Малоінвазивні хірургічні втручання при супратенторіальних внутрішньомозкових гематомах, обумовлених артеріальною гіпертензією

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П. РОМОДАНОВА

АМН УКРАЇНИ

УДК 616.831.-005.1:616.12.-008.331.1:616.8.-089

МАЛОІНВАЗИВНІ ХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ ПРИ СУПРАТЕНТОРІАЛЬНИХ ВНУТРІШНЬОМОЗКОВИХ ГЕМАТОМАХ, ОБУМОВЛЕНИХ АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ

14.01.05 - “нейрохірургія”

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ДАНЧИН ОЛЕКСАНДР ГЕОРГІЙОВИЧ

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Головному військовому клінічному госпіталі Міністерства оборони України та Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України

Науковий консультант: Академік АМН України, доктор медичних наук, професор Зозуля Юрій Панасович Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, директор

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор Поліщук Микола Єфремович, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедрою нейрохірургії

Доктор медичних наук, професор Потапов Олександр Іванович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач курсом нейрохірургії на кафедрі психіатрії та нейрохірургії

Доктор медичних наук, професор Сіпітий Віталій Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедрою нейрохірургії.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра нервових хвороб танейрохірургії, МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться “______” ________________ 2001 року о _______ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України за адресою: 04050, вул. Мануїльського 32, м. Київ, Україна.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України за адресою: 04050, вул. Мануїльського 32, м. Київ, Україна.

Автореферат розісланий “______” __________________ 2001 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук ___________ Чеботарьова Л.Л

АНОТАЦІЯ

Данчин О.Г. Малоінвазивні хірургічні втручання при супратенторіальних внутрішньомозкових гематомах, обумовлених артеріальною гіпертензією. - Рукопис.

Дисертацію присвячено питанням хірургічного лікування супратенторіальних внутрішньомозкових гематом, обумовлених артеріальною гіпертензією. В роботі розвивається новий напрямок в малоінвазивних методах оперативних втручань, заснований на застосуванні ендоскопічної асистуючої техніки з використанням сучасного ендоскопічного устаткування. Встановлено, що застосування ендоскопічної асистуючої техніки дозволяє зменшити показники летальності, знизити частоту рецидивів гематом та покращати якість відновлення хворих у віддаленому періоді. Запропоновані методи традиційної кістково-пластичної, обмеженої, мінімальної трепанації і біпортальний доступ з використанням ендоскопічної асистуючої техніки, ефективність яких обгрунтована теоретично і підтверджена практично. Практична реалізація основних результатів роботи дозволила поліпшити результати хірургічного лікування хворих з супратенторіальними внутрішньомозковими гематомами.

Ключові слова: малоінвазивна хірургія, ендоскопічна асистуюча техніка, внутрішньомозкова гематома, артеріальна гіпертензія.

АННОТАЦИЯ

Данчин А.Г. Малоинвазивные хирургические вмешательства при супратенториальных внутримозговых гематомах, обусловленных артериальной гипертензией. - Рукопись.

Диссертация посвящена вопросам хирургического лечения супратенториальных внутримозговых гематом, обусловленных артериальной гипертензией. В работе развивается новое направление в малоинвазивных методах оперативных вмешательств, основанное на применении эндоскопической ассистирующей техники с использованием современного эндоскопического оборудования. При оперативных вмешательствах использовались жесткие эндоскопы с различными углами обзора операционного поля и различного диаметра, позволяющие получить изображение с увеличением операционного поля до 10-15 раз.

В результате проведенных модельных экспериментов, исследований на трупном материале и в ходе клинической апробации было установлено, что эндоскопическая ассистирующая техника позволяет производить удаление внутримозговых гематом через трепанационное отверстие диаметром 25 мм, выполняя энцефалотомию длиной не более 15 мм. Анатомо-топографические исследования и клинические наблюдения свидетельствуют, что разработанные методы эффективны при любой локализации супратенториальных внутримозговых гематом объемом более 40 мл. Бипортальный метод применяется для удаление лобарных гематом, его принцип состоит в том, что гематома удаляется через два фрезевых отверстия путем введения микроинструментов с одной стороны и эндоскопа - с другой.

Клинический опыт представлен наблюдениями над 314 пациентами, из них 161 пациент оперирован с применением эндоскопической ассистирующей техники, и 153 пациента - по общепринятым методам оперативных вмешательств. В связи со значительными размерами гематом (во всех наблюдениях их объем превышал 40 мл), значительным разрушением вещества мозга, выраженным масс-эффектом, высокой частотой прорыва крови в желудочковую систему эти гематомы отнесены к массивным.

Предложены методы традиционной костно-пластической, ограниченной, минимальной трепанация и бипортального доступа с применением эндоскопической ассистирующей техники, эффективность которых обоснована теоретически и подтверждена практически. Оптимальным методом открытого удаления массивных внутримозговых гематом при латеральной и смешанной локализации является минимальная трепанация с применением эндоскопической ассистирующей техники, а при лобарных гематомах - бипортальный метод с применением эндоскопической ассистирующей техники. В ходе оперативного вмешательства применяются различные виды эндоскопической ассистирующей техники. На этапе удаления поверхностно расположенных участков гематомы наиболее оправданным является применение эндоскопической ассистирующей микрохирургии, при эвакуации глубоко расположенных участков гематомы и выполнении окончательного гемостаза в ложе удаленной гематомы - эндоскопической контролируемой микрохирургии (видеомикрохирургии), а при ревизии остаточной полости - эндоскопической инспекции.

