Антибактеріальна терапія хворих на туберкульоз легень з мультирезистентними мікобактеріями туберкульозу

Результати лікування Кількість хворих

Консервативне лікування (n=87) абс. % Комбіноване лікування (n=46) абс. %

Припинення бактеріовиділення і ліквідація каверни 42 48, 2 * 37 80, 4

Загострення туберкульозу на фоні лікування або після операції 11 12, 6 7 15, 2

Ліквідація загострення 4 4, 6 3 6, 2

Померли в стаціонарі під час лікування або від післяопераційних ускладнень 7 8, 0 5 10, 9

Померли у віддалені строки (протягом 3-х років) 16 18, 4 * 2 4, 3

Всього померло 23 26, 4 * 7 15, 2

Рецидив туберкульозу через 2-3 роки 8 17, 0 * 14 30, 4

Вилікуваних через 3 роки 34 39, 0 23 50, 0

Примітка: * показники між групами вірогідно відрізняються, p< 0, 05

Комбіноване лікування хворих на туберкульоз легень з мультирезистентними МБТ дозволило досягти кращих як безпосередніх, так і віддалених результатів: припинення бактеріовиділення і ліквідація каверн через 12 місяців хіміотерапії досягнуте у 80, 4 % проти 48, 2% хворих, яких лікували консервативно. Ризик хірургічного лікування (летальність та загострення туберкульозу в післяопераційний період) не перевищував несприятливих результатів протитуберкульозної терапії в стаціонарі (прогресування процесу і летальних випадків). Показник загальної летальності (за 3 роки спостереження) при комбінованому лікуванні в 1, 7 раза нижчий, ніж при консервативному. Серед померлих осіб тривалість життя хворих (від початку виявлення туберкульозу), що лікувались тільки консервативно, складала (3, 1 ± 0, 5) років, а у хворих, які померли від рецидиву туберкульозу у віддалені після операції строки, при комбінованому лікуванні - (5, 6 ± 0, 3) років, p < 0, 05. Незважаючи на більшу частоту рецидивів туберкульозу у хворих, які лікувались з використанням хірургічної операції, число вилікуваних після 3-х років серед них більше, ніж серед хворих, які лікувались консервативно - 50, 0% і 39, 0%.

В підрозділі 4. 5 за даними проспективних порівняльних досліджень наведена ефективність скорочених 12-ти місячних курсів хіміотерапії.

Отримані нами результати лікування із застосуванням режимів хіміотерапії, які включали антибіотики широкого спектра дії, дозволили досягти швидкої клініко-рентгенологічної динаміки з припиненням бактеріовиділення в основному до 6 місяців лікування, загоєнням каверн до 8 місяців. Це дозволило нам скоротити термін лікування хворих на туберкульоз легень з мультирезистентними МБТ з 24 місяців до 12 місяців.

В порівняльних контрольованих дослідженнях у 42 хворих встановлено, що 12-ти місячні режими хіміотерапії такі ж ефективні, як і 24-х місячні, кількість загострень і рецидивів туберкульозу однакова в обох групах відповідно 18, 2% і 15, 0%. При вивченні динаміки інфільтративних змін в легенях у хворих 1 групи встановлено, що їх розсмоктування відбувається в перші 4-6 місяців лікування, з 8-го місяця - в поодиноких випадках і після 14-ти місяців не відбулося в жодного хворого. Це послужило підґрунтям для застосування 12-ти місячних режимів хіміотерапії у хворих, у яких не відбулося припинення бактеріовиділення і не була застосована хірургічна операція, а клінічна і рентгенологічна динаміка припинилася після 8-ми місяців лікування. Контролем ефективності 12-ти місячної хіміотерапії, яка застосовувалася у 20 хворих, був 24-х місячний курс безперервної хіміотерапії у таких самих хворих. Встановлено, що 24-х місячні режими хіміотерапії додаткового терапевтичного ефекту не дають у хворих з бактеріовиділенням після року лікування. Навпаки, результати лікування при застосуванні 24-х місячних режимів хіміотерапії у бактеріовиділювачів гірші, ніж при застосуванні 12-ти місячних режимів - поширюється резистентність до протитуберкульозних препаратів - 40, 0% проти 5% при 12-ти місячному курсі.

