Малоінвазивні хірургічні втручання при супратенторіальних внутрішньомозкових гематомах, обумовлених артеріальною гіпертензією

Традиційна кістково-пластична трепанація і обмежена трепанація з використанням ендоскопічної асистуючої техніки. Методом традиційної кістково-пластичної трепанації з використанням ендоскопічної асистуючої техніки прооперовано 47 хворих, що склало 14,9% усіх спостережень, а оперативні втручання з використанням обмеженої трепанації виконані нами 68 хворим - 21,7% спостережень.

Розміри традиційної кістково-пластичної і обмеженої трепанації наведені вище, а методика оперативного втручання на етапах енцефалотомії, безпосереднього видалення гематоми і ревізії відповідала тій, що використовувалася при мінімальній трепанації.

Загальноприйняті методи оперативних втручань при видаленні внутрішньомозкових гематом. Загальноприйняті методи оперативних втручань при видаленні гематом застосовувалися у 153 хворих, що склало 48,7% всіх спостережень. При оперативних втручаннях використовувалася налобна бінокулярна лупа з освітлювачем, або операційний мікроскоп, а також стандартні мікрохірургічні інструменти, аспіратор, біполярна діатермія. Традиційна кістково-пластична трепанація черепу (ТКПТ) виконана у 81 пацієнта, а обмежена трепанація черепу (ОТ) - у 72 хворих. Розмір енцефалотомії при звичайних методах оперативних втручань складав 25-30 мм.

Для аналізу травматичності оперативного втручання при кожному з описаних вище методів видалення гематом ми провели порівняння таких показників, як середня довжина розрізу м'яких тканин, площа трепанаційного отвору і розмір енцефалотомії (таблиця 2).

Таблиця 2.

Середні параметри хірургічних доступів

* всі приведені дані для БП-Е являють собою сумарний показник розмірів двох портів

Л - лінійний розріз м'яких тканин, П - підковоподібний розріз м'яких тканин

Отримані дані свідчать, що застосування ендоскопічної асистуючої техніки при традиційній кістково-пластичній трепанації і обмеженій трепанації істотно не впливало на довжину розрізу м'яких тканин і площу трепанації. Проте ці показники декілька менші при оперативних втручаннях з використанням ендоскопічної асистуючої техніки, ніж при загальноприйнятих методах. Розмір енцефалотомії при всіх методах з використанням ендоскопічної асистуючої техніки достовірно менший, ніж при звичайних методах. Найменш травматичними втручаннями були мінімальна трепанація з використанням ендоскопічної асистуючої техніки і біпортальний метод з використанням ендоскопічної асистуючої техніки. Довжина розрізу м'яких тканин, площа трепанації при цих методах достовірно менші, ніж при інших розглянутих оперативних втручаннях.

Тотальне видалення внутрішньомозкових гематом при звичайних методах оперативних втручань виконане у 146 (95,4%) оперованих хворих, у інших хворих гематоми видалені субтотально, при цьому розмір трепанації істотно не впливав на радикальність оперативного втручання. При оперативних втручаннях з використанням ендоскопічної асистуючої техніки гематоми видалені тотально у 152 (94,4%) хворих, при цьому розмір трепанації також істотно не впливав на радикальність оперативного втручання.

Аналіз результатів хірургічного лікування. Найближчі результати лікування досліджували через 30 діб після оперативного втручання. Аналіз наших спостережень показав, що післяопераційний період тривалістю в один місяць пережило 136 (43,3%) хворих, 178 (56,7%) хворих померли. Кількість летальних випадків в групі хворих, оперованих по загальноприйнятим методам, склала 67,3%, а у групі оперованих з використанням ендоскопічної асистуючої техніки частота летальних результатів склала 46,6%, що достовірно менше, ніж у групі хворих, оперованих звичайними методами (Р<0,05). Для окремих методів оперативних втручань показники летальності наведені у таблиці 3.

ендоскопічний супратенторіальний гематома малоінвазивний

Таблиця 3.

