Клінічні особливості віддалених наслідків черепно-мозкової травми у дітей різних вікових груп

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

СУХОНОСОВА ОЛЬГА ЮРІЇВНА

УДК616.831-053.2-06

КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ВІДДАЛЕНИХ НАСЛІДКІВ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ У ДІТЕЙ РІЗНИХ ВІКОВИХ ГРУП

14.01.15 - Нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2001

Дисертацiєю є рукопис

Роботу виконано у Харкiвській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керiвник: доктор медичних наук, професор Деменко Василь Дмитрович, завiдувач кафедри невропатології та дитячої неврології Харкiвської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України;

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор Дзяк Людмила Антонівна, завiдувач кафедри неврології та нейрохірургії Дніпропетровської медичної академiї МОЗ України;

Доктор медичних наук Волошина Наталія Петрівна, доцент кафедри нервових хвороб Харківського державного медичного університету МОЗ України.

Провiдна установа: Київська медична академiя пiслядипломної освiти ім. П.Л. Щупика МОЗ України. Кафедра нервових хвороб №1.

Захист дисертацiї вiдбудеться "18" квітня 2001 р. о 10.00 год. на засiданнi спецiалiзованої Вченої ради Д 64.609.01. при Харкiвській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м.Харкiв, вул. Корчагiнцiв, 58).

З дисертацiєю можна ознайомитися у бiблiотецi Харкiвської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Автореферат розiслано "16" березня 2001 р.

Вчений секретар

спецiалiзованої Вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент В.Г. Марченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. Травматичні ушкодження головного мозку - одна з найважливіших проблем медицини, інтерес до якої зберігається протягом багатьох років, тим більше, що вони залишаються однією з головних причин летальності, частої інвалідизації, у тому числі і серед дитячого населення.

У формуванні віддалених наслідків закритої черепно-мозкової травми (ЧМТ) істотну роль відіграє віковий чинник. Однак, більшість праць, присвячених цьому питанню стосуються або дорослих , або осіб похилого і старечого віку. (Волошин П.В., 1984-1999; Дубенко Є.Г., 1989-1999; Дзюба А.Н., 1992-1999; Дзяк Л.А., 1995-2000; Головченко Ю.І., 1997-2000; Курако Ю.Л., 1989-1999; Маньковський М.Б., 1987-1999; Михайлов Б.В., 1985-2000; Назаренко В.Г., 1991-1999; Панченко Є.М., 1992-1996; Руденко А.Ю., 1989-2000; Скочій П.Г., 1986-1998; Тайцлін В.Й., 1984-2000; Хобта В.Д., 1996-1999).

В останні роки питанням неврології дитячого віку присвячується більше досліджень (Волошина Н.П., 1996-2000; Деменко В.Д., 1995-2000; Євтушенко С.К., 1995-2000; Зінченко А.П., 1997-1999; Кушнір Г.М., 1995-2000; Мартинюк В.Ю., 1995- 2000; Мерцалов В.С., 1995-2000; Bruse D. A., 1995-1999; Rivara F. P., 1998-1999).

Однак зіставлення частоти випадків ЧМТ у дітей із кількістю досліджень у даній галузі свідчить про недостатню увагу до даної важливої проблеми. Питання віддалених наслідків ЧМТ у дітей і підлітків висвітлено лише в поодиноких роботах. Водночас, серед хворих цієї категорії ЧМТ зустрічається частіше, ніж у дорослих, і становить 21-50% усіх випадків травматичних ушкоджень. У 63-72% дітей, що перенесли ЧМТ, виникають різні синдроми віддаленого періоду, що ведуть до соціально-навчальної, а потім і до трудової дезадаптації. (Сумеркіна М.М., 1991; Молодецьких Т.Д., 1984-1998; Кирдан К.П., 1986-1996; Баргак Я.Д., 1989-1995).

Дотепер не визначено чіткі ознаки, що характеризують перебіг травматичної хвороби головного мозку у дітей різних вікових груп. Маловивченими є структурні порушення в речовині мозку, зміни його біоелектричної активності та церебрального кровообігу. Практично не визначалися корелятивні взаємозв'язки між клінічними проявами хвороби і даними комп'ютерної томографії, транскраніальної ультразвукової доплерографії, реоенцефалографії і електроенцефалографії, не встановлено також прогностичні критерії перебігу наслідків ЧМТ у дітей різних вікових груп, недостатньо розроблено питання реабілітації. Все це визначає актуальність даної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано відповідно до державних програм "Профілактика захворювань і формування здорового способу життя населення України на період до 2000 року", “Діти України”, планової НДР кафедри невропатології і дитячої неврології Харківської медичної академії післядипломної освіти на тему: “Структурно-функціональні взаємовідношення у віддаленому періоді ЧМТ у дорослих і дітей”( реєстр. № 0198U002299).

