Характеристика проявления заболевания у пациентов с патологией иммунной системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Перечень ключевых слов, которые в совокупности дают представление о содержании данной работы: симптом, синдром, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, диагноз, лабораторные методы обследования, инструментальные методы обследования.

Объектом исследования в курсовой работе является: пациент с патологией иммунной системы.

Предметом исследования являются характеристики проявления заболевания, патологического состояния и элементы профессиональной деятельности медицинской сестры при уходе и лечении пациента с данной патологией.

Цель курсовой работы - разработка профессиональной деятельности медицинской сестры по лечению и уходу с выполнением основных сестринских умений, манипуляций и видов деятельности.

При разработке и решении поставленных задач использовались методы наблюдения, группировки, сравнения, анализа теоретического и практического материала, обобщения и другие методы исследования.



Содержание

Введение

1. Теоретическая часть

1.1 Сущность, определение, классификация

1.2 Этиология

1.3 Эпидемиология

1.4 Этапы и особенности патогенеза

1.5 Клинические проявления

1.6 Возможные осложнения

1.7 Значение дополнительных методов исследования

1.8 Особенности целенаправленного расспроса

1.9 Лечение

1.10 Профилактика

1.11 Реабилитация

1.12 Прогноз

1.13 Методологическая часть

Вывод теоретической части

2. Практическая часть

2.1 Ситуационная задача

2.2 План подготовки пациента к различным ДМИ

2.3 Памятка о правильном питании ВИЧ - инфицированных

2.4 Особенности сестринского ухода при сальмонеллезе



Введение

ВИЧ-инфекция, подобно пожару, охватила сейчас почти все континенты. За необычайно короткое время она стала проблемой номер один для Всемирной организации здравоохранения и ООН, оттеснив на второе место рак и сердечнососудистые заболевания.

Пожалуй, ни одна болезнь не задавала ученым такие серьезные загадки за столь незначительный срок. Война с вирусом СПИДа ведется на планете с нарастающими усилиями. Ежемесячно в мировой научной прессе публикуются новые сведения о ВИЧ-инфекции и ее возбудителе, которые часто заставляют коренным образом менять точку зрения на патологию этого заболевания.

Пока загадок больше...

Прежде всего - неожиданность появления и быстрота распространения ВИЧ. До сих пор не решен вопрос о причинах его возникновения. До сих пор неизвестна средняя и максимальная продолжительность его скрытого периода.

Установлено, что имеется несколько разновидностей возбудителя СПИДа. Изменчивость его уникальна, поэтому есть все основания ожидать, что обнаружатся очередные варианты возбудителя в разных регионах мира, а это может резко осложнить диагностику.

Еще загадки: какова связь СПИДа у человека со СПИД-подобными заболеваниями у животных (обезьян, кошек, овец, крупного рогатого скота) и какова возможность встраивания генов возбудителя СПИДа в наследственный аппарат зародышевых клеток?

Далее. Правомерно ли само название? СПИД расшифровывается как синдром приобретенного иммунодефицита. Иными словами, главный признак болезни - поражение иммунной системы. Но каждым годом накапливается все больше данных, доказывающих, что возбудитель СПИДа поражает не только иммунную, но и нервную систему.

С совершенно непредвиденными трудностями сталкиваются при разработке вакцины против вируса СПИДа.

К особенностям СПИДа относится то, что это, по-видимому, первый в истории медицины приобретенный иммунодефицит, связанный с конкретным возбудителем и характеризующийся эпидемическим распространением. Вторая его особенность - почти “прицельное” поражение Т-хелперов. Третья особенность - это первое эпидемическое заболевание человека, вызванное ретровирусами. В-четвертых, СПИД по клиническим и лабораторным особенностям не похож ни на какие другие приобретенные иммунодефициты.



1. Теоретическая часть

1.1 Определение, классификация и факторы риска

ВИЧ -- вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию -- заболевание, последняя стадия которой известна как синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД). Вирус передаётся через прямой контакт слизистых оболочек (при наличии на них микроповреждений) или крови с содержащими ВИЧ кровью, спермой, влагалищными выделениями, предсеменной жидкостью и грудным молоком. В ходе ВИЧ-инфекции у одного и того же человека возникают новые штаммы (разновидности) вируса, которые различаются по скорости воспроизведения и способности инфицировать.

Классификация:

Стадия инкубации

Стадия первичных проявлений:

острая лихорадочная фаза;

бессимптомная фаза;

персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Стадия вторичных заболеваний:

потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты, синуситы;

прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;

генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии.

Терминальная стадия.

Группы повышенного риска:

лица, употребляющие инъекционные наркотики, использующие общую посуду для приготовления наркотика (распространение вируса через иглу шприца и общую посуду для растворов наркотиков); а также их половые партнёры.

лица (независимо от сексуальной ориентации), практикующие незащищённый анальный секс (средняя вероятность заражения пассивного партнёра после одного полового контакта - 1%, активного - 0.06%) (в частности, примерно 25% случаев незащищённого анального секса среди серопозитивных геев составляют так называемые «barebackers» [составляющие около 14% всех геев в исследованной выборке] -- лица, сознательно избегающие использования презервативов, несмотря на свою осведомлённость о возможности заражения ВИЧ; небольшую долю среди barebackers составляют «bug chasers» -- лица, целенаправленно стремящиеся заразиться ВИЧ и выбирающие в качестве партнёров для секса ВИЧ-позитивных или потенциально позитивных индивидуумов, называемых «gift-givers»)

лица, практикующие незащищённый вагинальный секс )(вероятность заражения пассивного партнёра после одного полового контакта - 0.01-0.32%, активного - 0.01-0.1%, и может варьировать в широких пределах, в зависимости от конкретных условий) (в частности, этот путь заражения является преобладающим в Африке; в 2007 году в Восточной Европе 42% новых ВИЧ-инфекций было обусловлено гетеросексуальными контактами)

