Механізм формування гіпертензії, її діагностика та лікування хворих на стеноз ниркової артерії

Для ретельного відбору хворих у СРСР успішно застосовувалася поетапна діагностика пацієнтів з підозрою на вазоренальну гіпертензію. На першому етапі в умовах районних поліклінік та стаціонарів відбиралися хворі на стійку, некореговану гіпертензію, з коротким строком захворювання. Допоміжними симптомами були наявність різниці артеріального тиску на верхніх кінцівках, аускультативний шум над зоною проекції черевної аорти, відсутність спадковості захворювання.

Пацієнти з подібною клінічною картиною направлялися в обласні та міжрайонні лікарні, де проходили ІІ етап обстеження. Вони отримували масивну антигіпертензивну терапію, а при її мало або неефективності використовувалося рентген-радіонуклідне обстеження. При наявності різниці в функції нирок пацієнти отримували направлення в спеціалізовані судинні центри для проведення власно аортографії.

Жорсткий відбір, відносно високий відсоток хворих, які потенційно мали артеріальні ураження при нормальній діяльності нирок, поряд з низкою пропускною спроможністю традиційної аортографії значно зменшували можливість виявлення стенозу ниркової артерії.

Широке проведення аортографії в інституті урології та нефрології застосовується з 1974 року. Тоді в якості діагностичного тесту застосовувалася загальна абдомінальна аортографія, а обсяг обстежень не перевищував 40-60 досліджень на рік. При цьому хворі отримували направлення на обстеження після вище згаданого поетапного відбору. Однак, не дивлячись на це, стеноз ниркової артерії виявлявся лише у 16.23.3 % хворих на високу стабільну гіпертензію, як правило з різницею в діяльності нирок.

В 1985 році у інституті впроваджена дігітальна субтракційна ангіографія апаратом "Angiotron" фірми "Simens". Це дало змогу значно збільшити кількість обстежених хворих. Так, за останні 15 років нами обстежено 3404 пацієнтів з підозрою на стеноз ниркової артерії. При цьому на дослідження направлялися практично усі хворі з підвищеним артеріальним тиском без урахування раніш запропонованих критеріїв відбору. Незважаючи на це діагностична цінність нового методу була не набагато нижчою, чим при традиційній аортографії, склавши у середньому 13 % (артеріальні ураження магістрального стовбура знайдені у 443 з 3404 обстежених хворих).

Значне розширення об'єму клінічного обстеження обумовлено впровадженням дигітальної субтракційної ангіографії з внутрішньовенним введенням рентген-контрастної речовини. Основними перевагами цього методу є:

змога проводити ангіографію в амбулаторних умовах, що веде до зменшення матеріальних витрат та інвазивності процедури;

економія часу, так як дослідження проходить 15-20 хвилин;

можливість спостереження за проходженням контрастної речовини у динаміці з фіксацією на любому часовому відрізку;

можливість виконання дослідження при значному ураженні атеросклерозом аорти та її гілок, коли застосування традиційної аортографії неможливе;

зменшення числа судинних ускладнень дослідження та променевого навантаження;

можливість отримання на одному кадрі зображення венозного та артеріального річища.

Ці переваги обумовили те, що всім хворим на гіпертензію ми проводили дигітальну субтракційну ангіографію у якості скринінг-тесту на вазоренальну гіпертензію. Проведення дослідження було можливим практично у всіх хворих. Абсолютними протипоказанням були важка форма серцево-судинної недостатності, ХНН ІІІ-ІV стадії, гострий період після перенесеного порушення мозкового кровообігу чи інфаркту міокарду.

Практично у половини хворих (47.6 %) дослідження виконано в амбулаторних умовах, що значно розширило можливість методу, знизило витрати на перебування хворих у стаціонарі.

Нормальної якості знімки отримані у 3026(88.9 %) хворих. При цьому отримана інформація дозволяла об'єктивно оцінити стан гемодинаміки та анатомічні особливості судинної системи нирки.

З другого боку, характер інформації у 327(9.6 %) хворих дозволяв лише частково судити про стан ниркової артеріальної системи. Найбільш часто причиною цьому служила відсутність або доволі слабке контрастування частини артерії.

