Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вступ

жовчнокам'яний фізичний реабілітація хвороба

Актуальність теми

Жовчнокам'яна хвороба (cholelithiasis) - полівалентне захворювання, при якому в результаті уродженого чи набутого порушення метаболізму холестерину і жовчних кислот в асоціації з порушеннями пасажу жовчі по жовчних шляхах і діяльністю інфекційних агентів утворюються жовчні конкременти (жовчні камінці). Клінічні прояви і прогноз у конкретних випадках залежать від стадії конкрементоутворення, первинної локалізації, шляхів міграції, тривалості існування конкрементів, характеру мікрофлори, індивідуальних особливостей організму пацієнта.

Застій жовчі, утруднений її відтік, завжди супроводжується хронічними захворюваннями жовчного міхура. Застійні явища й обумовлюють розвиток хворобливого процесу і погіршують його перебіг. Тому дуже важливо посилити відтік жовчі. І тут велику роль може зіграти лікувальна фізкультура.

Фізична детренованість веде до млявості моторної функції травної системи, і зокрема до ослаблення мускулатури жовчовивідних шляхів. У таких умовах жовчний міхур гірше звільняється від жовчі. Якщо захворювання вже розвинулося, то боязнь болю змушує людину обмежувати рухи, дихати поверхнево, що посилює застійні явища в черевній порожнині. Лікувальна фізкультура надає загальний благотворний вплив на організм: активізує діяльність шлунку, печінки, кишечнику, покращує кровообіг в органах черевної порожнини; підсилює відтік венозної крові і жовчі. Все це покращує функцію жовчного міхура при хронічному його запаленні - холециститі, запальному процесі в жовчних ходах - ангіохоліт, розладах рухової функції жовчних шляхів - дискінезіях жовчних шляхів і жовчнокам'яної хвороби.

Встановлено, що під впливом занять лікувальною фізкультурою обсяг жовчного міхура у хворих значно зменшується. Однак слід твердо пам'ятати, що в період загострення процесу фізичні вправи протипоказані.

В науковій літературі проблемам реабілітації при жовчнокам'яній хворобі присвячені праці А.А. Аннаєва, А.Н. Бухаріна, С.А. Бичкова, В.Г. Главицького, Р.Н. Гриньова, Т.А. Золотарьової, Р.А. Іванченкової, О.В. Ковешнікова, Н.А. Мацегори, О.О. Нестерчук, Н.А. Окатьєвої, В.Ю. Плоскіної, Б.А. Рамазанова, Ю.І. Решетілова, В.М. Секрет, В.В. Сидорова, Є.Д. Хворостова. та ін.

Але, як виявилося, в наукових розвідках не існує жодного комплексного дослідження, присвяченого проблемі реабілітації жінок віком 30-40 років при жовчнокам'яній хворобі.

Таким чином, удосконалення засобів та методів фізичної реабілітації жінок 30-40 років при жовчнокам'яній хворобі є однією з основних проблем сучасної фізичної реабілітації в Україні.

Мета дослідження полягає у розробці та виявленні ефективності програми фізичної реабілітації жінок 30-40 років при жовчнокам'яній хворобі.

Завдання дослідження:

1. Проаналізувати стан досліджуваної проблеми щодо фізичної реабілітації при жовчнокам'яній хворобі.

2. Розробити та обґрунтувати програму фізичної реабілітації жінок 30-40 років при жовчнокам'яній хворобі.

3. Експериментально перевірити та оцінити ефективність застосування програми фізичної реабілітації жінок 30-40 років при жовчнокам'яній хворобі.

Об'єкт дослідження - фізична реабілітація при жовчнокам'яній хворобі.

Предмет дослідження - зміст, форми, засоби і методи фізичної реабілітації жінок 30-40 років при жовчнокам'яній хворобі.

Методи дослідження: аналіз та узагальнення даних науково-методичної літератури; соціологічні методи дослідження (вивчення історій хвороби, опитування); педагогічне спостереження; педагогічний експеримент; медико-біологічні методи; методи статистики.

Наукова новизна дослідження:

- розроблено й обґрунтовано програму фізичної реабілітації жінок 30-40 років при жовчнокам'яній хворобі;

- розширено теоретичні уявлення про вплив засобів і методів фізичної реабілітації жінок 30-40 років при жовчнокам'яній хворобі;

- доповнено існуючі програми фізичної реабілітації жінок 30-40 років при жовчнокам'яній хворобі.

Практичне значення одержаних результатів полягає у розробці практичних рекомендацій щодо застосування програми фізичної реабілітації жінок 30-40 років при жовчнокам'яній хворобі.

1. Клініко-фізіологічна характеристика жовчнокам'яної хвороби

Жовчнокам'яна хвороба - це захворювання, яке викликано утворенням каменів в просвіті жовчного міхура. Наявність каменів в просвіті жовчного міхура заважає нормальному його функціонуванню, а також становить загрозу для життя та здоров'я хворого у випадку виникнення ускладнень.

Єдиної причини цього захворювання не існує. До основних причин належить порушення дієти. Наприклад, люди які часто вживають жирну, жарену їжу та багаті на холестерин продукти, страждають даною хворобою значно частіше. Алкоголь та куріння також являються факторами, які сприяють виникненню хвороби. Жінки хворіють в 3 - 4 рази частіше, ніж чоловіки.

Жовчні камені - це справжні камені, які утворюються в жовчовивідній системі внаслідок порушення її функціонування. В переважній більшості камені складаються з трьох компонентів: холестерину, білірубіну та кальцію. Їх може бути від одного до 10 і більше, а розміри можуть бути від кількох міліметрів до 5 - 6 см.

Основні прояви (клініка) хвороби:

За словами І.В. Лукашевич, до основних проявів відносяться болі в правому підребер'ї, які часто виникають спонтанно або після прийому жирної їжі. Біль може віддавати в праву руку, праву лопатку, поясничну, підлопаточну або підключичну область. До інших проявів належить нудота, блювота, підвищення температури тіла [18, с. 106].

Як правило, вище перераховані симптоми розвиваються внаслідок того, що конкременти, які знаходяться в жовчному міхурі, вклинюються в його шийку, цим самим перешкоджаючи нормальному відтоку жовчі. Такий стан називається гострим холециститом.

Гірша ситуація спостерігається тоді, коли виникають ускладнення. До основних ускладнень відносяться перфорація жовчного міхура та витікання його вмісту (інфікованої жовчі та камінців) у вільну черевну порожнину з розвитком місцевого або загального перитоніту, водянка жовчного міхура. Не менш грізним ускладненням являється механічна жовтяниця, яка виникає у випадках, коли камінь закупорює загальну жовчну протоку, а інколи навіть і проток підшлункової залози. Як правило в таких випадках розвивається сильне запалення підшлункової залози, панкреатит, а інколи й панкреонекроз, що становить загрозу для життя хворого.

