Оптимізація комплексного лікування місцевого перитоніту апендикулярного ґенезу у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІ АМН УКРАЇНИ

УДК 616.381-002-089:615.844.6-053.2

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОПТИМІЗАЦІЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ МІСЦЕВОГО ПЕРИТОНІТУ АПЕНДИКУЛЯРНОГО ГЕНЕЗУ У ДІТЕЙ

14.01.09 - дитяча хірургія

БРОЖИК ВОЛОДИМИР ЛЕОНІДОВИЧ

Донецьк - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинський державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Боднар Борис Миколайович, Буковинська державна медична академія, завідувач кафедри дитячої хірургії та стоматології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Москаленко Валентин Захарович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії, анестезіології, реаніматології з курсом неонатології;

доктор медичних наук, професор Соловйов Анатолій Єгорович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра дитячої хірургії, м. Київ.

Захист відбудеться 30 травня 2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 при Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий 28 квітня 2001 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради О.А. Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

перитоніт абсцес ексудат електрофорез

Актуальність теми. Діагностика та лікування ускладнених форм гострого апендициту у дітей до теперішнього часу залишаються актуальними. За даними літератури (Д.Ю. Кривченя и др., 1993; Г.А. Баиров, 1997; Боднар Б.М., 1998), найбільш широко розробляються питання щодо розповсюдженого апендикулярного перитоніту. Для вирішення проблеми лікування перитоніту у дітей зроблено чимало: вдосконалено методи перидуральної анестезії та інтракорпоральної детоксикації (О.В. Возгомент и др., 1996), впроваджено метод лаважу черевної порожнини при розлитому перитоніті препаратом сорбційно-детоксикаційної дії на основі поліорганоксилоксанів (В.Й. Гроховский и др., 1996), апробована методика непрямої електрохімічної детоксикації крові (В.Л. Красилов и др., 1996), доведена ефективність низькоінтенсивного гелій-неонового внутрішньовенного лазерного опромінення крові (Б.М. Боднар, 1998). Незважаючи на значні успіхи діагностики та лікування апендикулярного перитоніту у дітей, смертність від цієї тяжкої патології залишається високою і сягає в різних вікових групах від 22,5% до 54,5% (В.А. Новожилов и др., 1996; В.З. Москаленко, Веселый С.В., 1997).

Проте варто зазначити, що значно менше уваги дослідників приділяється місцевим формам перитоніту апендикулярного генезу, хоча частота їх досягає 53,2%, кількість післяопераційних ускладнень при них становить 12-15%, а летальність - 1-5% (С.Л. Либов, 1983; Я.Б. Юдин и др., 1987; В.Е. Щитинин и др, 1997; Б.М. Боднар, 1998). Останнім часом чітко визначилася тенденція до тяжкого перебігу місцевих форм апендикулярного перитоніту у дітей з розвитком глибокої ендогенної інтоксикації (В.З. Москаленко, С.В. Веселый, 1997; Л.И. Миронов и др., 1999). Все це свідчить про потребу подальшого удосконалення лікувальної тактики перитоніту апендикулярного генезу у дітей, зокрема його місцевих форм.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Буковинської державної медичної академії і є фрагментом НДР кафедри дитячої хірургії на тему: “Оптимізація комплексного лікування апендикулярного перитоніту в сучасних умовах”, № держреєстрації 01.00.V 005001.

Мета роботи: поліпшити результати комплексного лікування місцевого перитоніту апендикулярного генезу у дітей шляхом поєднаного застосування ентеросорбції, антибактеріальних препаратів і внутрішньотканинного електрофорезу.

Задачі дослідження:

визначити особливості сучасного клінічного перебігу місцевого невідмежованого перитоніту та периапендикулярного абсцесу у дітей на підставі аналізу клініко-лабораторних показників при цій патології;

дати характеристику мікрофлори (сучасний видовий склад та популяційний рівень) перитонеального ексудату у дітей, хворих на місцевий невідмежований перитоніт і периапендикулярний абсцес;

вивчити в експерименті детоксикаційну ефективність поєднаного застосування внутрішньо-тканинного електрофорезу та ентеросорбції при місцевому перитоніті апендикулярного генезу;

встановити особливості змін факторів і механізмів імунологічної реактивності організму та визначити функціональну активність перитонеальних макрофагів у дітей при місцевому невідмежованому перитоніті та периапендикулярному абсцесі;

дослідити зміни процесів ліпопероксидації та окиснювальної модифікації білків при місцевому перитоніті у дітей;

розробити, патогенетично обґрунтувати і проаналізувати клінічну ефективність нових способів лікування місцевого перитоніту у дітей, основаних на принципах ентеросорбції та внутрішньотканинного електрофорезу.

Об'єкт дослідження: особливості клінічного перебігу та хірургічного лікування перитоніту дитячого віку.

Предмет дослідження: комплексне лікування дітей, хворих на місцевий апендикулярний перитоніт.

Методи дослідження: статистичний аналіз історій хвороб за період 1994-1999 рр. - для виявлення особливостей сучасного клінічного перебігу місцевого перитоніту апендикулярного генезу; експериментальне моделювання перитоніту - для підтвердження ефективності запропонованого комплексного лікування в післяопераційному періоді; біохімічні (ПОЛ, ОМБ активність церулоплазміну і глутатіонпероксидази) - для визначення ступеня ендогенної інтоксикації дитячого організму; мікробіологічні (видовий склад та популяційний рівень мікроорганізмів) - для призначення раціональної антибактеріальної терапії; імунологічні (фагоцитарна активність і фагоцитарний індекс; вміст у плазмі крові Т- і В-лімфоцитів; цитокінів, фібронектину; активність комплементу і плазмова концентрація імуноглобулінів; циркулюючі імунні комплекси та титр природних антитіл) - для визначення загальної імунологічної реактивності організму.

Наукова новизна одержаних результатів. Доведено, що видовий склад етіологічно значущих мікроорганізмів при місцевому невідмежованому перитоніті апендикулярного генезу характеризується наявністю в черевній порожнині у дітей аеробних (ешерихій і стафілококів) та анаеробних бактерій, тоді як при периапендикулярному абсцесі частіше спостерігаються асоціації бактероїдів (анаероби) з патогенними та умовно патогенними ентеробактеріями, ентерококами та псевдомонадами.

З'ясовано, що високий ступінь інтоксикації при периапендикулярному абсцесі зумовлений пригніченням функціональної активності перитонеальних макрофагів.

Встановлено, що розвиток синдрому ендогенної інтоксикації при місцевому перитоніті у дітей значною мірою зумовлений одночасною активацією пероксидного окиснення ліпідів та окиснювальної модифікації білків.