У 115 хворих візуалізація артерії з одного, чи обох боків була відсутня. Аналіз чинників недостатньої інформативності внутрішньовенної аортографії у вище згаданої підгрупі хворих показав, що основними серед них є надлишок ваги, а також хронічні захворювання кишкового тракту, аномалії підключичної вени. Ще у 20 пацієнтів ступінь стенозу не співпадав по даним обох методик аортографії.

Всім хворим, у яких при внутрішньовенній аортограммі були отримані сумнівні або негативні результати, виконували дослідження шляхом черезартеріальне дослідження.

Вивчення судинного русла нирки проведено у 446 хворих. При цьому виявлені: у 268 (60.1 %) пацієнтів атеросклеротичний стеноз, у 154 (34.5 %) - фібромускулярна дисплазія, у 24 (5.4 %) - аневризма ниркової артерії. Одностороння поразка знайдена у 336 (75.3 %), двостороння - у 110 (24.7 %) хворих.

При вивченні рентгенологічної картини залежно від виду ураження судини встановлено, що атеросклероз - найбільш поширена з них (зустрічається у 268-60.1 % хворих). При цьому ураженні оклюзія судини зустрічалася досить часто - у 21.6 % пацієнтів.

Іншою характерною рисою атероматозної бляшки було те, що її початок виходив з проксимальної третини ниркової артерії, або з аорти. У жодному із спостережень не було локального ураження середньої або дистальної частини судини. При цьому у 110 (41 %) хворих бляшка виходила з аорти, а в інших 158(59 %) з початкової частини ниркової артерії.

Атеросклеротичні бляшки переважно локалізувалися в початкових відділах ниркової артерії: локальна поразка проксимальної третини артерії була у 156 (58.2 %), у 82 (31 %) з 268 хворих чоловік кінець бляшки знаходився у середній третині артерії. Поширення атеросклеротичного ураження на дистальну частину артерії знайдено нами у 21(7.9 %) пацієнтів, причому у 9 (3.3 %) з них були зацікавлені гілки магістрального стовбура ниркової артерії.

Ступінь розвитку калатералей - незначний: тільки у половини хворих з важкою поразкою ниркової артерії виявлена мережа біляниркових та капсулярних артерій, спроможних частково компенсувати порушений кровотік.

Фібромускулярна дисплазія має ряд помітних особливостей у порівнянні з атеросклеротичною ураженням. Так, для цього ураження характерне мале число оклюзій артерії - 9 (5.8 %) хворих. Найбільше часто виявлене звуження до 90 % просвіту артерії. Локальне ураження початкового відділу ниркової артерії не виявлено в жодному випадку. З іншого боку, при захворюванні середньої третини артерії процес носив локальний характер (41 випадок).

Захворювання термінального відділу магістрального стовбура ниркової артерії виявлене у 43 (28.9 %) пацієнтів, причому у 18 (11.7 %) з них пошкодження поширювалось на гілки I-II порядку.

Аневризма ниркової артерії у переважній більшості випадків локалізувалася у дистальній частині ниркової артерії - у 18 (75 %), причому у 4 (15.7 %) хворих цей вид поразки поширювався на гілки артерії. У 2 (8.3 %) була одиночна аневризма середньої частини ниркової судини.

Таким чином, аортографія дозволяє з абсолютною точністю встановити анатомічну перешкоду кровотоку нирки. Проте цей метод не дає можливість судити про значимість стенозу.

З метою визначення ролі стенозу ниркової артерії у розвитку гіпертензії необхідним є використання функціональних тестів. В цьому плані особливе значення мають методи променевої діагностики.

Екскреторна урографія продовжує залишатися основним методом діагностики урологічних захворювань. Проте її місце у виявленні стенозу ниркової артерії суперечливе у зв'язку з великим числом помилкових результатів, особливо при виявленні функціональної значимості артеріальної поразки.

Деякі автори вказують на високу ефективність екскреторної урографії у виявленні значимості артеріальної поразки (D.J.S. Carmichal et al.,1986; C.A. Gutter,1993).

Власний досвід не дозволив розділити цю думку. Так, тільки у 62.6 % хворих з функціонально значимим стенозом ниркової артерії були виявлені зміни на урограмах: затримка контрастування на ранніх хвилинах, зменшення розмірів нирки, симптом гіперконцентрації на пізніх хвилинах, узурація контуру сечоводу. У 24.6 % пацієнтів цієї групи показники функціонального стану на урограмах були симетричними і не відрізнялися над обома нирками, що розцінювалося, як помилковонегативний результат. Причиною цьому бачили: у 29 хворих в двосторонній поразці артерії, у 42 - у розвитку мережі колатерального кровотоку.

