Операции на периферических нервах. Нейрорафия. Особенности регенерации периферических нервов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное Образовательное Учреждение

Высшего Профессионального Образования

«Российский Государственный Медицинский Университет

им. Н.И. Пирогова

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Заведующий кафедрой: профессор Владимиров В.Г.

УИРС на тему:

Операции на периферических нервах. Нейрорафия. Особенности регенерации периферических нервов

Подготовил:

Проверил:

Москва 2011

Содержание:

I. Введение

II. Краткий исторический очерк развития нейрохирургии

III. Необходимые приспособления и знание для операций на периферических нервах

III.1 Инструменты

III.2 Техника, швы и нити

IV. Операции на периферических нервах

IV.1 Плечевое сплетение

IV.2 Срединный нерв

IV.3 Локтевой нерв

IV.4 Седалищный нерв

IV.5 Малоберцовый нерв

IV.6 Пластика лицевого нерва в хирургии основания черепа

V. Особенности регенерации периферических нервов

VI. Заключение

VII. Список литературы

Изображения

Список сокращений:

С - шейный позвонок

Max - наибольший

Т - грудной позвонок

Др. - другой

м/а - местная/ый анестезия/тик

Мес. - месяц

НС - нервная система

Нед. - неделя

ПЗС - поперечная запястная связка

ПОП - послеоперационный период

СЗК - синдром запястного канала

ЭМГ - электромиограмма/электромиография

I. Введение

нейрохирургия периферический нерв операция

Нейрохирургия - это наука сравнительно молодая, но как и все молодые науки, имеющая в качестве своих прародителей древних старожилов и мудрых родителей. С нервами приходилось сталкиваться врачам-хирургам разных эпох, но мало кто уделял им принципиальное значение, что довольно сильно сказывалось на пациентах, но около века назад у ряда наук и направлений медицины появилось детище с большими задатками, которое быстро начало развиваться и достигло больших результатов, спасительных для людей. В своём реферате разберу лишь проблему повреждения и восстановления нормального функционирования и целостности периферических нервов, хирургических методов, которые позволяют приблизиться к решению этой проблемы.

Повреждение и патология периферических нервных стволов - одна из наиболее частых причин расстройств опорно-двигательного аппарата и нарушения функционирования скелетных мышц, что нарушает нормальный облик человека, его возможности и качество жизни. Лечение повреждений периферических нервов, особенно если эти повреждения сопровождаются нарушением анатомической целостности ствола, является весьма трудной задачей, с которой нейрохирурги справляются с переменным успехом. Почему же это так и в чём сложность?

II. Краткий исторический очерк развития нейрохирургии

История нейрохирургии имеет очень большую давность и её истоки теряются в глубине веков. Черепа со следами трепанации правильной овальной или округлой находили по территориях Западной Европы, Южной Америки, Северной Африки и Средней Азии - приблизительная давность этих черепов 7000 лет. На черепах обнаружены следы пролиферации костной ткани, что свидетельствует о том, что некоторые люди после трепанации оставались в живых и существовали ещё некоторое время. Пользовались эти древние люди подручными инструментами - каменными ножами, долотами(буровой дробящескалывающий инструмент) и пилами; отверстия иногда же закрывали металлическими пластинами. Имеются основания считать, что древние индейцы на территории современного Перу применяли общую анестезию, используя алкоголь и другие наркотические препараты, а раневую поверхность обрабатывали антисептическими веществами. Можно высказать предположение, что иногда в доисторическом и раннем историческим периодах трепанации производились по поводу заболеваний, проявляющихся резкой головной болью, психическими нарушениями и эпилептическими судорогами, в надежде, что «причины» этих болезней «выйдут» из полости черепа через образованные отверстия. В Древнем Египте за 3000 лет до н.э. существовали предписания относительно лечения заболеваний черепа.

В Древней Греции выделялся Гиппократ (460-355 лет до н.э.), он советовал производить трепанацию черепа при головных болях, эпилепсии и слепоте. В его книгах имеется исследование, посвященное черепно-мозговой травме. При переломах черепа применяли первичную трепанацию («Ossiculum, quod premit, exemere» - давящую косточку следует удалять), употребляя трепанаты, напоминающие современные.

Как в античной, так и в византийской, александрийской и арабской медицине трепанация черепа рассматривалась как опасная операция и, очевидно, выполнялась как ultima ratio в безвыходных случаях. Поэтому в медицине средних веков значения о трепанации черепа основывались больше на теоретических предпосылках, чем на практических данных.

В XVI веке - периоде Возрождения - наука получает новый толчок к развитию. Одним из наиболее видных хирургов этой эпохи был француз Амбруаз Паре (1517-1597) - в его работах детально описаны разные типы переломов черепа и инструменты, употребляемые для трепанации, сообщается об удалении внутричерепных гематом, эпидуральных и субдуральных скоплений гноя.

Данные археологических раскопок указывают на то, что уже в эпоху Киевской Руси (XI - XII века) в России производились прижизненные трепанации черепа по поводу черепно-мозговых ранений, по-видимому, для удаления гематомы с целью освобождения головного мозга от сдавления. В XVII, XVIII и начале XIX века трепанация черепа в России была операцией, выполнявшейся в основном при повреждениях черепа и головного мозга. С 1738 г. Русские военные госпитали были снабжены специальными наборами хирургических инструментов для трепанации черепа. Представителями самостоятельной русской хирургии первой половины XIX столетия были И.Ф. Буш и его школа (И.В. Буяльский, Е.О. Мухин, Х.Х. Саломон).

Нейрохирургия сформировалась как отдельная наука только к двадцатым годам прошлого столетия, до этого же развивалась в широком русле общей хирургии.

Первую попытку создания нейрохирургии как науки сделал русский ученый В.М. Бехтерев (1857-1927), являвшийся выдающимся анатомом, физиологом, неврологом. В речи, произнесенной при открытии клиники нервных болезней Императорской военно-медицинской академии в 1897 г. В.М. Бехтерев сообщил, что при клинике открывается специально оборудованная всем необходимым операционная для хирургического лечения заболеваний нервной системы, которая явится не только в России, но и во всем мире операционной при клинике психических и нервных болезней. В первые годы деятельности этого нейрохирургического отделения операции на центральной и периферической нервной системе производили хирурги общего профиля - Н.Я. Вельяминов, М.С. Субботин, Е.П. Павлов и Р.Р. Вреден. Ассистировал им ученик В.М. Бехтерева Л.М. Пуссеп, который в 1902 г. возглавил это отделение, став в дальнейшем крупнейшим нейрохирургом.

