Прогностичні аспекти мієлодиспластичного синдрому, гострої та хронічної мієлоїдної лейкемії

Размещено на http://www.allbest.ru

9

Размещено на http://www.allbest.ru

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

14.01.31. - гематологія та трансфузіологія

Прогностичні аспекти мієлодиспластичного синдрому, гострої та хронічної мієлоїдної лейкемії

Масляк Звенислава Володимирівна

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті патології крові та трансфузійної медицини АМН України, м.Львів.

Наукові консультанти: - доктор медичних наук, професор

ЛОГІНСЬКИЙ Володимир Євстахович,

Інститут патології крові та трансфузійної медицини АМН України,

заступник директора з наукової роботи, завідувач лабораторії

імуноцитології та генетики пухлин крові;

- доктор медичних наук, професор

ВИГОВСЬКА Ярослава Іллівна,

Інститут патології крові та трансфузійної медицини АМН України

завідувач відділення гематології.

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор

ГЛУЗМАН Даниїл Фішелевич,

Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології

ім. Р.Є.Кавецького НАН України,

завідувач відділу імуноцитохімії;

- доктор медичних наук, професор

КЛИМЕНКО Віктор Іванович, Інститут клінічної радіології

Наукового Центру радіаційної медицини АМН України,

завідувач відділу гематології;

- доктор медичних наук, професор

ТРЕТЯК Наталія Миколаївна,

Інститут гематології та трансфузіології АМН України,

завідувач відділення гематології для дорослих.

Провідна організація - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра гематології та трансфузіології

Захист дисертації відбудеться ” 17 ” жовтня 2001 р. о 13 год. 00 хв.

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 в Інституті гематології та трансфузіології АМН України (04060, м.Київ, вул. М.Берлинського,12).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту гематології та трансфузіології АМН України (04060, м.Київ, вул. М.Берлинського,12).

Автореферат розісланий ” 14 ” вересня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Комісаренко В.Г.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Дослідження загальнобіологічних закономірностей, як і індивідуальних особливостей становлення, прогресування чи редукції пухлинних клонів під впливом лікування при гематоонкологічних захворюваннях представляють значний інтерес, оскільки можуть допомогти глибше пізнати природу неопластичних процесів і сприяти вдосконаленню їх діагностики та лікувальної тактики. Патологічним клітинам при мієлопроліферативних захворюваннях набагато більше, ніж при лімфопроліферативних, властива еволюційна динамічність, яка є їх клінічно важливою ознакою і завдяки якій ці процеси можна використовувати в якості моделей при вивченні патогенезу лейкемій.

Низка дослідників приводить докази клонального походження мієлодиспластичного синдрому (МДС), гострої мієлоїдної лейкемії (ГМЛ) та хронічної мієлоїдної лейкемії (ХМЛ), залишаючи при цьому відкритими питання про рівні пошкодження гемопоезу та шляхи еволюції патологічно змінених клонів, які, очевидно, і визначають розмаїття нозологічних форм [ДФ Глузман і співавт.,1996, 1999; ПМ Перехрестенко і співавт., 1998; S Knuutila і співавт., 1994; P Fenaux, 1996; SB Horvath і співавт., 1997].

У практичному плані систематизація цитоморфологічних, імунофенотипових, цитогенетичних та молекулярногенетичних характеристик лейкемічних клітин у залежності від форм, підваріантів та клінічних стадій захворювання дозволяє вдосконалювати класифікацію та розробляти критерії прогнозування перебігу окремих категорій лейкемій, диференціювати терапевтичні підходи і проводити контроль ефективності лікування [Дж Кемниц і співавт.,1990; ИВ Гальцева і співавт.,1997; СМ Гайдукова і співавт.,1999; ОМ Вакульчук і співавт., 2000; U Creutzig і співавт.,1995; A .Macedo і співавт., 1995; JM Bennet і співавт., 1997]. Значного поширення набули класифікації МДС та ГМЛ, опрацьовані франко-американо-британською (ФАБ) групою дослідників. Певною мірою ФАБ-класифікація була спрямована на прогнозування перебігу цієї групи захворювань, однак її клінічна відтворюваність з часом почала знижуватись. Пошук більш інформативних прогностичних методів призвів до створення бальних прогностичних систем при МДС [G Mufti і співавт.,1986; MA Sanz і співавт.,1987; C Aul і співавт., 1987; P Morela і співавт., 1993] та розробки нових класифікацій МДС та гострих лейкемій [ВИ Клименко і співавт.,1996; JM Bennet і співавт., 1997; 1998; Т Vallespi і співавт., 1998], які також не до кінця задовільняють потреби сучасної гематології. Останнім часом найбільш привабливо виглядають пропозиції ВООЗ щодо класифікації мієлоїдних пухлин, які, однак, ще недостатньо проаналізовані та адаптовані для клініки [ЛМ Ісакова, 2000; ДФ Глузман і співавт., 2001; NL Harris і співавт., 2000].

Важливим, проте досі не вирішеним, залишається питання стадіювання і прогнозування трансформації в термінальну фазу ХМЛ. Запропоновані в різні роки прогностичні системи не враховують сучасних досягнень імунофенотипування і цитогенетики [JE Sokal і співавт.,1985; R Hehlmann і співавт., 1997], хоча лікування ХМЛ препаратами інтерферону-?, розширення показів для трансплантації кісткового мозку, діагностування мінімально-залишкової хвороби після цих видів терапії, а також вибір лікування в стадії бластної кризи неможливі без оцінки каріотипу і дослідження імунофенотипового профілю лейкемічних клітин. Робіт такого спрямування небагато [ВЄ Логінський і співавт., 1991, АГ Туркина, 1998].

Окреслені проблеми засвідчують актуальність багатоаспектного дослідження неопластичних клонів для встановлення рівня їх пошкодження та шляхів еволюції при мієлоїдних пухлинах, а також необхідність розробки на цій основі нових класифікацій і прогностичних систем, що дозволяють коректно оцінити проліферативний потенціал захворювань, прогнозувати їх перебіг та проводити моніторинг ефективності лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослідження безпосередньо пов'язаний з науково-дослідними роботами Інституту патології крові та трансфузійної медицини АМН України, відповідальним виконавцем яких була здобувач: “Провести вивчення стадій диференціювання і динаміки популяцій імунокомпетентних і лімфоїдних клітин крові і кісткового мозку шляхом імунофенотипування за допомогою моноклональних антитіл для удосконалення ранньої діагностики і прогнозування клінічної еволюції хронічних мієлопроліферативних захворювань (МПЗ)” (№ Державної реєстрації 01.91.0027638); “Розробити цитоморфологічні, імунологічні та цитогенетичні критерії діагностики, прогнозування перебігу, вибору лікувальної тактики при мієлодиспластичному синдромі і злоякісних мієлопроліферативних захворюваннях, вивчити ефективність і встановити покази для спленектомії при злоякісних захворюваннях крові” (№ Державної реєстрації 01.95. 028286); “Вивчити диференційно-діагностичне та прогностичне значення цитохімічного та імунологічного фенотипування лейкозних клітин у хворих недиференційованим та гострим мієлоїдним лейкозом, виділити імуноморфологічні варіанти захворювання з метою визначення найбільш ефективних схем цитостатичної терапії” (№ Державної реєстрації UА 01000 145р).

Мета дослідження. Встановити закономірності еволюції патологічних клонів при мієлодиспластичному синдромі, гострій та хронічній мієлоїдній лейкемії і на цій основі виділити імунологічні та цитогенетичні ознаки злоякісних клітин, які мають значення для прогнозування перебігу цих хвороб.

Задачі дослідження:

Вивчити імунофенотипові властивості та каріотип клітин кісткового мозку при різних підтипах МДС і в процесі їх лейкемічної трансформації.

Провести аналіз імунофенотипу та каріотипу лейкемічних клітин при окремих цитоморфологічних підваріантах ГМЛ, порівняти їх при ГМЛ de novo і ГМЛ post МДС або при вторинній лейкемії. Вивчити можливості діагностування мінімально-залишкової хвороби у хворих на ГМЛ за допомогою цитогенетичного дослідження клітин кісткового мозку.