Підрозділ 4. 6. На основі проведених досліджень ефективності антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, ефективності лікування хворих з різним профілем резистентності МБТ, вивчення тривалості лікування розроблена технологія лікування хворих на туберкульоз легень з мультирезистентими МБТ, яка наведена у вигляді схеми на рисунку 4. Технологія лікування передбачає ефективний і економічний підхід до лікування залежно від профілю мультирезистентності. На початку лікування призначалися тільки протитуберкульозні препарати і фторхінолони, які виявилися найактивнішими по відношенню до МБТ серед антибіотиків широкого спектра дії. Амікацин, який також виявив високу активність у відношенні до МБТ, через високу вартість призначався після 2-х місяців лікування при неефективності хіміотерапії. Макроліди, амоксицилін/клавуланова кислота призначались при резистентності до 5-6 протитуберкульозних препаратів, коли значно зменшується можливість застосування 3-х протитуберкульозних препаратів у режимі. Тієнам застосовувався тільки при прогресуванні туберкульозу на тлі застосування всіх згаданих вище препаратів. Корекція хіміотерапії, а також визначення подальшої тактики лікування, проводилась кожні 2 місяці.

Примітка. H - ізоніазид; R - рифампіцин; S - стрептоміцин; K - канаміцин; E - етамбутол; Et- етіонамід; Z - піразинамід; Q - фторхінолони; Am - амікацин; A - амоксицилін/ клавуланова кислота; M - макроліди; T - тієнам.

Використання даної технології лікування дозволило підвищити результати лікування хворих на туберкульоз легень з мультирезистентними МБТ.

Ефективність технології лікування наведена в таблиці 6.

Ефективність технології лікування у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень

Показники ефективності Хворі, у яких застосовували технологію лікування n = 133 Хворі, у яких не застосовували технологію лікування n = 77

Абс. % Абс. %

Припинення бактеріовиділення 70 52, 6 21 27, 3 *

Загоєння каверн і регресія каверн, інфільтративних, казеозних уражень 110 82, 7 36 46, 8 *

Підготовлені до хірургічної операції 62 46, 6 19 24, 6 *

Летальність за перший рік 12 9, 0 6 7, 8

Летальність за 3 роки 30 22, 6 35 45, 6 *

Виліковування через 3 роки 57 42, 9 13 16, 9 *

Примітка. * Різниця показників вірогідна, p< 0, 05.

При застосуванні технології лікування значно подовжилась тривалість життя хворих. За 3 роки спостереження серед хворих, у яких застосовувалась технологія, померло 22, 6% проти 45, 6% (p < 0, 05) хворих. Хірургічне лікування додатково дозволило підвищити результати терапії за показником припинення бактеріовиділення з 52, 6% до 80, 5%, за показником загоєння каверн з 31, 6% до 59, 4%. Хірургічне лікування стало можливим у хворих на тяжкі форми мультирезистентного туберкульозу легень завдяки раціональному використанню антибіотиків широкого спектра дії, які сприяли позитивній клініко-рентгенологічній динаміці. Запропонована технологія лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз легень сприяла підвищенню ефективності лікування - виліковування через 3 роки серед хворих, у яких застосовувалась технологія було у 41, 9%, на відміну від 16, 9% хворих, які лікувались не за технологією.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми - підвищення ефективності лікування хворих на туберкульоз легень з мультирезистентними мікобактеріями туберкульозу шляхом розробки нових режимів хіміотерапії туберкульозу, які передбачають призначення препаратів, до яких МБТ чутливі (не менше 3-х), з включенням антибіотиків широкого спектра дії з антимікобактеріальною активністю, що дозволило на 26% підвищити ефективність лікування і на 22% зменшити летальність від цієї недуги, у порівнянні з існуючими способами терапії цих хворих.

Головні наукові результати роботи полягають у наступному:

1. Порівняльні мікробіологічні дослідження в умовах однієї лабораторії (стандартний штам МБТ, однакові живильні середовища) мінімальної інгібуючої концентрації (МІК) і бактеріостатичної активності крові (БАК) фторхінолонів (ципрофлоксацину, пефлоксацину, ломефлоксацину) свідчать, що антимікобактеріальна активність цих препаратів така ж, як у протитуберкульозних - стрептоміцину, канаміцину, етіонаміду, що дозволяє застосовувати фторхінолони як протитуберкульозні препарати.