лица, практикующие незащищенный оральный секс (фелляция, куннилингус и анилингус), с меньшей степенью риска, нежели при вагинальном и анальном сексе (вероятность заражения пассивного партнёра после одного полового контакта - 0.03%, в среднем, и может изменяться в широких пределах, в зависимости от конкретных условий)

лица, которым сделали переливание непроверенной донорской крови;

врачи

больные другими венерическими заболеваниями;

проститутки и их клиент

1.2 Этиология

Возбудитель - вирус

(Прил 1)рода Lentivirus подсемейства Lentivirinae семействаRetroviridae. Геном свободной частицы ВИЧ образован двухнитевой РНК. В пораженных клетках ВИЧ формирует ДНК. Наличие обратной транскриптазы обеспечивает обратную направленность потока генетической информации (не от ДНК к РНК, а наоборот, от РНК к ДНК), что определило название семейства. В настоящее время выделяют вирусы двух типов - ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по своим структурным и антигенным характеристикам.

ВИЧ-1 - основной возбудитель пандемии ВИЧ-инфекции и СПИДа; его выделяют в Северной и Южной Америке, Европе и Азии.

ВИЧ-2 не так широко распространен. Впервые выделен из крови выходцев из Гвинеи-Бисау с подтверждённым диагнозом СПИД, не имеющих в крови ВИЧ-1. В эволюционном плане он родственен ВИЧ-1. Его выделяют преимущественно в Западной Африке.

По вариантам строения отдельного фрагмента гена env среди ВИЧ-1 в последнее время стали выделять субтипы, обозначаемые заглавными буквами латинского алфавита А-Н, О и т.д. Различные субтипы ВИЧ с разной частотой выделяют в разные периоды времени на различных территориях. Каких-либо данных, убедительно свидетельствующих о связи выраженности клинических проявлений с субтипом ВИЧ, пока не опубликовано, однако обнаружение такой зависимости не исключается. Определение субтипа пока имеет в основном эпидемиологическое значение. Вирус отличается высокой антигенной изменчивостью. Полный жизненный цикл вируса реализуется довольно быстро, всего за 1-2 суток; вдень формируется до 1 млрд. вирионов.

ВИЧ чрезвычайно чувствителен к внешним воздействиям, гибнет под действием всех известных дезинфектантов. Нагревание до 56 °С резко снижает инфекционность вируса, при нагревании до 70-80 °С он инактивируется через 10 мин. Вирионы чувствительны к действию 70% этилового спирта (инактивируются через 1 мин), 0,5% раствора гипохлорида натрия, 1% раствора глутаральдегида. Устойчив при лиофильной сушке, воздействии ультрафиолетовых лучей и ионизирующей радиации. В крови, предназначенной для переливания, вирус сохраняется годами, хорошо переносит низкие температуры.

1.3 Эпидемиология

ВИЧ-инфекция -- типичный антропоноз, у животных воспроизвести заболевание не удаётся. Резервуар вируса вич-инфекции -- инфицированный человек. Возбудитель передаётся трансмиссивно. Основной фактор передачи вич-инфекции -- половые контакты (вирус проникает в кровь через повреждения слизистых оболочек). Второй по значимости фактор передачи вируса вич-инфекции -- использование одних и тех же игл и шприцев наркоманами. Основные группы риска вич-инфекции -- гомосексуалисты; наркоманы; проститутки; реципиенты крови и её компонентов или трансплантируемых органов (не более 2%). В настоящее время в мире зарегистрировано более 20 млн ВИЧ-инфицированных; около 80-90% ВИЧ-инфицированных зарегистрированы в странах третьего мира. В России первый случай ВИЧ-инфекции зарегистрирован в 1987 г., а к 2000 г. количество инфицированных превысило 10 000 человек. Поскольку в настоящее время донорская кровь тестируется на ВИЧ, его передача с кровью и её препаратами маловероятна. Также практически исключена его передача с донорскими органами, поскольку их отбирают только у ВИЧ-отрицательных лиц. ВИЧ чувствителен к действию высоких температур (при 56 X инактивируется за 30 мин, при 70-80 °С -- через 10 мин), этанола, эфира, ацетона и многих дезинфектантов. В крови и других биологических материалах при комнатной температуре вирус сохраняет жизнеспособность в течение нескольких суток.

1.4 Стадии и особенности патогенеза ВИЧ

Последние данные говорят о том, что основным фактором патогенеза ВИЧ является гиперактивация иммунной системы в ответ на инфекцию. Одной из черт патогенеза является гибель CD4+ Т-клеток (Т-хелперов), концентрация которых медленно, но неуклонно снижается. Особенно значительные негативные последствия имеет гибель заражённых ВИЧ CD4+ T-лимфоцитов центральной памяти. Также снижается количество дендритных клеток, профессиональных антиген-презентирующих клеток. Причины гибели дендритных клеток остаются неясными.(Прил 2)

Некоторые причины гибели хелперов:

Программируемая клеточная гибель (апоптоз) незаражённых хелперов.

Взрывная репродукция вируса в заражённых клетках.

Атака заражённых клеток цитотоксическими лимфоцитами.

Адсорбция свободного gp120 на незаражённых CD4+ хелперах с их последующей атакой цитотоксическими лимфоцитами.

Кроме того, в лабораторных условиях, в культурах клеток, наблюдалось слияние мембран заражённых и незаражённых хелперов с образованием нежизнеспособных симпластов.

Основной причиной гибели Т-клеток при ВИЧ-инфекции является программируемая клеточная гибель (апоптоз). Даже на стадии СПИД уровень инфицированности CD4+ клеток периферической крови составляет 1:1000, что говорит о том, что вирус сам по себе не способен убить такое количество клеток, которое погибает при ВИЧ-инфекции. Также не объяснить столь массовую гибель Т-клеток и цитотоксическим действием других клеток.