У 34 % чоловік II групи виявлені зміни при рентгенологічному обстеженні, які розцінені як помилковопозитивний результат. Аномалії урограм були обумовлені вродженим зменшенням розмірів нирки або супутнім пієлонефритом.

Таким чином показано, що екскреторна урографія не може служити надійним діагностичним маркером у виявленні функціональної значимості стенозу ниркової артерії.

В останні роки обґрунтована та широко застосовується ультразвукова сонографія у діагностиці стенозу ниркової артерії (A. Taylor et al.,1997). Хоча до теперішнього часу не існує універсальних критеріїв: для інтерпретації функціональної значимості артеріального стенозу деякі автори оцінюють цей метод, як діагностично цінний (U. Hoffman,1991; A. Distler et al.,1991).

Проведені нами дослідження дозволили переглянути ці оптимістичні погляди. При індивідуальному аналізі виявилося, що ультразвукове дослідження дозволяло виявити стеноз у більшості хворих. Проте, в 7.3 % випадків локалізація та ступінь ураження, виявлені за допомогою сонографії, не відповідали результатам аортографії. Крім того, у 10 % хворих з нормальним діаметром судини виявлені ознаки стенотичного пошкодження артерії..

Проведене обчислення відношення швидкості току крові в стенозованій нирковій артерії до такого в аорті (коефіцієнт RAR - 3.5 і більше) характеризує значимість стенозу ниркової артерії. Проведене дослідження свідчить про низьку ефективність цього критерію, спроможного визначити поразку лише у 62 % хворих, що відповідає даним література (E.B. Pedersen,1994).

Радіонуклідні методи дослідження є незамінними у вивченні функції нирок. Зрозуміло, що при стенозі ниркової артерії їхні можливості у діагностиці захворювання обмежені, хоча є непрямі ознаки, по яких можна запідозрити цей вид аномалії.

При аналізі власного матеріалу виявилося, що у хворих з функціонально значимим стенозом незмінні ренограми отримані у 26.7 % пацієнтів (I тип). Причиною помилковонегативних результатів у обстежених пацієнтів бачимо у добре розвинутій мережі колатерального кровотоку.

У 37.2 % хворих були аномалійні радіонуклідні криві з одного боку та нормальні з іншого (II тип кривої). У цій підгрупі було 12 чоловік з двостороннім стенозом ниркової артерії. Ймовірна причина компенсації кровотоку описана вище.

36.1 % пацієнтів мали III тип відхилення РРГ (двосторонні аномалійні криві): у 27 з них був двосторонній стеноз ниркових артерій; у інших 38 причину порушення функції контралатеральної нирки вбачали в наявності пієлонефриту, у 22 пацієнтів - гіпертензивно обумовленому нефросклерозі.

Чинниками, що впливають на зміни ренограм є: збільшення тривалості захворювання (більш 5 років), вік хворих. З іншого боку, вид артеріальної поразки не впливав на якісні зміни ренограм. При звуженні артерії до 90 % діаметру число аномалійних ренограм практично однакове, тоді як при стенозі вище цього рівня воно вірогідно зростає.

Стеноз ниркової артерії призводить до значного пригноблення функціональних параметрів нирок: уповільнення секреторно-екскреторних процесів, що проявляється подовженням піку максимального накопичення радіофармпрепарату - до 20 хвилин дослідження з нирки виводиться тільки 48.6 % активності, що вірогідно відрізняється як у порівнянні зі здоровою ниркою, так і з показниками у хворих II групи, в яких у цей термін виводилося до 100 % активності (p<0.05). Слід зазначити, що гіпертензія негативно впливає на функцію контралатеральної нирки, де відзначене уповільнення процесів екскреції (Т Ѕ склала 17.10.8 хв.).

Кількісні характеристики кровотоку ураженої нирки значно знижені у порівнянні з показниками, отриманими у осіб з функціонально незначимим стенозом ниркової артерії: ЕНП у хворих І групи був 153.712.1, а КФ - 36.34.7, тоді як у хворих ІІ групи вони відповідно склали 210.36.2 та 514.7мл/хв (р> 0.01). З іншого боку, зважаючи на те, що контралатеральна нирка компенсаторно гіпертрофована, її показники кровотока були вірогідно підвищені ЕНП 248.617.9, КФ 60.34.7 мл/хв(р< 0.05).