Симптоматика жовчнокам'яної хвороби проявляється в залежності від локалізації каменів і їх розмірів. В залежності від вираженості запальних процесів і наявності функціональних розладів змінюється вираженість ознак і перебіг захворювання.

Характерний больовий симптом при ЖКБ - печінкова або жовчна коліка - виражена гостра, раптово виникаючий біль під правим ребром ріжучого, колючого характеру. Через пару годин біль остаточно концентрується в області проекції жовчного міхура. Може віддавати в спину, під праву лопатку, в шию, в праве плече. Іноді іррадіацією в область серця може викликати стенокардію.

За визначенням Н.А. Окатьєвої, біль найчастіше виникає після вживання гострих, пряних, смажених, жирних продуктів, алкоголю, стресу, важкого фізичного навантаження, тривалої роботи в похилому положенні. Причини розвитку больового синдрому - спазм мускулатури жовчного міхура і проток як рефлекторний відповідь на подразнення стінки конкрементами і в результаті перерозтяження міхура надлишком жовчі при наявності обтурації в жовчовивідних шляхах [21, c. 35].

Глобальний холестаз при закупорці жовчної протоки: розширюються жовчні протоки печінки, збільшуючи орган в обсязі, що відкликається больовою реакцією перерозтягнутої капсули. Такий біль має постійний тупий характер, часто супроводжується відчуттям важкості в правому підребер'ї.

Супутні симптоми - нудота (аж до блювоти, яка не приносить полегшення). Блювота виникає як рефлекторна відповідь на подразнення кругом сосочкової області ДПК. Якщо запальний процес захопили тканини підшлункової залози, блювота може бути частою, з жовчю.

В залежності від вираженості інтоксикації спостерігається підвищення температури від субфебрильних цифр до вираженої лихоманки. При закупорці конкрементом загальної жовчної протоки і непрохідності сфінктера Одді спостерігається обтураційна жовтяниця та знебарвлення калу.

В.І. Кустрьо приводить дані статистики, за якими жовчнокам'яна хвороба є поширеним захворюванням, особливо серед міського населення розвинутих країн Європи і Північної Америки. Якщо в Китаї і Японії жовчні камінці виявляють у 2-3% дорослого населення, то в країнах Європи - від 10 до 25%, а в осіб віком понад 60 років - до 35-55%. Причому співвідношення між жінками і чоловіками становить в середньому 5:1, а у віці понад 60 років - 2:1. За даними англосаксонської літератури, жовчнокам'яну хворобу прийнято називати захворюванням п'яти «f»: femina (жінка), after forty (після сорока), fertile (плодовита, багатодітна), a fat (з надлишковою масою тіла), fletulent (страждає від газів, метеоризму). Відомо, що жовчнокам'яна хвороба виникає навіть у новонароджених [15].

Разом із тим, на теренах України протягом останніх 15 років щороку реєструють близько 300 тис. осіб, хворих на жовчнокам'яну хворобу, виконують до 12-15 тис. холецистектомій. Післяопераційна летальність у середньому становить 6-9%, в осіб віком понад 50 років вона сягала 18-24%.

Печінка (hepar) - найбільший непарний життєво важливий орган людини, що займає верхню праву і, частково, ліву частини черевної порожнини. Основним її функціонально-морфологічним елементом є печінкова часточка, яка має діаметр 0,7-2,0 мм, представлена клубком капілярів ворітної вени і печінкової артерії, між якими розміщені два ряди печінкових клітин і первинний жовчний капіляр. Розгалуження капілярів ворітної вени, печінкової артерії і центральної вени печінкової часточки з множинними анастомозами становлять «чудову» сітку судин печінки (rete mirabile vasorum hepatis), яка відрізняє печінку від інших органів і забезпечує її множинні функції.

Поперечна серпоподібна зв'язка (lig. falciforme s. suspensorium hepatis) розділяє по передній поверхні печінку на дві частки: (праву + більшу і ліву + меншу), що не відповідає її істинному сегментарному поділу. Згідно з останньою лінією що розділяє праву і ліву частки («вісь печінки» - за Reiferscheid, Roux), проходить через проекцію нижньої порожнистої вени і середину ложа жовчного міхура. Couinoud ділить печінку на вісім сегментів. На нижній поверхні печінки розрізняють дві сагітальні заглибини. Права - ложе жовчного міхура і місце нижньої порожнистої вени, ліва - спереду - місце круглої зв'язки печінки, ззаду - залишка венозної протоки. Заглибини посередині з'єднуються поперечною виїмкою (подібно літері «Н») - ворота печінки (porta hepatis), в яких проходять основні кровоносні й жовчовивідні магістралі (a. hepatica, v. portae, ductus hepaticus).

Згідно В.Ю. Плоскіної - вироблена печінковими клітинами жовч потрапляє в первинні жовчні капіляри, з них - у часточкові протоки (ductuli biliferi), потім - у ворітні протоки (канальця Герінга), сегментарні жовчні, правий і лівий часткові (ductus hepaticus dexter et sinister) внутрішньо печінкові протоки [23].

З'єднавшись у ділянці воріт печінки, права і ліва печінкові протоки утворюють загальну печінкову протокук (ductus hepaticus communis), яка, приймаючи протоку жовчного міхура (ductus cysticus), продовжується у вигляді загальної жовчної протоки до дванадцятипалої кишки, впадаючи в останню разом із протокою підшлункової залози.

Відомі численні анатомічні варіанти структури зовнішніх жовчно-вивідних проток, протоки підшлункової залози.

Жовчний міхур (vesica fellea) - резервуар грушоподібної форми ємністю 40-100 мл., що розміщений в однойменній заглибині на нижній поверхні правої частки печінки. З позицій хірургічної анатомії в ньому виділяють дно, тіло, шийку з кишенею Гартмана, вивідну протоку (ductus cysticus), яка впадає в загальну печінкову протоку, утворюючи загальну жовчну протоку. Стінка жовчного міхура складається із (ззовні досередини) серозної, м'язової, підслизової і слизової оболонок (чи шарів). Відносно серози жовчний міхур здебільшого розміщується мезоперитонеально, але досить часто спостерігають варіанти.

