Еферентні методи лікування в сучасній біологічній терапії психічних захворювань (клініко-психопатологічне та клініко-лабораторне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ЕФЕРЕНТНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ В СУЧАСНІЙ

БІОЛОГІЧНІЙ ТЕРАПІЇ ПСИХІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

(клініко-психопатологічне та клініко-лабораторне дослідження)

ПІШЕЛЬ ВІТАЛІЙ ЯРОСЛАВОВИЧ

УДК 616.89-085.38.015.2

14.01.16 - психіатрія

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Науковий консультант: заслужений діяч науки та техніки України,

доктор медичних наук, професор

Чуприков Анатолій Павлович,

Київська медична академія післядипломної

освіти ім.П.Л.Шупика, завідувач кафедри

дитячої, соціальної та судової психіатрії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Дзюб Григорій Костянтинович, Київський медичний інститут УАНМ, кафедра психіатрії, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор Пшук Наталія Григорівна, Вінницький державний медичний університет ім.М.І.Пирогова, кафедра психіатрії, загальної та медичної психології, професор кафедри;

доктор медичних наук, доцент Тітієвський Сергій Володимирович, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, кафедра психіатрії, психотерапії, наркології та медичної психології з курсом сексології, професор кафедри.

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім.Данила Галицького МОЗ України, м.Львів

Захист дисертації відбудеться “27” _грудня_2001 р. о __10____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м.Київ, вул.Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України (04080, м.Київ, вул.Фрунзе, 103).

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

психоз лікування терапія

Актуальність теми дослідження. Пошук ефективних патогенетично обгрунтованих методів лікування психічних захворювань залишається однією із актуальних проблем сучасної психіатрії. У біологічній терапії хворих психіатричного профілю зберігається домінування фармакологічних принципів корекції, що стимулює синтез нових психотропних засобів. Незважаючи на безсумнівні успіхи в цій галузі, досягненню ефекту при проведенні психофармакотерапії нерідко протистоїть ціла низка обмежень (негативний терапевтичний патоморфоз, резистентність до препаратів, побічні ефекти та ускладнення), що обумовлює необ-хідність пошуку альтернативних підходів до вирішення даної проблеми.

Останні десятиріччя ХХ ст. відзначилися стрімким розвитком еферентної терапії нового розділу клінічної медицини, який об'єднує групу методів лікування, спрямованих на виведення із організму ксенобіотиків та ендогенних токсичних продуктів обміну (М.А.Лопаткин, Ю.М.Лопухин,1989; Н.А.Беляков,1997). Сучасні еферентні технології застосовуються в лікуванні багатьох соматичних і неврологічних захворювань, у патогенезі яких провідну роль відіграють екзо- та ендогенна інтоксикація організму, а також аутоімунна патологія (М.А.Пирадов, 1994; А.В.Стариков,1995; В.А.Воинов,1999; Ненов Д. із співавт.,1991).

У психіатричній та наркологічній клініці також накопичено певний досвід використання методів еферентної терапії, зокрема, ентеросорбції, гемосорбції (ГС), плазмаферезу (ПФ), внутрішньовенного та ультрафіолетового опромінення крові (УФОК) (С.И.Табачников із співавт.,1988; В.В.Чирко із співавт., 1994; Д.И.Малин, 1997; И.К.Сосин, Ю.Ф.Чуев, 1997; А.П.Чуприков із співавт., 1997).

Теоретичними передумовами застосування означених методів стали дані багаточисельних досліджень, спрямованих на вивчення біологічних механізмів патогенезу психічних захворювань. Ці дослідження виявили у хворих суттєві біохімічні порушення, у тому числі і на рівні нейромедіаторного обміну, які призводять до формування ендотоксикозу, змін імунобіологічної реактивності та параметрів гомеостазу (М.Е.Вартанян, 1962, 1983; И.П.Анохина, 1975; И.А.Полищук, 1976; В.М.Морковкин, А.В.Картелишев, 1988).

В останні роки отримано переконливі докази участі вказаних порушень у розвитку та клінічному поліморфізмі ендогенних психозів (Г.И.Коляскина, Т.П.Секирина, 1990; Т.П.Ветлугина, 1993; Г.С.Рачкаускас, 1998, 2000; R.Alexander, 1996), опійної наркоманії (И.П.Анохина, 1995; Н.Б.Гамалея, 1995; В.С.Бітенський із співавт., 1996), формуванні резистентності до психотропних препаратів (Н.В.Говорин, А.Н.Ложкина, 1991; З.И.Кекелидзе, В.П.Чехонин, 1997; D.Morrison, 1996), виникненні ускладнень психофармакотерапії (Б.Д.Цыганков, 1997; М.Rosenberg, М.Green, 1997), а також у патогенезі межових психопатологічних розладів, що виникли внаслідок аварії на ЧАЕС (С.Е.Казакова, 1993; А.К.Напреенко, К.М.Логановский, 1997; А.М.Морозов, Л.А.Крыжановская, 1998; О.А.Ревенок, 1999).

Таким чином, застосування методів еферентної терапії у даних випадках виправдано перш за все з патогенетичної точки зору, бо спрямовано на усунення біохімічних та імунологічних порушень, які супроводжують психопатологічні процеси.

Згідно сучасних поглядів, оптимальним методом екстракорпоральної детоксикації за співвідношенням ефективності та безпеки вважається плазмаферез (А.А.Постников, 1993; В.В.Кухарчук, 1994). Незважаючи на його позитивні якості, на сьогоднішній день існують лише поодинокі дослідження, присвячені застосуванню ПФ у терапії ендогенних психозів та опійної наркоманії (А.А.Недува із співавт., 1992; А.Г.Врублевский із співавт., 1993; Д.И.Малин, 1993, 1994; С.В.Литвинцев із співавт., 1998).

При лікуванні межових психопатологічних розладів, що виникли у зв'язку з несприятливими екологічними факторами, методи еферентної терапії не знайшли широкого розповсюдження, хоча були окремі спроби їх використання (В.В.Нечипоренко із співавт., 1997; А.Т.Давыдов із співавт., 1997). Варто звернути увагу на резистентність подібних захворювань до традиційних терапевтичних схем, недостатню ефективність останніх, іноді неадекватну реакцію організму на лікарські засоби. Дослідженнями останніх років доведено, що без ефективної елімінації екзо- та ендотоксинів лікування “екологічно залежної” патології є надто складним, а іноді й неможливим (Деденко И.К. із співавт., 1998).