Післяопераційна летальність в залежності від методу оперативного втручання

Показники летальності істотно не відрізнялися в залежності від застосованого загальноприйнятого методу оперативного втручання, проте дещо більш висока летальність спостерігалася при обмеженій трепанації. При кожному з методів оперативних втручань з використанням ендоскопічної асистуючої техніки летальність була достовірно менше, ніж при загальноприйнятих методах оперативних втручань. Результати хірургічного лікування при ТКПТ-Е, ОТ-Е і МТ-Е достовірно не відрізнялися при даній кількості спостережень, проте відзначалася тенденція до поліпшення результатів лікування за умов зменшення інтраопераційної травми в процесі формування доступу при МТ-Е. Достовірно нижчі показники летальності при біпортальному видаленні гематом відносно інших методів ЕАТ можна пояснити переважанням у цій групі хворих з лобарною локалізацією гематом, які характеризуються, як відомо, кращими результатами лікування.

Нами було проведено аналіз основних клінічних факторів з метою визначення ступеню їхнього впливу на результати різних методів хірургічного лікування хворих з внутрішньомозковими гематомами. Розглянуто такі показники, як вік і стать хворих, тяжкість стану при надходженні по ШКГ, клінічна форма, сторона ураження, локалізація, об'єм гематоми, наявність і ступінь прориву крові в шлуночкову систему, вираженість гідроцефалії, деформації стовбура мозку, зсуву серединних структур мозку, термін виконання оперативних втручань.

В групі пацієнтів молодого віку померло 17 (42,5%) хворих, у середньому віці - 129 (56,3%) хворих, у похилому - 29 (70,7%) хворих, у старечому віці з чотирьох хворих померло троє (серед хворих 60 років і більше післяопераційна летальність склала 71,1%). Летальність в групі хворих молодого віку достовірно не відрізнялася від групи хворих середнього віку і була нижчою, ніж у групі хворих старше 60 років (P<0,05); у середньому віці летальність також нижча, ніж серед хворих старше 60 років (P<0,05). Рівень летальності серед пацієнтів у віці до 60 років склав 54,3%, старше 60 років - 71,1% (P<0,05), що свідчить про більш успішні результати лікування хворих у віці до 60 років.

В залежності від методу оперативного втручання летальність хворих у віці до 60 років склала 64,6% при ЗМОВ і 45,6% при ЕАТ (Р<0,01), у 60 років і більше, відповідно, 86,9% і 54,6% (Р<0,05). Показники летальності в залежності від віку і методу оперативного втручання свідчать про кращі результати у хворих, оперованих з використанням ендоскопічної асистуючої техніки в усіх вікових групах.

Серед хворих, що поступили в стані середнього ступеню тяжкості (12-11 балів), летальність складала 11,8%; у важкому стані (10-9 балів) - 38,2%; у край важкому (8-6 балів) - 55,4%; у критичному і термінальному стані - померли всі хворі. Таким чином, з групи хворих, які поступили в коматозному стані і чисельність якої склала 51,3%, вижило всього 21,7% хворих.

Летальність серед хворих, які надійшли в стані середньої тяжкості, істотно не відрізнялася в залежності від виду оперативного втручання (14% при ЗМОВ і 10% при ЕАТ); у важкому стані - становила 51,5% при ЗМОВ і 25% при ЕАТ (Р<0,05); у край важкому стані - відповідно 72,5% і 39,5% (Р<0,05). Летальність серед хворих у критичному і термінальному стані, незалежно від методу лікування, склала 100%. Всі хворі цієї групи мали несумісні з життям пошкодження головного мозку з проривом крові в шлуночкову систему, об'єм гематом перевищував 90 мл, клінічний перебіг характеризувався швидким розвитком симптомів дислокації мозку. Результати після операцій з використанням ендоскопічної асистуючої техніки в порівнянні з загальноприйнятими методами були кращі у хворих, які поступили у важкому і край важкому стані, проте не відрізнялися при критичному і термінальному стані.