М'язова оболонка жовчного міхура представлена гладкими м'язами (musculus detrussor vesicae fellea) трабекулярної структури, які в ділянці вивідної протоки утворюють сфінктер (Люткенса). Слизова оболонка разом з підслизовою, проникаючи поміж трабекулами м'язової, утворює множинні дрібні випинання (кишені Ашофа-Рокитанського). У ділянці печінкового ложа жовчного міхура можливі додаткові дрібні жовчовивідні протоки (ходи Люшка), що з'єднують його просвіт з дрібними внутрішньопечінковими протоками. Слизова оболонка жовчного міхура в ділянці вивідної протоки утворює спіралеподібну складку (valvula spiralis), відому як клапан Гейстера.

Кровопостачання жовчного міхура відбувається через міхурову артерію (a. cystica), яка переважно є відгалуженням правої печінкової артерії, але можливі численні варіанти.

Загальна жовчна протока (ductus choledochus) довжиною 4-6 см, діаметром 0,5 - 0,7 см поділяється на супрадуоденальну, ретродуоденальну, інтрапанкреатичну і трансдуоденальну частини та впадає у дванадцятипалу кишку разом із протокою підшлункової залози в ділянці великого дуоденального сосочка (papilla duodeni major Fateri). Циркулярні м'язові волокна термінальних відрізків загальної жовчної і панкреатичних проток утворюють м'язовий жом (сфінктер Oddi), що представлений трьома м'язовими групами: сфінктери власне жовчної протоки, протоки підшлункової залози (Вестфаля) й ампули - власне сфінктер Одді.

У термінальному відрізку загальної печінкової протоки перед впаданням протоки жовчного міхура циркулярні м'язові волокна утворюють сфінктер Міріцці.

Таким чином, м'язово-сфінктерний апарат зовнішніх жовчних шляхів представлений м'язом жовчного міхура і сфінктерами Люткенса, Міріцці, Одді, злагоджена робота яких забезпечує нормальне жовчовиділення.

Виділення жовчі - досить складний акт, що включає активну секрецію і фільтрацію гепатоцитами, фільтрацію і реабсорбцію слизовою оболонкою жовчного міхура та виділення через внутрішні та зовнішні жовчні протоки в кишечник. Протягом доби в середньому виділяється до 700-1000 м.л жовчі - біологічної рідини, до складу якої входить понад 20 інгредієнтів.

Найважливішими (з точки зору жовчнокам'яної хвороби) є холестерин, жовчні кислоти, жовчні пігменти, фосфоліпіди і кальцій. Жовч, як перенасичений розчин, зберігає їх у розчинному стані завдяки складній фізколоїдній рівновазі.

Ю.І. Решетілов зазначає, що печінкова жовч відрізняється від міхурової вмістом хімічних складових частин через активну роль жовчного міхура, в якому відбувається різною мірою виражена концентрація її складових: білків - у 2-3 рази, холіну, лецитину, жовчних кислот - у 9-12, а жовчних пігментів - ще більше. Отже, в жовчному міхурі печінкова жовч концентрується в 5-8 разів. Таким чином, він може вміщувати до 1/3-1/5 кількості виробленої за добу жовчі. Механізм виділення міхурової жовчі у дванадцятипалу кишку рефлекторний - рефлекс Мельтцера-Лайона: подразнення рецепторів слизової оболонки дванадцятипалої кишки їжею викликає розслаблення сфінктерів Одді й Люткенса та майже одночасно енергійне скорочення м'яза жовчного міхура і сфінктера Міріцці. Тиск у жовчних шляхах поза травленням становить 70-110 мм вод. ст., при виділенні міхурової жовчі у кишечник він сягає 140-300 мм вод. ст., градієнт - 100-120 мм вод. ст. Навіть помірні перешкоди транзиту жовчі зумовлюють больовий напад, відомий як печінкова (жовчна) коліка. Жовч необхідна для зміни шлункового травлення на кишкове, емульгування жирів, стимуляції моторики кишечника, секреторної функції підшлункової залози, активізації кишкового травлення, бактеріостатичного впливу на кишкову флору, забезпечення ефективного проміжного обміну речовин і регуляції водно-електролітного балансу [26, с. 479].

Процес формування жовчних холестеринових каменів проходить три стадії: перенасичення жовчі холестерином, кристалізація і ріст. Розчинність холестерину в жовчі залежить від співвідношення холестерину, жовчних кислот і лецитину. При цьому жовчні кислоти і лецитин утримують холестерин у «завислому» стані. Жовчні кислоти утворюють у жовчі прості міцели, які погано розчиняють холестерин, але розчиняють і об'єднують лецитин, утворюючи при цьому складну міцелу, що може переводити холестерин у розчинну форму. Частіше холестерин розчиняється і транспортується в фосфоліпідних міхурцях, які містяться в жовчі. Підвищена секреція в жовчі холестерину властива переважно молодим пацієнтам і відбувається на тлі ожиріння, висококалорійної дієти, уживання лікарських препаратів (клофібрат), в умовах підвищеної активності ГМК-КОА-редуктази, що обмежує швидкість синтезу холестерину в печінці, призводить до утворення так званої літогенної жовчі, тобто жовчі, в якій частіше утворюються камені. Така жовч може також утворюватися внаслідок зниження синтезу в печінці жовчних кислот і фосфоліпідів (забезпечують стабільність жовчі), що відбувається при порушенні функції печінки або зменшенні всмоктування в тонкій кишці (тривале парентеральне харчування, хронічні захворювання, резекція тонкої кишки). Цей механізм літогенезу є провідним у пацієнтів старшого віку. Перенасичення жовчі холестерином суттєво впливає на функціональний стан жовчного міхура (див. Рис. 1.1.).



Вплив перенасичення жовчі холестерином на функціональний стан жовчного міхура

У подальшому настає кристалізація перенасиченої холестерином жовчі, оскільки наведений вище фізіологічний механізм солюбілізації холестерину в умовах підвищеного його синтезу стає недостатнім. Перенасичені холестерином везикули можуть злипатись і агломерувати, утворюючи суспензію рідких кристалів. В умовах зниженої скоротливої функції жовчного міхура з часом з них утворюються тверді кристали холестерину. Подальшому росту їх сприяє муциновий глікопротеїн, який при запаленні жовчного міхура надмірно секретується його стінкою під впливом локальних прозапальних простагландинів і формує зародок холестеринових каменів. Відкладання холестерину на грудочках слизу і наступне злиття їх призводить до утворення холестеринових жовчних каменів, в яких у подальшому утворюються мікро-, а потім макротріщини, через які всередину каменя потрапляють пігменти, утворюючи центри або ядра його росту. Процес утворення каменів пришвидшується, якщо в жовчі з'являються центри кристалізації з епітеліальних клітин, бактерій, слизу, а реакція жовчі змінюється в кислий бік (рН нижче ніж 6).