Розроблені диференційовані схеми комплексного лікування місцевого невідмежованого перитоніту та периапендикулярного абсцесу з використанням внутрішньотканинного і внутрішньоабдомінального електрофорезу в поєднанні з антибактеріальними препаратами та ентеросорбцією, які значно поліпшують результати лікування, дозволяють ефективно усувати явища ендогенної інтоксикації, запобігають виникненню поліорганної недостатності, скорочують термін післяопераційного лікування та знижують смертність.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонована модифікація внутрішньо-тканинного і внутрішньоабдомінального електрофорезу (Посвідчення на рацпропозицію №12/2000, видане Буковинською державною медичною академією) шляхом накладання позитивного електроду на проекційну ділянку селезінки дозволила ефективно впливати постійним струмом не тільки на зону внутрішньоочеревинного запалення, а й на селезінку з метою активації загальної імунної відповіді та перитонеальних макрофагів.

Розроблений в процесі роботи спосіб мікробіологічної діагностики різних форм перитоніту (Позитивне рішення про видачу патенту на винахід №99105635 від 14.12.1999 р.) може широко використовуватись у практиці та наукових дослідженнях.

Результати роботи впроваджені в центрі дитячої хірургії на базі Чернівецької міської дитячої клінічної лікарні №1, Донецькому обласному центрі дитячої хірургії, Черкаській обласній клінічній лікарні, у клініці дитячої хірургії Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького. Основні положення та висновки, що сформульовані в дисертації, використовуються в навчальному процесі кафедри дитячої хірургії Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначені мета і задачі роботи, програма експериментальних та клінічних досліджень, виконані всі експериментальні дослідження. Здобувач прооперував і брав участь в операціях у 45% хворих, що обстежувалися. В післяопераційному періоді автор брав участь в лікуванні хворих, провів всі дослідження та математичну обробку одержаних даних з наступним їх аналізом, особисто сформулював і обґрунтував висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на Всеукраїнській науковій конференції “Актуальні питання хірургії” (Чернівці, 1997), Міжнародному симпозіумі “Актуальні питання медичної допомоги населенню” (Чернівці, 2000), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Фізіотерапія в хірургії” (Чернівці, 2000), підсумкових наукових конференціях співробітників Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 1999;2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 робіт, з них 4 статті у фахових виданнях. Отримано позитивне рішення про видачу патенту України на винахід та рішення про встановлення дати подання заявки на винахід, розроблено і впроваджено 2 рацпропозиції.

Структура дисертації. Матеріал дисертаційної роботи викладено на 152 сторінках машинопису. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Текст ілюстрований 32 таблицями, 56 рисунками. Список літератури містить 167 джерел, з них 137 - авторів країн СНД і 30 - зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Всього обстежено 74 хворих з місцевим невідмежованим перитонітом (МНП) апендикулярного генезу і 32 хворих з периапендикулярним абсцесом (ПА). Серед дітей з МНП 41 хворих склали групу порівняння (комплексне лікування традиційним методом), 33 пацієнти - основну групу. Серед хворих з ПА основна група становила 15 дітей, а група порівняння - 17. Для порівняння активності перитонеальних макрофагів у 12 дітей з флегмонозним апендицитом, ускладненим серозним перитонітом, під час операції забирали ексудат очеревинної порожнини. Контрольну групу склали 12 практично здорових дітей, що були прооперовані у відділенні дитячої хірургії з приводу неускладненої пахвинної грижі.

Серед дітей групи порівняння з місцевим невідмежованим перитонітом у 7 (17,07%) виникли ускладнення в післяопераційному періоді: парез кишечнику - 4 (9,75%); рання спайкова кишкова непрохідність - 1 (2,43%); запальні інфільтрати рани - 1 (2,43%); нагноєння післяопераційної рани - 1 (2,43%).

У 6 дітей групи порівняння з периапендикулярним абсцесом спостерігалося 6 ускладнень в післяопераційному періоді, що становило 35,2%: парез кишечнику - 2 (11,76%); рання спайкова кишкова непрохідність - 1 (5,88%); нагноєння післяопераційної рани - 1 (5,88%); запальні інфільтрати рани - 1 (5,88%); підапоневротичний абсцес - 1 (5,88%).

За даними ретроспективного аналізу сучасного клінічного перебігу місцевих форм перитоніту апендикулярного генезу (1994-1999 роки), МНП і ПА у 78,67% випадків спостерігається у віці 7-14 років. Тому контрольну, основну та групу порівняння становили хворі відповідного віку.

Експериментальні дослідження. Серії експериментів проведені in vitro та in vivo. В роботі використано 96 інфантильних самців та самок білих щурів з середньою масою тіла 0,113±0,022 кг. Грамнегативну ендотоксинемію моделювали внутрішньоочеревинним введенням ендотоксину Salmonella typhimurium в дозі 1 мг/кг маси тіла. Дослідження проводили через 24 години - в період поліорганних та системних порушень (О.Л. Кухарчук, 1996).

Експериментальні дослідження виконані за умов водного діурезу: тваринам у шлунок металевим зондом вводили підігріту до 370С питну воду в об'ємі 5% від маси тіла. Щурів розміщували в спеціальні клітки та забирали сечу впродовж 2 годин. Декапітацію тварин проводили під ефірним наркозом. Кров стабілізували гепарином, центрифугували при 3000 об/хв і відокремлювали плазму від формених елементів. Дослідження функціонального стану нирок проводили за допомогою кліренс-методу клубочкового і канальцевого відділів нефрону за умов індукованого водного діурезу (Ю.В. Наточин, 1993; А.А. Кузнецова, 1997; С.И. Рябов, Ю.В. Наточин, 1997).

Швидкість клубочкової фільтрації (GFR) розраховували за кліренсом ендогенного креатиніну: GFR=(V x Ucr): Pcr, де V -об'єм сечі, Ucr - концентрація креатиніну в сечі, Pcr - концентрація креатиніну в плазмі крові. Для оцінки канальцевого транспорту натрію розраховували абсолютну і відносну його реабсорбцію: FNa+=FFNa+-ENa+ RNa+=[(FFNa+-ENa+): FFNa+] x 100%, де ENa+ - екскреція натрію, FFNa+- фільтраційний заряд натрію. Здатність нирок концентрувати та розводити сечу оцінювали за концентраційним індексом натрію (UNa+/PNa+) і концентраційним індексом ендогенного креатиніну (Ucr/Pcr), де UNa+ - концентрація натрію в сечі, PNa+ - концентрація натрію в плазмі крові. Для інтегральної оцінки натрію в нирках використовували показники екскреції (ENa+ =UNa+ x V) і кліренсу натрію (CNa+=ENa+ :PNa+). Розраховували реабсорбцію води: RH2O=[(GFR-V): CFR] x 100%, екскрецію білка: Epr=Upr x V, де Upr - концентрація білка в сечі, а також визначали коефіцієнт UNa+/UK. Стандартизація показників функції нирок досягалася доведенням їх до одиниці маси тіла (100 г) або об'єму клубочкового фільтрату (100 мкл).