При розташуванні гематом в правій півкулі головного мозку післяопераційна летальність становила 52,9% (81спостереження), у лівому - 60,2% (97спостережень). Незважаючи на деяке збільшення показника летальності при локалізації вогнища в лівій півкулі, достовірної залежності рівня летальності від сторони ураження не виявлено.

У хворих з локалізацією гематом у білій речовині головного мозку летальність складала 27,6% (16 хворих), при латеральному варіанті - 60,8% (110 хворих), при змішаному типі локалізації - 69,3% (52 хворих). Найменша післяопераційна летальність відзначалася серед хворих з лобарною локалізацією гематом, летальність в цій групі значно менша аналогічного показника в групах як латеральних, так і змішаних гематом (P<0,05). Розходження цих показників в групах латеральних і змішаних гематом не є статистично достовірними, незважаючи на тенденцію до погіршення результатів лікування при змішаній локалізації гематом.

В залежності від методу оперативного втручання летальність при лобарній локалізації гематом в групі ЗМОВ складала 42,3%, а при ЕАТ - 15,6% (Р<0,05); при латеральних гематомах, відповідно, - 71,4% і 51,1% (Р<0,02); при змішаних, відповідно, - 80,5% і 58,9% (Р<0,05). При аналізі показників летальності в залежності від методу втручання виявлено, що застосування ендоскопічної асистуючої техніки покращує результати лікування як при лобарних, так і при латеральних і змішаних гематомах.

Кількість хворих, що померли, в групі з гематомами об'ємом 40-70 мл складала 40,6% (41 пацієнт), об'ємом 70-90 мл - 55% (33 пацієнта), об'ємом 90-110 мл - 65,6% (21 пацієнт), об'ємом >110 мл - 68,6% (83 хворих). В групах хворих з гематомами об'ємом 90-110 мл і більше 110 мл показники летальності істотно не відрізнялися, в групах з гематомами об'ємом 40-70 мл і 70-90 мл вони були значно нижчими, теж достовірно не відрізнялися. Сумарний показник летальності при об'ємі гематом до 90 мл складав 45,9% проти 67,9% при об'ємі понад 90 мл (P<0,05). Це дозволяє говорити про кращі результати лікування тих пацієнтів, об'єм гематом у яких не перевищував 90 мл.

Летальність в залежності від методу оперативного лікування при об'ємі до 90 мл складала 58,2% у хворих групи ЗМОВ і 34,1% при ЕАТ (Р<0,02), при об'ємі більш 90 мл, відповідно, - 77,0% і 59,3% (Р<0,05). В усіх випадках результати операцій з застосуванням ендоскопічної асистуючої техніки достовірно кращі від результатів операцій по загальноприйнятим методам.

Післяопераційна летальність серед хворих, у яких перебіг захворювання не ускладнювався проривом крові в шлуночкову систему, склала 21%, тоді як при наявності прориву крові цей показник дорівнював 64,9% (P<0,05). У хворих з проривом крові в шлуночкову систему ступінь прориву також мав вплив на результати лікування. Якщо при 1 і 2 ступенях цей показник істотно не відрізнявся і складав 57,4% і 60,9% відповідно, то прорив крові в шлуночкову систему 3 ступеню характеризувався летальністю 97,4%, що достовірно вище (P<0,05), ніж при 1 і 2 ступенях. Таким чином, сам факт прориву крові в шлуночкову систему погіршував прогноз захворювання, розходження в летальності хворих з 1 і 2 ступенем прориву незначні, а при 3 ступені з тампонадою шлуночкової системи летальність наближалася до 100%.

В залежності від методу оперативного лікування летальність у хворих без прориву крові в шлуночкову систему склала 26,5% при ЗМОВ і 15,4% при ЕАТ (P>0,05), при наявності прориву крові, відповідно, 79% і 52,6% (P<0,05). В залежності від ступеню прориву результати хірургічних втручань кращі після ЕАТ, ніж після ЗМОВ у хворих з 1-2 ступенем і не відрізнялися при тампонаді шлуночкової системи. Таким чином, ЕАТ позволяла поліпшити результати лікування у хворих з 1-2 ступенем прориву крові в шлуночкову систему і достовірно не впливала на результати у хворих без прориву крові і з найважчим ступенем прориву - тампонадою вентрікулярної системи.

