Особливості діагностики туберкульозу, пневмонії та раку легенів при профілактичних оглядах населення

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського

Академії медичних наук України

СОЛДАТЕНКО Олег Якович

УДК: 616.24 - 0025 + 616.24 - 002 + 616.24 - 006.61 - 073.75

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ, ПНЕВМОНІЇ ТА РАКУ ЛЕГЕНІВ ПРИ ПРОФІЛАКТИЧНИХ ОГЛЯДАХ НАСЕЛЕННЯ

14.01.26. - фтизіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (ректор - доктор фармацевтичних наук, професор Б. С. Зіменковський).

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук Сахелашвілі Манана Іванівна, доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Мельник Василь Михайлович, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України (Київ), завідувач відділу епідеміологічних та організаційних проблем фтизіопульмонології;

доктор медичних наук, доцент Петренко Василь Іванович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця (Київ), завідувач кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Вінницький державний медичний університет ім. М. І. Пирогова МОЗ України, кафедра фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології

Захист відбудеться 26 березня 2001 року, о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України (м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

Автореферат розісланий 23 лютого 2001 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Ж. Б. Бегоулева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останнього десятиліття має місце виражена тенденція до зростання інвалідизації та смертності від захворювань органів дихання, особливо від туберкульозу, пневмонії та раку легені (Ю. І. Фещенко, 1995 - 2000; В. М. Мельник, 1998 - 2000; М. С. Пилипчук, В. І. Петренко, 1998; Ю. І. Фещенко, В. М. Мельник, 1999; S. Grzybovsky, 1991; K. Styblo, 1991). При цьому відмічається збільшення кількості неспецифічних захворювань органів дихання, що мають подібну до туберкульозу клініко-рентгенологічну симптоматику за рахунок, головним чином, індукованого патоморфозу легеневої патології (М. І. Сахелашвілі і співавт., 1993; Н. К. Борисова, Р. Г. Миядина, 1995; Л. І. Миколишин. і співавт.,1995). В таких випадках диферен-ційна діагностика цих захворювань є достатньо складною. За даними деяких авторів частота діагностичних помилок у осіб, виявлених при профілактичних оглядах населення, становила 28,0 - 52,0 % (М. А. Тирилгін і співавт., 1984; А. Г. Хоменко і співавт., 1991; Г. Г. Закопайло і співавт., 1993; А. В. Панасюк, И. Т. Пятночка, 1993). Несвоєчасне виявлення легеневої патології значно знижує ефективність лікування цих недугів (І. Г. Ільницький і співавт., 1992; В. Г. М'ясников, Л. С. Осипова, 1992; В. П. Мельник, 1996).

На теренах України захворюваність на легеневу патологію знаходиться під контролем фти-зіопульмонолічних центрів. При цьому з метою раннього виявлення легеневих змін проводяться масові та профілактичні флюорографічні огляди населення. Ефективність первинного виявлення цих змін в значній мірі залежить від якості проведення обстежень (А. И. Штейнцайг, А. С. Нейштадт, 1993). З цією метою пропонується проводити ретроспективний аналіз флюорограм (Л. Г. Алексеева і співавт., 1994). Однак значущість централізованого перегляду флюорограм органів грудної клітки, отриманих під час профілактичних флюорографічних оглядів населення, висвітлюється в літературі недостатньо.

Переважна більшість хворих, виявлених при профілактичних оглядах, скеровуються до протитуберкульозних закладів з метою визначення активності туберкульозного процесу або для верифікації етіології легеневої патології. При цьому на основі лише загальноприйнятих клініко-рентгенологічних методів дослідження не завжди є можливість визначити етіологію процесу, особливо виявлену при профілактичних оглядах. Проте в літературі зустрічається незначна кількість робіт, присвячених особливостям диференційної діагностики легеневої патології, виявленої при профілактичних оглядах населення (М. И. Сахелашвили, 1984; 1988; В. Н. Адамович, 1992; О. Ю. Расимайте і співавт., 1992; М. С. Двойрин, 1993; Е. Л.Щенников і співавт., 1993; Г. Г. Закопайло, З. А. Шеремет, 1995; М. Коваленко і співавт., 1995; О. Я. Ладний і співавт., 1996; А. И. Штейнцайг, 1997).

Відомо, що при проведенні комплексного рентгенологічного дообстеження хворий отримує досить високу дозу іонізуючого випромінення. У зв'язку з цим проводиться пошук альтернативних методів дослідження, що не поступатимуться за інформативністю рентгено-томографічному об-стеженню та будуть нешкідливими для здоров'я пацієнта. Деякі автори (В. А. Корякин, В. П. Дуби-нина, 1979; В. Н. Молотков і співавт., 1984; С. І. Пархоменко, 1987; Л. Г. Розенфельд, Н. Н. Коло-тилов, 1991) рекомендують метод кольорової термографії для діагностики туберкульозу легень та для оцінки проби Манту у дітей та дорослих. В літературі надруковані поодинокі роботи, присвя-чені визначенню ролі термографії в диференційній діагностиці легеневої патології (А. В. Беседин і співавт., 1984; Л. П. Воробьев і співавт., 1985; Л. Г. Розенфельд, Н. Н. Колотилов, 1987; Е. А. Дейниченко і співавт., 1995; В. М. Петренко і співавт., 1995). Водночас відсутні роботи, які вивчали б роль дистанційної термографії у виявленні легеневих змін при профілактичних оглядах населення.

Незважаючи на те, що значення імунологічних методів діагностики туберкульозу та інших легеневих недуг вивчалось багатьма авторами (М. М. Авербах і співавт., 1986, 1991; 1993; Е. Ф. Чернушенко, 1986, 1996, 2000; Л. С. Когосова і співавт., 1987; Б. М. Пухлик, 1992; М. М. Са-вула, 1993; А. В. Никитин, А. М. Земсков, 1993; A. M. Dannenberg, 1994; W. H. Boom, 1996.; J. Na-essens і співавт.,1996), особливості імунологічної реактивності у хворих з легеневою патологією різної етіології, виявленої при профілактичних оглядах населення, та їх інформативність в диференційній діагностиці вивчені недостатньо.

Важливим залишається питання своєчасного виявлення раку легені, частота якого стрімко зростає. При цьому у більшості хворих процес виявляється вже у занедбаних, часто неоперабельних стадіях. Ряд авторів пропонують визначати рівень деяких гуморальних факторів при злоякісних процесах ( Я. В. Шпарик і співавт., 1995; R. H. Hetcher, 1986; R. Alvarez - Sala і співавт., 1994; M. J. Kelly і співавт., 1994; R. Galvez - Valdovinos, P. Samez - Garcia і співавт., 1995). Проте роль радіоімуноконкурентного аналізу з визначенням рівня раково-ембріонального антигену, парат-гормону та кальцитоніну в сироватці крові в диференційній діагностиці туберкульозу, пневмонії та раку легені вивчено недостатньо.

