфологические и функциональные результаты санирующих операций у больных с социально-адекватным слухом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.-2000.-№ 5.-С. 31-34.

29. Борисенко О.Н. Морфологические и функциональные результаты трех вариантов тимпанопластики // В кн.: Мат. XVI съезда оториноларингологов РФ “Оториноларингология на рубеже тысячелетий” (г. Сочи, 21-24 марта 2001 г.). - Сочи: Б.и.- С. 43-46.

30. Борисенко О.Н. Закрытый вариант этапной тимпанопластики с мастоидэктомией у больных хроническим гнойным средним отитом // Вестн. оториноларингол. - 2001.-№ 2.-С. 23-27.

31. Сушко Ю.А., Борисенко О.Н., Сребняк И.А., Полищук Г.С. Две модификации “закрытого” варианта тимпанопластики // В кн.: Тез. докл. IV Междунар. симпозиума “Современные проблемы физиологии и патологии слуха” (г. Суздаль, 19-21 июня 2001 г.). - М.- 2001.- С. 170.

32. Soushko Y.A., Borissenko O.N., Volosevith L.I. Application combinee de preparations antimycosiques et d'inhibiteurs naturels de proteinases dans l'otomycose // Rev Laryngol Otol Rhinol.- 1993.-Vol.114, N 1.- P. 59-61.

33. Soushko Y.A., Borissenko O.N., Yalovoi S.F. L'application des allograffes osseuses dans la chirurgie de l'oreille moyenne. Notre experience // Rev Laryngol Otol Rhinol.-1993.-Vol. 114, N 2.- P. 129-133.

34. Borissenko O.N., Dumon T., Aran J.M., Soushko Y.A., Bebear J.P., Zabolotny D. Effect of mastoid on sound transmition // In: XVI World Congress of otorhinolaryngology, Head and Neck surgery. Sydney, Australia, 2-7 March 1997. Abstract EP615. P.255.

35. Shatkovskaya N.Y., Soushko Y.A., Veremeyenko K.N., Kizim A.I., Borissenko O.N. Autofibrin glue compound and its utilization during reconstructive operations on the ear // Rev Laryngol Otol Rhinol. - 1999. - Vol.120, N 1. - P.53-56.

АННОТАЦИЯ

Борисенко О.Н. Клинико-экспериментальное обоснование методов хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология. - Институт отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко Академии медицинских наук Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена вопросу хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом. С помощью комплекса современных биохимических методов изучена активность ферментов протеолиза и фибринолиза в экссудате и плазме крови больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО). На основании полученных данных разработана комплексная лекарственная смесь для подготовки больных хроническим гнойным средним отитом к тимпанопластике, в состав которой входит поливалентный ингибитор протеиназ контрикал, фермент грибкового происхождения террилитин и антибиотик, подобранный по антибиотикограмме. При наличии у больных грибковой флоры в состав смеси вместо антибиотика вводили клотримазол. Смесь готовилась ex tempore и вводилась в барабанную полость. Применение разработанной лекарственной смеси позволило сократить сроки лечения на 2,6 дня по сравнению с традиционной схемой.

Проведены морфометрические исследования задней стенки барабанной полости на 20 трупных височных костях человека. В 35% височных костей обнаружен невыраженный струнный гребешок и в 20% невыраженный понтикулюс - костные перегородки, разделяющие верхний и нижний этажи ретротимпанума, что может благоприятствовать распространению холестеатомы в латеральный тимпанальный и в тимпанальный синусы. Установлено, что ширина лицевого кармана ретротимпанума находится в границах от 2,5 до 4,5 мм, поэтому при проведении задней тимпанотомии ширина отверстия не должна превышать 2,5 мм.

В акустическом эксперименте на трупных височных костях человека с использованием гидрофона, установленного в основной завиток улитки доказано, что закрытый вариант тимпанопластики имеет преимущества в функциональных результатах по сравнению с открытым вариантом тимпанопластики во всем диапазоне частот, а по сравнению с мастоидопластикой - на низких и средних частотах. Так, на височных костях после мастоидэктомии была зарегистрирована более высокая амплитуда ответов на частотах 400, 600-900, 1100, 1300-3600 Гц по сравнению с радикальной мастоидэктомией (р<0,05) и на частотах 1100, 1600 и 1700 Гц по сравнению с мастоидопластикой (р<0,05). В то же время амплитуда ответов, зарегистрированных на височных костях при моделировании мастоидопластики, была выше на частотах 400, 600, 700, 900, 1300-3200 Гц по сравнению с радикальной мастоидэктомией (р<0,05).

Разработан новый способ закрытого варианта тимпанопластики, при котором восстанавливается латеральная стенка аттика и задняя стенка слухового прохода пластинкой декальцинированного костного трансплантата или костной пастой, воздухоносность барабанной полости мастоидо-тимпано-тубарный дренажный путь. В клинике изучены в отдаленном периоде морфофункциональные результаты 244 операций тимпанопластики у больных хроническим гнойным средним отитом. Из них 169 (69,3%) наблюдений составил случаи ХГСО с холестеатомой, которая в 79,9% случаев распространялась в ретротимпанум. В ретротимпануме холестеатому обнаруживали в лицевом кармане в 98,5% наблюдений, в заднем тимпанальном синусе - в 54,8%, в латеральном тимпанальном синусе - в 36,3% и в тимпанальном синусе - в 28,9%.