З хворих, у яких гідроцефалія була відсутня, померло 35,1%, в групі пацієнтів з гідроцефалією показник летальності дорівнював 66,4% (Р<0,05). При незначній гідроцефалії летальність складала 54,8%, при помірній - 73,4%, при вираженій - 77,8 %. Наявність гідроцефалії достовірно погіршувала результати хірургічного лікування, летальність при помірній і вираженій гідроцефалії істотно не відрізнялася і була вищою, ніж при незначній гідроцефалії (Р<0,05).

Летальність серед хворих без гідроцефалії складала 47,1% після ЗМОВ і 21,7% після ЕАТ (P<0,05), при наявності гідроцефалії - 77,5% після ЗМОВ та 56,5% після ЕАТ (P<0,05). Спостерігалася тенденція до поліпшення результатів після ЕАТ при будь-якому ступеню гідроцефалії, проте статистично достовірно результати відрізнялися лише при помірній гідроцефалії. Отже, зниження летальності при ЕАТ відзначалося незалежно від наявності або відсутності гідроцефалії, найбільший ефект досягнутий в групах хворих без ознак гідроцефалії або з помірною гідроцефалією.

Летальність в групі хворих з відсутністю ознак деформації стовбура мозку склала 14,3%, при наявності ознак деформації стовбура цей показник дорівнював 59,7% (P<0,05). 3 ступінь і 4 ступінь деформації стовбура мозку характеризувалися більш високою летальністю (P<0,05), ніж 1-2 ступені. Розвиток деформації стовбура мозку погіршував прогноз при масивних внутрішньомозкових гематомах, найбільш важкий перебіг захворювання спостерігався у хворих з деформацією стовбура мозку 3-4 ступеню.

В залежності від методу оперативного лікування летальність у хворих без деформації стовбура мозку складала 15,4% при ЗМОВ і 12,5% при ЕАТ (P>0,05), при наявності деформації стовбура мозку, відповідно - 72,1% і 48,4% (P<0,05). В залежності від ступеню деформації результати кращі після ЕАТ ніж після ЗМОВ у хворих з 2-4 ступенем і не відрізняються при 1 ступені. Отже, серед хворих, у яких не виявлені ознаки деформації стовбура мозку або виявлена деформація 1 ступеню, показники летальності істотно не відрізнялися в залежності від методу оперативного втручання, а при 2-4 ступенях деформації результати достовірно краще у хворих, оперованих з використанням ендоскопічної асистуючої техніки.

Деяке зростання летальності при збільшенні ступеню зсуву серединних структур не підтверджується статистичним аналізом, що не дозволяє вважати зсув серединних структур мозку достовірним показником для прогнозування результатів хірургічного лікування.

Летальність при гострому перебігу захворювання складала 62,5% (163 хворих), при підгострому - 31,7% (13 хворих), і при хронічному - 16,7% (2 хворих). Швидкий розвиток клінічних проявів захворювання був несприятливою прогностичною ознакою при масивних внутрішньомозкових крововиливах. Летальність при гострій формі перебігу захворювання складала 74,6% при ЗМОВ і 51,8% при ЕАТ; при підгострій формі - відповідно, 45,8% і 11,8%; при хронічній - 14,3% і 20% відповідно. Та, якщо при хронічній формі результати істотно не залежали від методу оперативного втручання, при гострій і підгострій формі ендоскопічна асистуюча техніка дозволяла поліпшити результати операцій.

Летальність при операціях, виконаних в першу добу, склала 63,9%, на 2-3 добу - 42,3%, на 4-6 добу - 23,5%, і після 6 доби - 10,5%. Оперативні втручання, виконані в першу добу після розвитку інсульту, характеризувалися більш високою летальністю, ніж зроблені в пізніші терміни, що можна пояснити переважанням в цій групі хворих з гострим розвитком і прогресуючим перебігом інсульту. Відзначається тенденція до зниження показника летальності після ЕАТ незалежно від терміну виконання втручання від початку розвитку інсульту, проте достовірно летальність нижче при даному методі лише в групі хворих, оперованих у першу добу, де летальність після ЗМОВ склала 77,3%, а після ЕАТ 51,9%.