Провести імунофенотиповий та цитогенетичний аналіз клітин кісткового мозку в хронічній стадії та фазі акселерації ХМЛ, а також під впливом лікування.

Дослідити імунологічний профіль і характер порушень каріотипу бластних клітин при різних підваріантах бластної кризи ХМЛ, порівняти їх з подібними варіантами гострої лейкемії.

Визначити рівень пошкодження гемопоетичних клітин при МДС, ГМЛ та ХМЛ, встановити залежність перебігу цих захворювань від кількісної та якісної характеристики неопластичних клонів, обгрунтувати доцільність патогенетичної класифікації МДС та ГМЛ.

Проаналізувати клінічну відтворюваність відомих прогностичних систем, виділити з-поміж досліджених морфоцитохімічних, імунологічних та цитогенетичних параметрів гемопоетичних клітин найбільш інформативні, розробити на цій основі власні рекомендації з прогнозування та контролю за ефективністю лікування у хворих на МДС, ГМЛ та ХМЛ.

Об'єкт дослідження: мієлодиспластичний синдром, гостра мієлоїдна лейкемія, гостра лімфобластна лейкемія, хронічна мієлоїдна лейкемія.

Предмет дослідження: цитоморфологічні, цитохімічні, імунофенотипові властивості та каріотип клітин кісткового мозку, зміни біологічних ознак мієлоїдних клітин пухлинного клону в процесі еволюції та під впливом терапії, показники, що характеризують ефективність лікування.

Методи дослідження: клінічні (анамнез, об'єктивне обстеження хворого, встановлення ускладнення основного захворювання, аналіз програм лікування та перебігу захворювання), цитологічні (аналіз гемограми і мієлограми), цитохімічні (дослідження цитоплазматичних маркерів мієлоїдного та лімфоїдного паростків гемопоезу), гістологічні (морфологічне дослідження матеріалу біопсії кісткового мозку), імунологічні (дослідження мембранних антигенів клітин кісткового мозку, що визначають їх лінійну та диференційну приналежність, за допомогою моноклональних антитіл (МКАТ) в реакції непрямої імунофлюоресценції), цитогенетичні (дослідження каріотипу клітин за допомогою диференційного забарвлення, визначення окремих цитогенетичних аберацій методом FISH, визначення реаранжування генів за допомогою PCR), статистичні (математична обробка результатів, визначення кривих виживання).

Наукова новизна одержаних результатів. З'ясовано нові закономірності лейкемогенезу, отримано аргументи щодо визначальної ролі генетичного пошкодження гемопоетичних клітин, яке зумовлює рівень лейкемічної трансформації, проліферативний потенціал генетично змінених клонів і здатність їх до диференціювання у хворих на злоякісні мієлопроліферативні захворювання. Встановлено, що окремим підтипам МДС, підваріантам ГМЛ та різним фазам ХМЛ властива чітко структурована картина кісткового мозку, при якій імунофенотиповий мозаїцизм клітин відображає ступінь експансії лейкемічних клонів, що проявляється розмаїттям клінічних форм і особливостями перебігу цих захворювань.

Отримано нові дані про рівень пошкодження гемопоезу при мієлодиспластичному синдромі: для рефрактерної анемії (РА), рефрактерної анемії з кільцеподібними сидеробластами (РАКС) та хронічної мієломоноцитарної лейкемії (ХММЛ) - це клітини ІІІ ешелону, а для рефрактерної анеміїї з надлишком бластів (РАНБ) - клітини II ешелону гемопоезу. Показано, що не всі генетично змінені клони при МДС належать до лейкемічних, а висока частота трансформації в лейкемію при окремих підтипах цього захворювання пов'язана з первинними складними хромосомними абераціями або появою на фоні попередньо зміненого каріотипу нових клонів гемопоетичних клітин, яким властивий вищий блок диференціювання (клітини І-ІІ ешелону). Розроблено власну комбіновану бальну прогностичну систему для МДС, яка грунтується на безпосередній характеристиці проліфераційних клонів: кількості бластів у кістковому мозку, цитогенетичних та імунофенотипових атрибутах гемопоетичних клітин.

На підставі одночасного дослідження імунофенотипової та каріотипової характеристики бластних клітин виявлено нові відмінності двох патогенетичних типів ГМЛ - de novo і post МДС. Встановлено, що перший тип лейкемії характеризується проліферацією єдиного лейкемічного клону, який походить з більш зрілих клітин ІІІ ешелону, а другий - відноситься до олігоклонових проліферацій ранніх клітин І-ІІ ешелону гемопоезу. На цій основі запропоновано новий принцип класифікації ГМЛ, яка має очевидні переваги над ФАБ класифікацією і є більш систематизованою порівняно з класифікацією ВООЗ.

Вперше встановлено, що у кістковому мозку частини хворих в хронічній фазі ХМЛ на фоні дозріваючих клітин ІІІ ешелону гемопоезу за допомогою моноклональних антитіл можна ідентифікувати статистично значиму кількість незрілих форм з імунофенотиповими характеристиками клітин І - ІІ ешелонів гемопоезу. Такий феномен, навіть без наявності додаткових хромосомних аберацій, свідчить про швидке прогресування захворювання і ранню трансформацію в бластну кризу. Приведено аргументи, що засвідчують вищу інформативність імунофенотипових атрибутів гемопоетичних клітин для прогнозування перебігу хронічної фази ХМЛ порівняно зі шкалами, які базуються на загальноприйнятих клінічних параметрах. лейкемогенез мієлодиспластичний синдром лейкемія

Доведено, що бластна криза ХМЛ за імунофенотиповими та каріотиповими характеристиками гемопоетичних клітин є подібною до ГМЛ post МДС (наявність кількох клонів клітин з різними ступенями і напрямами диференціювання), чим пояснюється резистентність до терапії і поганий прогноз у хворих на цій стадії хвороби.

На моделі еволюції МДС і ХМЛ систематизовано імунологічні та цитогенетичні маркери лейкемічних клітин, які можуть бути використані для вирішення спірних питань класифікації, а також для сучасного прогнозування перебігу клональних розладів мієлопоезу.

Практичне значення роботи. Запропоновано комплекс тестів, які повинні ввійти в стандарти діагностування та прогнозування перебігу цих МДС, ГМЛ та ХМЛ і які включають аналіз їх клінічного перебігу, цитоморфологічні показники крові та кісткового мозку, визначення імунофенотипових і цитогенетичних атрибутів гемопоетичних клітин. Опрацьовано нову прогностичну бальну систему для хворих з МДС, яка адекватно характеризує клональну еволюцію при окремих підтипах цього захворювання. Розроблено основи патогенетичної класифікації ГМЛ, що базується на імунофенотиповій та каріотиповій характеристиці лейкемічних клітин і передбачає вищу клінічну відтворюваність порівняно з поширеними класифікаціями. Обгрунтовано доцільність використання цитогенетичних методів для детекції мінімальної залишкової хвороби у хворих на гостру лейкемію та для контролю за елімінацією Ph`-позитивного клону у хворих на ХМЛ в процесі лікування препаратами інтерферону-?. Запропоновано визначення імунологічних атрибутів клітин кісткового мозку на етапі діагностування ХМЛ і в процесі лікування хворих для раннього прогнозування загострень і розвитку бластної кризи. Впровадження в клініці прогностичної системи для МДС, патогенетичної класифікації ГМЛ та додаткових імунологічних тестів для прогнозування бластної трансформації ХМЛ рекомендовано в регіональних гематологічних центрах, де проводяться сучасні імунологічні та цитогенетичні дослідження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація виконана у відділенні гематології (зав.- д.мед.н., проф. ЯІ Виговська) та лабораторії імуноцитології та генетики пухлин крові (зав.- д.мед.н., проф. ВЄ Логінський) Інституту патології крові та трансфузійної медицини АМН України (директор - д.мед.н. ВЛ Новак), на базі гематологічного відділення 5-ї комунальної міської клінічної лікарні Львова (головний лікар - БМ Матвієв).