Развитие микрохирургии. Первый настоящий микроскоп появился в XVII столетии в Лондоне благодаря трудам Корнелиуса Дреббеля из Голландии, который работал как изобретатель при дворе короля Джеймса I. Голландец Антоний ван Левенгук изготовлял линзы для своих микроскопов сам, его микроскопы увеличивали примерно в 200 раз.

Микроскоп оставался инструментом исследователя вплоть до первой четверти XX столетия, когда были сделаны первые попытки применить его для целей хирургии. Хронологически первой областью, где начали применять операции под микроскопом, стала глазная хирургия, затем он получил распространение в оториноларингологии и лишь после этого его стали применять в нейрохирургии.

Микроскоп усовершенствовали присоединением к нему специальных тубусов для второго наблюдателя, компактные фото- и видеокамеры - это сделало его более удобным, а также возможным обучение большого числа врачей технике микрохирургии.

Микрохирургия периферических нервов представляет собой новую главу нейрохирургии. Оптическое увеличение и микрохирургическая техника позволяют выполнять анастомозы отдельных пучков нервов, обеспечивая в ряде случаев почти 100-процентный успех. Пионером в этой области является Дж. Смит. Полученные им результаты значительно лучше по сравнению с обычными при использовании общепринятой хирургической техники.

Важной областью применения микрохирургической техники является хирургическое лечение опухолей периферических нервов. Когда иссекается доброкачественная опухоль периферического нерва, то только микроскоп позволяет получить хорошую видимость операционного поля, выполнить тщательно и точно иссечение опухоли с сохранением непрерывности самого нерва.

III. Необходимые приспособления и знание для операций на периферических нервах.

III.1 Инструменты

Нейрохирургические инструменты - группа специальных инструментов, предназначенных для проведения диагностических и оперативных вмешательств на центральной и периферической нервной системе. Нас интересуют инструменты для операций на периферической НС. При нейрохирургических операциях наряду со специальными широко используют:

1)общехирургические инструменты:

А) скальпели.

Б) Крючки - предназначены для оттягивания и непродолжительного удерживания тканей, сосудов и нервов при оперативном вмешательстве, для осмотра ран (рис.1)

-крючки пластинчатые (Фарабёфа) служат для расширения небольших полостей ран, действуют менее травматично, чем зубчатые крючки, имеют загнутые с двух сторон края, поэтому их называют двусторонними,

-крючки зубчатые (Фолькманна) бывают двух-, трёх- и четырёхзубчатые. По форме зубцов их подразделяют на тупые и острые, а по ширине рабочей части - на большие, средние и малые. Острые крючки применяют для удерживания плотных тканей, тупые - для раздвигания более нежных тканей.

В) Пинцеты - состоят из двух пружинящих браншей, используемых для захватывания и непродолжительного удерживания мягких тканей при хирургических операциях и других манипуляциях.

- анатомические пинцеты на рабочей части имеют поперечную или другую нарезку (мелкие зубчики), что позволяет прочно удерживать ткань с минимальной её травматизацией,

- хирургические пинцеты на конце рабочей части имеют зубцы (один или несколько), при манипуляциях частично проникающие в ткани и прочно их удерживающие. Ширина губок общехирургических пинцетов обычно составляет 1,5 - 2,5 мм. Нейрохирургические пинцеты имеют более миниатюрную рабочую часть, ширина губок и высота зубчиков значительно (примерно в 2 раза) меньше, чем у общехирургических пинцетов (рис.2).

Г) Кровоостанавливающие зажимы - предназначены для временной остановки кровотечения из просвета пересечённого сосуда. В общей хирургии наиболее часто используют зажим Кохера(прямой зажим с насечкой на рабочих губках и острыми зубцами на концах или без них), зажим Бильрота(изогнутый) и зажим с овальными губками Пеана. При оперативных вмешательствах в глубоких полостях используют прямые и изогнутые зажимы с круто загнутыми концами рабочих губок и иногда наличием на губках, помимо поперечной насечки, канавок, направленных вдоль рабочей губки (рис.3). Для кратковременного пережатия сосудов с целью прекращения кровотока применяют эластичные зажимы, т.к. они не нарушают целостность сосудистой стенки (зажим Сатинского). Губки этих зажимов имеют продольные канавки, препятствующие сползанию зажима на сосудистую стенку (рис.4).

Д) Ножницы. Ножницы хирургические - один из видов режущих медицинских инструментов, предназначенных для разделения тканей или отделения их частей. Ножницы хирургические имеют два лезвия, рассекающих ткани при встречном движении.

По типу соединения лезвий

- ножницы шарнирные - лезвия соединены винтом, и при приложении к рукояткам(кольцам) усилия двигаются навстречу друг другу. Действуют по принципу двух клиньев, плотно соприкасающихся остриями в момент прохождения их друг против друга в так называемой точке резания, эта точка смещается вдоль лезвий во время разрезания тканей (рис.5),

- ножницы гильотинные - лезвия выдвигаются одно на другое в специальных направляющих конструкциях. При этом исключено выскальзывание разрезаемой ткани, иногда происходящее при использовании ножниц шарнирного типа,

По форме лезвий

- прямые ножницы - лезвия симметричны и расположены в одной плоскости,

- вертикально изогнутые ножницы - лезвия изогнуты по ребру (Рихтера),

- горизонтально изогнутые ножницы - лезвия изогнуты по плоскости (Купера).

Е) Желобоватые зонды - в сечении имеют форму жёлоба (рис.6). Хирургический желобоватый зонд выпускают в двух модификациях: с пуговкой и без неё; конец зонда выполнен в форме плоской пластинки, удобной для удерживания руками. Широко известен зобный зонд (зонд Кохера) с отверстием и тремя канавками на рабочей части. Он служит для выделения щитовидной железы и проведения лигатуры под кровеносные сосуды (рис.7).

Ё) Иглодержатели - предназначены для удержания и проведения через ткани хирургических игл при наложении швов. Они имеют очень короткие губки и длинные ручки. В рабочей части губок расположены насечки, канавки или ямки для предупреждения выскальзывания иглы (рис.8).