Проведений аналіз наших спостережень виявив наступні закономірності, які впливають на результати хірургічного лікування хворих з масивними внутрішньомозковими гематомами: найбільше наочним прогностичним фактором була тяжкість стану по ШКГ при надходженні, чим вища оцінка по ШКГ, тим більш сприятливий прогноз; гостра форма захворювання характеризувалася більш високою летальністю, ніж підгостра і хронічна; у хворих віком до 60 років прогноз кращий, ніж в групі хворих віком від 60 років і більше; крововиливи лобарної локалізації характеризуються значно меншою летальністю, ніж латеральні і змішані, летальність при двох останніх істотно не відрізнялася; при об'ємі гематом до 90 мл хворі виживали краще, ніж при більш масивних крововиливах; прорив крові в шлуночкову систему, розвиток гострої оклюзійної гідроцефалії, наявність деформації стовбура мозку погіршували перебіг захворювання; порівняння частоти летальних випадків в залежності від термінів оперативного лікування показало, що найбільша летальність відзначалася у оперованих в першу добу після початку інсульту і зменшувалася в більш віддалені терміни; результати після оперативних втручань з використанням ендоскопічної асистуючої техніки в порівнянні з загальноприйнятими методами достовірно кращі у хворих, які поступили у важкому і край важкому стані, в усіх вікових групах при лобарних, латеральних і змішаних гематомах різного об'єму; стать хворих, сторона ураження і ступінь зсуву серединних структур істотно не впливають на результати хірургічного лікування.

В післяопераційному періоді ми також оцінювали вплив методів хірургічного втручання на рівень і стабільність показників артеріального тиску (АТ) і регрес перифокального набряку. Порівняння цих показників в залежності від методу операції дозволило виявити деякі закономірності, характерні для кожного методу лікування.

Обчислювалося середнє значення систолічного АТ в передопераційний період, в ході операції і у післяопераційний період протягом 21 доби. Проводилося обчислення амплітуди коливань систолічного тиску протягом доби як різниця між максимальним і мінімальним систолічним АТ. При надходженні хворого до стаціонару систолічний артеріальний тиск досягав найбільших показників і коливався від 180 мм.рт.ст. до 240 мм.рт.ст, середнє значення - 207,3±11,5 мм.рт.ст. Рівень систолічного АТ при надходженні хворих достовірно не відрізнявся в групі ЗМОВ, де він становив 204,6±13,2 мм.рт.ст. і в групі ЕАТ - 209,1±12,7 мм.рт.ст. Під час оперативного втручання цей показник підтримували на рівні 155-165 мм.рт.ст., середній показник 156,8±9,5 мм.рт.ст. Артеріальний тиск також не мав істотних розходжень в залежності від методу операції, що можна пояснити практично однаковим анестезіологічним забезпеченням в усіх випадках. В післяопераційному періоді у 86,3% хворих відзначалося зниження систолічного АТ в порівнянні з рівнем при надходженні, у 11,1% систолічний АТ залишався на доопераційному рівні, і в 2,6% хворих спостерігалася злоякісна гіпертензія, яка не піддавалася корекції. Серед хворих, у яких оперативне втручання сприяло зниженню систолічного АТ, летальність становила 52,3%. В групі, де не спостерігалося впливу операції на рівень систолічного АТ, померло 83,7% пацієнтів (Р<0,05), що дозволяє віднести зниження АТ після операції до сприятливих прогностичних факторів.