Таким чином, стрімке зростання захворювань органів дихання на тлі патоморфозу туберкульозу, пневмонії та раку легень спричиняє значні труднощі при своєчасній діагностиці цієї патології, особливо у хворих, виявлених при профілактичних флюорографічних оглядах населення. Тому опрацювання алгоритму лікарської тактики з метою вдосконалення етапної діагностики та диференційної діагностики легеневої патології у хворих, виявлених при профілактичних оглядах населення, з використанням комплексу рентгено-томографічних, термографічних, бронхологічних, імунологічних та радіоімунологічних методів обстеження є актуальним та мало вивченим.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами та темами. Робота є фрагментом комплексної теми ВН. 27.00.44.88 (№ держреєстрації 01.89.0003988) "Вивчити епідеміологічні і клініко-рентгенологічні особливості первинного туберкульозу у дорослих в сучасних умовах його патоморфозу".

Мета дослідження - поліпшення ефективності ранньої діагностики туберкульозу, пневмонії та раку легені при профілактичних оглядах населення.

Завдання дослідження:

1. Вивчити роль профілактичних флюорографічних оглядів населення та централізованого контрольного перегляду флюорограм, попередньо інтерпретованих як "норма" у виявленні туберкульозу легень, пневмонії та раку легені в умовах патоморфозу.

2. Визначити інформативність клініко-рентгенологічних методів ранньої діагностики туберкульозу, пневмонії та раку легені у хворих, виявлених при профілактичних флюорографічних оглядах населення.

3. Виявити інформативність дистанційної термографії в ранній діагностиці туберкульозу, пневмонії та раку легені.

4. Дати порівняльну оцінку бронхологічного обстеження у хворих на туберкульоз, пневмонію та рак легені, виявлених при профілактичних флюорографічних оглядах населення та встановити його діагностичну цінність.

5. Вивчити стан клітинного та гуморального імунітету у хворих на туберкульоз, пневмонію та рак легені і визначити інформативність імунологічних тестів у ранній діагностиці зазначеної патології.

6. Встановити діагностичну цінність визначення рівня раково-ембріонального антигену в сироватці крові при диференційній діагностиці туберкульозу, пневмонії та раку легені.

7. Дослідити значущість рівня парат-гормону та кальцитоніну в сироватці крові при ранній діагностиці туберкульозу, пневмонії та раку легені у хворих, виявлених при профілактичних флюорографічних оглядах населення.

8. Розробити алгоритм лікарської тактики етапної діагностики та диференційної діагностики туберкульозу, пневмонії та раку легені у хворих, виявлених при профілактичних оглядах населення.

Об'єкт дослідження. Легенева патологія, виявлена при профілактичних флюорографічних оглядах населення.

Предмет дослідження. Рання і своєчасна діагностика та диференційна діагностика туберкульозу, пневмонії та раку легені.

Методи дослідження. Проводилось комплексне клінічне, рентгенологічне, термографічне, мікробіологічне, бронхологічне, цитологічне, імунологічне та радіоімунологічне обстеження.

Наукова новизна роботи. Вивчена роль профілактичних флюорографічних оглядів населення у виявленні туберкульозу, пневмонії та раку легені в умовах патоморфозу. Встановлено, що на тлі динамічного зменшення частоти проведення профілактичних флюорографічних оглядів населення збільшилось виявлення легеневої патології (туберкульозу - у 1,61, пневмонії - у 1,44, раку легені - у 1,63 раза).

На основі ретроспективного аналізу пропусків легеневої патології при первинному флюорографічному обстеженні доведено ефективність централізованого контрольного перегляду флюорограм, попередньо інтерпретованих як "норма", що збільшує частоту виявлення легеневої патології у 1,82 раза.

Запропоновано низку диференційно-діагностичних заходів для визначення етіології легеневої патології, виявленої при профілактичних флюорографічних оглядах населення з врахуванням їх інформативності та послідовності в умовах фтизіопульмонологічного центру.

Вивчено клініко-рентгенологічну симптоматику у хворих на туберкульоз, пневмонію та рак легені, виявлених при профілактичних оглядах населення.

Вивчено значення бронхологічного обстеження у хворих на туберкульоз, пневмонію та рак легені, виявлених при профілактичних оглядах населення. Встановлено, що інформативність цього методу при верифікації етіології процесу становила при туберкульозі 46,5 %, при пневмонії - 33,3 %, при раку легені - 78,3 %.

Визначено діагностичну цінність дистанційної термографії при туберкульозі, пневмонії та раку легені. Інформативність методу у хворих, виявлених при профілактичних оглядах населення, становила при туберкульозі - 85,7 %, при пневмонії - 85,1 %, при раку легені - 73,5 %.

У хворих з легеневою патологією проведено порівняльну оцінку інтенсивності порушень в імунній системі. Визначено імунологічні критерії диференційної діагностики туберкульозу, пневмонії та раку легені при профілактичних оглядах населення. Інформативність комплексного імунологічного обстеження становила при туберкульозі 72,0 %, при пневмонії - 65,0 %, при раку легені - 50,0 %.

Встановлено діагностичну цінність радіоімуноконкурентного аналізу при легеневій патології, зокрема визначення раково-ембріонального антигену - 91,8 %, парат-гормону - 73,5 % і кальцитоніну - 69,4 %. Доведено доцільність його застосування для диференційної діагностики легеневої патології у хворих, виявлених при профілактичних оглядах населення.

Розроблено алгоритм лікарської тактики етапної диференційної діагностики туберкульозу, пневмонії та раку легені у хворих, виявлених при профілактичних флюорографічних оглядах населення. Доведено, що впровадження цього алгоритму дозволяє підвищити ефективність діагностики та диференційної діагностики легеневої патології у 2,12 раза.

Практичне значення результатів роботи, впровадження в практику. Доведено доцільність обов'язкового застосування централізованого контрольного перегляду флюорограм легень, попередньо інтерпретованих як "норма", на базі рентгено-діагностичних відділень фтизіопуль-монологічних та спеціалізованих протитуберкульозних закладів, оскільки це підвищує ефективність профілактичних флюорографічних оглядів населення.

Враховуючи те, що дистанційна термографія незначно відрізняється від рентгенологічного обстеження і є нешкідливою для здоров'я, вона може бути методом вибору при дообстеженні хворих з легеневими недугами.

Серед імунологічних тестів, які були використані нами у процесі диференційної діагностики, практичне значення має визначення інтенсивності пригнічення клітинного імунітету та показників імуноспецифічних реакцій з туберкуліном.

Визначення рівня раково-ембріонального антигену має більшу практичну цінність при виявленні необластичних процесів в легенях на ранніх стадіях, ніж вивчення рівня парат-гормону та кальцитоніну.

На основі проведених досліджень запропоновано алгоритм етапної діагностики та диференційної діагностики легеневої патології. Впровадження в практику цього алгоритму сприяє підвищенню частоти раннього виявлення туберкульозу, пневмонії та раку легені у 2,12 раза.

За матеріалами дисертації складені інформаційний лист "Метод підвищення діагностичної вартості променевого обстеження при ранній діагностиці легеневої патології" (№ 169 - 99), методичні рекомендації "Фтизіопульмонологія в програмі вищого медичного закладу" (Львів, 1996) та "Організація навчання інтернів з фтизіатрії" (Львів, 1999).

