Характеристика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта

Открытие Маршалла и Варрена отмечено Нобелевской премией в 2006 г.

Инфекция НР широко распространена в мире, нет ни одной страны, где бы она не обнаруживалась. В целом без учета возраста число инфицированных составляет около 36%, в группе старше 40 лет уже 50%. Такие показатели характерны для хронических, длительно персистирующих инфекций, источником которых является больной человек. Велика распространенность инфекции в замкнутых коллективах (воинские, дома-интернаты и др.). Есть расовые различия, так во Франции НР выявляется у 36% доноров в возрасте 60 лет, а в Алжире и Вьетнаме - у 80-90%. Во Франции инфекция НР отмечена у единичных детей, а в Африке инфицированность детей достигает 100%. В нашей стране есть данные по Сибири, население которой инфицировано на 94%.

Способы заражения - фекально-оральный, оро-оральный (НР может находиться в зубных промежутках), контактный. Высока инфицированность внутри семьи, здесь могут быть разные формы НР-инфекции - ХГ, ЯБ, дуоденит с желудочной метаплазией. Часто инфекция НР наблюдается у эндоскопистов, гастроэнтерологов. Есть мнение, что НР могут переносить домашние животные (собаки). Важнейшее значение для профилактики распространения микроорганизма имеет правильная стерилизации эндоскопической аппаратуры.

Что такое НР? Это Грам(-) спиралевидная или изогнутая бактерия с высокой ферментативной активностью (уреазной, каталазной, оксидазной, фосфолипазной). Наличие у нее ресничек с 4 жгутиками на одном конце позволяет хорошо передвигаться в вязкой среде. НР обнаруживается в слое слизи, либо под ним на эпителиальных клетках или между ними, иногда в глубине желез. Благодаря уреазной активности НР защищен от соляной кислоты. Кроме того, внутри слоя слизи рН близка к 0. НР преодолевают слой слизи, благодаря форме и жгутикам, а также фосфолипазной активности (фосфолипазы А и С), которая повреждает не только гидрофобный слой, в состав которого входят фосфолипиды, но и мембраны поверхностного эпителия. В участках, расположения НР отмечено снижение вязкости муцина, важного элемента защитного слизистого барьера, затрудняющего обратный ток водородных ионов. НР способен к адгезии на эпителиоцитах, что обеспечивают адгезины и особый фактор колонизации, которые реагируют со специфическими гликолипидами и гликопротеинами СОЖ. Можно предположить, что избирательность поражения антрального отдела связана с наличием подобных рецепторов для адгезии бактерии. Адгезины позволяют НР плотно прилипать к поверхностному эпителию, после этого НР вызывает полимеризацию актина мембран эпителия и генерацию особой клеточной структуры, названной «пьедестал прилипания». В этих участках токсины, ферменты и метаболиты НР действуют на клетку. Ультраструктурные изменения эпителия наблюдаются даже и при отсутствии непосредственного контакта - «дистантный» эффект токсических веществ.

Эпителий, на котором лежат НР, несколько уплощен, мукоида в нем меньше, чем в норме. Часто наблюдается инфильтрация СО полиморфноядерными лейкоцитами в зоне ямочного эпителия, это свидетельство активности воспалительного процесса. Характерна лимфоплазматическая инфильтрация собственной пластинки.

Повреждение эпителия связано с:

1) уреазной активностью. Уреаза метаболизирует мочевину с выделением аммиака и СО₂. Аммиак создает щелочное окружение, защищая бактерию от воздействия кислого желудочного содержимого. Кроме того, соединение аммиака с гидрохлорной кислотой, генерируемой лейкоцитами, приводит к образованию цитотоксичных продуктов (гидроксиамина и монохлорамина).

2) цитотоксинами, которые вырабатывает НР (они найдены не во всех штаммах, а в «ульцерогенных», геном их отличен от «неульцерогенных»).

3) воздействием нейтрофилов и медиаторов воспаления

Как меняется секреция? Аммиак нарушает систему обратной связи в регуляции секреции соляной кислоты. В норме выработка гастрина тормозится при достаточном «закислении» среды желудка. Ощелачивание ведет к активации гастринпродуцирующих клеток и стимуляции выработки соляной кислоты париетальными клетками. Аммиак подает ложный «сигнал» G-клеткам антрального отдела. Конечным результатом является почти непрерывная секреция соляной кислоты (риск ЯБ).

Описано также проникновение НР в париетальные клетки, что может приводить к гипохлоргидрии. Они попадают через внутриклеточные каналы, соединяющиеся с просветом желез, при этом НР идут против тока соляной кислоты, защищаясь уреазной активностью. Не исключено, что под влиянием уреазы, которая, как известно, повреждает межклеточные контакты, усиливается обратный ток и снижается кислотность в просвете желез, этому способствует также аммиак. Есть наблюдения, что НР проникает и в собственную пластинку слизистой оболочки желудка (СОЖ) и в подслизистый слой.

У больных геликобактерным гастритом развивается ряд местных и общих иммунологических реакций. Первыми на НР реагируют макрофаги и лейкоциты. Они активно мигрируют в слизистую оболочку и поглощают НР. В результате «расчленения» бактериальной клетки на отдельные антигены они контактируют с В-лимфоцитами, обеспечивая их бласттрансформацию в плазматические клетки с образованием иммуноглобулина А. В этом известную роль играют Т-хелперы. В процессе образования антител и при фагоцитозе выделяется огромное количество цитокинов, которые взаимно стимулируют участников воспалительной реакции. Отмечена фиксация комплемента сыворотки, высокие титры гемагглютинации и бактериальной агглютинации, высокие титры комплементсвязывающих антител иммуноглобулинов А и G. В слизистой оболочке желудка усилена продукция, главным образом, иммуноглобулина А, обладающего способностью предотвращать адгезию микроорганизмов, блокируя рецепторы, с помощью которых НР прикрепляются к эпителиоцитам. Отложение иммуноглобулинов А и М коррелирует с активностью ХГ. Иммуноглобулины М и G , активируя хемотаксин С 5а, способствуют развитию нейтрофильной реакции, увеличивается инфильтрация и плазматическими клетками.

