* p < 0.05

У цій же групі вірогідно частіше виникали ангінозні приступи протягом доби 16,51,6 і нічні приступи - 69,5%. У групах хворих, у яких дестабілізація стану виникла в перший рік після перенесеного ІМ (групи 1 і 2) у середньому в 4% пацієнтів стенокардію напруги викликало мінімальне фізичне навантаження (умивання, гоління). Таких пацієнтів не було в групах 3 і 4. Слід зазначити, що в 34,5% випадків в 1 групі і 14,5% - у другій відзначалася резистентність хворих до медикаментозної терапії.

По характеру і локалізації перенесеного ІМ хворі досліджуваних груп вірогідно не розрізнялися. Лише в 3 групі переважна більшість ІМ (83,3%) мало задню локалізацію. Найбільша кількість перенесених ІМ було в 1 групі - 2,00,2, найменша - в 3-й - 1,40,1. Усі хворі були III, IV класу по NYHA, при цьому хворих IV класу в 1-й групі було 15 (65,2%), у 2-й - 30 (48,3%), у 3-й - 10 (41,7%), у 4-й - 14 (42,2%).

Виявлені особливості клінічного перебігу захворювання показали, що клінічний перебіг у хворих, в яких дестабілізація виникла в перший рік після перенесеного ІМ (групи 1,2,3) є більш важким.

Одним з важливих методів дослідження, що дозволяє обґєктивізувати стан хворих, є ЕКГ. Як вказують більшість авторів, наявність змін на ЕКГ у спокої є необов'язковим для хворих із НС і спостерігається у 42-50% пацієнтів. У нашому дослідженні найбільша кількість змін на ЕКГ відзначені в хворих із РПІС (1 група) - 52.2%. Найменше змін реєструвалося у хворих із НС, що не перенесли ІМ (група 4) - 30,3%. Зміни на ЕКГ були представлені зміщенням сегмента ST від ізолінії вгору, чи, найчастіше, униз більш ніж на 1,5 мм, інверсією зубця Т чи сполученням даних змін. Достовірних розходжень змін на ЕКГ у групах не відзначено.

Для визначення вінцевого резерву неінвазивним шляхом у хворих досліджуваних груп нами проводилася велоергометрія. У 1-й групі ВЕМ проведена в 34,8% хворих; у 2-й - у 58,1%; у 3-й - у 62,5%; у 4-й - у 48,8%. Отримані при ВЕМ дані показали, що: 1) проведення навантажувальних проб у хворих із НС є можливим, в тому числі й у хворих із РПІС; 2) проба на велоергометрі виявила низький вінцевий резерв у всіх групах хворих, при цьому середня толерантність до фізичного навантаження в хворих без ІМ була найвищою і склала 754,8 ват, що вірогідно більше (р<0,05), ніж у групах хворих з ІМ в анамнезі.

Аналіз скорочувальної здатності міокарда за даними ЕХОКГ показав, що найбільшою мірою скоротність знижена в 1-й групі, середня фракція викиду (ФВ) у цих хворих склала 45,32,2%. Найбільш збережений міокард був у пацієнтів без ІМ в анамнезі. У цій групі ФВ склала 57,5%.

Результати доопераційної коронарографії переконливо свідчать про те, що у всіх групах обстежених хворих мало місце істотне ураження вінцевого русла, особливо, це стосується тих хворих, у яких в анамнезі був перенесений ІМ (1,2,3 групи) (табл. 2). У групах хворих, що перенесли ІМ, спостерігалося, в основному, ураження 3-х і більш судин. У 4 групі відзначений найбільший відсоток хворих з односудинним ураженням. Ураження ОС ЛВА (основний стовбур лівої вінцевої артерії) частіше зустрічалося у хворих 1 і 2 груп. Аналіз скоротливості за даними контрастної вентрикулографії показав, що у хворих 1 і 2 груп асинергії зустрічаються в середньому в 90% випадків, а у хворих 3 і 4 груп - в середньому в 65% випадків.

