Роль ліпідних медіаторів у перебігу генералізованого пародонтиту та ефективність їх корекції в комплексному лікуванні

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

УДК 616.314.17-008.1-059+612.123+616-003.725-005

РОЛЬ ЛІПІДНИХ МЕДІАТОРІВ У ПЕРЕБІГУ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ ТА ЕФЕКТИВНІСТЬ ЇХ КОРЕКЦІЇ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ

14.01.22 стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Герелюк Віталій Іванович

Івано-Франківськ 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор БОРИСЕНКО Анатолій Васильович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри терапевтичної стоматології

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор КАЗАКОВА Ріма Вікторівна, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри дитячої стоматології

Доктор медичних наук, професор ЗАБОЛОТНИЙ Тарас Дмитрович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри терапевтичної стоматології факультету післядипломної освіти

Доктор медичних наук СКИБА Василь Якович, Інститут стоматології АМН України, завідувач відділу терапевтичної стоматології

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, кафедра терапевтичної стоматології, м. Полтава

Захист відбудеться “ 18 ” квітня 2001 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківській державній медичній академії за адресою: 76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії за адресою: 76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.

Автореферат розісланий “ 17 “ березня 2001р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01, доктор медичних наук, професор ОРИНЧАК М.А.

пародонтит ліпідний медіатор інгібітор

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Етіологія, патогенез і лікування дистрофічно-запальних захворювань пародонта, зокрема генералізованого пародонтиту, до цього часу залишається центральною і найскладнішою проблемою стоматології. Тривалий, хронічний, часто тяжкий перебіг генералізованого пародонтиту призводить до втрати зубів та зниження працездатності. Це обумовлює загальномедичну і соціальну значимість проблеми. На сьогоднішній день для лікування генералізованого пародонтиту запропоновано надзвичайно багато різних медикаментозних засобів і хірургічних способів. Однак, незважаючи на це, важко досягти тривалої ремісії і стабілізації патологічного процесу в пародонті. (Н.Ф. Данилевський 1994; А.В. Борисенко и др., 1995; В.С. Иванов, 1998; А.И. Грудянов и др., 1999; T. Takata et al., 1988; L.T. Hou et al.,1995).

Генералізований пародонтит є своєрідним хронічним дистрофічно-запальним процесом. У його виникненні приймають участь ряд місцевих і загальних екзо- і ендогенних факторів: від мікробної бляшки (P.F. Fed, et al., 1995 і зубного каменю до порушень мікроциркуляції та всіх видів обміну речовин (Н.Ф. Данилевський и др.,1974; И.С. Мащенко,1980; А.В. Борисенко,1992; Т.Д. Заболотний,1992; К.М. Косенко,1994; В.Ф. Куцевляк и др.1996; А.М. Політун,1996; Р.В. Казакова, 1997; А.К. Ніколішин та ін., 1997; Г.Н. Вишняк,1999; J.C. Gunsollev et al., 1990; M. Yamanoto et al., 1996; L.W. Kent et al.,1998).

На даний час встановлена роль гіперактивації перекисного окислення ліпідів у виникненні і перебігу генералізованого пародонтиту (О.Н. Воскресенский и др.,1991; А.В. Борисенко, 1992; Т.М. Дунязина,1993; В.М. Бобирев, Т.П. Скрипнікова,1995; Г.Ф. Білоклицька, 1996).

За останнє десятиріччя отримано велику кількість фактів про роль ліпідних медіаторів у виникненні дегенеративних і запальних процесів у багатьох органах, ураженні клітинних мембран, прискоренні або сповільненні апоптозу, переході клітин на аутокринний і паракринний шляхи регуляції та порушенні функціонування месенджерних систем (Ю.А. Владимиров, 1989; Г.А. Грибанов,1991; К.П. Хансон,1997; В.С. Савельев и др.,1999; В.З. Ланкин и др.,2000; H. Kuhn et al.,1994; А.В. Mukherjee et al.,1994; J.H. Exton,1997).

До ліпідних медіаторів відносять детергентні ліпіди бактеріального і тканинного походження, прозапальні простагландини ІІ-го типу (ПГЕ₂, ПГІ₂, ПГF₂, ТхА₂) і лейкотрієни ІV-го типу (ЛТВ₄, ЛТС₄ та ін.), протизапальні простагландини І-го і ІІІ-го типів (ПГЕ₁, ПГЕ₃) і лейкотрієни ІІІ-го типу (ЛТВ₃, ЛТС₃). Лейкотрієни V-го типу (ЛТВ₅, ЛТС₅) проявляють нефлогогенну активність (Ю.Ф. Крылов и др.,1991; B.R.Lokesh et al.,1988; D.R. Smith et al.,1989; I. Tatsuno et al.,1990; J. Dyerberg et al.,1991; S. Endres et al.,1998). Дослідження синтезу і вмісту ПГЕ₂, ПГF₂ і ПГІ₂ в тканині ясен людей при генералізованому пародонтиті малочисленні та суперечливі (Н.А. Дмитриева,1989; P.Y. Wong et al.,1980; T.M.A. Elattar et al.,1981; I.M. Goodson et al., 1997).

При хронічному неспецифічному запаленні в різних органах недостатньо вивченим є біосинтез ПГ і ЛТ, що не дає змоги екстраполювати їх на пародонт (В.А. Нагорнев и др.,1997; М.Г. Шубич и др.,1997, В.С. Пауков и др.,1998). Отже, незважаючи на актуальність проблеми, роль різних типів ліпідних медіаторів (простагландини, лейкотрієни, бактеріальні і тканинні детергентні ліпіди) у виникненні та перебігу генералізованого пародонтиту досі не вивчалась. Гіперпродукція ліпідних медіаторів безпосередньо пов'язана з активацією різних типів фосфоліпаз (A.B. Mukhergee et al.,1994; F.A. Garranza et al.,1996; J.H. Exton et al.,1997), ліпоксигеназ та індуцибельної прозапальної циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) (J.Y. Fu et al.,1990; J.C. Otto et al.,1995; Y.S. Bakhle et al.,1996; J.R. Vane,1998).

