Профілактика і хірургічна корекція пошкодження жовчних проток при відкритій та лапароскопічній холецистектомії

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.01.03 - хірургія

ПРОФІЛАКТИКА І ХІРУРГІЧНА КОРЕКЦІЯ ПОШКОДЖЕНЬ ЖОВЧНИХ ПРОТОК ПРИ ВІДКРИТІЙ ТА ЛАПАРОСКОПІЧНІЙ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ

СКУМС Анатолій Васильович

Київ - 2001

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ненавмисне пошкодження жовчної протоки є одним з найбільш тяжких, загрозливих для життя хворого ускладнень холецистектомії, корекція якого надзвичайно складна, а прогноз нерідко несприятливий. Некориговане чи неадекватно кориговане пошкодження жовчних проток є причиною утворення їх стриктури, хронічного холангіогепатиту, біліарного цирозу печінки, портальної гіпертензії з усіма наслідками, що врешті решт зумовлює необхідність здійснення трансплантації печінки для врятування життя хворого чи спричиняє його смерть (А.А. Шалимов і співавт., 1993; Э.И. Гальперин, 1998; А.Д.Тимошин і співавт., 1998; S.M. Strasberg і співавт., 1995; Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999).

В теперішній час проблема не втратила своєї актуальності в зв'язку з тим, що частота пошкодження жовчних проток під час виконання відкритої холецистектомії залишається на високому рівні - 0,1- 0,8% (Н.Н. Артемьева 1996; Л.В. Поташов і співавт., 1999; M. Raute і співавт., 1993; J.R. Siewert і співавт., 1994; K. Solheim, T. Buanes, 1995; J.C. Russell і співавт., 1996). Впровадження лапароскопічної технології здійснення холецистектомії зумовило збільшення частоти пошкодження жовчних проток до 0,3 - 2% (D.J. Deziel і співавт., 1993; J.R. Siewert, 1994; J.L. Sawyers, 1996; P. Boutelier, 1998; B.V. MacFadyen і співавт., 1998; D.O.Olsen, 2000).

Поряд з цим змінився характер пошкодження жовчних проток, крім відомих механізмів травми за відкритої холецистектомії (перев'язка, прошивання, пересічення, висічення), з'явилися кліпування й діатермічне пошкодження (А.А. Гуляев і співавт., 1999; Н.М. Хорошилов і співавт., 1999; B.J. Carroll і співавт., 1998; A.M. Davidoff і співавт., 1992; R.F. Martin, R.L. Rossi, 1994; P.Metzger, E.M. Gamal, 1995; M.C. Richardson і співавт., 1996; P. Sisco і співавт., 1998). Хоча термічне ураження з надмірним виділенням і деваскуляризацією жовчної протоки деякі автори вважають основним механізмом її пошкодження під час виконання лапароскопічної холецистектомії (J.A. Sallet і співавт., 1998), морфогенез змін, що відбуваються в стінці жовчної протоки внаслідок електрокоагуляції, та їх вплив на результат хірургічної корекції не вивчені. Пошкодження жовчних проток під час лапароскопічної холецистектомії більш тяжке через його, як правило, високу локалізацію - на рівні біфуркації печінкових проток, нерідко з поширенням на них (A.M. Davidoff і співавт., 1992; R.L. Rossi і співавт., 1992; M.M. Murr і співавт., 1999; H.Troidl, 1999; S.Shallaly, 1999), а техніка виконання оперативного втручання на часткових і сегментарних печінкових протоках недостатньо обгрунтована.

Хірургічна корекція ятрогенного пошкодження жовчних проток під час холецистектомії - одна з найбільш складних і нерозв'язаних проблем біліарної хірургії. В останні десятиліття в цій галузі досягнутий певний прогрес, проте результати оперативного лікування пошкодження жовчних проток свідчать про високу частоту ускладнень (10-47%) і летальність (5-28,2%), незадовільні віддалені наслідки виявляють у 10-38% спостережень (A.A. Шалимов і співавт., 1993; Я.С. Березницкий і співавт., 1996; Э.И. Гальперин, 1998; К.В. Лапкин, 1998; M.Raute, 1993; K.A. Kern, 1994; A. Helmy і співавт., 1997; K.D. Lillemoe і співавт., 1997). Понад 25% хворим у подальшому потрібне виконання повторної операції з приводу рецидиву стриктури (K.D. Horvath, 1993). Неодноразові хірургічні втручання в поєднанні з рецидивуючим холангіогепатитом зумовлюють виникнення печінкової недостатності й біліарного цирозу печінки, що є причиною смерті 30% хворих протягом 2-3 років (T.Bottger, T. Junginger, 1991).