Таблиця 2

Дані доопераційної коронарографії

* p<0.05

У своїй роботі ми особливу увагу приділяли питанню виявлення ускладненого ураження вінцевих артерій (УУВА) і визначенню локалізації симптомзв'язаної артерії (СЗА), тому що це має принципове значення для вибору оптимальної тактики хірургічного лікування. В даний час вважається, що УУВА являє собою "надірвану" атеросклеротичну бляшку з фіксованим на ній пристінковим тромбом. Це дозволяє розглядати УУВА як морфологічний субстрат загострення вінцевої недостатності, підданий швидкій трансформації. Один з можливих варіантів перебігу УУВА - формування оклюзуючого тромбозу СЗА з розвитком ІМ у цій зоні. Нами встановлено, що УУВА вірогідно частіше зустрічалося в групі хворих із РПІС (група 1) - 65,2%, а також, в цілому, у групі хворих, у яких дестабілізація стану відбулася в 1-й рік після перенесеного ІМ (групи 1 і 2). Аналіз вірогідності міжгрупових розходжень показав, що ОС ЛВА був СЗА вірогідно частіше в 1 групі, передня міжшлуночкова артерія (ПМША) - у 4 групі, права вінцева артерія (ПВА) - у 3 групі. В 2 групі визначених закономірностей не виявлено. Такий тип УУВА, як протяжне ураження виявлялася вірогідно частіше у хворих 3 групи - 55,6%, а оклюзія СЗА переважала в 1 групі - 93,3%. У сукупності з іншими факторами виявлена особливість ураження вінцевого русла може визначати більш важкий клінічний перебіг захворювання в групах 1 і 2. Що стосується ураження інших гілок вінцевих артерій, то вони вірогідно не розрізнялися між собою.

Таким чином, виявлені особливості і розходження клініко-функціональних характеристик хворих із НС у різних групах дозволили встановити ступінь ваги кожної форми. Найбільш важкою є група хворих із РПІС (1 група), про що свідчать показники клінічних і функціональних досліджень, дані скоротливості міокарда. Хворі групи 2 - це пацієнти, у яких істотне значення в генезі больового синдрому має функціональний компонент. Вони схожі за клінічним перебігом із хворими першої групи, однак відрізняються меншою вагою клінічних проявів і більш збереженою функцією міокарда. Хворі 3 групи за своїми клініко-функціональними характеристиками близькі до хворих групи 4.

Виходячи з того, що при аналізі клініко-функціональних характеристик хворих виділених груп були виявлені особливості, властиві різним варіантам перебігу захворювання, що впливають на клініку НС, у цих групах, логічно було припустити, що і результати хірургічного лікування залежать від варіантів клінічного перебігу захворювання. Аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування показав, що найбільша летальність була в групі хворих із РПІС - померло 2 (8,7%) хворих, у 2-й групі - 5 (8,1%); у 3-й - 1(4,5%), у 4-й - 1 (3,1%). Як видно, цифри летальності у хворих 1 і 2 груп в середньому, у два рази вище, ніж у хворих 3-ї і 4-ї груп. Отримані дані дозволяють зробити висновок, що дестабілізація стану в хворих ІХС у перший рік після перенесеного ІМ є несприятливою прогностичною ознакою, а ризик операції в хворих цих груп вищим, ніж у хворих 3 і 4 групи. В той же час, схожість показників летальності в хворих 3-ї і 4-ї груп показує, що факт перенесеного ІМ давниною більше року від моменту дестабілізації, не має істотного впливу на результати хірургічного лікування цих хворих.

Для виявлення особливостей післяопераційного перебігу в різних групах ми детально проаналізували всі ускладнення в пацієнтів в інтра- і післяопераційному періодах і їхній взаємозв'язок з факторами, властивими тому чи іншому варіанту перебігу захворювання. Установлено, що найменше ускладнень мало місце у хворих без ІМ в анамнезі - 63,7%. У 1-й, 2-й і 3-й групах - відповідно в 100%, 93,5% і 75% були різні ускладнення в післяопераційному періоді. Переважаючими в структурі ускладнень, були ускладнення з боку серцево-судинної системи, що вірогідно розрізнялися між групами. Провідне місце займала серцево-судинна недостатність (ССН), що у групі хворих із РПІС відзначалася в 100% пацієнтів. Найменша кількість пацієнтів із ССН реєструвалося в 4 групі - 63,4%. Частота периопераційних ІМ найвища в групі хворих із РПІС - 17,4%, у групі хворих без ІМ в анамнезі, кількість периопераційних ІМ вірогідно нижче і складає 6,1% (р<0.05). При цьому в групі хворих, у яких дестабілізація відбулася в 1-й рік після перенесеного ІМ частота периопераційних ІМ, як і інших ускладнень вища, ніж у групі хворих, у яких дестабілізація стану відбулася пізніше року після перенесеного ІМ. Виходячи з отриманих даних про частоту розвитку і вагу ускладнень у післяопераційному періоді, можна зробити висновок, що найбільш важкою є група хворих із РПІС. У цій групі більш за все ускладнень у післяопераційному періоді взагалі, більша кількість хворих зі ССН II і III ст., більше хворих, у яких у післяопераційному періоді виникло погіршення вінцевого кровообігу. Перебіг післяопераційного періоду в групі пацієнтів, у яких дестабілізація відбулася в 1-й рік після перенесеного ІМ (групи 1 і 2), безсумнівно, важчий, ніж у хворих, у яких дестабілізація стану відбулася пізніше року, після перенесеного ІМ, а в цілому, уся група хворих з ІМ в анамнезі має більш важкий післяопераційний перебіг, ніж хворі, які не мали ІМ. Таким чином, отримані дані чітко продемонстрували, що результати хірургічного лікування хворих із НС (кількість післяопераційних ускладнень, ІМ, летальність) у виділених групах відрізняються між собою і залежать від клінічного варіанта перебігу захворювання.