В то же время, основным местом, где происходит репликация ВИЧ на всех стадиях ВИЧ-инфекции является вторичная лимфоидная ткань. Наиболее интенсивно репликация ВИЧ происходит в лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником (англ. Gut-associated lymphoid tissue, GALT ). Инфицированные Т-клетки памяти в этой ткани встречаются в 10-100, а иногда в почти в 1000 раз чаще, чем в периферической крови. Это объясняется, в первую очередь, высоким содержанием CD4+CCR5+ Т-клеток в этой ткани, которые являются хорошими мишенями для инфицирования ВИЧ. Для сравнения: в периферической крови таких клеток всего 11.7%, ткани лимфоузлов 7.9%, в то время как в лимфоидной ткани ассоциированной с кишечником - 69.4%. Выраженное истощения СD4 клеток обусловленное репликацией ВИЧ, в лимфоидной ткани кишечника, возникает через несколько недель после инфицирования, и сохраняется на всех стадиях ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция, нарушает проницаемость слизистой для веществ микробного происхождения, таких как липополисахариды грамотрицательных бактерий. Эти вещества, попадая в кровоток, являются причиной хронической неспецифической гиперактивации врожденного и адаптивного иммунитета. Следовательно, ВИЧ-инфекция является, главным образом, болезнью слизистой кишечника, и желудочно-кишечный тракт, является главным местом репликации ВИЧ. Принципиально важную роль, в снижении количества девственных(наивных) лимфоцитовявляется, вызванное хронической иммунной активацией изменения структуры лимфоидной ткани лимфоузлов. После эмиграции с тимуса, наивные Т-лимфоциты формируют запас долгоживущих клеток, которые циркулируют между тканями и вторичными лимфоидными органами. Часть из них, гибнет вследствие апоптоза, а часть время от времени делится, восполняя запас погибших клеток. При этом во все периоды жизни, число клеток, которые появляются вследствие деления, превышает тимический экспорт. Для предотвращения апоптоза этих клеток, на каждом этапе их развития, им необходимые определенные сигналы выживания. Такой сигнал реализуется, когда во время контакта Т-клеточного рецептора(TCR) с комплексом собственный антиген - MHC I (англ. MHC, major histocompatibility complex - Главный комплекс гистосовместимости), девственный лимфоцит получает стимуляцию интерлейкином-7 (ИЛ-7). Вхождение девственных Т-клеток в лимфоидную ткань и взаимодействие с клетками микроокружения которые синтезируют ИЛ-7 (например стромальными клетками лимфоузлов, дендритными клетками), есть критическим фактором для сохранения популяции девственных Т-клеток. Высокоорганизованная структура вторичной лимфоидной ткани, чрезвычайно важна для выживания Т-клеток и обеспечения иммунного ответа через взаимодействие Т-лимфоцитов и антигенпрезентирующих клеток. Хроническая иммунная активация и репликация ВИЧ в лимфоидной ткани приводит к разрушению этой структуры, и чрезмерному накоплению коллагена, а в конечном счете - к фиброзу лимфоузлов. Избыточная продукция коллагена, есть побочным эффектом попытки противодействия регуляторных Т-клеток (Treg) негативным последствиям иммунной активации. Фибробласты, стимулированные цитокинами (такими как TGF-в1) регуляторных Т-клеток производят коллаген, накопления которого разрушает структуру лимфоидной ткани, и лишает девственные Т-клетки доступа к источнику ИЛ-7. Это приводит к истощению их запаса, а также к ограничению возможности его восстановления при подавлении репликации ВИЧ на ВААРТ.

Нарушения в работе иммунной системы со временем нарастают вплоть до полной неспособности осуществлять свою основную функцию -- защиту организма от болезнетворных организмов. На фоне гиперактивации часто возникают лейкозы, что в совокупности приводит к тому, что факультативные паразиты, которые сосуществуют в здоровом организме под контролем иммунной системы, выходят из под контроля, становясь гибельными для организма.

Основной резервуар ВИЧ в организме -- макрофаги и моноциты:

В них не происходит взрывающей репродукции.

Выход происходит через комплекс Гольджи.

И в случае с ВИЧ макрофаги, основной задачей которых является удаление инфекции, активно способствуют размножению вируса.

Также, следует отметить, что система врождённого иммунитета не способна во время острой ВИЧ-инфекции эффективно распознавать вирус и стимулировать своевременный адекватный специфический Т-клеточный ответ .

По мнению некоторых исследователей, иммунная система плохо распознаёт ВИЧ как чужеродную инфекцию, по той причине, что 45% генома человека состоят из эндогенных ретроэлементов (эндогенных ретровирусов и ретротранспозонов). По мнению этих авторов, антитела, возникающие вследствие реакции на белок gp-120 только способствуют усилению «инфекции», а не её подавлению. При этом они ссылаются на феномен антитело-зависимого усиления инфекционности вируса. На этом основании, они делают вывод, что иммунная система человека своим ответом только способствует размножению вируса, поэтому создание ВИЧ-вакцины, подобной вакцине от вируса оспы невозможно. Следует отметить, что эта точка зрения не находит поддержки многих исследователей ВИЧ. Кроме того, она противоречит тому факту, что принципиальная возможность создания вакцины против ВИЧ доказана. В 2009 году испытание вакцины RV144 в Таиланде показало эффективность в предотвращении инфекций.

Стадии инфекционного процесса

Общая продолжительность составляет в среднем 10 лет. В течение всего этого времени наблюдается постоянное снижение количества лимфоцитов в крови пациента, что в конечном итоге становится причиной смерти.

Период окна (период сероконверсии -- до появления детектируемых антител к ВИЧ) -- от 2-х недель до 1 года (у людей с ослабленным иммунитетом от 2-х недель до 6 месяцев).