Наведені дані свідчать про обгрунтованість і перспективність застосування еферентних методів у терапії психічних захворювань. Разом з цим багато аспектів проблеми, що розглядається, залишаються недостатньо вивченими і дискусійними. Зокрема, потребують подальшого вивчення можливості використання та патогенетичні механізми терапевтичної дії еферентних методів при різних психопатологічних розладах, а також розв'язання низки питань їх клінічного використання: визначення показань та протипоказань до їх застосування при конкретній патології; уточнення критеріїв ефективності та її оцінка в умовах досліджень, які контролюються; розробка комплексних диференційованих терапевтичних програм з використанням еферентних методів; вибір оптимальних методик забезпечення процедур і розробка заходів щодо профілактики ускладнень.

Вищезазначені положення свідчать про відсутність на сьогоднішній день системного патогенетично обгрунтованого підходу до вирішення проблеми використання еферентної терапії в психіатричній клініці, що й визначило актуальність дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконано відповідно до планових наукових робіт Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за темами “Розробка методів діагностики, лікування та профілактики неврозоподібних розладів, які виникли внаслідок аварії на ЧАЕС“ (номер держреєстрації UA 01001622Р; 1992-

1994 рр.), “Розробка нових способів терапії екзогенних психічних розладів“ (номер держ-реєстрації 0194U025073; 1993-1995 рр.), “Розробка нових програм інтенсивної терапії залежності від наркотиків на основі дослідження патогенетичних механізмів дії лікувального плазмаферезу та селективних сорбентів“ Державної науково-технічної програми “Медико-біологічні та соціально-психологічні аспекти наркоманії” (номер держреєстрації 0194U025071; 1994-1997 рр.).

Мета дослiдження розробка ефективних програм комплексної терапії психічних розладів із застосуванням еферентних методів на основі вивчення механізмів їх лікувальної дії за даними клініко-параклінічних досліджень.

Згідно зі зазначеною метою в роботі було поставлено такі завдання:

1. Дослідити в порівняльному аспекті клініко-патогенетичні особливості формування психопатологічних розладів психотичного та непсихотичного рівня та обгрунтувати доцільність застосування методів еферентної терапії в комплексному лікуванні цих розладів.

2. Вивчити ефективнiсть використання комплексу еферентних методiв (гемосорбцiя, УФОК, ентеросорбцiя) в лiкуваннi неврозоподiбних розладiв в учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварiї (УЛНА) на ЧАЕС.

3. Визначити ефективнiсть застосування плазмаферезу в комплексному лiкуваннi хворих на ендогеннi психози з фармакорезистентними станами та ускладненнями психофармакотерапiї.

4. Оцiнити ефективнiсть використання плазмаферезу в комплекснiй терапiї станiв відміни у хворих з опiйною залежністю.

5. Визначити патогенетичні механізми терапевтичної дії еферентних методів лікування при певних психопатологічних розладах на основі аналізу динаміки клінічних та параклінічних показників у процесі терапії.

6. Обгрунтувати можливість створення нової психотропної сполуки на основі сорбційного матеріалу та препарату амітриптилін.

7. Вивчити можливостi застосування активованого вуглеволокнистого матерiалу в терапiї опiйного абстинентного синдрому (ОАС) в процесi плазмосорбцiї за даними експериментальних та клiнiко-лабораторних дослiджень.

8. Розробити на основi отриманих даних комплекснi диференцiйованi програми терапiї рiзних психопатологiчних станiв з використанням еферентних методів, визначити клiнiчно обгрунтованi показання до їх застосування в психiатричнiй практицi.

Об'єкт дослідження - біологічна терапія психічних захворювань, предмет дослідження клініко-патогенетичні аспекти застосування еферентних методів лікування в комплексі терапевтичних заходів у психіатричній клініці.

Методи дослiдження. Головним методом дослідження був клініко-психопатологічний з квантифікованою оцінкою динаміки симптоматики в процесі лікування. Комплекс експериментально-психологічних методик складався з коректурної проби, рахування за Крепеліним, проби на запам'ятовування, шкали тривожності Спілбергера, методики САН, опитувальника Леонгарда-Шмішека, методики для психологічної діагностики типу ставлення до хвороби. Для визначення церебральної основи психічних розладів непсихотичного рівня та об'єктивізації результатів лікування проводили електроенцефалографічне (ЕЕГ) і реоенцефало-графічне (РЕГ) обстеження УЛНА на ЧАЕС у процесі терапії. Вивчення патогенетичних механізмів терапевтичної дії еферентних методів здійснювали за даними клініко-лабораторного, біохімічного та імунологічного досліджень, які виконувались у динаміці. Статистичну обробку даних та визначення вірогідності різниці середніх величин проводили параметричними та непараметричними методами за допомогою комп'ютерних програм.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше на основі даних комплексного багатофакторного дослідження встановлено клініко-патогенетичні закономірності терапевтичної дії еферентних методів при лікуванні хворих з різними формами психічної патології. Отримано нові дані щодо ролі ендогенної інтоксикації та імунних порушень у патогенезі непсихотичних розладів у УЛНА на ЧАЕС, фармакорезистентних психопатологічних станів та ускладнень психофармакотерапії у хворих на ендогенні психози, а також станів відміни у пацієнтів з опійною залеж-ністю. У результаті зіставлення динаміки клінічних та параклінічних показників у досліджуваних хворих вперше виявлено спільні механізми лікувальної дії еферентних методів, які визначаються детоксикаційним, імунокоригуючим та психотропним ефектами. Отримані дані дозволили запропонувати моделі терапевтичного впливу еферентних методів при певних психічних розладах.

Уперше встановлена залежність ефективності еферентної терапії від характеру провідної психопатологічної симптоматики, типу перебігу та нозологічної форми захворювання. Новим є виділення основних клінічних форм ОАС та комплексів передиспонуючих факторів, які дозволяють прогнозувати перебіг станів відміни опіоїдів.

Аналіз зворотної динаміки психопатологічної симптоматики в процесі терапії виявив нові психотропні ефекти ПФ та визначив клінічні предиктори позитивних результатів лікування. У всіх групах хворих, які досліджувались, знайшов підтвердження феномен зниження толерантності до психотропних засобів після проведення еферентної терапії, який був раніше описаний лише у хворих на ендогенні психози.