Антитела против НР поступают в кровяное русло и в подслизистый слой желудка, где связываются с бактериальными клетками, блокируя токсины НР и способствуя их гибели. Может установиться динамическое равновесие между популяцией НР и факторами естественной защиты. При ХГ это равновесие является неустойчивым. Активность воспаления может возрасти при неблагоприятных факторах как внешней, так и внутренней среды. При неблагоприятных условиях для НР он может переходить в кокковую форму, которая характеризуется утратой многих поверхностных антигенов, жгутиков, но не уреазной активности. Эта форма менее уязвима как для антител, так и для лекарственных средств. Затем НР снова может перейти в спиралевидную форму. В этой форме он способен образовывать цитотоксины - вакуолизирующий и СаGа- токсин, под влиянием которого СОЖ может подвергаться некротизирующим воздействиям с образованием эрозий и язв. Если штамм не способен продуцировать вакуолизирующий цитотоксин, то вероятность изъязвления СО ничтожно мала. В этих случаях ХГ сохраняет активную форму пожизненно или до полутора десятка лет. Затем он преобразуется в пангастрит с атофией желез.

Тем не менее НР самостоятельно не исчезает, по-видимому, это связано с высокой подвижностью микроорганизмов, перемещением их в другие, «незащищенные» участки. Это очень устойчивые бактерии, вырабатывают супероксидисмутазу и каталазу, которые ингибируют бактерицидный эффект нейтрофилов, фагоцитоз НР наблюдается редко. НР, поглощенные нейтрофилами, окружены цитоплазматической мембраной, и лизосомальная реакция при этом не наблюдается.

Итак, длительная персистенция НР ведет к постоянному повреждению эпителия. В ответ на это активизируется пролиферация и миграция эпителиоцитов. В норме клетки из герминативной зоны (дно ямок, шейки желез) перемещаются в функциональную, при этом они дифференцируются и приобретают свойства зрелых. После завершения своего цикла клетки СОЖ отторгаются или фагоцитируются соседними эпителиоцитами. При ХГ это физиологическое явление становится патологическим: усиленно пролиферирующий эпителий не подвергается полному созреванию, отсюда неполноценность его функций. Преобладание процессов пролиферации над процессами дифференциации - определяющий фактор в морфогенезе ХГ. Пролиферация усиливается не только за счет кейлонового механизма (отторжение клеток), но и за счет повреждения НР межклеточных контактов и снижения контактного торможения. Как ни пародоксально, клетки при ХГ В не стареют, а омолаживаются, они быстрее гибнут и лишены своих специфических признаков (теряют способность вырабатывать соляную кислоту, ГИГ и др.). Они как бы приобретают черты «злокачественности».

Эволюция ХГ В различна в зависимости от условий. В развивающихся странах у 50% детей до 5 лет уже имеется пангастрит, через 20 лет он приводит к атрофии фундального отдела, кишечной метаплазии и раку у ряда больных. В развитых странах НР находят у 10% населения в возрасте до 20 лет, к 60 годам инфицированность достигает 50%, а гастрит при этом антральный. Борьба с НР - профилактика рака и лимфомы желудка (в ряде случаев лечение лимфомы).

Следующий вариант ХГ - аутоиммунный (А), 15-18%. Это атрофический гастрит тела желудка и дна (фундальный гастрит). Уже в середине прошлого века находили связь между атрофическим гастритом с гипохлоргидрией и В₁₂-дефцитной анемией. Это было подтверждено позднее при гистологическом исследовании СОЖ у больных с В₁₂ -дефицитной анемией: из 100 больных у 40 обнаружен атрофический гастрит фундального отдела желудка. Сейчас ясно, что В₁₂ -дефицитная анемия не всегда связана с патологией желудка, но, как показали дальнейшие исследования, у ближайших кровных родственников больных этой разновидностью анемии на фоне ХГ также обнаруживали гастрит тела желудка, который начинался в раннем возрасте и быстро прогрессировал. Было высказано предположение о наличии генетического фактора, который наследуется по аутосомно-доминантному типу и отвечает за быстрое прогрессирование гастрита тела желудка. Ежегодный риск перехода гастрита тела желудка с умеренной атрофией в гастрит с выраженной атрофией в 20 раз больше, чем в случайной популяции. Как правило, ближайшие родственники больных с В₁₂-дефицитной анемией страдают ХГ без анемии. Когда у больных В₁₂-дефицитной анемией на фона ХГ обнаружили антитела к внутреннему фактору Кастла, блокирующие его связывание с витаминов В₁₂, и антитела к липопротеину ворсинок секреторных канальцев париетальных клеток, то вопрос об аутоиммунной природе этого варианта ХГ был решен. В ряде случаев имеются антипариетальные антитела, а к внутреннему фактору Кастла нет, тогда нет анемии. Нередко В₁₂-дефицитная анемия и ХГ тела желудка сочетаются с другими заболеваниями аутоиммунного генеза (зоб Хашимото, сахарный диабет 1 типа, витилиго, гипогаммаглобулинемия и др.). У 30% больных ХГ выявлены также антитела против протонной помпы эпителиоцитов, что также способствует развитию гипо- и ахлоргидрии. Не исключено, что гастрит может быть инициирован какими-либо факторами внешней среды, а затем в его патогенез включаются аутоиммунные факторы, которые у генетически детерминированных пациентов ведут к прогрессированию и закреплению заболевания. Таким образом, в фундальном отделе желудка развивается тяжелый атрофический гастрит с прогрессирующей утратой СОЖ специализированных желез и замещением их псевдопилорическими железами и кишечным эпителием. Антральный отдел сохраняет свое строение (отличие от ХГ В).

Третий этиологический фактор ХГ связан с травматизацией СОЖ желчью (желчные кислоты), он занимает около 5%. Этот гастрит называют ХГ С (химический). В наиболее типичных случаях это рефлюкс-гастрит после резекции желудка (встречается примерно у 35% оперированных). В то же время при ЭГДС дуодено-гастральный рефлюкс не редок, но при исходно нормальной СОЖ он обычно не вызывает гастрит. Возникновение ХГ С после резекции желудка, повидимому, зависит от состояния СОЖ до операции. В настоящее время есть тенденция относить к ХГ С и гастриты при дуодено-гастральном рефлюксе без предшествующего оперативного лечения.