Результати роботи впроваджені в практику діагностичної діяльності Львівського регіонального клініко-діагностичного фтизіопульмонологічного центру, Тернопільського, Івано-Франківського та Рівненського обласних протитуберкульозних диспансерів, а методичні рекомендації - в практику всіх вищих медичних закладів України.

Апробація роботи. Основні положення дисертації висвітлені на Всеукраїнській науково-практичній конференції "Медична діагностика. Організація і управління, методи і засоби, алгоритми і навчання, технологія і комп'ютеризація" (Львів, 1992), VІІ конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Ужгород, 1998), нараді-семінарі "Підсумки роботи фтизіопульмоно-логічної служби України за 1999 рік та шляхи її поліпшення" (Львів, 2000).

Публікації. Опубліковано 12 робіт, в тому числі у журналах - 3, у збірниках наукових робіт - 2, у матеріалах та тезах наукових конференцій та з'їздів - 7, виданий 1 інформаційний лист та 2 методичні рекомендації.

Конкретний особистий внесок дисертанта. Особистий внесок полягає в розробці всіх наукових положень дисертації. Автор приймав безпосередню участь у плануванні етапів роботи, проведенні клініко-рентгенологічних, термографічних та радіоімунологічних досліджень. Збір да-них, обробка первинної документації та матеріалу, статистична обробка результатів, їх інтерпретація виконані особисто дисертантом.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 147 сторінках, містить 20 таблиць, 41 рисунок, складається із вступу, огляду літератури, розділу "Характеристика матеріалів власних до-сліджень, методів обстеження та діагностики ", шести розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, покажчика 333 літературних джерел.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи діагностики. З метою вирішення поставлених завдань проведена порівняльна оцінка динаміки захворюваності на туберкульоз, пневмонію та рак легені, а також частоти виявлення цих патологічних змін при профілактичних флюорографічних оглядах протягом останніх 10 років (1990 - 1999 роки). Здійснювався централізований контрольний перегляд флюорограм, попередньо інтерпретованих як "норма", за методикою А.І. Штейнцайга (1992) на базі Львівського регіонального клініко-діагностичного фтизіопульмонологічного центру (ЛРКДФПЦ). Переглянуто 654344 флюорограми органів грудної клітки, попередньо інтерпретованих як "норма". У 1209 (0,18 %) випадках виявлено пропуски легеневої патології, з яких у 405 (35,5 %) осіб вперше запідозрено легеневу патологію. Решта 804 (64,5 %) були віднесені до рентгенопозитивного контингенту з повною відсутністю клінічних симптомів, зміни в легенях яких були представлені групами щільних та звапнених вогнищ, ділянками пневмосклерозу, ущільненими коренями з кальцинованими поодинокими бронхо-пульмональними лімфатичними вузлами.

Для поглибленого вивчення питань ранньої діагностики нами було обрано 152 особи з легеневою патологією, виявленою при централізованому контрольному перегляді флюорограм, попередньо інтерпретованих як "норма", у яких виникли труднощі при верифікації діагнозу (основна група), 35 осіб з рентгенопозитивного контингенту (контрольна група 1) та 25 практично здорових осіб (контрольна група 2).

Серед 152 обстежуваних пацієнтів з патологією легень переважали особи віком від 51 до 70 років (58,6 %), чоловічої статі (73,7 %), що переважно мешкали в місті (57,3 %). Зі 152 хворих з легеневими недугами 56 (36,8 %) хворіли на туберкульоз, 47 (31,0 %) - на пневмонію та 49 (32,2 %) - на рак легені. Комплексне обстеження всіх 152 хворих та 35 осіб з контрольної групи 1 проводи-лось у стаціонарних умовах ЛРКДФПЦ.

За допомогою рентгенологічного методу обстежено всіх 152 хворих з легеневою патологією та контрольної групи 1 на базі ЛРКДФПЦ. Після централізованого контрольного перегляду флюорограм, попередньо інтерпретованих як "норма", всі 152 хворих обстежувались за допомогою рентгенологічних методик (рентгенографія (оглядова та прицільна) у прямій та бокових проекціях, томографія та зонотомографія у прямій і косих проекціях). Контрольна група 1 дообстежувалась лише за допомогою рентгенографії. Обстеження та дообстеження усіх пацієнтів про-водилось на флюорографі 12Ф-7Ц та рентгенодіагностичному комплексі РУМ-20М. Результати оцінювались за загальноприйнятими нормами та за методикою В. А. Картавової і співавт. (1984).

Дистанційна термографія проводилась на термографі "Радуга-2М". В контрольній групі термодіагностика проводилась одноразово, а в основній застосовувався єдиний комплексний алгоритм первинної діагностики та динамічного контролю за Л. Г. Розенфельдом, Н. Н. Колотіловим (1991). Контрольне рентгено-томографічне та термографічне обстеження здійснювали кожних два місяці в процесі лікування.

Мікробіологічні дослідження здійснювалось у всіх пацієнтів з легеневою патологією. При цьому проводили дослідження на наявність мікобактерії туберкульозу (МБТ) у харкотинні шляхом багаторазової прямої бактеріоскопії та посіву матеріалу на середовище Левенштейна-Йенсена і Фінна - 2 тричі до лікування.

У всіх осіб з основної групи та контрольної групи 1 на початку обстеження проводили загальний та розгорнутий аналіз крові та сечі, дослідження крові на білірубін, глюкозу, церулоплазмін, аспартатамінотрансферазу, аланінамінотрансферазу, білок та його фракції.

Фібробронхоскопія була проведена у 95 (62,5 %) зі 152 хворих з основної групи, при цьому у 42 (44,2 %) з них здійснювалась браш-біопсія, а у решти 53 (55,8 %) брався змив з бронхів. Дослідження промивних вод бронхів на наявність МБТ чи іншої мікрофлори, а також виявлення атипових клітин проводились у всіх пацієнтів з основної групи.

Стан Т-системи імунітету визначали за реакцією спонтанного розеткоутворення (Е - РУК) за методом M. Jondal і співавт. (1972). Кількість активних Т-лімфоцитів встановлювали за реакцією активного розеткоутворення клітин (Еа - РУК), яку ставили за методикою G. Wybran, H. Fudenberg (1973). За методикою Л. С. Пантелеєвої, К. Ф. Чернушенко (1992) визначалася абсо-лютна (Г/л) та відносна (%) кількість теофіліночутливих (Етфч - РУК) та теофілінорезистентних (Етфр - РУК) розеткоутворюючих клітин та теофіліновий індекс. Стан гуморального імунітету оцінювали за рівнем циркулюючих імунних комплексів у периферичній крові (ЦІК) за методикою V. Haskowa (1975) у модифікації К. А. Максимович, В. В. Желтвай (1984) та шляхом визначення абсолютної (Г/л) і відносної (%) кількості комплементарних розеткоутворюючих клітин (ЕАС - РУК) за методикою Mendes і співавт. (1985). Пробу Манту з 2 ТО PPD-L проводили згідно інструкції проведення туберкулінових проб (1994) при вступі хворого до стаціонару. Реакція імунного розеткоутворення (І - РУК) ставилася за методикою Г. А. Вахідової (1977).