Розглядаючи причини летальності (Табл. 3), було встановлено, що з 9 померлих хворих у 7 пацієнтів причиною смерті був ІМ, 1 хворий у 3-й групі помер в результаті мозкових ускладнень, причиною смерті хворого в 4-й групі була гостра дихальна недостатність.

Таблиця 3

Причини летальності оперованих хворих

ГІМ - гострий інфаркт міокарда; ГДН - гостра дихальна недостатність

ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу

ПТВА - перкутанна транслюмінальна вінцева ангіопластика

З представлених даних видно, що лише в 1-й і 2-й групах (тобто, у групах хворих, у яких дестабілізація стану виникла в перший рік після перенесеного ІМ) смерть настала в результаті кардіальних причин. У групах 3 і 4 причини смерті мали некардіальну етіологію. В той же час, хочеться звернути увагу на те, що 1 пацієнт із 7, у яких смерть мала кардіальну етіологію, помер в результаті тромбозу шунта на 3 добу після операції. Очевидно, у даному випадку мали місце технічні погрішності під час операції і неадекватна антикоагулянтна терапія в післяопераційному періоді. У 4-х з 7 хворих причиною смерті був неадекватний захист міокарда. Слід сказати, що неадекватний захист міокарда був зв'язаний з тим, що не вдалося здійснити якісну доставку кардіоплегічного розчину до міокарда в результаті особливостей і характеру атеросклеротичного ураження вінцевих артерій (ВА). У 2-х хворих операція проводилася на фоні ІМ, що виник доопераційно, причому в одному випадку доопераційний ІМ виник у результаті невдалої спроби ПТВА. Наведені дані показали, що питання хірургічної тактики, оперативної техніки, методів захисту міокарда вимагають подальшого удосконалення.

З урахуванням аналізу причин розвитку ускладнень, нами була розроблена тактика діагностичних і лікувальних заходів у хворих із НС. Був розроблений новий протокол проведення операції, включаючи і метод анестезіологічного забезпечення, істотно модернізована методика захисту міокарда, розроблена схема стабілізації стану з використанням медикаментозних і інструментальних методів лікування.

Задачею медикаментозної терапії у хворих із НС є стабілізація стану, зниження ймовірності розвитку ІМ і кардіальної смерті. Застосування тільки медикаментозної терапії, включаючи в\в введення нітратів і гепарина дозволило стабілізувати стан хворих у 1-й групі - у 65,2% випадків, у 2-й - у 70,9%, у 3-й - у 83,3%, у 4-й - у 81,1%. З наведених даних видно, що більш за все при медикаментозній терапії не вдалося стабілізувати стан хворих у 1 групі. Найбільш сприятливою виявилася 3 група. Звертає на себе увагу те, що в 3-й і 4-й групах відсоток стабілізованих хворих приблизно однаковий. Імовірно, факт перенесеного в анамнезі ІМ, давниною більше року не мав істотного впливу на можливість досягти стабілізації стану. В останнє десятиліття усе більше поширення в комплексі лікувальних заходів у хворих із НС одержала ПТВА. Нами була вивчена окрема група хворих, що складається з 33 чоловік, у яких у комплексі методів стабілізації поряд з медикаментозною терапією була використана ПТВА. За основними клініко-функціональним даними, хворі були аналогічні пацієнтам досліджуваних груп. Оцінюючи результати лікування, спрямованого на стабілізацію стану, слід зазначити, що в групі, де застосовувалася тільки медикаментозна терапія, стабілізації стану вдалося досягти в 74,7% випадків, у групі хворих, де в комплексі стабілізаційних заходів застосовувалася ПТВА - 91,3%. Застосування ПТВА в комплексі доопераційної терапії дозволило збільшити кількість стабілізованих хворих на 20%. Причому слід зазначити, що в 30,3% (n=10) випадків ПТВА виявилася єдиним і достатнім методом лікування, а в 69,7% (n=23) у різний термін після проведення ПТВА, хворим була виконана операція вінцевого шунтування. У цих хворих ПТВА виявилася етапом підготовки до операції вінцевого шунтування.