Продромальный период -- стадия первичного инфицирования, до 1 месяца. Клинические проявления: субфебрильная температура, крапивница, стоматит, воспаление лимфатических узлов -- они становятся увеличенными, мягкими и болезненными (проходит под маской инфекционного мононуклеоза). Максимальная концентрация вируса, антител появляется только в самом конце продромального периода.

Латентный период -- 5-10 лет, единственное проявление -- стойкое увеличение лимфатических узлов (плотные, безболезненные) -- лимфоаденопатия.

ПреСПИД -- продолжительность 1-2 года -- начало угнетения клеточного иммунитета. Часто рецидивирующий герпес -- долго не заживающие изъязвления слизистой рта, половых органов, стоматит. Лейкоплакия языка (разрастание сосочкового слоя -- «волокнистый язык»). Кандидоз -- слизистой рта, половых органов.

Терминальная стадия -- СПИД -- 1-2 года.

1.5 Клинические проявления ВИЧ

Для ВИЧ-инфекции характерна следующая клиническая картина. Инкубационный период продолжается в среднем 3 месяца (от 2 недель до 6 мес) и заканчивается появлением антител к вирусу в крови. Через несколько недель после заражения появляются первые симптомы, которые все воспринимают как симптомы ОРВИ или гриппа - появляется общее недомогание, поднимается температура тела, увеличиваются лимфатические узлы, может появиться боль в горле, головная боль, расстройство стула. Этот период продолжается 2-4 недели. Затем наступает бессимптомный период, который в среднем продолжается 10-11 лет (от 2 мес. до 15-20 лет). Длительность бессимптомного периода зависит от состояния здоровья инфицированного (его иммунной системы), но всегда в этот период в его крови обнаруживается вирус и антитела к нему За бессимптомным периодом следует период развития инфекций и опухолей. Вирус интенсивно размножается и на этом фоне развиваются характерные для ВИЧ-инфекции симптомы и заболевания

Пять симптомов, характерных для ВИЧ-инфекции:

Лихорадка более 1 месяца

Увеличение лимфатических узлов двух и более групп свыше 1 месяца

Хроническая диарея, длящаяся более 1 месяца

Упорный кашель свыше 1 месяца

Необъяснимая потеря массы тела на 10 и более процентов

Чаще всего ведущим признаком бывает лимфаденопатия. Увеличиваются или все группы лимфатических узлов или отдельные группы, чаще в области шеи и подмышек.

Заболевания, которыми сопровождается ВИЧ-инфекция:

Подострый энцефалит (воспаление ткани головного мозга) или слабоумие у ранее здоровых лиц

Волосистая лейкоплакия языка (шероховатое ороговение покровного эпителия, предопухолевое заболевание)

Рецидивирующая пиодермия (гнойное поражение кожи)

Затяжная и рецидивирующая пневмония и пневмония, не поддающаяся обычной терапии

Затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис

Хронические воспалительные заболевания половой системы

Заболевания, передающиеся половым путём

Саркома Капоши - злокачественная опухоль нижних конечностей

Лимфома мозга (злокачественная опухоль лимфатических узлов, распространяющаяся за пределы лимфатической системы - в костный мозг, спинномозговую жидкость)

Т-клеточный лейкоз (опухолевое заболевание кроветворной ткани с поражением клеток иммунной системы, сопровождается увеличением лимфатических узлов, поражением кожи, внутренних органов и костной ткани)

Лёгочный и внелёгочный туберкулёз

Вирусные гепатиты B,C,D,G

Заболевания, обусловленные цитомегаловирусом

Генерализованная или хроническая герпетическая инфекция

Опоясывающий лишай

Мононуклеоз (острое вирусное заболевание с поражением лимфатических узлов, печени, селезёнки)

Пневмоцистоз (пневмония, вызываемая простейшим организмом пневмоцистой))

Токсоплазмоз (заболевание, вызываемое простейшими токсоплазмами с поражением лимфоузлов, глаз, центральной нервной системы)

Криптококкоз (заболевание, вызываемое дрожжевыми грибками с поражением лёгких, кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, центральной нервной системы)

Криптоспоридиоз (инфекционное заболевание желудочно-кишечного тракта, вызываемое простейшими паразитами кокцидиями с тошнотой, рвотой, лихорадкой, снижением веса)

Изоспороз (инфекционное заболевание желудочно-кишечного тракта, вызываемое паразитическими простейшими изоспорами с лихорадкой, болями в животе, диареей, снижением веса)

Гистоплазмоз (заболевание, вызываемое грибком гистоплазма, поражает лёгкие, кожу и другие органы)

Стронгилоидоз (заболевание, вызываемое гельминтом кишечной угрицей, протекает с поражением желудочно-кишечного тракта и аллергическими проялениями)

Кандидоз пищевода, бронхов, трахеи и лёгких (грибковое заболевание, вызываемое грибками рода Кандида)

Глубокие микозы (общее название грибковых заболеваний, протекающих с поражением внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата)

Атипичные микобактериозы (общее название инфекционных заболеваний, вызываемых патогенными нетуберкулёзными микобактериями)

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (заболевание центральной нервной системы с нарушением высших мозговых функций и расстройством сознания)

Анемии различного происхождения

1.6 Возможные осложнения сальмонеллёза

Осложнения ВИЧ-инфекции - вторичные заболевания, развивающиеся на фоне иммунодефицита. Механизм их возникновения связан либо с угнетением клеточного и гуморального иммунитета (инфекционные болезни и опухоли), либо с прямым воздействием вируса иммунодефицита человека (например, некоторые неврологические нарушения).

Микобактериозы

Примерно у 65% больных ВИЧ-инфекцией диагностируют туберкулёз как впервые возникшее заболевание, у остальных пациентов обнаруживают реактивацию процесса. ВИЧ существенно влияет на состояние иммунной системы (и на иммуно-реактивность) при туберкулёзе, нарушает дифференцировку макрофагов и препятствует образованию специфической гранулёмы.