Таким чином, вивчення ролі ліпідних медіаторів із протизапальною дією у виникненні та перебігу дистрофічно-запального процесу в пародонті дозволить розкрити нові патогенетичні механізми цього розповсюдженого захворювання і слугуватиме основою для обгрунтування, апробації і подальшого впровадження в практику селективних інгібіторів ЦОГ-2, конкурентних антагоністів арахідонової кислоти, мембранопротективних препаратів і антисептиків у комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Роботу виконано в рамках науково-технічної програми України “Дослідження наукових аспектів патогенезу та лікування найбільш поширених серцево-судинних захворювань: мембранні механізми та мембранокорекція (01.03.00, фрагмент 1.03.00/ 028)”, та згідно із планом науково-дослідних робіт Івано-Франківської державної медичної академії “Порушення функції і структури ендотеліоцитів капілярів міокарда і пародонта при емоційному стресі, гіперхолестеринемії та їх поєднанні” (шифр ВН 03.05.025 ПР), “Клініко-патогенетичне обґрунтування застосування нових нестероїдних протизапальних і протигрибкових препаратів у комплексному лікуванні пародонтиту” (шифр ВН 01.22.059. SIF 99n ). Здобувач є співвиконавцем перших двох робіт та керівником і співвиконавцем останньої НДР.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування генералізованого пародонтиту на основі комплексного вивчення ролі ліпідних медіаторів у його перебігу та розробки і застосування патогенетично обґрунтованих способів їх корекції.

Задачі дослідження:

Вивчити роль циклооксигеназних (ПГЕ₂, ПГF_2б, ПГІ₂, ТхА₂ ) і ліпоксигеназних (15-НЕТЕ, 5-НЕТЕ, ЛТВ₄, ЛТС₄) продуктів арахідонової кислоти у перебігу генералізованого пародонтиту, функціонуванні аденілат- і гуанілатциклазної систем та функціонально-структурних порушеннях мікроциркуляції.

Оцінити роль фосфоліпаз А₁ і А₂ та продуктів гідролізу фосфоліпідів бактеріального і тканинного походження у пошкодженні мембран клітин пародонта та колонізації мікроорганізмів.

Вивчити вплив на синтез ейкозаноїдів неселективних і селективних НСПП, інгібіторів фосфоліпаз А, антисептиків, антибіотиків, мембранопротективних препаратів і сорбентів з метою підбору найбільш оптимальної комбінації препаратів для лікування генералізованого пародонтиту.

Оцінити за клінічними показниками і синтезом ейкозаноїдів ефективність застосування інгібітора циклооксигенази-2 месуліду, антисептика хлоргексидина, мембранопротектора ліпіна і сорбента силарда П при генералізованому пародонтиті у разі загострення.

Апробувати і дати оцінку за клінічними показниками і синтезом ейкозаноїдів застосуванню месуліду в поєднанні із хлоргексидином, ліпіном і силардом П у разі хронічного перебігу генералізованого пародонтиту у віддалені терміни спостереження.

Апробувати і дати клініко-лабораторну оцінку ефективності застосування конкурентного антагоніста синтезу ейкозаноїдів текому в поєднанні з месулідом, хлоргексидином, ліпіном і силардом П при хронічному перебігу генералізованого пародонтиту І-го і ІІ-го ступенів у віддалені терміни спостереження.

Оцінити вплив повторного призначення текому та альтернативного застосування рибних продуктів, які містять ейкозапентаєнову і докозагексаєнову кислоти, на перебіг генералізованого пародонтиту за клініко-лабораторними, функціонально-ультраструктурними показниками і тривалістю ремісії у віддалені терміни (до 2 років) спостереження.

Об'єкт дослідження - хворі на генералізований пародонтит, експериментальні тварини (щури-самці), спектр ліпідів і ліпідних медіаторів слини великих слинних залоз, ротової і ясенної рідин, ясенної крові і тканин ясен, мікроорганізми під'ясенного нальоту.

Предмет дослідження - механізми виникнення, перебігу, рецидивування генералізованого пародонтиту, його діагностика і лікування.

Методи дослідження. Проводили клінічне, лабораторне, рентгенологічне обстеження та індексну оцінку стану тканин пародонта. Дослідження вмісту простагландинів ІІ-го типу (ПГІ_2,, ПГЕ₂, ПГF₂, ТхА₂) і лейкотрієнів IV-го типу (ЛТВ₄, ЛТС₄) проводилося радіоімунним методом; їх синтез в ясенній тканині методом твердофазної екстракції і радіоімунного аналізу. Спектр нейтральних ліпідів, фосфоліпідів, їх лізоформ, летких жирних кислот методами тонкошарової і газової хроматографії. Активність фосфоліпаз (А₁ і А₂), аденілат- і гуанілатциклази - радіонуклідним методом; вміст циклічних нуклеотидів (цАМФ, цГМФ) - радіоімунним методом. Фагоцитарну активність місцевих нейтрофілів - загальноприйнятим і радіонуклідним методами. Капілярний кровоток вивчали за допомогою кліренсу водню, структуру клітин ясен методом електронної мікроскопії.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше сформульована ліпідно-ейкозаноїдна концепція виникнення, перебігу і рецидивування генералізованого пародонтиту.

Доведено, що збільшення синтезу прозапальних простагландинів ІІ-го типу (ПГІ₂, ПГЕ₂, ПГF₂ і ТхА₂) і лейкотрієнів IV-го типу (ЛТВ₄, ЛТС₄) супроводжується вираженою клінічною симптоматикою та визначає характер перебігу і ступінь розвитку генералізованого пародонтиту.

Встановлено, що виникнення і перебіг дистрофічно-запального процесу в пародонті пов'язані з дією детергентних ліпідних медіаторів (жирні кислоти, ЛФХ, ЛФЕА, гідрокиси арахідонової кислоти), підвищення проникнення ліпопротеїдів низької густини у ясенну рідину і тканини ясен, збільшення в них вмісту холестерину та активацією фосфоліпаз А. При генералізованому пародонтиті, порівняно з гінгівітом, у ясенній рідині збільшується частота виявлення летких жирних кислот анаеробних мікроорганізмів.

З'ясовано, що мікробні асоціації під'ясенного зубного нальоту хворих на генералізований пародонтит продукують ФЛА₁ і А₂, викликають гідроліз фосфоліпідів ЛПНГ (компонент ясенної рідини), що призводить до нагромадження детергентних ліпідних медіаторів, які значно посилюють колонізацію мікроорганізмів на епітелії ясен.

Доведено, що детергентні ліпідні медіатори ясенної рідини і змішаної слини порушують цілісність епітеліального бар'єру ясен, інгібують фосфоліпідзалежну аденілатциклазу в мембранах клітин та викликають дистрофічно-деструктивні зміни в ендотеліоцитах капілярів пародонта.

Вперше проведена порівняльна характеристика впливу хлоргексидину, трихополу, месуліду і силарду П на синтез прозапальних простагландинів ІІ-го типу і лейкотрієнів IV-го типу.