Установлено, что применение эндоскопической ассистирующей техники при удалении внутримозговых гематом значительно уменьшает интраоперационную травму, что позволяет уменьшить показатели летальности, снизить частоту рецидива кровоизлияния и улучшить качество восстановления выживших больных по сравнению с общепринятыми методами оперативных вмешательств. Применение разработанных методов удаления супратенториальных внутримозговых гематом с эндоскопической ассистирующей техникой позволяет снизить послеоперационную летальность до 46,6%. Летальность при общепринятых методах оперативных вмешательств составляет 67,3%. Также установлено, что в послеоперационном периоде показатели артериального давления более стабильны, а перифокальный отек мозга регрессирует быстрее у больных, оперированных с применением эндоскопической ассистирующей техники.

Сравнительный анализ отдаленных результатов общепринятых методов оперативных вмешательств и оперативных вмешательств с применением эндоскопической ассистирующей техники демонстрирует, что при гематомах лобарной, латеральной и смешанной локализации различного объема у больных всех возрастных групп и тяжести состояния не ниже 6 баллов по ШКГ применение эндоскопической ассистирующей техники позволяет уменьшить летальность больных, а при удалении внутримозговых гематом лобарной и латеральной локализации объемом меньше 90 мл у больных в возрасте до 60 лет, находящихся в состоянии оглушения или сопора, улучшается качество восстановления выживших больных.

Применение эндоскопической ассистирующей техники при удалении внутримозговых гематом снижает возможность рецидива кровоизлияния до 5,6% в сравнении с 12,4% при общепринятых методах. В группе больных, оперированных с применением эндоскопической ассистирующей техники, отмечается снижение количества летальных исходов, причиной которых послужило повторное кровоизлияние. Проведенное морфологическое исследование показало, что применение эндоскопической ассистирующей техники позволяет осуществлять удаление внутримозговых гематом с формированием ограниченного раневого канала и минимальным повреждением вещества мозга по сравнению с общепринятыми методами оперативных вмешательств.

Практическая реализация основных результатов работы позволила улучшить результаты хирургического лечения больных с супратенториальными внутримозговыми гематомами.

Ключевые слова: малоинвазивная хирургия, эндоскопическая ассистирующая техника, внутримозговая гематома, артериальная гипертензия.

SUMMARY

Danchin A.G. Minimally invasive surgical interventions at supratentorial intracerebral hematomas caused by arterial hypertension. - Manuscript.

Thesis for a doctor's degree by specialty 14. 01. 05 - neurosurgery. - The Institute of neurosurgery by acad. A. P. Romodanov of Academy Medical Science of Ukraine, Kiev, 2001.

The dissertation is devoted to problems of surgical treatment supratentorial intracerebral hematomas caused by arterial hypertension. A new direction in minimally invasive methods of operative interventions is elaborated, which based on the application of endoscope-assisted technique with usage modern endoscopic equipment. There is established, that the application of endoscope-assisted technique allows to reduce mortality rate, to lower frequency of a recurrent hemorrhage and to improve quality of recovery survived patients. The methods of conventional craniotomy, restricted trepanation, minimally trepanation and biportal approach with application of endoscope-assisted technique are proposed, the high effectiveness of them is stated by using of theoretical investigations and reinforced by illustrative examples. The practical implementation of the basic results of the work has allowed to improve outcomes of surgical treatment patients with supratentorial intracerebral hematomas.

Key words: minimally invasive surgery, endoscope-assisted technique, intracerebral hematoma, arterial hypertension.

Актуальність теми. Незважаючи на досягнуті в останні десятиріччя успіхи в антигіпертензивній терапії, в усьому світі зберігається висока частота системних ускладнень гіпертонічної хвороби, і в тому числі мозкового інсульту (Jorgenson H. et al., 1992; Harmsen P. et al., 1992; Broderick J. et al.,1993; Mayo N. et al., 1996). В Україні реєструється більше 130 тисяч випадків мозкового інсульту щорічно, в Києві в 1997 році їхня кількість у порівнянні з 1996 роком збільшилася на 23% (Віничук С.М., 1998). Частота внутрішньомозкових крововиливів серед всіх пацієнтів з мозковими інсультами в середньому складає біля 10 % (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979; Hansen B., Marquardsen J., 1977; Herman B. et al., 1980; Kunitz S. еt al., 1984; Massaro A. et al. 1991; Korean Neurological Association, 1993; Broderick J. et al.,1993; Kase C., Caplan L., 1995). Артеріальна гіпертензія виступає причиною розвитку внутрішньомозкових крововиливів більш ніж у половини хворих (Mohr J. et al., 1978; Furlan A. et al. 1979; Wityk R., Caplan L. 1992; Broderick J. et al., 1993).

Навіть при застосуванні сучасних медикаментозних засобів внутрішньомозкові крововиливи у переважної більшості хворих призводять до летальних результатів (Hayashi M. et al., 1988; Babic M., 1997; Лебедев В.В. и соавт., 1988; Одинак М.М. и соавт., 1997; Сарибекян А.С. и соавт., 1998). В Україні летальність при крововиливах у мозок досягає 75%-90% (Віничук С.М., 1998). Наслідки внутрішньомозкових крововиливів характеризуються високою інвалідизацією - у 75% хворих, що вижили, відзначаються неврологічні розлади різного ступеню вираженості (Babic M., 1997), важка інвалідизація при геморагічному інсульті в Росії складає 0,32 випадки на 1000 населення (Виленский Б.С., 1995).

Багаторічний досвід вітчизняних і закордонних клінік свідчить про переваги хірургічних методів лікування, спрямованих на видалення патологічного вогнища, що сформувалося в мозку, а хірургічне лікування великих внутрішньомозкових гематом, на думку багатьох авторів, є єдиним заходом, що дозволяє врятувати життя пацієнтів (Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Педаченко Г.А., 1990; Kanno T. et al., 1984; Crowell R., Ojemann R., 1986; Auer L. et al., 1989; Batjer H. et al., 1996; Keris V. et al., 1997).