Вміст раково-ембріонального антигену, як пухлинного маркеру, визначався за допомогою двох методик: спектрофотометрично за методикою К. А. Максимович, В. В. Желтвай (1975) та шляхом радіоімуноконкурентного аналізу (РІКА). Нами використовувалися радіотести фірми "So-rin" (Франція) для визначення раково-ембріонального антингену (РЕА), парат-гормону (ПГ) та кальцитоніну (КТн), а також лічильник"Gamma-800" (Угорщина). Методика визначення рівня раково-ембріонального антигену проводилась шляхом сатурації за R. S. Yalow, S.A. Berson (1962) у модифікації Т. Чард (1973). Рівень парат-гормону та кальцитоніну визначався за методикою Е. Д. Чеботарьової і співавт. (1983). Радіоімуноконкурентний аналіз проводився як у 152 осіб з патологією легень, так і у 25 пацієнтів з контрольної групи 2. Статистична обробка отриманих результатів проводилась за В. Б. Урбахом (1975).

Результати власних досліджень та їх обговорення.

На тлі зменшення кількості профілактичних флюорографічних обстежень з (803100 ± 5732) у 1990 - 1992 роках до (670248 ± 7346) у 1993 - 1999 роках вірогідно зростала частота виявлення патології легень на 1000 обстежених: туберкульозу - з (0,38 ± 0,03) до (0,61 ± 0,02), пневмонії - з (0,09 ± 0,02) до (0,13 ± 0,03), раку легені - з (0,38 ± 0,01) до (0,62 ± 0,02). При загальному зменшенні кількості профілактичних флюорографічних обстежень у 1,19 раза як абсолютно, так і відносно зросла кількість виявлених випадків туберкульозу, пневмонії та раку легені під час цих обстежень (у 1,61 раза - при туберкульозі, у 1,44 раза - при пневмонії та у 1,63 раза - при раку легені).

Централізований контрольний перегляд 654344 флюорограм легень, попередньо інтерпретованих як "норма", дозволив запідозрити легеневу патологію у 405 осіб (0,62 на 1000 переглянутих флюорограм), в тому числі у 155 - туберкульоз, у 139 - пневмонію та у 111 - рак легені (відповідно 0,24, 0,21 та 0,17 на 1000 переглянутих флюорограм). Ще у 804 осіб (1,23 на 1000 переглянутих флюорограм) були знайдені зміни в легенях у вигляді обмеженого пневмосклерозу, поодиноких щільних та звапнених вогнищ, а також поодиноких кальцинованих лімфатичних вузлів у коренях. Ці особи були віднесені до групи ризику легеневих захворювань.

Впровадження централізованого контрольного перегляду флюорограм, попередньо інтерпретованих як "норма", призвело до динамічного зменшення кількості пропусків легеневої патології на 1000 переглянутих флюорограм: туберкульозу - у 5,08 раза - (0,66 у 1993 році проти 0,13 у 1995 році; P < 0,001), пневмонії - у 2,13 раза - (0,34 у 1993 році проти 0,16 у 1995 році; P < 0,05), раку легені - у 2,80 раза - (0,28 у 1993 році проти 0,10 у 1995 році; P < 0,05). Це свідчить про ефективність та доцільність проведення централізованого контрольного перегляду первинних флюорограм.

У 152 (37,5 %) з 405 хворих виникли труднощі при верифікації діагнозу. Саме ці особи були обрані нами в якості об'єкту поглибленого дообстеження. З метою виявлення причин пропусків легеневої патології нами проводилось співставлення даних первинного флюорографічного обстеження та подальшого рентгено-томографічного дообстеження у цих пацієнтів.

Сумарно діагностичні помилки у визначенні рентгенологічної картини туберкульозу при профілактичному обстеженні, порівняно з рентгено-томографічним дообстеженням, допускались у 23,8 % випадків, особливо при визначенні стану діафрагми (80,0 %), структурності (14,8 %) та ширини (14,3 %) коренів, розмірів (18,5 %), інтенсивності (17,5 %), форми (10,7 %) та контурованості (10,3 %) патологічних тіней. При діагностиці пневмонії сумарно помилки зроблено у 46,6 % випадків. Особлива увага при підозрі на пневмонію у хворих, виявлених при профілактичних оглядах населення, зверталася на стан середостіння та діафрагми (по 100,0 %), на наявність чи відсутність ателектазу частки чи сегменту (50,0 %), а також на розміри (14,8 %), однорідність (12,0 %) та кількість (9,1 %) патологічних тіней. Неточності при флюорографічній діагностиці раку легені у хворих, виявлених при профілактичних оглядах населення, допущено у 42,5 % випадків. Особлива увага зверталася на наявність чи відсутність стану гіповентиляції (140,0 %), на стан діафрагми (71,4 %), а також на форму (20,0 %), контурованість (14,3 %), однорідність (11,1 %) та локалізацію (9,8 %) патологічних тіней.

При загальноклінічному обстеженні у 145 (95,4 %) зі 152 пацієнтів констатовано задовільне самопочуття, а у 7 (4,6 %) хворих відзначалось деяке погіршення стану. При детальному опитуванні у 152 обстежуваних встановлено ряд скарг. Найхарактернішими зі скарг під час уточнення анамнезу при туберкульозі у хворих, виявлених при профілактичних оглядах населення, на тлі “незміненого” загального самопочуття були кашель (83,9 %), загальна слабість (58,9 %), підвищення температури тіла та задишка (по 51,8 %), при пневмонії - кашель (91,5 %), підвищення температури (72,3 %), задишка (59,6 %), загальна слабість (57,4 %), пітливість (51,1 %), при раку легені - кашель (98,0 %), задишка (73,5 %) , загальна слабість (69,4 %), болі в грудній клітці (65,3 %). Отже, кашель, загальна слабість, схуднення у хворих зустрічалися майже з однаковою частотою. Водночас, на відміну від туберкульозу, при раку легені частіше констатовано задишку, болі в грудній клітці, кровохаркання, а при пневмонії - підвищення температури тіла та пітливість. Це свідчить про те, що особи, які кашляють та відмічають підвищення температури тіла протягом тривалого часу, загальну слабість, задишку, болі в грудній клітці та кровохаркання, незважаючи на задовільний загальний стан, підлягають обов'язковому рентгенологічному обстеженню органів грудної клітки з метою своєчасного виявлення легеневої патології.

Збільшення периферичних лімфатичних вузлів при туберкульозі та раку легені відмічалось однаково часто (30,2 % та 30,6 %),а при пневмонії - у 3,60 раза рідше (8,5 %; Р < 0,001). Притуплення перкуторного звуку майже з однаковою частотою виявлялось при туберкульозі та пневмонії (33,9 % та 40,4 %), а при раку легені - відповідно у 1,50 та 1,26 раза частіше (51,0 %; Р < 0,05). Ослаблене дихання при аускультації майже з однаковою частотою виявлялось при туберкульозі та пневмонії (21,4 % та 34,0 %), а при раку легені - відповідно у 3,30 та 2,04 раза частіше (69,4 %; Р < 0,01). Хрипи у хворих на туберкульоз та рак легені констатувались майже з однаковою частотою (26,8 % та 36,7 %), водночас при пневмонії хрипи зустрічались у 68,1 % хворих, (Р < 0,01). Отже, залежно від нозологічних форм, спостерігалось істотне коливання фізикальних даних.

