Клінічні особливості віддалених наслідків черепно-мозкової травми у дітей різних вікових груп

Найбільше змінена ЛШК у середній мозковій артерії (СМА). У 12% дітей після важких ЧМТ із клінікою внутрішньочерепної гіпертензії відзначено збільшення ЛШК по СМА з дефіцитом кровотоку 10-17% на фоні підвищення тонусу церебральних артерій і збільшенням індексу RI до 0,78-0,80. Причому, односторонній дефіцит кровотоку по СМА був гомолатеральним осередковому ураженню мозку з ішемією півкулі.

Другий варіант порушення церебральної гемодинаміки - зменшення ЛШК по СМА, зареєстроване у 20 % випадків із дефіцитом кровотоку від 5% до 50%. Помірний дефіцит кровотоку (5-25%) відзначено у дітей із гіпотонією стінок артерій і зниженням індексу периферичного опору до 0,36-0,45. Значне зниження ЛСК (до 50%) відзначено у 1 хворого після важкої травми головного мозку із субарахноїдальним крововиливом. Ці порушення були гомолатеральними півкулі, у якій зареєстровані атрофичні зміни на КТ.

У дітей до 10 років частіше, ніж у віковій групі 11-17 років відзначалася нормальна доплерографічна картина (24,53 % і 14,9% відповідно), а також зниження ЛШК (24,5% і 16,4%). Зміни частіше визначалися у вертебро-базилярному басейні. Для пацієнтів 11-17 років характерна дистонія судин і порушення кровотоку в басейні ВСА.

Таким чином, результати, отримані при вивченні стану церебральної гемодинаміки за даними РЕГ і ТДГ у дітей із віддаленими наслідками перенесеної ЧМТ показали різний ступінь вираженості цереброваскулярних порушень, який залежить від можливостей колатерального кровообігу і компенсаторних механізмів регуляції мозкового кровотоку. У дітей молодших вікових груп компенсаторні механізми більше виражені, ніж у старших хворих.

Аналіз ЕЕГ показав, що при візуальній оцінці електроенцефалографічних даних загальномозкові зміни проявляються дезорганізацєю ритмів, регресією -ритму, переваженні повільних - і -хвиль, у більшості дітей відзначалася ареактивність при проведенні функціональної проби з фотостимуляцією. У 13 дітей (10,83%) зафіксовано епілептичну активність при проведенні проби з гіпервентиляцією - гіперсинхронні коливання - і -ритмів до 200-250 мк із поширенням -ритму в передні відведення, у ряді випадків - пік-хвилі і множинні пік-хвилі. Епілептиформні феномени реєструвалися генералізовано без чіткого осередку ураження. Причому у молодшій віковій групі епілептична активність виявлялася у виді комплексів гостра-повільна хвиля, гострих гіперсінхроних - і -хвиль до 250 мкВ одиничних на фоновому записі і генералізованих при проведенні проби з гіпервентиляцією. У середньої і старшої вікових групах переважала епілептична активність у вигляді гострих -хвиль до 250 мкВ, комплексів пік-хвиля і множинних пік-хвиль. Виявлені особливості епілептичної активності в різних вікових групах можна пояснити, мабуть, особливостями дозрівання різних структур головного мозку.

Таким чином, ВН ЧМТ на ЕЕГ проявилися у 17 (14,17%) випадках локальними змінами, що корелювало в клініці з епілептичним синдромом і синдромом рухових порушень, у 42 (35%) випадків - порушеннями основної кіркової ритміки, характерними для вираженого астенічного синдрому, у 39 (32,5%) - кірково-підкорковими порушеннями, які відповідають клінічним синдромам лікворної гіпертензії і вегето-судинної дистонії.

Якісний аналіз проводили з оцінкою відносної потужності спектра ЕЕГ. Нормативними вважали дані, отримані при обстеженні дітей контрольної групи. Відносну потужність їх спектра ЕЕГ характеризують високі значення в ділянці -ритму і незначної вираженості інших складових ЕЕГ, у тому числі і -ритму, спектральна потужність якого не досягає високих значень. Пароксизмальна активність практично відсутня. У 30% випадків показники відносної потужності спектра були такими, як у контрольній групі. У частини хворих середні значення потужності спектрів - і -ритмів наближалися до нормальних, при існуванні пароксизмів -ритмів або “екзальтації” -ритму.

Таким чином, застосування спектрального аналізу ЕЕГ у дітей із віддаленими наслідками ЧМТ, дає можливість оцінити особливості функціонального стану головного мозку в різні вікові періоди, ступінь залучення у патологічний процес стовбурових структур.