З урахуванням викладеного вище, можна дійти висновку, що завдяки блокаді синтезу циклооксигенези-2 (ЦОГ-2) нестероїдними протизапальними препаратами (ацетилсаліцилова кислота, індометацин, диклофенак натрію, мелоксикам, німесулід, целекоксиб та ін.) можна запобігти мікрокристалізації та утворенню жовчних каменів.

Виділяють 4 типи жовчних каменів:

1) холестеринові камені, що містять близько 95% холестерину і небагато білірубінового вапна;

2) пігментні конкременти, які переважно складаються з білірубінового вапна, холестерину в них менше ніж 30%;

3) змішані холестерино-пігментно-вапняні камені;

4) вапняні камені, які містять до 50% кальцію карбонату і небагато інших складників.

За даними В.В. Сидорова - важливу роль в утворенні жовчних каменів відіграє застій жовчі при гіпокінетичній дискінезії жовчного міхура, що особливо характерно для хворих похилого віку [28].

Щодо утворення пігментних жовчних каменів, то найбільш обґрунтованими вважають такі три механізми:

1) при ураженні гепатоцитів (цироз печінки) секретується жовч, що містить пігменти зі зміненою структурою, які швидко випадають в осад;

2) можливе виділення жовчних пігментів звичайної будови, але в надмірній кількості (гемолітичні анемії), які не здатні розчинитися в даному об'ємі жовчі;

3) патологічне перетворення екскретованих пігментів у нерозчинні сполуки під впливом патологічних процесів у жовчних шляхах (холангіт, ангіохоліт).

Відомо, що вільний білірубін транспортується в крові альбуміном, захоплюється гепатоцитами, кон'югується з глюкуроновою кислотою та екскретується в жовч переважно у вигляді диглюкуроніду.

Пігментному утворенню каменів при гемолітичних анеміях, окрім підвищення виділення білірубіну в жовч, сприяє також дефект ферментних систем, зокрема білірубін-УДФ-глюкуронілтрансферази, які забезпечують кон'югацію білірубіну.

У розвитку пігментних жовчних каменів велике значення має інфікованість жовчних шляхів. Так, мікроорганізми, особливо кишкова паличка, виділяють патологічний фермент p-глюкуронідазу, який може перетворювати розчинний (кон'югований) білірубін у вільний (нерозчинний), що вступає в реакцію з йонами кальцію, утворюючи кальцію білірубінат - найважливіший складник пігментних жовчних каменів. Молекули кальцію білірубінату, з'єднуючись між собою, утворюють поганорозчинні полімери.

Значне поширення пігментного холелітіазу в країнах Сходу й Азії пов'язане з особливостями харчування (дефіцит білкових продуктів призводить до зниження вмісту в жовчі р-глюкулактону - природного інгібітора Р-глюкуронідази), інфекційними захворюваннями і гельмінтозами біліарної системи.

Патологічні зміни при жовчнокам'яній хворобі пов'язані з процесами, які ведуть до утворення жовчних каменів, наявністю їх у жовчному міхурі і жовчних протоках, з міграцією їх по системі жовчних шляхів та закупорюванням останніх.

Характерним для жовчнокам'яної хвороби є розростання непосмугованих м'язів і слизових залоз жовчного міхура - утворення ходів Лушки, які вистелені призматичним епітелієм, досягають м'язової оболонки і субсерозної основи міхура і сприяють проникненню інфекційних агентів та розвитку інфекційного запального процесу.

Морфологічною ознакою жовчнокам'яної хвороби є також наявність внутрішньостінкових холестеринових гранульом, які виникають внаслідок виразково-некротичних уражень стінок жовчного міхура і проникнення в м'язову оболонку жовчі, складові елементи якої в процесі репарації виявляються замурованими фіброзною тканиною в товщі м'язового шару.

Холестерин жовчі кристалізується і резорбується багатоядерними гігантськими клітинами, які виявляють у великій кількості в гранульомах, що переважно локалізуються в тілі та шийці жовчного міхура.

Холестеринові камені частіше мають круглу або овальну форму, гладенькі; вони білого або жовтуватого кольору, на розрізі мають радіальну будову, не тонуть у воді, при спалюванні горять яскравим полум'ям.

Пігментні камені складаються з білірубіну і вапна. Вони завжди дуже маленькі і їх багато, мають чорний колір із зеленуватим відтінком, зустрічаються не лише в жовчному міхурі, а й у жовчних протоках, у тому числі і внутрішньопечінкових.

А.А. Аннаєв зазначає, що змішані камені містять білірубін, холестерин і вапно. Вони різноманітні за кольором, формою та величиною, утворюються в жовчному міхурі, звідки потрапляють в протоку. Змішаних жовчних каменів найчастіше багато і вони можуть заповнювати весь жовчний міхур [1, с. 6].

У Міжнародній класифікації хвороб десятого перегляду (МКХ-10) жовчнокам'яна хвороба представлена в рубриці К80.

К80 Жовчнокам'яна хвороба (холелітіаз).

К80.0 Камінь жовчного міхура з гострим холециститом.

К80.1 Камінь жовчного міхура з іншим холециститом.

К80.2 Камінь жовчного міхура без холециститу:

- холецистолітіаз;

- холелітіаз;

- колька (повторювана) жовчного міхура;

- жовчний камінь (защемлений) у:

- міхуровій протоці;

- жовчному міхурі.

К80.3 Камінь жовчної протоки з холангітом.

К80.4 Камінь жовчної протоки з холециститом.

К80.5 Камінь жовчної протоки без холангіту чи холециститу.

У клінічній практиці набула поширення класифікація жовчнокам'яної хвороби за В.Г. Руденко з доповненнями [27].

Клінічна класифікація жовчнокам'яної хвороби:

I стадія - фізико-хімічна (підвищена літогенність жовчі).

II стадія - латентна (безсимптомне камененосійство):

- камені жовчного міхура;

- камені жовчних проток.

III стадія - клінічних проявів:

1) диспепсична;

2) больова торпідна;

3) больова нападоподібна (жовчна колька);

4) стенокардійна;

5) комбінована (тріада Сента).

Фаза:

- загострення;

- ремісії.

Ступінь тяжкості:

1) легкий;

2) середньої тяжкості;

3) тяжкий.

Ускладнення:

- механічна жовтяниця;

- «відключений» жовчний міхур;

- водянка;

- емпієма;

- перфорація;

- нориця жовчного міхура;

- біліарний гепатит з трансформацією в цироз печінки;

- холецистопанкреатит.