Мета дослідження. Поліпшення діагностики клінічних проявів віддалених наслідків ЧМТ у дітей різних вікових груп з визначенням структурних порушень, стану церебрального кровообігу, біоелектричної активності головного мозку, з установленням їх корелятивних взаємозв'язків та розробленням прогностичних критеріїв перебігу травматичної хвороби головного мозку в обстеженої категорії хворих.

Задачі дослідження: 1. Установити клінічні особливості віддалених наслідків черепно-мозкових травм (ВН ЧМТ) у дітей різних вікових груп.

2. Визначити характер структурних порушень головного мозку за даними комп'ютерної томографії і eхоeнцефалоскопії в обстежених хворих.

3.Оцінити стан церебральної гемодинаміки і біоeлектричної активності головного мозку в дітей у віддаленому періоді ЧМТ.

4.Вивчити корелятивні взаємозв'язки між клінічними і параклінічними даними у віддалений період ЧМТ у дітей.

5.Розробити прогностичні критерії перебігу травматичної хвороби головного мозку у даної категорії хворих.

Об'єкт дослідження - віддалені наслідки ЧМТ у дітей.

Предмет дослідження - клінічні та параклінічні особливості віддалених наслідків ЧМТ у дітей в різні періоди дитинства.

Методи дослідження. Для досягнення встановленої мети та вирішення задач дослідження проводили клініко-неврологічне, нейроофтальмологічне дослідження, комп'ютерну томографію головного мозку (КТ), ехоенцефалоскопію (Ехо-ЕС), ультразвукову доплерографію (ТДГ), реоенцефалографію (РЕГ), електроенцефалографію (ЕЕГ). Одержані результати обробляли методами математичної статистики.

Наукова новизна дослідження. Проведено комплексне клініко-інструментальне обстеження хворих з віддаленими наслідками черепно-мозкових травм у різні періоди дитинства. Вивчено особливості ВН ЧМТ у дітей різних вікових груп. Отримані клінічні дані свідчать про те, що для дітей молодшого віку (до 10 років) характерні астенічний і лікворно-гіпертензійний синдроми, дітей 11-17 років - астенічний, вегетативно-дистонічний, епілептичний синдроми і рухові порушення.

Визначено структурні порушення в головному мозку, стан церебральної гемодинаміки і біоелектричної активності у досліджуваної категорії хворих. Вперше за допомогою комп'ютерної томографії визначено денситометричні і волюметричні показники у дітей різного віку. У дітей молодших вікових груп при КТ-дослідженні характерно легка внутрішня гідроцефалія, а старшого віку - зовнішня гідроцефалія і посттравматичні осередкові зміни півкульної локалізації.

У обстеженої категорії хворих вперше проведене ультразвукове дослідження стану церебральної гемодинаміки. Виявлено, що показники мозкового кровотоку істотно не змінюються в дітей усіх вікових груп, однак у старших хворих визначені зміни у каротидному басейні, що інколи супроводжуються асиметрією. За даними РЕГ у дітей молодшого віку переважає нормальний тип РЕГ-кривої, у пацієнтів старших груп - гіпертонічний і дистонічний типи. За даними ЕЕГ у дітей молодшого віку переважають дифузний і умовно нормальний типи ЕЕГ, а старшого віку - пароксизмальні порушення з дізфункцією діенцефальних структур. Проведена ЕЕГ із комп'ютерним визначенням відносної потужності спектрів біоелектричної активності головного мозку та індексу пароксизмальної активності.

Розроблено прогностичні критерії перебігу травматичної хвороби головного мозку в дітей. Доведено, що до несприятливих факторів належать: обтяженість анамнезу та преморбідного фону, недостатні терапевтичні та режимні заходи гострого періоду травми, виражені півкульні краніобазальні і стовбурові симптоми, структурні зміни, виявлені додатковими методами дослідження.

Практичне значення роботи. У результаті проведеного дослідження визначені клінічні особливості проявів віддалених наслідків ЧМТ у дітей різних вікових груп. Встановлено КТ-, ЕХО-ЕС-, ТДГ-, РЕГ- і ЕЕГ-показники, простежено їх корелятивні взаємовідношення. Вперше розроблено шкалу діагностичних та прогностичних критеріїв сприятливого і несприятливого типів перебігу травматичної хвороби головного мозку в різні періоди дитинства. Дані результати розширюють наше знання клініки, підвищують рівень діагностики, дозволяють удосконалити патогенетичну терапію та вторинну профілактику, прогнозувати перебіг ЧМТ у дітей різних вікових груп.