Після операції протягом 7-8 діб систолічний АТ на фоні інтенсивної медикаментозної корекції гіпотензивними препаратами підтримувався на рівні 170-180 мм.рт.ст. (середній показник 173,4±15,4 мм.рт.ст.) і характеризувався вираженою нестабільністю протягом доби з тенденцією до гіпертензії. Рівень систолічного АТ в перший тиждень після операції істотно не відрізнявся в залежності від типу оперативного втручання, проте більш низькі показники відзначалися у оперованих ЕАТ (при ЗМОВ середні показники протягом першого тижня склали 179,5±7,6 мм.рт.ст., при ЕАТ - 168,7±6,4 мм.рт.ст.). Корекція артеріальної гіпертензії в групі ЗМОВ потребувала значно більших доз гіпотензивних препаратів в розрахунку на масу тіла, ніж у групі ЕАТ. Середній розмір коливання систолічного АТ в групі ЗМОВ дорівнював 31,4±3,6 мм.рт.ст., а в групі ЕАТ 17,6±4,1 мм.рт.ст. (Р<0,05), що свідчить про меншу лабільність систолічного АТ в післяопераційний період після втручань з використанням ЕАТ, ніж в групі ЗМОВ. Можливою причиною цього може служити зниження додаткової травми мозку при використанні під час оперативного втручання ендоскопічної асистуючої техніки. Починаючи з 7-8 доби і до кінця третього тижня тиск стабілізувався на рівні 150-160 мм.рт.ст. (середнє значення 158,5±9,3 мм.рт.ст.), кількість гіпотензивних препаратів значно зменшувалося. Середньодобове коливання систолічного АТ у цей період в групі ЕАТ достовірно не відрізнялося від ЗМОВ.

Після видалення внутрішньомозкових гематом динаміка регресу перифокального набряку мозку свідчить про травматичність проведеного оперативного втручання, у зв'язку з чим нами виконано порівняння цього показника в залежності від методу видалення гематоми. Динаміка перифокального набряку в післяопераційному періоді оцінювалася на підставі КТ досліджень, проведених при надходженні хворих і після операції в терміни: перше дослідження протягом 1-3 доби після операції, друге - з 4 по 7 добу, і третє - у термін з 15 по 21 добу. Перифокальні зміни достовірно зростали у порівнянні з доопераційними показниками на 1-3 добу після оперативного втручання у 67,5% хворих, що виражалося деяким зниженням рівня свідомості по ШКГ у перші три доби після операції. Причому наростання перифокальних змін виявлено в більшості повторних досліджень у хворих після ЗМОВ (85,9%), в той час як після ЕАТ збільшення перифокального набряку після операції було виявлено тільки в 50% контрольних досліджень, а в інших випадках відзначалося зменшення перифокального набряку або він відповідав доопераційному. При контрольному дослідженні на 4-7 добу збільшення перифокального набряку спостерігалося лише у 11,1% хворих, в інших випадках його розмір залишався без змін або зменшувався. Серед хворих після ЕАТ лише в одному спостереженні (1,7%) відзначалося збільшення перифокального набряку, у той час як після ЗМОВ перифокальний набряк продовжував наростати у 21% хворих. Аналіз контрольних КТ досліджень, проведених з 15 по 21 добу, свідчив, що у 73% хворих відзначався регрес перифокального набряку в порівнянні з попередніми показниками, у 27% перифокальний набряк залишався на попередньому рівні, хворих з наростанням набряку не виявлено. У всіх хворих, оперованих з використанням ЕАТ, відзначалося зменшення перифокальних змін, тоді як у 56% оперованих ЗМОВ не спостерігалося істотного зниження в порівнянні з попередніми показниками.

Таким чином, отримані дані свідчать, що після оперативних втручань, виконаних з використанням ендоскопічної асистуючої техніки, зменшення перифокальних змін відбувається в більш швидкому темпі, ніж після загальноприйнятих методів оперативних втручань. В той же час нами не було отримано даних, щодо істотного впливу розміру трепанаційного отвору на динаміку і швидкість регресу перифокального набряку як при загальноприйнятих методах оперативних втручань, так і при втручаннях з використанням ендоскопічної асистуючої техніки.

