Сімейна медицина

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сімейна медицина

1. Мета, завдання. Основні принципи

Сімейна медицина -- комплекс наукових і практичних заходів для організації сімейної лікувальної практики.

Сімейну лікувальну практику необхідно розглядати, як таку, яка забезпечує тривалу опіку за здоров'ям громадянина і всіх членів його сім'ї незалежно від характеру хвороби, стану органів і систем організму у всі періоди життя людини.

Сімейна лікувальна практика базується на засадах доказової медицини.

Головною метою реформи охорони здоров'я є зміна характеру стосунків між системою охорони здоров'я, суспільством та державою. Треба створити необхідні мотивації та включити в орбіту охорони здоров'я інтереси держави, виробників, окремих громадян, повернувши їм активну роль у формуванні соціального замовлення на охорону здоров'я. Реалізацією такого замовлення на основі ринкової економіки будуть займатися лікарняні кооперативи, спортивні, оздоровчі організації, а також сімейні лікарі.

Дільничий лікар є безвідповідальним за долю кожного пацієнта. Йому потрібно виконати план, прийняти певну кількість хворих, але ні оплата його праці, ні соціальний статус ніяк не залежать від стану здоров'я пацієнтів. Немає особистої участі, милосердя, постійності, взаємної довірі між лікарем та хворим. За цифрами з поля зору випала конкретна людина - пацієнт.

Нові підходи до керування охороною здоров'я країни, безумовно, мусять базуватися і на нових принципах. В їх основу повинні бути закладені:

1. Інститут сімейного лікаря -- лікаря загальної практики, який виконує, передусім, функцію базового менеджера з керування фондами й обсягами медичної допомоги населенню як у межах існуючого нормативу на душу (по суті -- тарифу), так і в межах фонду своєї дільниці.

2. Медична послуга, яка, зокрема є економічною категорією, тобто має собівартість та ціну і дає змогу, таким чином, розраховувати як обсяги медичної допомоги, так і витрати на її надання.

3. Персоніфікація обсягів медичної допомоги і витрат у межах нормативу на душу для кожного конкретного мешканця.

4. Організація медичної допомоги населенню адміністративної території в межах єдиного медичного, фінансового й інформаційного поля.

5. Інтеграція можливостей закладів охорони здоров'я регіону в межах існуючого фонду з розподілом обов'язків (функцій) і загальної відповідальності. Причому пріоритет залишається за первинною ланкою.

6. Використання медико-соціальних стандартів і рекомендацій. 7. Забезпечення мешканцям права вибору сімейного лікаря, переведення відносин із ним на договірну основу, із взаємними правами та обов'язками.

8. Зміна системи оплати праці сімейним лікарям і їх помічникам.

9. Застосування сучасних інформаційних і управлінських технологій.

Головні принципи сімейної медицини:

- довготривалість і безперервність спостереження;

- багатопрофільність первинно-медичної допомоги;

- відношення до сім'ї, як до одиниці медичного обслуговування;

- превентивність, як основа діяльності сімейного лікаря;

- економічна ефективність і доцільність допомоги;

- координація медичної допомоги;

- відповідальність пацієнта, членів його сім'ї і суспільства за збереження і покращення його здоров'я.

Довготривалість і безперервність допомоги

Поняття довготривалості включає, з одного боку, взаємовідносини між системою сім'я -- лікар -- медсестра і, з іншого боку --взаємовідносини з іншими спеціалістами, працюючими у сфері охорони здоров'я, до яких приходиться звертатися сімейному лікарю за допомогою і порадою. Сімейний лікар та сімейна медсестра відіграють роль захисників інтересів пацієнта, інтеграторів медичного «сервісу» незалежно від місця, де здійснюється цей процес -- в медичному закладі, вдома чи на роботі. Довготривалість обслуговування забезпечується як самим лікарем, так і його колегами -- вузькими спеціалістами. В оптимальному варіанті взаємовідносини між сімейним лікарем і пацієнтом можуть бути завершеними у тому випадку, коли учасники цього процесу побажають їх перервати. Довготривалість і безперервність відносин найтіснішим чином пов'язана із якістю медичних рекомендацій. Одним із позитивних факторів безперервного обслуговування є забезпечення постійного співробітництва сімейного лікаря із пацієнтом. Безперервність спостереження істотно покращує показники виявлення психологічних проблем пацієнта, певною мірою знижує потребу в невиправданих додаткових послугах щодо лабораторних та інструментальних методів обстеження і, як наслідок, сприяє зменшенню вартості медичних послуг. Сімейні лікарі і медичні сестри постійно стежать за станом здоров'я членів сім'ї, заводять паспорти на кожного з її членів, де вказуються фактори ризику, спадковість, умови життя та праці, вчать наданню першої медичної допомоги і догляду за хворими членами сім'ї (введення інсуліну, антибіотиків, масаж, невідкладна допомога тощо). Слід підкреслити, що засади сімейної медицини сприяють забезпеченню безперервності медичної допомоги, як кажуть, від моменту зачаття до останньої хвилини життя, коли лікар зобов'язаний, в силу своїх можливостей, допомогти людині підійти до моменту завершення свого життєвого шляху.

Багатопрофільність

Якщо виходити із уявлень щодо багатомірності форм нездоров'я, слід усвідомлювати, що сімейна медицина є клінічною спеціальністю, яка розглядає людину, як єдине ціле. Обов'язок сімейного лікаря -- надання первинної медичної допомоги будь-якому хворому, незалежно від його віку та статі. Всебічний підхід сімейного лікаря до хворого пацієнта нерідко може стати підставою для висновків, які значно відрізняються від висновків, отриманих при односторонньому, вузькоспеціалізованому медичному підході.

Сімейний підхід

Надання хворим кваліфікованої первинної лікувально-профілактичної допомоги в умовах амбулаторії та вдома є функцією сімейного лікаря. Надаючи допомогу декільком поколінням пацієнтів із однієї сім'ї, сімейний лікар і сімейна медсестра неминуче стають свідками внутрішніх проблем родини і тісно стикаються з ними. Відношення сім'ї до питань здоров'я її членів, впливи екологічних факторів, спорту, особливостей харчування, значущості для здоров'я шкідливих звичок тощо має постійно контролюватися медичним працівником, який повинен передбачувати як очікувані, так і непередбачувані переходи кожного із членів сім'ї в зону ризику. У спеціаліста із сімейної медицини є унікальна можливість застосовувати превентивні міри на ранньому етапі патологічних змін.