Больные были разделены на три группы. Основную группу составили 124 больных, которым был произведен закрытый вариант тимпанопластики. Две группы сравнения состояли из 61 больного, которым был выполнен открытый вариант тимпанопластики и 59 больных, которым была произведена тимпанопластика с мастоидопластикой. Во время второго этапа тимпанопластики всем больным с ХГСО, осложненным холестеатомой производили ревизию антромастоидальной и барабанной полостей. Частота выявления резидуальной холестеатомы и рецидива холестеатомы после закрытого варианта тимпанопластики составила 13,9%, после открытого варианта - 19,2% и после мастоидопластики - 17,1%. Функциональные результаты тимпанопластики оценивали по средним величинам порогов воздушного проведения и костно-воздушного интервала на частотах 250, 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. Сравнение функциональных результатов тимпанопластики выявило преимущества закрытого варианта по сравнению с открытым на частотах 250-4000 Гц (р < 0,01) и по сравнению с мастоидопластикой на частотах 250, 500 и 1000 Гц (р < 0,05). Применение разработанного нами способа закрытого варианта тимпанопластики позволяет достичь более эффективной реабилитации слуха благодаря восстановлению наружного слухового прохода, рамки костного барабанного кольца и воздушных полостей среднего уха. Улучшение звукопроведения и понижение порогов воздушной проводимости до 30 дБ после закрытого варианта тимпанопластики отмечается в 54,8% наблюдений, после открытого варианта - в 33,9% и после мастоидопластики - в 42,4%.

Ключевые слова: среднее ухо, ретротимпанум, хронический гнойный средний отит, холестеатома, закрытый вариант тимпанопластики.

Анотація

Борисенко О.М. Клініко-експериментальне обґрунтування методів хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія. - Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка Академії медичних наук України, Київ, 2001.

Дисертація присвячена питанню хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит. Розроблено лікарську суміш для підготовки хворих до тимпанопластики, що дозволило на 2,6 дні скоротити термін лікування. Встановлено, що на розповсюдження холестеатоми в ретротимпанумі впливає наявність кісткових перетинок - струнного гребінця та понтикулюса, котрі виявляються відсутніми відповідно у 35% і 20% вискових кісток. В акустичному експерименті із застосуванням гідрофону, встановленого у основну завитку, доказано функціональну перевагу закритого варіанту тимпанопластики перед відкритим варіантом та мастоїдопластикою. Запропоновано новий спосіб закритого варіанту тимпанопластики. Проведено порівняльний морфофункціональний аналіз віддалених результатів 244 операцій за закритим варіантом, відкритим варіантом та тимпанопластики з мастоїдопластикою. Кількість рецидиву холестеатоми та резидуальної холестеатоми після закритого варіанту становить 13,9%, після відкритого - 19,2%, після мастоїдопластики - 17,1%. Функціональні результати закритого варіанту тимпанопластики кращі за результати відкритого варіанту на всіх частотах (р<0,01), а за результати мастоїдопластики - на частотах 250, 500 і 1000 Гц (р<0,05).

Ключові слова: середнє вухо, ретротимпанум, хронічний гнійний середній отит, холестеатома, закритий варіант тимпанопластики.

summary

Borysenko O.N. The clinical and experimental basis of surgical treatment methods of the patients with chronic purulent otitis media. - Manuscript.

Thesis for a doctor's degree of medical sciences on speciality 14.01.19 -otorhinolaryngology. The O.S. Kolomiychenko Otolaryngology Institute of Medical Sciences Academy of Ukraine, Kiev, 2001.

The thesis is devoted to a surgical treatment of the patients with chronic non-cholesteatomas otitis media and chronic cholesteatomas otitis media. The original ear drops for treatment the patients before tympanoplasty were created. That has allowed to reduce the terms of treatment for 2,6 days. The cholesteatoma spreading in retrotympanum depends on the level of bone structures developing in this area. String crest and ponticulus were incomplete corresponded in 35% and 20% of human temporal bone. The functional advantage of the closed tympanoplasty in comparison with open tympanoplasty and mastoidoplasty is proved in acoustic experiment using of hydrophone installed in basal turn of cochlea. The new method of the closed tympanoplasty with posterior canal wall reconstruction by decalcified bone allograft or bone pate and mastoido-adito-tympano-tubal ventilation tract restoration is proposed. The comparative analysis is made and is based on morphological and functional follow-up results of 244 middle ear operations: closed tympanoplasty, open tympanoplasty and tympanoplasty with mastoid obliteration. The recidive and residual cholesteatoma after closed tympanoplasty are noted in 13,9%, after open tympanoplasty - in 19,2% and after tympanoplasty with mastoid obliteration - in 17,1%. The functional results of the closed tympanoplasty are better than results of open tympanoplasty on all frequencies of hearing thresholds (р<0,01) and better than results of tympanoplasty with mastoid obliteration on 250, 500 and 1000 Hz (р<0,05).

Key words: middle ear, retrotympanum, chronic otitis media, cholesteatoma, closed tympanoplasty.

Размещено на Allbest.ru

...