Рентгенологічно для туберкульозу були характерні наявність поодиноких (64,3 %) чи множинних (35,7 %), неправильної округлої форми (55,4 %), вогнищевих (57,1 %) патологічних тіней малої та середньої (83,9 %) інтенсивності з нечіткими (76,8 %) контурами, локалізованих переважно у 1, 2, 6 сегментах правої легені, на тлі посиленого, деформованого легеневого рисунку, а також неструктурних (55,4 %), розширених (50,0 %) за рахунок збільшених, ущільнених лімфатичних вузлів (50,0 %) та фіброзних змін коренів. Пневмонія характеризувалась поодинокими (70,2 %) чи множинними (29,8 %), неправильної форми (72,3 %), інфільтративних за розмірами (59,6 %), малої та середньої інтенсивності (91,5 %), однорідних (66,0 %), з нечіткими контурами (83,0 %) патологічними тінями, локалізованими переважно в базальних сегментах, на тлі посиле-ного, деформованого (72,3 %) легеневого рисунку. Водночас у 42,3 % пацієнтів візуалізувалась гіповентиляція, у 2,1 % - ателектаз, у 63,8 % - неструктурні, у 76,6 % - розширені за рахунок збільшених, ущільнених лімфатичних вузлів (27,7 %) та фіброзних змін корені. Для раку легені характерною була наявність поодиноких (90,5 %), округлих (59,5 %), вогнищевих за розмірами (66,7 %) патологічних тіней малої та середньої інтенсивності (76,2 %), однорідних (69,0 %), нечітко контурованих (50,0 %), локалізованих переважно у прикореневих ділянках, на тлі посиленого, деформованого легеневого рисунку (59,2 %). При цьому у 24,5 % осіб визначались ознаки гіповентиляції, у 10,2 % - ателектазу, у 18,4 % - зміщення середостіння, у 63,3 % - неструктурність, а у 71,4 % - розширення коренів, збільшення лімфатичних вузлів коренів та деформація діафрагми у 24,5 % осіб. Отримана при рентгено-томографічному методі діагностики інформація характеризувалась високою цінністю при всіх нозологічних формах легеневої патології (при туберкульозі - 89,3 %, при пневмонії - 80,9 %, при раку легені - 75,5 %).

Бронхологічне дослідження, проведене у 95 (62,5 %) пацієнтів з основної групи, виявило наступні зміни. Специфічна бронхологічна симптоматика, характерна для туберкульозу, була встановлена у 20 (46,5 %) пацієнтів з 43 обстежуваних. При бронхоскопії у 6 (12,8 %) з 47 хворих на пневмонію знайдені зміни патогномонічністю не відрізнялись, однак у 2 (33,3 %) пацієнтів було діагностовано дифузний гнійний ендобронхіт. Бронхоскопічне обстеження, проведене у 46 (93,9 %) з 49 хворих на рак легені. При цьому у 36 (78,3 %) осіб виявлені прямі та непрямі бронхоскопічні ознаки наявності пухлин. Прямий симптом пухлини зустрічався у 15 (32,6 %) хворих на рак легені. У решти 21 (45,7 %) пацієнта констатовано непрямі симптоми необластичного процесу в бронхах. Отже, інформативність бронхоскопії у хворих з легеневою патологією, виявлених при профілактичних оглядах населення, становила при туберкульозі - 46,5 %, при пневмонії - 33,3 % і при раку легені - 78,3 %. Цитологічні дослідження промивних вод бронхів та матеріалу браш-біопсії виявили атипові клітини у 20 (40,8 %) хворих на рак легені, що і склало ін-формативність методу. При цьому у 12 (60,0 %) було діагностовано аденокарциному, у 4 (20,0 %) - дрібноклітинний рак і у 4 (20,0 %) - вівсяноклітинний рак.

Мікобактерії туберкульозу було виявлено у 9 (15,9 %) хворих на туберкульоз. У всіх цих пацієнтів рентгенологічно визначалась порожнина розпаду. Отже, для деструктивних форм туберкульозу інформативність мікробіологічного обстеження склала 100,0 %, для хворих на туберкульоз - 15,9 %.

При застосуванні загальноприйнятого клініко-лабораторного дообстеження нами встановлено, що показники аналізів крові хворих з легеневими недугами, порівняно з показниками контрольної групи, прийнятої нами за відносну норму, відрізнялись незначно. Вірогідно зростала ШОЕ. Зокрема при туберкульозі ШОЕ перевищувала 20,0 мм/год. у 20 (35,7 %) осіб, при пневмонії - у 27 (57,4 %) осіб, при раку легені - у 25 (51,0 %) осіб. Лімфоцитоз констатовано у 48,9 % хворих на пневмонію, що перевищувало частоту лімфоцитозу при туберкульозі у 5,50 раза, а при раку легені - 7,66 раза - (відповідно 48,9 % проти 8,9 % та 6,4 %; Р < 0,001); лімфопенія виявлена у 55,1 % хворих на рак легені, що було у 1,22 раза частіше, ніж при туберкульозі - (55,1 % проти 44,6 %; Р > 0,05), та у 3,24 раза - ніж при пневмонії - (55,1 % проти 17,0 %; Р < 0,001). Решта відхилень показників периферичної крові була неістотною. При біохімічному аналізі констат-вано, що, крім визначення альбумін-глобулінового індексу та гіпергаммаглобулінемії, вірогідних біохімічних змін у крові не відзначено, що свідчить про їх невисоку діагностичну значущість.

Термографічне обстеження дозволило виявити, що з 35 осіб (контрольна група 1) термоасиметрія візуалізувалась лише у 18 (51,4 %). Констатовано поодинокі фокуси гіпо- та гіпертермії з градієнтом температури, що у жодного з пацієнтів не перевищував 0,3 ° С і у середньому становив (0,1 ± 0,01) ° С. Водночас дистанційна термографія давала можливість виявити залежність між інтенсивністю градієнту температури та характером патологічних змін. Для переважної більшості хворих на туберкульоз характерним був градієнт температури 0,3 - 0,7 ° С, на пневмонію - 0,7 - 1,0 ° С, на рак легені - 1,0 - 2,0 ° С. Інформативність цього методу складала при туберкульозі 85,7 %, при пневмонії - 85,1 %, при раку легені - 73,5 %.

