В настоящем учебном пособии представлены патогенез, клиника и диагностика наиболее часто встречающихся неотложных состояний у детей: гипертермического, судорожного синдромов, энцефалических реакций, токсикоза с эксикозом, синдромов Рея и гемолитикоуремического. Рассмотрены алгоритмы оказания неотложной помощи и лечение этой тяжелой патологии. Подготовлено в соответствии с Программой по детским инфекционным болезням для студентов педиатрических факультетов высших медицинских учебных заведений, М., ГОУ ВУНМЦ, 2000, и в соответствии с Программой по педиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений, М., ГОУ ВУНМЦ, 1997..

Предназначено для студентов медицинских ВУЗов, однако будет полезно и может использоваться в работе врачами-интернами, клиническими ординаторами, педиатрами и инфекционистами. Печатается по решению Центрального методического Совета Волгоградского государственного медицинского университета (протокол №2 от 29.01.03).

Рецензенты:

А.А. Шульдяков - зав. кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией Саратовского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор;

© Волгоградский государственный медицинский университет

Содержание

1. Факторы, влияющие на развитие токсических состояний у детей

2. Лихорадка и гипертермический синдром

3. Судорожный синдром

4. Фебрильные судороги

5. Энцефалические реакции

6. Нейротоксикоз

7. Токсикоз с эксикозом

8. Гемолитико-уремический синдром (ГУС)

9. Синдром Рея

10. Токсикодистрофический синдром при острых кишечных инфекциях у детей

11. Необходимость и пути коррекции дисбактериоза кишечника при тяжелых острых кишечных инфекциях

Литература

Введение

Конец XX века ознаменовался беспрецедентным ростом инфекционной патологии во всем мире. Изменение этиологической структуры заболеваемости, рост числа младенцев с неблагополучным перинатальным анамнезом, ухудшение экологической обстановки - все это отягощает течение инфекционных заболеваний у детей.

Число острых инфекций, требующих интенсивной терапии, продолжает расти. За последние годы этиологическая структура патологии, сопровождающейся развитием острых инфекционных токсикозов у детей, значительно изменилась. Наряду с уменьшением частоты бактериальных диарей отмечается возрастание удельного веса вирусных и вирусно-бактериальных поражений желудочно-кишечного тракта, увеличивается число детей с аллергической настроенностью и неблагоприятным преморбидным фоном. Во всем мире регистрируется высокая заболеваемость генерализованными формами ОКИ, чему способствует повсеместный рост устойчивости возбудителей к традиционно применяемым антибактериальным препаратам.

Инфекционные болезни в настоящее время остаются ведущей причиной возникновения неотложных состояний у детей, требующих энергичной терапии на всех этапах оказания медицинской помощи. Недооценка роли инфекций в развитии тяжелой патологии детского возраста, особенно неотложных состояний, является главной причиной высокой больничной летальности, особенно среди детей первого года жизни. Все это усиливает интерес врачей к токсическим состояниям, а новые достижения современной медицины требуют пересмотра представлений и преемственности терапии на различных этапах.

Изучение токсических состояниях у детей при ОКИ является обязательной частью типовой учебной программы для студентов педиатрического и лечебного факультета по детским инфекционным болезням. Однако в имеющейся учебной литературе материал представлен в недостаточном объеме, разрозненно и бессистемно. В представленной разработке с учетом современных достижений даны патогенез, алгоритмы диагностики и лечения таких токсических состояний как гипертермический и судорожные синдромы, нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, гемолитико-уремический синдром и синдром Рея. Все они рассмотрены с позиций угрозы жизни ребенка в зависимости от вероятности и скорости наступления неблагоприятного исхода.

Методические рекомендации, в первую очередь, рассчитаны на врачей, работающих на догоспитальном этапе и в стационаре, поэтому в их основе лежат признаки, которые можно получить путем простого физикального обследования больного. Вместе с тем, они включают оценку и более глубокого обследования, которое проводится в условиях отделения неотложной терапии.

С осознанием ведущей роли инфекций в патологии человека, открываются перспективы овладения принципами рациональной терапии ОКИ у детей, направленных на лечение больных с использованием новейших этиологических и патогенетических средств лечения. Надеемся, что предложенные методические рекомендации будут полезны для как для студентов, так и для врачей общей практики.

1. Факторы, влияющие на развитие токсических состояний у детей

Развитию токсических состояний у детей младшего возраста способствует недостаточность систем элиминации и, прежде всего, макрофагально-лимфоцитарной системы. Предрасполагающим фактором является наличие неблагоприятного преморбидного фона: токсикоз второй половины беременности у матери, заболевания перинатального периода, недоношенность, ранний (до 4-х месяцев) перевод на искусственное вскармливание, интеркурентные инфекции и др. Кроме того, развитию токсикоза способствует ряд анатомо-физиологических особенностей детей раннего возраста (табл.1).