и др.

2) Нейрохирургические инструменты:

-расширение ран мягких покровов головы выполняют ранорасширителями Эдсона с острыми многозубчатыми губками, кремальерой и ранорасширителем Янсена с винтовым механизмом. Используют также ранорасширитель Егорова-Фрейдина с набором сменных крючков, а также ложек и зеркал (рис.9),

-для скелетирования кости нейрохирургические наборы включают прямой, изогнутый, узкий и широкий (для ламинэктомии) распаторы (рис.10),

-для скусывания и прокусывания кости используют различные кусачки и щипцы (рис.11),

-при операциях на сосудах головного мозга используют нейрохирургические кровоостанавливающие зажимы, а также особые микрозажимы - съёмные клипсы (рис.12.).

3) Некоторые микрохирургические инструменты:

А) режущие инструменты:

-ножницы для микрохирургии делают с ручками в виде пружин. Бранши ножниц бывают прямыми и изогнутыми. Для работы в относительно глубоких полостях созданы ножницы и изогнутыми рукоятками (рис.13),

-в нашей стране создан специальный набор микрохирургических инструментов (ВНИИИМТ), в котором представлены различные режущие инструменты (рис.14).

Б) Удерживающие и вспомогательные микрохирургические инструменты:

-в Советском Союзе созданы пинцеты для препаровки тканей и выделения кровеносного сосуда (рис.15),

-для работы в глубоких полостях применяются удлиненные пинцеты с изогнутыми рукоятками байонетного типа (рис.16),

-пинцеты для завязывания нитей микрососудистого шва под микроскопом (рис.17),

-электрокоагуляционный пинцет (рис.18),

-система для увлажнения операционного поля и постоянного отсасывания жидкости (рис.19). Увлажнение операционного поля особенно необходимо при продолжающихся нередко в течение многих часов микрохирургических операциях, чтобы предупредить высыхание тканевых структур.

В) Инструменты для соединения тканей(иглодержатели различной формы):

-иглодержатель О,Брайена удерживает иглу диаметром 60 мкм и нить 19 мкм (рис.20). Возможность удерживать иглодержателем О,Брайена нить позволяет использовать его как пинцет для завязывания нити шва.

-иглодержатель Петровского-Крылова обеспечивает выполнение движений при наложении шва одними только пальцами кисти (рис. 21).

Все манипуляции на периферических нервах выполняют под операционным микроскопом (рис.22).

III. 2 Техника, швы и нити

Принципы реконструкции периферических нервов следующие:

1. Культи нервов должны быть выделены до здоровых концов.

2. Необходимо точное и соответственное соединение межпучковых окончаний.

3. Шов нервов (с трансплантацией) должен быть практически без натяжения.

4. Необходимо всемерно избегать повреждения тканей, чтобы уменьшить в последующем рубцовую реакцию.

Трансплантация отдельных пучков периферического нерва производится под микроскопом с увеличением в 8 - 40 раз специальными микрохирургическими инструментами. В качестве шовного материала используется монофиламентная нить 18 - 25 мк(10 нулей) с атравматической иглой толщиной 0,6 - 0,7 мм. Сближение пучков обеспечивается наложением нескольких периневральных отдельных узловых швов. Для этого рекомендуется резекция эпиневрия на 0,5 - 1 мм от края сшиваемого нерва.

Принцип операции сшивания концов поврежденного нерва состоит в том, чтобы сблизить имеющие нормальную структуру его проксимальный и периферический отрезки. При этом растущие с проксимального конца нерва аксоны проникают в оболочки его периферического конца. При этом в периферическом конце нерва аксоны и их миелиновые оболочки постепенно подвергаются валлеровскому перерождению (дегенерация при отделении от тела клетки).

При первичной хирургической обработке раны с наличием в ней поврежденного нерва имеются показания для наложения первичного нервного шва.

Техника наложения первичного шва нерва. В свежей ране без признаков инфицирования находят концы пересеченного нерва. Лезвием безопасной бритвы или острым скальпелем освежают его концы. На расстоянии 2--4 мм от края нерва атравматической иглой прошивают наружную оболочку нерва (эпиневрий) сначала на одном, затем на другом конце. Концы нитей провизорно связывают одним узлом и берут на зажим.

В зависимости от поперечника нерва накладывают 2 - 4 тонких шва (рис. 23), затем хирург и его ассистент, одновременно потягивая нить, сближают концы нерва, оставляя между ними расстояние в 1--2 мм, и связывают узлом. Если швы прорезываются, можно наложить не продольные, а П-образные эпиневральные швы Нажотта. Однако при их выполнении существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон. Для предупреждения вовлечения нерва в рубцовую ткань место шва нерва окутывают фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой, а затем этот участок нерва перемещают в неповрежденные ткани (тубаж нерва).

Ранний отсроченный шов нерва накладывают через 3--4 нед. после повреждения в том случае, когда при первичной обработке раны не было условий для наложения первичного шва.

Вторичный шов нерва применяют в различные сроки после ранения - от 4 - 6 нед. до нескольких лет.

Операцию на нерве и зажившей ране начинают с иссечения рубцов и нахождения ствола нерва выше и ниже места травмы в пределах здоровых тканей. Взяв выделенные части нерва на резиновые или марлевые держалки, начинают невролиз -- отделение нерва

от рубцовых сращений. В области центрального конца бывает видна центральная неврома. Перед иссечением центральной невромы с нее снимают эпиневрий, заворачивая вверх в виде манжетки (рис. 24).

На периферический отрезок нерва (после его освежения) накладывают 3 П-образных узловых шва, которые проходят через основание манжетки (рис. 25). При завязывании нитей периферический отрезок нерва входит в манжетку центрального отрезка, при этом создается хороший контакт нервных волокон. Края манжетки переводят на периферический конец нерва и подшивают отдельными узловыми швами к его эпиневрию (рис. 26).

Микрохирургическая техника при соединении периферических нервов. В результате использования микрохирургической техники появилось новое направление -- микронейрохирургия. Применение микрохирургических методов при операциях на нервах облегчает дифференцировку нормальных и патологических тканей, позволяет улучшить качество наложения эпиневральных швов, соединять мелкие ветви нерва и др. (М. Д. Кирпатовский и соавт.. 1978).

