Операции на периферических нервах. Нейрорафия. Особенности регенерации периферических нервов

Длина мобилизованного и низведенного отрезка лицевого нерва колеблется от 6 до 20 мм(в среднем 15 мм).

Последний этап операции - сшивание нервов осуществляют атравматическими иглами под микроскопом. Это позволяет накладывать эпиневральные швы, не повреждая аксоны и мелкие сосуды, что способствует лучшей регенерации. В дистальную культю ствола подъязычного нерва конец в конец вшивают пересеченную нисходящую ветвь подъязычного нерва, как правило, 2 - 3 периневральными швами. Проксимальную часть ствола подъязычного нерва перемещают в область сосцевидного отростка и сшивают конец в конец с лицевым нервом 5 - 6 периневральными швами атравматикой. (Рис.39).

Перекрестная аутопластика лицевого нерва. Суть операции заключается в реиннервации пораженного лицевого нерва отдельными ветвями здорового лицевого нерва через аутотрансплантанты, что дает возможность создания связей между корреспондирующими ветвями лицевых нервов. Обычно используют три аутотрансплантанта (один для мышц глаза и два для мышц щеки и окружности рта). Операция может выполняться как в один, так и в два этапа:

1 этап - операция на лицевом нерве,

2 этап - пластические операции для устранения нарушающих функцию остаточных явлений.

Операция должна выполняться в ранние сроки.

V. Особенности регенерации периферических нервов

Нервная клетка в процессе своей дифференциации утратила способность к делению, однако, при сохранении телом клетки соответствующего уровня жизнеспособности не возникает непреодолимых препятствий для роста регенерирующего аксона. Регенерирующие аксоны обладают способностью избирательно прорастать туда, где они находились до повреждения. Степень гетеротопности при реиннервации зависит от сложности внутриствольного строения нерва (1), величины диастаза между концами нервов (2), точности сопоставления концов нерва при выполнении шва (3). При диастазе 2-3 мм степень гетеротопности более значительна, чем при точном сопоставлении концов нерва. При большом диастазе регенераторные изменения в центральном отрезке нерва и процесс регенерации в периферическом разобщены в пространстве. На конце центрального отрезка образуется неврома. Аксоны из центрального отрезка нерва не могут прорастать в периферический (Берснев В.П. с соавт., 1998).

Для регенерации нервных волокон периферических нервов верхних конечностей характерна также гетерогенность, т.е. на место двигательного волокна может прорасти отросток чувствительной клетки и наоборот. В настоящее время отсутствуют данные, которые позволяли бы считать, что тот или иной нерв регенерирует лучше, или хуже. В общем, все нервы обладают примерно одинаково высокой способностью к регенерации.

Полнота невротизации периферического отрезка нерва напрямую зависит от количества тяжей шванновских клеток, соединяющих концы нервов. Чем больше шванновских клеток в рубце и чем больше тяжей шванновских клеток соединяют концы нерва, тем больше путей для регенерирующих аксонов через зону рубца. После шва нерва шванновские клетки «растут» навстречу друг другу из обоих концов нерва со скоростью 3 мм/сутки.

Аксон регенерирует со скоростью 1 мм/д (2,5 см/мес). Для определения сроков оценки эффективности консервативного или оперативного лечения следует приблизительно определить время, необходимое нерву для того, чтобы преодолеть требуемое расстояние (исходя из анатомических представлений). Для этого следует разделить требуемое расстояние на скорость роста нерва. Однако, при больших расстояниях (>30 см) это правило не всегда может быть использовано и еще до реиннервации может наступить фиброз мышцы.

При благоприятных условиях роста конец регенерирующего аксона не утолщен и заканчивается «конусом роста» - скоплением аксоплазмы, которая не может продвигаться вперед. Основным препятствием на пути регенерирующих аксонов является зона рубца; именно здесь аксоны могут терять свое направление, закручиваться в спирали, клубки, либо расти в разные стороны (Григорович К.А., 1969) . Чем меньше (по объему) рубец, тем лучше условия для невротизации периферического отрезка нерва.