Клінічна картина жовчнокам'яної хвороби визначається стадією захворювання, вираженістю і локалізацією утворення каменів і наявністю ускладнень. За переважанням тих чи тих клінічних проявів виділяють такі клінічні форми жовчнокам'яної хвороби: латентну, диспепсичну, больову торпідну, больову нападоподібну (жовчна колька), стенокардійну і комбіновану (тріада Сента).

Згідно О.В. Ковешнікова - латентна форма жовчнокам'яної хвороби не супроводжується клінічними проявами і являє собою безсимптомне камененосійство, але найчастіше спостерігається за наявності одного конкременту в так званій німій зоні - ділянці дна жовчного міхура. Безсимптомне носіння каменів спостерігається майже у половини жінок і третини чоловіків з виявленими каменями в біліарній системі і може тривати від 2 до 11 років з моменту утворення каменів, які виявляють випадково при скринінговому чи профілактичному інструментальному обстеженні [8, с. 149].

Диспепсична форма проявляється загальними диспепсичними розладами, що характерні для захворювань органів травлення: відчуття тяжкості в надчеревній ділянці і правому підребер'ї, гіркий смак і сухість у роті, печія, метеоризм, нестійкі випорожнення тощо. Ці прояви частіше постійні, але часом можуть мати періодичний характер. При об'єктивному обстеженні таких хворих можна виявити больові точки, характерні для ураження жовчного міхура.

За словами І.В. Лукашевич - при больовій торпідній формі хворі скаржаться на постійний тупий біль у правому підребер'ї, надчеревній ділянці або в зоні мечоподібного відростку. Біль посилюється в разі недотримання дієти, при фізичному та емоційному навантаженні, трясьбі, різкій зміні погоди. Часто біль іррадіює в праву лопатку, праве плече і поперекову ділянку справа (Див. рис. 1.2.) [18].

Інтенсивність болю може бути настільки вираженою, що хворі шукають різні пози, аби хоч якось полегшити свої страждання.



Іррадіація болю при загостренні жовчнокам'яної хвороби

При обстеженні тільки у частини хворих виявляються ознаки біліарної патології: зони шкірної гіперестезії в правому підребер'ї, під правою лопаткою, болючість при пальпації в правому підребер'ї, особливо в зоні проекції жовчного міхура. Інколи спостерігаються диспепсичні явища. Больова торпідна форма може тривати десятки років і за відсутності лікування у значної кількості хворих супроводжується нападами жовчної кольки.

Больова нападоподібна форма (жовчна колька) має типову для жовчнокам'яної хвороби клінічну картину. Характеризується хвилеподібним перебігом: раптово виникає різкий біль у вигляді нападу тривалістю від декількох хвилин до декількох годин, а іноді до кількох днів, протягом яких біль то припиняється, то посилюється. Біль буває нестерпним: виникає в правому підребер'ї, рідше в надчеревній ділянці, поширюється по всьому животі, іррадіює в праве плече, міжлопатковий простір. Напад жовчної кольки може розвиватись на тлі повного благополуччя, частіше вночі і закінчитися може також раптово. Спровокувати її можуть надмірна кількість їжі, жирна їжа, вживання спиртних напоїв, трясьба під час їзди, переохолодження, перевтома, важкі фізичні зусилля, різкі емоції, у жінок - менструації, передменструальний період, вагітність. Напади жовчної кольки в нічний час пов'язані з підвищеною збудливістю парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи в цей час доби. Біль зумовлений спазмом непосмугованих м'язів жовчного міхура і проток, який виникає як реакція на перешкоди для випорожнення міхура.

Під час нападу жовчної кольки часто підвищується температура тіла. Біль супроводжується напруженням м'язів у правому підребер'ї, нудотою, блюванням, яке не приносить полегшення, уповільненням пульсу, іноді стенокардією, що пов'язано з рефлекторними подразненнями відповідних відділів нервової системи. Тривале блювання спостерігається в разі залучення до патологічного процесу підшлункової залози. Якщо колька триває понад добу, з'являється незначна жовтяниця. При цьому сеча набуває темного кольору, а кал стає світлішим. Жовтяниця минає після припинення нападу, якщо не настає стійке закупорення спільної жовчної протоки. Інколи пальпується збільшений жовчний міхур, причому в його ділянці визначається локальне збільшення печінки. Позитивні симптоми Ражби - Ортнера, Кера, Мерфі та ін.

Найінтенсивніший біль відзначають у хворих з дрібними каменями, коли вони потрапляють у шийку міхура, міхурову чи спільну жовчну протоку. При цьому больовий синдром зумовлений як спазмом непосмугованих м'язів, так і різко підвищеним внутрішньоміхуровим тиском і розтягненням стінки жовчного міхура. У половини хворих з механічною жовтяницею внаслідок закупорення каменем загальної жовчної протоки відзначають свербіж шкіри, вираженість якого залежить від рівня білірубіну в крові.

Згідно В.Ю. Плоскіної - при стенокардійній формі жовчнокам'яної хвороби (холецистокардіальний синдром), описаній вперше в 1883 р. С.П. Боткіним, можливий розвиток типового ангінозного болю в ділянці серця, який повністю затушовує біль у правому підребер'ї і нерідко розцінюється як напад стенокардії і навіть інфаркт міокарда. Кардіалгії при холецистолітіазі можуть бути зумовлені як іррадіацією болю з правого підребер'я, так і рефлекторними впливами на вінцеві судини, провокуючи коронароспазм або загострення супутньої ішемічної хвороби серця, тому хворі на стенокардитичну форму жовчнокам'яної хвороби, особливо в разі супутньої артеріальної гіпертензії, схильні до розвитку інфаркту міокарда. На ЕКГ під час нападу жовчної кольки виявляють зниження інтервалу ST нижче ізолінії, зменшення вольтажу і негативний зубець Г переважно в грудних відведеннях, високий зубець R у відведеннях I, II, aVL [23].

Ретельне збирання і аналіз анамнезу, динамічне спостерігання та проведення лабораторних та інструментальних досліджень дозволяє з'ясувати природу кардіалгії.

Клінічний перебіг жовчнокам'яної хвороби залежить також від наявності чи приєднання запального процесу в жовчному міхурі та розвитку інших ускладнень.

Так, у деяких хворих жовчнокам'яна хвороба, яка перебігає спочатку без запалення, ускладнюється останнім і розвивається клініка гострого холециститу. З наростанням запалення біль у правому підребер'ї посилюється, а в разі поширення запалення на інші відділи очеревини біль поширюється спочатку вліво і донизу, охоплюючи все більший простір, аж до розвитку розлитого, а потім і дифузного перитоніту.