Питання вибору оптимального способу первинного відновлення жовчовідтоку при пошкодженні протоки під час холецистектомії обговорюється. Не визначені критерії вибору оптимального способу хірургічної корекції, внаслідок чого за однакових типів ушкодження застосовують різні методи відновних і реконструктивних операцій, а їх вибір у кожній ситуації великою мірою визначається індивідуальною прихильністю хірурга, ступенем володіння конкретною методикою. Не розв'язані питання щодо строків виконання оперативного втручання, вибору оптимального способу відновлення жовчовідтоку, місця і ролі при цьому мініінвазивних втручань, доцільності застосування каркасного дренування та оптимальних строків його проведення. Способи профілактики ятрогенного пошкодження жовчних проток під час виконання холецистектомії часто формальні і, як показує досвід, не сприяють зниженню його частоти.

Тому безперечна необхідність розробки ефективних способів профілактики пошкодження жовчних проток під час здійснення холецистектомії, його ранньої діагностики, раціональних методів корекції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту хірургії та трансплантології АМН України і є фрагментом комплексних тем: “Удосконалення хірургічного лікування захворювань печінки і жовчних проток, ускладнених гнійним холангітом, шляхом використання мініінвазивних методів оперативних втручань і способів регіонарної терапії” (державний реєстраційний № 0199И000301) та “Вивчення механізмів пошкодження жовчних проток і процесів їх регенерації при лапароскопічній холецистектомії з метою розробки методів профілактики й лікування” (державний реєстраційний № 0199І000295).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є поліпшення результатів відкритої та лапароскопічної холецистектомії шляхом розробки системи заходів профілактики інтраопераційного пошкодження жовчних проток, способів його ранньої діагностики й патогенетично обґрунтованих методів хірургічної корекції.

Основні задачі дослідження.

1. Встановити основні фактори ризику й причини пошкодження жовчних проток під час виконання відкритої та лапароскопічної холецистектомії.

2. Визначити особливості пошкодження жовчних проток під час здійснення лапароскопічної холецистектомії та їх значення при виборі способу оперативної корекції.

3. Вивчити в експерименті патоморфологічні особливості впливу електрокоагуляції на стінку жовчної протоки та морфогенез наступних змін.

4. Визначити особливості артеріального кровопостачання позапечінкових жовчних проток, встановити значення судинного фактора в прогнозуванні результатів різних видів оперативних втручань при лікуванні пошкодження жовчних проток.

5. Розробити оптимальну хірургічну тактику при різних видах пошкодження жовчних проток під час виконання відкритої та лапароскопічної холецистектомії.

6. На підставі аналізу безпосередніх і віддалених результатів лікування хворих з пошкодженням жовчних проток визначити оптимальні способи його кореції залежно від виду травми та строків її виявлення.

7. Розробити принципи профілактики пошкодження жовчних проток під час здійснення відкритої та лапароскопічної холецистектомії.

Об'єкт дослідження - пошкодження жовчної протоки під час виконання відкритої та лапароскопічної холецистектомії.

Предмет дослідження - хірургічне лікування хворих з різним за характером і локалізацією пошкодженням жовчних проток під час здійснення відкритої та лапароскопічної холецистектомії.

Методи дослідження - ультразвукове ехотомосканування, ендоскопічна ретроградна та черезшкірна холангіографія, інтраопераційна холангіографія, фістулохолангіографія, лабораторні, імунологічні, гістологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до розв'язання наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів виконання відкритої та лапароскопічної холецистектомії шляхом розробки системи заходів профілактики інтраопераційного пошкодження жовчних проток, а також способів його ранньої діагностики й патогенетично обґрунтованих методів хірургічної корекції.

Визначені й систематизовані найбільш поширені топографоанатомічні варіанти міхурової протоки, встановлене їх значення в патогенезі пошкодження проток під час виконання холецистектомії. Доведено в експерименті, що використання високочастотного електричного струму є одним з потенційних факторів пошкодження жовчної протоки під час виконання лапароскопічної холецистектомії. Вперше в гострому та хронічному експерименті вивчений морфогенез патологічних змін, що відбуваються в стінці жовчної протоки під впливом електрокоагуляції. Встановлено, що внаслідок електричного опіку протоки в найближчу добу після операції виникає перфорація її стінки або формується посттравматична рубцева стриктура як результат послідовних процесів регенерації внаслідок гіперпродукції сполучної тканини за відсутності эпітелізації внутрішньої поверхні протоки.