Атрофические изменения в периферическом отрезке нерва приостанавливаются и подвергаются обратному развитию, если в него врастают регенерирующие нервные волокна (Берснев В.П. с соавт., 1998).

Регенерация своевременно восстановленного нерва происходит только в условиях достаточного кровоснабжения, что возможно (при сочетанных травмах) лишь при обязательном восстановлении артерий в условиях первичного вмешательства (Беляева А.А., 1993), а также при высокой степени васкуляризации окружающего нерв ложа (Каюмходжаев А.А., Саидкариев У.Б., 2000).

Зависимость скорости регенерации от видов повреждения нерва

Существуют различные системы классификаций повреждений периферических нервов. Классификация Седдона (старая 3-хстепенная, которую многие считают неудовлетворительной):

· нейропраксия: физиологическое пересечение, нет валлеровской дегенерации, базальная мембрана интактна. Транспорт по аксонам нарушен. Период восстановления от нескольких часов до мес.; в среднем 6-8 нед.

· аксонотмезис: полное повреждение аксонов и миелиновых оболочек, но сохраняется целостность стромы нерва, имеется валлеровская дегенерация

· нейротмезис: полное пересечение нерва или дезорганизация его рубцовой тканью, спонтанное восстановление невозможно

Классификация Сандерлэнда (5-тистепенная) возможно является более применимой, кроме того, для смешанных повреждений используется дополнительная 6-я степень.

Классификация повреждений нервов по Сандерлэнду

VI. Заключение

Проведя исследовательскую работу я понял в чём заключается сложность хирургического лечения периферических нервов: нейрохирург должен обладать ювелирным мастерством выполнения своей работы, точно сопоставляя нервные пучки и сшивая их, при этом напрягая всю свою волю и контролируя каждое своё движение и дыхание, усердствуя над пациентом, долгое время смотря в микроскоп - это очень тяжёлая работа, которая, к сожалению является небезошибочной, в процессе операции сам хирург зачастую усугубляет повреждения небрежно сшивая нерв или нервы. Даже самые профессиональные нейромикрохирурги не выполняют работу безупречно - уж слишком тонкая и труднопереносящая повреждения ткань, над которой они работают. Помимо этого нервы обладают особенностью долгой регенерации, которая протекает у каждого человека с разной скоростью (от 0,1 до 1,5 мм/сутки (Григорович К.А., 1969)), что вынуждает больного долгое время не пользоваться органом с нарушенной иннервацией, который иммобилизуют на рассчитанное время восстановления нерва.

Процесс заживления нерва нельзя предсказать точно, а «грязная» работа хирурга может привести к рубцеванию нерва, из-за которого необходима будет повторная операция.

Думается, с развитием нейромикрохирургии: инструментария, оборудования(микроскопов и др.), оттачивания мастерства хирургов, - хирургия периферических нервов поднимется на новый более качественный уровень, который позволит людям дальше заниматься их любимыми делами и получать удовольствие от полноценной жизни.

VII Список литературы

1. А.А. Беляева; Ангиография в клинике травматологии и ортопедии. - Москва.: Медицина,1993 С. - 240.

2. В.П. Берснев, Е.А. Давыдов, Е.Н Кондаков; Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. - Санкт-Петербург: «Специальная литература», 1998 С. - 368.

3. К.А. Григорович; Хирургия нервов. - Москва: Медицина, 1969 С. - 447.

4. Марк С. Гринберг; Нейрохирургия. Перевод с английского М.С. Гельфенбейн. - Москва: МЕДпресс-информ, 2010 С. - 1007.

5. И.М. Иргер; Нейрохирургия. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва.: Медицина, 1982 С. - 432.

6. А.А. Каюмходжаев, У.Б. Саидкариев; Результаты аутонейротрансплантации у больных с повреждением периферических нервов верхних конечностей // Вопросы пластической, реконструктивной хирургии и клинической анатомии. - Томск, 2000. - С. 291 - 296.