Четвертый вариант ХГ составляет около 10%, это гастриты, обусловленные воздействием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Действительно, имеются данные, что у 85% больных, применявших НПВП в средних дозах, наблюдаются эрозивно-геморрагические изменения желудка. В связи с общностью морфологических проявлений ряд авторов объединяет этот гастрит с «химическим» (С).

Классификация. В 1990 г. была принята Сиднейская классификация гастритов. В ней выделяются типы гастритов - острый, хронический, особые формы (гранулематозный, эозинофильный, лимфоцитарный, гипертрофический, реактивный). По топографии различают гастрит антрума, тела, пангастрит. По морфологии выделяют следующие признаки - воспаление, активность, атрофию, кишечную метаплазию (предраковое сосотояние), наличие НР. По этиологии - микробная (НР), немикробная (аутоимунная, алкогольная, химические агенты, НПВП), неизвестные факторы. Особые типы: лимфоцитарный с выраженной инфильтрацией эпителия, в собственной пластинке она не выражена, при ЭГДС обнаруживают утолщенные складки, узелки, эрозии. Этиология и патогенез не ясны. Предполагают иммунную реакцию на какие-то воздействия (НР или пищевой антиген, глютен). Эозинофильный гастрит- этиология не ясна, нередко сочетается с бронхиальной астмой, аллергией. Гранулематозный - наблюдается при болезни Крона, саркоидозе, микозах, туберкулезе и др. Гипертрофический - толщина СОЖ более 1,5 мм (норма 0,4-1,5 мм), гигантский гипертрофический - болезнь Менентрие. Морфологически выделяют поверхностный, атрофический, активный - инфильтрация полиморфноядерными нейтрофилами. По функциональному признаку выделяют гастриты с нормальной, повышенной и сниженной умеренно и резко (ахлоргидрия) секрецией. По течению различают фазу обострения и ремиссии.

В 1994-96 г.г. классификация была несколько модифицирована в Хьюстоне.

Клиническая картина. Определяется характером секреции. Соответственно этому выделяют признаки гипоацидного и гиперацидного синдромов с характерными особенностями болевого синдрома, желудочной и кишечной диспепсии (см. выше). Общее состояние существенно не меняется, похудание не типично. Бывает астено-невротический синдром. Осмотр больного может не выявить никаких отклонений от нормы. Изредка возможно похудание, признаки гиповитаминоза - «заеды», кровоточивость десен, ломкость ногтей, выпадение волос (у больных с пангастритом). Язык обложен, живот умеренно вздут, определяется разлитая болезненность в эпигастрии или локально в пилородуоденальной зоне.

Могут быть признаки железо- или В₁₂ -дефицитной анемии.

Диагностика. (Исследование желудочной секреции рассмотрено выше). Основной диагностический метод - ЭГДС, с множественной биопсией (4-6 биоптатов по малой и большой кривизне, из антрального отдела, тела, угла желудка). Эндоскопист описывает поверхностный гастрит, эритематозный, экссудативный, атрофический, эрозивный, полипозный, геморрагический и др. Гистологическое исследование выявляет признаки активности (выделены 3 степени). О воспалении свидетельствует обнаружение лимфоплазмоцитарной инфильтрации в собственной пластинке СОЖ. Гистологическое исследование подтверждает также наличие атрофии, метаплазии, инфицирование НР, морфологические признаки особых форм ХГ.

Рентгеноскопия желудка применяется для дифференциального диагноза с другими заболеваниями желудка, но не для верификации диагноза хронического гастрита, поскольку аутопластика СОЖ при рентгеноскопии дает ложное представление о состояние СОЖ, в специализированных клиниках иногда изучают микрорельеф СОЖ.

Выявление НР. Для этой цели используют посев с биоптата, мазок-отпечаток с окраской, гистологический препарат с определенной окраской биоптата, экспресс методы (Clo, Campy - тест и др., основанные на выявлении уреазной активности в биоптате). Радионуклидные методы диагностики наиболее чувствительные, но и дороги. Определение антител - ИФА, можно исследовать классы и подклассы иммуноглобулинов, неинвазивный метод, однако не позволяющий отличить активный процесс от неактивного, в том числе излеченного. Определение антигенов НР в кале методом ПЦР - наиболее точный и удобный метод, но не нашедший еще широкого применения в практической медицине.

Клинический анализ крови позволяет выявить анемию, железодефицитную или В₁₂ дефицитную.

Лечение. Диета - в период обострения назначают стол 1, затем 2 при ХГ А и 1 при ХГ В. Лечение ХГ А - при болях - прокинетики и спазмолитики, обволакивающие, вяжущие, подорожник, плантаглюцид, травы. Заместительная терапия - соляная кислота, желудочный сок, ферменты. Препараты кальция, эуфиллин, инсулин. Для улучшения микроциркуляции и трофики - никотиновая кислота, витамины, метилурацил, анаболические гормоны, солкосерил. При необходимости - витамин В₁₂, , препараты железа.

Лечение ХГВ проводится по правилам лечения язвенной болезни с локализацией в луковице 12-перстной кишки. См. раздел по язвенной болезни.

В лечении ХГ широко используются растительные препараты, например, подорожник при атрофических гастритах, санаторно-курортное лечение.

Больные ХГ должны находиться на диспансерном наблюдении с учетом того, что эта патология предрасполагает предрасполагает к развитию язвенной болезни и рака желудка.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Определение. Язвенная болезнь (ЯБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в гастродуоденальной зоне образуются язвы в связи с нарушением физиологического равновесия между агрессивными и защитными факторами. Это одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, 50 % пациентов гастроэнтерологического отделения в городском стационаре составляют больные с язвенными поражениями желудка или 12-перстной кишки.

По статистике США ежегодно 25 млн пациентов жалуются на боль в эпигастральной области, снижение качества жизни из-за язвенной болезни, 5-10% болеют всю жизнь, у 27-38% возникают эпизоды опасных кровотечений в течение первого года после обострения, фиксируется 6500 смертельных исходов.