Автором самостійно проведено аналіз актуальності та ступеня дослідження теми за даними наукових видань, відбір та опрацювання методик дослідження, клінічне обстеження хворих, більшість цитологічних досліджень, аналіз імунофенотипу клітин кісткового мозку у переважної більшості хворих, створення бази даних, обробка та інтерпретація результатів.

Наукове співробітництво здійснювалось з к.мед.н., с.н.с. АА Мазурок (цитологічні дослідження), ЗЯ Саламанчук і к.біол.н. МР.Лозинською (цитогенетичні дослідження), ІП Цимбалюк (цитохімічні дослідження клітин крові і кісткового мозку). Статистичну обробку матеріалу здійснено з РБ Рокицьким (обчислювальний центр Державного університету ”Львівська політехніка”).

Апробація результатів дисертації. Результати роботи були представлені і обговорені на XIII-му з'їзді Міжнародного товариства гематологів (Istanbul, Туреччина, 1995), 24-му і 26-му щорічному з'їзді міжнародного товариства з експериментальної гематології (Dusseldorf, Німеччина, 1995; Cannes, Франція, 1997), III-му і IV-му Українському з'їзді гематологів і трансфузіологів (Суми, 1995; Київ, 2001), науково-практичній конференції “Мієлодиспластичний синдром: діагностика і лікування” (Рівне, 1996), 4-му і 5-му Міжнародному симпозіумі з мієлодиспластичних синдромів (Barcelona, Іспанія, 1997; Praga, Чехія, 1999), Спільному конгресі ISH-EHA (Amsterdam, Нідерланди, 1998), 4-му конгресі Європейської асоціації гематологів (Barсelona, Іспанія, 1999), XVIII з'їзді польського товариства гематологів та трансфузіологів (Lodz, Польща, 1999), Спеціальному відкритому симпозиумі 2000 “Стан здоров'я резидентів після Чорнобильської ядерної катастрофи” (Hiroshima, Японія, 2000), VIII-му конгресі СФУЛТ (Львів, Україна, 2000), 6-му щорічному з'їзді Європейської асоціації гематологів (Frankfurt, Німеччина), покладені в основу методичних рекомендацій “Діагностика субваріантів гострої мієлоїдної лейкемії за допомогою цитохімічних та імунологічних методів дослідження” (Львів -1997) та стандартів діагностики та лікування гемобластозів, які розробляються ІПКТМ АМН України (Львів, 2001).

Запропоновані в дисертації критерії для оцінки перебігу МДС та ХМЛ, діагностування мінімально-залишкової хвороби у хворих на ГМЛ та ХМЛ, визначення імунологічних підваріантів бластної кризи ХМЛ впроваджено в практику гематологічного відділення та денного гематологічного стаціонару 5-ої комунальної міської клінічної лікарні Львова, консультативної поліклініки Інституту патології крові та трансфузійної медицини АМН України, консультативної поліклініки Львівської обласної клінічної лікарні, гематологічного відділення Хмельницької обласної лікарні.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 38 робіт, з них 18- статей у провідних наукових журналах, 5 - статей у фахових збірниках наукових праць, зроблено 15 доповідей на з'їздах і конференціях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 261 сторінці машинопису і складається з вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел, який містить 386 назв (42 сторінки). Робота ілюстрована 53 таблицями, 15 рисунками, 4 мікрофотографіями (10 сторінок).

Основний зміст роботи

Огляд літератури. В результаті аналізу даних літератури, присвячених питанням становлення, діагностики, еволюції та лікування МДС, ГМЛ і ХМЛ, з'ясовано ступінь дослідження цих проблем різними авторами та науковими школами, окреслено коло недостатньо висвітлених питань, визначено перспективні напрями наукових досліджень. Обгрунтовано актуальність наукової задачі, спрямованої на вияснення закономірностей еволюції патологічних клонів мієлоїдних клітин і опрацювання на цій основі прогностичних критеріїв при мієлопроліферативних процесах.

Матеріал і методика дослідження. У роботі проаналізовано й узагальнено результати виконаних досліджень у 198 хворих, які знаходились під спостереженням у базовому гематологічному відділенні, денному стаціонарі 5 клінічної лікарні м. Львова, консультативній поліклініці ІПКТМ впродовж 1993 - 1998 р.р..Частина хворих обстежувалась повторно декілька разів на різних етапах еволюції мієлопроліферативного процесу.

Захворювання класифікували відповідно до Міжнародної статистичної класифікації захворювань, 10-го перегляду [World Health Organization: ICD-10: International Statistical Classification of Dіsseases and Related Helth Problems: 10th revision, Geneva: WHO, 1992.- Vol 1]. Для здійснення дослідницької програми підтипи МДС, підваріанти гострої мієлоїдної та гострої лімфоїдної лейкемії визначали за критеріями ФАБ класифікації. При класифікації ГМЛ було також враховано останні рекомендації ВООЗ, відповідно до яких виділено вторинну ГМЛ та ГМЛ post МДС. Розподіл включених в дану роботу хворих відповідно до класифікацій за віком та статтю представлено в таблиці 1.

Таблиця 1.

Розподіл обстежених хворих за діагнозом, віком і статтю

Діагноз	Кількість хворих	Вік (границі коливання)	Стать (чоловіки/жінки)
МДС	47	20-78	29/18
ГМЛ de novo	44	20-69	24/20
ГМЛ рost МДС і вторинна ГМЛ	17	20-80	6/11
ГЛЛ	21	2-61	12/9
ХМЛ хронічна фаза і акселерація )	46	20-69	24/22
ХМЛ бластна криза	23	20-69	15/8

Для діагностики захворювання, етапу еволюції мієлопроліферативного процесу та для виконання дослідницької програми використано загальноклінічні методи обстеження хворих, а також наступні методи вивчення гемопоетичної системи:

цитологічне дослідження крові і пунктатів кісткового мозку, гістологічне дослідження біоптатів кісткового мозку, цитохімічні дослідження (реакція на мієлопероксидазу методом азосполуки за Lоelle; реакція на ліпіди методом забарвлення суданом чорним B за Ackerman; визначення полісахаридів за допомогою PAS- реакції за McManus; реакція на неспецифічну естеразу методом азосполуки з використанням субстрату ?-нафтилацетату натрію з інгібітором натрію фторидом; реакція на хлорацетатестеразу методом азосполуки з використанням субстрату нафтол-ASD-хлорацетату; реакція на лужну фосфатазу нейтрофілів за Gomori-Takamatsu; реакція на виявлення гранул заліза у цитоплазмі еритробластів кісткового мозку за Pearls [Дж Хейхо, Квагліно 1983; ДФ Глузман і співавт., 1978].

імунологічне фенотипування клітин крові та кісткового мозку, яке проводили непрямим імунофлюоресцентним методом на предметних склах в моношарі живих клітин,. відсоток антигенопозитивних клітин підраховували на люмінесцентному мікроскопі “ЛЮМАМ Р-8“. Для імунофенотипування використано панель МКАТ до лінійноспецифічних, диференційних та деяких активаційних антигенів мієлоїдних і лімфоїдних клітин (НВЦ “МедБиоСпектр“, Росія; ТОО “ДиагноТех“, Росія; ИХК “Сорбент“, Росія; DAKO, Чехія). За специфічністю використані МКАТ розподілялися наступним чином: загальнолейкоцитарний антиген CD45 (ИКО 46), який слугував позитивним контролем реакції; антигени клітин-попередників гемопоезу CD34 (ИКО 115, Anti-CD34), НLA-DR (ИКО 1); панмієлоїдні антигени CD33 (Anti-33), CD13 (Anti-CD13), які зустрічаються на клітинах мієлоїдного походження різного ступеня дозрівання незалежно від лінійної належності; антигени гранулоцитарно-моноцитарної лінії диференціації CD11b та CD15 (ИКО ГМ1 та ИКО Г2), моноцитарної лінії мієлопоезу CD14 (ЛМ 14, Anti-CD14), антиген бластів гострої мієломоноцитарної лейкемії (МКАТ ВСА 09); антиген еритробластів (НАЕ 9), aнтиген мегакаріоцитарної лінії (Anti-CD61). Крім того, використана панель включала ряд МКАТ до антигенів Т- і В-клітин різних стадій дозрівання: CD3, CD5, CD7, CD10, CD19, CD22. Відсоток клітин підраховували не менше ніж на 200 клітин. В однорідній популяції клітин експресію маркера вважали позитивною, якщо його знаходили на >20% клітин.