7. А.Н. Коновалов, В.А. Черекаев, А.В. Козлов, А.Г. Винокуров, М.В. Пуцилло, А.И. Белов, А.Б. Кадашева, Ю.В. Кушель, Д.Ж. Мухаметжанов, У.Б. Махмудов, В.Н. Шиманский, С.В. Таняшин, И.В. Решетов, А.Н. Шкарубо, Ю.К. Трунин, А.М. Зайцев, А.Х. Бекяшев, А.А. Григорян, А.А. Шелеско; Хирургия опухолей основания черепа. Под редакцией А.Н.Коновалова. - Москва: 2004 С. - 372.

8. Б.О. Мильков, Г.П. Шамрей, И.Ю. Полянский, В.Н. Круцяк, Г.Д. Дейбук, Ф.Г. Кулачек; Соединение тканей в хирургии. Под ред. профессора Б.О. Милькова: - Черновцы: Редакционно-издательский отдел облполиграфиздата, 1991 С. - 112.

9. Б.В. Петровский, В.С. Крылов; Микрохирургия - Москва.: «Наука», 1976 С. - 187.

10. В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи; Топографическая анатомия и оперативная хирургия: В 2 т./ Под общ. ред. акад. РАМН Ю.М. Лопухина. - Москва.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - Т.1. - 832.

Изображения:

Рис.1. Крючки

Рис.2. Пинцеты

Рис.3. Кровоостанавливающие зажимы

Рис.4. Зажим Сатинского

Рис.5. Ножницы шарнирные

Рис.6. Желобоватые зонды

Рис.7. Зонд Кохера

Рис.8. Иглодержатели

Рис.9. Нейрохирургические ранорасширители

Рис.10. Распаторы

Рис.11. Щипцы

Рис.12.Нейрохирургические зажимы

Рис.13.Ножницы для микрохирургии

Рис.14. Специальный набор микрохирургических инструментов (ВНИИИМТ)

Рис.15. Пинцеты для препаровки тканей и выделения кровеносного сосуда

Рис.16. Удлиненный пинцет с изогнутыми рукоятками байонетного типа

Рис.17. Пинцеты для завязывания нитей микрососудистого шва под микроскопом

Рис.18. Электрокоагуляционный пинцет

Рис.19. Система для увлажнения операционного поля и постоянного отсасывания жидкости

Рис.20. Иглодержатель О,Брайена.

Рис.21. Иглодержатель Петровского-Крылов

Рис.22. Операционные микроскопы

Рис.23. Эпиневральный шов

Рис.24. Снимают эпиневрий, заворачивая вверх в виде манжетки

Рис.25. 3 П-образных узловых шва, которые проходят через основание манжетки

Рис.26. Подшивают отдельными узловыми швами к его эпиневрию

Рис.27. Периневральные швы завязаны

Рис.28. Периневральные швы выведены через эпиневрий

Рис.29. Обнажение плечевого сплетения по Пуссеппу и Созон-Ярошевичу

Рис.30. Транспальмарный разрез

Рис.31. Доступы к срединному нерву на предплечье

Рис.32. Обнажение локтевого нерва

Рис.33. Обнажение седалищного нерва на ягодице прямым доступом

Рис.34. Выделение общего малоберцового нерва

Рис.35. Оперативный доступ при экстракраниальной реиннервации лицевого нерва

Рис.36. Операционная рана при операции реиннервации лицевого нерва

Рис.37. Реиннервация лицевого нерва нисходящей ветвью подъязычного нерва

Рис.38. Реиннервация лицевого нерва стволом подъязычного нерва с одномоментной реиннервацией подъязычного нерва нисходящей его ветвью

Рис.39. Фото больной через 9 месяцев после пластики лицевого нерва стволом подъязычного нерва справа, с реиннервацией подъязычного нерва его нисходящей ветвью

Размещено на Allbest.ru