В последнюю четверть XX века была кардинально изменена врачебная тактика при язвенной болезни благодаря изучению молекулярных механизмов кислотной продукции и ее регуляции, разработке новых классов лекарственных препаратов, в первую очередь антисекреторных, открытию Helicobacter pylori (H. pylori), что позволило улучшить качество жизни больного язвенной болезнью.

Язвенная болезнь занимает 2 место после хронического гастрита в гастроэнтерологической практике. Мужчины страдают в 2 раза чаще, чем женщины. В 80% случаев страдают люди до 40 лет, что имеет большое социальное значение. За последние 10 лет характерная ранее сезонность стала смазанной.

Классификация язвенной болезни основана на следующих признаках: локализация, этиология, клиническая стадия.

· По локализации

· Стадия процесса

· Осложнения: кровотечение, перфорация, перивисцерит, стеноз привратника, малигнизация, пенетрация

· Сопутствующие заболевания желудка и 12-ти перстной кишки

· Симптоматические язвы

Этиология и патогенез. ЯБ является мультифакториальным заболеванием. Наследуется не само заболевание, а только предрасположенность к нему (наследственные факторы), которая реализуется при неблагоприятных воздействиях (средовые факторы). Роль наследственной предрасположенности несомненна, особенно при пилородуоденальной локализации. Язвы 12-перстной кишки возникают преимущественно в молодом возрасте. Язвы желудка - в более старшем.

К факторам риска ЯБ можно отнести:

· наследственно обусловленное увеличение массы обкладочных клеток, их гиперчувствительность к гастрину, повышение образования пепсиногена-1 (дефицит б1-антитрипсина) и расстройство гастродуоденальной моторики могут приводить к повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

· врожденный дефицит мукопротеидов слизи, недостаточность выработки секретируемого Ig А и простагландинов снижают резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

· группа крови 0 (1), положительный резус-фактор, наличие HLA-антигенов В5, В 15, В35 и др. увеличивают вероятность заболевания ЯБ.

К неблагоприятным факторам внешней среды можно отнести:

· психоэмоциональные стрессы, грубые погрешности в питании, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем). Повреждающим действием на слизистую оболочку желудка может обладать пища, стимулирующая активную секрецию желудочного сока. Это острые, пряные, копченые продукты, свежая сдоба (пироги, блины), большой объем пищи, скорее всего, горячая и холодная пища, нерегулярное питание, сухоедение, рафинированные продукты, избыточное потребление кофе. В норме травмы слизистой заживают за 5 дней. Прямое ульцерогенное действие алкоголя (некрепкие алкогольные напитки) не доказано, хотя он обладает мощным сокогенным действием и не имеет антацидного. Крепкие алкогольные напитки обладают повреждающим, прижигающим действием.

· инфекция H. pylori и нестероидные противовоспалительные средства. В настоящее время именно этим факторам отводят ведущую роль в реализации наследственной предрасположенности к ЯБ.

При сочетании наследственных и средовых факторов риска развивается дисбаланс между факторами "агрессии" и факторами "защиты" слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что является решающим звеном в патогенезе ЯБ.

К факторам агрессии относят:

· нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс);

· усиление воздействия ацидо-пептического фактора, связанное с увеличением продукции соляной кислоты и пепсина;

В связи с большой ролью кислотно-пептического фактора классическая формула начала XX века "нет кислоты - нет язвы" не утратила своей актуальности.

Секреция соляной кислоты слизистой оболочкой желудка обеспечивается париетальными (обкладочными) клетками, находящимися в эпителиальном слое желудочных желез фундального отдела, происходит под действием секретогенов: гистамина, гастрина и ацетилхолина благодаря активации Н₂-, гастриновых и М-холинорецепторов.

В проникновении соляной кислоты через апикальную мембрану участвует многокомпонентная транспортная система. Основным элементом этой системы является протонный насос, обеспечивающий АТФ-зависимый обмен внутриклеточных Н⁺ ионов на внеклеточные ионы К⁺. Роль протонного насоса в системе, обеспечивающей секрецию соляной кислоты, выполняет фермент - Н⁺, К⁺-АТФаза.

Под влиянием внешних и внутренних факторов возникает нарушение координирующей функции коры головного мозга в отношении подкорковых образований. Это вызывает вторичное стойкое возбуждение ядер вагуса. Повышение тонуса блуждающих нервов стимулирует секрецию соляной кислоты, пепсина, а также усиливает моторику желудка. Ваготония, обусловленная повышением активности парасимпатической нервной системы, имеет большое значение в патогенезе язвенной болезни. У больных часто выявляются клинические признаки повышения тонуса блуждающего нерва: брадикардия, потливость, запоры и т.д.

Имеет значение также и влияние местных гормонов, стимулирующих секрецию HCl - повышение содержания или чувствительности к гастрину, гистамину, серотонину и угнетающих секрецию HCl - интестинальные пептиды (ВИП, ГИП), соматостатин.

Пепсин не является первично повреждающим агентом. По мнению большинства исследователей он оказывает свое действие на предварительно поврежденную соляной кислотой слизистую оболочку.

В механизме язвообразования, помимо агрессивности среды, существенную роль играет длительность контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой того или иного отдела гастродуоденальной области. Нарушения гастродуоденальной моторики находятся под непосредственным влиянием нейрогуморальной системы организма. Если происходит длительная задержка содержимого в желудке, создаются условия для развития язв желудка, напротив, при интенсивном поступлении кислого содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку или задержке эвакуации по ней вследствие дуоденостаза язвы образуются в этом отделе.

Дуоденогастральный рефлюкс, возникает вследствие дискоординации моторной функции двенадцатиперстной кишки и желудка на фоне слабости привратника. При дуоденогастральном рефлюксе в желудок поступают желчные кислоты и лизолецитин. Под их воздействием нарушается барьерная функция слизистой оболочки, усиливается обратная диффузия ионов водорода, что приводит к локальному тканевому ацидозу и некрозу ткани с образованием язвенного дефекта.

Нормальная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки довольно устойчива к действию повреждающих факторов. Поэтому, в патогенезе необходимо учитывать также и защитные механизмы, предохраняющие слизистую от образования язв. При наличии этиологических факторов язва образуется не у каждого.