цитогенетичні методи дослідження включали: дослідження каріотипу хворих у 48 годинних нестимульованих культурах клітин кісткового мозку [ATC Revue, 1995]; препарати фарбували за стандартною методикою барвником Giemsa; ідентифікацію хромосом та їх змін проводили згідно критеріїв ISCN (1995); у хворого оцінювали 16-50 метафаз. Гібридний ген bcr/abl виявляли за допомогою флюоресцентної in situ гібридизації (FISH) з використанням bcr/abl ДНК проби (Oncor Inc., Gaithersburg, MD, США) та полімеразною ланцюговою реакцією (PCR) з праймерами, синтезованими в інституті біоорганічної хімії (Poznan, Польща). У частини хворих для підтвердження втрати 7 і Y хромосом застосовано метод FISH з використанням відповідних альфа-сателітних проб ДНК (Oncor Inc., Gaithersburg, MD, США).

попередню оцінку профілю ризику проводили за бальними прогностичними системами Bournemauth score, Sanz score, Lielle score (у хворих з МДС) та Sokal index, New score (хворі на ХМЛ).

статистичну обробку отриманих результатів виконали за допомогою програми Excel-7 з пакету Microsoft Оffice-97. Криві виживання будували методом Kaplan i Meier з використанням пакету статистичних програм Statistika.

Результати дослідження, їх аналіз і узагальнення

Клініко-лабораторні аспекти прогнозування перебігу мієлодиспластичного синдрому. При аналізі клінічних проявів та перебігу мієлодиспластичного синдрому відповідно до ФАБ-класифікації у 20 хворих встановлено РА, у 5 - РАКС, у 11 - РАНБ і у 11 хворих - ХММЛ. Основним видом лікування хворих на РА та РАКС (хворі належали до груп низького і проміжного ризику) була замісна терапія донорськими еритроцитами, у всіх застосовувались кортикостероїдні гормони, в одному випадку - цитозар в малих дозуваннях, одна хвора отримувала еритропоетин. Протягом 3 років спостереження за 22 хворими на РА і РАКС лейкемічна трансформація розвинулась тільки в одному випадку (5%), померло 8 пацієнтів, середня тривалість життя хворих на РА становила 15,4 міс., на РАКС - 23,4 міс. Частота геморагічних та інфекційно-запальних ускладнень була одинаковою і становила по 38%.

Серед 11 хворих на РАНБ 4 осіб віднесено за системою Bournemouth до групи високого, а решту - до групи проміжного ризику. У всіх застосовувались цитостатичні препарати як у вигляді монотерапії, так і програм комбінованої терапії: 6-меркаптопурин (6-МП) з преднізолоном, малі дози цитозару, курсова хіміотерапія за програмою “7+3”. За трьохрічний період спостереження трансформація в гостру лейкемію відбулась у всіх хворих з високим та 3 хворих з проміжним ризиком (всього 64%). Один хворий помер в процесі хіміотерапії від токсичного пошкодження печінки, у 3 (27%) отримано клініко-гематологічну ремісію, з них захворювання не прогресувало у 2, доля одного пацієнта невідома. Медіана виживання цієї групи хворих становила 6 міс., В жодному випадку не зафіксовано інфекційно-запальних ускладнень, геморагічний синдром спостерігався у 3 хворих.

У хворих на ХММЛ (усіх віднесено до групи проміжного ризику) проводилась терапія концентратом еритроцитів в комбінації з преднізолоном, тіогуаніном або 6-МП. У всіх хворих, які лікувались тіогуаніном або 6-МП, отримано різної тривалості клінічну ремісію, в жодному випадку не спостерігали трансформації захворювання в гостру лейкемію. Летальний результат в 3 випадках був спричинений інфекційними ускладненнями і в 1 - геморагічним інсультом.

На основі клініко-гематологічного дослідження виділено також 4 випадки, які не можна було віднести до якогось підваріанту МДС чи ГМЛ відповідно до ФАБ-класифікації, ні верифікувати як ХМЛ. Аналіз цих випадків підтвердив правомірність виділення експертами ВООЗ таких класифікаційних рубрик як “МДС/МПЗ” (2 хворих) та “Xронічна еозинофільна лейкемія/ гіпереозинофільний синдром”(2 хворих).

Дослідження експресії антигенів ранніх гемопоетичних клітин HLA-DR, CD34 у хворих з різними підтипами МДС показало зростання частоти виявлення і ступеня поширеності цих маркерів на клітинах кісткового мозку по мірі наростання ознак злоякісності процесу. Такі ж зміни встановлено щодо експресії панмієлоїдних антигенів CD13 та CD33, причому вони відбувались синхронно з двома попередніми антигенами. Стосовно експресії антигенів дозрілих клітин гранулоцитарного і макрофагального паростків, то у хворих з вищим ризиком лейкемічної трансформації (РАНБ) частота виявлення і експресія антигена СD15 була вдвічі нижчою порівняно з хворими, у яких трансформації в гостру лейкемію не відбулося. Це свідчить про втрату здатності до визрівання з боку клітин гранулоцитарного паростка у хворих з більш агресивними формами МДС. Очевидно, специфічним маркером для ХММЛ можна вважати антиген CD14, оскільки у хворих з цією патологією його експресія вірогідно перевищувала показники при інших підтипах МДС. Про можливе втягнення у диспластичний процес лімфоїдної лінії гемопоезу свідчить експресія на мієлокаріоцитах антигенів В-лімфоцитів, які виявляли з різною частотою при усіх підтипах МДС, а також рідкісне спостереження - трансформація МДС в гостру лімфобластну лейкемію (варіант підтверджено цитохімічно та імунофенотипуванням бластів). Результати визначення експресії диференційних та лінійних антигенів при різних підтипах МДС представлено в таблиці 2.

Таблиця 2.

Експресія лінійних та диференційних антигенів на клітинах кісткового мозку при мієлодиспластичному синдромі

	РА-РАКС	РАНБ	ХММЛ
	Частота експресії, %	Рівень екс-пресії, M+m	Частота експресії, %	Рівень екс-пресії, M+m	Частота експресії, %	Рівень екс-пресії, M+m
HLA-DR	28,6	12,0 ± 2,5	33	18,7 ± 1,1	40	21,0 ± 4,4
CD34	0	9,1 ± 1,2	75	27,3 ± 3,9	33	14,5 ± 3,8
CD13	60	35,4 ± 6,0	75	53,5 ± 3,2	60	20,8 ± 4,5
CD11b	33	34,5 ± 4,6	100	39,7 ± 2,7	11	52,6 ± 6,7
CD15	100	62,7 ± 4,6	50	47,5 ± 11,7	100	55,0 ± 9,3
CD14	0	5,3 ± 0,5	0	9,0 ± 1,3	50	23,7 ± 3,2
CD3	66		20		66
CD5	0		0		0
CD7	н/в		0		50
CD10	20		25		75
CD22	0		25		75

Примітка: для лімфоїдних маркерів приведено частоту позитивних випадків (експресія на >20% клітин)

Дослідження каріотипу клітин кісткового мозку у хворих з МДС виявило, що у хворих на РАКС хромосомні аномалії відсутні, в той час як при РА і РАНБ їх частота приблизно одинакова (у 88% і 80% випадків відповідно). При РА в основному виявлялись поодинокі аномалії каріотипу, складні зміни з поєднанням кількох хромосомних аберацій спостерігали лише в одному випадку. Порушення каріотипу у хворих на РАНБ відрізнялись за якісними і кількісними характеристиками (переважали моносомія 7 та комплексні аномалії з поліплоїдією і передчасним розходженням хромосом). Серед хворих на ХММЛ комплексні зміни каріотипу зафіксовано у 60% пацієнтів.