Концентрацію калію і натрію в сечі та плазмі крові визначали методом фотометрії полум'я “ФПЛ-1”; білка в сечі - сульфосаліциловим методом (А.И. Михеева, И.А. Богодарова, 1969); креатиніну в плазмі крові - реакцією з пікриновою кислотою з реєстрацією показників екстенції на фотокалориметрі “КФК-2” і спектрофотометрі “СФ-46” (А.К. Мерзон, 1974). Визначення рН сечі проводили на мікробіоаналізаторі “Redelkys” (Угорщина), вміст кислот та аміаку в сечі визначали титрометрично (Е.Б. Берхин, Ю.И. Иванов, 1972; О. Шюк, 1982).

Біохімічні методи дослідження. Для визначення кількості молекулярних продуктів пероксидного окиснення ліпідів використовували спектрофотометричний метод (Н.В. Васильева, 1998; І.В. Геруш, І.Ф. Мещишен, 1998). Вимірювали оптичну щільність ізопропанольної фази і порівнювали з контролем на спектрофотометрі “СФ-46” при 220 нм (ізольовані подвійні зв'язки), 232 нм (дієнові кон'югати гідропероксидів) і 278 нм (кетодієни та спряжені трієни).

Активність церулоплазміну і глутатіонпероксидази визначали загальноприйнятими методиками (В.Г. Колб, В.С. Камышников, 1982; Г.Г. Погосян, Р.М. Налбандян, 1983; О.Л. Санина, И.К. Берлинских, 1986). Генерацію активних форм кисню досліджували на хемілюменометрі “ПХЛ-1” в режимі накопичення (Л.И. Миронов и др., 1999). Визначення окиснювальної модифікації білків (нейтральні та основні альдегідо- та кетонопохідні) проводили спектрофотометрично на “СФ-44” (Е.Е. Дубинина, 1992; І.Ф. Мещишен, 1999).

Мікробіологічні та імунологічні методи дослідження. Для визначення етіологічних чинників перитоніту проводили бактеріологічне дослідження ексудату очеревинної порожнини з аналізом аеробних і анаеробних мікроорганізмів.

Фагоцитарну активність, фагоцитарний індекс, вміст у крові Т- і В-лімфоцитів, активність комплементу, плазмові концентрації імуноглобулінів, циркулюючі імунні комплекси та титр природних антитіл визначали за загальноприйнятими методами (Энциклопедия клин. лаб. тестов, 1997).

Окиснювальний метаболізм ПМЛ визначали методом хемілюмінесценції (ХМЛ) (G.A. Metcalf et al., 1986). Респіраторний “вибух” нейтрофілів асоціюється з генерацією світлової енергії, відомої як ХМЛ, що залежить від продукції синглентного кисню. Останній продукується тоді, коли один непарний електрон кисню займає більш високу орбіту зі спиновою інверсією. Емісія світла відбувається при поверненні електрона у попередній стан. Синглентний кисень генерується в реакції між Н2О2 та гіпохлоритом: Н2О2 + ОС1- = О2 + С1-. Емітоване світло реєструється флуориметричним детектором. Чутливість методу підвищується при використанні люмінолу, який є субстратом для синглентного кисню. Генерація люмінолзалежної ХМЛ відповідає активності мієлопероксидази (МПО) нейтрофілів (МПО-Н2О2-галоїдної системи). Реєстрацію ХМЛ проводили на хемілюменометрі “ПХЛ-1” (Рос. Федерація). Використовували базовий розчин люмінолу у диметисульфоксиді (5,5 мл). Індукцію ХМЛ проводили ендотоксином (S. Тyphimurium, кінцева концентрація - 3 мкг/мл) та інтерлейкіном-1? (кінцева концентрація - 9 пг/м при кількості нейтрофілів або перитонеальних макрофагів 2х104 клітин/мл).

Аналіз вмісту цитокінів і фібронектину в плазмі крові проводили на імуноферментному аналізаторі “Униплан-М” (Рос. Федерація), наборами реагентів “ProCon ІL-1?” (ТОВ “Протеиновый контур”, Рос. Федерація) визначали інтерлейкін-1?, “РгоСоn TNFd” (ТОВ “Протеиновый контур”) - фактор некрозу пухлин (ФНП) б, “?ФА-Фн” (НВО “Имуннотех”, Рос. Федерація) - фібронектин.

Аналіз відповіді перитонеальних макрофагів на стимуляцію інтерлейкіном-1 та ендотоксином S.Typhimurium проводили за продукцією фактора некрозу пухлин. Для виділення перитонеальних макрофагів використовували пробірки “Vаcutainer CPTTM” фірми “BENECTON DICINSON” (США).

Статистична обробка отриманих даних проведена на РС ІВМ 586 за допомогою “Excel-7” і програми “Statgraphics” (“Microsoft ofise”, США). Значення “р” наведені лише для вірогідних (р=0,05, або менше) різниць показників, що вивчалися.

Результати дослідження та їх обговорення. Статистичний аналіз 675 історій хвороб дітей з МНП та ПА за період 1994-1999 рр. свідчить, що:

- відзначається прогресивне збільшення кількості хворих з периапендикулярним абсцесом (від 2,12% в 1994 р. до 10,21% в 1999 р.), а кількість хворих з місцевим невідмежованим перитонітом залишається сталою і становить 23,41±3,24%;

- серед оперованих пацієнтів переважають хлопчики;

- найбільш часто місцеві форми перитоніту апендикулярного генезу спостерігаються у дітей 7-14 років (531, 78,67%);

- у хворих з МНП спостерігаються такі форми апендициту: флегмонозний - 190 (34,23%), гангренозний - 249 (44,86%), гангренозний перфоративний - 116 (20,90%); за характером випоту: серозний - 156 (28,11%), фібринозний - 12 (2,16%), гнійний - 341 (61,44%);

- термін з моменту захворювання до госпіталізації має тенденцію до зростання: у період 1994-1995 рр. 129 (75,43%) хворих поступили до 24 год., у 1998-1999 рр. - 89 (50,71%).

З 555 дітей з МНП різні ранні гнійно-запальні ускладнення виникли у 102 хворих, що становить 18,4%. Найбільш часто виникало нагноєння післяопераційної рани - 47 (8,48%), запальні інфільтрати ран - 24 (4,32%), локалізовані абсцеси черевної порожнини - 12 (2,16%), наявність лігатурних нориць - 9 (1,65%), перитоніт, що продовжується - 4 (0,72%), підапоневротичний абсцес - 3 (0,54%), евентрація 3 (0,54%). Із цих хворих у 29 (28,43%) в післяопераційному періоді спостерігався парез кишечнику та у 9 (8,82%) - рання спайкова кишкова непрохідність.