Уперше розроблено теоретичні підходи та механізми реалізації диференційованого застосування еферентних методів у комплексному лікуванні психічних розладів. Також уперше обгрунтовано клінічні та параклінічні критерії ефективності запропонованих терапевтичних програм, здійснено аналіз їх ефективності у порівнянні з загальноприйнятим лікуванням.

Уперше запропоновано концепцію створення нової психотропної сполуки на основі сорбційного матеріалу і отримано дослідні зразки такої сполуки. Встановлено низку переваг розробленого лікувального засобу у порівнянні зі стандартним психотропним препаратом.

В умовах експериментальної плазмосорбції вперше вивчено можливості та наведено перспективи застосування активованого вуглеволокнистого матеріалу “Днепр” МН в інтенсивній терапії невідкладних станів у хворих наркологічного профілю (на моделі ОАС).

Запропоновані терапевтичні підходи, нові методики лікування, концепція створення нової психотропної сполуки визначають перспективний напрямок біологічної терапії психічних розладів, а встановлені в результаті дослідження нові проблемні аспекти застосування еферентної терапії в психіатричній клініці - доцільність подальших наукових розробок у цій галузі.

Практичне значення отриманих результатів. Практична значущість дослідження визначається його клініко-терапевтичною спрямованістю. Прикладні аспекти роботи полягають у розробці диференційованих методик еферентної терапії і схем їх застосування в комплексному лікуванні певних психопатологічних станів. Розроблено та впроваджено методику використання комплексу еферентних методів (ГС, УФОК, ентеросорбція) в лікуванні неврозоподібних станів у УЛНА на ЧАЕС.

Встановлені можливості дискретного ПФ відносно до завдань терапії різних психопатологічних станів у хворих на ендогенні психози, а також при ОАС. Доведено, що впровадження запропонованих терапевтичних програм у клінічну практику дозволяє підвищити ефективність лікування у досліджених категорій хворих.

Розроблено диференційовані показання й встановлено протипоказання до призначення методів еферентної терапії при різних формах психічної патології. Визначено клінічні і параклінічні критерії ефективності комплексних терапевтичних програм з використанням еферентних методів.

Впровадження результатів роботи в практику сприятиме диференційованому застосуванню методів еферентної терапії в психіатричній клініці, дозволить підвищити ефективність лікування психопатологічних розладів, резистентних до традиційної терапії; сприятиме скороченню термінів перебування хворих у стаціонарі.

Результати проведених досліджень включено до методичних рекомендацій “Лікувальний плазмаферез в терапії абстинентного синдрому у хворих на опійну наркоманію” та “Методи лікування, що становлять підвищений ризик для здоров'я особи, та їх застосування при наданні психіатричної допомоги”, а також впроваджено в практику роботи Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні № 1, Київського центрального психоневрологічного диспансеру “Центр психічного здоров'я”, клініки Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України, клінічної психіатричної лікарні № 15 м.Харкова, Луганської обласної клі-нічної психоневрологічної лікарні, Львівської обласної державної клінічної психіатричної лікарні, лікувального об'єднання “Дніпропетровський комунальний міжобласний клінічний психоневрологічний центр”, Вінницької психоневрологічної лікарні ім.О.І.Ющенка.

Матеріали дисертації використовуються у педагогічному процесі на кафедрі психіатрії Національного медичного університету, на кафедрі дитячої психіатрії з курсом соціальної та судової психіатрії Київської медичної академії післядипломної освіти, на кафедрі наркології Харківської медичної академії післядипломної освіти, на кафедрі психіатрії та медичної психології Вінницького державного медичного університету.

Особистий внесок автора. Дисертантом самостійно здійснено клінічне обстеження 480 хворих у процесі терапії. Усім пацієнтам особисто автором було надано консультативно-діагностичну та лікувальну допомогу. Самостійно розроблено методики еферентної терапії та схеми їх використання в психіатричній практиці. Автором визначено диференційовані показання до застосування комплексних терапевтичних програм з використанням еферентних методів, а також критерії їх ефективності.

Дисертанту належить ідея створення нової психотропної сполуки на основі сорбційного матеріалу. Самостійно проведено обробку, аналіз та наукову інтерпретацію всіх отриманих даних, розроблено патогенетичні моделі терапевтичної дії еферентних методів лікування при певних психопатологічних станах.

Особистий внесок здобувача в публікації у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, які написані у співавторстві:

у роботі за № 18 згідно списку праць, який наведено наприкінці автореферату, автором самостійно здійснено обгрунтування доцільності використання еферентних методів у комплексному лікуванні межових психічних розладів у постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС; розроблено та апробовано методику комплексного застосування ентеросорбції, гемосорбції та УФОК і здійснено аналіз ефективності запропонованого терапевтичного підходу за даними клініко-параклінічних досліджень;

у праці № 19 дисертантом самостійно розроблено методику проведення плазмаферезу у хворих з проявами опійного абстинентного синдрому, а також комплексну терапевтичну програму з його використанням; самостійно досліджено динаміку клінічних та лабораторних показників у процесі терапії в порівнянні з традиційним лікуванням, визначено особливості перебігу станів відміни опіоїдів при застосуванні плазмаферезу;

у статті № 20 здобувачем самостійно відібрано групу хворих з опійною залежністю та наявністю в анамнезі гепатиту В+С для здійснення порівняльного імунологічного дослідження; на основі отриманих даних аргументовано необхідність включення в комплексне лікування таких хворих цілеспрямованої детоксикації;

у роботі № 21 автором запропоновано концепцію створення нового психотропного засобу у вигляді антидепресанту, імобілізованого на сорбційному матеріалі; за даними доклінічних досліджень самостійно зроблено висновки щодо переваг розробленої лікарської сполуки у порівнянні зі стандартним антидепресантом;

у статті № 22 дисертант самостійно здійснив клінічне обстеження 146 учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, виділив провідні психопатологічні синдроми та обгрунтував застосування комплексу еферентних методів терапії у цих хворих; на основі зіставлення динаміки клінічних та психологічних показників у процесі лікування вперше визначив психотропні ефекти еферентної терапії;