Для соединения пересеченных концов нерва обычно накладывают эпиневральный шов (рис. 23). Однако после сшивания нерва таким швом нельзя быть уверенным в правильной продольной ориентации нервных пучков, так как они могут отклониться от прямого направления уже после операции. В связи с этим чаще применяют комбинацию эпиневрального шва с периневральным, которая дает возможность сопоставить, соединить и зафиксировать нервные пучки. Операцию начинают с наложения двух направляющих эпиневральных швов. Затем накладывают отдельные швы на периневрий.

Применяют две методики соединения нервных пучков. При 1-й из них наложенные на периневрий швы завязывают, сближая культи нервных пучков (рис. 27). Суть 2-й методики состоит в том, что концы нитей, прошивающих периневрий, не завязывают, а в стороне от шва нерва через эпиневрий выводят наружу (рис. 28). Такие швы удаляют через 1 нед. Цель их наложения -- сопоставление концов отдельных пучков и обеспечение их правильной продольной ориентации.

Операцию заканчивают наложением эпиневральных швов по окружности соединяемых концов нерва.

Микрохирургическая техника нашла широкое применение при реплантации пальцев и кисти.

IV. Операции на периферических нервах

IV.1 Плечевое сплетение

Повреждения плечевого сплетения

Причины

1. проникающая травма

2. тракция (повреждения в результате растяжения): чаще страдают задние и латеральные канатики, чем медиальный

3. перелом 1-го ребра

4. сдавление гематомой

Операция выполняется при:

1. при многих повреждениях мах дефицит наблюдается с самого начала. Прогрессирование симптомов обычно наблюдается при сосудистых нарушениях (псевдоаневризма, артерио-венозная фистула или увеличивающийся сгусток), в этих случаях требуется незамедлительное вмешательство

2. при чистых, острых, относительно свежих повреждениях (обычно иатрогенных, в результате ранения скальпелем) требуется срочное вмешательство и восстановление с помощью анастомозов конец в конец без натяжения

3. проникающие повреждения с тяжелым или полным дефицитом подлежат ревизии как только заживет первичная рана

4. при огнестрельных ранениях плечевого сплетения травма редко относится к отдельным нервам. Дефицит обычно вызван аксонотмезисом или нейротмезисом. Нервы с частично нарушенной функцией обычно восстанавливаются самостоятельно. При полном повреждении восстановление наблюдается редко. Операции, которые дают некоторый эффект, возможны при локальных повреждениях нижнего ствола, среднего канатика и корешков С8/Т1. В большинстве случаев проводят консервативное лечение в течение 2-5 мес.

5. тракционные поражения: при неполных постганглионарных повреждениях обычно наступает спонтанное улучшение. Повреждения у взрослых, при которых не наступает достаточного восстановления, подлежат ревизии через 3-4 мес.

6. невромы на протяжении: если имеется проведение нормальных потенциалов действия чувствительного нерва, то проводится невролиз. Отсутствие проведения потенциалов действия говорит о полном внутреннем повреждении нерва и требуется резекция и восстановление с помощью трансплантата

Способы обнажения плечевого сплетения варьируют в зависимости от локализации патологического процесса и его характера. При обширных повреждениях плечевого сплетения, захватывающих его отделы выше и ниже ключицы, наиболее распространен расширенный оперативный доступ, разработанный Л. М. Пуссепом и А. Ю. Созон-Ярошевичем (рис. 29).

Разрез кожи проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы через середину ключицы к границе наружной и средней третей нижнего края большой грудной мышцы, т. е. по проекции сосудисто-нервного пучка. При необходимости ключицу распиливают посредине. Если повреждение локализуется выше или ниже ключицы, можно ограничиться одной верхней или нижней половиной разреза. Выше ключицы в плоскости кожного разреза рассекают послойно покровы подкожной мышцы шеи и, по обнажении заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, лежащую рядом наружную яремную вену оттесняют медиально.

Рассекают вторую фасцию шеи, лопаточно-подъязычную мышцу, выделяют переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом и у наружного края этой мышцы открывают пучки плечевого сплетения.

Ниже ключицы послойно рассекают кожу, поверхностный листок фасции, одевающий большую грудную мышцу, почти на границе с сухожилием рассекают большую и малую грудные мышцы и обнажают сплетение в рыхлой клетчатке позади большои грудной мышцы, где оно располагается между подключичной артерией и веной, а также и позади артерий.Если нужно для обнаружения периферических ветвей сплетения,разрез может быть продолжен на плечо.

Для подхода к сосудисто-нервному пучку в пределах подкрыльцовой ямки верхнюю конечность укладывают в положение резкого отведения. Разрез в подкрыльцовой ямке производят по продолжению заутренней борозды плеча, а на периферии продолжают его в зависимости от предполагаемого характера поражения.

Кожу оттягивают кнутри и вскрывают верхний отдел фасциального влагалища плеча, в результате чего обнажаются клювовидно-плечевая мышца и сухожильная порция двуглавой мышцы. После оттягивания их кнаружи выделяют сосудисто-нервный пучок. В случае необходимости выделяют подкрыльцовый нерв, располагающийся кнутри и кзади от основного сосудисто-нервного пучка; лучевой нерв, начальная часть которого находится рядом с подкрыльцовым нервом, кзади от одноименной артерии; локтевой нерв, который может быть обнаружен с внутренней стороны от подкрыльцовой артерии.

Следует подчеркнуть, что при операции в поздний период после огнестрельных ранений рубцовые изменения в подмышечной области часто меняют основные анатомические соотношения сосудисто-нервного пучка, а артерия или вена вследствие подтягивания рубцами бывает значительно смещена. Операция в этой области должна производиться только после точной ориентировки в отношении кровеносных сосудов, так как их ранение может повлечь за собой ряд серьезных осложнений.

В условиях мирного времени причинами закрытых повреждений плечевого сплетения обычно являются дорожные катастрофы (чаще всего у мотоциклистов); при этом нередко имеется сопутствующий перелом ключицы. Так как при этом частичное или полное выпадение функции плечевого сплетения или отдельных его ветвей является следствием внутриствольных кровоизлияний с образованием внутриствольных невром, результаты хирургического вмешательства с точки зрения восстановления двигательной функции обычно неудовлетворительны.