Пневмоцистная пневмония

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция, как правило, протекает латентно. Однако иногда диагностируют клинически выраженные формы заболевания, обусловленные первичным инфицированием цитомегаловирусом, а также реинфекцией или реактивацией вируса в заражённом организме. Генерализованная цитомегаловирусная инфекци, сопровождающаяся возникновением клинических симптомов, занимает важное место в структуре оппортунистических заболеваний ВИЧ-инфицированных пациентов. Данную патологию регистрируют у 20-40% больных СПИДом, не принимающих антиретровирусные препараты. Цитомегаловирусная инфекция - непосредственная причина смерти 10-20% ВИЧ-инфицированных пациентов. Вероятность возникновения и тяжесть течения цитомегаловирусной инфекции связывают со степенью иммуносупрессии

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз - заболевание, вызываемое Т. gondii, чаще всего возникающее у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне СПИДа. Хотя токсоплазмы могут поражать все органы и ткани, но, как правило, у ВИЧ-инфицированных пациентов регистрируют церебральную форму заболевания. Отмечают лихорадку, головные боли, возникновение в 90% случаев разнообразной очаговой неврологической симптоматики (гемипарез, афазия, психические и некоторые другие нарушения).

Саркома Капоши

Саркома Капоши - многоочаговая сосудистая опухоль, поражающая кожу, слизистые оболочки и внутренние органы. Развитие саркомы Капоши связывают с вирусом герпеса человека 8-го типа, который впервые обнаружили в коже больного с этой опухолью. В отличие от эндемического и классического вариантов заболевания, эпидемическую форму саркомы регистрируют только у ВИЧ-инфицированных пациентов (преимущественно у гомосексуалистов).

заболевание вирус иммунодефицит

1.7 Значение современных дополнительных методов исследования в диагностике ВИЧ

Почему так важны лабораторные исследования?

Течение ВИЧ-инфекции характеризуется длительным отсутствием существенных специфичных симптомов болезни. Острая фаза начинается через 3-6 недель после заражения, продолжается в течение 1-2 недель и в силу не специфичности симптомов, как правило, принимается за обычную ОРВИ. В этот период больного может беспокоить лихорадка, увеличение лимфатических узлов, головная боль, боли в суставах. Острую фазу заболевания сменяет длительный бессимптомный период, продолжительностью до 10 лет и более. Клинические признаки вновь появляются только при интенсивном размножении вируса и значимом поражении клеток иммунной системы, при котором происходит переход заболевания в развернутую стадию. Начальными симптомами может стать увеличение лимфатических узлов, поражение слизистой оболочки ротовой полости, снижение уровня тромбоцитов в крови, контагиозный моллюск, реактивация герпетической инфекции в виде герпетических высыпаний на слизистых оболочках или опоясывающего лишая. При значимом снижении уровня CD4-лимфоцитов в крови (менее 200/мкл) больного начинают беспокоить многочисленные инфекции, повышается риск опухолевых заболеваний пациенту ставят диагноз СПИД (Синдром приобретенного иммунодефицита).

Таким образом, клинические проявления заболевания становятся значимыми лишь на поздних стадиях заболевания. Поэтому в диагностике ВИЧ-инфекции первостепенную роль играют лабораторные методы исследования.

Когда следует идти сдавать анализы?

В группе риска по заражению ВИЧ-инфекцией находятся люди, ведущие беспорядочную половую жизнь, наркоманы, употребляющие инъекционные наркотики, гомосексуалисты, медицинский персонал, а также лица, которым переливались препараты крови или были пересажены органы и ткани. Следует также помнить о возможности передачи инфекции от матери к плоду во время беременности и при кормлении грудью.

В настоящее время риск заражения ВИЧ-инфекцией при внутривенных манипуляциях отсутствует в силу использования одноразовых шприцов. После введения обязательной проверки на ВИЧ доноров органов и препаратов крови случаи заражения при подобных медицинских манипуляциях значительно снизились.

Если вы можете отнести себя к группе риска, вам следует регулярно проходить обследование на ВИЧ-инфекцию. Обследование рекомендуют пройти людям, которые собираются вступать в брак или планируют зачать ребенка. В обязательном порядке обследование должны пройти все беременные женщины сразу после установления беременности.

Сдать анализ на ВИЧ при желании может любой человека, обратившись в государственные лаборатории, кабинеты по профилактике ВИЧ или в частную коммерческую сертифицированную лабораторию. При желании тест на ВИЧ можно пройти анонимно.

Какие анализы следует сдавать?

Основные методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции включают выявление антител к вирусу, вирусных антигенов, а также выделение вируса в культуре клеток.

Наиболее распространенным и оптимальным методом диагностики является обнаружение антител к вирусу в сыворотке крови методом ИФА.(Прил 3) Однако следует помнить, что антитела к вирусу появляются в сыворотке крови только через 4-8 недель после заражения. Первые недели после инфицирования представляют собой «период серонегативного окна», когда антитела к ВИЧ не выявляются. Поэтому отрицательный результат тестирования на ВИЧ в этот период не означает, что человек не инфицирован и не может заразить других.

Необходимо подчеркнуть, сто оценку полученных результатов должен проводить квалифицированный врач. Не берите на себя ответственность за постановку диагноза. Большинство методов исследования обладают высоким процентом ошибки и могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

При получении сомнительного или положительного результата в обязательном порядке следует обратиться к врачу-венерологу. Для уточнения диагноза могут быть выполнены повторные исследования, определение антител методом иммуноблотинга, определение антигена р24 методом ИФА и определение РНК вируса методом ПЦР. Особенностью ПЦР является то, что этим методом инфекция может быть обнаружена на более ранних этапах - уже на 1-2 месяце заболевания.