у праці № 23 здобувач самостійно розробив терапевтичну програму усунення опійного абстинентного синдрому з застосуванням плазмаферезу та довів її ефективність і патогенетичну обгрунтованість за даними динамічного імунологічного дослідження.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на науковій конференції “Чернобыльская катастрофа и медико-психологическая реабилитация пострадавших” (Мінськ, 1992); на Українській науково-практичній конференції “Актуальные проблемы ликвидации последствий аварии на ЧАЭС” (Київ, 1992); на обласній науково-практичній конференції “Нетрадиционные методы лечения в психиатрии” (Харків, 1992); на міжнародній конференції “Електросудомна та інші види терапії психічних захво-рювань” (Львів, 1993); на науковій конференції країн співдружності з міжнародною участю “Социально-психологические и психоневрологические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС” (Київ, 1993); на міжнародному симпозіумі “Эндогенные интоксикации. Эфферентные методы коррекции” (Санкт-Петербург, 1994); на міжнародній конференції “Судебная и социальная психиатрия 90-х годов” (Дніпропетровськ, 1994); на XVI психіатричному Дунайському симпозіумі (Прага, 1994); на I національному з'їзді фармакологів України (Полтава, 1995); на міжнародній конференції “Актуальные и прогнозируемые нарушения психического здоровья после ядерной катастрофы в Чернобыле” (Київ, 1995); на міжнародній конференції “Діагностика та лікування психічних захворювань в Україні” (Львів, 1995); на науково-практичній конференції “Лікування психічних і наркологічних захворювань” (Київ, 1996); на Українській науково-практичній конференції “Інтенсивна терапія та детоксикація в психіатрії та наркології” (Київ, 1997); на

I Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 1997); на науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім.О.І.Ющенка “Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології” (Вінниця, 1997); на Пленумі Проблемної комісії “Психіатрія” МОЗ та АМН України “Стан і перспективні напрямки наукових досліджень з психіатрії в Україні та впровадження їх результатів у практику роботи закладів охорони здоров'я” (Харків, 1999); на Пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України (Луганськ, 2000); на Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні підходи до профілактики і лікування алкогольних та наркотичних розладів” (Київ, 2000).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 44 наукових роботах, у тому числі у 23 статтях у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України (з них 17 одноособових), 2 збірниках наукових праць, матеріалах 9 конференцій, 5 тезах доповідей з'їздів, симпозіумів, конференцій, 2 методичних рекомендаціях. Одержано 3 патенти України на винахід. Список публікацій наведено у кінці автореферату.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 374 сторінках машинописного тексту (300 сторінок основний зміст роботи та 74 сторінки таблиці, рисунки, список використаних джерел) і складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням було 120 УЛНА на ЧАЕС з психічними розладами непсихотичного рівня, 180 хворих на ендогенні психози з фармакорезистентними психопатологічними розладами та ускладненнями психофармакотерапії, 180 хворих з проявами ОАС всього 480 осіб (368 чоловіків і 112 жінок).

УЛНА на ЧАЕС знаходились на стаціонарному лікуванні у відділенні променевої патології Київської міської лікарні № 25, а також на амбулаторному обстеженні і лікуванні в Українському НДІ соціальної і судової психіатрії в період з 1990 до 1993 року. Обстеження та лікування хворих на ендогенні психози та пацієнтів з ОАС здійснювалось в Науково-лікувальному центрі інтенсивної терапії, реанімації та детоксикації Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні №1 на протязі 1994-1998 рр.

Обстежені з психічними розладами непсихотичного рівня (82 чоловіка та 38 жінок) брали участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС у 1986 р., доза опромінювання була зафіксована у 104 осіб (86,7 %) у межах 10-100 бер. Більшість хворих (86,7 %) на момент обстеження знаходилась у віці 31-45 років. Виявлені психічні розлади кваліфікувались як неврозоподібні стани комплексної етіології із стрижневим церебрастенічним синдромом (органічний емоційно-лабільний розлад F 06.6 згідно МКХ-10).

Групу хворих на ендогенні психози з фармакорезистентними психо-патологічними розладами склали 78 осіб (47 чоловіків і 31 жінка) віком від 28 до 58 років. Переважали хворі на параноїдну шизофренію з безперервним (28,2 %) та епізодичним (23,1 %) перебігом, а також пацієнти з шизотипічним розладом (19,3 %). Терапевтичну резистентність визначали як відсутність ефекту від адекватної диференційованої психофармакотерапії на протязі 3-6 тижнів (В.М.Краснов, И.Я.Гурович, 1999).

Ускладнення психофармакотерапії у вигляді затяжного (52 особи) та хронічного (28 осіб) екстрапірамідного нейролептичного синдромів спостерігались у хворих на параноїдну шизофренію з безерервним (68) та епізодичним (12) перебігом. Діагностику вказаних ускладнень проводили відповідно до класифікації Г.Я.Авруцкого із співавт. (1974).

Під наглядом також знаходилось 22 хворих на параноїдну шизофренію з епізодичним перебігом, в яких розвинувся злоякісний нейролептичний синдром (ЗНС). Вік пацієнтів складав у середньому 38,1 3,7 років, тривалість захворювання 4,7 1,2 роки. Критеріями відбору хворих для дослідження були загальноприйняті діагностичні ознаки ЗНС (Д.И.Малин із співавт., 1997).

До групи хворих з ОАС надійшло 180 чоловіків віком від 16 до 38 років, які відповідали діагностичним критеріям F 11.3 МКХ-10. 112 хворих (62,2 %) застосовували сурогатні препарати опію в дозах 2,0-12,0 мл на добу, 73 (40,6 %) у поєднанні з димедролом; 68 (37,8 %) вживали героїн, добова доза складала 0,25-1,0 г. Тривалість систематичної наркотизації у 74,4 % обстежених не перевищувала

3 років.

При лікуванні пацієнтів з неврозоподібними станами використовували розроблену нами методику проведення сеансу ГС з перфузією 400,0 мл крові та її одночасним ультрафіолетовим опроміненням. Паралельно призначали 10-12-денний курс ентеросорбції та здійснювали 5-7 сеансів УФОК через день. Еферентну терапію проводили на фоні диференційованого медикаментозного лікування разом з психотерапією.

У комплексній терапії хворих на ендогенні психози та пацієнтів з ОАС використовували дискретний ПФ, який передбачав три послідовних етапи: забір крові з подальшою інфузією розчинів, які заміщували плазму; сепарацію плазми та її ексфузію; повернення формених елементів крові до судинного русла.