Характер відхилень ренограм у хворих на гіпертонічну хворобу буває різним. Тільки у 42.1 % були нормальні графіки. Тоді як у 10.5 % хворих було одностороннє (помилковопозитивний результат), а у 47.4 % - двостороннє порушення при радіонуклідному дослідженні.

Проведення сцинтіграфії підтвердило дані РРГ. Проте при цьому дослідженні виявлене достовірне зменшення розмірів по довжині ураженої нирки при функціонально значимому стенозі (9.60.3 та 12.90.4 см відповідно), тоді як при гіпертонічній хворобі цих відхилень практично не було.

Резюмуючи вищесказане, слід зазначити, що помилковонегативні результати отримані у 26.7 %, а помилковопозитивні результати - у 10.9 % хворих при специфічності 89.1 % та чутливості 73.3 % радіонуклідних методів обстеження.

З огляду на низькі діагностичні можливості радіонуклідних методів при стенозі ниркової артерії використовуються післянавантажувальні тести. У цьому ряду особливе місце займає РРГ після введення інгібітору ангіотензин конвертуючого ферменту.

Власні дослідження показали відсутність виражених змін загального рівня клубочкової фільтрації після однократного прийому капотену (до 90.611, після 86.212 мл/хв), при достовірному зниженні ефективного ниркового плазмотоку у перший (40018.7 та 360.615.9 мл/хв) та недостовірне зниження цього показника у другій групі (420.612 та 424.821.8 мл/хв).

Отримані дані підтверджують відоме положення, відповідно до якого радіонуклідні показники функціонального стану нирок не дають підстави визначити причину гіпертензії. У якості скринінг-тесту більш інформативним є вивчення радіонуклідне функції кожної нирки. Виявилося, що зміни ренограм знаходяться у прямій залежності від того, чи є стеноз ниркової артерії значимим у розвитку гіпертензії, чи ні. У хворих другої групи призначення капотену не призводило до істотних змін досліджуваних параметрів.

З іншого боку, у групі хворих з функціонально значимим стенозом ниркової артерії знайдено зниження ЕНП з 153.712.1 до 127.213.2, а КФ з 36.34.7 до 27.35.1 після прийому капотену. Прогресивне уповільнення виведення радіофармпрепарату, що складало в середньому на стороні артеріального стенозу на 29.3 % активності на 20 хвилині дослідження (р<0.05): ДТПА - 71.7 %, а гіпурану - 71 %. Крім цього, було значне зниження плазмотоку та клубочкової фільтрації, що свідчило про грубе порушення функції нирки на боці стенозу артерії. ЕНП був знижений у порівнянні з контралатеральною ниркою на 48.5 %, а у порівнянні з показниками хворих ІІ групи - на 44.1 %; показник КФ відповідно був меншим на 63 % та 58.5 %.

Діагностичними критеріями вазоренальної гіпертензії при використанні РРГ з капотеном є: а. затримка ДТПА, б. уповільнення часу максимальної активності гіпуранових кривих з кортикальною затримкою. У контралатеральній нирці застосування вказаного навантаження призводить до розширення v.afferens і таким чином поліпшує функцію цієї нирки. Тим самим, при радіонуклідному дослідженні прийом ІКФ веде до посилення асиметрії функції навіть у тих випадках, коли була нормальна РРГ, що підвищує діагностичні можливості цієї методики (P.H.O'Rally et al.,1998).

Другим застосованим нами навантажувальним тестом є РРГ після фізичного навантаження. Отримані результати дозволяють засвідчити, що радіонуклідні дослідження при цьому можуть допомогти перед реваскуляризацією нирки виключити тих хворих, у яких операція не призведе до гіпотензивного ефекту. При вазоренальній гіпертензії велоергометрія не призводить до змін ренограм. З іншого боку, за допомогою цієї методики можлива верифікація тих випадків, коли стеноз ниркової артерії не є функціонально значимим, а гіпертензія обумовлена іншими причинами.

Таким чином, ми вважаємо доцільним запропонувати наступний комплекс діагностичних та лікувальних маніпуляцій у хворих на вазоренаьну гіпертензію. У якості скринінг-тесту необхідно застосовувати амбулаторно внурішновенну дигітальну субтракційну ангіографію у всіх хворих з рівнем артеріального тиску 140 мм рт.ст та більше.