Віддалені результати оцінювали через 6 місяців після операції. Як “добрі” вважали результати лікування, при яких пацієнти зберігали працездатність і незалежність від оточуючих, не було неврологічного дефіциту, або працездатність була знижена з незначним неврологічним дефіцитом. “Задовільними” ми вважали результати лікування, коли хворі хоч і не працювали, але могли виконувати домашні обов'язки, зберігали спроможність обслуговувати себе в побуті. При повній залежності хворих від оточуючих людей результат лікування вважали “поганим”.

В терміни від 30 днів до 6 місяців після інсульту померло 4 хворих у групі ЗМОВ і 5 хворих у групі ЕАТ, летальні випадки були обумовлені головним чином повторними інсультами і розладами серцевої діяльності. Кількість хворих, що вижили, при ЗМОВ склала 46 чоловік (30,1%), в групі ЕАТ - 81 чоловік (50,3%), Р<0,05.

Добрі результати частіше зустрічалися в групі оперованих з використанням ендоскопічної асистуючої техніки, де спостерігалося 29 пацієнтів з повним відновленням або мінімальним неврологічним дефіцитом та збереженою працездатністю, тобто 18% усіх хворих; при звичайних методиках ця кількість складала 11 чоловік, або 7,2% (P<0,05).

Проведено порівняння частоти добрих результатів і показників летальності через 6 місяців після розвитку інсульту в групах хворих, оперованих за звичайними методами, та з використанням ендоскопічної асистуючої техніки. Вдалося простежити залежність ступеню відновлення хворих від таких факторів як тяжкість стану по ШКГ, вік хворих, об'єм і локалізація внутрішньомозкових гематом.

У хворих, що поступили в стані середньої тяжкості і важкому, ендоскопічна асистуюча техніка дозволила знизити рівень летальності і сприятливо вплинула на якість відновлення хворих що вижили. Про це свідчила більша кількість добрих результатів, в той час як у пацієнтів, які поступили у край важкому стані кількість добрих результатів не відрізнялася, хоча показник летальності був достовірно нижчим (рис.1).

При видаленні гематом об'ємом менше 90 мл з використанням ендоскопічної асистуючої техніки статистично достовірно збільшується кількість хворих, що вижили, а також число хворих з добрими результатами. У пацієнтів з гематомами об'ємом більше 90 мл якість виживання достовірно не залежала від типу оперативного втручання, хоча рівень летальності був достовірно нижчий при втручаннях з використанням ендоскопічної асистуючої техніки (рис.2).

Розподіл пацієнтів в залежності від локалізації гематоми на три підгрупи (лобарні, латеральні, змішані) виявив, що переваги ендоскопічної асистуючої техніки при видаленні гематом у вигляді зниження летальності виявлялися у хворих з гематомами усіх локалізацій, в той час як збільшення числа добрих результатів спостерігалося тільки в групі лобарних і латеральних гематом, при змішаній локалізації гематом метод оперативного втручання на кількість добрих результатів не впливав (рис.3).

У пацієнтів старше 60 років застосування ендоскопічної асистуючої техніки дозволило знизити рівень летальності, але не впливало на якість виживання. У віці до 60 років ендоскопічна асистуюча техніка дозволила не тільки достовірно знизити летальність, але й збільшити кількість добрих результатів (рис. 4).

Післяопераційні ускладнення. Перебіг післяопераційного періоду у хворих, оперованих з приводу гіпертензивних внутрішньомозкових крововиливів, характеризується високою частотою розвитку ускладнень з боку різних органів і систем. Всі ускладнення поділяли на церебральні та екстрацеребральні. Серед церебральних ускладнень на першому місці були набряк мозку і повторні крововиливи. Виражені ознаки набряку головного мозку в післяопераційному періоді при КТ дослідженні відзначалися у 30 пацієнтів, у 8,9% в терміни від 13 годин до 11 діб після виконаного оперативного втручання розвився повторний крововилив у ложе видаленої гематоми, у 15 хворих спостерігався інфаркт мозку. Післяопераційна пневмонія розвинулася у 95 (30,3%) хворих, це було найбільш часте ускладнення як серед церебральних, так і екстрацеребральних. На фоні порушень системного гемостазу тромбоемболія легеневої артерії виникла в 2 спостереженнях, хворі померли; ознаки шлунково-кишкової кровотечі спостерігалися у 12 чоловік, у 3 з них вона мала масивний характер і призвела до смерті хворих. Порушення серцевої діяльності, обумовлене інфарктом міокарда, мало місце у 8 пацієнтів, у 4 - з летальним кінцем. Запальний процес в області післяопераційних ран різного ступеню вираженості і поширеності розвився в 11 випадках, у 3 хворих виконане накладання повторних швів. Серед 27 пацієнтів з пролежнями хірургічне лікування виконане у 9 пацієнтів. Генералізація інфекційного процесу з розвитком септичного стану спостерігалася у 2 хворих, з них один помер.