Із 120 випадків ПА за період 1994-1999 рр. післяопераційні ускладнення виникли у 28 (23,3%). Найбільш часто локалізовані абсцеси черевної порожнини різноманітної локалізації - 11 (39,28%), запальні інфільтрати ран - 7 (25,00%), нагноєння післяопераційної рани - 5 (17,85%), підапоневротичні абсцеси - 3 (10,71%), лігатурні нориці - 2 (7,14%). У 37 (30,87%) в післяопераційному періоді спостерігався парез кишечнику, у 14 (11,66%) - рання спайкова кишкова непрохідність. З приводу різних ускладнень було проведено 7 (5,83%) релапаротомій.

Результати мікробіологічного дослідження свідчать, що до константних (провідних) збудників запального процесу у дітей, хворих на МНП, відносяться кишкові палички (59,38%) і бактероїди (56,29%). У більшості хворих (71,88%) виявлялися асоціації двох видів бактерій. Найчастіше вони складалися з кишкових паличок, ентеробактерій та анаеробних мікроорганізмів (пептококів і пептострептококів), а також бактероїдів з ентеробактеріями, ентерококами та псевдомонадами. Лише у одного хворого (3,12%) виявлено 4 види бактерій. За популяційним рівнем до етіологічно значущих мікроорганізмів, що викликають МНП апендикулярного генезу, слід віднести в першу чергу ешерихії, популяційна кількість яких в перитонеальному ексудаті сягає максимальних величин (6,03±0,21 lg КУО/мл), а також більшість штамів бактероїдів (4,91±0,19 lg КУО/мл). Інші мікроорганізми мають значно нижчий популяційний рівень, що дозволяє віднести їх до другорядних асоціантів.

Результати бактеріологічного дослідження перитонеального ексудату хворих дітей з ПА свідчать, що до 60 провідних збудників гнійно-запального процесу відносяться Е. Cоlі (69,77%) та B.Fragіlis (67,44%). Рідше зустрічались Е.Coli НLу+ (17,44%), P.Vulgaris (12,79%), S.Aureus (15,12%), P.Melaninogeniens (25,58%) та P.Niger (10,47%). Всього із ексудату 86 хворих з периапендикулярним абсцесом виділено та ідентифіковано 223 штами патогенних та умовно патогенних бактерій, що становить індекс контамінації 2,59 вида на одного хворого. Це свідчить, що периапендикулярний абсцес зумовлений асоціацією збудників. Проведений аналіз асоціацій виділених аеробних та анаеробних видів мікроорганізмів перитонеального ексудату хворих на ПА показав, що у жодному випадку нам не вдалося встановити монокультуру збудника. З ексудату очеревинної порожнини у більшості випадків (60,47%) виділялася асоціація бактерій, яка складалася з 2 видів ентеробактерій. У 20 (23,26%) пацієнтів виявлялись асоціації, що складалися з 3 видів, у 11 (12,79%) - з 4 видів мікроорганізмів. Лише у 3-х (3,48%) хворих було виявлено асоціацію, яка складалася з 5 видів бактерій - ешерихій, бактероїдів, клебсієл, псевдомонад, пептострептококів. Слід зазначити, що у цих трьох хворих запальний процес мав найбільш гостру форму і характеризувався тяжким перебігом.

В результаті проведеного дослідження нами підтверджено, що перитоніт у дітей викликають асоціації патогенних та умовно патогенних анаеробних (бактероїди) і аеробних (ешерихії) бактерій, які є аутохтонними облігатними представниками мікроекології кишечнику. Окрім того, нами встановлено, що в разі ПА переважає популяційний рівень анаеробної мікрофлори, а кількість мікроорганізмів, що створюють асоціації провідних чинників запалення в очеревинній порожнині, перевищує видовий асоціативний склад при МНП.

При вивченні змін імунологічної реактивності організму у дітей з МНП та ПА до операції встановлено, що значне її пригнічення пов'язане з високим ступенем інтоксикації.

Неспецифічна імунна відповідь на запальний процес в очеревинній порожнині у дітей з МНП в доопераційному періоді характеризувалась нейтрофільним лейкоцитозом з дегенеративним зсувом лейкоцитарної формули вліво середнього ступеня тяжкості, про що свідчило підвищення індексу Боброва з 0,09±0,01 в контролі до 0,23±0,04 (p<0,01; n=41).

Аналіз первинної ланки неспецифічної імунної відповіді у дітей з ПА виявив подібні зміни лейкоцитарної формули. В доопераційному періоді кількість лейкоцитів в периферійній крові в 2,3 раза перевищувала контрольні дані внаслідок збільшення кількості ПМЛ клітин. Нейтрофільний лейкоцитоз характеризувався дегенеративним ядерним зсувом вліво середнього ступеня тяжкості при індексі Боброва 0,26±0,05, що було майже втричі вище, ніж в контролі (р<0,01; n=12).

Аналіз функціональної здатності фагоцитів крові у дітей, хворих на МНП апендикулярного генезу, виявив, що фагоцитарна активність не змінювалася. Разом з тим фагоцитарне число дещо перевищувало контрольні дані до операції - на 16,8%.

У дітей з ПА фагоцитарна активність клітин крові до операції також не змінювалася, а фагоцитарне число зростало відповідно до зменшення лейкоцитарного індексу інтоксикації.

Відносна кількість Т-клітинної популяції лімфоцитів у дітей, хворих на МНП, вірогідних змін до операції не зазнавала. Однак абсолютна кількість Т-лімфоцитів в доопераційному періоді була на 31,4% меншою за контроль.

У дітей з ПА в доопераційному періоді відсоток Т-лімфоцитів був майже на 10% меншим, ніж в контролі, проте абсолютна кількість Т-клітин від контрольних величин вірогідно не відрізнялася.

У дітей, хворих на МНП апендикулярного генезу, в доопераційному періоді відсоток і абсолютна кількість В-лімфоцитів дещо знижувалися, проте вірогідно від контрольних рівнів не відрізнялися

Концентрація в плазмі крові IgM відносно контролю не змінювалася, тоді як вміст IgG зростав на 68,0% за невірогідного підвищення плазмового рівня IgA.

Після перерахунку вмісту імуноглобулінів у крові на абсолютну кількість В-лімфоцитів виявлялася тенденція до підвищення питомої продукції IgM та IgA при майже дворазовому збільшенні синтезу окремим В-лімфоцитом імуноглобулінів класу G. Титр природних антитіл при цьому в 1,5 раза перевищував контрольні дані.