Таблица 1

Анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста, предрасполагающие к развитию острого инфекционного токсикоза

2. Лихорадка и гипертермический синдром

Большинство острых кишечных инфекций протекает с повышением температуры тела - лихорадкой. Лихорадка - это защитная реакция организма против вирусной и бактериальной агрессии. На ее фоне формируется полноценный иммунный ответ: происходит активация лимфоцитов, интерфероногенеза, выработки иммуноглобулинов и факторов неспецифической резистентности. Доказано, что при снижении температуры тела до субфебрильных цифр, уровень продукции г-интерферона и фактора некроза опухолей (TNFб ) резко уменьшается, замедляется продукция пропердина, комплемента, в-лизинов и др.

При большинстве кишечных инфекций температура редко превышает 39,5^оС, что, при хорошей переносимости, не представляет какой-либо опасности для детей старше 3 месяцев.

В силу этого назначение жаропонижающих средств показано только:

Детям с фебрильными судорогами в анамнезе - при температуре тела свыше 38^оС.

Детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких - при температуре свыше 38,5^оС.

Детям первых 3 месяцев жизни - при температуре выше 38^оС.

Неотложным является гипертермическое состояние, обусловленное уменьшением теплоотдачи вследствие спазма кожных сосудов и нарушения микроциркуляции.

Признаки гипертермического состояния:

Стойкое повышение температуры тела выше 40^оС в течение 3-6 часов у новорожденных и 6 часов у детей раннего возраста.

Пестрая, серовато-лиловая, «мраморная» окраска кожи.

Холодные на ощупь конечности, несмотря на жар.

Нарушения гемодинамики.

За последние 20 лет список препаратов, использующихся в качестве жаропонижающих средств у детей, пересмотрен. Из него исключены амидопирин, фенацетин, аспирин. В настоящее время ВОЗ рекомендовано исключение из списка метамизола натрия (Анальгина), что связано с риском развития агранулоцитоза и коллаптоидных состояний при гипертермии. Этот препарат может быть использован только как обезболивающее средство или для быстрого снижения гипертермии по особым показаниям.

В детской практике не должны также применяться препараты, содержащие родственный аспирину салициламид, свечи Цефекон (с фенацетином) и Цефекон-М (с амидопирином).

Препаратами выбора для лечения гипертермического состояния у детей являются парацетамол (10 -15 мг/кг на прием, суточная доза не должна превышать 60 мг/кг) и ибупрофен (5-10 мг/кг на прием).

При необходимости быстро снизить температуру используется литическая смесь в состав которой входят пипольфен 2,5% (0,2 мл/год жизни), папаверин 2% (0,2 мл/год жизни) и, что менее желательно, анальгин 50% (0,1-0,2 мл на 10 кг веса).

3. Судорожный синдром

В патологии детского возраста особенное значение приобретает симптоматический судорожный синдром в связи с высокой частотой встречаемости. Большинство исследователей указывают на повышенную судорожную готовность детей младшего возраста, связанную с недостаточной миелинизацией проводящих путей и незрелостью тормозных механизмов коры головного мозга. Высокая частота развития судорог объясняется низким порогом возбудимости ЦНС, склонностью к диффузным реакциям в силу морфологической и функциональной незрелости мозговой ткани, высокой гидрофильностью и сосудистой проницаемостью мозга, что способствует быстрому развитию его отека.

Причины развития судорог у детей отличаются полиэтиологичностью: травмы головного мозга, опухоли, расстройства обмена веществ (гипогликемические, гипокальциемические судороги), нарушения функции почек и печени (острая почечная и печеночная недостаточность).

4. Фебрильные судороги

Фебрильные судороги обычно возникают при температуре тела 39^оС и выше. У предрасположенных детей они могут появиться и при более низкой температуре.

Фебрильные судороги развиваются как крайнее выражение мышечной дрожи, усиливающей теплопродукцию. Но у части детей они могут быть обусловлены очагом активности в коре головного мозга, и, в этом случае, по происхождению они близки к эпилептическим («фебрильно провоцируемая эпилепсия»). Наиболее часто возникают простые генерализованные кратковременные тонические или клонико-тонические судороги (без последующей спутанности и нарушения сознания или других расстройств), длительность которых не превышает нескольких минут. Иногда родители указывают лишь на кратковременные мышечные подергивания.

Неотложным состоянием являются длительные (более 15 минут), повторные или фокальные фебрильные судороги, требующие неотложных лечебных мероприятий и последующего неврологического обследования (в том числе ЭЭГ).

Лечение

Ребенка с генерализованными судорогами следует уложить на бок, отвести голову назад для облегчения дыхания.

Не следует насильно размыкать челюсти из-за опасности повреждения зубов и аспирации.

Если судороги закончились, но температура остается высокой, следует дать парацетамол (10 мг/кг).

Если на фоне гипертермии приступы судорог продолжаются, вводят литическую смесь.

Для купирования судорог используют диазепам (реланиум, седуксен) 0,5% - 0,5 мг/кг в/м, при отсутствии эффекта - ГОМК (натрия оксибутират) 20% - 80 - 100 мг/кг.