2. МІК ципрофлоксацину (0, 6 мг/л) вища, ніж пефлоксацину і ломефлоксацину. Ципрофлоксацин утворює в крові переважно низькі бактероістатичні концентрації проти МБТ після прийому 0, 25 г, високі і помірні після прийому 0, 5 г, 0, 75 г, 1, 0 г, які утримуються довше при внутрішньовенному способі введення. Ципрофоксацин не проявляє дозозалежного зростання бактеріостатичної активності крові після прийому від 0, 5 г до 1, 0 г і є клінічно ефективним в дозі 0, 5 г, 0, 75 г, 1-2 рази на добу.

3. Ломефлоксацин і пефлоксацин мають однакову помірну активність проти МБТ, їх МІК 2, 5 мг/л. Пефлоксацин створює в крові переважно високі і помірні бактеріостатичні рівні, які утримуються довше при внутрішньовенному введенні; його активність проти МБТ в крові перевищує активність in vitro, він проявляє дозозалежне зростання бактеріостатичної активності крові. Найбільш ефективна доза - 0, 8 г один раз на добу. Ломефлоксацин утворює в крові переважно помірні бактеріостатичні концентрації після прийому 0, 4 г і 0, 8 г, які в 2 рази довше, ніж у ципрофлоксацину і пефлоксацину утримуються в крові, що урівноважує його ефективність з цими препаратами. Ломефлоксацин не проявляє дозозалежного зростання бактеріостатичної активності крові проти МБТ, клінічно ефективний в дозі як 0, 4 г, так і 0, 8 г. Клінічна ефективність ципрофлоксацину, пефлоксацину, ломефлоксацину не відрізняється.

4. Фторхінолони в режимах хіміотерапії збільшують кількість побічних реакцій. Частота побічних реакцій від фторхінолонів дозозалежна. Для пефлоксацину більш характерні порушення центральної нервової системи, для ципрофлоксацину - шлунково-кишкової системи, артралгія і кристалурія. Ломефлоксацин має найкращу переносимість. Частота побічних реакцій від фторхінолонів не залежить від тривалості їх застосування.

5. При резистентності мікобактерій туберкульозу до основних протитуберкульозних препаратів для лікування туберкульозу можуть бути застосованими антибіотики широкого спектра дії, які мають антимікобактеріальну активність: макроліди (азитроміцин, рокситроміцин), амоксицилін/клавуланова кислота, тієнам.

6. Макроліди сприяють регресії інфільтративних і деструктивних змін в легенях у 73% хворих, що дозволяє підготовити пацієнтів до хірургічної операції. Клінічна ефективність макролідів в лікуванні туберкульозу легень перевищує їх мікробіологічну активність in vitro.

7. Амоксицилін/клавуланова кислота і тієнам мають помірну антимікобактеріальну активність in vitro, їх МІК - 10 мг/л, створюють в крові помірні бактеріостатичні рівні після прийому середніх терапевтичних доз і забезпечують клінічну ефективність, яка проявляється в зменшенні масивності бактеріовиділення і частковому розсмоктуванні інфільтративних і вогнищевих змін в легенях. Цефалоспорини у фармакологічно допустимих дозах не затримують рост МБТ. Їх синергізм до протитуберкульозних ліків обумовлений дією на вторинну неспецифічну флору.

8. Встановлено в дослідженнях in vitro, що амікацин з канаміцином, а рифабутин з рифампіцином мають 100% перехресну резистентність у відношенні до МБТ. Клінічні дослідження показали, що у хворих на туберкульоз легень з канаміцинрезистентними МБТ амікацин не ефективний. У хворих з канаміцинчутливими МБТ клінічна ефективність амікацину вища, ніж канаміцину. У хворих на хронічний туберкульоз з рифампіцинрезистентними МБТ рифабутин не виявив значної клінічної ефективності.

9. Ізоніазид підвищує ефективність лікування у хворих на мультирезистентний туберкульоз. Підвищені добові дози етамбутолу, піразинаміду, етіонаміду дозволяють отримати додатковий клінічний і рентгенологічний ефект внаслідок регресії інфільтративних, казеозних і деструктивних змін в легенях у хворих з чутливістю МБТ до цих препаратів.