Значительно более эффективна в смысле устранения болевых проявлений операция на плечевом сплетении с невролизом его ветвей, которая обычно предпринимается после неэффективного физиотерапевтического лечения через 4--5 мес.после травмы, но в настоящее время имеется тенденция к оперативному вмешательству в более ранние сроки. При необратимости выраженных нарушений двигательной функции плечевого сплетения применяются различные методы пластики мышц и сухожилий: пересадка сохранившей иннервацию грудной мышцы на парализованную двуглавую мышцу по Белеру с целью восстановления сгибания предплечья; операция Пертеса, заключающаяся в сшивании центральных отрезков пересеченных сухожилий непарализованных локтевого и лучевого сгибателей кисти с периферическими отделами пересеченных сухожилий парализованных разгибателей пальцев с целью восстановления разгибания кисти.

IV.2 Срединный нерв

Синдром запястного канала

Синдром запястного канала (СЗК) - наиболее распространенная нейропатия в результате сдавления на руке. Срединный нерв сдавлен в запястном канале сразу же дистальнее запястной складки.

Обычно наблюдается у пациентов среднего возраста. Более чем в половине случаев носит двусторонний характер, но более выражена на доминантной руке.

Частые причины

В большинстве случаев не удается определить какой-либо конкретной причины. СЗК очень часто наблюдается у пожилых людей. У более молодых пациентов возможны следующие причины:

1. «классический» СЗК: хроническое течение, обычно месяцы или годы

A. травма: часто связанная с работой (или с хобби)

1. повторные движения кисти или запястья

2. повторные сильные сжатия кисти или удерживание инструментов или каких-либо других объектов

3. неудобные положения кисти и/или запястья, включая разгибание запястья, локтевое отведение кисти и особенно сильное сгибание запястья

4. прямое давление на запястный канал

5. работа с вибрирующими ручными инструментами

B. общие условия:

1. ожирение

2. местная травма

3. может временно проявляться во время беременности

4. мукополисахаридоз V

5. ТБ теносиновиит

C. у пациентов с артерио-венозными шунтами на предплечье для диализа наблюдается повышенная частота СЗК, возможно ишемической природы или в результате существующего заболевания почек

2. «острый» СЗК: редкое состояние, при котором симптомы появляются внезапно, резко выражены, обычно после некоторых типов упражнений или травмы. Причины:

1. тромбоз срединной артерии: персистирующая срединная артерия встречается в <10% населения

2. кровоизлияние или гематома ПЗС

Хирургическое лечение

Название операции - невролиз срединного нерва в запястном канале. Рекомендуется для случаев, устойчивых к консервативному лечению или если имеются выраженные чувствительные нарушения или атрофия тенара. Также эффективным является лечение случаев, связанных с миеломной болезнью.

При двустороннем СЗК обычно сначала оперируют на стороне с более выраженной болью. Однако, если поражение нервов тяжелое (по ЭМГ) и если оно уже перешло в безболевую стадию и вызывает только слабость и/или онемение, то может быть более целесообразным оперировать сначала на «лучшей» стороне для того, чтобы обеспечить мах восстановление срединного нерва хотя бы с одной стороны. Иногда производят одновременно вмешательство с двух сторон.

Техника операции

Широко используется ряд методик, включая: разрез на ладонной поверхности кисти, поперечный разрез по запястной складке (с или без ретинакулотомом) и эндоскопические методики (через один или два разреза). Далее описан транспальмарный разрез (рис. 30.).

Хирург-правша садится «подмышкой» у пациента, лицом к его голове при СЗК на левой руке. При СЗК на правой руке хирург садится над рукой по направлению к ногам. Операцию обычно производят под м/а в амбулаторном порядке. Полезным является использование увеличения (операционная лупа).

Разрез вдоль воображаемой линии, продолжающейся от промежутка между 3-им и 4-ым пальцами (обычно для того, чтобы избежать ладонной кожной ветви, придерживаются локтевого края межтенарной складки). Положение срединного нерва можно определить по сухожилию длинной ладонной мышцы (следует придерживаться локтевого края сухожилия). Разрез начинается у дистальной запястной складки. Длина его зависит от толщины кисти (он может продолжаться до промежутка большого пальца). Варианты: дугообразный изгиб в локтевую сторону у проксимальной складки запястья (для облегчения ретракции).

Доступ к срединному нерву осуществляют через ПЗС с постепенным углублением разреза лезвием #15. При всех доступах требуется полное рассечение ПЗС на запястье. Если встречается сухожилие поверхностного сгибателя запястья, то для того, чтобы обнаружить нерв, следует сместиться в лучевую сторону (к большому пальцу). В некоторых случаях можно вскрыть периневрий. Внутренний невролиз, по-видимому, приносит больше вреда, чем пользы, и поэтому его следует избегать.

Рану закрывают рассасывающимися вертикальными швами 4-0. Сближают края нейлоновыми непрерывными или отдельными вертикальными швами 4-0. В ладонь кладут несколько губчатых салфеток и фиксируют их мягким бинтом Kerlix®.

ПОП: ладонь забинтовывают, оставляя большой палец открытым. Рекомендуется возвышенное положение запястья в покое, назначают анальгетики (напр., ацетаминофен с кодеином). Швы снимают через 7-10 д. Ограничение физической нагрузки на руку в течение 2-3 нед.