Методи реваскуляризації міокарда при НС не відрізняються від загальноприйнятих при хірургічному лікуванні ІХС. Однак при цьому є особливості, дотримання яких дозволяє знизити частоту периопераційних ускладнень, пов'язаних з нестабільністю стану. До них відносяться: скорочення часу від моменту початку операції до початку штучного кровообігу (ШК), переважно ретроградне підшивання шунтів, переважне використання венозних трансплантатів при операції в нестабілізованих хворих, обов'язкова декомпресія лівого шлуночка під час ШК, комбінований спосіб введення кардіоплегічного розчину з урахуванням характеру ураження ВА.

Для визначення тактики лікування хворих із НС ми проаналізували залежність результатів хірургічного лікування від часу проведення операції (табл.4 та 5).

Таблиця 4

Результати хірургічного лікування хворих із НС, прооперованих в екстреному та ургентному порядку

*- P <0.05; ПВК - погіршення вінцевого кровообігу

Таблиця 5

Результати хірургічного лікування хворих із НС, прооперованих у плановому порядку

*- P <0.05

Як видно з представлених даних, у всіх групах результати при планових операціях кращі, ніж при екстрених і ургентних. Менший ступінь і тривалість ССН, менша частота периопераційних ІМ і аритмій. При аналізі результату операції видно, що при планових операціях летальність у 1-й групі в два, а в 2-й - в півтора рази нижча, ніж при екстрених і ургентних операціях. У 3-й і 4-й групах при проведенні ургентних операцій летальних випадків не було, в той час як при планових операціях вони мали місце. Однак якщо взяти до уваги, що смерть у групах 3 і 4 мала некардіальну етіологію, то можна стверджувати, що результати хірургічного лікування в цих групах не залежать від термінів проведення операції. Отримані дані показали, що в 3-й і 4-й групах виконання операції в екстреному й ургентному порядку не є чинником ризику, що впливає на результат хірургічного лікування цих хворих. Незважаючи на те, що при цьому вища частота виникнення і ступінь вираженості ускладнень з боку серцево-судинної системи, на результат хірургічного лікування терміни проведення операції в цих групах не впливають. В той же час у групах пацієнтів, у яких дестабілізація стану виникла в 1-й рік після перенесеного ІМ (групи 1 і 2) і, особливо, у хворих із РПІС екстрені та ургентні операції є чинником ризику хірургічного лікування. У цих хворих відзначено крім збільшення кількості і ступеня ускладнень і майже дворазове збільшення летальності.

Виходячи з цього тактичні підходи до хірургічного лікування хворих із НС повинні бути різними в залежності від варіанту клінічного перебігу захворювання.

Нами розроблений алгоритм тактики діагностичних і лікувальних заходів у хворих із НС. (Схема 1).

Усі хворі з НС повинні бути госпіталізовані, якщо не у відділення, то в палату інтенсивної терапії, де їм проводиться реєстрація і моніторинг ЕКГ, забір аналізів для ензимодіагностики, ЕХОКГ. Паралельно проводиться медикаментозна терапія, спрямована на стабілізацію стану. У випадку стабілізації стану чи істотного його поліпшення можливий перевід хворого в звичайну палату з призначенням йому таблетованої медикаментозної терапії. Надалі проводиться велоергометрія і планова коронарографія, після чого вирішується питання про подальшу тактику лікування.

У випадку рефрактерності до медикаментозної терапії в перші 12 - 24 год. після початку лікування хворим показано проведення екстреної коронарографії, за результатами якої і, з урахуванням вихідного стану і клінічної форми НС приймається рішення про подальшу тактику лікування.

З огляду на гірші результати і більш високу смертність при екстрених і ургентних операціях у порівнянні з плановими в хворих із РПІС ми вважаємо за доцільне, по можливості, максимально домагатися стабілізації стану, у тому числі і з використанням методів рентгенендоваскулярної хірургії, з наступним проведенням операції в плановому порядку. У зв'язку з тим, що застосування ПТВА дозволяє збільшити кількість стабілізованих хворих на 20% у групі в цілому, ми вважаємо обов'язковим включення ПТВА в комплекс стабілізаційних заходів у хворих із НС. При неможливості стабілізації стану в цих хворих ставиться питання про проведення екстреної операції прямої реваскуляризації міокарда за "життєвими" показаннями.

У хворих 3-ї і 4-ї груп можливо досягти медикаментозної стабілізації в більшому відсотку випадків (83,3 і 81,8% відповідно), що дозволяє проводити операції переважно в плановому порядку. Однак, зважаючи на те, що в цих хворих результати хірургічного лікування при ургентних і планових операціях істотно не відрізняються, ми вважаємо, у цієї категорії хворих, можливим проведення операції вінцевого шунтування, не чекаючи повної стабілізації стану. На нашу думку, оклюзуюче ураження обох стовбурів ВА, а також невдала спроба ПТВА при наявності ішемічних змін на ЕКГ є абсолютними показаннями до екстреної операції, незалежно від варіанта перебігу захворювання.