Лікування хворих з фармакорезистентними психопатологічними розладами передбачало спільне застосування ПФ та електросудомної терапії (ЕСТ). Останню проводили за білатеральною методикою з використанням апарату “Эликон”, кількість сеансів становила від 5 до 12. Нейролептичну терапію під час лікування цих станів та ускладнень психофармакотерапії скасовували.

У процесі дослідження всі категорії хворих поділяли на групи, які розрізнялись між собою наявністю (основні) або відсутністю (контрольні) еферентних методів у комплексі терапевтичних заходів. Аналіз ефективності та вивчення патогенетичних механізмів терапевтичної дії еферентних методів здійснювали як шляхом порівняння досягнутих лікувальних ефектів з аналогічними показниками в контрольних групах, так і за ступенем корекції клінічних і параклінічних параметрів стану хворих під впливом терапії з використанням еферентних методів.

Основним методом дослідження був клініко-психопатологічний з квантифікованою оцінкою симптоматики в процесі терапії за допомогою спеціально розроблених для кожної нозологічної групи хворих карт обстеження. Аналіз ефективності терапії здійснювали на основі обчисленої оцінки редукції симптоматики (С.Г.Зайцев, 1984).

Експериментально-психологічне обстеження включало стандартизовані психологічні методики, які дають змогу об'єктивізувати і кількісно оцінити психічні та особистісні зміни: коректурна проба, рахування за Крепеліним, проба на запам'ятовування 10 слів, шкала тривожності Спілбергера, методика САН, опитувальник Леонгарда-Шмішека (В.М.Блейхер, И.В.Крук,1986; Н.В.Киршева, Н.В.Рябчикова,1995).

Електрофізіологічні методи (ЕЕГ і РЕГ) застосовували для визначення церебральної основи неврозоподібних станів та уточнення механізмів терапевтичної дії еферентних методів при цій патології. Візуальний аналіз і класифікацію ЕЕГ проводили за системою, запропонованою О.О.Жирмунскою і В.С.Лосевым (1984). За даними РЕГ досліджували кровонаповнення півкуль головного мозку, судинний тонус і стан венозного відтоку в басейнах внутрішніх сонних і вертебро-базілярних артерій.

До призначення еферентної терапії проводили передопераційне обстеження хворих, яке, поряд з клінічним оглядом, включало до себе загальні аналізи крові та сечі, визначення змісту загального білку та фібриногену, терміну згортання крові та протромбінового індексу, наявності антигенів до гепатиту, сифілісу, ВІЛ. У хворих на шизофренію з проявами ЗНС та пацієнтів з ОАС додатково досліджували функціональні печінкові та ниркові проби, показники водноелектролітного балансу та системи гемостазу в динаміці за стандартними методиками.

Ступінь вираженості інтоксикації організму та її зміни в процесі терапії визначали за допомогою лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) та рівня середніх молекул (СМ) у плазмі крові (Я.Я.Кальф-Каліф,1940; В.В.Николайчик із співавт.,1991; В.И.Малюк із співавт., 1992).

З метою вивчення впливу еферентних методів терапії на обмін біогенних амінів при неврозоподібних станах та ОАС визначали в динаміці рівень серотоніну в крові за методикою С.Юденфреда (1965), а також вміст адреналіну (А), норадреналіну (НА), дофаміну (ДА), діоксиметилаланіну (ДОФА) в добовій порції сечі за методикою Е.Ш.Матлиной (1976). Для визначення концентрації психотропних препаратів, опіатів та їх метаболітів у плазмі крові хворих з ОАС застосовували методику тонкошарної хроматографії (М.Шаршунова із співавт., 1980).

Для з'ясування патогенетичних механізмів лікувальної дії еферентних методів вивчали динаміку низки імунологічних показників. В осіб з неврозоподібними станами визначали стан Т- і В-клітинного імунітету та показник фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів, у хворих на ендогенні психози рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), у пацієнтів з ОАС кількість Т- і В-лімфоцитів, у тому числі, Т-клітин, сенсибілізованих до тканиноспецифічних антигенів (Р.Скоупс, 1985; С.Н.Климова із співавт., 1994; V.Gascova, 1978).

Доклінічні дослідження розробленої психотропної сполуки включали визначення гострої токсичності за методом В.Б.Прозоровского (В.В.Гацура, 1974) і специфічної фармакологічної (антидепресивної) активності (Д.Ю.Русаков, А.В.Вальдман, 1983).

Статистичний аналіз здобутих результатів проводили з використанням як параметричних, так і непараметричних методів за допомогою комп'ютерних програм Microsoft Excel 97 SR-1 та Statistica for Windows`99. Для внутрігрупового порівняння клінічних і параклінічних параметрів застосовували t-критерій Ст'юдента та знаково-ранговий Т-критерій Вілкоксона; для міжгрупового, враховуючи чисельну різницю виборок, U-критерій Манна-Уїтні. Оцінюючи показники відносної частки у відсотках, використовували формулу Фішера. Аналіз кореляцій між предиспонуючими факторами та клінічною формою перебігу ОАС здійснювали за тетрахоричним показником зв'язку якісних ознак.

Результати дослідження та їх обговорення. Застосування розробленого комплексу еферентних методів у лікуванні неврозоподібних розладів в УЛНА на ЧАЕС дозволило помітно підвищити ефективність терапії: значне поліпшення стану спостерігалось у 26,7 % хворих основної групи (у контрольній 5,0 %), поліпшення у 63,3 % (36,7 %), відсутність змін у 10,0 % (58,3 %), (р 0,01). Аналіз динаміки клінічних проявів захворювання показав достовірну різницю в ступені редукції церебрастенічних, афективних і вегето-судинних порушень на користь основної групи. Слід відмітити, що саме ця патологія найчастіше спостерігалась у дослідженої категорії хворих.

При використанні еферентної терапії спостерігався значний збіг динаміки клінічних та експериментально-психологічних показників. Остання проявлялась відновленням психічних функцій (увага, пам'ять, психічна працездатність), корекцією діяльності захисних механізмів психіки, зниженням рівня тривоги та депресії, поліпшенням самооцінки хворих. При цьому у пацієнтів основної групи нормалізувались як показники суб'єктивної психодіагностичної оцінки стану, так і параметри об'єктивного тестування, що вказує на глибинні впливи терапії на організм хворих.