Вперше розроблена композиція на основі інгібітора прозапальної ЦОГ-2 месуліду в поєднанні з антисептиком хлоргексидином, мембранопротектором ліпіном і сорбентом силардом П, яка отримала назву месулідвмісна антисептична суспензія (МАС). За клініко-лабораторними показниками і частотою виникнення рецидивів встановлена висока терапевтична ефективність місцевого застосування МАС і месуліду всередину при загостреному і хронічному перебігу генералізованого пародонтиту І-го ступеня тяжкості, що пов'язано з прямим і опосередкованим інгібуванням прозапальних простагландинів ІІ-го типу і лейкотрієнів IV-го типу.

Встановлено, що виникненню клінічної картини загострення хвороби після лікування вищенаведеною композицією передує збільшення в ясенній і ротовій рідинах гідрокисів арахідонової кислоти (15-НЕТЕ, 5-НЕТЕ) і ЛТВ₄.

Вперше показано, що стійкий і тривалий лікувальний ефект при генералізованому пародонтиті досягається шляхом застосування МАС і месуліду всередину в поєднанні із текомом. Використання текому доцільно проводити при І-му і ІІ-му ступенях генералізованого пародонтиту, при яких теком не тільки ліквідує запалення, а й призводить до тривалої ремісії. Для подовження терміну ремісії до двох років доцільно повторно застосувати теком, починаючи з 12-13 місяців після основного курсу лікування.

Встановлено, що позитивний вплив текому пов'язаний із зниженням синтезу прозапальних простагландинів ІІ-го типу (ПГЕ₂, ПГІ₂, ТхА₂) і лейкотрієнів IV-го типу (ЛТВ₄) та підвищення фагоцитарної активності нейтрофілів.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані вивчення бактеріальних і тканинних ліпідних медіаторів, стану мікроциркуляції та неспецифічного імунітету можуть бути використані практичними лікарями для розуміння процесів, які відбуваються в тканинах пародонта в нормі і при генералізованому пародонтиті залежно від ступенів його розвитку.

Розроблені методики та встановлені показання до використання місцево месулідвмісної антисептичної суспензії і месуліду всередину в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту з урахуванням характеру його перебігу та ступенів розвитку (патент №34391, 15.02.2001).

Розроблені методики використання текому в поєднанні з месулідвмісною антисептичною суспензією і месулідом всередину для стабілізації дистрофічно-запального процесу в пародонті та запобігання рецидиву генералізованого пародонтиту (рішення про видачу патенту на винахід №2000085007, 27.08.00).

Для зниження токсичного впливу хлоргексидину на мембрани клітин пародонта і місцеві нейтрофіли його застосування при гінгівіті і генералізованому пародонтиті необхідно поєднувати із мембранопротектором ліпіном (патент №34392, 15.02.2001).

Обгрунтована доцільність використання проби із жувальним навантаженням для виявлення доклінічних проявів рецидиву генералізованого пародонтиту за кількістю ясенної рідини та вмістом у слині циклічного гуанозинмонофосфату.

Пробу з антагоністами кальцію (ніфедипін, верапаміл) слід використовувати для встановлення ступеня ураження мікросудин крайових ясен при хронічному генералізованому пародонтиті.

Результати роботи впроваджені в лікувальний процес Івано-Франківської і Вінницької міських стоматологічних поліклінік, Івано-Франківської, Одеської і Полтавської обласних стоматологічних поліклінік та поліклінік Івано- Франківської державної медичної академії, Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, відділення захворювань пародонта Інституту стоматології АМН України (м.Одеса), кафедри післядипломної освіти лікарів-стоматологів Української медичної стоматологічної академії, кафедр терапевтичної стоматології Дніпропетровської державної медичної академії і Вінницького державного медичного університету. Матеріали дисертації використовуються також у навчальному процесі на кафедрах терапевтичної, ортопедичної і хірургічної стоматології та на кафедрах стоматології факультету післядипломної освіти лікарів, біонеорганічної, фізикоколоїдної і біоорганічної хімії, біологічної хімії, фармакології Івано-Франківської державної медичної академії, в роботі лабораторій кафедр біонеорганічної, фізикоколоїдної і біоорганічної хімії та біологічної хімії Івано-Франківської державної медичної академії. Запропоновані схеми лікування оформлені у вигляді 2-ох інформаційних листів. Впроваджено 11 раціоналізаторських пропозицій. Видано 2 методичні рекомендації. Отримано позитивне рішення про видачу патенту “Спосіб лікування генералізованого пародонтиту” від 17.01.2001, МПК 7 А61К31/00. № 2000085007; Заявл.27.08.2000.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Внесок автора у її виконання полягає у виборі напрямку, об'єму і методів дослідження, у формулюванні мети і задач роботи, детермінації контингенту дослідних і контрольних груп. Основним є внесок у проведення клінічних, лабораторних і інструментальних досліджень. Особистий внесок здобувача полягає у розробці всіх позицій ліпідно-ейкозаноїдної концепції виникнення, перебігу, рецидивування дистрофічно-запальних захворювань пародонта. Автором сформована база даних, проведена статистична обробка результатів дослідження, узагальнені результати роботи, оформлена дисертація. Провідною є участь здобувача у підготовці результатів досліджень до публікацій. Дослідження ліпідних медіаторів проведені автором спільно із співробітниками міжкафедральної радіонуклідної лабораторії ІФДМА (завідувач, доктор медичних наук, професор І.П.Герелюк). У наукових розробках, що висвітлені в статтях, опублікованих сумісно з Борисенком А.В., участь здобувача є визначальною і полягає у проведенні літературного пошуку, клінічних, інструментальних досліджень, статистичній обробці, аналізі отриманих даних та формулюванні висновків. У публікації спільно з Остафійчуком С.П. дисертантові належать клініко-лабораторні дослідження вмісту ейкозаноїдів при генералізованому пародонтиті, статистична обробка, аналіз одержаних даних. Отримано 2 патенти у співавторстві з Борисенком А.В., Рожком М.М., Павлюк Т.Д. із рівною часткою науково-практичної участі кожного.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження викладені на 28-ій науково-практичній конференції молодих вчених-медиків ІФДМА (Івано-Франківськ, 1994), ІІ-ому Національному Конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 4-6 жовтня 1994), ІІ-ому з'їзді медичних генетиків України (Львів, 18-20 жовтня 1995), ІІ-ому Національному Конгресі патофізіологів України (Київ, 1996), І-ому Російському конгресі по патофізіології з міжнародною участю “Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы” (Москва, 1996), 29-тій обласній науковій конференції молодих вчених-медиків (Івано-Франківськ, 1997), пленумі товариства патофізіологів України (Київ, 20-22 травня 1998), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми стоматології” (Львів, 1998), міжнародній конференції “Гіпоксія: деструктивна та конструктивна дія” (Київ, 10-12 червня 1998), на І-ому з'їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 30 листопада - 2 грудня 1999), ІІІ-ому Національному Конгресі патофізіологів України з міжнародною участю (Київ, 2000), на науково-практичній конференції “Стоматологія на межі тисячоліть” (Одеса, 18-20 вересня 2000р.). Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр терапевтичної, ортопедичної, хірургічної, дитячої стоматології і стоматології факультету післядипломної освіти ІФДМА (8 грудня 2000р).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 46 друкованих робіт, серед яких: 29 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (27 статей - одноосібних), 3 статті у збірках наукових праць, 12 тез конгресів, конференцій (10 - одноосібних). Отримано 2 патенти.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 294 сторінках, її основний текст займає 200 сторінок. Ілюстрації, таблиці, список використаних джерел і додатки займають 94 сторінки. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, описання об'єкту і методів дослідження, 5-ти розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Дисертація ілюстрована 63 таблицями, 32 рисунками. Список використаних літературних джерел включає 389 наукових робіт, з них кирилицею 213, латиною 176.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих. Для вирішення поставлених у роботі завдань проведено обстеження 553 хворих із захворюваннями пародонта (482 хворих на генералізований пародонтит і 71 на хронічний генералізований катаральний гінгівіт). З метою визначення норми при проведенні клінічних і лабораторних методів досліджень обстежено 134 особи (контрольна група) із клінічно здоровим пародонтом.