Превентивність

Профілактична спрямованість -- важливий принцип сімейної медицини. Прогнозування ризику розвитку окремих захворювань, доклінічна їх діагностика, своєчасність інформування пацієнта, а також прийняття профілактичних заходів -- найважливіші складові елементи щоденної роботи сімейного лікаря і медичної сестри. Тільки у сімейного лікаря є умотивована потреба по-справжньому займатися профілактикою в процесі повсякденної роботи із своїми пацієнтами і членами їх сімей. Пояснюється це не тільки тим, що сімейний лікар краще за вузькоспеціалізованих колег знає своїх пацієнтів і шкідливі для здоров'я обставини їх життя, але й тим, що тільки сімейний лікар безпосередньо зацікавлений у зниженні захворюваності прикріпленого населення. Сімейний лікар частіше за інших спеціалістів має використовувати раціональну як з медичної, так і з економічної точки зору обґрунтовану тактику по відношенню до необхідних лабораторних та інструментальних методів дослідження та рекомендувати необхідність застосування спеціалізованих технологій лікування. Інтеграція нових знань і вмінь у постійний процес надання медичної допомоги людині від народження до завершення її життєвого шляху підвищує якість сімейної медичної практики. При цьому пацієнти виграють від більш цілісного підходу до їх здоров'я і ширших можливостей щодо отримання своєчасної адекватної допомоги на місцевому рівні.

Економічна ефективність

Зменшує витрати на оплату праці вузьких фахівців, стаціонарну допомогу (через зменшення зайвих госпіталізацій), підготовку кадрів та забезпечення їх житлом на невідкладну допомогу (у випадку проживання сімейного лікаря на території обслуговування немає необхідності виклику бригад швидкої допомоги)

2. Реформування ПМСД на засадах сімейної медицини

На виконання Постанови Кабінету Міністрів України від 20.06.2000р. №989 «Про комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров'я» з 2001 року розпочалось реформування первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини. Розвиток первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) на засадах сімейної медицини спрямований на удосконалення організації медичної допомоги міському і сільському населенню, наближення її до кожної сім'ї, ефективності при раціональному використанні ресурсів галузі.

Сімейна медицина почала розвиватися по 2-х напрямках: підготовка дільничних лікарів (терапевтів та педіатрів) на курсах спеціалізації по загальній практиці-сімейній медицині та створення закладів сімейної медицини. Впровадження сімейної медицини торкнулося в першу чергу сільської місцевості. Сільські лікарські амбулаторії та ФАПи, які обслуговували 1000 чоловік населення і більше були реорганізовані в амбулаторії загальної практики-сімейної медицини.

Для структурної реорганізації та розвитку системи первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) на засадах сімейної медицини передбачено: проведення чіткого розмежування первинної та вторинної медичної допомоги;

· створення мережі закладів первинного рівня, переважно у вигляді амбулаторій загальної практики/сімейної медицини в сільській місцевості - на 2 лікаря, в міській - на 4 лікаря, та їх устаткування відповідно до затверджених табелів оснащення з різними моделями для міської та сільської місцевості.

Умовами для проведення структурних реформ і впровадження ПМСД на засадах сімейної медицини є:

розмежування первинного та вторинного рівнів допомоги;

· об'єднання фінансових ресурсів для надання ПМСД на районному / міському рівнях;

· вільний вибір лікаря загальної практики/сімейної медицини (ЗП/СМ), який визначає медичний маршрут пацієнта.

З метою оптимізації керованості закладів первинної ланки, використання фінансових ресурсів, що виділяються на первинну допомогу, фінансової сталості закладів ПМСД планується створення Центрів первинної медико-санітарної допомоги. До складу Центрів - закладів з правами юридичної особи - входять амбулаторії ЗП/СМ та ФАПи, що забезпечують надання первинної лікарської та долікарської допомоги населенню окремого сільського району, або міста чисельністю від 30 до 100 тис. осіб. До функції Центру входить: укладання договорів із замовником на надання послуг первинної допомоги, планування, координація діяльності закладів ПМСД, що входять до складу Центру, забезпечення якості медичної допомоги, облік та звітність, фінансовий менеджмент, визначення і розподіл стимулюючих виплат для працівників. На першому етапі перетворень, коли відсутня необхідна економічна інформація, застосовується така форма договору між замовником і постачальником медичних послуг, як блок-контракт - договір, у рамках якого покупець погоджується сплатити певну суму в обмін на безоплатний доступ населення до певного кола послуг. Надалі, по мірі накопичення економічної інформації, блок-контракт замінюється на іншу форму контрактних відносин - договору на фінансування узгодженого обсягу медичної допомоги з плануванням обсягу допомоги і визначенням умов її оплати

Надання первинної медико-санітарної допомоги сільському населенню Лікувально-профілактичні заклади, що обслуговують сільське населення, найбільш підготовлені до роботи за принципом ЛЗП/СМ. Вони утворюють ефективну мережу установ, що надають безкоштовну та доступну медичну допомогу всім категоріям населення.

Зараз в сільській місцевості організовані такі види загальної лікарської практики: індивідуальна (1 лікар, 2-3 медичних сестри);

· індивідуальна (1 лікар, 3 м/с з цілодобовим наданням невідкладної та швидкої допомоги);

· індивідуальна з денним стаціонаром (1 лікар, 3 медичних сестри);

· групова практика (2-3 лікарі, 3-4 медичних сестри);

· групова практика (відділення дільничних/сімейних лікарів при ЦРЛ).

Вибір моделі за обсягом лікарської практики (індивідуальна, групова) залежить від кількості обслуговуваного населення, віддаленості від лікарень, підготовки персоналу.

Відбувається упорядкування амбулаторної служби. Амбулаторії трансформуються в самостійні лікувальні установи індивідуальних та групових загальних лікарських практик.

У сільських лікарських амбулаторіях, в більшості яких працює один лікар, відвідування та функція лікарської посади збільшуються рівномірно, в середньому на 36%.

Розподіл сімейної лікарської дільниці за радіусом обслуговування коливається в межах від 3 до 10 км. Посада лікаря-терапевта перепрофілюється в посаду лікаря загальної практики / сімейної медицини, на якій лікар надає медичну допомогу як дитячому, так і дорослому населенню.