Осложнения при операциях на запястном канале

1. боль в результате образования невромы при пересечении кожной ладонной ветви срединного нерва

· ветви кожной ладонной ветви могут пересекать межтенарную складку

· можно избежать: используя увеличение, не прибегая к поперечному разрезу на запястье, смещая линию разреза несколько в локтевую сторону от межтенарной складки

· лечение состоит в перевязке ветви в месте ее отхождения от срединного нерва на предплечье (приводит к возникновению небольшой зоны онемения на основании возвышения тенара)

2. неврома дорсальной чувствительной ветви лучевого нерва

· возможна при избыточном продлении разреза проксимально и радиально

· лечение состоит в невролизе невромы

3. повреждение возвратной тенарной (двигательной) ветви срединного нерва

· в случае аномалии нерв может располагаться над ПЗС или прободать ее

· можно избежать, если находиться с локтевой стороны от средней линии

4. прямое повреждение срединного нерва

5. ладонное смещение или сдавление срединного нерва при заживлении краев ПЗС

6. гипертрофированный рубец, который вызывает компрессию срединного нерва

· обычно образуется в результате разреза, перпендикулярно пересекающего сгибательную складку

· можно избежать, если не пересекать сгибательную складку, а в тех случаях, когда это необходимо, то запястье следует пересекать под углом 45 в направлении локтевой стороны

7. отсутствие улучшения симптомов

· неправильный диагноз: если до операции не проводились ЭМГ и СНП, их следует произвести в случае отсутствия улучшения после операции [для того, чтобы исключить, напр., вовлечение шейного корешка (проверьте вовлечение заднего миотома) или наличие генерализованной периферической нейропатии]

· неполное пересечение ПЗС: наиболее частая причина неудачи при правильно поставленном диагнозе (также есть вероятность наличия дополнительной связки или фасциального пучка проксимальнее ПЗС). Если при ревизии обнаружена одна из этих причин, то после их рассечения у 75% пациентов наступает улучшение

8. тугоподвижность в суставах: вызвана слишком длительной иммобилизацией запястья и пальцев

9. повреждение поверхностной ладонной артериальной дуги: обычно в результате рассечения дистальной части ПЗС «вслепую»

10. дугообразное изгибание сухожилий сгибателей

11. рефлекторная симпатическая дистрофия: точная частота неизвестна, в серии из 132 пациентов она была отмечена у 4-х (возможно, это слишком много, т.к. большинство хирургов встречаются только с 1-м - 2-мя случаями в течение всей своей деятельности). Рекомендуется лечение фентоламином в/в, но в большинстве случаев симптомы проходят самостоятельно в течение 2 нед

12. инфекция: обычно вызывает резко выраженную болезненность

13. гематома: также обычно достаточно болезненна

Повреждения главного ствола срединного нерва

На плече срединный нерв располагается вдоль латеральной стенки плечевой артерии. На уровне клювовидно-плечевой мышцы он переходит на медиальную сторону артерии. В локтевой ямке срединный нерв проходит позади lacertus fibrosis (апоневроз бицепса) и переходит на предплечье между двумя головками круглого пронатора. Далее он спускается под фиброзным мостиком поверхностного сгибателя пальцев (sublimis).

В редких случаях возможна компрессия срединного нерва выше локтя связкой Струтера. В области локтя и предплечья срединный нерв может быть иногда сдавлен в следующих местах: 1) lacertus fibrosis (апоневроз бицепса), 2)круглый пронатор, 3) sublimis мостик. Также возможно развитие нейропатии в результате прямой или непрямой травмы или внешнего давления («паралич медового месяца»).

Для обнажения срединного нерва на плече разрез кожи производят либо вдоль биципитальной борозды, либо из внепроекционного доступа параллельно этой борозде на расстоянии 3--4 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции двуглавую мышцу оттягивают кнаружи, расщепляют влагалище сосудисто-нервного пучка и обнаруживают нерв кпереди от плечевой артерии в верхней и средней третях плеча, а также медиально от артерии в нижней трети плеча.

Срединный нерв в локтевой ямке обнажают от кожного разреза по середине локтевой складки; рассекают фиброзную пластинку и тотчас кнутри от локтевой артерии обнаруживают срединный нерв. Выделяют этот нерв на предплечье и кисти соответственно его расположению (рис. 31).

Следует отметить, что для обнажения срединного нерва в нижней трети плеча кожный разрез надо проводить внепроекционно кнаружи или кнутри от проекции нерва, так как он здесь лежит между сухожилиями мышц, будучи прикрыт только фасцией и кожей предплечья; если разрез кожи провести непосредственно над нервом, впоследствии образуются рубцы, спаивающие нерв с кожей.

IV.3 Локтевой нерв

Повреждение выше локтя

Может наблюдаться при повреждении медиального канатика плечевого сплетения.

В верхней части плеча локтевой нерв спускается впереди медиальной головки трицепса, у 70% людей он проходит под аркадой Струтера (отличается от связки Струтера), которая представляет собой плоский тонкий пучок апоневроза. Обычно это не является местом сдавления, но зато может привести к перегибу локтевого нерва после его транспозиции, если не была сделана адекватная препаровка.

Сдавление на уровне локтя

Др. название - поздний паралич локтевого нерва потому, что в первых сообщениях он наблюдался через 12 и более лет после травмы локтя; в большинстве случаев наступает через 10 лет после первичной травмы. Наиболее уязвимым местом повреждения локтевого нерва является локтевая область. Здесь нерв располагается поверхностно, фиксирован и пересекает сустав. Большинство случаев являются идиопатическими, хотя в анамнезе может быть перелом локтя (особенно латерального мыщелка плечевой кости с сопутствующей вальгусной деформацией локтя), дислокация, артрит или повторная небольшая травматизация. Нерв может повреждаться во время наркоза.

Хирургическое лечение

При большинстве операций используется разрез кожи в форме неточной буквы «омега» (), центр которого приходится на медиальный мыщелок, а края продолжаются вверх и вниз от локтя на 6 см. Положение локтевого нерва постоянное, поэтому его легко обнаружить сразу при входе в локтевую канавку. Отсюда его можно проследить в проксимальном и дистальном направлении. Нервные ветви, которые необходимо сохранить: задние ветви медиального кожного нерва предплечья (иначе могут быть онемение и дизестезии по медиальной стороне предплечья) и ветви к локтевому сгибателю запястья (которые могут отходить раньше). При простой декомпрессии нерва можно сохранить веточки, отходящие к суставу (в области локтя или проксимальнее него), но при перемещении нерва их приходится пересекать. Следует избегать проведения внутреннего невролиза, т.к. он может способствовать интраневральному фиброзу.