10. Режими із застосуванням протитуберкульозних препаратів 1-го і 2-го ряду в поєднанні з антибіотиками широкого спектра дії більш ефективні у хворих на туберкульоз легень з мультирезистними МБТ, ніж з використанням тільки протитуберкульозних препаратів - припинення бактеріовиділення досягається у 52, 6% хворих (проти 35, 5%), загоєння каверн у 31, 6% (проти 17, 6%), повне розсмоктування інфільтративних і вогнищевих змін в легенях у 57, 1% (проти

40, 0%), зникнення клінічних проявів хвороби у 79, 7% (проти 57, 8%), позитивна клініко-рентгенологічна динаміка - у 84, 9% (проти 59, 7%). Стандартні режими хіміотерапії у хворих на мультирезистентний туберкульоз малоефективні - припинення бактеріовиділення досягається у 15, 6%, загоєння каверн - у 9, 4%, позитивна клініко-рентгенологічна динаміка - у 46, 9% хворих.

11. Мультирезистентність МБТ значно знижує результати лікування хворих на туберкульоз. Ефективність і прогноз лікування хворих з мультирезистентними МБТ залежать від профілю медикаментозної резистентності. Перспективними для консервативного лікування є хворі з резистентністю до HR, HRS, з інфільтративною формою, результати їх терапії наближаються до хворих з чутливими МБТ. Хворих з резистентністю HRSK, HRSKE, HRSKEt, HRSKEEt, можна вважати консервативно невиліковними - припинення бактеріовиділення у них досягають у

12, 5%, загоєння каверн - у 7, 5%.

12. Переносимість режимів хіміотерапії з протитуберкульозними препаратами 2-го ряду в поєднанні з антибіотиками широкого спектра дії задовільна, побічні реакції, які призводять до відміни препаратів в режимах хіміотерапії, були у 9, 0% хворих, кількість побічних реакцій, які можна усунути, у 51, 1%, що не перевищує їх частоту при використанні протитуберкульозних препаратів 2-го ряду. Антимікобактеріальна хіміотерапія суттєво не впливає на стан імунітету у хворих на туберкульоз з мультирезистентними МБТ.

13. Хірургічна операція дозволяє значно підвищити результати лікування (за припиненням бактеріовиділення на 27, 9%), зменшити загальну летальність від туберкульозу, суттєво подовжити тривалість життя хворих на туберкульоз легень з мультирезистентними МБТ. Виліковування (припинення бактеріовиділення і ліквідація каверни) через 12 місяців досягнуте у 80, 4% хворих проти 48, 2% хворих, у яких лікування проводилось консервативно. Частота безпосередніх несприятливих результатів при комбінованому лікуванні (летальність та загострення туберкульозу в післяопераційний період) не перевищувала їх частоти при консервативному лікуванні (летальність і прогресування туберкульозу), відповідно 10, 9% і 15, 2 % проти 8, 0% і 12, 6%.

14. 12-ти місячні курси хіміотерапії хворих на мультирезситентний туберкульоз, у яких бактеріовиділення припинилось до 8 місяців хіміотерапії не відрізняються за ефективністю від 24-х місячних курсів. 12-ти місячні курси хіміотерапії у хворих на мультирезистентний туберкульоз, у яких досягнута стабілізація туберкульозного процесу (відсутність позитивної або негативної динаміки понад 2-х міс) до 8 місяців хіміотерапії не відрізняються за ефективністю від 24-х місячних курсів.

15. Запропонована технологія лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз легень забезпечила підвищення ефективності терапії за рахунок покращання як безпосередніх, так і віддалених результатів, що дозволило вилікувати 42, 9% хворих, проти 16, 9%. За 3 роки спостереження летальність зменшилась з 45, 6% до 22, 6%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих на мультирезистентний туберкульоз легень при резистентності МБТ до наступних комбінацій протитуберкульозних препаратів ефективні такі режими хіміотерапії:

при резистентності МБТ до HR, HRS - 6HQKEtE3Z36HQEt3E3Z3;

при резистентності МБТ до HRSE - 6HQKEtZ6HQEtZ;

при резистентності МБТ до HRSEt - 6HQKEZ6HQEZ;

при резистентності МБТ до HRSK - 6HQEEtZ6HQEEt3Z3;

при резистентності МБТ до HRSKE - 2HQAEtZ4HQEtZ6HQEtZ;

при резистентності МБТ до HRSKEt - 2HQAEZ4HQEZ6HQEZ;

при резистентності МБТ до HRSKEtE - 2HQAMZ4HQMZ6HQZ.