Впровадження загальної лікарської практики/сімейної медицини в сільських лікарських амбулаторіях відновлює всі ті функції, які були втрачені в результаті терапевтичної спеціалізації. Основним завданням реорганізації сільських амбулаторій в амбулаторії загальної лікарської практики/сімейної медицини на підготовчому етапі є навчання та освоєння обсягів надання багатопрофільної допомоги, особливо дитячому населенню. На цьому етапі зберігається окремий прийом дитячого та дорослого населення. Педіатри, які пройшли підготовку за спеціальністю ЛЗП/СМ, поступово, при отриманні професійних знань, беруть на себе зобов'язання з надання медичної допомоги дорослому населенню, а терапевти, які пройшли підготовку зі спеціальності лікар ЗП/СМ, починають приймати дітей. Відбувається формування змішаних дільниць за сімейним принципом надання медичної допомоги. Працюючи в груповій практиці, ЛЗП/СМ консультують один одного з терапії або педіатрії. В амбулаторіях з одним лікарем, який і раніше приймав дітей і дорослих, на цьому етапі відбувається розширення обсягів надання медичної допомоги і, відповідно, зменшення направлень на консультацію до лікарів-спеціалістів. ЛЗП/СМ забезпечує надання педіатричної допомоги в обсязі вторинного рівня. Якщо ЛЗП/СМ має базову освіту з педіатрії, то надання ним допомоги здійснюється в більшому обсязі і на більш високому рівні, що усуває потребу в допомозі педіатрів, консультативні прийоми яких становлять 30-40%. Якщо в штаті сімейної лікарської амбулаторії (СЛА) є акушерка, то організація та порядок надання акушерсько-гінекологічної допомоги значно полегшить працю ЛЗП/СМ. Ще однією особливістю надання акушерсько-гінекологічної допомоги на селі є етапність: амбулаторія - жіноча консультація, що необхідно враховувати при плануванні передачі обсягів допомоги сільським ЛЗП/СМ.

Амбулаторна хірургічна допомога в сільській місцевості на 43% передається ЛЗП/СМ. Впровадження ЗЛП/СМ у переобладнаних ФАПах передбачає організацію додаткових кабінетів або перепрофілювання існуючих, а також необхідне забезпечення медичною апаратурою та виробами медичного призначення відповідно до табелю їх оснащення.

В проектах ФАПів передбачені всі необхідні кабінети для ефективної роботи з надання безкоштовної та доступної медичної допомоги всім категоріям населення.

Запровадження ПМСД на засадах сімейної медицини відбувається шляхом реорганізації СЛА, амбулаторних відділень сільських дільничних лікарень та частини поліклінічних відділень центральних районних (ЦРЛ) та районних лікарень (РЛ), великих ФАПів. У зв'язку з тим, що на рівні ФАПів, які обслуговують до 300 осіб, надається низькопродуктивна та переважно неякісна медична допомога, пропонується на рівні місцевих громад розглянути питання про їх закриття при паралельному розвитку мережі амбулаторій ЗП/СМ (рис. 1).

Рис. 1 Типова організація первинної медико-санітарної допомоги в сільській місцевості

Фельдшери ФАПів надають допомогу при зверненні пацієнта, в разі необхідності планової консультації лікарі записують його на прийом до лікаря, а в разі необхідності термінової лікарської допомоги, скеровують до амбулаторії або викликають швидку медичну допомогу. Крім надання лікувальної допомоги фельдшери проводять профілактичну роботу серед жителів села.

Сімейні лікарі надають медичну допомогу населенню як в амбулаторії, так і шляхом планових виїздів до ФАПів. За результатами прийому пацієнтів вони, відповідно до стану здоров'я пацієнтів, призначають лікування в амбулаторії, включаючи стаціонарозамінні форми, або скеровують на вищі рівні надання медичної допомоги (рис. 2). До 25-30% обсягу роботи сімейного лікаря мають займати профілактичні заходи.

Рис. 2 Схема роботи з пацієнтом на первинному рівні надання медичної допомоги в сільській місцевості

Надання первинної медико-санітарної допомоги міському населенню

У міській місцевості впровадження ПМСД на засадах сімейної медицини здійснюється шляхом реорганізації та перепрофілювання частини поліклінік та поліклінічних відділень багатопрофільних дорослих та дитячих лікарень, відкриття нових закладів, наближення до місця проживання населення.

Загальним для сімейної медицини є створення центрів ПМСД (ЦПМСД), які юридично відокремлені від лікарень залежно від кількості населення, що проживає в місті, можуть обслуговувати до 100 тис. осіб. На майбутнє центри ПМСД розглядаються як некомерційні, неприбуткові комунальні підприємства.

Медичне обслуговування населення сімейними лікарями проводиться в амбулаторіях, в яких працює до 4 лікарів. Передбачається залучення до надання ПМСД сімейних лікарів з приватною практикою на контрактній основі (рис. 3).

Рис. 3. Організація первинної медико-санітарної допомоги в містах

Сімейні лікарі надають медичну допомогу в амбулаторії, організовують лікування в стаціонарозамінних формах, за необхідності скеровують пацієнтів на вторинний рівень надання медичної допомоги. В структурі роботи сімейного лікаря, який обслуговує міське населення, до 40% загального обсягу повинна займати профілактична діяльність.

Для мотивації сімейного лікаря до профілактичної діяльності мають бути передбачені стимулюючі надбавки до заробітної плати.

Організаційною формою впровадження ЗЛП/СМ в місті вибрана групова практика у складі відділення ЗЛП/СМ поліклініки, де три лікарі приймають доросле населення і один - дитяче. Вони разом обслуговують сім'ю, замінюючи один одного, поступово переходять на сімейний принцип надання медичної допомоги, при цьому педіатр виступає і як спеціаліст, консультуючи в особливо складних випадках .

Перевагами роботи групової ЗЛП/СМ в містах є:

· взаємозаміна, коли ЛЗП/СМ може надавати консультативну та діагностичну допомогу пацієнту, закріпленому за іншим ЛЗП/СМ;

· розширення обсягів медичної допомоги (спеціалізована, невідкладна);

· збільшення загального часу обслуговування;

· збільшення доступності медичної допомоги, можливість реалізації на практиці профілактичних програм .

Штатний розпис, положення про лікарську амбулаторію ЗЛП/СМ, посадові інструкції затверджуються Наказом головного лікаря центру ПМСД.