При аналізі прогностичних параметрів у хворих з різними підтипами МДС виявлено неспівпадіння груп ризику за прогностичними бальними системами - Bournemouth score (BS), Sanz score (SS) та Lielle score (LS). Так, при РА і РАКС таке неспівпадіння констатовано у 40% випадків, разом з тим трансформація в гостру лейкемію відбулася у 1 хворого, у якого за цими системами було визначено низький ризик розвитку лейкемії. У підгрупі з РАНБ неспівпадіня груп ризику в окремих випадках за цими системами становило 27% , така ж розбіжність встановлена у хворих на ХММЛ. Аналіз тривалості життя хворих і причин смерті показав суттєву різницю медіан виживання та частоти розвитку лейкемії у хворих на РА, РАНБ та ХММЛ, які були кваліфіковані за вищенаведеними системами як група проміжного ризику. При РА частота лейкемічної трансформації становила 5%, при РАНБ - 64%, а при ХММЛ трансформації в гостру лейкемію взагалі не спостерігали.

Для встановлення найбільш важливих факторів, які впливають на виживання хворих з МДС, проведено кореляційний аналіз між частотою лейкемічної трансформації та низкою клінічних параметрів, що використовуються в бальних прогностичних системах. Цим же методом ми скористались при аналізі прогностичної цінності визначення експресії ряду лінійних та диференційних антигенів на клітинах кісткового мозку та результатів цитогенетичного дослідження кісткового мозку при різних підтипах МДС. Не встановлено тісного зв'язку між частотою лейкемічної трансформації та окремими цитоморфологічними показниками крові або кісткового мозку, тому ми поставили під сумнів коректність встановлення груп ризику за бальними системами, які враховують рівень гемоглобіну, лейкоцитів та тромбоцитів. Разом з тим доведено достатньо високу інформативність в прогнозуванні лейкемічної трансформації МДС експресії антигена стовбурових клітин CD34, а також антигенів дозрілих клітин гранулоцитарно-макрофагального ряду CD15 і CD11b. Встановлено тісний позитивний кореляційний зв'язок між наявністю моносомії 7 або комплексних хромосомних аномалій і смертністю хворих в результаті лейкемічної трансформації та важких, несумісних зі життям, ускладнень. Отримані результати свідчать про те, що визначальними для перебігу МДС були не просто наявність хромосомних аберацій, а характер хромосомних змін. Очевидно, не всі поодинокі аберантні клони при МДС здатні до лейкемічної проліферації і, навпаки, наявність кількох клонів з великою ймовірністю свідчить про трансформацію мієлодисплазії в лейкемію.

У зв'язку з цим більш перспективним для прогнозування виглядає поєднання кількох критеріїв, що дають уявлення про аномальні клони в гемопоетичній системі і грунтуються на результатах дослідження відсотка бластів у кістковому мозку, каріотипу та імунологічного профілю клітин кісткового мозку. Нами розроблено комбіновану бальну прогностичну систему для оцінки ризику трансформації в лейкемію, що враховує 3 параметри, які з високим ступенем достовірності корелювали з виживанням хворих і відрізнялись при окремих підтипах МДС.

Таблиця 3

Комбінована бальна система прогнозування мієлодиспластичного синдрому

Параметри	Кількість балів
Бласти кісткового мозку <5% >5%	0 1
Каріотип кісткового мозку: Нормальний Поодинокі аномалії, крім (-7) Комплексні аномалії, моносомія 7	0 1 2
Експресія антигенів на клітинах кісткового мозку: CD34 < 20% CD34 >20% CD15 >50% CD15 <50%	0 1 0 1

Оцінка результатів:

Ш для хворих зі сумою балів 1-2 визначено низький ступінь ризику трансформації в ГЛ;

Ш для хворих зі сумою балів 3-4 визначено проміжний ступінь ризику трансформації в ГЛ;

Ш для хворих, що набрали 5 і більше балів визначено високий ступінь ризику лейкемічної трансформації.

Аналіз клінічної відтворюваності запропонованої системи показав, що серед хворих з низьким профілем ризику випадків трансформації МДС в гостру лейкемію взагалі не було, а частота її пропорційно збільшувалась в групах з проміжним та високим ризиком. На нашу думку, запропонована система може доповнити найбільш досконалу прогностичну систему IPSS, оскільки наша система включає інформацію про ступінь зрілості гемопоетичних клітин на основі їх імунофенотипових ознак.

Клініко-лабораторні аспекти прогнозування гострої мієлоїдної лейкемії. .Хворі на гостру мієлоїдну лейкемію розподілялись за патогенетичним принципом (ГМЛ de novo і ГМЛ post МДС) та відповідно до ФАБ-класифікації. Аналіз клініко-гематологічних показників показав, що у хворих на ГМЛ post МДС дещо нижчим був рівень лейкоцитів, відсоток бластів у периферичній крові та відсоток бластів у кістковому мозку порівняно з ГМЛ de novo, хоча суттєвих відмінностей ні у цих групах хворих, ні при їх розподілі на ФАБ-підваріанти не спостерігалось. Серед 61 хворого на ГМЛ курсова хіміотерапія під нашим спостереженням проводилась 41 хворому з ГМЛ de novo і всім хворим з ГМЛ post МДС за програмою “7 + 3“. В першій групі зі 41 хворого у 15 досягнуто повну клініко-гематологічну ремісію, а у другій групі ремісія наступила лише у 2 зі 17 хворих, що склало відповідно 36,5% проти 11,8% хворих. Причини смерті в обидвох групах також відрізнялись між собою. У першій (ГМЛ de novo) був вищим відсоток хворих, які загинули внаслідок геморагічних ускладнень (38 %), а приблизно у четвертої частини хворих в період аплазії кісткового мозку після застосування хіміопрепаратів розвинулись інфекційно-запальні ускладнення, переважно важкі форми пневмонії. В другій групі (ГМЛ post МДС) у 15 пацієнтів спостерігали прогресування лейкемічного процесу без редукції лейкемічних клітин, що стало причиною смерті 10 хворих, у решти до летального кінця призвели інфекційно-запальні ускладнення. У 15 хворих першої групи тривалість ремісії становила в середньому 10,2 міс. (3-30 міс.), шестеро пацієнтів після її досягнення перервали лікування, а у хворих, яким проводилась консолідуюча і підтримуюча терапія, середня тривалість ремісії становила 17 міс. (8-30 міс.). Рецидив лейкемії розвинувся у 12 з 15 хворих, один хворий в ремісії лейкемії помер від пухлини прямої кишки.

Дослідження імунофенотипу бластних клітин кісткового мозку показало, що у переважної більшості хворих на підваріанти М1, М2, у всіх хворих на підваріанти М5 та М6 і у половині випадків ГМЛ М4 визначалась низька та середня експресія антигена HLA-DR. Антиген CD34 визначався у переважної більшості хворих на ГМЛ М1, у всіх хворих на ГМЛ М6, в половині випадків ГМЛ М4 і був відсутній у більшості хворих на ГМЛ М2, а також всіх хворих на ГМЛ М5 та при ГМЛ М3 (табл. 4).