2. При прогресуванні туберкульозу на тлі лікування вищенаведеними режимами ефективні амоксицилін/клавуланова кислота в дозі 0, 6 - 1, 2 г 2 рази на добу або тієнам 1, 0 г 2 рази на добу протягом не менше 1 місяця.

3. При вираженому гальмуванні позитивної рентгенологічної динаміки у хворих на туберкульоз з мультирезистентними МБТ ефективні макроліди: азитроміцин, кларитроміцин в дозі 0, 5 г 1 раз на добу, або рокситроміцин 0, 3 г 2 рази на добу, які застосовують не менше 2-х місяців.

4. Оптимальні за ефективністю і переносимістю наступні дози фторхінолонів:

ципрофлоксацин 0, 5 г 2 рази на добу;

пефлоксацин 0, 8 г 1 раз на добу;

ломефлоксацин 0, 4 г 1 раз на добу.

5. Фторхінолони на інтенсивному етапі лікування більш ефективні при парентеральному введенні.

6. У хворих, які при попередньому лікуванні застосовували етамбутол, піразинамід, етіонамід протягом 6 і більше місяців, доцільно використовувати вищі добові дози цих препаратів в інтермітуючому режимі з початку лікування, що підвищує результати терапії:

етамбутол 2, 0 г (30 мг/кг) 1 раз на добу через день;

піразинамід 2, 5 г (35 мг/кг) 1 раз на добу через день;

етіонамід 1, 0 г (15 мг/кг) по 0, 5 г 2 рази через день.

7. Хірургічна операція у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень може бути застосованою з 6-го місяця лікування при стійкій стабілізації туберкульозного процесу (відсутність позитивної або негативної динаміки понад 2 місяці).

8. Тривалість антимікобактеріальної терапії у хворих на туберкульоз з мультирезистентними МБТ складає 12 місяців, якщо бактеріовиділення припинилося до 8 місяців.

9. Тривалість антимікобактеріальної терапії у хворих на туберкульоз з мультирезистентними МБТ складає 12 місяців, якщо досягнута стійка стабілізація туберкульозного процесу (відсутність позитивної або негативної динаміки понад 4 місяці). Лікування хворих на туберкульоз з мультирезистентими МБТ мусить тривати поки відбувається клініко-рентгенологічна динаміка до стійкої стабілізації процесу (відсутність позитивної або негативної динаміки понад 4 місяці).

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фещенко Ю. І., Петренко В. М., Черенько С. О. Шляхи покращення виявлення і лікування хворих на туберкульоз органів дихання // Укр. пульмонол. журн. - 1995. - N. 4. - С. 5 - 9.

2. Фещенко Ю. І., Петренко В. М., Черенько С. О., Венгеров Б. Б. Принципи хіміотерапії хворих на туберкульоз органів дихання // Ліки. - 1995. - N. 5. - С. 46 - 52.

3. Фещенко Ю. І., Петренко В. М., Черенько С. О., Венгеров Б. Б. Методика комп'ютерної реєстрарації і лікування хворих на туберкульоз легень // Укр. пульмонол. журн. - 1996. - N. 1. - С. 12 - 16.

4. Петренко В. М., Черенько С. О., Гайович А. І., Яроцинський В. Б. Клінічний перебіг та результати лікування туберкульозу легень у осіб, які тривалий час знаходились під дією малих доз іонізуючої радіації // Укр. пульмонол. журн. - 1996. - N. 2. - С. 33 - 36.

5. Петренко В. М., Черенько С. О., Погрібна М. В., Пархоменко С. І., Циганкова Л. М. Порівняння ефективності хіміотерапії хворих з тяжкими формами вперше виявленого туберкульозу легень і рецидивами захворювання // Укр. пульмонол. журн. - 1996. - N. 3. - С. 27 - 29.