Методику комплексної клініко-інструментальної оцінки ВН ЧМТ впроваджено у практику міської дитячої лікарні №5 м. Харкова, дитячого відділення центральної клінічної лікарні №5 м. Харкова. За результатами дослідження подано заявку на винахід і одержано рішення про видачу патенту №20808 від 12.11.1999р. Матеріали дисертаційної роботи застосовуються в учбовому, науковому і лікувальному процесах кафедри невропатології та дитячої неврології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Автор самостійно виконала патентно-інформаційний пошук, аналіз вітчизняної та іноземної наукової літератури з досліджуваної проблеми, провела підбір тематичних хворих, здійснювала їх обстеження та лікування. Дисертантом самостійно виявлено клінічні, структурні і функціональні особливості віддаленого періоду ЧМТ у дітей різних вікових груп, установлено їхні взаємовідношення. На основі отриманих даних сформульовано критерії та розроблено шкалу сприятливого і несприятливого типів перебігу посттравматичних розладів головного мозку у дітей. Статистична обробка та аналіз отриманих даних, підготовка до друку публікацій, оформлення дисертаційної роботи здійснювалися здобувачем самостійно.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертації повідомлені і обговорені на загальнолікарняній конференції в міській дитячій лікарні №5 м.Харкова (1998, 1999, 2000р.р.), дні дитячого невролога м.Харкова (1999, 2000р.р.), X з`їзді педіатрів України “Проблеми педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 1999р.), науково-практичній конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти “Медицина на межі століть: відкриття та перспективи” (Харків, 1999 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 праць, у тому числі в академічних наукових журналах - 4, (4 самостійні).

Обсяг і структура дисертації. Основний текст дисертації викладено на 150 сторінках машинописного тексту. Він складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключної частини, висновків. Список використаної літератури включає 261 джерело, з них 193 вітчизняних і країн ближнього зарубіжжя, решта - іноземних. Робота ілюстрована 23 таблицями, 22 рисунками, 7 діаграмами.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено комплексне обстеження 120 дітей віком від 4 до 17 років з віддаленими наслідками ЧМТ. У групу порівняння увійшли 40 здорових дітей вказаного віку без клінічно значущих наслідків ураження нервової системи. Всіх дітей були розділено за віком на ідентичні підгрупи: 1-шу - діти до 6 років (дошкільний вік), 2-гу - діти 7-10 років (молодший шкільний вік), 3-тю - діти 11-14 років (ранній підлітковий вік), 4-ту - діти 15-17 років (підлітковий вік). Хлопчиків було 86 (71,7%), дівчаток - 34 (28,3%)

Встановлення та верифікація діагнозу здійснено відповідно до рекомендацій Міжнародної статистичної класифікації хвороб (МКХ-10).

Комплекс обстеження включав збір і оцінку скарг, даних анамнезу, дослідження соматичного, неврологічного статусу, лабораторні аналізи, нейроофтальмологічне обстеження, дані додаткових методів дослідження (КТ, ЕХО-ЕС, РЕГ, ТДГ, ЕЕГ).

Кожний отриманий показник оцінювали у відповідних одиницях, виражали в абсолютних числах і відсотках. При проведенні аналізу отриманих результатів і для встановлення вірогідності різниці між отриманими даними ми користувалися математичною формулою Ст'юдента, непараметричним критерієм U (Вілкоксона-Манна-Уїтні). Розходження вважалися вірогідними при p<0,05. Для оцінки зв'язку між рядами спостережень проводили кореляційний аналіз з обчисленням лінійного коефіцієнта парної кореляції Пірсона (r). Оцінюючі комплексний вплив декількох показників на один використовували метод множинної лінійної регресії. Математичне опрацювання отриманих результатів проводили за допомогою ПЭОМ типу IBM PC AT і пакета прикладного програмного забезпечення “Microsoft Office”.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У період перебування в стаціонарі хворі скаржилися на головний біль, запаморочення, нудоту, іноді блювання, порушення сну, підвищену стомлюваність, дратівливість і напади з непритомністю. Головний біль мав місце у 84 пацієнтів (70%). На висоті головного болю у 11 хворих (9,2%) відзначалися носові кровотечі. Запаморочення мало місце у 47 пацієнтів (39,2%).