1.8 Особенности целенаправленного расспроса

1. Паспортная часть

Содержит следующие сведения о больном:

фамилия имя отчество, возраст, место жительства, местоработы, должность.

Дата поступления, дата курации, дата выписки.

Диагнозы направившего учреждения, при поступлении, клинический, окончательный: основной, сопутствующий, осложнения.

Даты постановки диагноза.

Сведения о близких родственниках: Ф.И.О., домашний адрес и телефон.

Данные страхового полиса больного.

Данные о контактных лицах: Ф.И.О., адрес, место работы, для детей -посещение организованных коллективов.

2. Жалобы больного

Первое - укажите дату, час, минуты, когда Вы приступили к опросу и осмотру больного.

Опрос жалоб необходимо начать с внимательного доброжелательного выслушивания, вольного изложения их больным. Сбор жалоб больного производится подробно. При выявлении жалоб важны не только их констатация, но и конкретизация и детализация. Например: характер, интенсивность и локализация болей, их продолжительность. При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сообщениями больного, необходимо дополнительно выявить жалобы по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс. Врач активно "с макушки до пят" (М.Я.Мудров) посистемно опрашивает больного, выявляя жалобы, упущенные больным,

Не только наблюдаемые на день осмотра, а периодически в его жизни.

Научным методом дедукции от общего к частному, от частного к общему суждению

Изучаем каждую жалобу, высказанную больным ил выявленную активно врачом. При

Этом уже на этапе опроса жалоб проводится дифференциальная диагностика. Вопросы больному задаются конкретно, исходя из теоретических знаний механизма развития

Данного субъективного симптома притом или ином заболевании.

Жалобы отражаются в истории болезни после их анализа, но не как излагал их вольно больной, а профессиональным языком, т.е. то, что логическим клиническим мышлением выявил врач и уточнил при активном опросе. При этом записываются в начале ведущие жалобы, посиндромно относящиеся к основному заболеванию, аз а тем остальные, не укладывающиеся в его клинику.

3. Анамнез заболевания

История развития настоящего заболевания, т.е. хронологическая последовательность появления и группирования симптомов. Следует иметь в виду, что развитие

Острого заболевания происходит быстро, поэтому детали анамнеза необходимо выяснять с учетом дней болезни, а часто даже часов сначала заболевания. При этом выясняется дата

Заболевания и начало (постепенно, остро, внезапно), при каких обстоятельствах (на фоне

Полного здоровья или болезненного процесса, какого). Уточняются начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода. Отслеживается развитие каждого симптома в хронологическом порядке, от его возникновения до дня осмотра больного. Указывают динамику развития симптомов, частоту осложнений, рецидивов (если они имели место). Прием лекарственных препаратов (дозы и кратность приема) и других методов лечения, их влияние на дальнейшие течение болезни. Были ли периоды улучшения, ухудшения. Уточняется время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, проводимые методы исследования, их результаты, характер до госпитальной терапии, её влияние на динамику болезни. Указывается: откуда доставлен больной, каким видом транспорта, уточняется характер возможных реанимационных мероприятий во время транспортировки. При переводе из другого ЛПУ следует уточнить сведения о консультанте - инфекционисте, хирурге, гинекологе давшего санкцию на перевод. Особое внимание уделяется переводному эпикризу.

4. Анамнез жизни

Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, Каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее. У мужчин необходимо выяснить, служил ли в армии, в каких войсках, участвовал ли в боевых действиях, нахождение в местах лишения свободы; есть ли интимные проблемы.

Семейно-половой анамнез: для женщин - время появления менструации, их периодичность, продолжительность менструаций, количество выделении. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения (менопауза), наличие гинекологических заболеваний. Климакс и его течение. Время окончания менструаций

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая Трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режимит.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических, химических соединений, пылей, ионизирующей радиации и других вредностей).

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий. Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность т.д.

Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя и его суррогатов, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Токсикомания.

Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Выясняются иммунологические данные: сделанные прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); в ведение сывороток; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху.

Уточняется парентеральный анамнез: наличие гемотрансфузии, переливание плазмы, элементов крови; парентеральные и оперативные вмешательства за последние 6 месяцев.

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

Наследственность: родители, братья, сестры, дети. Состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте). Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно -сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса, нарушений психики и фактов попыток к суициду.

Эпидемиологический анамнез. Эпиданамнез имеет наводящее значение при подозрении на инфекционное заболевание. Эпиданамнез преследует цель - выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус. При сборе эпиданамнеза выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе; контакт с лихорадящими больными). Следует уточнить, не было ли случаев инфекционных заболеваний в доме, во дворе, ближайшем окружении. Пребывание в дороге, в разъездах, контакт с приезжими лицами, проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время. Контакт с больными животными, уход за животными, участие в охоте, пребывание за границей; характер трудовой деятельности. При наличии контакта, выяснить: кто болел, когда, какой был контакт (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни).

Половой анамнез: наличие случайных половых связей, смена партнеров, Защищенность секса, выявление вирусного гепатита и хронического вирусного гепатита у половых партнеров.

Применялись ли традиционные методы лечения (средства тибетской медицины, иглоукалывание, траволечение, лечение шаманов и др.) и их эффективность.

1.9 Лечение

Несмотря на то, что вакцины от ВИЧ-инфекции до сих пор не было создано, и полностью ВИЧ-инфекция не излечивается, все же в настоящее время установка на то, что ВИЧ-инфекция смертельная болезнь, и спасения от нее нет, уже не верна. Цель лечения ВИЧ-инфекции - максимальное продление жизни больного и сохранение её качества. И эта цель все чаще достигается с помощью современных лекарственных препаратов: и сегодня уже есть лекарства от СПИДа, которые неопределенно долго поддерживают жизнь ВИЧ-инфицированных людей и каждый день в мире появляются все более эффективные препараты. Одна из главных групп лекарств от ВИЧ - противоретровирусные препараты, которые вмешиваются в жизненный цикл ВИЧ или препятствуют его размножению. Препараты такого действия применяются в медицине, начиная с 1987 года. С тех пор число таких лекарств расширилось, но действие осталось тем же: лекарственные препараты воздействуют на входящие в состав вируса белки, необходимые вирусу для его размножения. Лекарства против ВИЧ не дают белкам выполнять свою функцию и тем самым тормозят размножение вируса.