Выбор одного из нижеуказанных вариантов определяет последующие шаги:

1. простая декомпрессия нерва без транспозиции

2. декомпрессия и транспозиция нерва (протяженность зоны операция зависит от степени сдавления нерва; при всех формах траспозиции требуется ношения перевязи, для удержания нерва в его новом положении). Варианты транспозиции:

A. в подкожную клетчатку: нерв остается поверхностно расположенным и подверженным повреждениям

B. между локтевым сгибателем запястья (внутримышечная транспозиция): некоторые авторы утверждают, что это только ухудшает состояние в связи с последующим внутримышечным фиброзом

C. подмышечная транспозиция: требуется отсечение общего сухожилия сгибателя и пронатора (оно может быть в дальнейшем удлинено с помощью Z-образного разреза)

3. медиальная эпикондилэктомия: обычно в сочетании с декомпрессией. Наиболее подходит для пациентов, имеющих костную деформацию

Перемещение или декомпрессия

Сравнение методов еще не было предметом рандомизированных испытаний. Преимущества простой декомпрессии по сравнению с травспозицией состоят в том, что операция является более короткой, ее можно сделать быстрее и под м/а, не возникает перегиба локтевого нерва и мышечного фиброза как вокруг перемещенного нерва, сохраняются кожные ветви, локтевые ветви и питающие сосуды, которые иногда могут быть повреждены при транспозиции, что приводит к ишемизации участков нерва. Рекомендуется в большинстве случаев за исключением тех, когда имеется костная деформация или подвывих нерва.

Результаты хирургического лечения

Не столь хороши, как при СЗК, возможно в связи с тем, что пациенты обычно обращаются позднее. В целом, хорошие и отличные результаты были у 60% пациентов, умеренные - у 25%, плохие (отсутствие улучшения либо ухудшение) - у 15%. Результаты могут быть хуже, если симптомы существуют >1 года; в серии улучшение наступило только у 30%. Меньший процент успешных операций наблюдается также у более пожилых пациентов, а также имеющих определенных заболевания (СД, алкоголизм и др.). Наблюдается лучшее восстановление в отношении боли и чувствительных нарушений, чем мышечной слабости и атрофии.

Обнажение локтевого нерва (рис.32) в верхней трети плеча совпадает с подходом к срединному нерву -- локтевой нерв располагается кнутри от плечевой артерии. В нижней трети плеча кожный разрез проводят либо проекционно по ходу нерва по задневнутренней поверхности плеча и предплечья Над костной выемкой -- желобком между внутренним мыщелком и локтевым отростком, либо кпереди от проекции нерва (кпереди от внутреннего мыщелка).

После рассечения фасции нерв выделяют из костного желоба. Обнажают локтевой нерв на предплечье из разреза по линии, соединяющей внутренний мыщелок плечевой кости и гороховидную кость, а в области лучезапястного сустава -- из Разреза, идущего от гороховидной кости и продолжающегося на кисть по ее наружному краю.

В условиях мирного времени повреждение локтевого нерва чаще всего происходит после травм области локтевой ямки, где нерв располагается очень поверхностно между внутренним мыщелком и локтевым отростком локтевой кости. Здесь часто наблюдается сдавление нерва костными осколками или костной мозолью при переломе локтевого отростка, и нередко возникают показания к невролизу.

IV.4 Седалищный нерв

Обнажают этот нерв в ягодичной области из дугообразного кожного разреза, начинающегося на 2-- 3 см книзу от задневерхней ости подвздошной кости по направлению к наружной части большого вертела. После разреза кожи, подкожной клетчатки, фасции отыскивают наружный край ягодичной мышцы, проникают пальцем или зондом под эту мышцу, перерезают ее сухожилие и рассекают глубокий листок фасции, покрывающий мышцу изнутри. После этого легко оттянуть крючком большой кожно-мышечный лоскут вверх и медиально. Тогда становится виден глубокий слой мышц и из-под нижнего края грушевидной мышцы показывается седалищный нерв. .Можно обнаружить этот нерв на ягодице и прямым доступом, начиная разрез на бедре на пять поперечных пальцев ниже ягодичной складки и направляясь вверх по линии проекции хода нерва (рис. 33).

Для обнажения седалищного нерва на бедре кожный разрез ведут по середине задней поверхности бедра. После рассечения широкой фасции в верхней трети бедра длинную головку двуглавой мышцы оттягивают крючком в медиальную сторону и в глубине строго по средней линии обнаруживают нерв, окутанный слоем рыхлой жировой клетчатки.

При необходимости обнажения нерва в средней трети бедра проникают в глубину мышечной щели между двуглавой мышцей с одной стороны и полусухожильной и полуперепончатой -- с другой.

Длинную головку двуглавой мышцы оттягивают не в медиальную, а в латеральную сторону; нерв обнаруживают в глубине между двуглавой, полуперепончатой и полусухожильной мышцами.

IV.5 Малоберцовый нерв

Обнажают нерв в подколенной ямке из кожного разреза над сухожилием двуглавой мышцы бедра вплоть до места прикрепления этой мышцы к головке малоберцовой кости. Кнутри от кожного разреза вскрывают фасцию, еще более кнутри находят внутренний край сухожилия двуглавой мышцы бедра и, разделяя клетчатку, выделяют общий малоберцовый нерв (рис. 34). Обнажают нерв в верхней трети голени из кожного разреза от нижней части легко прощупываемого сухожилия двуглавой мышцы бедра к проекции брюшка общего разгибателя пальцев. Затем сдвигают кожу кзади, вскрывают фасцию над сухожилием двуглавой мышцы бедра (у места ее прикрепления к головке малоберцовой кости и над брюшком общего разгибателя пальцев) и кзади от сухожилия обнаруживают общий малоберцовый нерв. Продолжая выделение нерва, на периферии находят место деления нервного ствола на его основные ветви -- поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.

В условиях мирного времени повреждение малоберцового нерва чаще всего происходит при переломах головки малоберцовой кости, образовании костной мозоли или ранении в этой области.

IV.6 Пластика лицевого нерва в хирургии основания черепа

Повреждения лицевого нерва, как и его заболевания, занимает первое место среди поражений черепных нервов. Число больных в возрасте от 10 до 30 лет составляет 60-70%.

Поражения лицевого нерва приводят к двигательному дефициту, который в свою очередь приводит не только к косметическому дефекту, но и нарушает полноценные акты жевания и глотания, меняет фонацию и др. Это приносит пациенту психическую травму, снижает качество жизни.

Для нейрохирургии особенный интерес представляют различные модификации пластики лицевого нерва, целью которых является восстановление в разной степени его функций за счёт других нервов, чаще всего подъязычного.