Групу обстежених хворих на генералізований пародонтит складали: 391 хворий без супутньої патології, 30 із супутнім ревматоїдним артритом, 28 хворих на ішемічну хворобу серця і 33 хворих з іншою супутньою патологією.

При розробці і етапній короткотерміновій апробації медикаментозних препаратів (хлоргексидин, силард П, ліпін, трихопол, диклофенак, месулід, верапаміл, ніфедипін, корвітин), їх комбінацій та схем лікування на їх основі для обстеження і клінічного дослідження було залучено 89 добровольців, хворих на генералізований пародонтит.

Для проведення комплексного лікування було відібрано 302 хворих на генералізований пародонтит без супутньої патології. Однак 42 хворих із різних причин припинили лікування і тому не враховувались нами при проведенні статистичної обробки даних. Комплексна терапія була проведена 260 хворим на генералізований пародонтит віком від 20 до 48 років, які, залежно від проведеного медикаментозного лікування, були розподілені на 5 груп.

Контрольну групу склали 58 хворих на генералізований пародонтит І- го ступеня (31 із загостреним та 27 з хронічним перебігом захворювання), яким проводили загальноприйняте лікування з місцевим застосуванням суспензії такого складу: 0,125 г ліпіну, 2,5 мл 0,1% розчину хлоргексидину, силард П у кількості, необхідній для утворення гелеподібної консистенції. Всередину для загального лікування призначали полівітамінний препарат ундевіт.

До І-ої групи відібрано 60 хворих на генералізований пародонтит І-го ступеня (у 29 загострений перебіг, 31 хронічний перебіг), і 25 хворих на генералізований пародонтит ІІ-го ступеня хронічного перебігу. Усім хворим у комплексному лікуванні застосовували месулідвмісну суспензію у вигляді аплікацій і інстиляцій під твердіючу пов'язку залежно від перебігу генералізованого пародонтиту. Для загального лікування призначали селективний протизапальний препарат месулід по одній таблетці (0,1 мг) один раз на день упродовж 5-7 днів у поєднанні із полівітамінним препаратом ундевіт. Месулід - новий нестероїдний протизапальний препарат, який має здатність вибірково інгібувати циклооксигеназу 2, активація якої відбувається в клітинах у разі запалення і практично не викликає ушкодження слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Суспензію готували ex tempore з розрахунку: 0,1г месуліду, 0,125 г ліпіну, 2,5 мл 0,1% розчину хлоргексидину, силард П у кількості, необхідній для утворення гелеподібної консистенції. Отриману суспензію уводили у пародонтальні кишені та накладали на ясна.

ІІ-гу групу склали 57 хворих на генералізований пародонтит хронічного перебігу (у 34 І-й ступінь і у 23 - ІІ-й ступінь розвитку захворювання). Хворим цієї групи у комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту застосовували ту ж схему, що і для групи І у поєднанні з додатковим призначенням конкурентного антагоніста арахідонової кислоти - препарату теком по дві капсули ( 0,5 г) чотири рази на день упродовж одного місяця. Лікарський препарат теком розроблено (1996-1998рр.) в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Т. Яновського АМН України. За кількісним вмістом і якісним складом омега-3 поліненасичених жирних кислот цей препарат перевершує закордонні аналоги (МахЕРА, Ейконол).

До ІІІ-ої групи увійшли 39 хворих на генералізований пародонтит І-го ступеня розвитку, яким повторно через 12-13 місяців після основного курсу лікування (схема лікування групи ІІ) призначали препарат теком по дві капсули ( 0,5 г) чотири рази на день упродовж одного місяця.

IV-ту групу склали 21 хворий на генералізований пародонтит І-го ступеня розвитку, яким, починаючи з 9-10 місяця після основного курсу лікування (схема лікування групи ІІ), призначали рибну дієту (вживання морських рибних продуктів).

Методи обстеження. Діагностика генералізованого пародонтиту проводилася відповідно загальноприйнятих клінічних та параклінічних методів обстеження. Для встановлення діагнозу використовували класифікацію захворювань пародонта М.Ф. Данилевського ( 1994 ), ухвалену на загальноукраїнській конференції стоматологів у 1998 році. Для характеристики стану тканин пародонта проводили детальний огляд і пальпацію, визначали поширеність і інтенсивність дистрофічно-запального процесу в яснах, наявність і глибину пародонтальних кишень, ступінь рецесії ясен, патологічну рухомість зубів. Брали до уваги наявність зубних відкладень, травматичної оклюзії тощо. Проводили бензидинову і формалінову проби (В.И.Яковлева и др., 1986; В.С.Иванов,1998), пробу Шиллєра-Писарєва (Н.Ф.Данилевский и др.,1998). Визначали індекси РМА (C. Parma, 1960), гігієни Грін-Вермільйона (G.C.Greene et al., 1964), кровоточивості (U.P.Zaxer et al., 1975), пародонтальний індекс (A.I.Russel,1956) і стійкість капілярів ясен до вакууму (В.И.Кулаженко, 1960). Оцінку стану кісткової тканини пародонта проводили методом внутрішньоротової контактної рентгенографії і ортопантомографії (Н.А.Рабухіна,1993) та за допомогою індексу Рамфьорда (S.P.Ramfyord, 1959). Стан пародонтальних кишень додатково оцінювали за характером і кількістю виділень із (N.Bril et al., 1958; Г.М.Барер и др., 1987). Про захисні властивості пародонта, ступінь фагоцитозу, характер запальної реакції судили на основі визначення інтенсивності еміграції лейкоцитів (О.И.Сукманский и др.,1980).