Як відзначає Я.В. Коденко - однією з важливих ознак жовчнокам'яної хвороби є збільшення жовчного міхура, яке може спостерігатися як у гострих випадках, так і при хронічному перебігу. Однак у гострих випадках не завжди вдається пропальпувати жовчний міхур через напруження м'язів передньої черевної стінки, а також рухливого неспокою (у разі тяжкої печінкової кольки). Пальпацію жовчного міхура вдається провести після медикаментозного лікування нападу або в міжнападовий період [11].

При значному збільшенні печінки внаслідок розвитку реактивного гепатиту (холангіогепатиту) можлива атипова локалізація максимуму болю і перитонеальних явищ у правій клубовій ділянці через відтиснення запаленого жовчного міхура донизу. Клінічно-реактивний гепатит проявляється збільшенням печінки, закруглений чутливий край якої виступає з-під ребрової дуги; поверхня печінки гладенька, консистенція тістоподібна (м'яка); при вираженому холестазі - печінка щільна. Тяжкий гепатит у більшості випадків перебігає з жовтяницею (навіть у разі прохідності жовчних шляхів). У подальшому розвивається біліарний цироз печінки, який ускладнюється печінковою, а потім печінково-нирковою недостатністю.

Якщо жовчнокам'яна хвороба ускладнилася гострим панкреатитом, хворі відзначають різкий біль у надчерев'ї, який за вираженістю інколи переважає біль у правому підребер'ї. У цих випадках біль найчастіше віддає в поперек, носить виражений оперізувальний характер, можлива також іррадіація за груднину, у ділянку серця, лопаток.

У частини хворих перебіг жовчнокам'яної хвороби ускладнюється лихоманкою, яка по суті є проявом гострого холециститу, холангіту, або загостренням хронічного холециститу. За наявності каменів у жовчному міхурі лихоманка відзначається значно рідше, ніж у хворих, які мають камені в спільній жовчній протоці. Нерідко лихоманка буває короткочасною і зникає разом з больовим нападом. Дуже часто розвитку лихоманки передує жовтяниця. Як правило, лихоманка починається після сильного ознобу. У хворих похилого віку через знижену реактивність температура тіла підвищується до субфебрильних цифр або залишається нормальною навіть у разі вираженого запалення.

На тлі нападоподібного болю внаслідок закупорення каменем спільної жовчної протоки може розвиватися жовтяниця, яка частіше з'являється на другий-третій день з моменту виникнення нападу болю. Розвиток механічної жовтяниці може бути зумовлений стисненням загальної жовчної протоки збільшеними лімфовузлами печінково-дванадцятипалої зв'язки (перихоледохеальний лімфаденіт) або внаслідок набряку слизової оболонки жовчних проток, а також стисненням загальної жовчної протоки набряклою головкою підшлункової залози в разі розвитку холецистопанкреатиту.

Наявність каменя невеликих розмірів у спільній жовчній протоці в разі відсутності запального процесу не веде до повного закриття протоки. У деяких хворих при обтурації спільної жовчної протоки камінь може зрушуватися вгору по протоці, відкриваючи вихід для жовчі в дванадцятипалу кишку, а через деякий час знову спричинити обтюрацію, і тоді жовтяниця періодично зменшується, а потім знову наростає. Такий камінь називають вентильним.

Одним з найважчих проявів жовчнокам'яної хвороби є гострий калькульозний холецистит, пов'язаний з гострим порушенням мікроциркуляції жовчі в міхурі внаслідок вклинювання жовчного каменя в шийку жовчного міхура або міхурову протоку. У разі нетривалої блокади неінфікованого міхура в більшості хворих циркуляція жовчі досить швидко відновлюється, тому що камінь або повертається в порожнину міхура, або проходить у спільну жовчну протоку.

За словами І.В. Лукашевич у разі жовчнокам'яної хвороби на тлі гострого холециститу ускладнена гепатитом або панкреатитом жовтяниця може мати паренхіматозний характер внаслідок запального чи ферментативного (при панкреатиті) ураження паренхіми печінки, або бути комбінованою за рахунок двох компонентів - порушення відтоку жовчі і ураження паренхіми печінки [18].

За визначенням Н.А. Окатьєвої, при тривалому закупоренні шийки жовчного міхура складові частини жовчі всмоктуються стінкою міхура, а його слизова оболонка виділяє серозний випіт - так розвивається водянка жовчного міхура. При цьому різкий біль у ділянці правого підребер'я змінюється відчуттям важкості, температура тіла, як правило, нормальна. У разі приєднання інфекції розвивається емпієма жовчного міхура. Стан хворого різко погіршується: з'являється озноб, температура зростає до гектичної, відновлюється біль у правому підребер'ї, у крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ [21].

У разі повного закупорювання каменем входу в жовчний міхур, коли припиняється і надходження, і відтік жовчі, він поступово зморщується і атрофується. Коли відбувається тотальне заповнення жовчного міхура каменями, напади жовчної кольки припиняються, що створює видимість благополуччя, хоча блокований жовчний міхур іноді становить загрозу для життя пацієнта.

За наявності активного інфекційного агента в міхуровій жовчі швидко розвивається прогресивний запальний (запально-деструктивний) процес у стінках жовчного міхура.

Флегмона стінка жовчного міхура і абсцес у ділянці ложа жовчного міхура можуть бути наслідком гострого холециститу або пролежня від великого каменя з подальшим приєднанням запального процесу.

Найчастішим ускладненням холелітіазу і жовчної кольки є розвиток деструктивного холециститу із загрозою виникнення перфорації і перитоніту. Унаслідок пролежня від великого каменя, гангрени стінки, розплавлення останньої гнійним процесом утворюються дефекти стінки жовчного міхура, що веде до перфорації.

При некрозі стінки жовчного міхура формуються внутрішні жовчні нориці. Діагностувати їх важко, оскільки клінічна картина маскується симптомами основного захворювання. Більшість внутрішніх нориць виявляють випадково, під час холангіографії або операції.

Тривале перебування каменів у жовчному міхурі може призвести до раку жовчного міхура, який в 3-4 рази частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків.

Виділяють три ступені тяжкості жовчнокам'яної хвороби:

Легкий ступінь захворювання характеризується рідкими (1-5 разів на рік) вираженими або частішими, але легкими нападами жовчної кольки, які швидко усуваються спазмолітиками. Іноді напади відсутні, а періодичний ниючий, стиснений біль у правому підребер'ї минає самостійно або після застосування грілки. Під час больового нападу у хворих можуть спостерігатися лихоманка, помірний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ, легка диспротеїнемія зі збільшенням глобулінових фракцій. Функції печінки практично не порушені.