При виявлені стенозу ниркової артерії, чи отриманні недостовірної інформації всі хворі повинні направлятися в стаціонар на трансартеріальну аортоангіографію. При наявності артеріального ураження нирок в усіх випадках виконується рентген-ендоваскулярна дилятація. Тільки при неможливості застосування останнього усім хворим слід виконувати черезортальну ендартеректомію, резекцію ділянки артерії з анастомозом кінець в кінець, спленоренальний артеріальний анастомоз, чи аутотрансплантацію нирки.

Застосування запропонованної програми дозволило підвищити ефективність нормалізації тиску на 5.4 %, його зниження на 9.6 %, нормалізації функції нирок на 18.2 %, а також скоротити доопераційний ліжко-день на 6 діб у порівняні з традиційним діагностико-лікувальним підходом.

ВИСНОВКИ

Причиною стенозу ниркової артерії у хворих на вазоренальну гіпертензію є її атеросклеротичне ураження, фібромускулярна дисплазія, аневризма судини, у 60.1 %, 34.5 % та 5.4 % хворих відповідно.

Морфологічною основою формування вазоренальної гіпертензії є розвиток деструктивних ішемічних уражень клубочкового апарату, юкстагломерулярної зони та інтерстицію, які за тривалості хвороби до 5 років є функціонально зворотними.

При вазоренальній гіпертензії виникає перебудова функції обох нирок. На боці стенозу артерії у 2 рази знижується об'єм виробленної сечі та рівень клубочкової фільтрації, у 3 рази ефективний нирковий плазмотік при підвищенні у 2 рази рівню креатиніну. З контралатеральної сторони формується синдром гіперфільтрації на фоні підвищення ефективного ниркового плазмотоку, клубочкової фільтрації та фільтраційної фракції, що є головною причиною формування зворотної, чи незворотної ниркової недостатності.

Розвиток гіпертензії за наявності стенозу ниркової артерії реалізується через активацію продукції реніну ниркою на боці судинного ураження, значення якого прямо залежить від ступеня стенозу, рівень вірогідно вищий при атеросклерозі, а також в терміни захворювання до 3 років.

Для кожної нирки існує окрема система функціювання простагландинів, стан якої залежить від характеру патологічного процесу. При ішемії паренхіми виникає активація продукції пресорного при незмінній виробці депресорного класу простагландинів. Високий артеріальний тиск в контралатеральній нирці викликає значне зростання продукції ПГА+Е, при пригніченні синтезу пресора.

У 19.5 % хворих, що мають стенозуюче ураження ниркової артерії, формується ХНН, ступінь якої залежить від виду та ступеню стенозу, тривалості захворювання, віку хворих; усунення стенозу ниркової артерії призводить до нормалізації показників азотистого обміну у 64.4 % з них.

Атеросклеротичне ураження обумовлює формування стенозу ІІІ-ІУ ступеню початкового сегменту ренальної артерії та її оклюзію у 21.6 % хворих; фібромускулярна дісплазія локалізується у середній та термінальній третині ниркової артерії з частотою оклюзії у 5.8 % пацієнтів.

Діагностична цінність радіонуклідної ренографії, екскреторної урографії, ультразвукового сканування, посткапотенової реносцінтіграфії для встановлення стенозу ниркової артерії, як нозологічної основи гіпертензії, складає 73 %, 62.6 %, 62 %, 90 % відповідно.

Загальна абдомінальна черезартеріальна аортографія є методом вибору діагностики стенозу ниркової артерії, забезпечуючи 100 % її достовірність. Рівень діагностичної цінності внутрішньовенної дигітальної ангіографії складає 88.9 %, що поряд з можливістю її застосування в амбулаторних умовах робить цей метод головним скринінг-тестом при даній патології.

Традиційна методика усунення стенотичного артеріального ураження забезпечує вилікування у 67.8 %, у 22.4 % - поліпшення клінічного перебігу захворювання при рівні негативних результатів 12.8 % випадків. Запропонований новий діагностико-лікувальний підхід дозволив підвищити ефективність лікування хворих на вазоренальну гіпертензію (нормалізація артеріального тиску на 5.4 %, зниження рівня тиску на 9.6 %, нормалізація функціонального стану нирок на 18.3 %).