Дещо інші зміни гуморальної ланки системи специфічного імунного захисту спостерігалися у дітей з ПА. В доопераційному періоді відсоток В-лімфоцитів вірогідно зменшувався за тенденції до зниження абсолютної кількості В-клітин в периферійній крові. Вміст у плазмі крові імуноглобулінів класів М і А відповідав контролю, а рівень IgG зростав на 35,3%, але в меншій мірі, ніж у дітей з МНП (р<0,01; n=41), тоді як питома продукція IgG вірогідних міжгрупових різниць не мала.

За умов неадекватної реакції систем неспецифічного і Т-клітинного імунного захисту цитотоксичні протиінфекційні ефекти забезпечувалися 0-клітинами. Так, у дітей, хворих на МНП, відносна кількість 0-лімфоцитів в доопераційному періоді (37,10±2,34%, n=22) була в 1,3 раза вищою (p<0,05) за контрольні дані (28,67±1,83%, n=12). Однак абсолютна кількість 0-лімфоцитів в доопераційному періоді не відрізнялася від контрольного рівня (0,74±0,15 та 0,75±0,08х109/л, відповідно, p<0,05; n=12).

У дітей з ПА відсоток 0-лімфоцитів до операції становив 41,40±1,59% (n=17), що було в 1,4 раза вище, ніж в контролі (p<0,001).

Абсолютна кількість 0-лімфоцитів у дітей з ПА дещо зростала, але невірогідно: в доопераційному періоді її рівень становив 1,06±0,17х109/л (n=17).

У дітей, хворих на МНП апендикулярного генезу, концентрація в плазмі крові інтерлейкіну-1? до операції становила 48,62±3,19 пг/мл (n=41), що на 24,3% перевищувало (p<0,05) контрольні величини (39,12±2,75 пг/мл, n=12).

У дітей, хворих на МНП, підвищення вмісту в плазмі крові ФНП ? становило до операції 17,2% від контрольного рівня (51,52±1,45 пг/мл в контролі та 60,01±1,75 пг/мл у дітей з перитонітом, p<0,01; n=41).

У дітей з ПА вміст у плазмі крові інтерлейкіну-1? (56,92±2,34 пг/мл, n=17) в доопераційному періоді на 45,5% перевищував (p<0,001) контрольний рівень.

Концентрація в плазмі крові ФНП ? була більшою, ніж в контролі в доопераційному періоді - на 36,5% (70,35±3,18 пг/мл, p<0,01; n=12)

Наслідком низької інтенсивності фагоцитозу було підвищення вмісту в плазмі крові циркулюючих імунних комплексів. У дітей з МНП їх плазмова концентрація в доопераційному періоді становила 0,388±0,024 одиниць оптичної щільності, що майже вдвічі перевищувало контрольний рівень (0,197±0,013 одиниць оптичної щільності, р<0,001; n=12).

У дітей з ПА вміст в плазмі крові циркулюючих імунних комплексів дорівнював 0,448±0,033 одиниць оптичної щільності (n=17), що в 2,3 раза перевищувало контрольні дані (р<0,001).

Вважаємо, що першопричину імунних розладів слід шукати безпосередньо у зоні запалення, в очеревинній порожнині, де головною ефекторною ланкою імунної відповіді виступають перитонеальні макрофаги як клітини, що безпосередньо контактують з антигеном і презентують його антигенну детермінанту Т-лімфоцитам.

Дослідження ексудату очеревинної порожнини показало, що у дітей, хворих на МНП, його інтраопераційний клітинний спектр складався з макрофагів, лімфоцитів, ПМЛ і нейтрофілів, загальна кількість яких сягала 12,35±1,19 Г/л проти 13,72±1,44 Г/л у хворих з флегмонозним апендицитом, ускладненим серозним перитонітом (р>0,05), які становили групу порівняння (n=12). З них макрофагів було відповідно 42,90±2,37 та 58,14±3,81% (р<0,01; n=12).

У дітей з ПА в перитонеальному ексудаті загальна кількість імунокомпетентних клітин становила 14,52±1,66 Г/л, тоді як рівень макрофагів сягав 61,39±4,12 Г/л, що було на 43,1% більше, ніж у хворих першої групи (р<0,01; n=41).

Фагоцитарна активність перитонеальних макрофагів у хворих групи порівняння становила 53,70±3,26%, у дітей, хворих на МНП, - 62,55±4,17% (р>0,05; n=41), у дітей з ПА - 68,19±4,27% (р<0,05; n=17). Фагоцитарне число в обох випадках було суттєво меншим, ніж у дітей з флегмонозним апендицитом 4,92±0,42, (n=12); 2,12±0,15 (n=41) - у дітей з МНП (р<0,001) та 2,37±0,19 (n=17) - у хворих з ПА (p<0,001).

Дослідження in vitro функціональної відповіді перитонеальних макрофагів на стимуляцію ендотоксином грамнегативної мікрофлори виявило, що в разі МНП інтенсивність ендотоксин-індукованої ХМЛ була на 97,4% вищою, ніж у перитонеальних макрофагів дітей з ПА: 119,86+9,75 та 60,72+4,33 мВт, відповідно (р<0,001; n=17). Зауважимо, що відносно даних дітей групи порівняння (45,34+3,98 мВт, n=12) в першому випадку функціональна активність перитонеальних макрофагів підвищувалася в 2,6 раза, тоді як в разі ПА ці зміни становили лише 33,9% (р<0,05).

Люмінолзалежна ХМЛ плазми крові в доопераційному періоді була суттєво вищою за контроль (16,49±1,75 мВт) в обох групах і становила 77,12±5,68 мВт у дітей, хворих на МНП (p<0,001, n=41), та 83,62±6,33 мВт у дітей з ПА (p<0,0016 n=17) без вірогідної міжгрупової різниці.

Основний антирадикальний потенціал еритроцитів становить система глутатіону. Адекватної реакції глутатіонової системи антиоксидантного захисту на активацію процесів ліпопероксидації у дітей з МНП не було: активність цього ферменту не відрізнялася від контролю. Дублююча система нейтралізуючого розпаду перекису водню, що презентована в еритроцитах каталазою, також не реагувала на підвищення інтенсивної генерації кисневих радикалів: активність каталази була меншою, ніж в контролі в доопераційному періоді - на 30,7%. У хворих з ПА в доопераційному періоді вміст малонового діальдегіду був в 1,7 раза вищим за контроль.