Дослідження показали, що у хворих, виявлених при профілактичних оглядах населення, відзначались зміни в імунній системі. При туберкульозі у 27 (54,0 %) осіб помірно зменшувалась кількість спонтанних розеток (Е - РУК), порівняно зі здоровими донорами до (0,66 ± 0,01) Г/л; (43,9 ± 0,5) % проти (0,82 ± 0,01) Г/л; (50,8 ± 0,5) %, (Р< 0,001), число Еа - РУК - (0,38 ± 0,02) Г/л; (23,9 ± 0,5) % проти (0,55 ± 0,01) Г/л; (28,4 ± 0,4) %, (Р < 0,001). Констатовано вірогідне зменшення кількості Етфр - РУК - (0,28 ± 0,04) Г/л; (16,7 ± 0,32) % проти (0,33 ± 0,01) Г/л; (18,2 ± 0,28) %, (Р < 0,001), та кількості Етфч - РУК - (0,16 ± 0,05) Г/л; (8,3 ± 0,09) % проти (0,22 ± 0,01) Г/л; (11,8 ± 0,42) %, (Р < 0,001). Теофіліновий індекс при цьому вірогідно зростав до (2,10 ± 0,01) проти (1,54 ± 0,03), (Р < 0,001). При пневмонії у 23 (57,5 %) хворих, порівняно зі здоровими донорами, вірогідно зменшувалось число Е - РУК - (0,66 ± 0,01) Г/л; (43,2 ± 0,4) % проти (0,82 ± 0,01) Г/л; ( 50,8 ± 0,5) %, (Р < 0,001), Еа - РУК - (0,34 ± 0,04) Г/л; (24,2 ± 0,4) % проти (0,55 ± 0,01) Г/л; (28,4 ± 0,4) %, (Р < 0,001), Етфр - РУК - (0,25 ± 0,03) Г/л; (14,2 ± 0,15) % проти (0,33 ± 0,01) Г/л; (18,2 ± 0,28) %, (Р < 0,001) та Етфч - РУК - (0,14 ± 0,01) Г/л; (9,0 ± 0,11) % проти (0,22 ± 0,01) Г/л; (11,8 ± 0,42) %, (Р < 0,001) при істотному зростанні теофілінового індексу - (1,78 ± 0,05) проти (1,54 ± 0,03), (Р < 0,001). При раку легені у 20 (50,0%) пацієнтів констатовано різке зниження числа Е - РУК - (0,46 ± 0,01) Г/л; (33,9 ± 0,5) % проти (0,82 ± 0,01) Г/л; (50,8 ± 0,5) %, (Р < 0,001), Еа - РУК - (0,17 ± 0,01) Г/л; (19,2 ± 0,4) % проти (0,55 ± 0,01) Г/л; (28,4 ± 0,4) %, (Р < 0,001), Етфр - РУК - (0,14 ± 0,01) Г/л; (10,7 ± 0,25) % проти (0,33 ± 0,01) Г/л; (18,2 ± 0,28) %, (Р < 0,001) та Етфч - РУК - (0,16 ± 0,01) Г/л проти (0,22 ± 0,01) Г/л, (Р < 0,001) в абсолютних величинах та збільшення у відносних - (12,8 ± 0,02) % проти (11,8 ± 0,42) %, (Р < 0,001) при істотному зниженні теофілінового індексу до (0,87 ± 0,09) проти (1,54 ± 0,03), (Р < 0,001). Отже, діагностичне значення має визначення інтенсивності пригнічення клітинного імунітету. Водночас більш інформативним при проведенні диференційної діагностики легеневої патології виявився теофіліновий індекс, який при туберкульозі становив (2,10 ± 0,01), при пневмонії - (1,78 ± 0,05), при раку легені - (0,87 ± 0,09). Різниця в показниках вірогідна (Р < 0,001).

Кількість ЕАС - РУК при всіх формах легеневої патології істотно зростала, порівняно зі здоровими донорами: (0,41 ± 0,07) Г/л; (25,9 ± 1,7) % при туберкульозі, (0,44 ± 0,01) Г/л; (30,8 ± 0,1) % при пневмонії і (0,38 ± 0,01) Г/л; (26,6 ± 1,3) % при раку легені проти (0,30 ± 0,03) Г/л; (20,7 ± 1,5) % у здорових донорів, (Р < 0,001). Але між собою за цим показником різні форми патології легень не диференціювались. Рівень циркулюючих імунних комплексів, порівняно зі здоровими донорами, помітно зростав як при туберкульозі - (158,0 ± 11,8) од. опт. щ., так і при пневмонії - (132,4 ± 13,3 ) од. опт. щ., а особливо різко - при раку легені - (230,1 ± 10,3) од. опт. щ., (Р < 0,001). Інформативність тесту при туберкульозі складала 60,7 %, при пневмонії - 70,2 %, при раку легені - 89,8 %. Зміни в В - системі імунітету виявлено у 68,4 % хворих на рак легені, у 71,5 % - на пневмонію і у 45,6% - на туберкульоз. Таким чином, комплексне імунологічне обстеження підвищило частоту встановлення діагнозу легеневої патології, виявленої при профілактичних оглядах, при туберкульозі - до 72,0 %, при пневмонії - 65,0 % і при раку легені - 50,0 %.

Вивчення проби Манту з 2 ТО PPD - L у хворих на легеневі недуги, виявлених при флюорографічних обстеженнях, дозволило встановити, що при диференційній діагностиці туберкульозу, пневмонії та раку легені має значення наявність негативної чи гіперергічної проби, враховуючи, що негативна проба зустрічалась частіше при пневмонії (29,7 %) та раку легені (46,9 %), а гіперергічна - при туберкульозі (5,4 %). При визначенні рівня І - РУК констатовано помірне та різке зростання його при туберкульозі (відповідно 26,8 % та 45,8 %), рідше - при пневмонії (відповідно 8,5 % та 4,2 %) та раку легені (відповідно 6,1 % та 2,0 %). Отже, визначення кількості І - РУК може бути використане для диференційної діагностики туберкульозу від пневмонії та раку легені. При даній патології інформативність тесту становила 72,6 %. Визначення рівня раково-ембріонального антигену (РЕА) в сироватці крові за допомогою спектрофотометричного методу дозволило констатувати незначний рівень його зростання у 24 (96,0 %) здорових донорів, у 53 (94,6 %) хворих на туберкульоз та у 45 (95,7 %) - на пневмонію. Водночас високий рівень зустрічався лише при раку легені - у 40 (81,6 %) випадках. Отже, інформативність спектрофотометричного визначення рівня РЕА при раку легені становила 81,6 %, що дозволяло використовувати даний тест для диференційної діагностики раку легені від туберкульозу та пневмонії.