Практичні рекомендації:

1. Внутрішньовенна дигітальна субтракційна ангіографія повинна виконуваться амбулаторно всім хворих при артеріальному тиску 140/90 мм рт. ст. та вище.

2. При неможливості виконання внутрішньовенної ангіографії або отриманні неякістної інформації виконується черезартеріальна ангіографія, яка забезпечує абсолютну інформативність обстеження.

3. Традиційні проміневі методи обстеження (радіонуклідна ренографія, екскреторна урографія, динамічна реносцінтиграфія, УЗД) повинні застосовуваться тільки у якості контролю за функцією нирки. Післянавантажувальна ренографію з капотеном забезпечує 95 % інформативності прогнозу післяопераційних результатів лікування.

Парціальні катетерізаційні ниркові тести, а також роздільний забір крові з ниркових вен на склад реніну, альдостерону та простагландинів - є ефективними у виявлені функціональної значимості стенозу ниркової артерії у розвитку гіпертензії. Однак їх застосування обмежене у зв'язку з високою травматичністю та значними матеріальними витратами.

Оперативній корекції уражень ниркової артерії підлягають всі хворі з стабільною артеріальною гіпертензією та рівнем креатенінемії менше 0.25 ммоль/л.

Рентген-ендоваскулярна дилятація ниркових артерій є операцією вибору при стенозі ниркової артерії. При неможливості її виконання повинні застосовуватись черезаортальна ендартеректомія, резекція ділянки артерії з анастомозом кінець у кінець, спленоренальний артеріальний анастомоз, або аутотрансплантація нирки.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. А.С. Переверзев, А.Ю. Щербак. Аутотрансплантация почки в клинической урологии/ Киев: Здоровье, 1989. - 136 с. (Написав 3 розділи монографії).

2. А.С. Переверзев, А.Ю. Щербак. Хирургические аспекты аутотрансплантации почки при вазоренальной гипетензии// Клин.хир. - 1983. - №12. - С. 14-17 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу).

3. А.С. Переверзев, Н.П. Кавка, А.Ю. Щербак. Гипотензивный эффект и функция почек у больных с атеросклеротическоми поражениями почечных артерий после оперативного лечения // Клин. хир. - 1984. - №12. - С. 3-5 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу).

4. В.С. Карпенко, А.С. Переверзев, А.Ю. Щербак, В.И. Зубко, Н.П. Кавка. Результаты аутотрансплантации почки и экстракорпоральных операций в урологии// Урол. нефр. -1985. - №6. - С. 51-54 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу).

5. А.С. Переверзев, Н.П. Кавка, А.Ю. Щербак, Е.И. Шалковский, В.И. Зубко, Т.К. Кульчицкая. Функция почек при одностороннем атеросклеротическом стенозе почечной артерии // Врачебное дело. -1985. - №1. - 88-92 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу).

6. А.С. Переверзев, А.Ю. Щербак. Die Nierenautotransplantation zuz Behandlung der renavascularen Hypertonie// Z. Urol.Nephrol. - 1988. - v.81. -P.623-627 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу).

7. А.Ю. Щербак. Ангиографические критерии определения показаний к органосохраняющим операциям при окклюзии почечной артерии. // Клин. хир. - 1989. -№12. - С. 15-17.

8. А.Ф. Возианов, А.Ю. Щербак, В.И. Зубко, С.Г. Распутняк. Результаты хирургического лечения больных вазоренальной гипертензией, осложненной ХПН//Врачебное дело. -1990. -№6. -С. 25-28 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу).

9. А.Ф. Возианов, А.Ю. Щербак, В.И. Зубко, С.Г. Распутняк. Хирургическое лечение окклюзий почечных артерий// Сов. медицина. -1990. -№ 12. -С. 18-21 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу).

10. А.Ф. Возианов, А.Ю. Щербак, В.И. Зубко, В.И. Плеганский, Л.Н. Костенко, Ю.В. Яковлев, Е.И. Шалковский. Рентгенэндоваскулярная дилатация почечных артерий в лечении вазоренальной гипертензии // Клиническая хирургия. -1990. -№7. -С. 12-13 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу).

11. А.Ф. Возианов, А.Ю. Щербак, В.И. Зубко, В.И. Плеганский, П.А. Пархомчук, С.Г. Распутняк. Внутривенная дигитальная ангиография в диагностике урологических заболеваний// Врачебное дело. -1991. -№ 6. -С. 66-68 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу).