Активність церулоплазміну до санації очеревинної порожнини зростала відносно контрольного рівня в 3,3 раза. Активність глутатіонпероксидази до операції була на 31,4% вищою, ніж в контролі, інтенсивність каталазної реакції була нижчою за контрольний рівень більше, ніж в 2 рази. Особливістю розвитку патологічного процесу у дітей з ПА полягала в суттєвому збільшенні інтенсивності окиснювальної модифікації білків (ОМБ) плазми крові. В контролі концентрація нейтральних альдегідо- і кетонопохідних ОМБ становила 48,80±2,61 Е443/мл (n=12). До операції у дітей, хворих на МНП, - 69,60±3,25 Е443/мл (p<0,001), при ПА - 97,30±4,45 Е443/мл (p<0,001).

Нами розроблені диференційовані схеми комплексного лікування місцевого невідмежованого перитоніту та периапендикулярного абсцесу з використанням внутрішньотканинного і внутрішньоабдо-мінального електрофорезу в поєднанні з антибактеріальними препаратами та ентеросорбцією.

Першим етапом було експериментальне дослідження можливостей поєднаного застосування внутрішньотканинного електрофорезу та ентеросорбції, для чого проведено вивчення змін в системі регуляції агрегатного стану крові і функції нирок при грамнегативному ендотоксикозі.

Внутрішньоочеревинне введення тваринам ендотоксину S. Тyphimurium призводило до розвитку хронометричної гіпокоагуляції, про що свідчило подовження часових характеристик згортання крові: часу рекальцифікації - в 1,37 рази, протромбінового часу - в 1,43 рази, тромбінового часу - в 1,37 рази та збільшення активованого парціального тромбопластинового часу в 1,52 рази.

Застосування ентеросгелю у щурів з ендотоксикозом сприяло скороченню часу рекальцифікації плазми крові, але не до контрольного рівня (91,94±3,2 та 80,29±2,35 сек, відповідно, p<0,01; n=17). Незважаючи на позитивні зміни часових характеристик гемокоагуляції, рівень фібриногену в плазмі крові та активність антитромбіну ІІІ залишалися нижчими за контрольні дані (1,92±0,20 та 3,29±0,22 г/л, 67,90±3,89 та 95,00±3,59%, відповідно, p<0,001; n=17).

Внутрішньотканинний електрофорез не змінював жодної з досліджуваних характеристик згортальної і протизгортальної систем крові у щурів з сальмонельозним ендотоксикозом, тоді як одночасне застосування електрофорезу і ентеросорбції призводило до скорочення часу рекальцифікації (81,29±3,94 та 80,29±2,35 сек, відповідно p<0,001; n=17), протромбінового, тромбінового (18,08±0,98 та 19,57±1,27 сек, відповідно, p<0,001; n=17) і активованого тромбопластинового часу (38,62±1,76 та 37,55±1,33 сек, відповідно, p<0,001; n=17) практично до контрольних величин. При цьому відбувалося збільшення вмісту фібриногену в плазмі крові (2,92±0,20 та 3,29±0,22 г/л, відповідно, p<0,001; n=17) та нормалізація активності антитромбіну ІІІ (89,20±3,80 та 95,00±3,95%, відповідно, p<0,001; n=17).

Застосування у щурів з сальмонельозним ендотоксикозом ентеросорбції не змінювало діурез, проте зменшувало концентрацію калію в сечі та його екскрецію. Під впливом ентеросгелю концентрація креатиніну в плазмі крові зменшувалася на 37,5%, але залишалася вищою за контрольний рівень.

Реабсорбція води під впливом ентеросорбції також знижувалася, що призводило до зменшення концентраційного індексу ендогенного креатиніну (3,38±0,18 та 9,80±0,90 од., відповідно, р<0,001; n=20). При цьому концентрація білка в сечі залишалася вищою за контрольні дані (0,050±0,003 та 0,040±0,002 г/л, відповідно, р<0,05; n=20), а його екскреція, стандартизована за об'ємом клубочкового фільтрату, в 3,32 раза перевищувала рівень контролю.

Поєднання внутрішньотканинного електрофорезу і ентеросорбції також практично не впливало на рівень діурезу, але концентрація калію в сечі (12,95±1,08 та 32,80±2,99 ммоль/л, відповідно, р<0,001; n=20), та його екскреція (57,57±4,96 та 145,12±13,84 мкмоль/год, відповідно, р<0,001; n=20) зменшувалися відносно даних, одержаних у тварин, яким проводили тільки внутрішньотканинний електрофорез. Концентрація креатиніну в плазмі крові після одночасного застосування ентеросорбції і внутрішньотканинного електрофорезу не відрізнялася від контрольних даних (80,10±2,67 та 73,20±2,25 мкмоль/л, відповідно, р<0,001; n=20), а швидкість клубочкової фільтрації навіть перевищувала контрольний рівень на 30,05%.

Реабсорбція води збільшувалася відповідно до підвищення швидкості клубочкової фільтрації, оскільки рівень діурезу вірогідно не змінювався. Концентраційний індекс ендогенного креатиніну зростав (11,89±0,35 та 9,80±0,90 од., відповідно, р<0,05; n=20), а екскреція білка знижувалася і сягала рівня контролю (0,090±0,003 та 0,100±0,007 мг/100 мкл, відповідно, n=20). Концентрація в плазмі крові калію не відрізнялася від контрольних даних (3,57±0,05 ммоль/л; n=10).

Одержані результати експериментальних досліджень дозволяють зробити висновок про позитивний вплив внутрішньотканинного електрофорезу, особливо в поєднанні з ентеросорбцією, на перебіг експериментального перитоніту. Це підтверджується поліпшенням функції нирок, як основних органів системи ендогенної інтоксикації та позитивною регуляцією агрегатного стану крові.

Передопераційна підготовка виконувалась в обох групах хворих однотипно і була спрямована на поліпшення функції нирок, зниження температурної реакції, корекцію водно-сольового та білкового обміну. Критеріями ефективності проведеної терапії були: нормалізація або тенденція до нормалізації артеріального тиску, пульсу, частоти дихання, погодинного діурезу, показників гематокриту та гемоглобіну, зниження температури тіла. За 30 хвилин до операції внутрішньовенно вводили антибіотик широкого спектру дії (амоксицилін). Оперативний доступ виконували за розрізом Мак-Бурнея-Волковича. Дренування черевної порожнини проводили в залежності від захворювання та характеру випоту.

З метою зниження ступеня синдрому ендогенної інтоксикації та ускладнень в післяопераційному періоді використали новий перспективний метод детоксикації - ентеросорбцію кремнійорганічним гідрофобним сорбентом “Ентеросгель” (поліметилсилоксан). За нашими даними, він не викликає травми слизових оболонок травного каналу і запорів, володіє доброю евакуаторною здатністю, не утворює калових каменів, володіє високою сорбційною здатністю щодо тканинних середньомолекулярних олігопептидів.

Дітям основної групи (n=33) з МНП за 3 години до проведення внутрішньотканинного електрофорезу призначали per os ентеросгель з розрахунку 0,5 г/кг. Препарат безпосередньо перед введенням розводили в 150 мл води до отримання однорідного гідрогелю.