Лечение СПИДа, при котором применяется только один препарат, называется монотерапией. Дни монотерапии в борьбе с ВИЧ-инфекцией ушли в прошлое. Современное лечение требует комбинированной терапии - одновременного применения двух, трех или более противовирусных препаратов. Монотерапия применяется сейчас только в одном случае - у беременных женщин, чтобы предотвратить передачу ВИЧ новорожденному. Очень активно использующиеся в настоящее время комбинированные препараты воздействуют на оба белка, входящие в состав вируса иммунодефицита человека. Такое лекарство от СПИДа позволяет буквально возвращать к жизни пациентов с тяжелыми формами СПИДа и подавлять активность вируса до такой степени, что его не может обнаружить даже самый чувствительный анализ.Вместе с несомненными положительными свойствами, противовирусные препараты, к сожалению, имеют и существенные недостатки. Среди них и высокая стоимость лечения, которая делает эти лекарственные средства недоступными для многих тысяч больных, и возникновение тяжелых побочных эффектов, и, наконец, постепенное развитие так называемой резистентности, то есть привыкания вируса к препарату. Впрочем, медицина не останавливается на достигнутом, и разработка лекарств против СПИДа идет, не останавливаясь ни на день. Но даже сейчас качество жизни больных ВИЧ-инфекцией стало значительно выше, и все чаще говорится о том, что из однозначно смертельной болезни СПИД становится болезнью хронической и неизлечимой, но, во всяком случае, поддающейся лечению и вполне допускающей многолетнюю полноценную жизнь больных. Разумеется, для достижения поставленных целей, лечение ВИЧ-инфекции должно быть начато на как можно более ранней стадии заболевания. Это еще раз говорит в пользу как можно более ранней диагностики ВИЧ. Впрочем, по отношению к ВИЧ-инфекции, более чем к любому другому заболеванию, верно правило: предупредить болезнь гораздо легче, чем вылечить ее. Лечение ВИЧ/СПИДа преследует комплексную цель: сократить количество вируса в организме (вирусную нагрузку), сдержать размножение (репликацию) вируса, сохранить или восстановить иммунные функции и предотвратить либо вылечить оппортунистические инфекции, возникающие на фоне иммунодефицита.

Лечение ВИЧ/СПИДа в настоящее время проводится по трем направлениям:

Этиотропная терапия, направленная на элиминацию (создание условий для гибели вирионов) или подавление ретровируса.

Патогенетическая терапия, направленная на восстановление/стимулирование функций иммунной системы.

Симптоматическая терапия, направленная на лечение основных клинических проявлений СПИДа (лечение оппортунистических инфекций).

После подтверждения диагноза ВИЧ устанавливают стадию болезни, определяют подходы к дальнейшему ведению больных. Показанием к назначению специфической терапии является стойкое снижение показателей иммунного статуса или наличие вторичных (или СПИД-ассоциированных) заболеваний.Рано или поздно большинству ВИЧ-инфицированных понадобится лечение, но когда это произойдет, зависит от многих факторов. ВИЧ переходит в стадию СПИД с различной скоростью - у одних людей быстрее, у других - медленнее. Назначить лечение может только врач, ориентируясь на клинические проявления болезни у пациента, вирусную нагрузку и количество СD4 лимфоцитов. Выбирая ту или иную комбинацию препаратов, врачу должно быть известно о болезнях, перенесенных пациентом в прошлом, о наличие хронических инфекций, аллергии, беременности и множестве других фактов.Для своевременного назначения терапии необходимо, чтобы пациент регулярно проходил клинико-лабораторное обследование. Примерно треть ВИЧ-инфицированных остаются здоровыми на протяжении 10 лет без какого-либо лечения. Большинство пациентов в странах, где доступна терапия, начинают получать лечение через 4-5 лет после инфицирования. У небольшого числа людей заболевание начинает прогрессировать гораздо быстрее и необходимость в лечении возникает намного раньше. Принято считать, что заболевание прогрессирует, если в процессе диспансерного наблюдения отмечается снижение количества CD4 клеток до 300/мл. и ниже, а также стабильное увеличение вирусной нагрузки более 60 тыс. копий/мл. В этом случае больному рекомендуется начать лечение.При лечении иногда бывают побочные эффекты, но лечение в большинстве случаев достаточно легко переносится и позволяет полноценно жить - большинство побочных эффектов слабо выражены и с ними легко справиться. Риск возникновения тяжелых побочных эффектов минимален. Многие отмечают, что прием препаратов стал для них обычной частью распорядка дня. Тошнота, диарея и усталость - наиболее часто возникающие побочные эффекты. Они часто проходят после первых дней или недель приема. Преодолеть трудный период помогают лекарства против диареи и тошноты.