К факторами защиты можно отнести:

· резистентность слизистой оболочки к агрессивному воздействию;

· желудочное слизеобразование;

· адекватную продукцию бикарбонатов;

· активную регенерацию поверхностного эпителия слизистой оболочки;

· достаточное кровоснабжение слизистой;

· нормальное содержание простагландинов в стенке слизистой оболочки;

· иммунную защиту.

Принято выделять два компонента защитного слизистого барьера: слой видимой, нерастворимой слизи (первая линия защиты) и слой эпителиальных клеток слизистой оболочки (вторая линия защиты).

Видимая слизь (муцин) покрывает всю слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки тонким слоем в 1 --1,5 мм. Слизь плотно связывается с поверхностным эпителием коллоидными тяжами. Состав слизи определяется двумя группами веществ: мукополисахаридами и гликопротеинами, которые формируют сложные высокомолекулярные структуры, образующие гель. Вязкость и способность видимой слизи противостоять переваривающим свойствам желудочного сока обеспечивается при участии фукогликопротеидов и N-ацетилнейраминовой кислоты, относящейся к группе сиаломуцинов.

При язвенной болезни может снижаться общая продукция слизи или меняться качественный ее состав. Одной из причин развития язвенной болезни могут быть генетически детерминированные особенности фукогликопротеидов, затрудняющие их секрецию.

Следующим анатомическим субстратом защитного барьера являются клетки поверхностного эпителия слизистой оболочки. От целостности и адекватной регенерации апикальной мембраны клеток во многом зависит устойчивость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Активная регенерация поверхностного эпителия рассматривается как один из важных элементов, обеспечивающих достаточно высокую резистентность слизистой оболочки, а при ее повреждении -- быстрое заживление дефекта. Хронический гастрит, в основе которого лежат дисрегенераторные нарушения, в этой связи может способствовать развитию язвенной болезни.

В слизистой оболочке гастродуоденальной зоны постоянно происходят физико-химические процессы, препятствующие обратной диффузии ионов водорода. Наряду с карбоксильными группами гликопротеинов слизи в нейтрализации Н+- ионов большое значение придается бикарбонатной секреции. Нормальная секреция бикарбонатов и слизи позволяет удерживать рН на поверхности эпителиальных клеток на уровне 7,1-7,4 при пристеночном рН, равном 1,4-2,0. Уменьшение секреции бикарбонатов слизистой оболочки желудка может играть важную роль в образовании язв желудка. В патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует учитывать возможность снижения выработки панкреатических бикарбонатов и «закисления» дуоденального содержимого

Роль сосудистого компонента в развитии гастродуо-дуоденальных язв (теория Вирхова) подтверждаются следующими фактами:

1) изменением кровеносных сосудов в зоне язвы (склеротические поражения терминальных артериол, их облитерация, расширение вен и капилляров);

2) частотой развития язвенной болезни у лиц с выраженным стенозом чревного ствола и со специфическими изменениями сосудов подслизистого слоя, характерными для гипертонической болезни и сахарного диабета, во много раз превосходящей среднестатистические показатели заболеваемости язвенной болезнью;

3) результатами экспериментальных исследований, показывающими, что ишемия оказывает существенное влияние на состояние защитного слизистого барьера;

4) хорошим эффектом гипербарической оксигенации при лечении язвенной болезни.

При некоторых видах симптоматических гастродуоденальных язв ведущая роль сосудистых поражений очевидна. Так, нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке являются основным патогенетическим звеном стрессовых язв, поражения регионарных артерий -- старческих язв, специфические изменения сосудов подслизистого слоя -- язв при гипертонической болезни.

В настоящее время активно изучается роль простагландинов и иммунных нарушений в патогенезе язвенной болезни.

Простагландины относятся к биологически активным веществам и являются производными жирных кислот. Клинико-экспериментальные наблюдения показали, что простагландины обладают противоязвенным действием и могут предотвращать развитие гастродуоденальных изъязвлений при воздействии алкоголя, салицилатов, индометацина, глюкокортикоидных препаратов.

Наиболее изучен механизм действия простагландинов группы E2. Простагландины подавляют секреторную функцию желудка, увеличивая секрецию бикарбонатов и мукозы, оказывают цитопротекторное действие в дозах, недостаточных для подавления секреции. Последний эффект связан с повышением выработки слизистой оболочкой желудка бикарбонатов и слизи, а также с образованием эпителиальными клетками желудка сурфактантподобных соединений (фосфолипидов) и нормализации кровотока в микрососудах мукозы. Простагландины группы E оказывают трофическое воздействие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждая повреждение гландулярных клеток и структурную дезинтеграцию мукозы.

Исследования последних лет показали, что при язвенной болезни наблюдаются разнообразные иммунные сдвиги. Поврежденная ткань в области язвенного дефекта может со временем приобретать свойства аутоантигена, что является источником аутоагрессии и приводит к прогрессированию заболевания. У больных язвенной болезнью обнаружен дефицит секреторного иммуноглобулина А, выполняющего защитную функцию в отношении слизистых оболочек. Вероятнее всего иммунные нарушения являются вторичными, обусловленными воспалительными изменениями в слизистой оболочке желудка.

Равновесие между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в различные фазы пищеварения при меняющихся условиях внешней и внутренней среды организма поддерживается согласованным взаимодействием нейроэндокринной системы. Нарушения интеграционной и координационной функции этой системы могут играть важную роль в патогенезе язвенной болезни.

В нейроэндокринную систему, регулирующую различные функции органов пищеварения, включают парасимпатическое звено вегетативной нервной системы; симпатико-адреналовую систему; систему гипоталамус -- гипофиз -- периферические эндокринные железы и гастроинтестинальные гормоны. Центральное место в этой системе принадлежит гипоталамической области. Через гипоталамус реализует свое влияние кора головного мозга, что, однако, не обозначает постоянного вмешательства коры в его функцию; кортикальное влияние включается только в крайних, экстремальных ситуациях. В обычных условиях гипоталамус осуществляет постоянный контроль и коррекцию деятельности эндокринных желез и вегетативной нервной системы. В настоящее время установлено, что существуют саморегуляция тканевых и клеточных уровней (синтез белка клеткой, транспорт электролитов и воды, энергетика клетки и т. д.), замкнутые системы саморегуляции, например гастродуоденальная, афферентные связи этих систем с высшими отделами ЦНС с наличием обратных связей.