За розробленим алгоритмом, з урахуванням виявлених особливостей хірургічного лікування, протягом останнього року виконання роботи, прооперовано 47 чоловік. Ці пацієнти склали екзаменаційну групу. Результати їхнього лікування порівнювалися з результатами хірургічного лікування раніше визначених груп.

За основними клініко-функціональними характеристиками пацієнти екзаменаційної групи не відрізнялися від хворих досліджуваних груп. Результати їхнього лікування представлені в табл. 6.

Таблиця 6

Структура ускладнень з боку серцево-судинної системи у хворих екзаменаційної групи

ПВК - погіршення вінцевого кровообігу

Як видно з представленої таблиці в хворих екзаменаційної групи в 2 рази, а в хворих 3 і 4 груп, у 3 рази (у порівнянні з досліджуваною) нижче частота виникнення ССН у післяопераційному періоді. В усіх групах була відсутня важка (ІІІст.) серцева слабкість, скоротилася тривалість ССН. Майже в два рази знизилася частота виникнення різних аритмій. Розроблена методика проведення операції в хворих із НС дозволила значно знизити частоту виникнення периопераційних ІМ. Слід зазначити, що між групами зберігаються достовірні розходження по частоті виникнення і ступеня ССН, периопераційного ІМ, а також кількості аритмій. Цей факт ще раз підтверджує висновок, зроблений раніше, про залежність результатів хірургічного лікування хворих із НС від вихідного варіанта клінічного перебігу захворювання.

Летальність в екзаменаційній групі склала 4,2% - померло 2 хворих. Аналіз структури летальності показав, що випадки смерті мали місце лише в групах пацієнтів з дестабілізацією стану в перший рік після ІМ (групи 1 і 2). У кожній з цих груп помер 1 пацієнт. У 1-й групі хворий помер у результаті стійких порушень ритму в ранньому післяопераційному періоді. В 2-й групі причиною смерті був ГІМ, що виник периопераційно. У 3-й і 4-й групах летальних випадків не було. В цілому, летальність в екзаменаційній групі була нижчою, ніж у досліджуваній (4,2% і 6,3% відповідно).

Таким чином, отримані дані показали, що були виявлені характерні риси клінічного перебігу і патогенетичні механізми виникнення ускладнень хірургічного лікування, що дозволило виробити оптимальну тактику лікування, визначити шляхи і розробити способи поліпшення результатів оперативного лікування.

При аналізі віддалених результатів достовірних розходжень виживання, частоти розвитку ІМ і поновлення стенокардії в досліджуваних групах не отримано. За період спостереження смертність у групі в цілому склала 10,7%, частота розвитку ІМ - 18%, стенокардія відновилася у 55,9% хворих, однак у 79% випадків це була стенокардія I-II функціональних класів. Аналіз причин погіршення результатів хірургічного лікування показав кореляційну залежність віддалених результатів хірургічного лікування хворих від функції накладених шунтів і ступеня прогресування атеросклерозу.

П'ятирічне виживання у групах з урахуванням госпітальної летальності склало: у 1-й групі -79,2%, у 2-й - 82,3%, у 3-й - 87,5%, у 4-й - 90,9%. Достовірної різниці в цифрах виживання не відзначено. Помітне зниження виживання спостерігається після третього року після операції. Ми це зв'язуємо з прогресуванням атеросклерозу і функцією накладених шунтів.

Порівняння власних результатів і даних віддаленого спостереження при медикаментозному лікуванні (за даними літератури) показало, що п'ятирічне виживання в цілому, у досліджуваній нами групі хворих із НС склала - 84,3%, при медикаментозному лікуванні - в середньому 65%. Проведений аналіз результатів хірургічного лікування переконливо продемонстрував переваги хірургічного методу лікування, що повинно проводитися з урахуванням вихідного клінічного варіанта перебігу захворювання.

Висновки

1. На підставі обстеження 142 хворих ІХС із нестабільною стенокардією, з метою визначення ступеня ризику хірургічного втручання та особливостей післяопераційного перебігу доцільне виділення 4 груп: 1-а - хворі з ранньою післяінфарктною стенокардією; 2-а - хворі з дестабілізацією стану в перший рік після перенесеного ІМ; 3-я - хворі з дестабілізацією стану пізніше року після перенесеного ІМ; 4-а - хворі без ІМ в анамнезі.