Розвиток сучасних методів хірургічного лікування внутрішньомозкових гематом спрямований на зменшення інтраопераційної травми речовини головного мозку при формуванні доступу до гематоми і в процесі евакуації згустків крові. В зв'язку з цим продовжуються пошуки нових методів високоефективних оперативних втручань, спроможних якісно впливати на поліпшення результатів лікування, які поєднують малоінвазивність доступу з радикальністю видалення патологічного вогнища і можливістю виконання надійного гемостазу.

Стереотаксичні методи забезпечують точний підхід, що особливо важливо для невеликих глибоко розташованих гематом, та за допомогою спеціальних пристроїв і фібринолітичних засобів дозволяють видалити гематому з мінімальною травмою мозку (Backlund E., Holst H., 1978; Matsumoto K. et al., 1988; Niizuma H. et al., 1989; Переседов В.В.,1990). Проте відсутність прямого візуального контролю і недостатня радикальність є серйозною перешкодою для застосування цього методу в перші години після інсульту і при масивних крововиливах, коли спостерігається прогресування симптоматики з ознаками дислокації, що потребує екстреної декомпресії, та існує висока можливість повторного крововиливу в ложе видаленої гематоми (Matsumoto K. et al., 1988; Niizuma H. et al., 1989).

Ендоскопічна техніка дозволяє вирішити багато проблем як відкритих методів, так і стереотаксичної аспірації, поєднавши їхні переваги візуального контролю, радикальності і малоінвазивності. Існуючі на даний час ендоскопічні методи видалення внутрішньомозкових гематом через робочий канал жорстких і гнучких ендоскопів мають значні обмеження, тому що не дозволяють досягти повного видалення гематом і забезпечити ретельний гемостаз (Auer L. et al., 1985, 1989; Bauer B., Hellwig D., 1997).

В останні роки з “чистої” нейроендоскопії виділилася ендоскопічна асистуюча техніка, яка вже знайшла широке застосування в хірургічному лікуванні різноманітних захворювань нервової системи (Grotenhuis J., 1997; Perneczky A., Fries G., van Lindert E., 1998; Hopf N. et al., 1998). Ця техніка, заснована на застосуванні жорстких ендоскопів і стандартних мікрохірургічних інструментів, не має обмежень, викликаних необхідністю маніпуляцій винятково через робочий канал ендоскопа, поєднує переваги мікрохірургії, відеомікрохірургії і ендоскопічної інспекції, що дозволяє при її застосуванні виконувати малоінвазивні високоефективні хірургічні втручання.

В той же час в доступній нам медичній літературі відсутні повідомлення про застосування ендоскопічної асистуючої техніки для видалення супратенторіальних внутрішньомозкових гематом, не існує анатомо-топографічного обгрунтування застосування ендоскопічної асистуючої техніки при даній патології, потребують розробки методи оперативних втручань і покази до їхнього застосування з визначенням оптимального поєднання видів ендоскопічної асистуючої техніки на різноманітних етапах оперативного втручання, не проведений порівняльний аналіз ефективності оперативних втручань з використанням ендоскопічної асистуючої техніки та загальноприйнятих методів оперативних втручань.

Дана робота присвячена новому напрямку в хірургії внутрішньомозкових супратенторіальних гематом, обумовлених артеріальною гіпертензією - малоінвазивним методам оперативних втручань з використанням ендоскопічної асистуючої техніки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема роботи затверджена 31.05.1996 року на засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова. Основні матеріали дисертації отримані автором особисто при виконанні індивідуальних фрагментів планових комплексних наукових тем Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України, зокрема № держреєстрації 0198U001333

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності хірургічного лікування внутрішньомозкових супратенторіальних гематом, обумовлених артеріальною гіпертензією, шляхом розробки і впровадження в клінічну практику нового наукового і прикладного напрямку - малоінвазивних методів оперативних втручань з використанням ендоскопічної асистуючої техніки, заснованої на використанні сучасного ендоскопічного устаткування. Для досягнення поставленої мети треба було вирішити такі конкретні задачі:

1. Провести анатомо-топографічне обґрунтування можливості застосування ендоскопічної асистуючої техніки при супратенторіальних внутрішньомозкових гематомах в модельних дослідженнях, експериментах на трупному матеріалі і клінічних спостереженнях.

2. Розробити нові малоінвазивні методи видалення супратенторіальних внутрішньомозкових гематом з використанням ендоскопічної асистуючої техніки з наступним впровадженням в клінічну практику.

3. Обгрунтувати покази до застосування розроблених методів оперативних втручань з використанням ендоскопічної асистуючої техніки і визначити найбільш оптимальні методи видалення супратенторіальних внутрішньомозкових гематом.

4. Визначити оптимальну комбінацію при застосуванні існуючих видів ендоскопічної асистуючої техніки (ендоскопічної асистуючої мікрохірургії, ендоскопічної контрольованої мікрохірургії і ендоскопічної інспекції) на різних етапах проведення оперативного втручання при внутрішньомозкових гематомах.

5. Оцінити найближчі і віддалені результати хірургічного лікування внутрішньомозкових гематом з вивченням причин післяопераційних ускладнень, показників летальності і ступеню функціонального відновлення оперованих хворих.

6. Розглянути особливості післяопераційного періоду і морфологічні зміни в області ранового каналу в залежності від виду проведеного оперативного втручання.