Порівняння частоти ускладнень в залежності від методу оперативного втручання показало, що істотна різниця між ЗМОВ та ЕАТ спостерігалася тільки у відношенні повторних внутрішньомозкових крововиливів, тоді як інші інтрацеребральні і екстрацеребральні ускладнення зустрічалися з однаковою частотою незалежно від методу оперативного втручання. Так, частота повторних крововиливів після операцій за звичайними методами складала 12,4%, в той час як у групі оперованих з використанням ендоскопічної асистуючої техніки цей показник дорівнював 5,6% (Р<0,05).

Летальні результати були обумовлені в 117 (65,7%) спостереженнях важким ураженням мозку, викликаним первинним крововиливом, в 19 (10,7%) спостереженнях - повторними крововиливами в ложе видаленої гематоми, що ускладнювали переважно важкі форми інсульту, у 11 (6,2%) - поширеним інфарктом мозку, у 10 (5,6%) - набряком мозку, у 2 (1,1%) - тромбоемболією легеневої артерії, у 10 (5,6%)- пневмонією, у 3 (1,7%) - шлунково-кишковою кровотечею, у 1 (0,6%) - уремією, у 4 (2,2%) - гострою серцево-судинною недостатністю, обумовленою інфарктом міокарда, і в 1 (0,6%) спостереженні - сепсисом. В цілому серед причин летальності переважали несумісні з життям первинні крововиливи, що складали в першій групі 62,1%, а у другій - 70,7%. Повторні крововиливи були причиною летальності в 14,6% випадків після втручань за звичайними методами і 5,3% при операціях з використанням ендоскопічної техніки (Р<0,05). При оцінці структури летальності в групах ЗМОВ і ЕАТ в останній групі відзначалося зниження кількості хворих, причиною смерті яких був повторний крововилив. В інших групах причин летальності істотних розходжень в залежності від методу оперативного втручання не виявлено.

З метою визначення ступеню травматизації речовини головного мозку в області оперативного втручання при різних методах хірургічного лікування внутрішньомозкових гематом було відібрано 27 секційних спостережень. З метою вивчення стану післяопераційного каналу і перифокальних змін ми обробляли головний мозок за методикою Викторовой Н.Д. (1980). Показниками, що дозволяють судити про травматичність хірургічного втручання, є ширина операційного каналу, розмір зони пошкодження кори на поверхні мозку і області додаткових крововиливів у білій речовині за ходом ранового каналу. При ЕАТ середнє значення ширини каналу складало 11,6±1,2мм, при ЗМОВ - 19,1±2,3мм. Таким чином, при видаленні внутрішньомозкових гематом методом ЕАТ операційний канал був менший (P<0,05), ніж при ЗМОВ. Інші морфологічні зміни в області оперативного втручання - розмір зони пошкодження кори на поверхні мозку та область додаткових крововиливів в білій речовині за ходом ранового каналу - також свідчили про істотно менший ступінь пошкодження речовини мозку при ЕАТ.

2. В залежності від засобу формування операційного доступу для видалення внутрішньомозкової гематоми розроблено чотири методи відкритих оперативних втручань з використанням ендоскопічної асистуючої техніки:

мінімальна трепанація з використанням ендоскопічної асистуючої техніки;

Размещено на Allbest.ru