2. За даними селективної коронарографії у виділених групах відзначалося наростання (від 4-ї до 1-ї групи) частоти ураження ОС ЛВА, частоти багатосудинних уражень, гірший розвиток колатерального вінцевого русла.

3. У найбільш важкого контингенту хворих із НС (1-а і 2-а групи) медикаментозна терапія дозволяє досягти відносної стабілізації стану лише в 65,2 і 70,9% випадків відповідно. У хворих 3-ї і 4-ї груп відзначена більша ефективність медикаментозної терапії, що забезпечує відносну стабілізацію стану відповідно в 83,3 і 81,8% випадків, що створює більш сприятливі умови для проведення хірургічного втручання.

4. При відсутності ефекту від медикаментозної терапії хворим із НС показана термінова коронарографія, при необхідності з одномоментною ПТВА, що може використовуватися в 30,3% як самостійний метод лікування, і в 69,7% як етап підготовки хворих до операції вінцевого шунтування. Застосування ПТВА дозволило збільшити кількість стабілізованих хворих на 20% у групі в цілому.

5. Накопичений досвід операцій вінцевого шунтування у хворих ІХС із НС дозволив виділити наступні особливості їхнього проведення, що забезпечують підвищення ефективності і безпеки, що включають: максимальне скорочення часу від моменту доставки хворого в операційну до моменту початку ШК; первісне накладення дистальних анастомозів; обов'язкове використання ретроградної кардіоплегії та декомпресії лівого шлуночка.

6. Ризик вінцевого шунтування у хворих із НС залежить від їхньої приналежності до виділених груп, периопераційного захисту міокарда, повноти реваскуляризації, особливостей хірургічної техніки. У 1-й групі післяопераційні ускладнення спостерігалися у всіх хворих, летальність склала 8,7%; у 2-й відповідно - 93,5% і 8,1%; у 3-й - 75 і 4,5%; у 4-й - 63,7% і 3,1%.

7. З огляду на гірші результати і більш високу летальність при екстрених і ургентних операціях у порівнянні з плановими у хворих із РПІС ми вважаємо за доцільне домагатися в них максимальної стабілізація стану, в тому числі і з використанням методів рентгенендоваскулярної хірургії, з наступним проведенням операції в плановому порядку. У хворих 3-ї і 4-ї груп у зв'язку з відсутністю істотних розходжень при ургентних і планових операціях можливе проведення операції вінцевого шунтування, не чекаючи повної стабілізації стану.

8. Віддалені результати вінцевого шунтування вивчені в 121 хворого (91% виписаних) у терміни 4.5(1,2 р. виявили гарний результат у 51,4%, задовільні - у 33,6%, незадовільні - у 14%. Пізня летальність склала 10,7%, частота розвитку ІМ - 18%. При цьому, розходження по групах не виявлені.

9. Стандартизоване застосування розробленого алгоритму комплексного лікування хворих із НС в екзаменаційній групі (n=47) дозволило знизити ризик вінцевого шунтування в порівнянні з основною групою обстежених. Частота післяопераційних ускладнень знизилася з 84,5% до 48,5%, летальність з 6,3% до 4,2%. Це дозволило рекомендувати розроблену систему комплексного лікування НС у практику лікувальних установ.

Практичні рекомендації

1. Тактика хірургічного лікування хворих повинна будуватись в залежності від форми НС.

2. З урахуванням морфо-функціональних механізмів дестабілізації в комплекс стабілізаційної терапії і передопераційної підготовки хворим із НС показане включення прямих антикоагулянтів.

3. Для збільшення кількості стабілізованих хворих в комплекс стабілізаційних заходів у хворих із НС показане включення ПТВА.

4. У хворих із РПІС, після з'ясування характеру ураження ВА, при неможливості стабілізації стану консервативними методами ставиться питання про проведення екстреної операції прямої реваскуляризації міокарда за "життєвими" показаннями.

5. З метою поліпшення якості хірургічного лікування хворих із НС операцію доцільно проводити з урахуванням особливостей, виявлених у ході даної роботи.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Поражение основного ствола левой венечной артерии и нестабильная стенокардия. Особенности хирургической тактики. // Український кардіологічний журнал. 1994. № 4. С. 53-55. (співавтори Г.В. Кнышов, В.И. Урсуленко, Павз Э.).

2. Клинико-функциональная характеристика больных ишемической болезнью сердца с изолированным поражением правой венечной артерии. // Український кардіологічний журнал. 1997. № 1. ВипускІІ. С. 24-27. (співавтори В.И. Урсуленко, Д.Н. Майстренко Н.Н. Пилипенко).