Лечение ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом заключается в подавлении вируса, в борьбе с возникающими на фоне снижения иммунитета оппортунистическими инфекциями и онкозаболеваниями, а также в стимуляции иммунной системы. Антиретровирусная терапия (АРВТ) подразумевает использование трех (минимум двух) препаратов, останавливающих размножение ВИЧ. В настоящее время известны три группы препаратов: первая и вторая -- это препараты, действующие на фермент обратную транкриптазу, препятствуют переносу информации РНК вируса на ДНК клетки-хозяина; третья группа -- это препараты, действующие на другой фермент ВИЧ -- протеазу, препятствуют образованию полноценных ВИЧ-частиц.Если принимать препараты в строгом соответствии с предписаниями врача, количество ВИЧ в организме снизится до минимального. Чтобы убедиться, что лекарства действуют, применяются специальные анализы крови: анализ на вирусную нагрузку определяет количество вируса в одном миллилитре крови; анализ на иммунный статус определяет, насколько сильна иммунная система (количество клеток CD4). Употребление наркотиков считается одним из факторов, который приводит к прогрессированию ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа. Во-первых, действие самих наркотиков ослабляет иммунную систему, во-вторых, на фоне приема наркотиков антиретровирусная терапия малоэффективна, лекарства могут взаимодействовать с наркотиком, чем вызвать отравления и смерть.

К сожалению, применение АРВТ имеет свои трудности. Во-первых, отмечены побочные эффекты ряда препаратов, встречается непереносимость некоторых компонентов, входящих в лекарства. В таких случаях препараты меняют на более подходящие. Во-вторых, данная терапия очень дорога (от 600 до 1000 долларов США в месяц). И хотя согласно Закону РФ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» лица, инфицированные ВИЧ, имеют право на бесплатное пожизненное лечение, в действительности лечат своих больных 3-4 региона РФ. В-третьих, назначение АРВТ-терапии требует жесткого соблюдения режима приема лекарств. Не все способны или готовы выполнять строгие указания врача, что приводит к появлению штаммов ВИЧ, устойчивых к лекарствам, и тем самым к снижению эффективности терапии.Адекватная терапия заключается в создании благоприятной для больного психологической обстановки, своевременной диагностике и лечении фоновых заболеваний, тщательном диспансерном наблюдении и своевременном начале специфической терапии и лечении оппортунистических инфекций и онкозаболеваний.

1.10 Профилактика

Общие сведения

Профилактика ВИЧ-инфекции должна быть направлена на снижение индивидуального риска заражения. К счастью пути инфицирования вирусом досконально изучены. Соблюдение ряда профилактических мер позволяет в большинстве случаев предотвратить инфицирование. Согласно статистике, наибольшее число заражений ВИЧ в мире происходит половым путем и при инъекциях наркотиков - то есть в процессе поведения, которое человек в большинстве случаев может изменять и контролировать по собственной воле.

Профилактика ВИЧ при половых контактах

Если половые партнеры хотят быть полностью уверены в отсутствии риска заражения, они оба должны обследоваться на ВИЧ. Если партнеры не обследованы на ВИЧ или один из них инфицирован, при половых контактах следует использовать презервативы. Согласно исследованиям, латексные презервативы не пропускают частицы вирусов и при постоянном и правильном использовании снижают риск передачи ВИЧ на 80-95 %. Неэффективность презервативов чаще всего бывает обусловлена их повреждением или использованием не на всем протяжении полового акта. Помните, что в качестве смазки не следует использовать кремы на основе вазелина, так как они снижают прочность презервативов. Следует понимать, что риск заражения существует при любых формах половых контактов, сопряженных с попаданием спермы, влагалищного секрета и других биологических жидкостей на слизистую ротовой полости, половых органов или поврежденную кожу.

Профилактика ВИЧ у наркоманов

Лучший способ профилактики ВИЧ-инфекции у инъекционных наркоманов - отказ от этого пагубного пристрастия. Если отказ от применения наркотических средств невозможен, следует избегать использования общих игл и шприцев. Согласно статистике, внедрение на Западе программ обмена игл и шприцев привело к значительному снижению заболеваемости ВИЧ-инфекцией у наркоманов, но при этом не вызвало роста употребления наркотиков.

Профилактика ВИЧ у детей ВИЧ позитивных родителей

ВИЧ-позитивным женщинам и мужчинам перед принятием решения о беременности следует в обязательном порядке проконсультироваться со своим лечащим врачом. Помните, что существует целый ряд способов предотвратить заражение ВИЧ-негативного партнера (набор для самостоятельного оплодотворения, очистка спермы, ЭКО). Беременность должна контролироваться квалифицированным акушером-гинекологом. Современные методы медицинского вмешательства помогают снизить риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку практически до нуля.

ВИЧ-позитивным женщинам, как правило, рекомендуют продолжать прием противовирусных препаратов во время беременности. Решение о способе родоразрешения роженица принимает совместно со своим врачом. Чаще всего рекомендуется проведение Кесарева сечения.

Поскольку ВИЧ передается через грудное молоко, ВИЧ-инфицированным матерям рекомендуется отказаться от кормления грудью.

Профилактика ВИЧ-инфекции при проведении медицинских манипуляций

Современные методы стерилизации, а также использование одноразовых инструментов и игл для инъекций сводят к минимуму вероятность заражения ВИЧ при медицинских манипуляциях. Проверка всей донорской крови позволила значительно снизить риск передачи ВИЧ при переливании препаратов крови. В настоящее время риск заражения при переливании крови и ее компонентов составляет всего 0.0002%.

1.11 Реабилитация

Виды деятельности: (Прил 4)

Психологическая помощь:

- психологические консультации до и после тестирования на ВИЧ-инфенкцию;

- индивидуальные психологические консультации для людей с диагнозом ВИЧ-инфекция и их близких;

- консультации по приверженности антиретровирусной терапии;

- группа взаимопомощи людей, живущих с ВИЧ-инфекцией «ВМЕСТЕ»;

- школа для беременных ВИЧ-инфицированных женщин;

- консультативный центр для людей, живущих с ВИЧ «ЖИЗНЬ+»;

- консультации «равный - равному».

Социально-правовая помощь:

- помощь в оформлении документов для получения пособий, льгот, материальной помощи, медицинского сервиса, в оформлении опекунства и попечительства;

- помощь в трудоустройстве, обучении, восстановлении утерянных документов, регистрации по месту жительства, устройстве в различные социальные учреждения;

...