6. Черенько С. О. Основні принципи лікування туберкульозу легень з резистентними мікобактеріями туберкульозу // Укр. пульмонол. журн. - 1997. -N. 3.- С. 27 - 32.

7. Черенько С. О. Психологічні аспекти невиліковності туберкульозу // Укр. пульмонол. журн. - 1998. - N. 2. - С. 23 - 26.

8. Петренко В. М, Черенько С. О., Клименко М. Т. Досвід застосування цефалоспоринів в комплексній хіміотерапії деструктивного туберкульозу легень // Укр. пульмонол. журн. - 1998. - N. 3. - С. 40 - 44.

9. Чернушенко К. Ф., Петренко В. М., Черенько С. О., Кадан Л. П., Круглова І. Ф., Пархоменко С. І., Погрібна М. В. Імунопрофілактика як метод профілактики рецидиву туберкульозу // Укр. пульмонол. журн. - 1999. - N. 1. - C. 33 - 36.

10. Петренко В. М., Черенько С. О., Пристайко Я. О., Циганкова Л. М., Шестакова Н. Г. Ефективність терапевтичного і хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень з полірезистентними мікобактеріями // Укр. пульмонол. журн. - 1999. - N. 4. - С. 11 - 14.

11. Петренко В. М, Черенько С. О., Клименко М. Т., Ясир С. Г. Протитуберкульозна активність деяких антибактеріальних препаратів широкого спектра дії // Укр. хіміотер. журн. - 1999. - N. 1. - С. 44 - 49.

12. Черенько С. О., Клименко М. Т. Ефективність макролідів у лікуванні хворих на полірезистентний туберкульоз легень // Укр. хіміотер. журн. - 1999. - N. 2.- C. 54-58.

13. Петренко В. М., Черенько С. О., Клименко М. Т., Циганкова Л. М., Ясир С. Г. Ефективність амікацину і рифабутину в лікуванні пацієнтів з полірезистентним туберкульозом легень // Укр. хіміотер. журн. - 1999. - N. 3. - C. 54 - 57.

14. Черенько С. О. Порівняльна ефективність фторхінолонових препаратів в лікуванні полірезистентного туберкульозу легень // Укр. медичний часопис.- 1999. - N. 13/8. - C. 71 - 74.

15. Петренко В. М., Пархоменко С. И., Черенько С. А., Поддубный А. Ф., Цыганкова Л. М., Яроцинский В. Б., Погребная М. В. Сравнение эффективности различных режимов химиотерапии у больных с деструктивным рецидивом туберкулеза легких // Укр. пульмонол. журн. - 2000. - N. 2. - С. 17 - 19.

16. Фещенко Ю. І., Петренко В. М., Черенько С. О. Ефективність хіміотерапії хворих з полірезистентним туберкульозом легень // Укр. хіміотер. журн. - 2000. - N. 1. С. 9 - 14.

17. Черенько С. О. Антимікобактеріальна активність ципрофлоксацину і ломефлоксацину по відношенню до штаму H37Rv // Укр. хіміотер. журн. - 2000.- N. 3. - C. 21 - 26.

18. Черенько С. О. Застосування амоксицилін/клавуланової кислоти в лікуванні хворих на мультирезистентний туберкульоз легень // Укр. хіміотер. журн.- 2000. - N. 4. - C. 46 - 49.

19. Черенько С. О. Тривалість хіміотерапії хворих на туберкульоз легень з мультирезистентними МБТ // Укр. медичний часопис. - 2000. - N. 5/19. - C. 127-130.

20. Петренко В. М., Черенько С. О., Кучугура-Кучеренко Л. В. Антибактеріальна терапія хворих на туберкульоз легень з мультирезистентними МБТ // Укр. хіміотер. журн. - 2001. - N 1. - C. 47 - 49.

21. Черенько С. О. Переносимість хіміотерапії у хворих на туберкульоз легень з мультирезистентними мікобактеріями туберкульозу // Укр. пульмонол. журн. - 2001. - N. 1. - C. 25 - 28.

22. Черенько С. О. Клінічна ефективність комплексної хіміотерапії хворих з прогресуючими формами туберкульозу легень // Лікарська справа. - 2001. - N. 1. - C. 76 - 80.