У контрольній групі за результатами суб'єктивної оцінки також відзначалась позитивна динаміка, але дані об'єктивного тестування це не підтверджували. Таким чином, традиційне лікування мало менший вплив на механізми патогенезу неврозоподібних розладів.

Результати ЕЕГ-дослідження 30 хворих основної групи показали, що внаслідок проведеної терапії у більшості (76,7 %) з'явилися ознаки активності діенцефально-стовбурових структур переважно правої півкулі, що слід трактувати як значні фізіологічні перебудови функціонального стану головного мозку. Разом з цим у 13,3 % хворих посилились фонові пароксизмальні біоелектричні феномени, що вказує на необхідність обережного ставлення до призначення еферентних методів терапії пацієнтам з ознаками підвищеної судомної готовності мозку.

Математичний аналіз РЕГ-хвиль дозволив виділити дві групи хворих з гіпертонією (21 70,0 %) та з гіпотонією (9 30,0 %) судин головного мозку. У першій підгрупі після лікування спостерігалось вірогідне поліпшення тонусу артеріол і вен, а також відтоку крові з артерій до вен у басейнах внутрішніх сонних і вертебро-базілярних артерій. У другій підгрупі вірогідна різниця визначалась лише по відношенню до тонусу артеріол у басейні внутрішніх сонних артерій, а за іншими параметрами позитивна динаміка не досягала ступеня достовірності.

Дослідження обміну катехоламінів у процесі терапії показало, що в основній групі відбувалось односпрямоване (у бік нормалізації) зниження рівней екскреції як ДОФА (р 0,05), так і ДА (р 0,01). У контрольній групі ці зміни були різноспрямовані рівень ДОФА знизився, а рівень ДА підвищився. Поглиблене вивчення показників катехоламінового обміну у 30 хворих основної групи виявило, що внаслідок терапії значно звузився та наблизився до нормативних параметрів розмах індивідуальних і середніх значень А, НА і ДА.

Отримані результати можна пояснити процесами сорбції та елімінації біологічно активних речовин під впливом еферентної терапії, внаслідок чого відбувається нормалізація метаболічних перетворень катехоламінів та зниження рівня їх екскреції з сечею. Вміст серотоніну в крові хворих у процесі лікування суттєво не змінювався і залишався близьким до норми.

Вивчення динаміки показників клітинного імунітету встановило, що у хворих основної групи початково знижена кількість Т-лімфоцитів, Т-хелперів і Т-супресорів вірогідно підвищувалась, наближаючись до норми. У контрольній групі спостерігалась незначна позитивна динаміка двох перших показників, а кількість Т-супресорів зменшувалась. Співвідношення Т-хелперів до Т-супресорів до лікування було підвищеним, що свідчило про пригнічення супресорної ланки імунітету. Після терапії у пацієнтів основної групи цей показник знизився до 3,47 при нормі 3,36 0,66, у контрольній збільшився до 4,9. Вірогідних змін вмісту В-лімфоцитів, початково близького до норми, у хворих обох груп не визначено.

Отже, результати комплексного дослідження дозволяють зробити висновок про клініко-патогенетичну обгрунтованість запропонованого підходу до лікування неврозоподібних розладів в УЛНА на ЧАЕС. Отримані дані стали підставою для створення моделі терапевтичної дії комплексу еферентних методів при цій патології (рис.1).

Використання еферентних технологій у терапії психопатологічних розладів отримало свій подальший розвиток у розробці нової психотропної сполуки на базі сорбційного матеріалу. В основу цієї розробки покладена ідея депонування психотропного препарату на сорбенті з наступною десорбцією в шлунково-кишковому тракті.

За психотропний засіб було обрано амітриптилін як класичний антидепресант, в якості базового матеріалу ентеросорбент СКН у зв'язку з його клінічною стабільністю, стійкістю до дії мікробів та ферментів, великою сорбційною поверхнею. За допомогою методу фізичної адсорбції було здійснено імобілізацію амітриптиліну на ентеросорбенті і, таким чином, отримано дослідні зразки сполуки “амітриптилін сорбент” (АС) з співвідношенням інгредієнтів 2:100. Наступним етапом роботи стало проведення порівняльних доклінічних досліджень АС за параметрами гострої токсичності та специфічної фармакологічної активності відносно до стандартного амітриптиліну.

При дослідженні летальної дози, при якій гинуть 50 % тварин, випробувані дози АС (навіть максимальна 10200 мг/кг, тобто 200 мг/кг амітриптиліну) не призвели до загибелі тварин, також не виникло помітних токсичних явищ. У той же час для амітриптиліну цей показник складає 89 мг/кг. З цього можна зробити висновок про значно меншу токсичність АС у порівнянні зі стандартним амітриптиліном.

Аналіз результатів плавальної проби показав, що під впливом тривалого (протягом 14 діб) введення експериментальним тваринам АС у дозі 1020 мг/кг вірогідно зменшилися два основних параметра кількість імобілізацій та сумарна їх тривалість скорочувались відповідно на 24,0 % та 22,0 % відносно контролю (р 0,05). Таким чином, у хронічному експерименті виявилася специфічна фармакологічна активність АС. Проведені дослідження підтвердили принципову можливість створення нової лікарської сполуки на основі сорбційного матеріалу, що характеризується мінімальною токсичністю при досить вираженому антидепресивному ефекті.

При лікуванні хворих на ендогенні психози з фармакорезистентними розладами терапевтична програма в основній групі складалася з 3 сеансів ПФ з інтервалом в 2-3 дні, коригуючої терапії, ноотропів, адаптогенів, а також ЕСТ, яку проводили після курсу ПФ. Середній курсовий об'єм плазмозаміщення становив 1000,0 100,0 мл; середня кількість сеансів ЕСТ - 8,2 0,6 (у контрольній групі - 7,4 0,7).

Клініко-психопатологічний аналіз терапевтичної ефективності виявив чітку залежність результатів лікування у хворих як основної, так і контрольної групи від нозологічної належності та типу перебігу ендогенного психозу. При цьому зберігалася така ж сама закономірність, що й при психофармакотерапії ефективність лікування була тим вищою, чим меншим був темп прогредієнтності захворювання. Разом з цим застосування ПФ у комплексі терапевтичних заходів дозволило значно покращити результати лікування. Повна або значна редукція провідного психопатологічного синдрому відзначалась у 71,1 % пацієнтів основної групи проти 45,0 % у контрольній (р 0,05). Найбільш помітною була різниця результатів терапії хворих на безперервну параноїдну шизофренію та шизотиповий розлад значне поліпшення стану спостерігалось у 40,0 % і 75,0 % пацієнтів проти 16,7 % і 28,4 % (р 0,05).