На підставі проведених досліджень, з урахуванням різноманіття скарг, клінічних проявів, КТ-, ЕХО-ЕС-, РЕГ-, ТДГ-, ЕЕГ-даних у дітей із віддаленими наслідками ЧМТ усіх пацієнтів з певною часткою умовності було поділено на дві клінічні групи: із сприятливим і несприятливим типом перебігу посттравматичних розладів. Критеріями такого поділу служили: вираженість і тривалість симптоматики, наявність або відсутність осередковості у неврологічному статусі, резистентність до терапії, органічні або функціональні порушення за даними додаткових методів дослідження, або їхнє поєднання.

У групу із сприятливим перебігом посттравматичних розладів (перша клінічна група) увійшли 66 хворих (55%), - 45 хлопчиків (68%) і 21 (32%) дівчинка віком 4 - 17 років. Групу хворих із несприятливим перебігом посттравматичних розладів (друга клінічна група) склали 54 дитини (45%), - 41 хлопчик (76%) і 13 дівчаток (24%), того ж віку. Середній вік хворих із сприятливим перебігом посттравматичних розладів склав 6,770,42 років, а з несприятливим - 7,650,44 років.

Клінічні неврологічні симптоми у дітей із ВН ЧМТ оцінювали з урахуванням наявності і вираженості півкульних краніобазальних і стовбурових симптомів. Півкульні краніобазальні симптоми: відсутність порушень - сухожильні і шкіряні рефлекси нормальні по обидва боки, немає патологічних рефлексів і парезів кінцівок; початкові порушення - зниження або відсутність черевних рефлексів, одностороннє підвищення сухожильних рефлексів, помірно виражені патологічні знаки з одного боку, легкий моно- або геміпарез, невиражені мовні порушення; виражені порушення - виражені моно- геміпарези, парези черепних нервів, мовні порушення, епілептичні припадки. Стовбурові симптоми: відсутність порушень - немає анізокорії, немає ністагму, збережені корнеальні рефлекси, живі реакції зіниць на світло; початкові порушення - корнеальні рефлекси знижені з одного чи обох боків, спонтанний ністагм, незначна анізокорія; виражені порушення - виражена анізокорія, тонічний ністагм, зниження реакції зіниць на світло з одного чи двох боків, помірний парез погляду вгору, двосторонні патологічні знаки.

Для сприятливого типу перебігу посттравматичних розладів характерні: преморбідний фон і перинатальний анамнез не обтяжені, гостра травма легкого ступеня, усі пацієнти пройшли стаціонарні й амбулаторні курси лікування. У дітей із несприятливим перебігом посттравматичних розладів обтяжений преморбідний фон, перенесено, як правило, ЧМТ середнього і важкого ступеня ваги, у гострому періоді не дотримували суворого постільного режиму, одержали курс симптоматичної терапії, не проходили регулярних амбулаторних курсів лікування.

У процесі проведеного дослідження встановлено, що в дітей відзначається залежність частоти несприятливих наслідків від ступеня важкості травми головного мозку і її локалізації. Прогностично більш несприятливою є травма лобово-скроневих відділів. А той факт, що діти не одержали адекватної медикаментозної терапії і не дотримували режимних заходів, зробило, мабуть, недостатнім фармако-метаболічний захист мозку від гіпоксії, і позначилося на ступені і стійкості компенсаторних церебральних функцій у посттравматичному періоді. Ретроспективний аналіз віку одержання травми, показав, що найбільш несприятливим є період так званих “вікових кризів” - 6-7 років і 13-14 років, вік місце фізіологічної напруженості компенсаторних механізмів.