7. Виконати порівняльний аналіз ефективності розроблених нами методів з використанням ендоскопічної асистуючої техніки і загальноприйнятих методів відкритих оперативних втручань на підставі співставлення результатів хірургічного лікування.

Об'єкт дослідження - хірургічне лікування гострих порушень мозкового кровообігу за геморагічним типом з формуванням внутрішньомозкових інсульт-гематом.

Предмет дослідження - малоінвазивні методи хірургічного лікування супратенторіальних внутрішньомозкових гематом з використанням ендоскопічної асистуючої техніки.

Методи дослідження - 1) метод клінічного дослідження з широким залученням сучасних нейровізуалізуючих (комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія головного мозку) методів діагностики та методик оцінки найближчих і віддалених результатів хірургічного лікування; 2) метод експерименту на власно розроблених моделях та трупному матеріалі з порівняльним аналізом гістопатоморфологічних досліджень.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на III Міжнародному з'їзді по мінімальній інвазивній і ендоскопічній нейрохірургії (Марбург, Німеччина, 1996), III Міжнародному конгресі по мінімальній інвазивній нейрохірургії (Париж, Франція, 1997), VII конгресі Балтійської нейрохірургічної асоціації (Вільнюс, Литва, 1997), I Міжнародному конгресі по ендоскопічній асистуючій мікронейрохірургії, (Франкфурт, Німеччина, 1998), II з'їзді нейрохірургів України (Одеса, Україна, 1998), конференції “Черепно-мозкова травма і її наслідки” (Москва, Росія, 1998), з'їзді Єгипетського товариства нейрохірургів (Каїр, Єгипет, 1999), Міжнародному конгресі по новим технологіям у нейрохірургії та отоларингології (Аспен, США, 1999), 11 конгресі Європейської асоціації нейрохірургів (Копенгаген, Данія, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 18 статей у наукових журналах, 4 - у збірниках наукових праць, 9 - в тезах конференцій, з'їздів, конгресів, отримано 2 патенти України.

Структура та обсяг роботи. Дисертація складається з вступу, п'яти розділів, підсумків, висновків та містить 58 рисунків, 45 таблиць. Повний обсяг дисертації становить 306 сторінок (текст викладений на 259 сторінках); ілюстрації, таблиці, список використаних джерел займають 47 сторінок. Список використаних літературних джерел включає 407 найменувань, в тому числі 132 роботи кирилицею і 275 робіт латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика власних спостережень та спеціальних методів досліджень. Наші спостереження базуються на результатах хірургічного лікування 314 хворих з супратенторіальними внутрішньомозковими гематомами, обумовленими артеріальною гіпертензією, які перебували на лікуванні в нейрохірургічному відділенні клініки нейрохірургії та неврології Головного військового клінічного госпіталю МО України протягом 1993-1999 років, відділенні судинної нейрохірургії лікарні швидкої медичної допомоги м. Києва протягом 1993-1998 років, Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України протягом 1997-1998 років.

Об'єм гематом в усіх випадках складав більше 40 мл і вони характеризувалися гострим перебігом захворювання з декомпенсацією загального стану, зростанням внутрішньочерепної гіпертензії і прогресуванням дислокаційного синдрому, що потребувало екстреної евакуації патологічного вогнища відкритим методом.

Всі внутрішньомозкові гематоми у хворих були обумовлені артеріальною гіпертензією. Найбільш частою причиною інсульту була гіпертонічна хвороба, в тому числі в поєднанні з атеросклерозом (93,3%); в невеликій частині спостережень (6,4%) етіологічним фактором артеріальної гіпертензії були різні захворювання нирок (хронічний пієлонефрит, полікістоз, гіпоплазія, сечокам'яна хвороба). У однієї хворої 26 років причиною артеріальної гіпертензії була хвороба Шерешевського-Тернера.

З метою виключення судинних мальформацій головного мозку як причини внутрішньомозкових крововиливів ангіографічне дослідження виконувалось у пацієнтів молодого віку, у осіб з відсутністю чітких даних про наявність артеріальної гіпертензії в анамнезі і при локалізації гематом у типових для судинних мальформацій ділянках (лобарні гематоми). Всього ангіографія виконана у 96 хворих, при цьому в усіх випадках дослідження на стороні ураження свідчило про відсутність ознак судинних мальформацій, що було підтверджено в ході операції, а у випадку смерті - при патолого-анатомічному дослідженні.

Виділяли три основні клінічні форми перебігу крововиливів у мозок: гостру, підгостру і хронічну. Гостра форма спостерігалась у 261(83,1%) хворого, усі вони поступили в клініку протягом 24 годин після початку інсульту; підгостра форма - у 41 (13,1%) пацієнта, поступлення відбувалося протягом трьох діб, з них більшість - 31 (75,6%) пацієнт - у першу добу. 12 (3,8%) хворих з хронічною формою поступили в терміни від трьох діб до тижня від початку захворювання, деякі переведені з інших лікувальних закладів, де знаходилися на лікуванні з діагнозом: ішемічний інсульт або новоутворення головного мозку. Основна частина хворих (96,2%) поступила протягом перших трьох діб після розвитку захворювання, причому 93% - у перші 24 години.

Оцінка тяжкості стану у хворих проводилася по шкалі коми Глазго (ШКГ), були виділені п'ять груп хворих: з рівнем 12-11 балів, їхній стан оцінювався як середньої тяжкості; 10-9 балів, стан важкий; 8-6 балів, стан край важкий; 5-4 бала, стан критичний і 3 бала - термінальний. Серед хворих з великими внутрішньомозковими гематомами в наших спостереженнях не було пацієнтів, тяжкість стану яких оцінювалася вище 12 балів по ШКГ, 94,5% хворих надійшли в клініку у стані, що оцінювався не вище 10 балів по ШКГ, при цьому 43,3% - у сопорі, а 51,2% - у комі.