Таблиця 4

Експресія лінійних і диференційних антигенів при гострій мієлоїдній лейкемії

	М0	М1	М2	М3	М4	М5	М6
	Частота експресії, %	Рівень екс-пресії, M+m	Частота експресії, %	Рівень екс-пресії, M+m	Частота експресії, %	Рівень екс-пресії, M+m	Частота експресії, %	Рівень екс-пресії, M+m	Частота експресії, %	Рівень екс-пресії, M+m	Частота експресії, %	Рівень екс-пресії, M+m	Частота експресії, %	Рівень екс-пресії, M+m
HLA-DR	100	18	92	36,8+3,2	75	33,7+6,9	0	0	50	31,2+5,7	100	28,0	100	47,0+2,6
CD34	100	42	86	37,1+4,0	30	17,0+7,2	0	6,0	50	29,7+14,9	0	12	100	34,5+12,5
CD13	100	48	58	30,5+6,0	78	43,3+7,7	100	59	н/в	н/в	100	25	67	43,5+12,2
CD11b	н/в	н/в	79	37,5+5,9	92	46,2+5,2	100	48	71	40,3+9,6	100	33,0+6,9	100	48,0+7,0
CD15	0	0	0	15,0+3,3	64	33,4+5,7	100	41	71	25,4+6,4	100	38,0+	67	39,0+8,9
CD14	0	0	0	10,3+3,5	29	17,1+7,1	0	0	100	23,0+2,4	100	49,0+8,0	0	0
BCA09	н/в	н/в	0	0	0	0	0	0	88	38,4+5,5	0	0	0	0
CD10	0	0	0	0	14		н/в	н/в	25		0		0	0
CD22	0	0	50		36		н/в	н/в	50		н/в	н/в	33
CD3	0	0	0	0	н/в	н/в	н/в	н/в	0		0	0	33
CD5	0	0	н/в	н/в	0		н/в	н/в	н/в	н/в	н/в	н/в	н/в
CD7	0	0	20		0		н/в	н/в	н/в	н/в	н/в	н/в	100

Примітка: для лімфоїдних маркерів приведено частоту позитивних випадків (експресія на >20% клітин)

При порівнянні частоти виявлення цих антигенів у хворих з ГМЛ- post МДС і ГМЛ de novo встановлено, що антиген СD34 був експресований на бластних клітинах 90% хворих на ГМЛ рost МДС і 50% хворих на ГМЛ- de novo (?²= 3,8, р<0,05). Антиген HLA-DR виявлявся з одинаковою частотою у хворих першої і другої груп.

Антиген CD13 виявлено на 48% бластів у хворої з від'ємними цитохімічними реакціями, що, власне, було підставою для встановлення ГМЛ М0, а також приблизно у половини хворих при М1 та М6 підваріантах, у всіх хворих на ГМЛ М2, третини хворих на ГМЛ М4 та у всіх випадках ГМЛ М5 (табл 4). Частота його виявлення у хворих на ГМЛ post МДС і ГМЛ de novo суттєво відрізнялась і становила 71% випадків у першій та 29 % випадків у другій групі. Практично відсутнім на бластах був антиген СD15 у хворих з М1 підваріантом ГМЛ (табл. 4), достовірно вищою порівняно з цим варіантом була його експресія при М2 та М4 підваріантах ГМЛ, нестабільною - при ГМЛ М5 та М6. У більшості хворих з М1, М2 та М4, у всіх хворих з М5 на бластах виявлено антиген CD11b, проте його експресія була нехарактерною для ГМЛ М6 та М0. Мієлоїдні підваріанти М1 та М2 характеризувались відсутністю на бластних клітинах експресії антигена моноцитарної лінії CD14, в групі моноцитарних підваріантів ГМЛ (М4 і М5 ) бластні клітини мали високий рівень експресії антигена CD14. На лейкемічних клітинах при гострій еритролейкемії (М6) антиген CD14 не виявлявся. Частота виявлення антигенів CD15 i CD11b у хворих на ГМЛ post МДС була нижчою порівняно з хворими на ГМЛ de novo і становила для CD15 55% і 66% відповідно, а для CD11b - 64% і 82% відповідно. Антиген CD14, навпаки, в 2,4 рази частіше виявлявся у хворих першої підгрупи (85%) порівняно з хворими другої підгрупи (35%). На бластних клітинах при ГМЛ в одних випадках виявлено експресію лімфоїдного антигена CD22, яку можна розцінювати як коекспресію лімфоїдного маркера на клітинах мієлоїдної лінії, в інших - експресію антигена СD10 або кількох Т-лімфоїдних маркерів. Такі характеристики можуть вказувати на гібридний характер лейкемії.

Проаналізовано можливість класифікації ГМЛ за критеріями Європейської групи з імунологічної класифікації лейкемій [ДМ Бене і співавт., 1996]. Відповідно до цієї класифікації 2/3 обстежених хворих повинні були б бути віднесеними до одного - мієломоноцитарного - варіанту, а решта - до еритроцитарного (3 хворих), низькодиференційованого (1 хворий) варіантів та ГМЛ з експресією лімфоїдних маркерів (8 хворих). Однак такий підхід характеризує, головним чином, лінійну приналежність лейкемічних клітин, але не дає можливості оцінювати ступінь їх диференціювання. Тому, враховуючи розробки інших авторів [J Campos і співавт.,1989; U Creutzig і співавт., 1995], ми розподілили усіх хворих з ГМЛ на імунологічні підваріанти, які враховують не лише лінійну спрямованість виявлених антигенів, але й рівень їх експресії на клітинах кісткового мозку, тим більше, що за окремими антигенами при деяких ФАБ-підваріантах він достовірно відрізнявся. Виділено наступні імунофенотипові підваріанти ГМЛ: незрілий, дозріваючий, промієлоцитарний, мієломоноцитарний, моноцитарний та еритроїдний (мегакаріоцитарного підваріанту за час спостереження ми не ідентифікували). Співпадіння ФАБ- та імунологічних підваріантів ГМЛ спостерігалося приблизно у 75 відсотків хворих, а неспівпадіння підваріантів стосувалося незрілого та дозріваючого підваріантів, яким була властива різна імунофенотипова характеристика бластних клітин. У 4 хворих встановлено гібридну лейкемію, причому у 3 з них документально підтверджено попередній МДС. Проведений аналіз свідчить на користь необхідності встановлення ступеня зрілості бластних клітин при підваріантах ГМЛ за допомогою імунофенотипування у порівнянні з цитоморфологічними критеріями, передбаченими ФАБ-класифікацією.

Проведено аналіз каріотипу клітин крові 13 хворих на ГМЛ, з них у 8 процес розвинувся de novo, у 5 post МДС. У однієї хворої встановлена вторинна ГМЛ, ще в одному випадку діагностовано гостру лімфобластну лейкемію після МДС. Проведені дослідження показали, що у хворих з лейкемією, яка розвинулась після мієлодисплазії або у випадку вторинної лейкемії, розвивалися більш складні зміни каріотипу порівняно з хворими на ГМЛ de novo. При останній у 2 хворих каріотип клітин кісткового мозку взагалі був нормальним, 5 хворих мали по одній хромосомній аномалії, а комлексні пошкодження хромосом зафіксовано лише в одному випадку. Після МДС нормальний каріотип клітин крові був у однієї хворої, у двох виявлено однозначно негативну в прогностичному плані аномалію - моносомію 7, у решти мали місце комплексні порушення каріотипу.

Досліджено взаємозв'язок між ефективністю хіміотерапії та окремими клінічними або лабораторними параметрами, які, згідно з даними літератури, мають вплив на перебіг захворювання. Аналіз середніх показників віку у підгрупах з досягнутою ремісією і без неї, показав, що, хоча коливання цього параметру в обидвох підгрупах були близькими, середній вік хворих з ремісією був помітно нижчий: 41 рік проти 54 років у хворих без ремісії. Встановлено втричі вищу частоту досягнення ремісії у хворих з процесом de novo порівняно з хворими на ГМЛ post МДС (36,5% проти 11,8%). Суттєво відрізнялись також медіани виживання хворих на ГМЛ de novo і на ГМЛ post МДС: для першої вона становила 20 тижнів, а для другої була значно коротшою ~ 8 тижнів. Разом з тим виявлено достовірну різницю рівня лейкоцитів і бластемії між ГМЛ de novo та ГМЛ post МДС, причому цитологічно більш зрілим виглядав варіант ГМЛ post МДС. Це не узгоджувалось з наслідками лікування в кожній з підгруп і спонукало шукати інші характеристики лейкемічних клітин, які могли б мати об'єктивне значення для прогнозування відповіді хворих на терапію.