3. Способ гемодинамической коррекции коронарной недостаточности в бассейне правой венечной артерии // Клінічна хірургія. 1997. № 3-4. С. 72-74. (співавтори В.И. Урсуленко, Д.Н. Майстренко).

4. Совершенствование хирургического лечения постинфарктной аневризмы левого желудочка // Український кардіологічний журнал. 1999. N 1. С. 37 - 41. (співавтори В.И. Урсуленко, Н.Н. Пилипенко, А.А. Крикунов, Е.А. Настенко, В.М. Бешляга, В.П. Сахарова, Г.И. Дарвиш).

5. Морфофункциональные факторы риска развития инфаркта миокарда при операции аортокоронарного шунтирования у больных с нестабильной стенокардией // Серцево-судинна хірургія Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. К., 1999. Випуск 7. С. 70-72.

6. Сучасні підходи до хірургічного лікування хворих на ІХС з рефрактерною нестабільною стенокардією. //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика К., 2000. Випуск 9. Книга 1. С. 349-353 (співавтори С.М. Фуркало, А.А. Береговий, В.С. Берестовенко).

7. Ризик розвитку періопераційного інфаркту міокарда при хірургічному лікуванні хворих з нестабільною стенокардією // Галицький лікарський вісник. 2000. № 2. С. 31-34.

8. Осложнения и альтернативные способы коронарного шунтирования при атеросклеротическом поражении восходящей аорты у пациентов с ишемической болезнью сердца. // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. К., 2000. Випуск 8. С. 87-90. (співавтори Г.В. Кнышов, В.И. Урсуленко, А.В. Руденко, В.П. Михеев, М.Ю. Атаманюк, М.М. Гриженко, А.В. Купчинский, М.А. Сагиров).

9. Коронарная ангиопластика у больных с нестабильной стенокардией как этап подготовки к операции коронарного шунтирования. // Журнал Академії медичних наук України. 2000. том 6. № 4. С. 792 - 797. (співавтори Г.В. Кнышов С.Н. Фуркало А.А. Береговой).

10. Спосіб механічної ендартеректомії. //Патент на винахід 21566 А Україна, МКВ А61В17/00. № 97052116; заявл. 07.05.97; Опубл. 30.04.98; Бюл. № 2. С. 3 (співавтори В.И. Урсуленко, М.М. Пилипенко, Крикунов А.А., Д.Н. Майстренко, А.П. Слабченко, О.В. Купчинський).

11. Спосіб аортокоронарного шунтування // Деклараційний патент на винахід 30352 А Україна, МКВ А61В17/00.-№ 98031190; Заявл. 09.03.1998; Опубл. 15.11.2000; Бюл. № 6-II. (співавтори В.И. Урсуленко, М.М. Пилипенко, О.В. Купчинський).

12. Современный взгляд на проблему медикаментозного и хирургического лечения нестабильной стенокардии // II наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України. (Київ, 12-14 вересня 1994р.) Тези доповідей. К., 1994. С. 75. (співавтори Г.В. Кнышов, И.В. Выхованюк, В.И. Урсуленко).

13. Некоторые аспекты хирургической тактики при защите миокарда у больных с нестабильной стенокардией // IIІ наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України. (Київ, 17-19 травня 1995р.) Тези доповідей. К., 1995. С. 40.

14. Об эффективности и показаниях к аортокоронарному шунтированию у больных ишемической болезнью сердца с выраженной миокардиальной недостаточностью. //Український кардіологічний журнал. 1995. Додаток. С. 7-8. (співавтори Г.В. Кнышов, В.И. Урсуленко, Ю.Н. Лукьянов, Д.Н. Майстренко).

15. Восстановление механизма сократительной функции сердца при тяжелых постинфарктных осложнениях у больных ИБС // Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии. (Москва, 13 -14 мая 1996 г.): Тез. докл. М., 1996. С. 8. (співавтори В.И. Урсуленко, Н.Н. Пилипенко).

16. Профилактика развития острых расстройств коронарного кровообращения при операциях аорто-коронарного шунтирования (АКШ) у больных с нестабильной стенокардией // V наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України. (Київ, 28-30 травня 1997 р.) Тези доповідей. К.,1997. С. 44.(співавтор И.В. Выхованюк).

17. Альтернативные способы восстановления кровотока по коронарным артериям при их облитерации на длительном протяжении // V наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України. (Київ, 28-30 травня 1997 р.) Тези доповідей. К., 1997. С. 177. (співавтори В.И. Урсуленко, Н.Н. Пилипенко. Д.Н. Майстренко И.И. Прудкий).

18. Особенности антикоагулянтной терапии у больных с нестабильной стенокардией в ранние сроки после операции аорото-коронарного шунтирования // VI наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України за участю Асоціації педіатрів України. Київ, 27-29 травня 1998 р. Збірник наукових праць. К., 1998. С. 49-51.