Комп'ютерно-томографічне (КТ) дослідження головного мозку при надходженні виконано 308 пацієнтам, при цьому визначали локалізацію, об'єм гематом, ступінь об'ємного впливу на різні відділи лікворної системи, серединні структури і стовбурові відділи мозку (мас-ефект), наявність і ступінь прориву крові в шлуночкову систему, ступінь розширення шлуночків (наявність і вираженість гідроцефалії). Магнітно-резонансна томографія головного мозку проводилася у хворих з хронічним перебігом захворювання у випадках, коли клінічна картина дозволяла запідозрити пухлинний процес головного мозку (6 спостережень).

Загальна кількість гематом в праву гемісферу мозку склала 153 (48,7%) спостереження, у ліву - 161 (51,3%). В залежності від локалізації нами вивчалися три групи гематом: латеральні, змішані і лобарні. Група медіальних гематом не виділялася, тому що всі гематоми обсягом більше 40 мл, що локалізуються в області таламуса і прилеглих відділів внутрішньої капсули (саме такі крововиливи, по класифікації Верещагина Н.В. и соавт. (1986), відносять до медіальних) значно перевищували розміри цих структур і поширювалися в базальні ядра і білу речовину мозку, будучи, таким чином, змішаними за локалізацією.

Лобарні гематоми зустрічалися в 58 (18,5%) спостереженнях, латеральні - в 181 (57,6%) спостереженні і змішані - в 75 (23,9%). Відзначається значне переважання гематом латеральної локалізації. Група хворих з лобарною локалізацією гематом характеризувалася переважанням пацієнтів у стані середньої тяжкості і важкому - 63,9%, в комі знаходилися 36,1% хворих, тоді як у групах з латеральними і змішаними гематомами більше половини хворих (53,6% і 57,3% відповідно) знаходилися в коматозному стані різного ступеню, а стан інших відповідав важкому.

Об'єм внутрішньомозкових крововиливів в усіх спостереженнях складав більше 40 мл, мінімальний обсяг 41 мл, максимальний 135 мл. Всі крововиливи в залежності від об'єму розділені на чотири групи, при різній локалізації крововиливів найбільш численними були групи, об'єм гематом в яких складав 40-70 мл (32,2%) і > 110 мл (38,5%), менш часто зустрічалися гематоми обсягом 70 - 90мл (19,1%) і 90-110 мл (10,2%).

Прорив крові в шлуночкову систему спостерігався у 254 (80,9%) пацієнтів, перший ступінь прориву був у 101 (32,2%) пацієнта, другий - у 115 (36,6%) пацієнтів і третій - у 38 (12,1%). Загальне число хворих з гострою гідроцефалією склало 217 (69%) хворих. Серед усіх хворих незначний ступінь розширення шлуночків склав 29,6%, помірний - 25,2% і виражений - 14,3%, подібне співвідношення з переважанням гідроцефалії незначного ступеню вираженості зберігалося при різній локалізації гематом. КТ ознаки деформації стовбурових структур мозку спостерігалися у 293 (93,3%) хворих з супратенторіальними внутрішньомозковими гематомами, при цьому у 40,4% вона була 1-2 ступеня і у 52,9% її вираженість була 3-4 ступеня. Зсув серединних структур мозку виявлявся в усіх спостереженнях і знаходився в межах від 3 мм до 17 мм, у більшості хворих розмір зсуву серединних структур варіював від 6 до 11 мм.

В зв'язку зі значними розмірами гематом, великою руйнацією мозкової тканини, вираженим об'ємним впливом на різні відділи лікворної системи, серединні структури і стовбурові відділи мозку (мас-ефектом), високою частотою прориву крові в шлуночкову систему гематоми об'ємом більше 40 мл, що входили в наші спостереження, ми віднесли до масивних, або великих внутрішньомозкових крововиливів (Верещагин Н.В. и соавт., 1986).

Порівняльний аналіз хворих в залежності від тяжкості стану при надходженні, співвідношення клінічних форм і динаміки розвитку інсульту дозволяє говорити про більш сприятливий перебіг захворювання у хворих з лобарними гематомами і відсутність істотних розходжень при латеральній і змішаній локалізаціях масивних гематом.

Тяжкість стану хворих при надходженні, швидке прогресування захворювання з розвитком стовбурових симптомів, порушенням життєво важливих функцій у більшості пацієнтів обумовлювали необхідність виконання в ранні терміни радикальних оперативних втручань, спрямованих на відкрите видалення внутрішньомозкових гематом, ліквідацію мас-ефекту і стиснення структур мозку, нормалізацію внутрішньочерепного тиску. В перші три доби були прооперовані 88,5% хворих, причому 80,2% у перші 24 години від розвитку інсульту. Якщо при гострому перебігу захворювання в першу добу оперативне втручання зроблене 91,2% хворих, то при підгострому цей показник склав 34,1% хворих. Таким чином, більшість хворих з гострою формою захворювання прооперована в першу добу, з підгострою формою - протягом трьох діб і усі хворі з хронічною формою оперовані в терміни більше трьох діб від початку розвитку інсульту.

По методу оперативного втручання всі хворі були розділені на дві основні групи: оперовані по загальноприйнятим методам оперативних втручань (ЗМОВ) і з використанням ендоскопічної асистуючої техніки (ЕАТ). Загальноприйняті методи оперативних втручань виконані 153 хворим (48,7% від усіх спостережень), а з використанням ендоскопічної асистуючої техніки - 161 пацієнту, тобто в 51,3% спостережень.