Одним из самых крупных достижений биологии последних лет по праву считается открытие гастроинтестинальных гормонов -- пептидов, контролирующих различные функции желудочно-кишечного тракта. К 1985г. был открыт 21 тип эндокринных гастроинтестинальных клеток. Общее их количество огромно, масса значительно превышает массу любой эндокринной железы. Эндокринные клетки локализуются преимущественно вокруг нервных окончаний и сосудов слизистой оболочки, что позволяет говорить о нейроэндокринном комплексе. На тесную взаимосвязь и взаимное влияние нервных и гормональных регулирующих систем указывает обнаружение некоторых пептидных гормонов желудочно-кишечного тракта (гастрин, бомбезин, вазоактивный кишечный полипептид) в структурах головного мозга, и, наоборот, гормоны, впервые обнаруженные в клетках мозга (соматостатин, нейротензин, субстанция Р, энкефалины), а также гипофизарные гормоны найдены в эндокринных клетках и нервных волокнах желудочно-кишечного тракта.

Желудочно-кишечные гормоны обладают широким спектром действия на различные функции желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения которых могут иметь немаловажное значение в патогенезе язвенной болезни. Полипептидные гормоны стимулируют (гастрин, бомбезин) или тормозят (соматостатин, вазоактивный кишечный пептид, желудочный ингибиторный пептид) выработку соляной кислоты, возбуждают (секретин, субстанция Р) или подавляют (соматостатин, нейротензин) активную секрецию панкреатических бикарбонатов, контролируют моторную активность желудочно-кишечного тракта (мотилин), увеличивают продукцию желудочной слизи (соматостатин, бомбезин), усиливают кровоток и регенеративные процессы в слизистой оболочке желудка (гастрин).

Гормоны, повышающие активность кислотнопептического фактора: кортизол, Т3, Т4, инсулин, паратгормон, гастроинтестинальные гормоны гастрин, бомбезин, нейропептид Р.

Гормоны, ингибирующие желудочную секрецию: соматостатин, глюкагон, половые гормоны, кальцитонин, гастроинтестинальные гормоны секретин, панкреозимин, энтерогастрон, желудочный ингибирующий полипептид, вазоактивный интестинальный полипептид, энкефалины, эндорфины.

В 1984 г. было опубликовано сообщение об обнаружении особого вида бактерий, населяющих слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки больных язвенной болезнью. В 2005 г. авторам статьи австралийским ученым Барри Маршаллу и Робину Уоррену была присуждена Нобелевская премия, за открытие бактерии Helicobacter pylori и ее роли в патогенезе язвенной болезни. На данный момент инфекция Н. рylori считается основным этиопатогенетическим фактором язвенной болезни.

Как оказалось, этот вид бактерии приспособлен к выживанию в условиях низкой кислотности существующих в желудке. При повышенном выделении соляной кислоты в желудке Н.рylori способен колонизировать только антральные отделы желудка и очаги желудочной метаплазии эпителия в двенадцатиперстной кишке; при низкой секреции соляной кислоты, микроб может колонизировать любой участок слизистой желудка. Микроб размножается главным образом в слизеобразующих клетках слизистой оболочки желудка. При этом, выделение слизи данными клетками нарушается и, следовательно, повреждается один из важных защитных барьеров слизистой оболочки (слой слизи содержит бикарбонаты, нейтрализующие соляную кислоту). Так же, местная воспалительная реакция (ответ на проникновение Н. рylori в слизистую) стимулирует выделение соляной кислоты. Не исключено что определенную роль в патогенезе язвенной болезни играет и нарушение микроциркуляции в подслизистой основе, а также аутоиммунные реакции, вызванные инфекцией Н. рylori.

Возможность хеликобактериозной колонизации двенадцатиперстной кишки обусловлена образованием очагов желудочной метаплазии кишечного эпителия. Очаги желудочной метаплазии эпителия двенадцатиперстной кишки представляют собой участки слизистой оболочки тонкого кишечника, выстланные эпителием желудочного типа. Образование таких участков происходит главным образом под воздействием выраженной кислотной агрессии, при которой кишечный эпителий двенадцатиперстной кишки превращается в желудочный эпителий - более резистентный по отношению к кислоте. На участках желудочной метаплазии кишечного эпителия, Н. Pylori способен размножаться так же успешно как и слизистой желудка. Необходимые для размножения слизевыделяющие клетки присутствуют и в очагах желудочной метаплазии кишечного эпителия.

Повреждающие факторы Н. Pylori:

1. Высокая проникающая способность - изогнутая форма, наличие жгутиков, наличие фосфолипазы А и С, способность к адгезии к клеткам эпителия;

2. Ферментативная активность - уреаза (гипергастринемия, гиперхлоргидрия), образование цитотоксичных продуктов (гидроксиамина, монохлорамина); муциназа (снижение вязкости слизи), каталаза - снижение бактерицидного эффекта нейтрофилов;

3. Цитотоксичность - появление, возможно под влиянием антибиотиков, цитотоксичных штаммов, антитела к Нр, цитокины, интерлейкины - медиаторы воспаления.

Таким образом, можно выделить основные этиопатогенетические факторы ЯБ:

· Helicobacter рylori;

· рецидивирующее нервно-эмоциональное напряжение;

· нарушение питания;

· наследственная предрасположенность.

Клиническая картина. Жалобы разнообразны и во многом определяются локализацией язвы и кислотностью желудочного сока. При язвах задней стенки тела желудка и кардии боли возникают после приема пищи, локализуется под мечевидным отростком, здесь определяется положительный симптом Менделя (болезненность передней брюшной стенки в эпигастральной области при перкуссии). Боли ноющие, тупые, нередко иррадиируют за грудину, в область сердца. Рвота сравнительно редко, преобладает тошнота и изжога. Для язв малой кривизны характерны боли в эпигастральной области и ритмичность: через 15-60 мин после еды. Для антральных язв характерна четкая периодичность и "голодные боли", склонность к профузным кровотечениям; секреторная функция желудка при этом повышена.