Ступінь ефективності лікування у значної мірі залежав також від характеру провідної психопатологічної симптоматики. Найбільш значний ефект в обох групах визначався при переважанні афективних порушень тривожно-депресивному, апато-депресивному та депресивно-параноїдному синдромах. Разом з цим сполучене застосування ПФ та ЕСТ при вказаних станах виявилося більш ефективним повна або значна редукція симптоматики відбувалась у 73,7 % пацієнтів основної групи і у 60,0 % контрольної. Достовірна різниця в результатах лікування спостерігалась при депресивно-сенесто-іпохондричному та галюцинаторно-параноїдному синдромах значне покращення відзначалось у 60,0 % і 71,4 % хворих основної групи проти 16,7 % і 35,7 % контрольної (р 0,05).

Вивчення динаміки психопатологічних розладів у процесі еферентної терапії дозволило встановити, що у більшості пацієнтів (73,7 %) після сеансів ПФ спостерігалися чітко виражені психотропні ефекти активуючий, психостимулюючий, антидепресивний. Водночас відбувалася редукція соматовегетативних і неврологічних проявів екстрапірамідного нейролептичного синдрому, який поряд з монотонними депресивними розладами був обов'язковою складовою клінічної картини фармакорезистентних станів у обстежених хворих. У 52,6 % пацієнтів під час проведення або одразу після сеансу ПФ відмічалось тимчасове пом'якшення продуктивної психопатологічної симптоматики, що було предиктором наступного позитивного ефекту лікування.

З метою запобігання рецидивів захворювання після курсу ЕСТ поновлювали психофармакотерапію, віддаючи перевагу нейролептикам пролонгованої дії в поєднанні з антидепресантами, транквілізаторами, антипаркінсонічними коректорами. Характерним для хворих основної групи було помітне зниження толерантності до психотропних препаратів, що дозволяло застосовувати їх у менших (у 1,5-2 рази) дозах. Катамнестичне спостереження 21 пацієнта цієї групи протягом 3 місяців довело, що у більшості випадків (76,2 %) редукція психопатологічної симптоматики була стійкою.

Дослідження динаміки вмісту СМ і ЦІК у плазмі крові хворих показало, що вихідні значення цих показників значно перевищували нормативні параметри (майже у 3 та 2 рази відповідно). Внаслідок проведеної терапії в основній групі спостерігалось достовірне зниження вмісту СМ і ЦІК, при цьому перший показник залишався більшим від норми у 2 рази, а другий наближався до нормативного. У контрольній групі після лікування рівень СМ навіть підвищився, ЦІК знизився, проте лишився значно вищим від норми. Зіставлення даних клінічного та біохімічного досліджень у хворих основної групи визначило, що при позитивних результатах терапії вміст СМ вірогідно знижувався більш ніж на 30,0 %, в той час як при відсутності ефекту цей показник суттєво не змінювався.

Таким чином, механізми терапевтичної дії ПФ при фармакорезистентних психопатологічних розладах визначаються вираженими детоксикаційним та імунокоригуючим ефектами, завдяки яким відбувається усунення ендотоксикозу і відновлення імунного статусу хворих. Співвідношення вказаних процесів з позитивною клінічною динамікою підтверджує патогенетичну обгрунтованість використання ПФ у лікуванні досліджуваної патології. Одним з механізмів підвищення чутливості до раніше малоефективної психофармакотерапії є відновлення функціональної активності специфічних рецепторів та їх взаємодії з психотропними препаратами внаслідок зниження концентрації токсичних речовин (СМ і ЦІК) під впливом ПФ.

У хворих на ендогенні психози з затяжним нейролептичним синдромом ПФ використовували в комплексі з коректорами, антидепресантами, загальнозміцнювальною і вітамінотерапією. Операції ПФ здійснювали з інтервалом у 2-3 доби, середня кількість сеансів склала 2,6 0,2, середній обсяг плазмозаміщення 900,0 100,0 мл.

При хронічному нейролептичному синдромі ПФ проводили на фоні комплексного лікування, яке включало коректори, “малі” нейролептики, транквілізатори, ноотропи, антигістамінні препарати, вітамінотерапію. Кількість сеансів ПФ (у середньому 3,4 0,2) та середній обсяг плазмозаміщення (1300,0 100,0 мл) були більшими, ніж у попередній групі.

Застосування ПФ у комплексі з медикаментозною терапією дозволило усунути або суттєво пом'якшити основні прояви ускладнень психофармакотерапії. За шкалою загального клінічного враження позитивна динаміка визначена у 75,0 % обстежених, при цьому значне поліпшення у 46,2 % хворих. Також виявлена чітка залежність терапевтичного ефекту від клінічної форми нейролептичного синдрому: при затяжному перебігу результати лікування були помітно кращими, ніж при хронічному. У першому випадку повної редукції симптоматики вдалося досягти у 44,2 %, значного ефекту у 40,4 % пацієнтів цієї групи; у другому суттєве зменшення вираженості основних проявів відмічалось у 57,1 % хворих, однак повного їх усунення не відбувалося в жодному випадку.

Вивчення динаміки вмісту СМ і ЦІК у плазмі крові виявило, що ці показники до лікування вірогідно перевищували нормативні значення (СМ більш ніж у 3 рази, ЦІК майже у 2 рази), тобто свідчили про високий ступінь ендотоксикозу та значну аутоімунну патологію в обстежених пацієнтів. Визначені феномени відбивають глибокі метаболічні перебудови і порушення гомеостазу у хворих з ускладненнями психофармакотерапії та можуть бути одними із компонентів їх патогенезу. Внаслідок терапії спостерігалось вірогідне (р 0,01) зниження рівня СМ і ЦІК, що корелювало з позитивною клінічною динамікою. Отримані результати свідчать про те, що механізмами терапевтичної дії ПФ у даному випадку є усунення ендотоксикозу та корекція аутоімунних порушень завдяки елімінації з кров'яного русла токсичних продуктів.