При ПА з метою зниження ступеня ендогенної інтоксикації ентеросгель вводили через 6 годин після оперативного лікування за допомогою назогастрального однопросвітного зонда. Перед введенням адсорбенту зонд промивали, а потім за допомогою шприца Жане видаляли максимальну кількість застійного вмісту. Після введення сорбенту зонд перекривали на 30 хв, а потім відкривали для вільного відтоку до наступного введення. Дану процедуру проводили двічі. Наступного дня ще двічі проводили дане лікування і через 3 години після закінчення процедури застосовували внутрішньоабдомінальний електрофорез.

Хворим груп порівняння при МНП та ПА проводили внутрішньотканинний електрофорез. З метою загальної інфузійної і дезінтоксикаційної терапії внутрішньовенно крапельно вводили метраджил (7,5 мг/кг) в поєднанні з внутрішньом'язовим введенням цефазоліну та інших препаратів (гепарин, 2,4% розчин еуфіліну) у віковому дозуванні. Після введення 1/2-1/3 об'єму суміші з антибіотиком проводили гальванізацію очеревинної порожнини. При цьому електроди з прокладками (площею 50-150 см2) накладали на бокові поверхні живота з таким розрахунком, щоб силові лінії електричного поля пронизували у площині черевну порожнину. Перед початком гальванізації через мікроіригатор в очеревинну порожнину вводили гентаміцин (4-6 мг/кг) в 20 мл 0,25% розчину новокаїну. Тривалість впливу гальванічним струмом становила від 20 до 60 хв.

У дітей основної групи з МНП після введення 1/2-1/3 об'єму суміші з антибіотиком проводили гальванізацію очеревинної порожнини. При цьому позитивний електрод з прокладкою площею 150 см2 накладали на проекційну ділянку селезінки, а анод з прокладкою площею 50 см2 - на праву бічну ділянку живота з таким розрахунком, щоб силові лінії електричного поля пронизували у фронтальній площині очеревинну порожнину по ходу кореня брижі. Перед початком гальванізації через мікроіригатор в очеревинну порожнину вводили гентаміцин (4-6 мл/кг) в 20 мл 0,25% розчину новокаїну. Тривалість впливу гальванічним струмом становила від 20 до 60 хв.

Дітям основної групи з ПА проводили внутрішньоабдомінальний електрофорез, який полягав у накладанні електродів та введенні в черевну порожнину дренажу-електрода, розробленого в інституті термоелектрики НАН України (Чернівці).

Після виконаної апендектомії кінцева частина зонда з електродом підводилася таким чином, щоб ділянка, де найбільше виявлені прояви запального процесу, знаходилася в порожнині абсцесу.

Позитивний електрод накладався в проекції селезінки, що дало змогу включити в процес гальванізації зони запалення цей імунологічний орган. Розчин гентаміцину (1/3 добової дози з розрахунку 4-6 мл/кг на 20 мл 0,25% розчину новокаїну) до вогнища запалення вводився через канал у дренажі за допомогою апарата “LINEOMAT” (Німеччина), що дало змогу дозовано підводити антибіотики в зону запалення. Гальванізація здійснювалася за допомогою апарата “Поток-1”. Щільність електричного струму в цьому випадку була мінімальною і становила 0,03-0,05 мА/см2. Час проведення сеансу внутрішньоабдомінального електрофорезу в запропонованому нами варіанті становив 20-40 хв 1 раз на добу впродовж 2-5 діб післяопераційного періоду в залежності від загального стану хворого.

Оцінка ефективності лікування проведена за параметрами імунологічного статусу та ендотоксикозу, які виявились найбільш інформативними з точки зору характеристики патогенетичних особливостей і клінічного перебігу у дітей, хворих на МНП та хворих з ПА.

Аналіз результатів лікування свідчить, що у хворих контрольної групи перебіг післяопераційного періоду був значно тяжчим і з довшим терміном післяопераційного лікування в стаціонарі.

Середній післяопераційний ліжко-день у хворих контрольної групи з МНП становив 14,7, а у дітей з ПА - 18,4. Запропоноване комплексне лікування дозволило скоротити післяопераційний ліжко-день у дітей з МНП на 3,3, а з ПА на 4,3.

При загальній оцінці механізмів позитивного впливу запропонованого лікувального комплексу на післяопераційний перебіг МНП на перший план варто поставити його стимулюючу дію на механізми локальної і системної імунологічної реактивності організму хворої дитини та поліпшення кооперації клітин в імунній відповіді.

Підсумовуючи результати застосування внутрішньотканинного електрофорезу та ентеросорбції у дітей, хворих на МНП апендикулярного генезу та ПА, варто зазначити, що названі методи лікування сприяють нормалізації пероксидного окиснення ліпідів за збільшення резервів антиоксидантного захисту крові та еритроцитів, зменшують ступінь ендогенної інтоксикації за рахунок впливу на основні патогенетичні ланки її розвитку, ефективно корегують імунологічні розлади, активують перитонеальні макрофаги, що дозволило зменшити кількість післяопераційних ускладнень при МНП на 8,1%, а при ПА - на 15,3%, та скоротити післяопераційний ліжко-день на 3,3 та 4,3 відповідно.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації дано теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної задачі щодо оптимізації комплексного лікування місцевого перитоніту апендикулярного генезу у дітей і призначено для зменшення частоти післяопераційних ускладнень.

2. У дітей з периапендикулярним абсцесом популяційний рівень провідних аеробних і анаеробних збудників (ешерихій і бактероїдів) та умовно патогенних ентеробактерій (стафілококів, псевдомонад, превотел, пептокока та пептострептококів) є значно вищим, ніж у дітей, хворих на місцевий невідмежований перитоніт.

3. Механізми імунного захисту у дітей з периапендикулярним абсцесом характеризуються пригніченням функціональної активності перитонеальних макрофагів, зменшенням інтенсивності генерації інтерлейкіну-1? і фактора некрозу пухлин ?, що не тільки послаблює локальні захисні механізми, але й знижує загальну імунологічну реактивність організму.

4. Низька ефективність локальної і системної імунної відповіді у дітей з місцевими формами перитоніту апендикулярного генезу зумовлена високим ступенем інтоксикації організму хворої дитини, про що свідчить надмірна активація процесів ліпопероксидації та окиснювальної модифікації білків.

5. Поєднане застосування внутрішньотканинного електрофорезу антибактеріальними препаратами та ентеросорбції у дітей з місцевим невідмежованим перитонітом апендикулярного генезу сприяє зменшенню ступеня ендогенної інтоксикації за рахунок впливу на її основні патогенетичні ланки, що підвищує імунологічну системну реактивність.