Напади з явищами різкої слабкості, відчуттям жару, припливами, задишкою, зблідненням або почервонінням шкіри, пінявістю, серцебиттям, остудою, що тривали протягом від кількох секунд до кількох хвилин, відзначали 13 (10,8%) пацієнтів. Емоційна лабільність мала місце у 19 випадках (15,8%), на “потемніння” в очах, дзвін у вухах скаржилися 13 пацієнтів (10,8%).

Головні болі на висоті нападу і запаморочення супроводжувалися нудотою у 61 випадку (50,8%) і блюванням - у 49 випадках (40,83%).

На напади з непритомністю утратою свідомості, що супроводжувалися судомами скаржилися 21 пацієнт (17,5%). Рухові порушення, що виявляються утрудненням при русі в одній або двох кінцівках дошкуляли 17 дітей (14,2%). Порушення сну - важке засинання, неспокійний, переривчастий, поверхневий сон мали місце у 40 (33,3%) хворих, зміна циклу “сон-неспання” (сонливість вдень і безсоння вночі) - в 4 (3,3%). Скарги на підвищену стомлюваність висували 68 хворих (56,7%), на загальну слабкість - 25 (20,83%), дратівливість - 59 (49,2%), вразливість, плаксивість 28 (23,33%), зниження успішності у навчанні 18 (15%), ослаблення пам'яті - 23 (19,7%), зниження апетиту 27 (22,5%), зміна поведінки - 15 (12,5%).

Для дітей до 10 років найхарактернішими були загальні скарги: дратівливість, плаксивість, порушення сну, рухова розгальмованість, зниження апетиту, носові кровотечі, тоді як у старших дітей поряд із цими скаргами частіше траплялися запаморочення, нудота, блювання, напади задишки, потемніння в очах, дзвін у вухах, зниження успішності в школі.

У неврологічному статусі мали місце: обмеження обсягу рухів очних яблук у боки - у 41 хворого (34,2%), недостатність акта конвергенції - 65 (54,2%), позитивний симптом Манна - у 40 (33,33%), болісність тригемінальних точок - 37 (30,83%), незначна лицьова асиметрія - 23 (19,7%), ністагм у крайніх відведеннях - у 55 (45,83%), девіація язика - у 19 (15,83%), дисоціація сухожилькових рефлексів -у 51 (42,5%), патологічні рефлекси (Бабінського, Россолімо, Оппенгейма і Штрюмпеля) - у 31 (25,83%); вегетативні розлади (загальний і дистальний гіпергідроз, стійкий дермографізм, лабільність пульсу й артеріального тиску ) - у 42 (35%) пацієнтів.

У дітей молодшого віку (до 10 років) у неврологічному статусі частіше визначалися: нерівномірність очних щілин, обмеження руху очних яблук у боки, ністагм у крайніх відведеннях, патологічні рефлекси, асиметрія носо-губних складок, у дітей старшого віку - ін'єкції судин склер, сльозотеча, похитування у позі Ромберга, порушення дермографізму, лабільність пульсу й артеріального тиску.

При офтальмоскопії у більшості хворих не виявлено істотних відхилень від норми, тільки в 12 (10%) випадках визначено зміни очного дна у вигляді венозного повнокрів'я.

У складній клінічній структурі віддалених наслідків ЧМТ виділено домінуючі клінічні синдроми, що більше за інші виражали клінічну вагу захворювання. До таких належать синдроми: вегето-судинної дистонії, астенічний, лікворно-гіпертензійний, епілептичний, осередкових порушень.

Перше рангове місце посідає астенічний синдром - 111хвор. (92,5%), 2-ге - лікворно-гіпертензійний 70 (58,3%), 3-те - вегетативно-судинний 42 (35%), 4-е - епілептичний 21 (17,5%), 5-е - осередкових порушень 16 (13,3%). В 65 випадків (54,2%) мало місце поєднання 2-х, а в 36 (30%) -3-х і в 2 (1,6%) - 4-х синдромів.

У дітей 6-10 років траплялося поєднання астенічного і лікворно-гіпертензійного синдромів. Вираженість осередкових порушень, епілептичного синдрому залежала від вікової групи: у дітей 11 - 17 років вони були більше виражені, що свідчить про більші компенсаторні можливості мозку в хворих раннього віку і поряд із цим про ослаблення механізмів адаптації і компенсації предпубертатного і пубертатного віків.

Аби оцінити стан лікворовмісних просторів і структур речовини головного мозку у дітей із ВН ЧМТ застосовували комп'ютерну томографію і ехоенцефалоскопію.