12. А.Ф. Возианов, А.Ю. Щербак, П.П. Прищепа, В.И. Зубко, Р.В. Гуц, А.С. Сабадаш. Радионуклидная ренография вазоренальной гипертензии с помощью ингибитора ангиотензинпревращающего фермента.// Врачебное дело. - 1994. - № 9-12. - С. 64-68 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу).

13. А.Ф. Возианов, А.Ю. Щербак, П.П. Прищепа, В.И. Зубко, Е.И. Шалковский. Использование нагрузочной ренографии в прогнозировании результатов лечения вазоренальной гипертензии // Клин. хирург. - 1994. - № 7. - С. 6-9 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу).

14. О.Ю. Щербак, П.П. Прищепа, В.І. Зубко, Е.І. Шалковський, С.Ф. Джердж. Дослідження ниркового кровообігу у хворих на вазоренальну гіпертензію (за даними ультразвукової доплерографії)// Лікарська справа. Врачебное дело. - 1996. -№1-2. - С. 137-140 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу).

15. А.Ю. Щербак, В.И. Зубко, В.А. Слободянюк. Азотвыделительная функция почек при стенозе почечной артерии // Вістник Вінницького держ. Мед. університету. -1998. -№ 1 (1). -С. 272-273 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу).

16. А.Ю. Щербак, В.А. Слободянюк. Анестезиологическое обеспечение и ведение раннего послеоперационного периода у больных вазоренальной гипертензией, осложненной ХПН. // Вісник Вінницького держ. Мед. університету. - 1998. - № 2 (1). - С. 274-275 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу).

17. О.Ф. Возіанов, О.Ю. Щербак, В.І. Зубко, О.С. Сабадаш, Р.В. Гуц. Стан ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у хворих на односторонній стеноз ниркової артерії // Галицький лікарський вісник - 2000. -№4. -С. 5-7 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу).

18. А.Ю. Щербак. Раздельные катетеризационные тесты в оценке функции почек больных со стенозом почечной артерии // Лікарська справа. Врачебное дело. - 2000. - №7-8. - С. 40-43.

19. А.Ф. Возианов, А.М. Романенко, А.Ю. Щербак, В.И. Зубко, Р.В. Гуц. Морфологические изменения почек у больных вазоренальной гипертензией// Вестник морфологии. - 2000. - №6.2. - С. 247-250 (Приймав участь у діагностиці та лікуванні хворих, проводив аналіз матеріалу, оформив роботу).

20. О.Ю. Щербак. Використання капотенового тесту в діагностиці функціональної значущості стенозу ниркової артерії в розвитку гіпертензії // Медична хімія. - 2000. - Т.2. - №4. - С. 27-30.

Перелік умовних позначень:

А - ангіотензин

АРП - активність реніну плазми

АТ - артеріальний тиск

АТ ІІІ - антитрмбін ІІІ

АЧТЧ - активований частковий тромбіновий час

ЗПО - загальний периферічний опір

ОЦК - об'єм циркулюючої крові

ПІ - протромбіновий індекс

ПГ - простагландини

ПРФ - продукти розщіплення фібрину та фібриногену

ПЧ - протромбіновий час

РААС - ренін-ангіотензин-альдостеронова система

РРГ - радіонуклідна ренографія

РФ - розчиний фібрин

СІ - серцевий індекс

ТЧ - тромбіновий час

УІ - ударний індекс

УОС - ударний об'єм сердця

Ф - концентрація фібрину

ХОС - хвилинний об'єм серця

ЮГА - юкстагломерулярний апарат

ЮГК - юкстагломерулярний комплекс.

АНОТАЦІЯ

Щербак О.Ю. Механізм формування гіпертензії, її діагностика та лікування хворих на стеноз ниркової артерії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія. - Інститут урології та нефрології АМН України, Київ, 2001.

Дисертація присвячена проблемі діагностики та лікування хворих на вазоренальну гіпертензію.

Вперше проведення вивчення механізму формування гіпертензії при стенозі ниркової артерії на основі морфологічних змін, характеру дисфункції ренін-ангіотензин-альдостеронової та простагландинової систем.