У відділеннях ЗЛП/СМ повинні бути кабінети:

· лікаря загальної практики/сімейної медицини;

· процедурний;

· для проведення діагностичних досліджень і маніпуляцій;

· денний стаціонар.

В холі знаходиться регістратура, долікарський кабінет, де відвідувачі мають можливість ознайомитися із засобами наочної агітації.

У відділеннях, які розташовані далеко від поліклінік, мають бути фізіотерапевтичні, перев'язувальні кабінети, лабораторії.

Вибір обладнання, придбання та оснащення амбулаторії проводиться централізовано, відповідно до табеля оснащення амбулаторії.

Режим роботи відділення ЗЛП/СМ (з 8.00 до 20.00) забезпечується позмінною роботою ЛЗП/СМ, кожен з яких працює 4 годин на амбулаторному прийомі та 3,6 години обслуговує пацієнтів ЛЗП/СМ вдома. Для проведення профілактичних оглядів у графіку виділені 1 день на тиждень для дітячого та 2 дні на місяць - для дорослого населення.

Направлення на консультацію хворих проводиться за спеціальними бланками, відривна частина яких залишається у спеціалістів.

На сьогодні надання амбулаторно-поліклінічної допомоги міському населенню відбувається в умовах роботи дорослої і дитячої поліклінік та жіночої консультації. Головною метою є об'єднання терапевтичної, педіатричної та акушерсько-гінекологічної дільничних служб під назвою ЗЛП/СМ та передача ЛЗП/СЛ частини обсягів медичної допомоги .

Надання первинної акушерсько-гінекологічної медичної допомоги міському населенню здійснюється безпосередньо жіночою консультацією, яка працює за територіальним принципом, а невідкладна допомога забезпечується гінекологічними та пологовими відділеннями міської лікарні. Це необхідно враховувати при плануванні передачі обсягів медичної допомоги ЛЗП/СЛ.

В місті жіночі консультації намагаються зберегти за собою надання допомоги жінкам в обсязі першого рівня (динамічне спостереження фізіологічного перебігу вагітності, профілактичні гінекологічні огляди, раннє виявлення патології, направлення в жіночі консультації, акушерсько-гінекологічні стаціонари, консультування з планування сім'ї та профілактичні аборти) .

Самостійне ведення вагітності та гінекологічних хворих, використання стаціонарозамінних технологій можливе на заключних етапах розвитку ЗЛП/СМ. В цьому випадку на оснащенні кабінету ЛЗП/СМ повинен знаходитися кольпоскоп, апарат для ультразвукового дослідження, а сімейні лікарі володіти навиками користування ними.

Перехід на сімейний принцип обслуговування передбачає також передачу частини педіатричної допомоги від лікаря-педіатра до ЛЗП/СМ. В місті ця допомога здійснюється силами групової практики, яка має три види:

· групова практика здійснюється з окремим прийомом дітей та дорослих. Організовується у міських відділеннях ЗЛП/СМ на перших етапах реформи. Відділенням мають 2-3 ЛЗП/СМ та 1 лікаря-педіатра. Їх спільна робота забезпечує ефективний обмін інформацією, взаємодію, виключає дублювання в наданні медичної допомоги. На цьому етапі проводиться реструктуризація дільничної служби та суміщення терапевтичної і педіатричної дільниці. ЛЗП/СМ бере участь у профілактичних оглядах дітей та надає спеціалізовані види допомоги;

· групова практика ЛЗП/СМ зі змішаним прийом дітей та дорослих. Особливістю цієї практики є те, що прикріплення населення до ЛЗП/СЛ здійснюється незалежно від віку, з формуванням змішаної дільниці. При цьому зберігається можливість консультування ЛЗП/СМ у лікаря-педіатра;

· групова практика сімейних лікарів. Обслуговування хворих здійснюється за сімейним принципом. ЛЗП/СМ надають педіатричну допомогу в повному обсязі та консультуються тільки з педіатрами-спеціалістами.

Структура амбулаторно-поліклінічного прийому ЛЗП/СМ прогнозується наступним чином:

· прийом з приводу терапевтичних захворювань - 64%; спеціалізований прийом - 36%;

· у загальній кількості прийомів педіатрична допомога становить 10%;

· акушерсько-гінекологічний прийом - 4,5%;

· профілактичні відвідування - 41%;

· надання невідкладної допомоги - до 3-7%.

По мірі оволодіння ЛЗП/СМ навиками роботи з дітьми, їх діяльність набуде сімейного спрямування. На завершальному етапі реформування первинної ланки охорони здоров'я в місті буде сформовано «Центр сімейної медицини», який складатиметься з відділень ЗЛП/СМ та підрозділів, що базуються в 7-9 міських лікарських амбулаторіях. Одним з важливих моментів є формування команди медичних сестер загальної практики. До сімейних лікарів після становлення первинної мережі ПМСД планується прикріпити працівників медико-соціальної служби .

Для проведення лікування у відділенні ЗЛП/СМ створюється денний стаціонар (ДС), який працює у чотири зміни. ДС є зручною формою роботи та ефективні у соціальному та економічному плані.

3. Моделі функціонування сімейної медицини

У країнах світу наявні такі моделі сімейної медицини:

- Сімейний лікар, який працює самостійно (соціальна модель);

- Два сімейних лікарі, що працюють разом, один7 з них як правило, спеціалізується в педіатрії (парна модель)

- Спілка сімейних лікарів, що працюють разом з лікарями спеціалістами (групова модель).

Вивчення світового досвіду надання ПМСД на засадах сімейної медицини та досвіду її розвитку в нашій державі дозволило співробітникам Українського інституту громадського здоров'я запропонувати три організаційні моделі реформування дільнично-територіальної системи:

* групова практика медичної допомоги у вигляді комплексних бригад (терапевти, педіатри, акушери-гінекологи);

* лікар загальної практики, який надає багатопрофільну медичну допомогу закріпленому за ним населенню (дорослому чи дитячому);

* сімейний лікар, який обслуговує всю родину.

Здійснення поступового переходу до практики сімейного лікаря (лікаря загальної практики) потребує значного часу. Передача дітей на обслуговування сімейному лікареві здійснюватиметься в певній послідовності. Спочатку йому передадуть дітей старших 12 років, потім старших 7, 3, 1 року та нарешті всіх. Закінчення цього етапу завершить перехід від дільнично-територіального принципу до сімейного з правом вільного вибору лікаря.