При радіоімуноконкурентному визначенні рівня РЕА в сироватці крові у хворих на туберкульоз рівень РЕА складав (4,30 ± 0,66) нг/мл проти (2,40 ± 0,25) нг/мл у осіб з групи ризику, (Р > 0,05). Причому з незначною інтенсивністю зростання у 48 (85,7 %), а з помірною - у 8 (14,3 %). При пневмонії рівень РЕА становив (3,00 ± 0,19) нг/мл проти (2,40 ± 0,25) нг/мл, (Р > 0,05), причому незначний рівень зростання РЕА зафіксовано у 42 (89,4 %) пацієнтів, а помірний - у 5 (10,6 %). При раку легені рівень РЕА складав (63,70 ± 1, 47) нг/мл, що перевищувало його рівень у контрольній групі у 26,54 раза - (63,70 ± 1,47) нг/мл проти (2,40 ± 0,25) нг/мл, (Р < 0,001). При цьому у 4 (8,2 % ) хворих на рак легені констатовано незначний рівень зростання РЕА, у 5 (10,2 %) - по-мірний і у 40 (81,6 %) - високий. Отже, для більшості хворих на туберкульоз та пневмонію було характерне незначне зростання рівня РЕА, а для хворих на рак легені - високий його рівень. Інформативність тесту в диференційній діагностиці туберкульозу, пневмонії та раку легені станови-ла 91,8 %. Визначення рівня парат-гормону констатувало, що у хворих на туберкульоз його рівень становив, як і в контрольній групі, (0,12 ± 0,01) нг/мл, у 2 (3,6 %) осіб мав помірний ступінь зростання, у решти 54 (96,4 %) був незначним. У хворих на пневмонію рівень ПГ склав (0,17 ± 0,01) нг/мл проти (0,12 ± 0,01) нг/мл, (Р > 0,05), причому у 7 (14,8 %) осіб інтенсивність зростання рівня ПГ була помірною, а у 40 (85,2 %) - незначною, тобто у 5,71 раза частіше. Це дозволило стверджувати, що для пневмонії, як і для туберкульозу, характерною була незначна інтенсивність зростання рівня ПГ. При раку легені рівень ПГ становив (0,20 ± 0,02) нг/мл, що перевищувало показники як контрольної групи, так і хворих на туберкульоз та пневмонію: (0,20 ± 0,02) нг/мл проти (0,12 ± 0,01) нг/мл, (Р < 0,001) та проти (0,17 ± 0,01) нг/мл, (Р > 0,05). З незначним рівнем ПГ констатовано 13 (26,5 %) пацієнтів, з помірним - 21 (42,9 %). Високий рівень ПГ зафіксовано при периферичному раку легені та при метастазах пухлини в легені, що дозволило виділити даний тест у якості диференційного при підозрі на периферичний рак та на метастатичну форму необластичного процесу. Інформативність методики для патології легень в цілому складала 73,5 %. При ви-значенні рівня кальцитоніну встановлено, що у хворих на туберкульоз він складав (6,10 ± 0,08) пг/мл проти (6,40 ± 0,67) пг/мл, (Р > 0,05), причому у 46 (82,1 %) хворих рівень КТн був незначним, а помірним - у 10 (17,9 %). При пневмонії його концентрація складала (6,00 ± 0,09) пг/мл про-ти (6,40 ± 0,67) пг/мл, (Р > 0,05). У 3 (6,4 %) хворих констатовано помірний рівень КТн, а у 44 (93,6 %) - незначний. При раку легені рівень КТн становив (9,10 ± 0,65) пг/мл проти (6,40 ± 0,67) пг/мл, (Р < 0,01). Незначний рівень зростання констатовано у 15 (30,6 %) хворих на рак легені, по-мірний - у 24 (49,0 %), високий - у 10 (20,4 %). Таким чином, у хворих на туберкульоз та пневмонію переважно визначалось незначне зростання рівня КТн, а при раку легені високий його рівень виявлявся при метастазах неоплазми. Тому визначення рівня кальцитоніну не може бути вірогідним критерієм діагностики ранніх форм раку легені. Інформативність методу складала 69,4 %.

З метою поліпшення ранньої діагностики легеневої патології нами вивчались результати застосування різних методів при етапному дообстеженні та диференційній діагностиці легеневої патології, виявленої при профілактичних оглядах. Зокрема, при застосуванні клініко-флюорографічного обстеження запідозрено 8 (14,3 %) випадків туберкульозу, 8 (17,0 %) - пневмонії, 8 (16,3 %) - раку легені. Сумарно діагностовано 24 (15,8 %) випадки легеневої патології. При подальшому рентгено-томографічному обстеженні додатково верифіковано 42 (27,6 %) випадки патології, в тому числі 18 (32,1 %) - туберкульозу, 12 (25,5 %) - пневмонії та 12 (24,5 %) - раку легені. При використанні дистанційної термографії відбулося уточнення діагнозу ще у 20 (13,2 %) хворих, зокрема у 7 (12,5 %) - на туберкульоз, у 6 (12,8 %) - на пневмонію і у 7 (14,3 %) - на рак легені. За допомогою бронхоскопії здійснено верифікацію патології ще у 17 (11,2 %) осіб, в тому числі у 5 (8,9 %) - туберкульозу, у 4 (8,5 %) - пневмонії та у 8 (16,3 %) - раку легені. Отже, найвищу діагностичну вартість ця методика мала при раку легені (16,3 % проти 8,9 % при туберкульозі та проти 8,5 % при пневмонії; Р < 0,05). Мікробіологічна діагностика дозволила встановити діагноз ще у 14 (9,2 %) хворих, зокрема у 9 (16,1 %) - на туберкульоз, у 5 (10,6 %) - на пневмонію і у жодного - на рак легені. Отже, мікробіологічна діагностика була актуальною лише при легеневій патології інфекційного генезу, особливо при туберкульозі, порівняно з пневмонією - (16,2 % проти 10,6 %; Р < 0,05). Додатково підтвердити легеневу патологію вдалось у 9 (5,9 %) пацієнтів за допомогою лабораторної діагностики, зокрема у 3 (5,4 %) хворих на туберкульоз, у 5 (10,6 %) - на пневмонію і у 1 (2,0 %) - на рак легені. Отже, при раку легені лабораторна діагностика була найменш цінною - (2,0 % проти 5,4 % при туберкульозі; Р < 0,02 та проти 10,6 % при пневмонії; Р < 0,01). Імунологічні методики дозволили додатково верифікувати діагноз у 20 (13,2 %) осіб, зокрема у 6 (10,7 %) хворих на туберкульоз, у 7 (14,9 %) - на пневмонію, у 7 (14,3 %) - на рак легені. Встановлення діагнозу за допомогою радіоімуноконкурентного аналізу констатовано у 6 (3,9 %) осіб, всі вони були хворими на рак легені (12,2 %). Отже, в середньому найвищий відсоток встановлення діагнозу припадав на рентгенологічний метод (43,4 % випадків). Дещо меншим був внесок у діагностичний процес імунологічного та термографічного методів (по 13,2 %), бронхоскопії (11,2 %), мікробіологічного (9,2 %), лабораторного методу (5,9 %) та радіоімуноконкурентного аналізу (3,9 %), однак внесок останнього у верифікацію раку легені був істотним (12,2 %).

Встановлено, що при туберкульозі найвища інформативність констатована при застосуванні рентгено-томографічного дообстеження (89,3 %), дистанційної термографії (85,7 %) та імунологічної діагностики (72,0 %). При пневмонії найвища інформативність виявлена при дистанційній термографії (85,1 %), рентгено-томографічного обстеженні (80,9 %) та імунологічній діагностиці (65,0 %). При раку легені найбільше інформативне навантаження несли радіоімуноконкурентне (91,8 %) та спектрофотометричне (81,6 %) визначення раково-ембріонального антигену, бронхоскопія (78,3 %), рентгено-томографічне обстеження (75,5 %), радіоімуноконкурентне визначення парат-гормону (73,5 %).