При жовчнокам'яній хворобі середньої тяжкості спостерігають частіші (1 раз на 1-2 міс) і більш виражені напади стисного, пекучого, ріжучого болю в правому підребер'ї з іррадіацією в праву лопатку, плече, підключичну ділянку. Біль триває протягом декількох годин, супроводжується нудотою, блюванням, гіркотою в роті, іншими диспепсичними явищами, іноді механічною жовтяницею (симптоматика залежить від клінічної форми жовчнокам'яної хвороби). Відзначають лейкоцитоз, збільшену ШОЕ, диспротеїнемію, підвищення температури тіла. Напади усувають за допомогою спазмолітиків, наркотичних препаратів. Як правило, протягом кількох днів хворі відчувають загальне нездужання, розбитість, нерідко загострюються супутні холецистит, ангіохоліт, панкреатит. Функції печінки порушені незначно.

Для тяжкого перебігу захворювання характерні часті, виражені больові напади (1-4 на місяць). Напад жовчної кольки може тривати протягом доби і більше, погано усувається спазмолітиками і наркотиками. Як правило, у наступні дні клінічну картину визначають супутні захворювання, що загострились. Функції печінки порушуються, часто спостерігається холецистокардіальний синдром.

Таким чином, жовчнокам'яна хвороба - це захворювання, яке викликано утворенням каменів в просвіті жовчного міхура. Наявність каменів в просвіті жовчного міхура заважає нормальному його функціонуванню, а також становить загрозу для життя та здоров'я хворого у випадку виникнення ускладнень. Симптоматика жовчнокам'яної хвороби проявляється в залежності від локалізації каменів і їх розмірів. В залежності від вираженості запальних процесів і наявності функціональних розладів змінюється вираженість ознак і перебіг захворювання.

2. Методики лікування при жовчнокам'яній хворобі

Безліч досліджень та наукових робіт довели, що якщо камінці в жовчному міхурі вже утворились, то такий міхур «скомпрометований», а тому своєї функції він вже не виконує. Багаточисельні спроби лікувати таку хворобу консервативно довели свою неефективність, а в багатьох випадках навіть небезпечність для життя. Дуже небезпечним є призначення жовчогінних препаратів або народних методик, які викликають жовчогінний ефект. Такі хворі в переважній більшості випадків поступають до хірурга вже з різними ускладненнями, оскільки камінці закупорюють жовчні протоки, викликаючи жовтуху, панкреатит, панкреонекроз та інші. Більше того, тривалий прийом препаратів, які начебто розчиняють камінці (як правило роками), негативно впливає на функцію печінки, нирок та інших органів, крім того, таке лікування досить дороге, що також дуже важливо в нас час.

Виявлення присутності каменів у жовчному міхурі без наявності ускладнення жовчнокам'яної хвороби, як правило, не потребує специфічного лікування - вдаються до так званої вичікувальної тактики. Якщо розвивається гострий або хронічний калькульозний холецистит, показано видалення жовчного міхура, як джерела каменеутворення. Оперативне втручання (холецистотомію) порожнинне або лапароскопічне в залежності від стану організму, патологічних змін в стінках міхура і навколишніх тканинах, розмірів конкрементів. Холецистектомія з мінідоступу завжди може бути переведена у відкриту порожнинну операцію в разі технічної необхідності.

При всіх стадіях жовчнокам'яної хвороби рекомендується 4-6-разове харчування з виключенням висококалорійної і багатої на холестерин їжі. Виключають копченості, тугоплавкі жири, подразнювальні приправи. Рекомендують рослинні жири. Дієта повинна включати велику кількість рослинної клітковини з додаванням висівок: це нормалізує перистальтику кишок, зменшує літогенність жовчі.

У першій (фізико-хімічній) стадії жовчнокам'яної хвороби, яка характеризується підвищеною літогенністю жовчі, лікувально-профілактичні заходи спрямовані на зниження вмісту в жовчі холестерину і запобігання випаданню його в осад. Для цього пацієнтам рекомендують:

- систематичні фізичні вправи, активний руховий режим, туризм (фізичні вправи обмежують хворим з каменями в жовчному міхурі);

- раціональне харчування (для запобігання ожирінню і застою жовчі): дієта №5 з обмеженням жирної і висококалорійної їжі, додаванням щодня 100-150 г. сирих овочів і фруктів; особливо корисні житні і пшеничні висівки по 15 г. 2-3 рази на день;

- оскільки секреція жовчних кислот підвищується під час їжі і знижується в період між споживанням їжі, особливо після нічного голодування, а середній темп добової секреції жовчних кислот у хворих на першій стадії жовчнокам'яної хвороби знижений;

- корекція ендокринних порушень (гіпотироз, цукровий діабет, порушення обміну естрогенів та ін.);

- усунення інфекційно-запального процесу в жовчних шляхах («Хронічний холецистит без каменя»);

- адекватне лікування захворювань кишок (дисбактеріозу, коліту);

- лікування цирозу печінки і гемолітичної анемії (при цих захворюваннях підвищується продукування непрямого білірубіну зі збільшення його вмісту в жовчі);

- зниження рівня гіперхолестеринемії (мевакор або ловастатин по 20 мг 1 раз на день увечері);

- стимуляція синтезу і секреції жовчних кислот (фенобарбітал по 0,05 г. вранці і в обід; 0,1 г увечері; зиксорин по 0,1 г 3 рази на день);

- усунення фізико-хімічних зрушень у жовчі (ліобіл по 0,4-0,8 г 3 рази на день після їди);

- є дані про запобігання і гальмування мікрокристалізації та утворенню каменів під впливом НПЗП (ацетилсаліцилова кислота, мелоксикам, німесулід, целекоксиб та ін.), що особливо актуально у хворих із супутнім остеоартрозом.

У II (латентній) стадії жовчнокам'яної хвороби, якій властиве безсимптомне носійство каменів, загальні заходи (фізичні вправи з деяким обмеженням, лікувальне харчування, лікувально-профілактичні засоби) здійснюються за схемою лікування жовчнокам'яної хвороби І стадії.

За словами І.В. Лукашевич - для виведення дрібних каменів у період ремісії за наявності умов виконують різні варіанти тюбажів (пролонговане «сліпе» зондування, холекінетики) [18]. У разі безуспішності такого лікування або наявності каменів великих розмірів за показаннями проводять медикаментозне лікування, спрямоване на розчинення каменів за допомогою препаратів жовчних кислот:

- хенодезоксихолева кислота (хенофальк, хеносан) по 0,75-1,5 г (0,015 г. на 1 кг маси тіла) перед сном протягом від 3 міс до 2-3 років;

- урсодезоксихолева кислота (урсофальк, урсосан) по 0,5-1 г. (0,01 г. на 1 кг маси тіла) перед сном протягом від 6 міс до 2 років;

- літофальк (поєднання хенодезоксихолевої та урсодезоксихолевої кислот у рівній пропорції) у дозі по 0,4-0,8 г (0,007 г. на 1 кг маси тіла) перед сном протягом від 6 міс до 2 років підвищує ефективність лікування.