В Україні сімейним лікарем може бути спеціаліст з вищою медичною освітою, підготовка якого регламентована відповідною освітньо-кваліфікаційною характеристикою та засвідчена сертифікатом за спеціальністю "загальна практика - сімейна медицина".

Він може працювати індивідуально чи з іншими лікарями (групова практика) в:

* державному закладі (поліклініці, міській або сільській лікарській амбулаторії, медико-санітарній частині),

* недержавному медичному закладі (малому, акціонерному, колективному підприємстві, кооперативі),

* приватній лікарській амбулаторії.

З огляду на економічну рентабельність індивідуальна практика доцільна в населених пунктах із малою чисельністю населення, в нових районах міст без розвиненої інфраструктури, при розкиданості територіальних дільниць, зумовленій відповідною системою забудови тощо.

Групова практика, як добровільне об'єднання лікарів, може здійснюватися на різних засадах:

* об'єднання кількох сімейних лікарів;

* об'єднання сімейних лікарів з іншими спеціалістами (акушерами-гінекологами, педіатрами, стоматологами).

Її переваги полягають у забезпеченні кращих для діагностики та лікування можливостей, у взаємозаміні лікарів (при виникненні такої потреби) та проведенні консультацій, повноцінному використанні матеріально-технічної бази (для придбання чи оренди приміщення, медичного та іншого обладнання), в можливості залучення для її забезпечення не тільки середнього медичного персоналу, але й соціальних працівників, юриста, економіста.

Осередки групової практики можуть розміщуватись на базі діючих лікувально-профілактичних закладів і в окремих приміщеннях. Для цього використовуються невеликі поліклініки, лікарські амбулаторії.

Існуючі великі поліклініки перетворюються на консультативно-діагностичні та реабілітаційні центри, з якими співпрацюють лікарі групової практики чи окремі лікарі.

Використання бази лікувально-профілактичних закладів сімейними лікарями здійснюється на основі контракту, в якому вказані обсяг діагностичних досліджень і види допоміжних методів лікування, що надаються пацієнтам у конкретному ЛПЗ.

Самостійно працюючі сімейні лікарі можуть направляти хворих у діагностичні та допоміжно-лікувальні підрозділи ЛПЗ на зазначених в контракті умовах.

Завдання сімейного лікаря певною мірою тотожні з завданнями дільничного терапевта, оскільки в обох випадках мова йде про обслуговування конкретного контингенту та виконання не тільки суто лікувальних заходів. Проте є й відмінності, пов'язані насамперед з тим, що сімейний лікар надає допомогу не тільки з приводу хвороб терапевтичного профілю.

Лікар загальної практики (сімейний) самостійно починає та закінчує лікування основної маси пацієнтів, при потребі звертається до консультантів або направляє хворого на стаціонарне лікування в плановому чи екстреному порядку.

Практичні дії лікаря стосуються: діагностики; невідкладної допомоги;

* термінової госпіталізації;

* консультацій з іншими лікарями;

* самостійного лікування та лікування за порадами консультантів;

* планової госпіталізації.

Обов'язки, права, відповідальність сімейного лікаря, стосунки визначені відповідним положенням.

Сімейний лікар забезпечує:

* здійснення амбулаторного прийому та домашніх відвідувань;

* проведення профілактичних, лікувальних, діагностичних і реабілітаційних заходів у випадках, передбачених кваліфікаційними характеристиками;

* надання при потребі екстреної та невідкладної медичної допомоги;

* організацію денних і домашніх стаціонарів;

* допомогу у вирішенні медико-соціальних проблем родини;

* проведення протиепідемічних заходів в осередку інфекційного захворювання;

* інформування про випадки інфекційних захворювань лікаря кабінету інфекційних захворювань і санітарно-епідеміологічної станції.

Сімейний лікар гарантує населенню:

* ранню діагностику;

* своєчасне амбулаторне та домашнє лікування в повному об'ємі;

* своєчасне направлення до фахівця;

* організацію госпіталізації планових і ургентних хворих.

4. Матеріально-технічне, фінансово-економічне забезпечення

Матеріальна винагорода спеціалістів сімейної медицини має залежати певним чином від реалізації та ефективності заходів первинної медико-соціальної допомоги на сімейно-територіальних дільницях з врахуванням певних показників стану здоров'я та їх динаміки. Оплата за якість надання медичних послуг має визначатися з врахуванням коефіцієнтів складності виконаних процедур і видів роботи, передбачених розробленими прейскурантами, класифікаторами, тарифікацією. Оплата праці менеджерів сімейної медицини також має визначатися ефективністю діяльності сімейних лікарів, середнього і додаткового медичного персоналу, що перебувають під його керівництвом.

Фінансово-економічне забезпечення сімейної медицини може здійснюватись як неекономічними - адміністративними, так і економічними, ринковими методами. Принципи фінансування визначаються суспільними можливостями та державною політикою у галузі охорони здоров'я. Вона має бути спрямованою на децентралізацію управління, розвиток самоврядування у лікувально-профілактичних закладах та самостійність працівників охорони здоров'я на правовій, договірній основі.

Вільний вибір сімейного лікаря та розділення функцій дозволить створити умови для здорової конкуренції, що сприятиме здешевленню вартості медичних послуг та більш раціональному використанню коштів. При переході на господарський розрахунок і нові умови господарювання медичні заклади і зокрема, сімейні лікарі, можуть за угодами отримувати як бюджетне фінансування, так і позабюджетне від працедавців і організацій, підприємств та страхових фондів. Крім того, вони, оговоривши це в угодах, можуть також надавати платні послуги населенню. Причому, очевидно, що у зв'язку зі скороченням бюджетного фінансування та обмеженням коштів підприємств через кризу і скорочення виробництва має на перспективу зростати частка платних медичних послуг. Господарський розрахунок і комерція - це два взаємопов'язаних види діяльності. За змістом господарський розрахунок - це внутрішні, а комерція - зовнішні зв'язки медичного закладу в нових умовах господарювання. Нині найбільша увага приділяється розвитку внутрішніх зв'язків - госпрозрахунку, оренди і т.д., спрацьовують форми і моделі забезпечення господарської самостійності.