5. Энцефалические реакции

Наиболее значимой причиной судорог при инфекционной патологии у детей являются энцефалическая реакция и нейротоксикоз.

К энцефалическим реакциям относятся общемозговые нарушения в форме генерализованных судорог, бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения, различных степеней нарушения сознания, которые возникают у детей на фоне различных токсических состояний (А.П.Зинченко,1986).

Наиболее характерными особенностями энцефалических реакций являются:

отсутствие этиологической специфичности;

общемозговой тип нарушений;

исход без стойкого церебрального дефекта.

Клинически выделяют 2 основные формы энцефалических реакций: судорожную, которая преобладает у детей раннего возраста, иделириозную - типичную для старших детей с сформированным ассоциативным мышлением.

Для обозначения судорожной формы энцефалической реакции часто используются термины «фебрильные судороги», «фебрильно провоцируемая эпилепсия», однако фебрилитет не всегда является обязательным условием возникновения судорожного синдрома. В основе развития судорожного синдрома при энцефалических реакциях и нейротоксикозе лежат циркуляторные нарушения, возникающие, прежде всего, в больших полушариях мозга. Это подтверждается клоническим и клонико-тоническим характером судорог. Им обычно предшествует высокая судорожная готовность (взрагивание, мышечные подергивания, высокие рефлексы).

Наиболее часто судорожный синдром является одним из основных проявлений нейротоксикоза. Однако выраженность нейротоксического синдрома и тяжесть его течения определяется инфекционным процессом, тогда как энцефалические реакции больше зависят от преморбидного состояния ЦНС.

Среди детей, составляющих группу высокого риска развития судорожного синдрома, можно выделить несколько категорий:

дети с дефектным неврологическим статусом (перинатальная гипоксия в анамнезе, ранний церебральный органический дефект, гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром минимальных мозговых дисфункций, стигмы дизонтогенетического развития);

дети с высокой аллергической настроенностью;

3) часто болеющие дети со сниженной и измененной реактивностью.

Судороги - всегда приоритетный синдром для оказания неотложной помощи. Стартовыми препаратами считаются бензадиазепины, отличительной особенностью которых является отсутствие угнетающего действия на дыхательный центр. Используют 0,5% раствор седуксена (сибазон, реланиум), который вводят в/в или в/м из расчета 0,5 мг на кг веса, при этом доза для однократного введения не должна превышать 10 мг (2 мл). Препарат начинает действовать через 5 - 10 мин, длительность действия - от 6 до 8 часов.

Сразу после прекращения судорог необходимо проверить проходимость дыхательных путей, купировать гипертермический сидром, по возможности наладить оксигенацию.

Седуксен эффективно прекращает судороги у 80 - 90% больных, однако у многих они могут возобновляться через 10 - 30 минут в связи с быстрым перераспределением препарата и снижением его концентрации в крови.

При повторении судорог для дальнейшей терапии препаратами выбора являются неингаляционные анестетики. Хорошим противосудорожным действием обладает натрия оксибутират (ГОМК), который используется в дозе 80 - 100 мг/кг. Препарат может вводиться в/м или в/в на физиологическом растворе, время действия 3 - 4 часа. Особенностью оксибутирата натрия является отсутствие угнетения дыхательного центра, способность увеличивать время «переживания» клеток вещества мозга в условиях гипоксии. При наличии у ребенка клиники внутричерепной гипертензии возможно применение 25% раствора магния сульфата в/м из расчета 0,2 мл на кг веса.

При отсутствии эффекта терапию продолжают барбитуратами ультракороткого действия (тиопентал натрия, гексенал), которые используют в/м (5% раствор из расчета 5 мг/кг) или внутривенно медленно в виде 1% раствора до получения эффекта (но не более 15 мг на кг). Барбитураты оказывают немедленное противосудорожное действие, однако их введение возможно только в условиях стационара, т.к. при дыхательной недостаточности и артериальной гипотензии они могут вызывать остановку дыхания.

Дети с судорогами, развившимися на фоне инфекционного заболевания, как и с судорогами неясного генеза, после оказания первой помощи всегда должны быть госпитализированы с целью проведения дальнейшей терапии и уточнения диагноза.

6. Нейротоксикоз

Нейротоксикоз - одно из проявлений общеинфекционного синдрома у детей, под которым следует понимать общую реакцию организма на любой инфекционный агент (вирусный или бактериальный) с нарушением функций основных органов и систем, а также метаболические сдвиги, развивающиеся на этом фоне.

Нейротоксикоз является классическим примером токсикоза без эксикоза и развивается у детей раннего возраста (до 2,5 лет). Чем меньше ребенок, тем больше бывают выражены признаки нейротоксикоза, маскирующие клинику основного заболевания.