За даними об'єктивного обстеження, у неврологічному статусі дітей із несприятливим перебігом посттравматичних розладів визначаються півкульні краніобазальні і стовбурові симптоми, тоді як у дітей із сприятливим перебігом посттравматичних розладів, немає подібних порушень або є їх початкові прояви. Додаткові методи дослідження показують, що прогностично несприятливим є поєднання органічних і функціональних порушень, тоді як для сприятливого типу перебігу характерні тільки функціональні порушення. В останньому випадку для томографічної картини характерне незначне розширення шлуночкової системи. Для несприятливого перебігу посттравматичних розладів у дітей молодших вікових груп властиві ознаки зовнішньої і внутрішньої гідроцефалії, а старших - посттравматичні осередкові зміни півкульної локалізації. Встановлено вірогідну різницю між волюметричними показниками. Так, у групі хворих із сприятливим типом перебігу V(0-29) становить 90,86%, V(30-60) 934,5, а в групі з несприятливим - ці показники відповідно дорівнюють 181,9 і 814. Отже, їх можна використовувати як об'єктивні критерії при визначенні типу перебігу посттравматичних розладів головного мозку у дітей. За даними РЕГ, у хворих молодшого віку із сприятливим перебігом посттравматичних розладів переважав нормальний тип РЕГ-кривої, у пацієнтів старших груп -гіпертонічний, тоді як у дітей усіх вікових груп із несприятливим типом перебігу переважав дистонічний тип. При сприятливому перебігу посттравматичних розладів за даними ТДГ мозковий кровоток істотно не змінюється у хворих усіх віків, тоді як для несприятливого типу перебігу характерне порушення кровопостачання в каротидному басейні, а в дітей старших вікових груп зміни у ньому супроводжуються асиметрією. Значення співвідношення систолічної і діастолічної лінійної швидкості кровотоку (1,280,01 і 1,320,015) можна використовувати як діагностичний критерій перебігу посттравматичних розладів.

За даними ЕЕГ у дітей молодших вікових груп при сприятливому перебігу визначали дифузний і умовно нормальний тип ЕЕГ, тоді як для дітей із несприятливим перебігом цієї ж групи - дифузні зміни, а у старших групах - пароксизмальні зміни з порушенням функцій діенцефальних структур, що корелювало в клініці з осередковою неврологічною симптоматикою.

У процесі дослідження у дітей із віддаленими наслідками ЧМТ вдалося установити несприятливі ознаки патології у функціонуванні головного мозку, до числа яких належать: стійка міжпівкульна асиметрія (більш 25%), переважно в діапазоні 2-5 Гц; репрезентованість домінуючої активності до 5 років нижче 6 Гц, до 8 років - нижче 7Гц, що свідчить про зниження частоти домінуючого ритму, що можна пояснити затримкою дозрівання кіркових структур; після 6-літнього віку порівняння спектрального аналізу фонової кривой до 3-хвилинної гіпервентиляції і через 1 хвилину після її закінчення виявило відносне зниження частоти домінуючого ритму до 1-2 Гц, появу спалахів - і -активності, що свідчать про порушення кірково-підкіркових взаємозв'язків.

Отримані клінічні дані свідчать про те, що для сприятливого перебігу ВН ЧМТ у дітей молодшого віку (від 4 до 10 років) характерний астенічний синдром, 11-17 років - сполучення астенічного і вегетативно-дистонічного синдромів.

Прогностичні критерії типів перебігу віддалених наслідків ЧМТ

За несприятливого перебігу у дітей 4-10 років переважали астенічний і лікворно-гіпертензійний синдроми, розсіяна осередкова симптоматика. У хворих старших вікових груп превалювали синдром вегето-судинної дистонії, епілептичний та рухові порушення. Прогностично несприятливим є сполучення 3 і більше синдромів в однієї дитини.

На підставі отриманих даних нами розроблено критерії типів перебігу ВН ЧМТ, з урахуванням раннього анамнезу, преморбідного фону, ступеня ваги гострої травми, лікувальних і режимних заходів гострого періоду, клінічних симптомів і даних додаткових методів дослідження.

Як видно з таблиці оцінка до 5 балів відповідає сприятливому типу перебігу ВН ЧМТ, а більша (до 11) - несприятливому типу.

Таким чином, при постановці діагнозу віддалених наслідків ЧМТ у дітей слід враховувати анамнестичні дані, вік хворих, результати неврологічного огляду та інструментальних методів дослідження.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації теоретично обґрунтовано і наведено нове розв'язання наукової задачі визначення клінічних і параклінічних особливостей віддалених наслідків черепно-мозкової травми у дітей різних вікових груп, а також прогнозування типу перебігу посттравматичних розладів, що визначає тактику лікування і заходи вторинної профілактики.

2. У структурі віддалених наслідків закритої черепно-мозкової травми у дітей за їх поширеністю можна виділити такі головні синдроми: астенічний синдром (92,5%), лікворно-гіпертензійний (58,3%), вегетативно-дистонічний (35%), епілептичний (17,5%), осередкових порушень (13,3%). Причьому у 54,2% випадків мало місце поєднання 2-х, у 30% - 3-х, у 1,6% - 4-х синдромів. У дітей молодшого віку переважає поєднання астенічного і лікворно-гіпертензійного синдромів, у старших дітей - астенічного і вегетативно-дистонічного.