Про стан мікроциркуляції у крайових яснах судили на основі визначення інтенсивності капілярного кровотоку за допомогою водневого кліренсу (Л. А. Ковальчук, 1984), реакції судин і ендотеліоцитів капілярів на антагоністи кальцію (ніфедипін, верапаміл) та жувальне навантаження ( Н.К. Логинова и др.,1994), проникності капілярів ясен для ліпопротеїдів низької густини (Е.А.Маграчева, 1973). На основі визначення активності аденілатциклази і гуанілатциклази, вмісту циклічних нуклеотидів (цАМФ, цГМФ) у тканинах ясен і змішаній слині судили про молекулярні механізми ураження мембран клітин пародонта (Н.А.Федоров, 1979; A.L.Steiner et al.,1972). Для оцінки основних класів детергентних ліпідів у тканинах ясен, ясенній і ротовій рідинах, слині великих слинних залоз та мікроорганізмах під'ясенного нальоту після їх інкубації використовували метод високоефективної тонкошарової і мікротонкошарової хроматографії на силікагелі (D.E.Bowyer et al., 1977) з наступним хімічним аналізом. Кількість окремих класів фосфоліпідів визначали високочутливим методом з використанням малахітового зеленого (F.Tuy et al.,1978). Кількість довголанцюгових жирних кислот бактеріального і тканинного походження визначали радіонуклідним методом (H.Boras et al., 1987). Холестерин, холестеринестери, діацилгліцериди, тригліцериди визначали загальноприйнятим методом (М.Кейте, 1975). Вміст у ясенній рідині летких жирних кислот мікробного походження визначали методом газорідинної хроматографії (Л.Л.Шимкевич и др., 1985). Активність фосфоліпаз А₁ і А₂ у ясенній і ротовій рідинах визначали радіонуклідним методом (K.R.Gans et al., 1988; T.Mayer et al., 1989). Визначали індекс диференціації епітелію ясен (Г.Б.Банченко и др., 1997), а за допомогою поляризаційної і світлової мікроскопії індекс каріопікнозу. Вплив фосфоліпідів різних класів на адгезивну і колонізаційну здатність епітелію ясен вивчали радіонуклідним методом (R.J.Giblows et al., 1985; G.Davis et al., 1990). У роботі використано високочутливий метод визначення в ясенній крові фагоцитарної активності нейтрофілів без попереднього їх виділення (В.Н.Галанкин и др. 1987). Фагоцитарну активність лейкоцитів ясенної рідини і змивів із пародонтальних кишень досліджували радіонуклідним методом. (M.Lidek,1990). Визначення прозапальних простагландинів ІІ-го типу (ПГЕ₂, ПГF₂, ПГІ₂, ТхА₂), лейкотрієнів IV-го типу (ЛТВ₄, ЛТС₄) і гідрокисів арахідонової кислоти (15-НЕТЕ, 5-НЕТЕ) у тканинах ясен, ясенній крові, ясенній і ротовій рідинах, слині великих слинних залоз та плазмі крові проводили за допомогою радіоімунного методу (В.Д.Помойницкий и др.,1979; B.U. Joffe et al.,1973; F.Valenzela et al.,1976; K. Green et al.,1978). У роботі використовували такі тест-набори:prostaglandin E₂ (³H) RIA KIT (Advanced Magnetics Inc.), ³H -prostaglandin E₂ (clinical Assays, США), ³H prostaglandin F_2б (³H)RIA KIT (Direct, Угорщина), tromboxane B₂ (³H)RIA KIT (США), ¹²⁵І tromboxane B₂ (³H)RIA KIT (Угорщина), 6-keto-prostaglandin F_1б (³H) RIA KIT (США), 6-keto-prostaglandin F_2б (¹²⁵І) RIA KIT (Угорщина), 15 - HETE (³H) RIA KIT (США), 5-HETE (³H)RIA KIT (США),leukotriene B₄ (³H) assay system (Amersham), leukotriene C₄ specific (³H) assay system (Amersham). Для оцінки ступеня вірогідності результатів дослідження використовували варіаційно-статистичний метод аналізу на комп'ютері Pentium III за статистичними програмами “Statgraphic- 2,3” i `Statistica-5” з визначенням показника достовірності розбіжностей за Стьюдентом. Наявність кореляційного зв'язку між показниками визначали за коефіцієнтом рангової кореляції. У частині досліджень застосовували різницевий метод ( И.А.Ойвін, 1960). Статистично вірогідними вважали зміни при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Роль ліпідних медіаторів у виникненні і перебігу генералізованого пародонтиту. При клінічному обстеженні хворих на генералізований пародонтит були виявлені значні зміни індексних показників стану пародонта порівняно з нормою. Залежно від ступеня розвитку генералізованого пародонтиту спостерігали збільшення середньої глибини пародонтальних кишень, кількості ясенної рідини, індексів РМА, кровоточивості, гігієни, Рамфьорда і пародонтального індексу. При І-ому і ІІ-ому ступенях генералізованого пародонтиту спостерігається зниження реакції судин крайових ясен на жувальне навантаження та місцеву дію антагоністів кальцію. При ІІІ-ому ступені розвитку має місце повна ареактивність судин на дію антагоністів кальцію. Електронно-мікроскопічно при І-ому ступені генералізованого пародонтиту виявлені внутрішньокапілярний і стіночний типи порушення мікроциркуляції у крайових яснах.

При вивченні стану ліпідного обміну у хворих на генералізований пародонтит (І-й ступінь, хронічний перебіг) встановлено збільшення вмісту детергентних ліпідів (жирні кислоти, лізофосфатидилхолін, лізофосфатидилетаноламін) у тканинах ясен та ясенній і ротовій рідинах порівняно з нормою. Збільшення детергентних ліпідів супроводжується значним підвищенням активності фосфоліпаз А (ФЛА₁, ФЛА₂) у ясенній і ротовій рідинах, що вказує на гідроліз діацильних фосфоліпідів у мембранах клітин пародонта. У більшості хворих на генералізований пародонтит (82,6%) у ясенній рідині виявлено леткі жирні кислоти, які є метаболітами анаеробних мікроорганізмів. При інкубації в сироватці крові (наближений аналог ясенної рідини) мікроорганізмів під'ясенного нальоту хворих на генералізований пародонтит встановлено, що у їх фосфоліпідному спектрі значну долю займає ЛФЕА, який є продуктом гідролізу фосфатидилетаноламіну (ФЕА). При цьому в надосадній рідині виявлено, що мікроорганізми продукують ФЛА₁ і ФЛА₂, які гідролізують в інкубаційному середовищі фосфоліпіди ліпопротеїдів низької густини і призводять до збільшення жирних кислот ЛФХ і ЛФЕА. Таким чином, проведені дослідження дозволяють зробити висновок, що одним із джерел фосфоліпаз А у ясенній і ротовій рідинах є мікроорганізми. Фосфоліпази А викликають ураження мембран клітин пародонта і призводять до нагромадження детергентних ліпідів.