Интересные сведения о нервах лица:

1)Лицевой нерв:

-в фаллопиевом канале его сопровождает внутренняя слуховая(лабиринтная) артерия. Кроме лицевого нерва, эта артерия питает слуховой и промежуточные нервы. Повреждение лабиринтной артерии при удалении внутриканальной части невриномы приводит к длительной ишемии нервного ствола с последующим грубым парезом лицевого нерва, вплоть до развития паралича.

-при удалении неврином слухового нерва и травме слезоотделительных волокон в составе лицевого нерва на пораженной стороне отсутствует слезотечение и наблюдается сухость глаза.

2)Подъязычный нерв:

-часть волокон XII(подъязычного) нерва идёт в составе круговой мышцы рта, почему при поражении ядра нерва частично страдает и функция этой мышцы.

Главной особенностью хирургической анатомии нервов является то, что лицевой нерв относительно легко доступен для хирургического обнажения лишь от выхода из шилососцевидного отверстия до входа в толщу околоушной слюнной железы, т.е. на протяжении 15-25 мм.

Особенности топографической анатомии лицевого нерва, обусловленные его расположением в непосредственной близости от ствола головного мозга, кохлеовестибулярного нерва, структур внутреннего и среднего уха, околоушной слюнной железы обусловливают как высокую частоту его поражений, так и трудности хирургического лечения.

Наиболее частые причины поражения лицевого нерва:

1)Воспалительной природы (невриты, отогенные(инфекционные) поражения лицевого нерва)

2)Ятрогенные повреждения (например, при оперциях по удалению опухоли, при санирующих операциях по поводу хронических гнойных отитов)

3)Травма черепа и головного мозга с переломом основания черепа, при ранениях шеи и лица.

Лечебная тактика и прогноз восстановления функции лицевого нерва зависят от многих факторов: от вида и характера повреждения, от уровня поражения, степени нарушения проводимости, длительности заболевания. Имеют значение возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний.

Методы хирургических вмешательств при стойких синдромах полного нарушения проводимости лицевого нерва:

1)Хирургические вмешательства на лицевом нерве с целью восстановления его проводимости и произвольной двигательной функции мимических мышц.

2)Пластические операции на коже, мышцах и сухожилиях лица с целью уменьшения косметического дефекта и замещения функции парализованных мышц.

Операцией выбора в хирургии периферической нервной системы при синдроме полного нарушения проводимости нерва, обусловленного его анатомическим перерывом, или при внутриствольном перерыве всех пучков, является эпиневральный или периневральный шов нерва, наложенный в ранние сроки после повреждения, после полноценного освежения срезов сшиваемых отрезков нерва, при отсутствии натяжения, при тщательной идентификации и противопоставления сшиваемых пучков, что возможно только при использовании микрохирургической техники. Но наложение шва не всегда выполнимо из-за наличия большого дефекта нерва или отсутствия или недоступности центрального отрезка нерва при высоком уровне поражения. На современном этапе в подобных ситуациях используют межпучковую аутопластику. Процесс восстановления функции мимических мышц после аутотрансплантации происходит медленнее.

При поражениях лицевого нерва в костном канале, встречающихся при переломе основания черепа, воспалительном поражении, при операциях на среднем ухе, операцией выбора может считаться декомпрессия лицевого нерва, и в случае полного анатомического или внутриствольного перерыва всех пучков - шов или аутопластика.

Лицевой нерв стал первым, при поражении которого стала применяться реиннервация, заключающаяся в сшивании периферического отрезка лицевого нерва с центральным отрезком другого. В качестве нервов-доноров для реиннервации лицевого нерва, помимо добавочного и подъязычного нервов, использовались языкоглоточный нерв, диафрагмальный нерв, II и III шейные нервы.

Методика операций

Экстракраниальная реиннервация лицевого нерва проводится под общей анестезией.

Больной на операционном столе находится в положении на спине с поворотом головы в противоположную, «здоровую» сторону.

3 этапа операции:

1)оперативный доступ

2)выделение и препаровка нервов

3)сшивание нервов

I этап. Для доступа к сосудисто-нервному пучку производится разрез кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от передней поверхности верхушки сосцевидного отростка до точки на 2 см ниже пересечения перпендикуляра проведенного от вырезки нижней челюсти на линию, расположенную по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы(рис.35).

II этап (рис.36). На рисунке представлена ситуация, когда выделены все анатомические образования зоны операции, но обычно нет необходимости выделять все анатомические образования, а необходимы только те, по которым можно ориентироваться при производстве реиннервации.

Разберём реиннервацию лицевого нерва нисходящей ветвью подъязычного нерва. Она позволяет избежать осложнений, связанных с пересечением подъязычного нерва (рис.37), не вызывает существенного дефицита функции, обеспечиваемой этим нервом за счет хорошей перекрестной иннервации области надгортанника. Главным недостатком этого метода иннервации является несоответствие диаметров сшиваемых нервов: нисходящая ветвь подъязычного нерва тоньше, чем лицевой нерв.

Наиболее функциональной является осуществляемая в НИИ Нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН методика пластики лицевого нерва стволом подъязычного нерва с реиннервацией подъязычного нерва его нисходящей ветвью(рис.38). После разреза кожи осуществляется выделение нервов, участвующих в анастомозе. Ориентиром при выделении подъязычного нерва служит общая сонная артерия. В большинстве случаев подъязычный нерв располагается выше(на 5 - 6 мм) бифуркации сонной артерии и ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Препаровка нисходящей ветви осуществляется как можно дистальнее до её конечных ветвлений, чтобы сопоставить концы сшиваемых нервов без натяжения. Сопоставление и сшивание нервов без натяжения является необходимым условием успешного исхода операции. Это достигается в основном за счет нисходящей ветви подъязычного нерва, т.к. выделить и отпрепарировать лицевой нерв значительно труднее. Длина отрезка нисходящей ветви подъязычного нерва колеблется от 30 до 50 мм.

Далее выделяется лицевой нерв у места выхода из шилососцевидного отверстия. Для выделения лицевого нерва околоушную железу оттягивают тупым крючком кпереди вверх. Нерв прослеживается от шилососцевидного отверстия до входа в капсулу околоушной железы, где он распадается на конечные ветви. Иногда нерв ветвится сразу у места своего появления из черепа, что затрудняет его мобилизацию. При выделении лицевого нервы, как правило, пересекается и коагулируется ретромандибулярная вена.

...