Патоморфологическая картина проявлений нейротоксикоза неспецифична: сосудистые стазы с мелкоточечными кровоизлияниями, отек, очаговый некроз, дистрофические изменения. Эти проявления диффузно обнаруживаются во многих паренхиматозных органах, но преобладают в веществе мозга. В начальном периоде ЦНС поражается как в результате непосредственного воздействия токсинов, так и рефлекторным путем. Возникшие на этом фоне нарушения нервной регуляции ведут к дистоническому состоянию сосудов, расстройству гемодинамики, метаболическим сдвигам, надпочечниковой недостаточности (рис.1).

В клинической картине нейротоксикоза ведущими являются гипертермический, судорожный синдромы и нарушения со стороны ЦНС (возбуждение или угнетение). Быстро присоединяются сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения функции дыхания и почек.

Первая фаза нейротоксикоза - ирритативная - проявляется процессами возбуждения ЦНС. В этой фазе клинически превалируют общее возбуждение и беспокойство ребенка, появляется высокая судорожная готовность (общее вздрагивание, подергивание мышц подбородка, тремор ручек, сухожильная гиперрефлексия), в тяжелых случаях клонико-тонические судороги и напряжение большого родничка. Разбалансированность и незрелость механизмов терморегуляции, свойственная детям младшего возраста, не обеспечивает эффективной теплоотдачи путем регулирования сосудистого тонуса. Возникновение «нейровегетативного блока» (извращение сосудистой регуляции) с повышением тонуса симпатической нервной системы, вазоконстрикцией и уменьшением теплоотдачи приводит к еще большему нарастанию температуры тела и чрезмерному усилению обмена веществ и потребности организма в кислороде. Клинически это проявляется спазмом сосудов на периферии, повышением АД, напряженным частым пульсом, тахикардией. Объективно ребенок выглядит очень бледным, дыхание частое, поверхностное, аускультативно - жесткое. На появление развивающейся почечной недостаточности указывает олигоурия.

Во второй фазе нейротоксикоза - фазе угнетения - возбуждение ЦНС сменяется угнетением: появляется нарушение сознания различной степени выраженности (от сопорозного до коматозного), угнетение рефлекторной деятельности. Кожа приобретает серо-бледный оттенок из-за недостаточности периферического кровообращения, АД падает, пульс становится малым и нитевидным, нарастает сосудистый коллапс.

При прогрессировании состояния появляются признаки отека ствола головного мозга: тахикардия сменяется брадикардией,дыхание становится аритмичным, в легких выслушивается обилие сухих и влажных хрипов (застойное легкое с возможным развитием отека), появляются анурия, токсический парез кишечника, парез сфинктеров.

Эта фаза сопровождается развитием ДВС-синдрома, на который указывает рвота кофейной гущей. Меняется характер судорог - усиливается и преобладает тонический компонент, появляются очаговые симптомы, свидетельствующие о поражении ствола мозга.

Схема лечения нейротоксикоза, с учетом фазы развития, представлена в табл. 2.

Табл.2

Общие принципы терапии нейротоксикоза в зависимости от стадии

Рис.1

2 фаза - угнетение ЦНС

7. Токсикоз с эксикозом

В клинической картине острых кишечных инфекций у детей существуют симптомы, отражающие общую реакцию детского организма на внедрение возбудителя.

Постепенное накопление в тканях токсических продуктов при активном функционировании систем элиминации носит название интоксикации. Взрывоподобное, лавинообразное нарастание общей реакции характерно для токсикоза - состояния, при котором системы элиминации либо блокированы, либо не справляются с выведением токсических продуктов, быстро накапливающихся в сосудистом русле и тканях, при этом в патологический процесс вовлекаются все органы и системы макроорганизма.

Острый инфекционный токсикоз - это неспецифический генерализованный ответ организма на инфекционный агент (возбудитель), характеризующийся бурным развитием и проявляющийся изменениями в ЦНС и терминальном сосудистом русле, что, в конечном итоге, приводит к повреждению клеток жизненно важных органов.

Существует множество представлений о патогенезе токсического синдрома. В современной теории ведущим звеном патогенеза принято считать поражение микроциркуляторного русла. Внутрисосудистые изменения возникают не только в результате прямого действия бактериальных токсинов и вирусов на эндотелий, но и за счет иммунных и воспалительных реакций опосредованно, через полиморфоядерные лейкоциты.

В связи с этим в развитии токсикоза выделяют следующие патогенетические стадии.

1. Стадия интракапиллярных изменений, в основе которых лежит спазм прекапиллярных сфинктеров и артериовенозное шунтирование, т.е. патологическая централизация кровообращения. Первоначальное поражение ЦНС, особенно вовлечение в процесс диэнцефальной области, приводит к нейровегетативной стимуляции с преимущественным повышением тонуса симпатического отдела. Клинически это проявляется бледностью или мраморностью кожи, повышением артериального давления, тахикардией, гипертермией.

Снижение диуреза объясняется как уменьшением почечного кровотока, так и гормональными нарушениями, а при кишечном токсикозе и значительными водно-электоролитными нарушениями.