3. За даними комп'ютерної томографії у дітей молодших вікових груп превалюють нормальні томографічні картини (26,4%) і легка симетрична гідроцефалія (18,9%), у старших - помірна внутрішня і зовнішня гідроцефалія (25,4%), ізольоване розширення тіла IV шлуночка (9%) та осередкові зміни (15%). При волюметрічному дослідженні встановлено, що об'єм незміненої мозкової речовини в групі контролю вірогідно більший (94,8%), ніж у хворих із ВН ЧМТ (81,75%). Сукупність об'ємів ліквору і трофічно зміненої тканини вірогідно менша у групі контролю (7,8%), ніж у групі дітей із ВН ЧМТ (18,6%).

4. За результатами РЕГ у дітей молодшого віку частіше трапляється нормальне кровопостачання головного мозку (41,5%) або порушення гемодинаміки у вертебро-базилярному басейні у вигляді гіпертонусу дрібних судин і венозного застою (39,6%). У дітей старших груп крім цього мають місце прояви судинної дістонії (46,3%), а також підвищення тонусу судин, утруднення венозного відтоку з порожнини черепа і зниження пульсового кровонаповнення, асиметрія кровотоку частіше у каротидному басейні (12%).

5. Доплерографічні показники у дітей молодшого віку вірогідно не відрізняються від нормативних, патологічні зміни зустрічаються частіше у вертебро-базилярному басейні. При зіставленні клінічних і доплерографічних ознак у старших дітей визначено, що високі значення лінійної швидкості кровотоку реєструються у середній мозковій артерії і корелюють з ознаками внутрічерепної гіпертензії, осередкові зміни супроводжуються асиметрією середньої лінійної швидкості кровотоку з переваженням його на боці ураження внаслідок переважно односторонньої ішемії півкулі мозку.

6. Оцінка функціонального стану головного мозку свідчать про те, що у молодшій віковій групі виявляються ознаки відставання формування кіркових структур (51,3%), порушення у формуванні кірково-підкіркових зв'язків. У старшій віковій групі частіше відзначають парадоксальні реакції при проведенні функціональних проб (21,6%), поява патологічної епілептичної активності (20,8%).

7. До прогностично значущих, таких що визначають сприятливий чи несприятливий тип перебігу травматичної хвороби, належать: обтяженість анамнезу і преморбідного фону, ступінь важкості ЧМТ, лікувальні і режимні заходи гострого періоду, тривалість і вираженість півкульних краніобазальних і стовбурових симптомів, резистентність до терапії, наявність структурних і функціональних змін за даними додаткових методів дослідження.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Сухоносова О.Ю. Комп'ютерно-томографічні критерії діагностики віддалених наслідків черепно-мозкової травми у дітей. //Український вісник психоневрології. -1998.-Т.6, №3(18)- С.62-64.

2.Сухоносова О.Ю. Реоэнцефалографические и допплерографические сопоставления при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы у детей разных возрастных групп //Український вісник психоневрології. -1999.-Т.7, №1(19)- С.101-103.

3.Сухоносова О.Ю. Клинико-электроэнцефалографические корреляции при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы у детей с разным типом течения посттравматических расстройств. //Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №1.- С.91-93.

4.Сухоносова О.Ю. Компьютерно-томографическая и электроэнцефалографическая характеристика посттравматической эпилепсии у детей. //Медицина на межі століть: відкриття та перспективи -Харків, 1999.-С.79-81.

5.Деменко В.Д., Сухоносова О.Ю. Диагностика отдаленных последствий черепно-мозговой травмы у детей разных возрастных групп. //Врачебная практика. - 2000 - №1.-С.90-92.

6. Сухоносова О.Ю. Структурні зміни головного мозку у дітей з віддаленими наслідками ЗЧМТ (за даними комп'ютерної томографії) //Український радіологічний журнал. - 1999-Т.VII, вип.4.-С.377-382.

7.Деменко В.Д., Сухоносова О.Ю. Особливості клініки, діагностики і лікування травматичної хвороби головного мозку у дітей: Учбово-методичний посібник. - Харків.,1999. - 39с.

8.Спосіб визначення перебігу віддаленого періоду травматичної хвороби головного мозку у дітей (Заявка на винахід №99041933 від 06.04.1999р.)

АНОТАЦІЯ

Сухоносова О.Ю. Клінічні особливості віддалених наслідків черепно-мозкової травми у дітей різних вікових груп. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.15 - Нервові хвороби. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України. Харків, 2001.