Для отримання прямих доказів пародонтопатогенної дії детергентних ліпідів проведена серія дослідів на експериментальних тваринах. Детергентні ліпіди (жирні кислоти, ЛФХ, ЛФЕА) виділяли із змішаної слини хворих на генералізований пародонтит і наносили на ясна щурів. Встановлено, що детергентні ліпіди проникають через епітеліальний бар'єр, інгібують аденілатциклазу, зменшують відношення цАМФ до цГМФ, викликають ураження мембран клітин у метаболічноактивних шарах епітелію (базальний, шипуватий) та порушують стан мікроциркуляції у тканинах ясен. На основі зіставлення вмісту циклічних нуклеотидів (цАМФ, цГМФ) у змішаній слині і тканині ясен та активності аденілатциклази у змішаній слині хворих на генералізований пародонтит встановлено, що в тканинах пародонта знижується функціонування аденілатциклазної і підвищується - гуанілатциклазної систем. У змішаній слині встановлено статистично вірогідний обернений кореляційний зв'язок між вмістом цАМФ і вмістом детергентних ліпідів. Таким чином, можна стверджувати, що зниження активності аденілатциклази і вмісту цАМФ у тканинах пародонта при генералізованому пародонтиті пов'язано з дією фосфоліпаз А та нагромадженням детергентних ліпідів. Це дозволяє говорити про перевагу місцевих (паракринних і аутокринних) механізмів регуляції між клітинами в пародонті над реалізацією гормональних стимуляторів.

Центральне місце в паракринній і аутокринній регуляції між клітинами в зоні запалення відіграють простагландини ІІ-го типу і лейкотрієни ІV-го типу. При хронічному перебігу генералізованого пародонтиту в ротовій і ясенній рідинах переважає вміст прозапальних простагландинів (ПГЕ₂, ПГІ₂) над лейкотрієнами (ЛТВ₄, ЛТС₄). Інтенсивність синтезу та спектр прозапальних продуктів арахідонової кислоти в тканинах ясен при хронічному перебігу генералізованого пародонтиту залежить від ступеня розвитку та морфологічного складу клітин пародонта. При І-ому ступені розвитку переважає синтез циклооксигеназних продуктів арахідонової кислоти (ПГІ₂, ПГЕ₂, ТхВ₂) над ліпоксигеназними продуктами, що вказує на експресію в клітинах пародонта циклооксигенази-2. По мірі прогресування генералізованого пародонтиту (ІІ-й ступінь) синтез ліпоксигеназних і циклооксигеназних продуктів арахідонової кислоти є близьким до І-го ступеня. При ІІІ-ому ступені знижується синтез ПГІ₂ і підвищується синтез ТхВ₂ порівняно із контролем. При цьому зберігається високий рівень синтезу ліпоксигеназних продуктів арахідонової кислоти (5-НЕТЕ, ЛТВ₄), що вказує на виражену активацію 5-ліпоксигенази в клітинах пародонта.

У разі загостреного перебігу генералізованого пародонтиту різко (у 11,6 разів, Р<0,001) підвищується вміст ЛТВ₄ у ясенній рідині. Вміст циклооксигеназних продуктів арахідонової кислоти, а саме ПГІ₂ і ПГЕ₂, збільшується відповідно тільки на 28,5% (Р<0,01) і 49,2% (Р<0,001). Відношення ЛТВ₄ до вазодилататорних простагландинів (ПГІ₂, ПГЕ₂) у хворих становить 8,811,32, а в контролі - 1,080,03 (Р<0,001).

Дослідження в капілярній крові з ясен гематокритного числа, кількості лейкоцитів і вмісту ЛТВ₄ показало, що збільшення лейкотрієнів в ясенній крові супроводжується зменшенням кількості лейкоцитів. Отримані дані вказують на роль ЛТВ₄ у виникненні лейкоцитарної інфільтрації в тканинах пародонта.

При загостреному перебігу генералізованого пародонтиту у промивній рідині, отриманій шляхом полоскання, вміст ЛТВ₄ збільшується до 1130,2876,84 пг/мл проти 193,2917,03 (Р<0,001) у осіб із клінічно здоровим пародонтом.

Після аплікації ЛТВ₄ (2нг/мл) у ділянці крайових ясен осіб із клінічно здоровим пародонтом різко зростає еміграція лейкоцитів у промивну рідину. Цитологічний аналіз осаду показав, що клітини, в основному, представлені нейтрофілами. Порівняно з вихідними даними, після аплікації ЛТВ₄ статистично вірогідно збільшується кількість нейтрофілів із набуханням, дегрануляцією і вакуолізацією цитоплазми. Отримані дані вказують на роль ЛТВ₄ у вивільненні нейтрофілами лізосомальних факторів. На основі отриманих даних можна стверджувати, що при генералізованому пародонтиті виникає замкнуте коло в “гарячій зоні” пародонта: збільшення вмісту ЛТВ₄ в ясенній рідині і кишені, всмоктування його тканинами пародонта, посилення еміграції нейтрофілів і синтезу ними ЛТВ₄.

При І-ому ступені генералізованого пародонтиту за допомогою електронної мікроскопії виявлено збільшення адгезії до ендотеліоцитів капілярів моноцитів-макрофагів і нейтрофілів та їх міграції в тканинах ясен. Це є прямим доказом розвитку хронічного запалення в тканинах пародонта. Під впливом циклооксигеназних продуктів арахідонової кислоти навіть за умов нормохолестеринемії збільшується вміст ліпопротеїдів низької густини в ясенній рідині, що вказує на підвищення проникності мікросудин пародонта для високомолекулярних речовин плазми. У тканинах ясен при цьому збільшується вміст холестерину і холестеринестерів, що сприяє розвитку дистрофічних змін у тканинах пародонта. При хронічному перебігу генералізованого пародонтиту за умов гіперхолестеринемії різко підвищується проникність судин для ліпопротеїдів низької густини, виникає збільшення їх у макрофагах пародонта. Під впливом зовнішніх і внутрішніх пошкоджуючих факторів (стрес, гормональні порушення, генетичні дефекти та ін.) ліпопротеїди низької густини плазми піддаються перекисній модифікації. Згідно з даними літератури (В.А. Нагорнев, В.С. Рабинович, 1997), нагромадження перекисно-модифікованих ліпопротеїдів низької густини у макрофагах призводить до збільшення синтезу ними прозапальних цитокінів (ФНП_б, ІЛ-1), які викликають експресію ЦОГ-2.