Главным симптомом язвы 12-перстной кишки являются боли поздние (через 1.5-3 часа после еды), голодные, ночные, стихающие после приема пищи и антацидов. Боли локализуются в подложечной области, иногда около пупка и в верхнем правом квадранте живота, нередко иррадиируют в спину, иногда за грудину. Боли часто режущие, пронизывающие, реже - тупые боли. Постоянные боли с определенной локализацией характерны для пенетрирующих язв. Второй важнейший симптом - рвота, обычно на высоте обострения болезни, вызывающая, как правило, облегчение болей. Из диспептических расстройств наиболее часто отмечается изжога, иногда в качестве единственного симптома заболевания. Менее характерна отрыжка кислым, чаще после еды. Аппетит обычно не нарушен. Характерна склонность к запорам. Часто имеется сезонный характер обострений (весной и осенью). Язык обычно обложен белым налетом. Локальная или разлитая болезненность при пальпации в эпигастральной области при язве 12-перстной кишки.

Возможны также сочетания язвы желудка и 12-перстной кишки. Болевой синдром в этом случае характеризуется двумя волнами: через 40-60 мин появляются болевые ощущения, которые резко усиливаются через 1,5 - 2 часа и длительно продолжаются. Наблюдается рвота и упорная изжога.

Купируют боли спазган, но-шпа, атропин и другие спазмолитики, антациды (альмагель, фосфалюгель, ренни и другие) Также помогает грелка, следы после нее (пигментация кожи живота) может указывать на язвенную болезнь.

Диспептические явления:

1. Изжога. Эквивалент болей. Сразу или через 2-3 часа после еды наиболее характерна для локализации в луковице 12-перстной кишки, рефлюкс-эзофагите.

2. Отрыжка, чаще воздухом. Более характерна для язвы желудка. Отрыжка тухлым может свидетельствовать о стенозе привратника.

3. Тошнота - чаще встречается при антральных язвах.

4. Рвота бывает на высоте болей и приносит облегчение, частый симптом при функциональном или органическом стенозе привратника.

5. Аппетит обычно сохранен или повышен, особенно при язве 12-перстной кишки, но встречается стеофобия - боязнь еды из-за ожидаемых болей.

6. Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луковице 12-перстной кишки, "овечий" стул, что обусловлено спастической дискинезией толстого кишечника.

При длительном язвенном анамнезе развиваются атрофические процессы в слизистой оболочке желудка, снижается кислотная продукция, что сопровождается снижением аппетита, появляется склонность к поносам.

Изменения со стороны ЦНС - плохой сон, раздражительность, эмоциональная лабильность часто присутствуют при язве 12-перстной кишки.

У худощавых, астеничных людей чаще встречается язва 12-перстной кишки. Может наблюдаться снижение веса, хотя это не всегда характерно. Часто выявляется выраженный красный дермографизм, гипергидроз ладоней.

Язвенная болезнь реализуется не без участия других органов и систем, например, при пилородуоденальной язве были отмечены тревожность, мнительность, эгоцентризм, повышенные притязания, тревожно-фобический, ипохондрический синдромы.

Особенности язвенной болезни у пожилых людей. Если язва формируется у пациентов старше 40-50 лет, то чаще наблюдается стертое течение, нет болевых ощущений, диспептических расстройств. Проводится дифференциальная диагностика с раком желудка. Кроме того, у пожилых пациентов язва может сочетаться со стенокардией абдоминальной локализации, проявляющейся при тяжелой работе, у таких больных необходимо исключить атеросклероз мезентериальных сосудов и брюшного отдела аорты.

Диагностика .

Лабораторные методы:

· Анализ крови;

· Анализ кала на скрытую кровь;

· Гистологическое и цитологическое исследование гастробиоптатов;

· Определение Нр в слизистой оболочке желудка двумя методами;

· Общий белок и белковые фракции;

· Анализ мочи.

В клиническом анализе крови можно выявить гипохромную анемию при кровоточащих язвах и эрозиях.

Кал на скрытую кровь - реакция Грегерсена. Перед исследованием за 3 дня исключают продукты, содержащие железо, следует воздержаться от щетки при чистке зубов.

Методы определения Нр в слизистой оболочке желудка: серологический - определение уровня антител в крови, морфологический, микробиологический и быстрый уреазный тест - исследование гастробиоптатов, дыхательный уреазный тест, выявление Ag Helicobacter рylori в кале с помощью ПЦР и др. методы.

Инструментальные методы:

· ЭГДС с прицельной биопсией;

· УЗИ поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей;

· рН - метрия;

· Rg - графия желудка.

ЭГДС позволяет вывить язвенный дефект, оценить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, оценить кислотообразующую функцию желудка и обсемененность Helicobacter рylori, получить гастробиоптаты.

Изучение кислотообразующей функции желудка - при необходимости проводится внутрижелудочная рН-метрия - диагностическая процедура, в процессе которой производят измерение кислотности непосредственно в желудочно-кишечном тракте. Обычно к внутрижелудочной рН-метрии относят измерение кислотности в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

Беззондовые и прямой (зондовый) методы исследования желудочного сока в настоящее время не применяются.

Рентгенологические изменения: "ниша" - доступность верификации язвенного дефекта не менее 2 мм, конвергенция складок, кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши, рубцовые деформации. Косвенные признаки - чрезмерная перистальтика желудка, втяжения по большой кривизне (симптом "пальца"). Рентгенологически язвы 12-перстной кишки обнаруживается чаще при локализация на передней и задней стенках луковицы.

Рентгенологическое исследование желудка проводится при дифференциальной диагностике с раком желудка, в частности при первично язвенной форме рака.

Рентгенологическое исследование необходимо при диагностике стеноза привратника. Определяется высоко начинающаяся усиленная, перистальтика желудка, затем отмечаются расширение желудка со значительным количеством содержимого натощак, и ослабевающая перистальтика желудка. Основной признак -- нарушение эвакуаторной функции желудка - контрастное вещество остается в нем 6 и более часов.