Умови та показання для медикаментозного розчинення (хенотерапії) жовчних каменів:

- холестеринові камені (розміром не більше ніж 20 мм рентгенонегативні, у кількості від одного до п'яти, які легко зміщуються і випливають наверх при зміні положення тіла);

- функціонування жовчного міхура (заповнений каменями не більше ніж на половину об'єму);

- відсутність каменів у жовчних протоках;

- давність первинної діагностики жовчних каменів не більше ніж 2-3 роки;

- заборона вживання клофібрату, холестираміну, антацидів, естрогенів;

- високий ризик ускладнень оперативного втручання в осіб похилого віку за наявності вираженого атеросклерозу, недостатність кровообігу;

- оптимальний комплаєнс (згода хворого тривалий час - упродовж багатьох місяців - дотримуватися програми лікування).

За визначенням Н.А. Окатьєвої, якщо камені локалізуються в жовчних протоках, медикаментозне розчинення їх не проводять [21].

Хенотерапія протипоказана в таких випадках:

- гострі запальні захворювання жовчного міхура і жовчних проток;

- розмір каменів понад 20 мм та їх рентгенопозитивність;

- нефункціональний жовчний міхур (повністю заповнений каменями об'єм жовчного міхура);

- супутні захворювання печінки;

- виразкова хвороба;

- хронічний панкреатит;

- супутній цукровий діабет;

- запальні захворювання кишок (виразковий коліт, хвороба Крона тощо);

- ураження нирок;

- вагітність.

Тривалість розчинення холестеринових каменів залежно від їхньої величини і складу становить у середньому від 6 міс до 2 років. Якщо через 18 міс камені не зменшуються, то подальше лікування в більшості випадків стає недоцільним.

Згідно В.Ю. Плоскіної - під час проведення хенотерапії здійснюють контроль функціонального стану печінки: після закінчення першого місяця лікування, а потім регулярно через кожні 2-3 міс слід визначати рівень у крові трансаміназ, лужної фосфатази, білірубін; проводити контрольні рентгенологічні та ультразвукові дослідження [23].

Пероральна оглядова і прицільна холецистографія в положенні хворого стоячи і лежачи проводиться через 6-10 міс від початку лікування. Для поточного контролю за динамікою розчинення каменя доцільно проводити ультразвукове дослідження.

Після успішного розчинення каменів хенопрепарати слід уживати ще 3 міс. В окремих випадках після відміни лікування жовч знову стає літогенною. Тому в перші три роки після розчинення каменів рекомендується щорічно проводити ультразвукове дослідження. Для недопущення повторного утворення жовчних каменів слід дотримувати дієти з багатим вмістом рослинних волокон (пшеничні висівки, овочі, фрукти). У разі повторного утворення жовчних каменів показане проведення нового курсу лікування.

Повного розчинення каменів можна досягти у половини випадків, а часткового - у 30% хворих.

Для зменшення літогенності застосовують також ровахол по 1 капсулі на 10 кг маси тіла на день протягом 6-12 міс; ліобіл по 0,4-0,6 г 3 рази на день після іди протягом 4-8 тиж. Літогенність жовчі зменшується також завдяки вживанню фенобарбіталу (100-200 мг на день) та зиксорину (300-400 мг на добу протягом 3-7 тиж).

Для неінвазивного подрібнення конкрементів жовчного міхура в клінічній практиці з 1986 р. використовують метод екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії. Ефективність цього методу залежить від властивостей конкрементів, які визначають успіх їх фрагментації та елімінації, а також від функціонального стану жовчного міхура, що визначає частоту розвитку ускладнень і побічних ефектів періоду елімінації і ранніх рецидивів утворення каменів.

Критеріями відбору пацієнтів із жовчнокам'яною хворобою для лікування методом екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії є:

- поодинокі нечисленні (2-4) конкременти діаметром не більше ніж 1 см;

- солітарний конкремент діаметром не більше ніж 3 см;

- холестеринові камені (при холецистографії такі камені не повинні давати тіні);

- нормальна скоротливість жовчного міхура після аліментарного подразнення (зменшення поверхні жовчного міхура на 30-50%);

- відсутність рецидивної лихоманки, холестазу і жовтяниці в анамнезі, що дає змогу зі значною долею вірогідності виключити переважно пігментні камені в жовчному міхурі.

Дотримання цих умов є необхідним для успішного розчинення фрагментів каменів після подрібнення їх.

Протипоказання для проведення екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії: аномалії розвитку жовчного міхура, значні розміри каменів та їх кальцифікація, порушення функції жовчного міхура, порушення згортання крові.

Доцільним є проведення комбінованого лікування: хенотерапія і екстракорпоральна літотрипсія.

За 2 тиж до хенолітотрипсії слід розпочати лікування препаратами жовчних кислот і після сеансів літотрипсії продовжити вживання їх до повного розчинення фрагментів каменів (результат лікування контролюється ультразвуковим дослідженням).

Метод екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії досить ефективний. Часткова або повна фрагментація каменів досягається майже в 95% випадків.

Як відзначає Я.В. Коденко - черезшкірно-черезпечінковий холелітоліз полягає в наступному: під місцевою і системною анестезією при постійному рентгенівському контролі в жовчний міхур вводять тонкий катетер (через шкіру і тканини печінки), через який здійснюють краплинне вливання 5-10 мл метил-герц-бутилового ефіру - розчинника каменів [11].

Черезшкірно-черезпечінковий холелітоліз може бути застосований за наявності таких умов:

- холестеринові камені жовчного міхура з вираженими симптомами захворювання, але без склеротичних змін стінки жовчного міхура;

- збереження функції жовчного міхура;

- прохідність міхурової і загальної жовчної проток;

- операбельність, згода хворого на операцію.

Перевагою цього методу є можливість застосування його у хворих із холестериновими каменями будь-яких розмірів і будь-якої кількості, але при збереженій скоротливій функції жовчного міхура і повній прохідності міхурової і загальної жовчної проток.

При застосуванні черезшкірно-черезпечінкової літотрипсії вдається розчинити понад 95% жовчних каменів. Після розчинення каменів доцільно застосувати урсодезоксихолеву кислоту по 10 мг на 1 кг маси тіла на день протягом 3 міс, що дозволить запобігти утворенню холестеринових каменів у подальшому.

...