У нинішніх реальних умовах практично значну частину діяльності сімейного лікаря (як галузі в цілому) зростаючою мірою буде скерувати і оцінювати ринок медичних послуг, тобто сукупність тих обставин, які складаються при задоволенні ринкових потреб, господарських витрат та отриманні прибутку. У сімейного лікаря з ринком медичних послуг поступово проявляться чіткі системно-комунікативні зв'язки (прямі та зворотні). На ринок медпослуг він буде надавати свої медпослуги та інформацію про них (ціна, властивості, переваги і т.д.), ринок буде повертати сімейному лікарю гроші за надані медпослуги та інформацію про те, як споживач їх сприйняв (ставлення до якості, ціни, культури і т.д.). На ці зв'язки мають активно впливати державні органи охорони здоров'я, що мають встановлювати нормативно-законодавчі акти щодо діяльності сімейного лікаря. Важливе значення має надаватись впливу споживачів медпослуг - їх вимоги щодо якості, асортименту, умов надання медпослуг, ставлення до ціни, культури, якості тощо.

Створення ринку медпослуг у зв'язку з перетворенням медицини з сфери обслуговування у галузь народного господарства ставить проблему організації системи контролю якості та медико-економічних стандартів роботи спеціалістів. Причому до різної діяльності мають застосовуватись різні підходи. Так, якість профілактичної діяльності має оцінюватись передовсім органами охорони здоров'я, які оплачують цю діяльність через досягнення кінцевих результатів закладу сімейної медицини. Якість наданих медпослуг і допомоги оцінюється передовсім самими пацієнтами, що їх отримали (та їх страховими установами в умовах страхової медицини) в трьох аспектах: терміни (своєчасність), результативність та вартість (обґрунтованість) комплексу виконаних процедур та призначень. При невдоволенні пацієнтів здійснюється експертна оцінка як менеджером сімейної медицини, так і органом охорони здоров'я. Оплата праці сімейного лікаря має бути пов'язана з його іміджем, кількістю обслуговуваного населення. Найбільш доцільними нині є бригадні форми організації та оплати праці, при яких спеціалісти сімейної медицини об'єднуються в мікроколективи. Реалізація різних економічних моделей сімейної медицини визначається державною політикою та формами власності в галузі охорони здоров'я.

Виконані наукові дослідження свідчать про ефективність впровадження сімейної медицини як для громадян та медичних закладів, так і для держави в цілому. Широке впровадження економічних методів в управління сімейною медициною дозволить домогтись значних успіхів у підвищенні якості медико-санітарного забезпечення населення, зміцненні та збереженні його здоров'я.

На сьогоднішній день в амбулаторно-поліклінічній службі до лікарів первинної ланки звертається 40 % хворих, а до лікарів-спеціалістів - 60 %, обслуговування сімейним лікарем показує, що це співвідношення змінюється. Очікується, що до лікарів первинної ланки буде звертатися 60-70 % хворих, а до лікарів-спеціалістів 30-40%, що наблизить нас до раціонального використання ресурсів, коли на первинному рівні за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я обслуговується 90 % хворих. На основі вивчення фактичного обсягу і потреби населення в амбулаторно-поліклінічній допомозі ми встановили, що створення інституту лікарів загальної практики - сімейних лікарів - уможливить скорочення затрат на безліч консультацій вузьких спеціалістів, направлення пацієнтів у різні центри, а також підвищить якість та оперативність діагностики на амбулаторному прийомі. Стає очевидним, що така кількість вузьких спеціалістів не потрібна на амбулаторному прийомі. Для здійснення переходу до організації первинної медико-санітарної допомоги за принципом сімейного лікаря у Львівській області проводиться цілеспрямована робота. Підготовка фахівців відбувається в інтернатурі чи на 6-місячних курсах спеціалізації на кафедрі сімейної медицини Львівського державного медичного інституту. На сьогодні у Львівській області функціонує 6 амбулаторій і 3 відділення сімейних лікарів - у яких працює 128 лікарів загальної практики. Кількість населення на територіальних дільницях сімейних лікарів від 1200 до 1500 осіб. При формуванні сімейно-територіальної дільниці виконується право пацієнта на вільний вибір лікаря. Графік роботи складений так, що 50 % часу лікарі проводять на прийомі, 50 % - в сімох. На одного сімейного лікаря припадає від 6065 до 8962 відвідувань, для порівняння у поліклініці від 3913 до 5859. Фінансування закладів сімейної медицини здійснюється із загального бюджету та індивідуальної або адресної гуманітарної допомоги.

Економічні показники діяльності амбулаторії сімейного лікаря підтверджують положення, що сімейна медицина рентабельна за рахунок зменшення направлень на консультації, аналізи, госпіталізацію. Прийом сімейного лікаря дешевший за прийом лікаря-спеціаліста в 2 рази.

Отже, сімейно-медична практика є соціально, медично-обґрунтованою та економічно обґрунтованою, але ефективність її функціонування залежить від впливу соціально-економічних та правових чинників.

Практика показала, що діяльність амбулаторій сімейного лікаря є логічною основою ефективної системи охорони здоров'я, оскільки вона відповідає більшій частині запитів населення.

5. Особливості функціонування фельдшерсько-акушерських пунктів в умовах сімейної медицини

Фельдшерсько-акушерський пункт (ФАП) покликаний виконувати лікувально-профілактичну, санітарно-епідеміологічну роботу, а також санітарно-освітню роботу серед населення. Відповідно до положення про фельдшерсько-акушерський пункт, ФАП перебуває у віданні сільської Ради народних депутатів, є амбулаторно-поліклінічним закладом у сільській місцевості. Організація та планування роботи фельдшера на селі здійснюються, виходячи дільничного обслуговування населення. На фельдшерсько-акушерський пункт покладаються:

- надання населенню долікарської медичної допомоги;

- своєчасне та в повному обсязі виконання призначень лікаря;

- організація патронажу дітей та вагітних жінок,

- систематичне спостереження за станом здоров'я інвалідів

- проведення під керівництвом лікаря комплексу профілактичних, протиепідемічних заходів, спрямованих на зниження захворюваності, насамперед інфекційної та паразитарної, сільськогосподарського та побутового травматизму;

- проведення заходів щодо зниження дитячої та материнської смертності;

- участь у поточному санітарному нагляді за дитячими, комунальними, харчовими, промисловими та іншими закладами, об'єктами водопостачання, а також за очищенням населених пунктів;

- проведення подвірних обходів за епідемічними показаннями з метою виявлення інфекційних хворих, контактних з ними осіб та підозрілих на інфекційні захворювання;

- повідомлення територіальної санітарно-епідеміологічної станції у встановленому порядку про інфекційні, паразитарні та професійні захворювання, отруєння населення та виявлені порушення санітарно-гігієнічних вимог.