2. Стадия экстракапиллярных изменений, для которой характерно развитие интерстициального отека в результате повышения проницаемости сосудистой стенки и образования «муфт» вокруг сосудов. Следствием этого является отсутствие эффекта от сосудорасширяющих препаратов. Другой признак этой стадии - интерстициальный отек мозга (кома и судороги). Параллельно с эти ухудшается реология крови, усиливается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, что наряду с активацией системы коагуляции способствует развитию ДВС-синдрома.

3. Стадия внутриклеточных изменений, при которой вследствие циркуляторной гипоксии наступает энергодефицит и повреждение клеточных мембран. Это приводит к отеку-набуханию головного мозга с развитием глубокой комы и полиорганным повреждениям. Происходит «лизосомальный взрыв» - резкое увеличение протеолитической активности крови, развивается декомпенсированный ДВС-синдром. Клинически определяются нарушения центральной гемодинамики, т.е. картина инфекционно-токсического шока.

Развитие токсикоза чаще всего происходит постепенно. Первоначально неврологические расстройства выражены более отчетливо, чем обезвоживание. Развивается кратковременная ирритативная фаза, проявляющаяся беспокойством, возбудимостью, которая быстро переходит в сопорозную. Ребенок становится вялым, адинамичным, крайне заторможенным. Кожные покровы бледные, конечности холодные, но температура в подмышечных впадинах высокая (до 39^оС), слизистые оболочки тусклые, сухие, тургор тканей снижен. Нарастают бледность и мраморность кожи, тахикардия, развивается компенсаторная одышка.

В дальнейшем на первый план все отчетливей выступают клинические и лабораторные признаки обезвоживания, судороги, неврологические расстройства. На фоне обезвоживания и гипоксии дети впадают в среднемозговую, бульбарную, а затем и в терминальную кому.

Причиной судорог при токсикозе может быть как гипоксическое состояние коры, так и развившийся вследствие дисэлектролитических расстройств отек-набухание головного мозга.

В патогенезе кишечного токсикоза ведущее значение имеют потери воды и электролитов с диареей и рвотой. Эти потери усугубляют описанные выше нарушения периферического кровообращения, вызванные воздействием возбудителя, и приводят к прогрессирующим неврологическим и метаболическим расстройствам.

Основные клинико-лабораторные критерии токсикоза приведены в табл. 3.

Таблица 3

Степени тяжести инфекционного токсикоза

Токсический синдром при ОКИ, осложненный обезвоживанием, в отечественной литературе принято характеризовать термином «токсикоз эксикозом».

Вид обезвоживания определяется преимущественными потерями жидкости и электролитов. Так, холера сопровождается классическим соледефицитным эксикозом, секреторные вирусные энтериты чаще протекают по изотоническому типу. Вододефицитное обезвоживание развивается при наличии у ребенка длительно повышенной температуры или выраженной одышки, приводящих к потере воды с усиленной перспирацией.

Диагностика водно-электролитных нарушений должна основываться на данных анамнеза, клинической картины и лабораторных показателях.

Многообразие возможных вариантов клинических проявлений ОКИ требует дифференциальной трактовки полученных данных. Это связано с тем, что направленность патогенетической терапии при токсикозе и эксикозе различны. Сложность патогенетических звеньев, требующих как наводнения сосудистого русла, так и дегидратации, создают значительные трудности в ведении таких больных, однако приоритетным следует считать наличие токсикоза. Основные усилия врача должны быть направлены на нормализацию периферического кровообращения и ликвидацию тканевой гипоксии.

Лечение кишечного токсикоза

Наличие клиники токсикоза у ребенка всегда требует экстренной и динамичной терапии, объем которой определяется стадией токсикоза.

Антибактериальная терапия является обязательной составной частью лечения. Нарушения периферической микроциркуляции диктует необходимость внутривенного введения всех препаратов, в том числе и антибиотиков. До установления этиологии ОКИ показано использование антибиотиков широкого спектра действия, обладающих бактерицидным эффектом. Выбор стартового препарата определяется возможностью лечебного учреждения. Оптимальные стартовые антибактериальные средства представлены в табл. 4.

После выведения из состояния кишечного токсикоза (1 - 3 дня) переходят на внутримышечное или оральное введение препаратов.

Табл.4

Выбор антибиотика для старт-терапии тяжелых форм кишечных инфекций у детей

Обязательным компонентом лечения является патогенетическая терапия, объем которой определяется фазой токсикоза. Основные препараты для ее проведения представлены в табл.5.

Табл.5

Принципы лечения инфекционного токсикоза в зависимости от стадии

Базисная патогенетическая терапия токсикоза состоит в применении средств, уменьшающих активность биохимических систем первой фазы воспаления, прежде всего - катехоламинов, обусловливающих симпатикотонию. Основной компонент базисной терапии в начальной стадии токсикоза - нейровегетативная защита препаратами, входящими в состав литических смесей. При отсутствии эффекта или в тяжелых случаях вводят дроперидол, обладающий адренолитическим, нейроплегическим, анальгизирующим и противосудорожным эффектами. Показано введение дофамина (допамина), обладающего противоположным норадреналину действием (расширяет сосуды, бронхи, усиливает работу сердца без тахикардии).