На основі цих даних нами розроблено алгоритм лікарської тактики диференційної діагностики легеневої патології, виявленої при профілактичних флюорографічних оглядах.

Розроблений алгоритм лікарської тактики диференційної діагностики легеневої патології, виявленої при профілактичних флюорографічних оглядах населення, дозволяє підвищити ефективність раннього встановлення етіології легеневої патології у 2,12 раза (з 43.4 % до 91,8 %).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове рішення наукового завдання сучасної фтизіатрії - удосконалення ранньої діагностики легеневої патології при профілактичних флюорографічних оглядах населення. На основі проведеного комплексного клініко-рентгенологічного, термографічного, бронхологічного, цитологічного, мікробіологічного, імунологічного та радіоімунологічного обстеження хворих визначено діагностичний мінімум. Отримані результати важливі для ранньої діагностики туберкульозу, пневмонії та раку легені при профілактичних флюорографічних оглядах населення.

1. Протягом останніх 10 років на тлі зменшення кількості профілактичних флюорографічних оглядів населення (у 1,19 раза) констатовано збільшення частоти виявлення легеневої патології (туберкульозу - у 1,61, пневмонії - у 1,44, раку легені - у 1,63 раза).

2. Централізований контрольний перегляд флюорограм, попередньо інтерпретованих як "норма", дозволяє додатково виявити пропуски легеневої патології у 0,18 % випадків. Діагностичні помилки при профілактичному обстеженні, порівняно з рентгенотомографічним дообстеженням, відмічаються майже у два раза частіше при пневмонії та раку легені, ніж при туберкульозі (46,6 % та 42,5 % проти 23,8 % відповідно).

3. Перебіг туберкульозу, пневмонії та раку легені у виявлених при профілактичних флюорографічних оглядах населення характеризується малосимптомністю та подібністю рентгенологічної картини. Тому комплекс загальноприйнятих клініко-лабораторних та рентгено-томографічних обстежень дозволяє діагностувати туберкульоз у 33,9 %, пневмонію - у 42,5 %, рак легені - у 40,1 % випадків. Найінформативнішим серед них є рентгено-томографічне дообстеження (81,9 %).

4. Дистанційна термографія дає можливість виявити залежність інтенсивності підвищення градієнту температури від характеру патологічних змін. Для переважної більшості хворих на туберкульоз характерний градієнт температури 0,3 - 0,7 ° С, на пневмонію - 0,7 - 1,0 ° С, на рак легені - 1,0 - 2,0 ° С. Інформативність цього методу складає при туберкульозі 85,7 %, при пневмонії - 85,1 %, при раку легені - 73,5 %.

5. Бронхологічне обстеження сприяє верифікації діагнозу у 46,5 % хворих на туберкульоз, у 33,3 % - на пневмонію, у 78,3 % - на рак легені. Прямі ознаки наявності пухлини візуалізуються у 32,6 % хворих, непрямі - у 45,7 % осіб. Цитологічні дослідження дозволяють верифікувати необластичний процес у 40,8 % випадків. діагностика туберкульоз пневмонія рак

6. Серед імунологічних досліджень діагностичну цінність має визначення інтенсивності пригнічення клітинного імунітету та дисбалансу субпопуляцій Т - лімфоцитів. Зокрема туберкульоз та пневмонія супроводжуються помірним зменшенням кількості Т - лімфоцитів, дисбалансом їх субпопуляцій та вірогідним збільшенням теофілінового індексу, порівняно зі здоровими. Водно-час при туберкульозі виявляється активація імунних реакцій з туберкуліном. При раку легені констатується різке пригнічення клітинного імунітету, виражений дисбаланс субпопуляцій Т - клітин та зменшення теофілінового індексу. Інформативність комплексу імунологічних досліджень при туберкульозі становить 72,0 %, при пневмонії - 65,0 %, при раку легені - 50,0 %.

7. Вірогідне зростання рівня пухлинних маркерів спостерігається при наявності необластичного процесу. У хворих на рак легені інформативність визначення рівня раково-ембріонального антигену становить 91,8 %, парат-гормону - 73,5 % , кальцитоніну - 69,4 %.

8. Розроблений алгоритм етапної діагностики легеневої патології, який базується на використанні централізованого контрольного перегляду флюорограм, попередньо інтерпретованих як "норма", дистанційної термографії, а також комплексу імунологічних та радіоімунологічних методів обстеження, дозволяє підвищити ефективність діагностики туберкульозу, пневмонії та раку легені, виявлених при профілактичних оглядах населення, у 2,12 раза (з 43,4 % до 91,8 %).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Нами розроблено алгоритм лікарської тактики диференційної діагностики легеневої патології у виявлених при профілактичних флюорографічних оглядах населення.

На першому етапі у поліклініках загальної мережі необхідно виділити групу ризику. За нашими даними до групи ризику слід відносити осіб, що понад три тижні кашляють і мають субфебрильну температуру, скаржаться на болі в грудній клітці, задишку, загальну слабість. Отримані дані необхідно ввести до комп'ютера, а хворим, віднесеним до групи ризику, необхідно щорічно проводити профілактичні флюорографічні обстеження. Другою групою хворих мають бути особи, виявлені при суцільних обстеженнях, які проводяться один раз на 2 - 3 роки, залежно від епідеміо-логічної ситуації з туберкульозу. На базі рентгено-флюорографічних відділень поліклінік потрібно проводити подвійний перегляд флюорограм легень.

На другому етапі всю флюорографічну плівку, попередньо інтерпретовану як "норма", необхідно доставляти до фтизіопульмонологічних закладів для централізованого контрольного перегляду цих флюорограм на базі їх рентгено-флюорографічних відділень.

На третьому етапі всіх пацієнтів, у яких запідозрено легеневу патологію, необхідно викликати до фтизіопульмонологічних центрів, де має проводитись їх дообстеження на базі диференційно-діагностичних відділень. У цих відділеннях має проводитись туберкулінодіагностика (проба Манту з 2 ТО РРD - L, а при необхідності - реакція Коха з 50 - 100 ТО РРD - L), дистанційна термографія, бронхоскопія, загальний аналіз харкотиння та аналіз на МБТ та атипові клітини, а також рентгено-томографічне дообстеження (рентгенографія у двох взаємноперпендикулярних проекціях та при потребі томографія). В подальшому для кожної нозологічної форми легеневої патології має обиратися специфічна лікарська тактика діагностичного процесу. Хворі з підтвердженим діагнозом туберкульозу спрямовуються для лікування до протитуберкульозних установ. При підозрі на туберкульоз необхідно проводити антимікобактеріальну тест-терапію протягом 2 - 3 місяців, під час якої слід проводити повторний аналіз харкотиння на МБТ, дистанційну термографію, імунологічну діагностику (визначення І - РУК, Е - РУК, Еа - РУК, Етфч - РУК, Етфр - РУК та теофілінового індексу), гістологічну верифікацію процесу (по можливості) та повторне рентгено-томографічне дослідження. При отриманні позитивних результатів діагностики пацієнти повинні скеровуватись до спеціалізованих протитуберкульозних чи фтизіопульмонологічних стаціонарів.