23. Пат. N 205668 Україна. МПК А61 К 31/00. Спосіб профілактики рецидиву туберкульозу легень / В. М. Петренко, К. Ф. Чернушенко, С. О. Черенько, С. І. Пархоменко, Б. Б. Венгеров, І. Ф. Круглова, Л. П. Кадан (Україна) - N 96124798; Заявлено 24. 12. 96, Опубл. 31. 08. 98, Бюл. N4. - С. 3. 1. 74.

24. Пат. N 23510А Україна. МПК А61 К 31/00. Спосіб лікування рецидиву туберкульозу легень з резистентними мікобактеріями туберкульозу /В. М. Петренко, С. О. Черенько, М. Т. Клименко (Україна) - N 97063148; Заявлено 26. 06. 97, Опубл. 31. 08. 98, Бюл. N4. - С. 3. 1. 51.

АНОТАЦІЯ

Черенько С. О. Антибактеріальна терапія хворих на туберкульоз легень змультирезистентними мікобактеріями туберкульозу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14. 01. 26 - фтизіатрія. - Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України, Київ, 2001.

Дисертацію присвячено проблемі підвищення ефективності лікування мультирезистентного туберкульозу легень. Для рішення зазначеної проблеми були вивчені антибіотики широкого спектра дії щодо їх антимікобактеріальної активності in vitro і в клінічних дослідженнях, розроблені режими хіміотерапії, які включали не менше 3-х препаратів із залученням протитуберкульозних препаратів 1-го і 2-го ряду, антибіотиків широкого спектра дії з антимікобактеріальною активністю. Встановлений режим дозування цих препаратів, тривалість лікування і безпечність розроблених режимів хіміотерапії. Доведена ефективність і безпечність хірургічного лікування.

Розроблена технологія лікування хворих на туберкульоз легень з мультирезистентними МБТ дозволила на 26% підвищити ефективність терапії і на 22% зменшити летальність від цієї недуги, у порівнянні з існуючими методами лікування.

Ключові слова: мультирезистентний туберкульоз легень, антимікобактеріальні препарати, мультирезистентні мікобактерії туберкульозу, хіміотерапія туберкульозу.

ABSTRACT

Cherenko S. A. Antiibacterial treatment of patients with multidrug resistant tuberculosis. - Manuscript.

Thesis for conferring the scientific degree of Doctor of Medical Science by speciality 14. 01. 26 - phthysiology. - Institute of pulmonology and tuberculosis named after F. G. Yanovsky of Ukrainian Medical Sciences Academy, Kiev, 2000.

The dissertation deals with the problem of treatment results improvement in patients with multidrug resistant tuberculosis. In order to solve this problem wide-spectrum antibiotics were assessed with special regard of their antimycobacterial efficacy in both in vitro and clinical studies. Treatment regimens were elaborated containing 3 or more drugs including antituberculous antibiotics of the 1st and 2nd lines as well as wide-spectrum antibiotics with antimycobacterial activity. Dosing regimens of these antibiotics along with optimal duration and safety profile of treatment were established. It was proved that surgical treatment is effective and safe in these patients.

Proposed technology of treatment of patients with lung tuberculosis caused by multidrug resistant MBT allowed for 26% increase in treatment efficacy and 22% decrease in patients mortality due to tuberculosis as compared with traditional existing methods.

Key words: multidrug resistant lung tuberculosis, antibiotics, multidrug resistant mycobacteria, antituberculous chemotherapy.

АННОТАЦИЯ

Черенько С. А. Антибактериальная терапия больных туберкулезом легких с мультирезистентными микобактериями туберкулеза. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14. 01. 26 - фтизиатрия. - Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины, Киев, 2001.

Дисертация посвящена проблеме повышения эффективности лечения мультирезистентного туберкулеза легких.

Для решения этой проблемы были изучены антибиотики широкого спектра действия (ципрофлоксацин, пефлоксацин и ломефлоксацин, амоксициллин/ клавулановая кислота, цефалоспорины, макролиды, тиенам) относительно антимикобактериальной активности как in vitro, так и в клинических исследованиях, разработаны режимы химиотерапии, которые включали не менее 3-х препаратов, к которым МБТ были чувствительны, с использованием противотуберкулезных препаратов 1-го и 2-го ряда, антибиотиков широкого спектра действия с антимикобактериальной активностью.