Одним з найбільш тяжких та складних у терапевтичному плані ускладнень психофармакотерапії залишається ЗНС. У більшості з 24 обстежених нами хворих (63,6 %) перші ознаки приступу виникли через 3-4 тижні з початку психофармакотерапії у вигляді акінето-гіпертонічних (72,7 %) або гіперкінетичних (27,3 %) екстрапірамідних порушень на фоні різкого загострення афективної та афективно-параноїдної симптоматики. Виникнення гіпертермії збігалося з появою кататонічних розладів, поряд з чим послідовно розгорталися синдроми порушеної свідомості ендогенного (онейроїд), а потім у 50,0 % хворих й екзогенного (аменція, сопор, кома) характеру. Паралельно відбувалося різке погіршення соматовегетативних функцій. Зіставлення динаміки клінічних проявів ЗНС та ступеня патологічних змін лабораторних показників дозволило виділити три підгрупи хворих з пербігом приступу середньої тяжкості (11 осіб), з тяжким перебігом (7) та з тяжким перебігом, який ускладнювався бульозним дерматитом (4).

Визначені клініко-параклінічні особливості перебігу ЗНС стали підгрунтям для здійснення диференційованої інтенсивної (із застосуванням ПФ) терапії, спрямованої на усунення сомато-вегетативних розладів і корекцію основних параметрів гомеостазу. За один сеанс ПФ видаляли 300,0-500,0 мл плазми, курс лікування складався з 2-4 операцій кожного дня або через день у залежності від ступеня тяжкості приступів та динаміки клінічного стану і лабораторних показників.

Терапевтична динаміка психопатологічних розладів у хворих 1 та 2-ї підгруп характеризувалася критичним переходом на менш тяжкий рівень онейроїдне запамарочення свідомості та аментивні розлади змінювалися афективною або афективно-маячною симптоматикою. Спостерігався досить швидкий (після 1-2 сеансів ПФ) регрес кататонічних проявів. Екстрапірамідна симптоматика піддавалась зворотному розвитку, як правило, після закінчення курсу ПФ. Паралельно з цим відмічалась позитивна динаміка соматовегетативних проявів ЗНС.

Найбільш терапевтично складними виявилися випадки ЗНС, які ускладнювалися бульозним дерматитом (3-я підгрупа). Вираженість порушень гомеостазу вимагала попередньої масивної коригуючої та симптоматичної терапії. ПФ проводили лише по досягненню відносної стабілізації основних параметрів життєдіяльності організму; кратність процедур досягала 4 сеансів, а обсяг плазмозаміщення був максимальним до 2 л на курс лікування. Внаслідок терапії спостерігалась літична редукція основних проявів ЗНС і на перший план виходили монотонні апато-депресивні розлади на фоні психоорганічної симптоматики. Поліпшення соматичного стану хворих також відбувалось значно повільніше, ніж у обстежених 1 та 2-ї підгруп.

Отримані результати лікування при зіставленні з даними літератури про ефективність загальноприйнятої терапії хворих з ЗНС дозволили зробити висновок, що застосування ПФ у комплексі терапевтичних заходів сприяло скороченню тривалості приступів та суттєвому зниженню летальності. Так, за даними Б.Д.Цыганкова (1997), летальний вихід визначався в 16-40 % випадків (у нашому дослідженні 4,5 %), а середня тривалість фебрільного періоду приступів складала 16,34 2,1 доби (8,4 0,7). Слід також підкреслити, що запропонований підхід виявився ефективним як при проявах ЗНС середньої тяжкості, так і при тяжкому перебігу, у тому числі, ускладненому бульозним дерматитом.

Клінічна ефективність комплексної терапії з використанням ПФ знайшла своє підтвердження в позитивній динаміці параклінічних показників. Внаслідок лікування відбувалось зниження лейкоцитозу, ШОЕ, ЛІІ та рівня СМ (р 0,01), що свідчило про усунення ендотоксикозу. Збільшення загальної кількості лейкоцитів та вірогідне зниження рівня ЦІК вказувало на поліпшення імунного статусу хворих; нормалізація концентрації АСТ, АЛТ, сечовини і креатиніну в плазмі крові підтверджувала відновлення функціонального стану серця, печінки і нирок.

Виходячи з наведених даних, можна констатувати, що терапевтичні механізми ПФ полягають у його здатності ефективно усувати ендотоксикоз та коригувати аутоімунні порушення за рахунок елімінації з кров'яного русла токсичних метаболітів різного генезу, сприяючи тим самим відновленню функцій життєвоважливих органів і нормалізації гомеостазу в цілому (рис.2).

Вивчення клінічних особливостей перебігу ОАС в обстежених хворих дозволило виділити чотири його етапи: початкові прояви, розгорнута симптоматика, зворотний розвиток, остаточні прояви. Разом з цим було виявлено різноманіття клінічного оформлення абстинентних станів, що дало змогу визначити чотири основні форми перебігу ОАС: експлозивну з дисфоричними та поведінковими розладами (25,6 % хворих), астенічну з переважанням сомато-вегетативних проявів (32,2 %), дистимічну з анксіозно-депресивним компонентом (28,9 %) та “психотичну” з масивною психопатологічною симптоматикою і розладами свідомості (13,3 %).

Аналіз результатів клініко-лабораторного та біохімічного досліджень показав, що маніфестація ОАС супроводжувалася лейкоцитозом зі зсувом формули вліво у поєднанні з лімфопенією, наявністю токсичної зернистості нейтрофілів, значним підвищенням ЛІІ (майже у 3 рази). Також відмічалось збільшення концентрації загального білірубіну, АСТ, АЛТ, сечовини, креатиніну в плазмі крові, порушення електролітного балансу у вигляді гіперкаліємії та гіпернатріємії та розлад системи гемостазу (гіперкоагуляція). Високий ступінь вираженості ендотоксикозу підтвер-джувало зростання рівня СМ майже у 2 рази порівняно з нормою.

Визначені особливості перебігу та порушень гомеостазу стали підставою для розробки комплексних диференційованих програм інтенсивної терапії ОАС з використанням ПФ. Курс екстракорпоральної детоксикації починали, у більшості випадків, на етапі початкових проявів ОАС та проводили 3 сеанси ПФ кожен день. Обсяг ексфузії плазми складав 300,0-600,0 мл за сеанс у залежності від стану гемодинаміки, гематокритного числа, рівня СМ. Плазмозаміщення здійснювали кристалоїдними розчинами в об'ємах, що на 50,0 % перевершували об'єм видаленої