Визначено характер семіотики вазоренальної гіпертензії, що дозволило запропонувати клініко-діагностичні критерії, побудовані на результатах дослідження клініко-лабораторних, морфо-функціональних проявів захворювання та розробити методи лікування на підставі етапності, комплексності та індивідуального вибору методу.

Виділено фактори ризику даної патології та запропоновано метод прогнозування розвитку захворювання.

Проведена оцінка існуючи методів діагностики вазоренальної гіпертензії, що дозволило розробити власний підхід в лікування та виявлені цього захворювання, чи значно поліпшені результати лікування.

Ключові слова: нирки, стеноз ниркової артерії, вазоренальна гіпертензія, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Щербак А.Ю. Механизм формирования гипертензии, ее диагностика и лечение больных со стенозом почечных артерий. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология. - Институт урологии и нефрологии АМН Украины, Киев, 2001.

В диссертации представлено теоретическое обобщение и новое решение проблемы, выражающееся в оптимизации и усовершенствовании методов диагностики и лечения стенотических поражений почечной артерии, осложненной вазоренальной гипертензией с учетом результатов клинических, иммунологических, морфологических, рентген-радионуклидных характеристик данной патологии.

Впервые комплексно изучены морфологические изменения биоптатов почек, состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой и простагландиновой систем, а также оценено их значение в механизмах формировании гипертензии у больных со стенотическими поражениями почечных артерий.

Установлена частота атеросклероза, фибромускулярной дисплазии и аневризмы почечной артерии, как нозологической основы вазоренальной гипертензии, а также оценена их физиологическая значимость.

Определены временные границы формирования обратимых и необратимых морфофункциональных изменений: при длительности заболевания больше 5 лет поражения паренхимы почек характеризуются необратимостью и истощением.

Изучена функциональная реадаптация контралатеральной и оперированной почки и факторы, от которых она зависит. Определена частота обратимости хронической почечной недостаточности после хирургического лечения у больных вазоренальной гипертензией.

Определена диагностическая ценность лучевых методов диагностики стенотических поражений почечной артерии. Наиболее достоверным методом выявления артериальных аномалий является аортография. Апробирована методика внутривенной дигитальной субтракционной ангиографии, пригодной для проведения сосудистых исследований в амбулаторных условиях, что значительно снижает травматичность и стоимость манипуляции.

Традиционный методы лучевой диагностики (экскреторная урография, радионуклидная ренография, динамическая реносцинтиграфия, ультразвуковая сонография) не обеспечивают достоверной информации для опреееления функциональной значимости стенотических артериальных поражений почечных артерий.

Раздельные катетеризационые почечные тесты, а также парциальный забор крови из почечных вен для определения показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы является ценным диагностическим критерием в определении роли стеноза в развитии гипертензии, однако значительная травматичность манипуляции не позволяет рекомендовать их для широкого клинического применения.

Автором разработан алгоритм диагностики вазоренальной гипертензии с учетом информативности методов этиологической расшифровки диагноза и клиники данного заболевания.

Сформулированы принципы и разработан комплекс лечения стенотических поражения артерий почек с учетом новых методологических подходов, клинического спектра патологии, этиологических факторов.

Ключевые слова: почки, стеноз почечной артерии, вазоренальная гипертензия, диагностика, лечение.

SUMMARY

O.Yu. Scherbak. Mechanism of hypertension development, its diagnostics and medical treatment of patients with renal artery stenosis. - Manuscript.

Dissertation for obtaining the scientific degree of the doctor medical sciences in specialty 14.01.06-Urology. - Institute of Urology and Nephrology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2001.

The dissertation is dedicated to the problem of diagnostics and treatment of patients with renovascular hypertension.

The investigation of mechanism of hypertension development under stenosis of renal artery is fulfilled first given morphological changes, nature of dysfunction of renin - angiotensin - aldosterone and prostaglandin systems. The nature of semiotics of renovascular hypertension is specified; it allows to suggest clinic and diagnostic criteria based on results of investigation of clinical-laboratory, morpho-functional science of a disease and develop treatment methods given investigation phases, complex method of approach and individual choice of a method.

Risk factors of this pathology are exposed the method of disease development prediction is suggested.

Appraisal of actual methods of renovascular hypertension diagnostics is made; it allows to develop a unique method of treatment for, and exposure of this disease and to get considerably improved treatment results.

Key words: kidney, stenosis of renal artery, renovascular hypertension, diagnostics, treatment.

Размещено на Allbest.ru

...