Фельдшерсько-акушерський пункт очолює завідуючий, з ним працюють середні медичні працівники (акушерка, патронажна медична сестра). Медичний нагляд за дітьми здійснює патронажна сестра в тих закладах, де цю посаду передбачено. У разі відсутності в штаті фельдшерсько-акушерського пункту цієї посади всю роботу з питань лікувально-профілактичної допомоги дітям, у тому числі і патронаж дітей раннього віку, забезпечує акушерка, а якщо немає і такої посади -- фельдшер, завідуючий пунктом. В умовах сільської місцевості успішне зниження захворюваності та смертності дітей раннього віку багато в чому залежить від правильної організації профілактичної роботи з дітьми в районі діяльності фельдшерсько-акушерського пункту.

Профілактична робота з дітьми раннього віку полягає у правильній організації антенатальної охорони плода, забезпеченні ретельного медичного нагляду за дітьми раннього віку (починаючи з періоду новонародженості), виконанні всіх заходів, спрямованих на правильний розвиток, зміцнення здоров'я дітей, запобігання захворюванням, збереження життя кожної дитини. Робота середнього медичного персоналу, пов'язана з організацією медичного нагляду за дітьми, здійснюється під керівництвом закріпленого за медичним пунктом дільничного педіатра районної дитячої поліклініки, сільської лікарні або лікарської амбулаторії. Профілактичний нагляд за майбутньою дитиною починається задовго до її народження патронажними відвідуваннями вагітної, з 8--10 тижнів вагітності. Патронажна сестра повинна відвідати вагітну не менш як три рази. Головне завдання першого дородового патронажу -- переконати вагітну в потребі регулярних відвідувань ФАПу та районної жіночої консультації, точного виконання медичних рекомендацій і гігієнічних порад. Під час першого відвідування патронажна медична сестра ознайомлюється з умовами життя вагітної та її сім'ї, фіксує увагу на особливостях перебігу даної вагітності, захворюваннях, наявності хронічних вогнищ інфекції, шкідливих звичок, професійних і побутових шкідливостей, з'ясовує, чи є туберкульозні та інші інфекційні хворі серед членів сім'ї та найближчих сусідів. Патронажна сестра перевіряє виконання вагітною приписів лікаря щодо режиму дня, сну, дієти, догляду за молочними залозами, санітарно-гігієнічного режиму, лікувально-оздоровчих призначень, запрошує вагітну на заняття школи материнства при ФАПі. При відвідуванні патронажна сестра звертає увагу на стан здоров'я вагітної та інших членів сім'ї, дає потрібні рекомендації, пояснює членам сім ї важливість для здоров'я матері та майбутньої дитини виконання всіх приписів медичних працівників. Основна мета другого дородового патронажу полягає у подальшій підготовці вагітної, створенні сприятливої обстановки у сім'ї для приймання новонародженого, контролі за виконанням вагітною жінкою гігієнічних порад і поданні рекомендацій щодо літератури з питань догляду за грудною дитиною. Другий дородовий патронаж за умови нормального перебігу вагітності здійснюється на 32-му тижні вагітності. Показаннями для проведення третього дородового патронажу є обтяжений акушерський анамнез, перенесені вагітною тяжкі соматичні захворювання, токсикоз вагітності, а також несприятливі соціально-побутові умови. Результати дородових патронажів записують у певній послідовності на окремих аркушах, які потім вклеюють до історії розвитку дитини. Історію розвитку дитини краще заводити безпосередньо у пологовому стаціонарі та вручати її середньому медичному працівникові ФАПу, під наглядом якого надалі перебуватиме новонароджений. Беручи новонароджену дитину на облік, медпрацівник ФАПу повинен відразу повідомити в дільничну лікарню та в дитячу консультацію центральної районної лікарні відомості про її стан. Історії розвитку дітей, які народилися від матерів з високим ризиком вагітності та пологів, перенесли у пологовому стаціонарі те чи інше захворювання, мають вроджені аномалії розвитку тощо, повинні мати кольорову мітку, що вказуватиме на належність цих дітей до групи високого ризику захворювань, а отже, на те, що вони потребують особливого медичного нагляду. В історії розвитку дитини слід зробити відмітку про проходження матір'ю школи материнства при пологовому стаціонарі.

Медичне обслуговування здорових новонароджених дітей здійснюється, як правило, вдома. Завдання патронажних відвідувань дітей у період новонародженості такі:

- подання допомоги матері в організації правильного вигодовування та гігієнічного догляду за новонародженим,

- здійснення контролю за виконанням матір'ю медичних призначень та гігієнічних порад лікаря і середнього медичного персоналу,

- залучення всіх членів сім'ї до активної участі в створенні оптимальних умов життя для матері-годувальниці та її новонародженої дитини.

Під час кожного відвідування медпрацівник вимірює температуру тіла дитини та ретельно оглядає її, звертаючи особливу увагу на стан шкіри, слизових оболонок, пупкової ранки, перевіряє виконання матір'ю рекомендацій, які вона одержала раніше. Перший патронаж новонародженої дитини патронажна медична сестра (акушерка) ФАПу здійснює спільно з лікарем-педіатром не пізніш як на 3-й день після виписування дитини з пологового стаціонара. Крім здійснення первинних патронажів, лікар повинен повторно відвідати вдома раніше взятих на облік новонароджених дітей з групи високого ризику. У цілому, якщо немає особливих показань, новонароджених дітей патронують лікар-педіатр і середній медичний працівник протягом першого місяця життя не менше 7 разів (патронажна сестра відвідує новонароджену дитину протягом першого місяця життя не менше двох разів спільно з дільничним педіатром і не менше 5 разів самостійно). Самостійні патронажні відвідування новонароджених середнім медичним персоналом повинні мати цілеспрямований тематичний характер. Тему бесіди та заходи, що проводяться в процесі патронажу новонародженого лікарем і середнім медичним працівником, слід фіксувати у міру проведення їх в історії розвитку. Результати самостійних патронажних відвідувань новонароджених середнім медичним персоналом записують у розділі «Патронажний листок сестри», а дані про спільний патронаж лікаря та середнього медичного працівника -- у розділі «Поточний нагляд» під заголовком «Патронаж лікаря».