Осложнения язвенной болезни. Кровотечение. При этом возникает рвота цвета кофейной гущи, но может быть и без примеси крови. Дегтеобразный стул (мелена), часто сопровождается гемодинамическими расстройствами, может наблюдаться острая постгеморрагическая анемия. Кровотечение может являться первым проявлением язвенной болезни, которая часто протекает без болевого синдрома. Лечение консервативное (гемостатическое, восполнение объема жидкости и эритроцитарной массы), эндоскопическое, при необходимости - хирургическое.

Перфорация характеризуется развитием кинжальных болей, рвотой, резким ухудшением состояния. Развиваются симптомы перитонита. Перфорация может протекать подостро, если сальник прикрывает перфорационное отверстие. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Клинические признаки - положительные перитонеальные симптомы, печеночная тупость не определяется, лабораторно - положительные острофазовые показатели, рентгенографически - определяется скопление газа в поддиафрагмальном пространстве.

Перидуоденит, перигастрит, перивисцерит характеризуются изменением характера болевого синдрома, ритмичность болей исчезает, боли становятся постоянными, интенсивными, особенно при физической нагрузке, меняется характер иррадиации.

Пенетрация язвы чаще всего происходит в поджелудочную железу. В этом случае наблюдается резкое усиление болей, теряется цикличность болевого синдрома. Боли носят опоясывающий характер, отдают в спину, усиливаются при приеме пищи.

Малигнизация - перерождение язвы в рак. Язва 12-перстной кишки в рак не перерождается практически никогда.

Малигнизируются язвы малой кривизны желудка, язвы антрального и субкардиального отделов. Исчезает периодичность в течение язвенного процесса. Боли нерезкие, постоянного характера, сохраняются по ночам, не зависят от приема пищи. Потеря аппетита, снижение массы тела, общая слабость. Развивается анемия. В испражнениях скрытая кровь. Общая кислотность желудочного сока сохраняется, уменьшается количество свободной соляной кислоты. Рентгенологически выявляется увеличение размеров ниши до 2,5 см и больше, изъеденность ее контуров.

Чаще всего возникает первично-язвенная форма рака. К этому склонны лица пожилого возраста. Боли постоянные, пропадает аппетит, появляется отвращение к мясу, частая жалоба на тошноту, рвоту, не приносящую облегчения, снижение массы тела. Характерно снижение желудочной секреции вплоть до ахлоргидрии, стойкая положительная реакция Грегерсена, повышенно СОЭ, анемизация.

Стеноз привратника - функциональный (устраняется приемом холинолитиков) и органический наблюдается в 1% случаев. Требует хирургического лечения. Преобладает синдром высокой кишечной непроходимости, а не болевой. Характерна желудочная диспепсия (рвота съеденной пищей, частота зависит от стадии стеноза, постоянное чувство тяжести в эпигастральной области, задержка стула, появление рвотных масс с гнилостным запахом в поздних стадиях).

Лечение. Целью противоязвенного лечения является восстановление слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (рубцевание язвы) и сохранение длительного безрецидивного течения болезни.

Для достижения этой цели необходимо решить несколько задач:

· снизить уровень кислотно-пептического фактора при условии интенсивного кислотообразования в желудке по данным рН-метрического исследования;

· восстановить моторику гастродуоденальной зоны;

· провести эрадикационную терапию Неlicobacter руlоri, наличие которой доказано двумя методами исследования;

· определить индивидуальный объем терапии после проведения антихеликобактерной терапии (период лечения до заживления язвенного дефекта и проведения контрольной гастродуоденоскопии);

· повысить резистентность слизистой оболочки гастродуоденальной зоны;

· провести психоэмоциональную коррекцию пациента;

· включить в комплексную терапию средства с учетом сопутствующих заболеваний;

· наметить пути превентивной терапии обострении язвенной болезни.

Диета - не является решающим фактором. Современные схемы лечения позволяют значительно расширить рацион большинства больных язвенной болезнью. Строгое химическое и механическое щажение необходимо только в период выраженного болевого синдрома Стол - 1, 1-А,1-Б. Главный принцип диеты - уменьшение порции и увеличение кратности приема пищи (желательно не менее 6 раз в сутки), так как пища обладает антацидными и буферными свойствами, особенно белковая пища. Полноценное белковое питание - до 140г белков в сутки, ускоряет регенерацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Постельный режим не требуется. Большинство больных лечится амбулаторно.

Успех лечения язвенной болезни определяется прежде всего обязательным выполнением пациентом общих рекомендаций, к которым относятся следующие:

· исключение приема ульцерогенных препаратов;

· предупреждение или устранение стрессовых обстоятельств;

· прекращение курения и злоупотребление алкоголем.

Медикаментозное лечение.

Принципы терапии язвенной болезни:

· Подавление агрессивных факторов;

· Стимуляция факторов защиты;

· Антихеликобактерная терапия.

Основные группы противоязвенных препаратов:

1.Препараты, ингибирующие секрецию HCl:

· Блокаторы протонного насоса;

· Н₂-блокаторы;

· М-холинолитики;

· Простангландины.

2.Препараты, нейтрализирующие HCl:

· Всасывающиеся антациды;

· Невсасывающиеся антациды.

3.Препараты, образующие защитную пленку над язвой:

· Сукральфат;

· Де-нол.

4.Препараты, стимулирующие факторы защиты:

· Простагландины;

· Карбеноксолон;

· Алюминий содержащие антациды.

Антихеликобактерная терапия первой линии.

Продолжительность лечения: 10 - 14 дней.

Блокаторы протонной помпы:

· Омепразол (Омез) по 20 мг 2 раза в день, или

· Ланзопразол (Ланзап) по 30 мг 2 раза в день, или

· Пантопразол по 40мг 2 раза в день, или

· Рабепразол (Париет) 20 мг 2 раза в день, или

· Эзомепразол (Нексиум) 40 мг в день.

Антибиотики:

· Кларитромицин 500 мг 2 раза в день, или

· Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, или

· Метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Антихеликобактерная терапия второй линии.

Продолжительность лечения: 10 - 14 дней.

Блокаторы протонной помпы;

...