Розподіливши хворих на дві підгрупи (з ремісією і без неї), досліджено частоту виявлення і рівень експресії окремих антигенів у кожній підгрупі окремо. Встановлено статистично достовірну різницю частоти експресії антигенів CD34 i CD15 між групою хворих, що досягли повної ремісії, та групою хворих з прогресуванням лейкемії. Різниця в частоті виявлення та рівні експресії інших досліджуваних антигенів між даними групами не була статистично достовірною. Достовірний прямий кореляційний зв'язок спостерігався між досягненням ремісії і частотою виявлення антигенів СD15 i CD22, а також зворотній кореляційний зв'язок встановлено між частотою досягнення ремісії та експресією антигена CD34.

З відомих ”сприятливих“ цитогенетичних аномалій ми не спостерігали жодної. У хворого з ГМЛ М3 виявлено t(15;17), яку одні автори відносять до проміжних, а інші - до сприятливих прогностичних цитогенетичних ознак. Аналіз перебігу захворювання свідчить на користь останньої версії, особливо при застосуванні похідних ретиноєвої кислоти. З несприятливих в прогностичному плані, за даними літератури, цитогенетичних маркерів ми виявили моносомію 7 (двоє хворих з ГЛ post МДС), моносомію 5 (у поєднанні з -7 у хворої з ГМЛ post МДС), del 5p (хвора з ГМЛ post МДС), t(9;22) (у одної хворої на ГМЛ de novo та одної з ГМЛ post МДС), а також моносомію 11 у хворої з ГМЛ de novo. Клініко-гематологічна ремісія була отримана лише у однієї хворої з моносомією 11 (ГМЛ de novo), хоча і в даному випадку цитогенетичний аналіз після лікування, який проводився з метою виявлення резидуального клону лейкемічних клітин, виявив 10% клітин з моносомією 11. Через 8 міс. після завершення консолідації ремісії у цієї хворої виник рецидив лейкемії. Отримано клініко-гематологічну ремісію у хворої з t(6;9), що може свідчити про сприятливе прогностичне значення цієї аномалії. Ми схильні віднести до сприятливих також del 9q та іnder(17), оскільки у хворих з цими аномаліями в результаті стандартної хіміотерапії за програмою “7+3” було досягнено ремісію. Приведені дані однозначно засвідчують прогностичне значення дослідження каріотипу лейкемічних клітин. Цей метод є також необхідним для ідентифікації резидуального клону лейкемічних клітин в період клініко-гематологічної ремісії. Відповідно до наших результатів рецидив розвинувся у всіх хворих з наявністю хромосомних аберацій після лікування або з нестабільним каріотипом і, навпаки, тривала ремісія утримувалась у пацієнтів з нормальним каріотипом після завершення лікування.

З врахуванням шляху становлення лейкемії запропоновано розподіляти ГМЛ на дві категорії: ГМЛ de novo та ГМЛ post MДС. Проблематичним є, на наш погляд, виділення вторинної ГМЛ, пов'язаної з застосуванням хіміотерапії або впливом радіоактивного опромінення, оскільки в цих випадках так чи інакше лейкемії передує МДС у вигляді одно-, двох- або трьохлінійної дисплазії. Наступні етапи класифікації - виділення імунологічного підваріанту на основі встановленого лінійного спрямування та ступеню диференціації клітин, а також характеристика каріотипу.

Клініко-гематологічні аспекти прогнозування хронічної мієлоїдної лейкемії. У групі хворих на ХМЛ було 69 пацієнтів, з яких у 36 діагностовано хронічну фазу захворювання, у 10 - фазу акселерації та у 23 - бластну кризу (БК). Власне, перехід захворювання в термінальну фазу на підставі клінічного і цитологічного дослідження було встановлено у 28 хворих, визначивши за допомогою цитохімічних методів у 15 мієлоїдний, у 11 - лімфоїдний і у 2 недиференційований варіанти БК. Однак, врахувавши недостатню інформативність цитохімічного аналізу бластних клітин в стадії бластної кризи, в наукову програму досліджень відібрано 23 хворих, у яких варіант БК було підтверджено двома методами : цитохімічним та імунофенотиповим. На підставі імунофенотипування бластних клітин у 12 хворих встановили мієлоїдний , у 7- лімфоїдний і у 4 - змішаний БК ХМЛ.

В хронічній стадії захворювання 16 хворих отримували лікування бусульфаном, 13 хворих - гідроксисечовиною та 7 - гексафосфамідом. Середня тривалість хронічної фази у пацієнтів, що лікувались гідроксисечовиною, становила 37 міс. проти 31 міс. у хворих, що лікувались бусульфаном. За 4-річний період спостереження бластна криза розвинулась у 30% хворих, у яких процес контролювався гідроксисечовиною, та у 44% хворих, що отримували бусульфан, а також у всіх хворих, лікованих гексафосфамідом. У 5 хворих після нормалізації рівня лейкоцитів гідроксисечовиною лікування продовжили рекомбінантними препаратами інтерферону-б. У двох пацієнтів досягнуто клініко-гематологічну ремісію з великою цитогенетичною відповіддю (в одному з цих випадків інтерферон комбінували з малими дозами цитозару). У трьох хворих через 6 місяців отримано клініко-гематологічну ремісію, двоє з них перервали лікування, а у однієї через 8 міс від початку терапії досягнуто малу цитогенетичну відповідь (проводилась комбінована терапія інтерфероном та малими дозами цитозару). За час спостереження (до 5 років) в жодному випадку захворювання не трансформувалось в бластну кризу. В фазі акселерації застосовувались малі дози цитозару в комбінації з гідроксисечовиною, 6-МП сам або в комбінації з бусульфаном. Стабілізацію процесу досягнено у 20 % хворих, які лікувались цитозаром, в решті випадків захворювання прогресувало і трансформувалось у бластну кризу. Лікування бластної кризи проводилось відповідно до встановленого імунофенотипового варіанту БК ХМЛ, клінічну ремісію отримано у 3 хворих (по одному хворому з лімфоїдним, мієломоноцитарним і мегакаріоцитарним БК ХМЛ). Тривалість ремісії становила 3, 5, і 3,5 місяці відповідно, рецидив розвинувся у всіх випадках; повторне фенотипування бластів показало, що вони мали таку ж характеристику, що й в період трансформації.

Для хронічної фази ХМЛ характерними імунофенотиповими атрибутами клітин кісткового мозку були висока експресія антигенів дозрілих клітин гранулоцитарно-макрофагальної лінії, а також відсутність на більшості з них антигенів HLA-DR і CD14 (табл. 5). Встановлено гетерогенність групи обстежених хворих стосовно експресії антигена CD34: приблизно у 48% хворих рівень його експресії наближався до такого ж показника у хворих з акселерацією ХМЛ.

Таблиця 5

Експресія лінійних і диференційних антигенів при хронічній мієлоїдній лейкемії

	Хронічна фаза	Фаза акселерації	Бластна криза
			Мієлоїдна	Лімфоїдна	Змішана
	Частота експресії, %	Рівень екс-пресії, M+m	Частота експресії, %	Рівень екс-пресії, M+m	Частота експресії, %	Рівень екс-пресії, M+m	Частота експресії, %	Рівень екс-пресії, M+m	Частота експресії, %	Рівень екс-пресії, M+m
HLA-DR	22	13,8+1,8	71	20,0+2,8	67	41,4+9,9	83	39,5+5,3	100	33,7+3,4
CD34	48	18,7+2,4	75	27,4+2,5	67	30,3+4,6	90	38,3+9,2	75	23,5+1,5
CD33	38	29,5+6,1	75	38,0+8,2	н/в	н/в	н/в	н/в	н/в	н/в
CD13	32	31,3+4,2	71	33,7+7,4	83	33,5+5,9	0	16,3+3,3	80	34,4+2,6
CD11b	88	44,0+5,9	88 ...

Подобные документы

• Особливості перебігу гепаторенального синдрому у хворих на хронічну серцеву недостатність та методи лікування

  Лікування хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом шляхом застосування комплексної терапії з використанням гепатопротектора глутаргіну і проведенням магнітотерапії на основі дослідження системи імунної реактивності організму.
  