При проведении нейровегетативной защиты следует придерживаться следующих правил:

Литическую смесь вводят немедленно в ирритативную фазу;

Интервалы между введениями литической смеси зависят от тяжести состояния ребенка;

При наличии признаков нарушения гемодинамики, шока, адренолитики применяют в уменьшенной (в 2 раза) дозе на фоне инфузионной терапии.

Длительность нейровегетативной блокады должна быть как можно короче.

Обязательной составной частью лечения кишечного токсикоза является инфузионная терапия, направленная на восстановление объема циркулирующей крови и улучшение реологии, ускорение выведения токсинов из организма, коррекцию водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, обеспечение энергетических потребностей и поддержание их на должном уровне до периода полноценного орального питания.

При проведении инфузионной терапии необходимо определить:

Общий объем жидкости на сутки (V сут).

При кишечном токсикозе суточное количество жидкости, необходимое ребенку, определяют по формуле:

V сут = ФП + ДЖ + ППП,

где ФП - физиологическая потребность, рассчитанная по номограмме Абердина;

ДЖ - дефицит жидкости, определяется степенью дегидратации;

ППП - продолжающиеся патологические потери, которые складываются из потерь с жидким стулом, рвотой, одышкой и потоотделением.

Примерные величины потерь при различных состояниях

Понос: умеренный - 30 -40 мл/кг

сильный - 60 - 70 мл/кг

профузный - 120 мл/кг

Рвота - 20 мл/кг

Лихорадка - 10 мл/кг на каждый градус свыше 37^оС при длительности лихорадки более 6 часов

Одышка - 10 мл/кг на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы в течение 6 и более часов

Парез кишечника - 20 мл/кг

Продолжающиеся потери - величина, которая учитывается каждые 6-8 часов и вносится в качестве поправки в расчет объема инфузионной терапии.

Качественный состав переливаемой жидкости.

Состав вводимых растворов, их соотношение определяется наличием токсикоза в сочетании с различными типами эксикоза.

Количество коллоидных препаратов на сутки не должно превышать 20-25 мл/кг. Глюкозо-солевые растворы составляю разницу между общим объемом жидкости и количеством коллоидов. Именно они являются основой инфузионной терапии. патогенез гемолитикоуремический ребенок патология

Чем меньше возраст ребенка, тем меньший объем солевых растворов может быть введен. Это связано с низкой концентрационной функцией почек, физиологическим гиперальдостеронизмом, низкой способностью высвобождения глюкозы из печени и угрозой развития гипогликемического состояния у детей первого полугодия жизни при массивном введении только солевых растворов. Объемные соотношения глюкозы и солей представлены в табл. 6.

Таблица 6

Соотношение глюкозо-солевых растворов в зависимости от возраста ребенка и типа дегидратации(глюкоза/соль)

Стартовый раствор определяется ведущим клиническим синдромом. При выраженном нарушении периферической гемодинамики старт-терапию начинают с реополиглюкина, при преобладании симптомов дефицита воды - 10% раствором глюкозы с инсулином, при соледефицитной дегидратации - полиионными растворами солей. Выбор солевого раствора зависит от содержания электролитов в крови ребенка.

3. Объемно-временные соотношения этапов регидратационной терапии и скорость переливания.

Рассчитанное на сутки количество жидкости распределяют на несколько этапов, каждый из которых решает свою задачу. На каждый этап рассчитывают как общий объем жидкости, так и темп ее вливания.

Этапы регидратационной терапии

При наличии клиники эксикоза III - IV степени, сопровождаюшихся декомпенсацией кровообращения, вводится дополнительный этап (I) - этап ликвидации декомпенсированной гиповолемии.

1 этап: Ликвидация декомпенсированной гиповолемии

Время этапа - 2 часа

Расчетный объем жидкости - 30 мл/кг/час (60 мл/кг за 2 часа)

Критерий эффективности - повышение АД свыше 70 мм рт.ст.

2 этап: Ликвидации гиповолемии

Время этапа - 6-8 часов

Расчетный объем вводимой жидкости - 1/3 - Ѕ от общего объема

Критерий эффективности - нормализация почасового диуреза

3 этап: Окончательная ликвидация обезвоживания

Время этапа - 7 - 24 часа

Расчетный объем вводимой жидкости - оставшееся количество растворов

Для каждого из этапов определяется скорость введения растворов. Для расчета скорости введения используют табл. 7.

Во время терапии необходимо проведение непрерывного клинико-лабораторного мониторинга, включающего в себя:

Измерение массы тела ребенка (2 раза в сутки). При правильно проводимой терапии изменения массы тела не должны превышать 10% от исходного уровня (оптимально - соответствовать исходному дефициту жидкости).

Определение диуреза (особенно его почасового уровня).

Регистрация потерь с рвотой и поносом.

Определение каждые 8 - 12 часов электролитов крови, гематокрита, рН, гемоглобина, осмолярности крови.

Таблица 7

Количество переливаемой жидкости при различной скорости введения

Коррекция дисэлектролитемий

Введение глюкозы, повышающее ее уровень в плазме крови, сопровождается небольшим, но статистически достоверным снижением уровня кальция, магния и фосфатов. Массивное одномоментное введение глюкозы может приводить к гипотонической гипергидратации головного мозга (вплоть до отека-набухания) за счет гипонатриемии, признаками которой являются возбуждение тошнота, тремор, клонико-тонические судороги.

Для профилактики данного осложнения растворы глюкозы следует вводить дробно, чередуя с введением растворов солей.

Снижение калия ниже 4 ммоль/л в сыворотке крови можно рассматривать как гипокалиемию, проявляющуюся симптомами нарушения сердечно-сосудистой и нервной системы. Дети становятся вялыми, отмечается общая мышечная гипотония, гипорефлексия, тахикардия, глухость сердечных тонов, парез кишечника.

Восстановление дефицита калия возможно только при сохраненной функции почек (количество мочи у детей 1 года - 2 мл/кг/час) и только постепенно. Для его полной компенсации необходимо несколько дней. Расчет необходимого количества калия осуществляется по формуле:

(К⁺ _(норм) - К⁺ _(факт) ) х масса тела

Дефицит К (ммоль/л) = ------------------------------------------------

5

У новорожденных детей даже при эксикозе III степени количество натрия ограничивается 5 мэкв/кг, калия - 2 мэкв/кг в первые сутки из-за склонности к развитию гипернатриемии и гиперкалиемии.

При возмещении дефицита калия необходим частый контроль за его содержанием в крови. В качестве основного восполняющего раствора используют 7,5% раствор хлористого калия, 1 мл которого соответствует 1 ммоль калия. Его необходимо равномерно распределить во вливаемых растворах глюкозы так, чтобы концентрация KCl составляла не более 1% (т.е. на 100 мл глюкозы не более 10 мл 7,5% раствора KCl ). При введении раствора глюкозы с хлористым калием в нее следует дополнительно назначить инсулин из расчета 1 ЕД на 4-5 г сухой глюкозы.

При повышении калия в сыворотке крови свыше 6 ммоль/л развивается клиника гиперкалиемии: нарушение сознания, слабость, парастезии, аритмия желудочков. Значение калия в крови более 8-9 ммоль/л является смертельным - остановка сердца.

Уровень калия в крови, превышающий максимальные нормальные значения (свыше 5,5 ммоль/л), требует немедленной терапии, которая включает себя инфузию 10% глюкозы с инсулином ( при отложении гликогена в печени калий связывается), быстрого введения глюконата кальция и 20 мл 4% раствора соды, которая регулирует содержание калия путем повышения значения рН.

Гипонатриемия возникает при снижении концентрации натрия в плазме ниже 135 ммоль/л и проявляется падением АД, нарушением периферического кровообращения, слабостью, анорексией, почечной недостаточностью. При умеренном снижении натрия достаточно назначение кровозаменителей и солевых растворов. Для экстренной коррекции используют 10% хлористого натрия в 0,58 мл которого содержится 1 ммоль натрия.

Гипернатриемия наблюдается при содержании натрия в сыворотке крови более 150 ммоль/л и проявляется сонливостью, повышенной чувствительностью к различным раздражителям, ознобом, жаждой, мышечными судорогами, снижением диуреза. Лечение заключается в прекращении введения солевых растворов и экстренном назначении 10% глюкозы в сочетании с диуретиками.

Гипокальциемия корригируется назначением лактата или глюконата кальция.

Одной из задач инфузионной терапии является коррекция сдвигов показателей кислотно-щелочного равновесия - КЩР. Профилактика и лечение метаболического ацидоза проводится адекватным восполнением ОЦК, коррекцией водно-электоролитных нарушений. При неэффективности используется оральное или парентеральное введение 4% раствора гидрокарбоната натрия, количество которого определяется после исследования КЩР по формуле:

ВЕ х масса тела (в кг)

4% раствор NaHCO₃ (мл) = -------------------------------

2

где ВЕ - дефицит оснований.

При невозможности определить показатели КЩР и при наличии клинически выраженного ацидоза, 4% раствор соды вводится внутривенно капельно из расчета 2-3 мл/кг. Однако если нет твердой уверенности в том, что у больного имеется ацидоз, от введения гидрокарбоната натрия следует воздержаться.

После купирования токсического синдрома следует продолжить комплексную терапию ОКИ, включающую в себя оральную регидратацию, рациональное питание, ферменты, энтеросорбенты и эубиотики.

8. Гемолитико-уремический синдром

Наиболее частой причиной острой почечной недостаточности у детей является гемолитико-уремический синдром (ГУС). Это состояние, ведущими клиническими признаками которого являются остро развившиеся внутрисосудистая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и анурия.