В зв'язку з тим, що однією з задач нашого дослідження було проведення порівняльного аналізу результатів загальноприйнятих методів видалення внутрішньомозкових гематом і оперативних втручань з використанням ендоскопічної асистуючої техніки, виникла необхідність у перевірці ідентичності досліджуваних груп в залежності від чинників, що впливають на результати лікування.

Розподіл хворих в залежності від тяжкості стану при надходженні і методів оперативного втручання свідчить, що у коматозному стані надійшли 51% хворих, оперованих ЗМОВ, з них 48,7% знаходилися в критичному і термінальному стані, і 51,6% оперованих ЕАТ, з них у критичному і термінальному стані знаходилося 48,2%. Кількість хворих у віці старше 60 років у групі пацієнтів, оперованих ЗМОВ, склала 15,1%, а в групі ЕАТ 13,6%. Гематоми об'ємом більше 90 мл у групі хворих, оперованих ЗМОВ, складали 48,4%, а в групі ЕАТ 49,1%, при цьому лобарна локалізація гематом зустрічалася при ЗМОВ у 17% випадків, змішана і латеральна разом склали 83%; при ЕАТ лобарні гематоми спостерігалися в 19,9% випадків, змішані і латеральні в 80,1%. Кількість пацієнтів з гострою формою розвитку захворювання в групі ЗМОВ склала 79,7%, а в групі ЕАТ - 86,3%.

В групі ЗМОВ кількість хворих з проривом крові в шлуночкову систему досягала 77,8% спостережень, а найбільше важкий 3 ступінь спостерігався у 8,5% хворих; в групі ЕАТ кількість хворих з проривом дорівнювалася 83,9%, хворі з 3 ступенем склали 15,5%. Гідроцефалія різного ступеня зустрічалася в 66,7% спостережень при ЗМОВ і в 71,4% при ЕАТ, число хворих з помірним і вираженим ступенем гідроцефалії склало 40,5% при ЗМОВ і 38,5% при ЕАТ. В групі ЗМОВ деформація стовбура мозку виявлялася в 91,5% випадків, при цьому в 43,2% вона була 3-4 ступеню. В групі ЕАТ деформація стовбура мозку була виявлена в 95% спостережень, причому достовірно частіше, ніж у групі ЗМОВ (у 62,1%), її вираженість була 3-4 ступеня. Протягом перших трьох діб оперативні втручання були виконані 86,9% хворих в групі ЗМОВ, при цьому 77,8% оперовані в перші 24 години від розвитку інсульту; і групі ЕАТ у перші три доби оперовані 90,1% хворих, протягом перших 24 годин - 82,6%.

Проведений аналіз свідчить, що групи хворих не мали істотних розходжень по основних факторах, що впливають на летальність. Передопераційна підготовка хворих і тактика ведення післяопераційного періоду також істотно не різнилися в залежності від методу проведеного оперативного втручання.

Основні принципи малоінвазивних втручань з використанням ендоскопічної асистуючої техніки. Розроблені нами методи оперативних втручань з використанням ендоскопічної асистуючої техніки при хірургічному лікуванні супратенторіальних внутрішньомозкових гематом можна віднести до відкритих малоінвазивних хірургічних втручань, при яких для візуалізації застосовується комбінація жорстких ендоскопів і операційного мікроскопа. Термінологія оперативних втручань з використанням ендоскопів, запропонована Pernezcky A., Hopf N., van Lindert E. (1998), заснована на тому, який оптичний пристрій використовується в ході операції (тобто, був використаний тільки ендоскоп, або ендоскоп у комбінації з операційним мікроскопом), і на характері виконання хірургічних маніпуляцій (через робочий канал ендоскопа або поза цим каналом). Відповідно до цих критеріїв, всі операції розділяються на “чисті” ендоскопічні нейрохірургічні втручання і комбіновані втручання з використанням ендоскопічної асистуючої техніки.

Характерними ознаками ендоскопічної асистуючої техніки є комбіноване застосування операційних мікроскопів і ендоскопів у ході одного оперативного втручання, а також виконання хірургічних маніпуляцій стандартними мікрохірургічними інструментами, що діють поза робочим каналом ендоскопа. Ендоскопічна асистуюча техніка поділяється на такі види: ендоскопічну асистуючу мікрохірургію, ендоскопічну контрольовану мікрохірургію і ендоскопічну інспекцію (Fries G., Pernezcky A., 1998).

Анатомо-топографічне обгрунтування застосування ендоскопічної асистуючої техніки при внутрішньомозкових гематомах. Принцип розроблених нами методів оперативних втручань з використанням жорстких ендоскопів заснований на тому, що видалення невеликої частини внутрішньомозкової гематоми дає можливість використання ендоскопічної техніки в поєднанні з мікрохірургічною технікою. У вільний простір вводять жорсткі ендоскопи з різними кутами огляду операційного поля, завдяки зміні кута нахилу і переміщенню ендоскопа в різних площинах можна візуалізувати частину гематоми, що залишилася, і продовжити її евакуацію за допомогою аспіратора і мікрохірургічних інструментів під ендоскопічним контролем на моніторі.

Для вирішення задачі по зменшенню інтраопераційної травми в процесі розробки нових методів оперативних втручань були досліджені і встановлені: мінімальні розміри розрізів м'яких тканин і трепанаційного отвору, які забезпечують достатній доступ для видалення внутрішньомозкових гематом; мінімальна довжина енцефалотомії, яка дозволяє виконати повне видалення гематоми; мінімальні розміри ранового каналу в речовині головного мозку, які забезпечують умови для доступу до внутрішньомозкової гематоми та дозволяють одночасно ввести жорсткий ендоскоп і мікроінструмент для виконання необхідних маніпуляцій по видаленню гематоми та адекватному гемостазу; навігаційні особливості при проведенні ендоскопів з різними кутами огляду всередині порожнини і їх взаємовідносини з мікроінструментами.