  автореферат [38,4 K], добавлен 04.04.2009
  

• Інфаркт міокарда у хворих на цукровий діабет 2 типу: особливості патогенезу, клінічного перебігу, лікування та прогнозування ускладнень

  Порушення вуглеводного обміну, діагностична й прогностична роль глікозильованого гемоглобіну у хворих на ІМ із супутнім ЦД 2 типу. Особливостей клінічного перебігу ІМ, поєднаного із ЦД 2 типу, найбільш значущі прогностичні фактори їх виникнення.
  
  автореферат [1,3 M], добавлен 11.04.2009
  

• Надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі при асматичному статусі

  Поняття астматичного статусу (АС) як синдрому гострої прогресуючої дихальної недостатності. Частота виникнення АС у хворих бронхіальною астмою. Клінічні форми АС, стадії його перебігу. Принципи терапії АС. Невідкладні заходи надання першої допомоги.
  
  презентация [162,8 K], добавлен 26.02.2014
  

• Прогностичне значення клінічних, клініко-лабораторних та нейровізуальних характеристик ішемічного інсульту

  Дослідження клініко-неврологічних особливостей перебігу ішемічного інсульту,який клінічно розвинувся вперше, та їх прогностичної оцінки. Прогностичні аспекти клініко-лабораторних показників периферичної крові, біохімічних показників, рівня СРП у крові.
  
  автореферат [29,2 K], добавлен 10.04.2009
  

• Порівняльний аналіз показників за аналізом ЕКГ хворих на ішемічну хворобу серця (частина 3+) та цукровий діабет

  Дослідження ішемічної хвороби серця (ІХС) як гострої та хронічної дисфункції серцевого м’яза. Основні клінічні симптоми ІХС. Перебіг стенокардії напруження. Діагностика та профілактики, лікування захворювання. Основні види ліпідознижуючих препаратів.
  
  курсовая работа [2,9 M], добавлен 14.03.2019
  

• Клініко-морфологічна та функціональна характеристика стану гепатобіліарної системи у хворих з синдромом холестазу та його етіопатогенетична корекція

  Особливості патогенезу, клінічного перебігу, лабораторної діагностики, морфологічних і морфометричних змін печінки у хворих на хронічний гепатит і цироз печінки з синдромом холестазу, розробка концепції діагностики і лікування виявлених порушень.
  
  автореферат [61,6 K], добавлен 21.03.2009
  

• Клініко-діагностичне значення неоптерину у хворих на гострий коронарний синдром

  Динаміка рівнів неоптерину, цитокінів і С-реактивного білку. Дестабілізація ішемічної хвороби серця у хворих на різні клінічні варіанти гострого коронарного синдрому, прогнозування тяжкості перебігу та виникнення ускладнень у цій категорії хворих.
  
  автореферат [54,5 K], добавлен 19.03.2009
  

• Застосування синусоїдальних модульованих струмів в лікуванні хворих на гіпертонічну хворобу з супутнім синдромом апное уві сні

  Особливості клінічного перебігу гіпертонічної хвороби у хворих із супутнім синдромом сонних апное. Вплив синусоїдальних модульованих струмів у стандартному режимі на клініко-лабораторні і функціональні показники серцево-судинної і респіраторної систем.
  
  автореферат [52,8 K], добавлен 21.03.2009
  

• Профілактика синдрому хронічної втоми

  Проблема збереження і відновлення професійного здоров'я людей. Вплив синдрому хронічної втоми на психофізичний стан організму. Передумови виникнення захворювання: порушення сну, гормональні зміни, хронічні захворювання, шкідливі звички та авітаміноз.
  
  реферат [25,7 K], добавлен 28.02.2012
  

• Клініко-патогенетичні аспекти профілактики та лікування постоваріоектомічного синдрому

  Особливості клінічного перебігу постоваріоектомічного синдрому в ранньому та віддаленому періодах хірургічної менопаузи. Ефективність застосування традиційної гормональної терапії шість місяців післяопераційного періоду та вплив на систему гемостазу.
  
  автореферат [91,1 K], добавлен 18.03.2009
  

• Оптимізація лікування хворих на артропатичний псоріаз із урахуванням стану мінеральної щільності кісткової тканини

  Особливості клінічного перебігу артропатичного псоріазу, інтенсивність синдрому пероксидації, ендогенної інтоксикації залежно від активності запального процесу, вираженості шкірних проявів. Ефективність комплексної терапії з включенням серти та форкалу.
  
  автореферат [45,0 K], добавлен 09.04.2009
  

• Вплив трансплантації культур клітин підшлункової залози і стовбурових клітин на патогенез експериментального цукрового діабету

  Вплив трансплантації культур клітин підшлункової залози і стовбурових гемопоетичних клітин на патогенез експериментального цукрового діабету на підставі вивчення особливостей вуглеводного, жирового обміну і морфологічних змін підшлункової залози.
  
  автореферат [41,1 K], добавлен 09.03.2009
  

• Мікробіологічні, імунологічні та цитоморфологічні паралелі при інфекційно-запальних захворюваннях сечостатевих органів

  Мікробний спектр біотопу сечовивідних та статевих шляхів у хворих з інфекційно-запальними захворюваннями. Прогностичні критерії оцінки ефективності етіотропної терапії. Закономірності цитоморфологічних змін епітеліальних клітин слизових оболонок.
  
  автореферат [264,3 K], добавлен 24.03.2009
  

• Особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом ІІ типу

  Клінічні особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом ІІ типу. Структурних змін речовини головного мозку у обстежених хворих. Особливості церебральної і периферичної гемодинаміки. Метаболічні порушення у хворих.
  
  автореферат [36,8 K], добавлен 07.04.2009
  

• Особливості клініки, перебігу і лікування стабільної стенокардії у хворих з супутнім хронічним гломерулонефритом

  Вивчення частоти виникнення гломерулонефриту серед пацієнтів з СН. Особливості перебігу і структурно-функціональних змін серцево-судинної системи і нирок у хворих на СН з супутнім гломерулонефритом. Ліпідний обмін і антиоксидантий захист у хворих на СН.
  
  автореферат [67,0 K], добавлен 07.04.2009
  

• Оптимізація протоколів контролюємої оваріальної стимуляції у жінок із синдромом полікістозних яєчників

  Аналіз причин виникнення синдрому полікістозних яєчників у жінок репродуктивного віку, що призводить до ендокринного безпліддя. Алгоритм лікування безпліддя у хворих із синдромом полікістозних яєчників. Основні етапи підготовки до оваріальної стимуляції.
  
  статья [18,0 M], добавлен 03.11.2016
  

• Роль інтерлейкіну - 1в та фібронектину у прогресуванні хронічного гломерулонефриту

  Центральною проблемою клінічної нефрології залишається проблема прогресування хронічного гломерулонефриту. Рівень IL-1в в плазмі хворих на хронічний гломерулонефрит при різних клінічних варіантах перебігу захворювання. Стадії хронічної хвороби нирок.
  
  автореферат [109,1 K], добавлен 10.04.2009
  

• Перитоніт після кесарева розтину: прогнозування, профілактика і реабілітація пацієнток

  Оцінка частоти і причин материнської смертності у хворих на перитоніт після кесарева розтину, сучасні аспекти клінічного перебігу і варіанти розвитку. Роль динамічного ехографічного дослідження в своєчасній діагностиці неспроможності швів на матці.
  
  автореферат [74,7 K], добавлен 10.04.2009
  

• Ліпідний профіль та якість життя хворих на хронічну хворобу нирок V стадії, які лікуються програмним гемодіалізом

  Стан ліпідів і ліпопротеїдів у хворих на хронічну хворобу нирок V стадії, які лікуються програмним гемодіалізом. Критерії оцінки тяжкості перебігу ХХН V ст. Ефективність терапії із застосуванням аторвастатину у хворих. Оцінки тяжкості перебігу хвороби.
  
  автореферат [220,6 K], добавлен 24.03.2009
  

• Фізична реабілітація хворих з переломом хребта

  Аспекти фізичної реабілітації хворих з переломом хребта. Організація дослідження і характеристика контингенту хворих у лікарняний період. Методика проведення лікувальної фізичної культури, її ефективність. Розробка комплексу лікувальної фізкультури.
  
  дипломная работа [129,0 K], добавлен 03.01.2011
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам