Черезпечінковий лізис жовчних каменів протипоказаний за наявності пігментних і кальцифікованих каменів, аномалій і дуже маленького ложа жовчного міхура, а також у разі порушення згортання крові.

Якщо жовчнокам'яна хвороба ускладнена холедохолітіазом, найдоцільнішим методом лікування є ендоскопічна папілосфінктеротомія, що дозволяє запобігти розвитку ускладнень, пов'язаних з порушенням пасажу жовчі. Однак ризик розвитку гострого холециститу в пацієнтів, яким була проведена ендоскопічна папілосфінктеротомія без видалення жовчного міхура, залишається на рівні 5-20% протягом наступного 3-5-річного спостерігання.

За словами І.В. Лукашевич - лікування хворих пацієнтів із жовчнокам'яною хворобою III (клінічної) стадії залежить від клінічного варіанта перебігу захворювання. При гострому чи вираженому загостренні хронічного калькульозного холециститу, у період нападу жовчної кольки хворі мають бути госпіталізовані в хірургічне відділення [18].

Для усунення больового синдрому, особливо в разі жовчної кольки, вводять внутрішньом'язово спазмолітики (но-шпа по 2 мл 2% розчину, буско-пан по 1-2 мл 2% розчину, папаверину гідрохлорид по 2 мл 2% розчину, галідор по 2 мл 2,5% розчину), холінолітики підшкірно (платифіліну гідро-тартрат по 1 мл 0,2% розчину, пірензепін по 2 мл 0,5% розчину), інгібітор кальцієвих каналів з міотропним спазмолітичним ефектом дицетел (пінаверію бромід по 0,05 г. 3-4 рази на день), знеболювальні (баралгін, новокаїн по 5-10 мл 0,5% розчину, промедол по 1 мл 2% розчину; при цьому морфіну гідрохлорид - протипоказаний, тому що викликає спазм сфінктера Одді), валідол, нітрогліцерин по 1 таблетці під язик, настій або настоянка чистотілу, олеметин по 2 капсули 3 рази на день до іди.

За відсутності перитонеальних явищ показана гаряча грілка на ділянку правого підребер'я, гаряча ванна, внутрішньошкірна новокаїнова блокада зон шкірної гіперестезії.

У разі наявності холестазу призначають ентеросгель по 15 г. (розтерти з 30 мл. води) 3 рази на день.

Якщо жовчна колька супроводжується лихоманкою протягом 2-3 днів, призначають антибактеріальну і дезінтоксикаційну терапію.

Як антибактеріальні використовують такі препарати:

- ципрофлоксацин усередину по 500 мг 2 рази на день (в окремих випадках разова доза може становити 750 мг, а кратність застосування 3-4 рази на день). Тривалість лікування - від 10 днів до 4 тиж. За показаннями лікування можна починати з внутрішньовенного (краплинного) уведення 200 мг 2 рази на день;

- доксициклін усередину або внутрішньовенно (краплинно) в перший день лікування 200 мг на день, а в подальшому - 100-200 мг на день залежно від тяжкості клінічного перебігу захворювання. Тривалість лікування від 10 днів до 4 тиж;

- цефалоспорини (кефзон, фортум, плафоран) внутрішньом'язово по 2 г кожні 12 год або по 1 г кожні 8 год протягом 6-8 днів;

- септрин (бактрим, бісептол) усередину по 960 мг 2 рази на добу з інтервалами 12 год або внутрішньовенно (краплинно) з розрахунку 20 мг на 1 кг маси тіла триметроприну і 100 мг на 1 кг маси тіла сульфаметанеазолу за 2 введення на день протягом 2 тиж.

У разі гнійного процесу препаратами вибору є меронем (меропінем) по 500 мг внутрішньовенно (краплинно) через кожні 8 год або тієнам (іміленем) внутрішньовенно (краплинно) 2-4 рази на день протягом 10-14 днів.

Якщо є потреба, антибактеріальні препарати можна комбінувати залежно від мікробної чутливості та індивідуальної сумісності.

Між періодами печінкової кольки у хворих і безсимптомним носійством каменів характер харчування істотно залежить від маси тіла. Хворим з надмірною масою тіла показана малокалорійна збалансована дієта. Обмежують цукор, солодощі, тваринні жири при достатній кількості рослинних жирів (25-40 г.). їжа повинна містити велику кількість харчових волокон, які є в овочах, фруктах, неподрібненому зерні, а також у спеціальних препаратах (фібожель, пшеничні висівки, регулакс та ін.). їжа з великою кількістю харчових волокон знижує рівень холестерину жовчі, збільшує холато-холестериновий коефіцієнт, переважно за рахунок збільшення пула хенодезоксихолатів. Рекомендується 5-6-разове споживання їжі невеликими порціями, що веде до зниження апетиту і сприяє випорожненню жовчного міхура. З раціону виключають м'ясні, рибні та грибні навари, приправи, міцний оцет, перець, гірчицю, хрін, часник, цибулю, ковбаси, дуже солоні страви, консерви, копчене м'ясо і рибу, смажені продукти. Особливо обмежують продукти, які багаті на холестерин (яєчні жовтки, тваринні тугоплавкі жири). Забороняють страви, виготовлені з печінки, нирок, інших субпродуктів. До харчового раціону можна включити сир, молоко, кефір, яєчні білки, овочеві та молочні супи, нежирні, варені та парові - м'ясо, рибу, овочі (крім бобових), фруктові соки, яблучне пюре, протертий овочевий суп чи вегетаріанський борщ без сметани.

Як відзначає Я.В. Коденко - у період загострення і після нападу печінкової кольки слід застосувати більш сувору дієту. На короткий час виключають чорний хліб, сирі овочі та фрукти, м'ясо, рибу. Дозволяють протерті вегетаріанські супи, протерті каші та овочеве пюре, черствий пшеничний хліб грубого помелу [11].

Санаторно-курортне лікування пацієнтів із жовчнокам'яною хворобою ефективне лише за відсутності частих нападів жовчної кольки і ускладнень цього захворювання. Рекомендують курорти Миргород, Моршин, Трускавець, Березівські Мінеральні Води, а також місцеві профільні санаторії. Основним засобом бальнеологічного лікування таких хворих є мінеральні води.

Для боротьби із закрепами до комплексу лікування доцільно включати ректальні процедури із застосуванням мінеральної води, які рефлекторно викликають спорожнення жовчного міхура.

Теплолікування слід використовувати досить обережно, особливо невдовзі після загострення. Грязьові аплікації, озокерито- і парафінотерапію призначають за щадною методикою.

Хворим, які недавно перенесли напад печінкової кольки, доцільно призначити електрофорез 10% розчину магнію сульфату або новокаїну, УВЧ-терапію. Седативний ефект дають хвойні або радонові ванни.

Курортне лікування показане хворим у період ремісії, за винятком тих, в яких жовчнокам'яна хвороба ускладнена інфекцією і частими загостреннями, а також тих, які потребують хірургічного втручання (наявність множинних або великих поодиноких конкрементів, закупорювання жовчних шляхів). Хворим з частими і тяжкими нападами жовчнокам'яної хвороби і наявністю активної інфекції (збільшення ШОЕ, лейкоцитоз), а також хворим із жовтяницею санаторно-курортне лікування протипоказане.

У разі неефективності консервативної терапії хворі з жовчною колькою підлягають хірургічному лікуванню.

Абсолютними показаннями для оперативного лікування пацієнтів із жовчнокам'яною хворобою є:

- гострий холецистит;

- жовчні кольки, що часто рецидивують у хворих із жовчним міхуром, що не функціонує;

- холедохолітіаз;

- водянка, гангрена жовчного міхура;

- перфорація чи загроза перфорації жовчного міхура;

- розвиток кишкової непрохідності.

Як відносні показання до хірургічного втручання визначені такі стани в клініці жовчнокам'яної хвороби:

- хронічний калькульозний холецистит і стадії загострення;

- відключений жовчний міхур;

- наявність великих (понад 3 см) конкрементів, які загрожують виникненню пролежнів;

- наявність дрібних (5 мм і менше) каменів (небезпеку виходу їх у жовчні протоки).

У разі розвитку холедохолітіазу навіть при маловираженій клінічній картині захворювання відносними показаннями до оперативного лікування є:

- пігментні камені будь-яких розмірів;

- наявність супутніх захворювань (цукровий діабет);

- безуспішність проведеного консервативного лікування.

Прогноз при жовчнокам'яній хворобі залежить від багатьох чинників, у тому числі наявності або розвитку ускладнень супутніх захворювань.

Хімічне розчинення каменів при відповідних показаннях (див. вище) можливе у 50-70% хворих (залежно від величини каменів).

Ударно-хвильова літотрипсія, незважаючи на високу ефективність, показана лише 25-30% хворих із безсимптомним носінням каменів і 10-20% хворих з активною (клінічною) формою жовчнокам'яної хвороби.

Хірургічне лікування, усуваючи прояви калькульозного холециститу, не впливає на обмінні порушення, які призводять до холелітіазу і, відповідно, не запобігають його рецидивам.

Тривале або постійне лікування підтримуваними дозами препаратів жовчних кислот для запобігання рецидивам утворення каменів після їх розчинення або холецистектомії поліпшує прогноз.

За словами І.В. Лукашевич - профілактика жовчнокам'яної хвороби полягає у виявленні осіб групи ризику її розвитку і в усуненні у них причин застою жовчі. Особливу увагу слід звернути на пацієнтів з дискінезіями жовчного міхура і хронічним холециститом з метою проведення у них активних запобіжних і лікувальних заходів. Рекомендується часте споживання їжі невеликими порціями, обмеження споживання жирної, висококалорійної, багатої на холестерин їжі; заняття фізкультурою і спортом, виробничою гімнастикою, зміни положення тіла в процесі трудової діяльності; пішохідні прогулянки; усунення закрепів; носіння зручного одягу, відмова від тугих пасків, ременів. Жінкам у післяродовий період дуже корисно годувати дитину грудьми, оскільки при цьому з організму виводиться надлишок холестерину [18].

Диспансерне спостерігання пацієнтів із жовчнокам'яною хворобою здійснюють терапевт або гастроентеролог поліклініки 1-2 рази на рік.

Існують методики розчинення конкрементів за допомогою препаратів урсодезоксіхоліевой і хенодезоксіхоліевой кислот (урсосан, хенофальк), але такого роду терапія не приводити до лікування від жовчнокам'яної хвороби і з часом можливе утворення нових каменів. Ще одним способом руйнування каменів є ударно-хвильова літотрипсія - застосовується тільки в разі присутності одиничного конкременту і в хворих, які не страждають гострим запаленням жовчного міхура або проток.

Профілактика жовчнокам'яної хвороби полягає в уникненні факторів, що сприяють підвищеній холестеринемии і билирубинемии, застою жовчі.

Збалансованої харчування, нормалізація маси тіла, активний спосіб життя з регулярними фізичними навантаженнями дозволяють уникнути обмінних порушень, а своєчасне виявлення і лікування патологій біліарної системи (дискінезій, обтурація, запальних захворювань) дозволяє знизити ймовірність стазу жовчі і випадання осаду в жовчному міхурі. Особливу увагу обміну холестерину і станом жовчовивідних системи необхідно приділяти особам, які мають генетичну схильність до каменеутворення.

Так, замість великого традиційного розрізу черевної порожнини виконують 3 - 4 розрізи до 1 см. Через ці розрізи (проколи) в живіт вводять камеру, яка передає зображення на монітор, та тонкі надточні інструменти, з допомогою яких і виконується операція. Такі операції виконуються під загальним наркозом, тривалість операції в середньому становить не більше години.

Дана методика по суті зробила революцію в хірургії, адже завдяки її впровадженню з'явились величезні переваги в порівнянні з традиційними методиками.

Так, наприклад, хворий після операції виписується вже на 3 день, великий післяопераційний рубець відсутній, натомість є 3 - 4 маленьких рубчика, які зашиваються одним косметичним швом - бездоганний косметичний ефект. При цій методиці фактично відсутня можливість потрапляння інфекції в черевну порожнину та в рану. Внаслідок невеликих розрізів фактично відсутні такі ускладнення, як післяопераційні грижі. Больовий синдром настільки малий, що в переважній більшості навіть не призначаються сильні наркотичні знеболювальні, натомість достатньо звичайних анальгетиків. Ще однією перевагою є значно менша психологічна травма та дуже короткий час соціальної та трудової реабілітації хворих. Всі ці переваги призвели до того, що дана методика скрізь в світі визнана «Золотим стандартом» в лікуванні жовчнокам'яної хвороби.

За визначенням Н.А. Окатьєвої, - після видалення жовчного міхура його функцію на себе беруть жовчні протоки, що дозволяє організму людини повноцінно функціонувати. Хворі, які перенесли операцію по видаленню жовчного міхура, протягом року дотримуються дієти №5, яка обмежує вживання в їжу жирних, жарених страв, та страв які багаті на холестерин. Після закінчення реабілітаційного періоду людина вважається здоровою, показано санаторно-курортне лікування [21].

Таким чином, при наявності каменів у жовчному міхурі профілактикою нападів жовчних кольок буде дотримання суворої дієти (виключення з раціону жирних, смажених продуктів, здоби, кондитерських кремів, солодощів, алкоголю, газованих напоїв і т.д.), нормалізація маси тіла, вживання достатньої кількості рідини. Для зниження ймовірності руху конкрементів з жовчного міхура по протоках не рекомендується робота, пов'язана з тривалим знаходження в похилому положенні.

Прогноз розвитку жовчнокам'яної хвороби безпосередньо залежить від швидкості утворення каменів, їх величини і рухливості. У переважній кількості випадків присутність каменів у жовчному міхурі веде до розвитку ускладнень. При успішному хірургічного видалення жовчного міхура - лікуванню без виражених наслідків для якості життя пацієнтів.

На сьогоднішній день це єдина можливість ліквідувати причину хвороби та повернути хворого до нормального життя. У всьому світі «золотим стандартом» в лікуванні жовчнокам'яної хвороби являється лапароскопічна холецистектомія. Вона полягає у видаленні жовчного міхура разом з каменями з допомогою спеціального обладнання.

3. Сучасний підхід до фізичної реабілітації при жовчнокам'яній хворобі

Застій жовчі, утруднений її відтік, завжди супроводжує хронічні захворювання жовчного міхура. Застійні явища обумовлюють розвиток хворобливого процесу і погіршують його перебіг. Тому дуже важливо посилити відтік жовчі. Малорухливий спосіб ускладнює відтік жовчі життя, слабкість м'язів живота, спричиняє запори. І тут велику роль може зіграти лікувальна фізкультура.

Фізична детренованість веде до млявості моторної функції травної системи, і зокрема до ослаблення мускулатури жовчовивідних шляхів. У таких умовах жовчний міхур гірше звільняється від жовчі. Якщо захворювання вже розвинулося, то боязнь болю змушує людину обмежувати руху, дихати поверхнево, що посилює застійні явища в черевній порожнині. Лікувальна фізкультура надає загальний благотворний вплив на організм: активізує діяльність шлунку, печінки, кишечника, покращує кровообіг в органах черевної порожнини; підсилює відтік венозної крові і жовчі. Все це покращує функцію жовчного міхура при хронічному його запаленні - холециститі, запальному процесі в жовчних ходах - ангіохоліт, розладах рухової функції жовчних шляхів - дискінезіях жовчних шляхів і жовчнокам'яної хвороби.

Особливе значення мають дихальні вправи. Активне дихання, підсилює рухи діафрагми, надає масажує дію на печінку, змінює всередині-черевний тиск, сприяючи кращому спорожнення жовчного міхура, зменшення в ньому застійних явищ. Вправи допомагають виробити навик так званого черевного дихання з переважним участю м'язів черевної стінки.

За визначенням Н.А. Окатьєвої, - велику роль у виникненні жовчнокам'яної хвороби відіграє фактор харчування (надмірне вживання багатої жирами їжі), різні захворювання обміну речовин (ожиріння, цукровий діабет), застій жовчі, малорухливий спосіб життя, інфекції тощо [21].

Клініка жовчнокам'яної хвороби залежить від місця розміщення жовчних камінців, їх розміру, наявності супутніх інфекцій тощо.

За словами І.В. Лукашевич - типовим симптомом жовчнокам'яної хвороби є інтенсивний напад болю у правому підребер'ї (печінкова коліка). Гострий біль часто триває годинами, інколи 1-2 дні, і супроводжується нудотою, блюванням, жовтухою. У більшості випадків він призупиняється після ін'єкції спазмолітичних і наркотичних засобів, використання грілки. За консервативного лікування жовчнокам'яної хвороби поряд із дієтотерапією, використання жовчогінних препаратів, фізіотерапією використовується і ЛФК [18].

Як відзначає Я.В. Коденко - абсолютним протипоказанням до використання засобів ЛФК слід вважати гострий період хвороби за наявності високої температури, сильного болю, змін у складі крові (лейкоцитоз із зрушенням лейкоцитарної формули ліворуч, висока СОЕ). ЛФК призначають у період затихання гострих явищ, на 2-3-й день після затихання болю, нормалізації температури, при задовільному загальному стані [11].

Таким чином, можемо зробити висновок, що під впливом занять лікувальною фізкультурою обсяг жовчного міхура у хворих значно зменшується. Однак слід твердо пам'ятати, що в період загострення процесу фізичні вправи протипоказані. Тому, перш ніж починати заняття, треба порадитися з лікарем. Він допоможе правильно, у відповідності з вашими силами підібрати фізичні вправи, дозувати навантаження. Її збільшення або зменшення досягається в основному зміною тривалості занять, кількості повторень і темпу. У комплекс включають вправи загальнозміцнюючий характеру, а також спеціальні для м'язів черевного преса: рухи ногами, повороти, нахили і обертання корпусу в положеннях лежачи, сидячи і стоячи. Особливе значення мають дихальні вправи.

Список використаних джерел

1. Аннаев А.А., Бухарин А.Н., Рамазанов Б.А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении заболеваний желчного пузыря // 2й Моск. междунар. конгр. по эндоскоп. хирургии. - М., 1997. - С. 6-8.

2. Бобров О.Е. Медицина (нравы, судьбы, бесправие). - Донецк: Регина, 2004. - 157 с.

3. Вітенко І.С., Чабан О.С., Білоус С.В. Основи загальної і медичної психології. - Т.: Укрмедкнига, 2003. - 344 с.

4. Иванченкова Р.А. Некоторые аспекты желчеобразования // Клин. медицина. - 1999. - №7. - С. 18-21.

5. Кабанов М.М. Концепция реабилитации в современной клинической медицине // Вопросы онкологии. - 1989. - №6. - С. 727-733.

6. Кан В.К. Холелитиаз: новое в патогенезе, диагностике и лечении // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - №3. - С. 25-30.

7. Клиническая эффективность доминерализованных столовых и лечебно-столовых природних минеральных вод / Юрлов В.М., Окатьева Н.А., Бережная Э.В., Пахомова Е.О., Бондарь Ю.Н., Протункевич О.О. // Мат.конфер.» Актуальні проблеми застосування мінеральних вод у медичній практиці» Трускавець-Моршин. - 2001 р. Додаток до журналу «Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія». - 2001. - №3. - С. 145-146.

8. Ковешніков О.В. Вплив ербісолу в комбінації з антралем на показники енергетичного метаболізму при фоновій хронічній патології печінки у хворих на жовчокам'яну хворобу // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - К.; Луганськ; Х., 2000. - Вип.3 (29). - С. 147-152.

9. Ковешніков О.В. Вплив ербісолу на клінічні та деякі імунологічні показники у хворих на жовчокам'яну хворобу з фоновою патологією печінки // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - К.; Луганськ; Х., 2000. - Вип.1 (27). - С. 210-220.

10. Ковешніков В.Г., Савро В.О. Фізіологія з основами анатомії людини. - Луганськ: Луганський державний медичний університет, 2003. - 319 с.

11. Коденко Я.В. Основи медичних знань. - К.: Арт-Освіта, 2004. - 160 с.

12. Колосович І.В. Особливості діагностики та хірургічної тактики у хворих на жовчокам'яну хворобу з супутньою виразковою хворобою шлунка // Київська мед. акад. післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Збірник наукових праць. - К., 2000. - Вип.9, кн. 4. - С. 338-341.

13. Корольчук М.С. Психофізіологія діяльності. - К.: Ельга; Ніка-Центр, 2003. - 395 с.

14. Кузин Н.М. Лапароскопическая холецистэктомия: сравнение непосредственных результатов // Хирургия. - 2000. - №2. - С. 16-19.

15. Кустрьо В. І. Мінімальний доступ в хірургічному лікуванні жовчокам'яної хвороби та холедохолітіазу // Наук. вісн. - Ужгород, 2006. - Вип.29. - С. 69-72.

16. Куценко В. І., Трілленберг Г. І. Сфера охорони здоров'я: соціально-економічні та регіональні аспекти. - К., 2005. - 367 с.

17. Лехан В.М., Рудий В.М., Латишев Є. Є. та ін. Основні шляхи подальшого розвитку системи охорони здоров'я в Україні. - К.: Видавництво Раєвського, 2005. - 167 с.

18. Лукашевич І.В. Застосування настоянки чистотілу великого у хворих на жовчокам'яну хворобу // Оздоровчі ресурси Карпат і прилеглих регіонів. - Чернівці, 2005. - С. 106-107.

19. Мацегора Н.А., Золотарёва Т.А. Изменение кинетической функции желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью в процессе реабилитации после ЭУВЛ // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. - 2004. - №4 (40). - С. 10-12.

20. Мацегора Н.А., Протункевич О.О., Россаханова Л.Н. Особенности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных желчно-каменной болезнью // Вісник морської медицини. - 2001. - №1. - С. 36-40

21. Окатьева Н.А. Патогенетические и клинические аспекты желчно-каменной болезни // Вісник морської медицини. - 1999. - №3. - С. 34-38.

22. Окатьева Н.А., Бондарь Ю.Н., Пахомова Е.О., Протункевич О.О. Интегральная профілактика ускоренного старения моряков в условиях длительного рейса./Матеріали 2-ої науч. - практ. конф. з міжнар.участю. - Одеса-Київ, 2001. - С. 156-158

23. Плоскіна В.Ю., Секрет В.М., Нестерчук О.О. Досвід консервативного лікування холелітіазу та деяких захворювань гепатобіліарної системи препаратами жовчних кислот // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ. - 1999. - Вип. 29. - С. 165-169.

24. Применение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в лечении больных желчнокаменной болезнью: Методические рекомендации / Одесский государственный медицинский университет, ГП «Украинский НИИ морской медицины» Авторы: А.А. Лобенко, Н.А. Мацегора, В.В. Сидоров, В.Г. Руденко / Одеса. - 2004. - 28 с.

25. Реабилитация больных желчнокаменной болезнью после перенесенной экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии: Методические рекомендации / Одесский государственный медицинский университет, ГП «Украинский НИИ морской медицины» Авторы: Н.А. Мацегора, Т.А. Золотарёва / Одеса. - 2004. - 20 с.

26. Решетілов Ю.І. Фазна міжтравна моторика дванадцятипалої кишки та жовчного міхура у хворих на жовчокам'яну хворобу // Київська мед. акад. післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Збірник наукових праць. - К., 2000. - Вип.9, кн. 4. - С. 478-480.

27. Руденко В.Г., Мацегора Н.А. Влияние ЭМИ мм диапазона на функциональное состояние и процессы репарации в гастродуоденальной зоне у больных желчнокаменной болезнью / Материалы науч.-практ. конференции «Фундаментальне и прикладные аспекты нетрадиционной медицины». Харьков, 2002. - С. 76

28. Сидоров В.В., Мацегора Н.А., Главицкий В.Г. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия в лечении желчно-каменной болезни // Вісник морської медицини. - 2001. - №2001. - №2. - С. 386-394.

29. Старушенко Л.І. Анатомія та фізіологія людини. - К.: Здоров'я, 2003. - 336 с.

30. Філіппов М.М. Психофізіологія людини. - К.: МАУП, 2003. - 135 с.

31. Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринев Р.Н. Состояние иммунореактивности организма у больных острым калькулезным холециститом после лапароскопической холецистэктомии // Сучасна гастроентерологія: питання діагностики та лікування. - Х., 2002. - С. 110-112.

32. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: (Практ. руководство) / Пер. с англ. Под. ред. З.Г. Апросиной и Н.А. Мухина. - М.: Медицина, 1999. - 864 с.

33. Щекотова А.П., Кравцова Т.Ю., Голованова Е.С. Роль состояния желчеобразования и желчевыделения в выборе рациональной терапии у больных хроническим холециститом // Рос. гастроэнтерол. журн. - 1998. - №4. - С. 95-97.

Размещено на Allbest.ru