Проведені комп'ютерно-томографічні дослідження показали, що у 30 хворих (25%) комп'ютерні томограми не відрізнялися від нормальних. У 6 (5%) хворих спостерігали ізольоване розширення IV шлуночка. У 30 хворих (25%) відзначено ознаки розширення шлуночкової системи й у 9 (7,5%) - розширення субарахноїдальних просторів великих півкуль мозку. У 31 дитини (25,83%) діагностовано змішану гідроцефалію. Привертає увагу наявність у 14 хворих (11,67%) гіподенсивних посттравматичних осередків, які локалізувалися, переважно, у скроневій, лобово-скроневій і скронево-тім'яної долях. У 17 випадках (14,16%) виявлено кіркову і підкоркову атрофії мозку.

У пацієнтів молодших вікових груп переважали нормальна томографічна картини і легка симетрична гідроцефалія, тоді як у старших дітей превалювали внутрішня помірна і зовнішня гідроцефалія, ізольоване розширення IV шлуночка й осередкові зміни.

Аналіз даних, отриманих при проведенні волюметричного дослідження, засвідчив що об'єм незміненої мозкової речовини V(30-60ЕН) у групі контролю вірогідно більший - 94,8%, чим у хворих із віддаленими наслідками ЗЧМТ - 81,75%. Сукупність об'ємів ліквору і трофічнозміненої тканини V(0-29ЕН) вірогідно нижча у групі контролю - 7,8%, порівняно з групою дітей із віддаленими наслідками ЧМТ- 18,6%.

При ехоенцефалоскопії виявлено: зсув М-Ехо понад 2 мм - у 4 пацієнтів (3,33%); розширення III шлуночка більш як на 5 мм - у 39 хворих (32,37%); наявність додаткових комплексів - у 12 (9,96%); нормальну ЕХО-ЕС-картину - у 69 хворих (57,27%). Отже, у 51 (42,33%) хворого ЕХО-ЕС дозволила виявити патологічні ознаки. При цьому вірогідних розходжень у ЭХО-ЭС картині в дітей різних вікових груп не виявлено.

При проведенні РЕГ у віддалений період ЧМТ у дітей було виявлено характерні зміни РЕГ-кривих. У 48 (40%) обстежених відзначено дистонічний тип кривої, для якого характерна нестійкість судинного тонусу у вигляді чергування через нерівні проміжки часу нормального, підвищеного або зниженого тонусу. У 12 (10%) хворих стан церебральної гемодинаміки характеризувався переважно деяким зниженням пульсового кровонаповнення мозку, підвищенням тонусу церебральних судин великого і середнього калібру. У 14 (11,67%) хворих виявлено ознаки підвищення кровонаповнення мозку, підвищення тонусу мозкових судин капілярного русла, утруднення венозного відтоку з порожнини черепа. Міжпівкульну асиметрію наповнення відзначено у 10 хворих (8,33%). Перелічені зміни мали місце у 50 обстежених (41,67%) у каротидному басейні, а у 42 (35%) - у вертебро-базилярному басейні. У 28 дітей (23,24%) істотних відхілень від вікової норми не виявлено.

У групі пацієнтів до 10 років частіше відзначалося нормальне кровопостачання головного мозку і порушення церебральної гемодинаміки у вертебро-базилярному басейні, тоді як у хворих 11-17 років - дистонія судин і зміни РЕГ-кривої у каротидному басейні.

Як випливає з нашого дослідження, вираженість змін кровопостачання головного мозку залежить від віку і важкості клінічних проявів синдромів віддаленого періоду ЧМТ. Поряд із дистонічним типом РЕГ-кривої при вегето-судинній дистонії, за гіпертензійно-гідроцефального синдрому на РЕГ визначається підвищення тонусу судин, утруднення венозного відтоку і підвищення пульсового кровонаповнення. Асиметрія на РЕГ корелює в клініці з руховими порушеннями та епілептичним синдромом.

Результати, отримані у ході проведення ТДГ, дозволяють говорити про те, що середні значення лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) при посттравматичних розладах у більшості випадків вірогідно не відрізняються від нормальних. Показники мозкової гемодинаміки у 23 дітей (19,2%) істотно не відрізнялися від нормальних. У 22 (18,3%) хворих вони перевищували нормальні, у 24 (20%) - були нижче за норму. У 52 (43,3%) пацієнтів визначалися зміни кровотока у внутрішній сонній артерії (ВСА), у 45 (37,5%) - у вертебро-базилярному басейні.