По данным микробиологических и клинических исследований установлено, что амоксициллин/клавулановая кислота, тиенам, макролиды обладают умеренной активностью в отношении МБТ и оказывают клинический эффект при лечении мультирезистентного туберкулеза легких. Цефалоспорины не обладают антимикобактериальной активностью, но эффективны при лечении туберкулеза легких с сопутствующим неспецифическим бронхитом. C учетом бактериостатической активности крови и клинической эффективности разработан режим дозирования и способы введения фторхинолонов - ципрофлоксацина, пефлоксацина и ломефлоксацина. В сравнительных клинических контролируемых исследованиях установлена одинаковая эффективность этих фторхинолонов, но различная переносимость. Наиболее хорошо переносился ломефлоксацин, ципрофлоксацин вызывал самое большое количество побочных реакций - 16%. На большом количестве мультирезистентных штаммов МБТ, выделенных от больных, устано-влена 100% перекрестная устойчивость между канамицином и амикацином, между рифампицином и рифабутином. Доказан положительный эффект изониазида и повышенных доз противотуберкулeзных препаратов, к которым определяется чувствительность МБТ в комплексном лечении больных туберкулезом легких с мультирезистентными МБТ.

Эффективность и переносимость разработанных режимов была обоснована результатами лечения 133 больных туберкулезом легких с мультирезистентными МБТ по сравнению с эффективностью режимов, которые включали только противотуберкулезные препараты 1-го и 2-го ряда. Анализ результатов работы показал, что режимы с использованием противотуберкулезных препаратов 1-го и 2-го ряда в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия более эффективны, по сравнению с режимами, кoторые включают только противотуберкулезные препараты - прекращения бактериовыделения достигают у 52, 6% больных (против 35, 5%), заживления каверн у 31, 6% (против 17, 6%), полного рассасывания инфильтративных и очаговых изменений в легких у 57, 1% (против 40, 0%), исчезновения клинических признаков болезни у 79, 7% (против 57, 8%), положительной клинико-рентгенологической динамики - у 84, 9% (против 59, 7%).

Установлена удовлетворительная переносимость разработанных режимов химиотерапии. Побочные реакции, вызвавшие отмену препаратов, были у 9, 0% больных, количество нерезко выраженных реакций составляло 51, 1%, что не превышало частоту побочных реакций при использовании только противотуберкулезных препаратов. Антимикобактериальная терапия существенно не повлияла на состояние иммунитета.

При изучении результатов хирургической операции у больных туберкулезом с мультирезистентными МТБ установлено, что она значительно повышает резуль-таты лечения (по прекращению бактериовыделения на 27, 9%), уменьшает общую летальность от туберкулеза (на 11, 2%). Излечение (прекращение бактериовыделения и ликвидация каверны) при использовании хирургической операции достигают у 80, 4% больных, против 48, 2% у больных, которые лечились только консерватив-но. Частота непосредственных неблагоприятных результатов при комбинирован-ном лечении (летальность и обострение туберкулеза в послеоперационном перио-де) не превышала их частоту при консервативном лечении (летальность и прогрес-сирование туберкулеза), соответственно 10, 9% и 15, 2 % против 8, 0% и 12, 6%.

По данным проспективного контролируемого исследования было установлено, что эффективность 12-ти месячных курсов химиотерапии у больных мультирезистентным туберкулезом, у которых бактериовыделение прекратилось до 8 месяцев, не отличается от эффективности 24-х месячных курсов. В контролируемых исследованиях установлена эффективность 12-ти месячных режимов у бактериовыделителей, у которых достигнута стабилизация туберкулезного процесса (отсутствие положительной или отрицательной динамики на протяжении 4-х месяцев), по сравнению с 24-х месячными режимами.

Предложенная технология лечения больных туберкулезом легких с мультирезистентыми МБТ позволила повысить эффективность лечения на 26% и уменьшить летальность от туберкулеза на 23%.

Ключевые слова: мультирезистентный туберкулез легких, антимикобактериальные репараты, мультирезистентные микобактерии туберкулеза, химиотерапия туберкулеза.

Размещено на Allbest.ru