19. Особенности аорто-коронарного шунтирования и антикоагулянтной терапии у больных ИБС, сочетающееся с процедурой эндартерэктомии из коронарной артерии. // Вторая ежегод. Сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всерос. конф. Молодых ученых (Москва, 17-19 мая 1998 г.): Тез. докл. М., 1998. С. 31. (співавтори В.И. Урсуленко, Н.Н. Пилипенко, А.С. Купчинский, И.И. Прудкий).

20. Особенности хирургической тактики у больных с нестабильной стенокардией в зависимости от вариантов клинического течения заболевания. // Матеріали VI Конгресу кардіологів України. 18-21 вересня 2000 р. Тези доповідей. К., 2000. С.- 150-151.(співавтори А.В. Руденко, В.И. Урсуленко, Е.А. Настенко).

21. Коронарная ангиопластика как этап стабилизации у больных ИБС с нестабильной стенокардией перед аортокоронарным шунтированием. // Матеріали VI Конгресу кардіологів України. 18-21 вересня 2000 р. Тези доповідей. К., 2000. С. 155. (співавтори C.Н. Фуркало, Ю.В. Паничкин, В.С. Берестовенко).

Анотація

Габрієлян А.В. Особливості тактики хірургічного лікування хворих ішемічною хворобою серця з нестабільною стенокардією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. Інститут серцево-судинної хірургії АМН України, м. Київ, 2001 р.

Дисертація присвячена проблемам діагностики, особливостям тактики і хірургічного лікування різних форм нестабільної стенокардії.

На підставі обстеження 142 хворих ІХС із нестабільною стенокардією було виділено 4 групи хворих з різним ступенем ризику хірургічного втручання: 1-а - хворі з ранньою післяінфарктною стенокардією; 2-а - хворі з дестабілізацією стану в перший рік після перенесеного ІМ; 3-я - хворі з дестабілізацією стану пізніше року, після перенесеного ІМ; 4-а - хворі без ІМ в анамнезі. Показано, що ступінь тяжкості захворювання збільшується від 4-ї групи до 1-ї. Медикаментозна терапія дозволяє стабілізувати стан у середньому в 74,7% випадків. Застосування вінцевої ангіопластики в комплексі стабілізаційних заходів дозволило збільшити кількість стабілізованих хворих на 20% у групі в цілому.

На підставі проведених досліджень були виділені особливості проведення операції, виявлені фактори ризику вінцевого шунтування, розроблені особливості тактики хірургічного лікування в залежності від форми НС. Стандартизоване застосування розробленого алгоритму комплексного лікування хворих із НС в екзаменаційній групі дозволило знизити частоту післяопераційних ускладнень з 84,5% до 48,5%, летальність з 6,3% до 4,2%. Вивчено безпосередні і віддалені результати хірургічного лікування.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, нестабільна стенокардія, вінцева ангіопластика, вінцеве шунтування.

Abstract

Gabrielyan А.V. Peculiarities of tactics for surgical treatment of ischemic heart disease patients with an unstable angina. - Manuscript.

The dissertation is on competition for a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.04 - cardiovascular surgery. Institute of cardiovascular surgery АМS of Ukraine, Kiyv, 2001.

The dissertation is dedicated to the problems of diagnostics, peculiarities of tactics and surgical treatment of the various forms of an unstable angina.

On the basis of 142 patients study with an unstable angina 4 groups of patients with a various level of risk of a surgical intervention were selected: 1 - patients with an early postmyocardial infarction angina; 2 - patients with destabilizing of a status during the first year after MI; 3 - patients with destabilizing of a status after one year, after MI; 4 - patients without MI in an anamnesis. It's shown, that the degree of gravity of the disease is increased from the 4-th group to the first. The medicamental therapy allows to stabilize a status on the average in 74,7 % of cases. The application of a coronary angioplasty in the complex of stabilizing measures has allowed to increase an amount of stabilized patients by 20 % in the whole group.

On the basis of the conducted research the peculiarities of an operation performance were elaborated, the risk factors of a coronary bypass grafting are detected; the peculiarities of tactics for surgical treatment were elaborated depending on the form of unstable angina. Standardized application of the elaborated algorithm of a complex treatment of patients with unstable angina in examination group has allowed to reduce frequency of postoperative complications from 84,5 % to 48,5 %, hospital mortality from 6,3 % up to 4,2 %. The immediate and remote outcomes of surgical treatment of patients with unstable angina are studied depending from the type of the disease course.

Keywords: ischemic heart disease, unstable angina, coronary angioplasty, coronary bypass grafting.