6. Комплексне лікування дітей з периапендикулярним абсцесом з використанням внутрішньо-абдомінального електрофорезу антибактеріальними препаратами та ентеросорбції ефективно корегує системні і локальні імунні порушення, активує перитонеальні макрофаги, покращує цитокінову кооперацію клітин в імунній відповіді та зменшує ступінь ендогенної інтоксикації, що сприяє поліпшенню клінічного перебігу захворювання.

7. Запропоноване і впроваджене комплексне лікування місцевого невідмежованого перитоніту апендикулярного генезу у дітей зменшило частоту післяопераційних ускладнень з 17,2% до 9,1% і скоротило післяопераційний ліжко-день з 14,7 до 11,4, а при периапендикулярному абсцесі - з 35,2% до 19,9% та з 18,4 до 14,1, відповідно.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В сучасних умовах місцевий перитоніт апендикулярного генезу у дітей повинен розцінюватися як безумовна загроза розвитку гнійно-запального процесу в очеревинній порожнині з переважанням перитонеальної анаеробно-аеробної мікрофлори.

2. Сукупність клінічних, біохімічних та імунологічних показників можуть слугувати тестом для оцінки тяжкості ступеня ендогенної інтоксикації при місцевому перитоніті у дітей.

3. Для поліпшення результатів комплексного лікування хворих на місцевий невідмежований перитоніт апендикулярного генезу доцільно поєднувати ентеросорбцію з внутрішньотканинним електрофорезом, при периапендикулярному абсцесі - ентеросорбцію з внутрішньоабдомінальним електрофорезом.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Боднар Б.М., Кухарчук О.Л., Брожик В.Л. Кузнецова О.В., Кіфяк П.В. Вплив ентеросорбції на систему регуляції агрегатного стану крові у щурів з експериментальним сальмонельозним ендотоксикозом // Буковинський медичний вісник. - 2000. Т.4, №2. - С.153-158.

2. Боднарь Б.Н., Пастернак И.И., Безруков Л.А. Брожик В.Л., Боднарь О.Б., Кухарчук А.Л., Тиктинский В.С., Регульская И.Б. Имунные нарушения и их коррекция тимусстимулином при распространенных формах перитонита у детей // Детская хирургия. - 2000. - №5. - С. 14-16.

3. Брожик В.Л. Характеристика динаміки змін імунологічної реактивності у дітей, хворих на місцевий невідмежований перитоніт апендикулярного генезу // Український медичний альманах. - 2000. - Т.3, №5. - С. 28-30.

4. Боднар Б.М., Брожик В.Л., Сторожук С.М. Вплив ентеросорбції та внутрішньоабдомінальної гальванізації на гемостаз і тканинний фібриноліз у щурів з експериментальним сальмонельозним ендотоксикозом // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2000. - №12. - С. 63-66.

5. Кухарчук О.Л., Боднар Б.М., Домбровський Д.Б., Боднар О.Б., Брожик В.Л., Магаляс В.М., Бочаров А.В., Фролов А.В., Чайковський О.Л. Зміни в системі регуляції агрегатного стану крові (РАСК) при експериментальних хірургічних втручаннях // Матеріали наукової конференції “Актуальні питання хірургії”. - Чернівці, 1997. - С. 22-23.

6. Брожик В.Л., Шестобуз С.В. Роль окиснювальної модифікації білків в механізмах ендогенної інтоксикації у дітей з перитонітом апендикулярного генезу // Матеріали Міжнародного симпозіуму “Актуальні питання медичної допомоги населенню”. - Чернівці, 2000. - С. 160-162.

АНОТАЦІЯ

Брожик В.Л. Оптимізація комплексного лікування місцевого перитоніту апендикулярного ґенезу у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 - дитяча хірургія. - Інститут невідкладної і відновної хірургії Академії медичних наук України, Донецьк, 2001.

Дисертація присвячена розробці патогенетичному обґрунтуванню та аналізу клінічної ефективності нових методів комплексного лікування місцевого перитоніту у дітей.

У дисертації дана характеристика мікрофлори перитонеального ексудату місцевого невідмежованого перитоніту та периапендикулярному абсцесі у дітей. Вивчено особливості сучасного клінічного перебігу, динаміки змін імунологічної реактивності організму, біохімічно підтверджено наявність синдрому ендогенної інтоксикації при даній патології. В роботі розроблено диференційовані схеми комплексного лікування місцевого невідмежованого перитоніту та периапендикулярного абсцесу із застосуванням внутрішньотканинного (внутрішньоабдомінального) електрофорезу в поєднанні з антибактеріальними препаратами та ентеросорбцією.

Ключові слова: діти, перитоніт, імунологічна реактивність, внутрішньотканинний (внутрішньо-абдомінальний) електрофорез, ентеросорбція.

АННОТАЦИЯ

Брожик В.Л. Оптимизация комплексного лечения местного перитонита аппендикулярного генеза у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 - детская хирургия. - Институт неотложной и восстановительной хирургии Академии медицинских наук Украины, Донецк, 2001.

Диссертация посвящена разработке, патогенетическому обоснованию и анализу клинической эффективности новых методов комплексного лечения местного перитонита у детей.

В диссертации дана характеристика микрофлоры перитонеального экссудата местного неотграниченного перитонита и периаппендикулярного абсцесса у детей. Выявлено, что у детей с периаппендикулярным абсцессом популяционный уровень ведущих аэробных и анаэробных возбудителей (эшерихий и бактероидов) и условно патогенных энтеробактерий (стафилококков, псевдомонад, превотел, пептококка, пептострептококка) значительно выше, чем у детей с местным неотграниченным перитонитом. Полученные данные показывают, что у детей с местным отграниченным перитонитом клиническое течение более тяжелое и свидетельствует о значительной роли в развитии этой патологии анаэробных микроорганизмов. Разработанный в процессе работы способ микробиологической диагностики разных форм перитонита может широко использоваться в практике и научных исследованиях. Ретроспективный анализ историй болезней с местным перитонитом за период 1994-1999 гг. показал прогрессивное увеличение количества больных с периаппендикулярным абсцессом (от 2,12% в 1994г. до 10,21% в 1999 г.), а количество больных с местным неотграниченным перитонитом остается стабильным (23,41±3,24%). Изучены особенности современного клинического течения перитонита, динамики изменений иммунологической резистентности организма и биохимически подтверждено наличие синдрома эндогенной интоксикации при данной патологии. В работе показано, что механизмы иммунной защиты у детей с периаппендикулярным абсцессом характеризуются угнетением функциональной активности перитонеальных макрофагов, уменьшением интенсивности генерации интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей, что не только понижает локальные защитные механизмы, но и общую иммунологическую реактивность организма.

...