Причины развития ГУС полиэтиологичны. Клинические проявления синдрома позволяют предположить, что он осложняет течение инфекционного процесса, чаще всего вирусных инфекций (гриппа), острых кишечных инфекций (особенно обусловленных энтеро-геморрагическими штаммами E.coli, сальмонеллами, смешанной условно-патогенной флорой). Кроме того, описаны случаи его возникновения после прививок против оспы, дифтерии, полиомиелита.

Согласно иммунологической концепции теории развития ГУС, при вирусной и бактериальной инфекциях образуются комплексы антиген-антитело, которые, циркулируя в крови, обусловливают генерализованное поражение эндотелия сосудов. Оседание их на эндотелии капилляров клубочков почек и фиксация на базальной мембране, приводит к развитию гломерулонефрита. Кроме того, многие авторы сравнивают патогенез развития ГУС с усиленным внутрисосудистым свертыванием, протекающим по типу феномена Санерелли-Швартцмана. Подтверждением этой концепции служат обнаруживаемые у больных снижение содержания тромбоцитов и факторов свертывания (коагулопатия потребления), рассеянный тромбоз сосудов внутренних органов, в особенности почек, положительная реакция на проводимую антикоагулянтную и фибринолитическую терапию.

В результате внутрисосудистого свертывания в капиллярах и артериолах различных органов, в частности в гломерулах почек, откладывается фибрин, который препятствует току крови. Эритроциты, проходя через рыхлые фибриновые тромбы, подвергаются фрагментации. При гемолизе эритроцитов высвобождаются тромбопластические вещества, которые усиливают внутрисосудистое свертывание.

Если внутрисосудистая нагрузка фибрином была невелика, то организм освобождается от него благодаря защитной функции противосветрывающей системы. При перегрузке фибрином нарастает некроз коркового вещества почек с клинической картиной острой почечной недостаточности.

В клинической картине гемолитико-уремического синдрома принято выделять 3 периода.

1. Продромальный (2 - 6 дней). Проявляется клиникой основного заболевания, к которой быстро присоединяются неврологические расстройства разной степени выраженности, недостаточность периферического кровообращения и обменные нарушения. В конце этой стадии возникает олигоурия.

2. Период разгара (4 - 14 дней). Характеризуется тремя ведущими синдромами: гемолитической анемией, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием с тромбоцитопенией, острой почечной недостаточностью.

3. Восстановительный период (3-4 недели). Обратное развитие клинических симптомов, восстановление диуреза.

Клиническая картина гемолитико-уремического синдрома разворачивается на фоне основного заболевания. При первом осмотре ребенка обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов, иногда умеренная желтушность. Быстро развивается геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу, массивными носовыми кровотечениями. На этом фоне появляются признаки уменьшения суточного диуреза, которые иногда просматриваются врачами в силу их маскировки основными симптомами болезни. Быстро появляется неврологическая симптоматика сначала в виде мышечных подергиваний, гиперрефлексии, а затем судорог, сопора, комы, гемипарезов. Причиной развития неврологических симптомов может быть как быстро нарастающая уремия, так и рассеянный капиллярный тромбоз сосудов мозга.

Олигоанурическая стадия частично компенсируется деятельностью других органов и систем, в первую очередь желудочно-кишечным трактом. Мочевина, выделяющаяся вместе с кишечным соком в просвет кишечника, усиливает симптомы гастроэнтероколита. Гиперкалиемия приводит к поражению миокарда (экстрасистолия, артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения). Метаболические расстройства проявляются ацидозом, одышкой.

Лабораторные показатели, характеризующие ГУС.

Гемолитический характер анемии подтверждается снижением гаптоглобина, наличием свободного гемоглобина, гемоглобинурией. Моча приобретает коричневый (ржавый) цвет за счет содержащегося в ней свободного гемоглобина. При стоянии в ней обнаруживаются фибриновые комки (сгустки) в виде рыхлых слизистых образований белого или слегка розового цвета. Этот феномен имеет важное диагностическое значение, т.к. указывает на внутрисосудистое свертывание с отложением фибрина на эндотелии капиллярных петель клубочков с его последующей деградацией.

При исследовании мочи в ней обнаруживается белок, эритроциты (в виде микро- или макрогематурии).

Гиперкоагуляция проявляется укорочением времени свертывания крови, времени рекальцификации, увеличением степени тромботеста. В фазу гипокоагуляции, которая наблюдается в терминальном периоде синдрома, отмечаются признаки недостаточности коагуляции - удлинение времени свертываемости и рекальцификации, уменьшение степени тромботеста, факторов протромбинового комплекса и уровня фибриногена.

В соответствии с тяжестью почечной недостаточности выявляют повышение содержания остаточного азота, мочевины и креатинина крови.

Опорно-диагностическими симптомами при постановке диагноза ГУС являются:

Анемия со снижением гемоглобина и гематокрита.

Фрагментоцитоз - обнаружение фрагментированных эритроцитов.

Отрицательная реакция Кумбса.