Першим етапом дослідження були проведені теоретичні пошуки і виконані модельні експерименти. З цією метою була створена з полімерних матеріалів у натуральний розмір планіметрична модель півкулі головного мозку на рівні підкіркових структур з врахуванням розмірів кісток черепа і покривних тканин. Біля середньої лінії формували дефект овальної форми, діаметром 6 см, до якого вів операційний канал. З метою визначення розмірів операційного каналу в речовині мозку і дефекту кісток черепа, які б дозволили без перешкод маніпулювати в гематомі, ми послідовно вводили в порожнину ендоскопи різних розмірів, визначали область огляду і здійснювали спроби маніпулювати аспіратором і мікрохірургічним інструментарієм.

Враховуючи, що площинна модель не відображала всіх особливостей об'ємного об'єкту, наступним етапом дослідження явилося створення схематичної об'ємної моделі півкулі головного мозку, кісток склепіння черепа і покривних тканин у масштабі 1:1 шляхом виливки з парафіну. В області підкіркових структур моделі формувалася порожнина розміром 50х60х50 мм, об'ємом - 75 мл. В ході експерименту порожнина заповнювалася кров'ю, термін інкубаційного періоду в термостаті складав від 8 до 36 годин, після чого проводилося втручання, спрямоване на видалення крові з порожнини з використанням ендоскопічної асистуючої техніки, хід операції контролювали на екрані монітора. Після закінчення маніпуляцій виконували промивання порожнини і розраховували залишковий об'єм гематоми. Виконано серію з 50 експериментів з гематомами різного строку давності. В усіх випадках вдавалося практично цілком видалити кров з порожнини, залишковий об'єм не перевищував 1-2 мл, повнота видалення гематом досягала 98%.

Крім цього, для визначення особливостей роботи з ендоскопічної технікою на біологічних тканинах було проведене дослідження на 22 трупах дорослих людей. В результаті проведених модельних експериментів, досліджень на трупному матеріалі та в ході клінічної апробації було встановлено, що для повного видалення за допомогою ендоскопічної асистуючої техніки внутрішньомозкових гематом лобарної, латеральної та змішаної локалізації достатньо виконати мінімальну трепанацію діаметром 25 мм, енцефалотомію 12-15 мм, сформувати рановий канал в речовині головного мозку до гематоми діаметром до 15 мм, а для зсуву головного мозку в операційній рані користуватися тільки одним шпателем шириною 6 мм.

Принцип біпортального способу полягає у видаленні лобарних внутрішньомозкових гематом і розташованих ззовні від внутрішньої капсули латеральних гематом через два фрезових отвори діаметром 10 мм. Після видалення невеликої частини гематоми шляхом введення мікроінструментів з однієї сторони і ендоскопа з другої здійснюється контроль над всіма етапами операції і радикальністю хірургічного втручання. Оптимальний об'єм гематом, при якому найбільш доцільне застосування біпортального методу, в експерименті склав понад 40 мл. При меншому обсязі гематом розміри порожнини, що формується, не дозволяють вільно маніпулювати ендоскопом і мікроінструментами з двох отворів.

Вибір жорстких ендоскопів для оперативних втручань з використанням ендоскопічної асистуючої техніки заснований на тому, що тільки позиція інструменту з жорсткою віссю може бути точно контрольована, і тільки лінзові системи надають достатню якість зображення для мікрохірургії. Нами використовувалися жорсткі ендоскопи фірм “Wolf”, “Linvatec”, “Karl Storz” з торцевим розташуванням об'єктива, а також з бічною оптикою і кутом огляду операційного поля 0є, 30є, 70є, 90є і 120є , діаметром робочої частини 2,8 мм і 4,0 мм, довжиною 100 мм і 180 мм, які дозволяли одержати зображення зі збільшенням операційного поля у 10-15 разів. Фіксація ендоскопів в необхідному положенні досягалася за допомогою стандартного шпателетримача, оснащеного спеціальним фіксатором для ендоскопа. В цьому випадку хірург має можливість виконувати звичні мікрохірургічні маніпуляції обома руками.

Відеосистема складалася з одночіпової цифрової відеокамери і джерела світла фірми “Zimmer”. Для візуального контролю на всіх етапах оперативного втручання і документування відеоматеріалів використовували відеомоніторну систему і відеомагнітофон “Sony”. В зв'язку з специфікою оперативних втручань та необхідністю особливого оснащення була побудована спеціалізована операційна.

Розрахунки локалізації внутрішньомозкових гематом. З метою виконання розрахунків оптимального доступу до вогнища ураження нами застосовувалася власна методика нанесення меж гематоми на шкіру голови з використанням рентгенконтрастних міток. Перпендикулярно до меатоорбітальної лінії в напрямку верхнього сагітального синуса закріплювали в лобно-скроневій і скронево-тім'яній областях рентгенконтрастні мітки довжиною 60 мм і діаметром 1 мм, що чітко простежувалися на всіх КТ-сканах. Безпосередньо при скануванні відзначалася верхня і нижня межа гематоми на шкірі голови хворого. Також відзначалися всі лінії, що відповідали виконаним зрізам. Потім, орієнтуючись на рентгенконтрастні мітки, обчислювали і позначали на шкірі голови точки, що відповідали межі гематоми на кожній лінії. Таким простим і швидким способом розраховували і позначали межі гематоми на шкірі голови хворого з точністю до 1 мм.