Обгрунтування використання інгібіторів ліпідних медіаторів для лікування генералізованого пародонтиту.

Продукти перекисного окислення ліпідів, жирні кислоти, детергентні ліпіди, простагландини ТхА₂ і ПГF_2б підвищують проникність мембран клітин до іонів кальцію. Тому було вивчено вплив антагоністів кальцію ніфедипіну і верапамілу при місцевому їх застосуванні у вигляді ротових ванночок на стан мікроциркуляції в крайових яснах у людей із клінічно здоровим пародонтом і хворих на хронічний генералізований пародонтит І-го, ІІ-го , ІІІ-го ступенів розвитку. Ніфедипін і верапаміл застосовували у складі емульсії, в якості емульгатора використовували ліпін. Емульсію з антагоністами кальцію, об'ємом 5 мл, застосовували впродовж 5 хв. у вигляді ротової ванночки. Спочатку підбирали еквіактивну дозу ніфедипіну або верапамілу в мікрограмах, при якій середня інтенсивність кровотоку в крайових яснах збільшувалась на 30%. Встановлено, що об'ємна швидкість кровотоку в яснах, порівняно з вихідними даними, статистично вірогідно збільшується вже через 10 хв. від початку застосування ванночки з ніфедипіном або верапамілом. Судиннорозширююча дія ніфедипіну зберігається до 120-ої хв., а верапамілу до 90-ої хв. від початку їх застосування. Вплив антагоністів кальцію на капілярний кровообіг ясен залежить від ступеня ураження тканин пародонта при генералізованому пародонтиті. При І-ому ступені розвитку генералізованого пародонтиту ніфедипін підвищує швидкість кровотоку в крайових яснах на 10-ій, 30-ій, 60-ій і 90-ій хв. після його застосування. При цьому слід відмітити більш тривалий вплив ніфедипіну на кровообіг в яснах порівняно з верапамілом. При ІІ-ому ступені ніфедипін призводить до підвищення кровотоку тільки на 10-ій і 30-ій хв. від початку застосування. При ІІІ-ому ступені ніфедипін не викликає статистично вірогідного збільшення швидкості кровотоку в крайових яснах. Отже, при І-ому ступені генералізованого пародонтиту є збереженим базальний тонус артеріол у крайових яснах. При ІІ-ому ступені вазодилататорна дія ніфедипіну є слабо вираженою і короткочасною, а при ІІІ-ому ступені виникає майже цілковита ареактивність судин на його дію. Оцінюючи дослідження в цілому, можна заключити, що антагоністи кальцію проявляють короткочасну дію на найбільш чутливі до них гладком'язові волокна судин пародонта. Тому застосування вищенаведених антагоністів кальцію (верапаміл, ніфедипін) у комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту вважаємо недоцільним. Водночас, результати досліджень свідчать про те, що ніфедипінова проба може використовуватись у практичній пародонтології для диференціації ступеня розвитку, перебігу генералізованого пародонтиту та слугувати критерієм відновлення базального тонусу артеріол при медикаментозному лікуванні.

Для вирішення питання про доцільність місцевого застосування інгібітора 5-ліпоксигенази корвітину (розчинна форма кверцетину) в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту проведено вивчення його впливу на вміст ЛТВ₄ і ПГЕ₂ у промивній рідині. Для полоскання порожнини рота використовували ізотонічний розчин хлористого натрію з корвітином (5 мг/мл) або без нього. Проводили 4 послідовних полоскання. У промивній рідині 5-го полоскання визначали вміст ЛТВ₄ і ПГЕ₂. Встановлено, що при генералізованому пародонтиті вміст ЛТВ₄ і ПГЕ₂ є статистично вірогідно вищим порівняно із контролем. Інгібітор 5-ліпоксигенази корвітин знижує вміст ЛТВ₄ у промивній рідині хворих. При цьому ми не виявили змін вмісту ПГЕ₂ у промивній рідині. Отже, корвітин при місцевому застосуванні не впливає на синтез прозапальних циклооксигеназних продуктів арахідонової кислоти. Тому для лікування генералізованого пародонтиту слід використовувати корвітин в поєднанні з інгібіторами ЦОГ-2.

На даний час в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту широко використовуються хлоргексидин, ліпін і силард П. Застосування хлоргексидину при генералізованому пародонтиті призводить до зниження вмісту ЛТВ₄ у змішаній слині та зменшення числа мікроорганізмів у під'ясенному нальоті. Однак, хлоргексидин пригнічує фагоцитарну активність місцевих нейтрофілів та посилює десквамацію епітелію ясен, що співпадає з даними літератури (Д.Е. Ланге, 1999). Ліпін у поєднанні із силардом П значно потенціює дію хлоргексидину на мікробну флору, підвищує фагоцитарну активність місцевих нейтрофілів, зменшує десквамацію епітелію і вміст ЛТВ₄ у ротовій рідині. Зроблено припущення, що фосфатидилхолін виступає в якості опсоніну (В.И. Покровский, О.К. Поздеев, 1999). Ліпін у високій концентрації (50 мг/мл) проявляє протимікробну і антиколонізаційну дії, які супроводжуються зміною фосфоліпідного складу мембран мікроорганізмів. При цьому в мембранах мікроорганізмів появляється фосфатидилхолін, який не входить до їх складу. Силард П поглинає із ротової і ясенної рідин детергентні ліпідні медіатори (ЛФХ, ЛФЕА) і майже не адсорбує ЛТВ₄ і ПГЕ₂. Антисептична суспензія, яка містить хлоргексидин, силард П і ліпін, ефективно знижує число мікроорганізмів у під'ясенному нальоті, вміст ЛТВ₄ у ротовій рідині та збільшує фагоцитарну активність місцевих лейкоцитів при генералізованому пародонтиті. Трихопол теж проявляє виражену бактерицидну дію і опосередковано знижує вміст ЛТВ₄ у змішаній слині.

Таким чином, отримані дані вказують, що вміст ЛТВ₄ у ротовій рідині залежить від мікробного обсіменіння структур пародонта.

Зменшення кількості мікроорганізмів призводить до зниження флогогенної активності нейтрофілів і синтезу ними ЛТВ₄. За умов дії антисептичної суспензії зберігається високий вміст ПГЕ₂ у змішаній слині. Ці дані вказують, що антисептична суспензія не впливає на активність циклооксигеназ (ЦОГ-1, ЦОГ-2) у пародонті при генералізованому пародонтиті. Збільшення синтезу ПГЕ₂ є важливим для перебігу генералізованого пародонтиту. Недавно встановлено, що при хронічному запаленні ПГЕ₂ суттєво пригнічує Th2 - лімфоцити, у зв'язку з чим збільшується продукція Th1 - лімфоцитами прозапальних цитокінів (ФНП, ІЛ-І_в) (T.R. Mosman, S. Sad,1996). Такі зміни співвідношення між Th2 - і Th1 - лімфоцитами можуть призводити до включення в перебіг генералізованого пародонтиту аутоімунної реакції ІV-го типу.