Дисертацію присвячено вивченню клінічних і параклинічних особливостей віддалених наслідків черепно-мозкової травми у дітей різних вікових груп. Визначено комп'ютерно-томографічні, ехоенцефалоскопічні, реоенцефалографічні, доплерографічні, електроенцефалографічні показники, їхні корелятивні взаємозв'язки при віддалених наслідках ЧМТ у різні вікові періоди. Встановлено критерії сприятливого і несприятливого типів перебігу посттравматичних розладів головного мозку. Доведено діагностичну цінність транскраніальної доплерографії і комп'ютерної томографії при віддалених наслідках ЧМТ. Отримані результати розширюють наше знання клініки, підвищують рівень діагностики, дозволяють удосконалити патогенетичну терапію і заходи вторинної профілактики.

Ключові слова: діти, різні вікові групи, віддалені наслідки черепно-мозкової травми, діагностика, прогнозування, типи перебігу.

АННОТАЦИЯ

Сухоносова О.Ю. Клинические особенности отдаленных последствий черепно-мозговой травмы у детей разных возрастных групп. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - Нервные болезни. Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины. Харьков, 2001.

Диссертация посвящена изучению клинических и параклинических особенностей отдаленных последствий черепно-мозговой травмы (ОП ЧМТ) у 120 детей в возрасте от 4 до 17 лет. Все дети были разделены на возрастные группы: 1-ая - до 6 лет, 2-ая - 7-10 лет, 3-ья - 11-14 лет, 4-ая - 15-17 лет. Были проанализированы и сопоставлены основные жалобы, симптомы и синдромы у детей разных возрастов. Установлено, что для детей младших возрастных групп (до 10 лет) наиболее характерны общие жалобы: раздражительность, плаксивость, нарушение сна, двигательная расторможенность, снижение аппетита. У старших детей чаще встречались головокружение, тошнота, рвота, приступы одышки, звон в ушах, снижение успеваемости в школе. В неврологическом статусе у детей до 10 лет чаще отмечались: неравномерность глазных щелей, ограничение движений глазными яблоками в стороны, нистагм в крайних отведениях, патологические рефлексы, асимметрия носогубных складок, у детей старших возрастов - инъекции сосудов склер, слезотечение, пошатывание в позе Ромберга, нарушение дермографизма, лабильность пульса и артериального давления.

Выделены доминирующие клинические синдромы: астенический синдром - 111 (92,5%) больных, ликворно-гипертензионный - 70 (58,3%), вегетативно-дистонический 42 (35%), эпилептический 21 (17,5%), очаговых нарушений - 16 (13,3%). В 65 (54,2%) случаях имело место сочетание 2-х, а в 36 (30%) - 3-х и в 2 (1,6%) - 4-х синдромов. У детей младших возрастов превалирует сочетание астенического и ликворно-гипертензионного синдромов, у старших детей - астенического и вегетативно-дистонического.

Определены компьютерно-томографические (КТ), эхоэнцефалоскопические (ЭХО-ЭС), реоэнцефалографические (РЭГ), допплерографические (ТДГ), электроэнцефалографические (ЭЭГ) показатели, их коррелятивные взаимоотношения при отдаленных последствиях ЧМТ в разные возрастные периоды детства. У детей младших возрастных групп по данным КТ отмечается легкая симметричная гидроцефалия, старших - умеренная внутренняя и наружная гидроцефалия, очаговые изменения. По данным РЭГ у детей младшего возраста чаще встречается нормальное кровоснабжение головного мозга или нарушение гемодинамики в вертебро-базилярном бассейне в виде гипертонуса мелких сосудов и венозного застоя. Удетей старшего возраста имеют место проявления сосудистой дистонии, а также повышение тонуса сосудов, затруднение оттока из полости черепа и снижение пульсового кровенаполнения чаще в каротидном бассейне. Допплерографические показатели у детей младшего возраста не отличаются от нормальных, патологические изменения встречаются чаще в вертебро-базилярном бассейне. У старших детей регистрируются высокие значения линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии. Оценка функционального состояния головного мозга свидетельствует, что в младших возрастных группах выявляются признаки отставания формирования корково-подкорковых связей, у старших детей - парадоксальные реакции при проведении функциональных проб, появление патологической эпилептической активности.

Установлены критерии благоприятного и неблагоприятного типов течения посттравматических расстройств головного мозга. Доказана диагностическая ценность транскраниальной допплерографии и компьютерной томографии при отдаленных последствиях ЧМТ. Полученные результаты расширяют наше знание клиники, повышают уровень диагностики, позволяют усовершенствовать патогенетическую терапию и мероприятия вторичной профилактики.