Хірургічне лікування внутрішньомозкових гематом. Оперативні втручання з приводу внутрішньомозкових гематом можна умовно поділити на чотири етапи: 1) виконання адекватного хірургічного доступу до речовини головного мозку (цей етап містить розріз м'яких тканин і трепанацію, розміри яких дозволяють далі безперешкодно видаляти внутрішньомозкову гематому); 2) етап енцефалотомії і створення вільного проходу в речовині мозку, через який буде видалятися гематома; 3) етап безпосередньої евакуації гематоми; 4) етап ревізії, кінцевого гемостазу і ушивання рани.

При здійсненні хірургічного доступу до головного мозку ми використовували чотири варіанти трепанації черепа з відповідними їм розрізами м'яких тканин (таблиця 1).

Таблиця1.

Характеристика варіантів трепанації черепа

Оперативні втручання з використанням ендоскопічної асистуючої техніки при видаленні внутрішньомозкових гематом. При видаленні гематом з використанням ендоскопічної асистуючої техніки нами виконувалися всі чотири варіанти трепанації черепа, в зв'язку з чим виділені такі види оперативних втручань: 1) мінімальна трепанація з використанням ендоскопічної асистуючої техніки (МТ-Е); 2) біпортальний метод з використанням ендоскопічної асистуючої техніки (БП-Е); 3) традиційна кістково-пластична трепанація з використанням ендоскопічної асистуючої техніки (ТКПТ-Е); 4) обмежена трепанація з використанням ендоскопічної асистуючої техніки (ОТ-Е).

Для визначення ефективності і травматичності кожного з чотирьох запропонованих методів ми розглядали такі показники: повноту видалення гематоми, яка розраховувалася на підставі даних контрольних КТ досліджень після операції, при цьому тотальним рахувалося видалення більше 90% початкового об'єму гематоми, субтотальним - 70%-90% і частковим - менше 70% (по Auer L. et al., 1985); середні розміри довжини розрізу м'яких тканин, площі трепанації, довжини енцефалотомії.

Мінімальна трепанація з використанням ендоскопічної асистуючої техніки (патент на винахід № 30350 А). В основу клінічного дослідження покладені дані про хірургічне лікування 31 хворого з внутрішньомозковими гематомами, що склало 9,8% усіх спостережень.

Методика оперативного втручання. Робили розріз м'яких тканин довжиною 50-55 мм та мінімальну трепанацію діаметром 25 мм. Після розрізу твердої мозкової оболонки виконували енцефалотомію довжиною 12-15 мм і за допомогою мікроаспіратора і мікрохірургічних інструментів формували операційний канал до порожнини гематоми, після чого видаляли невелику частину гематоми, розташовану ближче до кори. Потім у сформовану повітряну порожнину-канал вводили жорсткий ендоскоп, і при подальшому видаленні гематоми використовували ендоскопічну асистуючу мікрохірургію, що дозволяло виконувати маніпуляції з адекватним візуальним контролем через рановий канал розміром 15 мм на глибині 25 мм і більше.

Видалення глибоко розташованих ділянок крововиливу, які знаходилися поза зоною прямого візуального контролю, виконували стандартними мікрохірургічними інструментами під контролем зображення тільки на екрані відеомонітора (ендоскопічна контрольована мікрохірургія / відеомікрохірургія) зі збільшенням в 10-15 разів, що дозволяє віднести оперативні втручання під контролем ендоскопів до мікрохірургічних операцій. Після повного видалення гематоми виконували ревізію залишкової порожнини (ендоскопічну інспекцію). Для цього ми заповнювали ложе видаленої гематоми ізотонічним розчином натрію хлориду та поміщали в порожнину ендоскоп. Використання ендоскопів з різними кутами огляду операційного поля, а також можливість обертання робочої частини ендоскопа при фіксованій відеокамері дозволяли ретельно оглянути стінки порожнини і переконатися в надійності виконаного гемостазу.

Біпортальний метод з використанням ендоскопічної асистуючої техніки розроблено для видалення лобарних і поверхнево розташованих латеральних внутрішньомозкових гематом (патент на винахід №29282 А). В основу клінічного дослідження покладені дані про хірургічне лікування 15 хворих, що склало 4,9% усіх спостережень.

Методика оперативного втручання. Після нанесення проекційних меж гематоми на шкіру голови при КТ дослідженні головного мозку у проекції її переднього і заднього полюсів визначали точки накладення двох фрезових отворів. Після двох горизонтально розташованих лінійних розрізів м'яких тканин довжиною 25 мм у позначених місцях накладали два фрезові отвори діаметром 8-10 мм, в кожному порту виконували енцефалотомію довжиною 7-8 мм і здійснювали двобічний доступ на встановлену глибину до точки, яка відповідала центру гематоми. Через перший порт встановлювали мікроаспіратор, за допомогою якого починали видалення поверхнево розташованих ділянок гематоми. Після видалення частини гематоми в невелику порожнину, що утворилася, через другий порт вводили ендоскоп і подальше видалення гематоми виконували з використанням ендоскопічної контрольованої мікрохірургії. В ході операції періодично змінювали місцями ендоскоп і мікроаспіратор, що дозволяло більш ефективно виконувати видалення різних ділянок гематоми. При обмеженні обсягу дій ендоскопа і мікрохірургічних інструментів виконували резекцію ділянки губчастої речовини і внутрішньої пластинки кістки черепа за допомогою долота. Цей прийом дозволяв достатньо розширити обсяг хірургічних маніпуляцій і виконати тотальне видалення гематоми. Для ревізії і повного огляду залишкової порожнини гематоми застосовували ендоскопічну інспекцію по черзі через обидва порти.