Новонароджені із двійнят, недоношені або народжені з великою масою, діти, які перенесли родову травму, асфіксію, мають вроджену патологію або народжені від матерів з патологічним перебігом вагітності та пологів, а також новонароджені, які перебувають у несприятливих матеріально-побутових умовах, з неповних та багатодітних сімей та інші, незалежно від місця їхнього проживання, потребують більш інтенсивного нагляду з боку медичних працівників. Ці діти повинні патронуватися лікарем-педіатром не менше трьох разів, а середнім медичним персоналом-- не менше 12 разів протягом першого місяця життя. Недоношеним дітям протягом першого місяця життя слід обов'язково робити загальний аналіз крові, здійснювати профілактику та лікування анемій і специфічну профілактику рахіту. Новонароджені діти, які перенесли асфіксію, пологову травму, гемолітичну хворобу новонароджених, мають види розвитку та ін.. підлягають диспансерному обліку. Перебувати на ньому за місцем проживання та, згідно з показаннями, у відповідних лікарів -- спеціалістів центральної лікарні. Коли дитині мине один місяць, мати з нею повинна відвідати ФАП за місцем проживання. Здійснюючи патронажну роботу з дітьми першого року життя, медична сестра особливу увагу повинна звертати на питання раціонального вигодовування, суворе дотримання режиму, загально гігієнічних правил, загартовування, пропаганду природного вигодовування, враховуючи при цьому індивідуальні особливості в різні періоди першого року життя. Значну увагу при патронажних відвідуваннях треба приділяти правильному вигодовуванню дитини. Дуже важливо добитися регулярного грудного вигодовування та своєчасного призначення раціонального прикорму дитині.

Особливе місце в патронажній роботі займає профілактика рахіту. Заходи, що вживаються в процесі патронажу, фіксують в історії розвитку дитини. Щороку дитину повинен комплексно оглянути лікар-педіатр і лікарі-спеціалісти з обов'язковою оцінкою зору, слуху, аналізом крові та сечі. Крім патронажних відвідувань дітей перших трьох років життя, медичні працівники фельдшерсько-акушерських пунктів у разі потреби та за вказівкою лікаря повинні активно відвідувати вдома старших дітей, які перебувають на диспансерному обліку з приводу хронічних захворювань, і реконвалесцентів. Клінічна диспансеризація дітей з хронічними захворюваннями, реконвалесцентів та інших груп здійснюється медпрацівниками ФАПу під керівництвом і постійним наглядом лікарів-педіатрів дільничної або центральної районної лікарні.

Поряд з патронажними відвідуваннями дітей раннього віку середній медичний персонал ФАПу здійснює підготовку і організацію лікарських прийомів здорових дітей на медичному пункті. Для цього необхідно мати відповідні приміщення та обладнання (медична вага, ростомір, сповивальний стіл, аптечка для подання невідкладної допомоги дітям). У приміщенні повинні бути відповідні тематичні виставки, наочні посібники, пам'ятки, популярна література для батьків з питань догляду, харчування, виховання дітей раннього віку. Завідуючий фельдшерсько-акушерським пунктом спільно з патронажною сестрою складають графік профілактичних оглядів дітей раннього віку з урахуванням віку та стану здоров'я дітей, які живуть у районі діяльності ФАПу. Лікарські прийоми дітей у медичних пунктах відбуваються в присутності та за активної участі патронажної медичної сестри. Згідно з призначенням лікаря вона робить дитині чергове профілактичне щеплення, Категорично забороняється проводити щеплення вдома. Для здійснення профілактичних щеплень у приміщенні ФАПу виділяють спеціальне місце, де мають зберігатися шприци та голки, призначені для цього; їх не можна використовувати з іншою метою. Для вакцинації проти туберкульозу виділяють окремі шприци та голки. Кожній дитині ін'єкцію з метою щеплення слід робити окремими шприцом та голкою. У приміщенні, де здійснюються щеплення, обов'язково повинні бути набори для подання невідкладної допомоги та проведення протишокової терапії. Одним з найбільш відповідальних розділів роботи по здійсненню щеплень є відбір дітей на щеплення. Щепленню підлягають лише здорові діти. Безпосередньо перед щепленням дитину повинен оглянути лікар або фельдшер і провести термометрію. Лікувально-профілактичну допомогу дітям у дошкільних закладах, що знаходяться в районі діяльності ФАПу, подають середній медичний персонал ФАПу і лікар-педіатр, закріплений за даним селом. Середній медичний персоналФАПу забезпечує систематичний медичний нагляд за станом здоров'я дітей, контроль за організацією раціонального харчування, дотриманням повітряного режиму, вжиттям заходів щодо фізичного виховання і загартування дітей, проводить санітарно-освітню роботу з батьками.

У період масових сільськогосподарських робіт медичні працівники ФАПу беруть активну участь в організації сезонних дошкільних закладів. Середній медичний персонал повинен також дбати про виховання у дітей і підлітків гігієнічних навичок і проводити санітарно-освітню роботу з питань охорони здоров'я дітей з педагогічним персоналом і батьками. Основні завдання середнього медичного персоналу ФАПу щодо хворих дітей такі:

а) своєчасне виявлення дітей, які захворіли;

б) подання необхідної невідкладноїдолікарської допомоги,

в) виклик лікаря до хворого;

г) вжиття заходів для своєчасної госпіталізації хворої дитини у відповідний стаціонар району.

У зв'язку з цим фельдшер (акушерка) повідомляє по телефону головного лікаря сільської дільниці або районного педіатра про дітей, які захворіли вперше, і подає їм необхідну допомогу до прибуття лікаря. Середній медичний персонал ФАПу без дозволу головного лікаря сільської дільниці не має права лікувати і залишати хворих дітей, особливо раннього віку. Дітей з гострими неінфекційними захворюваннями, які потребують стаціонарного лікування, госпіталізують у дільничні або районні лікарні. Діти з інфекційними хворобами підлягають госпіталізації в інфекційні відділення районних лікарень. Встановивши діагноз інфекційного захворювання, фельдшер (акушерка) негайно надсилає екстрене повідомлення в СЕС та інформує про це по телефону головного лікаря.

Оздоровленню дітей сприяє не стільки поліпшення їхнього лікувально-профілактичного обслуговування, скільки активний вплив на поведінку батьків методами гігієнічного навчання і виховання. Багато чого для підвищення гігієнічної і медичної грамотності молодих матерів дає, зокрема, створювана для них при ФАПі школа здоров'я. Вивчення ж породіллями програми школи матерів від народження дитини до року слід починати в пологовому будинку.

...