Для підбору інгібіторів циклооксигеназ (диклофенак, месулід) попередньо проведено вивчення їх впливу на синтез простагландинів. Встановлено, що диклофенак при короткочасному (одноденному) застосуванні різко знижує вміст ПГІ₂ і ПГЕ₂ у змішаній слині. Це пов'язано із тим, що диклофенак в однаковій мірі інгібує конституїтивну ЦОГ-1 (функціонуючу в нормі) і прозапальну ЦОГ-2. Месулід, інгібуючи ЦОГ-2, нормалізує вміст ПГІ₂ і ПГЕ₂ у змішаній слині. Нами проведено також п'ятнадцятиденне спостереження за перебігом генералізованого пародонтиту у хворих на ревматоїдний артрит, які з метою лікування основного захворювання отримували диклофенак або месулід. Порівняно з диклофенаком кращі результати з боку тканин пародонта отримані при лікуванні хворих месулідом. Цей селективний інгібітор ЦОГ-2 не призводить до пошкодження слизових оболонок шлунка та порожнини рота. Месулід чинить нормалізуючий вплив на вміст ПГІ₂ і ПГЕ₂ у змішаній слині та інтенсивність слиновиділення. Месулід при місцевому застосуванні у складі антисептичної суспензії, що містила хлоргексидин, ліпін і силард П , призводить до зменшення ПГЕ₂ у ясенній рідині. Даний ефект месуліду утримується більше 9 годин. Отримані дані вказують на добре всмоктування і депонування препарату в тканинах пародонта. Для інгібування ЦОГ-2 впродовж доби необхідно місцеве застосування месуліду поєднувати з ентеральним.

Той факт, що месулід не впливає на синтез ПГЕ₂ в клітинах периферичної крові, а знижує вміст циклооксигеназних продуктів арахідонової кислоти в ясенній рідині, вказує на інгібування ЦОГ-2 у клітинах м'яких і твердих тканин пародонта.

Підсумовуючи наведені дані, можна зробити висновок, що для лікування генералізованого пародонтиту доцільно використовувати препарати, які діють за етіологічним і патогенетичним принципами, зокрема спрямовані на обмін прозапальних ліпідних медіаторів бактеріального і тканинного походження. При цьому препарати повинні інгібувати ЦОГ-2 перш за все в макрофагах і остеокластах, покращувати фагоцитарну активність фагоцитів та їх перетравлюючу здатність. На основі вищенаведених даних для лікування генералізованого пародонтиту запропонована і апробована месулідвмісна антисептична суспензія (МАС) в такому складі: месулід (0,1г), ліпін (0,125г), 0,1% розчин хлоргексидину (2,5мл) і силард П (в кількості необхідній, для отримання гелеподібної консистенції). Через 12 годин хворим призначали месулід всередину (по 0,1г). Комбінація цих препаратів проявляє тривалий (впродовж доби) прямий і опосередкований вплив на синтез циклооксигеназних і ліпоксигеназних продуктів арахідонової кислоти.

Ефективність застосування інгібіторів ліпідних медіаторів у комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту.

Місцеве застосування месулідвмісної антисептичної суспензії і месуліду всередину (основна група) у разі загостреного перебігу генералізованого пародонтиту призводить до більш вираженого покращання стану пародонта порівняно із контрольною групою, яка отримувала антисептичну суспензію без месуліду. На 3-й день лікування в основній групі, порівняно із контрольною, знижується індекс РМА на 61,8%, (Р<0,01), кількість ясенної рідини - у 2,8 разів (Р<0,001) та кровоточивість при зондуванні в 1,9 разів (Р<0,001). Патологічна рухомість зубів через 5-7 днів від початку лікування зменшується на 40,9% (Р<0,01). Покращання клінічного стану пародонта в основній групі супроводжується статистично вірогідним зниженням вмісту ПГІ₂ і ПГЕ₂ у змішаній слині порівняно із контрольною групою. Вміст ЛТВ₄ у слині статистично вірогідно знижується в обох групах порівняно з вихідними даними. Середня кількість сеансів до отримання клінічного ефекту в основній групі, порівняно з контрольною, зменшилась на 38,2% (Р<0,001). Таким чином, застосування месулідвмісної антисептичної суспензії у поєднанні з ентеральним прийомом месуліду (надалі МАС+М) призводить до швидкого усунення загострення генералізованого пародонтиту.

Виходячи із вищенаведених даних, ми вивчали вплив комплексу препаратів з антимікробною і протизапальною дією на перебіг хронічного генералізованого пародонтиту І-го ступеня розвитку. Хворі з близькими вихідними даними були поділені на 2 групи - контрольну і основну. Хворі контрольної групи після усунення місцевих подразнюючих факторів отримували антисептичну суспензію. Хворим основної групи призначали МАС+М. Суспензію уводили в пародонтальні кишені та накладали на ясна під твердіючу ізолюючу пов'язку. Клініко-лабораторні результати в обох групах оцінювали безпосередньо після проведеного курсу лікування та у віддалені терміни: через 3, 6, 12 місяців спостереження.

Встановлено, що в основній групі, порівняно із контрольною, значно швидше відбувається нормалізація клінічної картини. В основній і контрольній групах безпосередньо після лікування, порівняно з вихідними даними, має місце суттєве зниження кількості ясенної рідини, еміграції лейкоцитів, зменшення глибини пародонтальних кишень, кровоточивості, індексів РМА і гігієни. Через 3 місяці від початку лікування в основній групі, порівняно із контрольною, має місце зниження кількості ясенної рідини на 21,3% (Р<0,01), кровоточивості при зондуванні на 46,8% (Р<0,001), еміграції лейкоцитів на 20,5% (Р<0,01) та індексу РМА на 47,9% (Р<0,001). Через 6 місяців від початку лікування в основній групі, порівняно з контрольною, спостерігається більш виразна статистично вірогідна позитивна динаміка щодо зменшення кількості ясенної рідини, індексів кровоточивості і РМА. Слід відмітити, що навіть через 12 місяців від початку лікування в основній групі, порівняно із контрольною, має місце зменшення кількості ясенної рідини на 28,4% (Р<0,001), індексів кровоточивості на 20,7% (Р<0,01) і РМА на 31,7%(Р<0,001).