В результаті проведеного морфологічного дослідження артеріального кровопостачання супрадуоденального відділу загальної жовчної протоки отримані нові дані, які підтверджують гіпотезу про те, що ішемія протоки є однією з основних причин формування стриктури. Встановлено, що супрадуоденальний відділ загальної жовчної протоки має меншу васкуляризацію та підвищену чутливість до гіпоксії, ніж ретродуоденальний відділ та ділянка розвилки жовчних проток.

В пріоритетних дослідженнях в динаміці вивчені показники місцевого імунітету гепатобіліарної системи при пошкодженні жовчних проток, встановлене їх значення під час вибору строків проведення оперативного лікування.

Встановлені специфічні характеристики пошкодження жовчних проток при виконанні лапароскопічної холецистектомії, їх значення при виборі способу корекції.

За даними багатофакторного кореляційно-регресійного аналізу досліджений взаємозв'язок ряду клінічних та операційних параметрів з результатами лікування, встановлені основні фактори, що визначають результат хірургічного втручання.

Визначені оптимальні види хірургічних і мініінвазивних втручань, спрямованих на корекцію пошкодження жовчних проток залежно від його виду, рівня, характеру, а також строків виявлення. Показана недоцільність використання відновних операцій (формування біліо-біліарного анастомозу) за повного пошкодження жовчних проток незалежно від строку їх діагностування. Доведено, що патогенетично обґрунтованим методом оперативної корекції повного пошкодження жовчних проток є формування високого гепатикоєюноанастомозу за розробленою методикою та схемою розсічення проток.

Розроблена комплексна система заходів до- та інтраопераційної профілактики пошкодження жовчних проток з огляду на фактори ризику, основні причини та механізми травми під час виконання відкритої та лапароскопічної холецистектомії, що дозволяє значно поліпшити результати оперативного лікування пацієнтів з жовчнокам'яною хворобою.

Практичне значення отриманих результатів. Використання запропонованих заходів профілактики, як на доопераційному етапі, так і під час виконання втручання, дозволило істотно знизити частоту пошкодження жовчних проток під час здійснення відкритої та лапароскопічної холецистектомії. Розроблена техніка виконання холецистектомії, зважаючи на причини дезорієнтації хірурга, виключає можливість помилкової ідентифікації елементів гепатодуоденальної зв'язки, небезпечні прийоми поширеної техніки, дозволяє уникнути впливу на хід операції потенційних факторів ризику. Удосконалення інструментів для лапароскопічної хірургії, а саме активного електрода (Патент України № 34383 А від 15.02. 2001 р.) та застосування способу електроізоляції медичних інструментів (Патент України № 34384 А від 15.02. 2001 р.), дозволило знизити ризик електротермічного пошкодження жовчних проток під час виконання лапароскопічної холецистектомії.

На основі проведених досліджень розроблені нові підходи до лікування пошкодження жовчних проток, оптимальні варіанти коригувальних втручань, що дозволило значно скоротити тривалість і вартість лікування, поліпшити віддалені результати та якість життя хворих. Виконання високої гепатикоєюностомії за розробленою методикою як операції вибору при лікуванні хворих з повним пошкодженням жовчних проток дозволило значно скоротити кількість повторних операцій, у тому числі з застосуванням тривалого черезпечінкового дренування. Визначена роль мініінвазивних втручань у комплексі лікування хворих з травмою жовчних проток, обгрунтовані чіткі показання до їх використання. Розробка діагностичного й лікувального алгоритмів у хворих з пошкодженням жовчних проток під час холецистектомії сприяла зменшенню частоти діагностичних і тактичних помилок, а також кількості необґрунтованих хірургічних втручань. Використання запропонованих способів лікування зовнішньої жовчної нориці (патент України № 31762 А від 15.12.2000 р.), хірургічного доступу до правої печінкової протоки (патент України № 31763 А від 15.12.2000 р.), методу формування гепатикоєюноанастомозу (патент України № 30302 А від 15.11.2000 р.) дозволило істотно поліпшити найближчі та віддалені результати оперативного лікування хворих з пошкодженням жовчних проток. Результати дослідження показників місцевого імунітету гепатобіліарної системи, зокрема, з застосуванням розробленого способу діагностики гнійного холангіту (патент України № 6808 від 29.12.94 р.), мають важливе прикладне значення в оцінці ступеня тяжкості холангіту та ефективності його лікування, а також під час вибору оптимальних строків виконання операції.

Розроблені методики оперативного лікування пошкодження жовчних проток впроваджені в хірургічну практику лікувальних установ міст Києва та Донецька, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Основні положення дисертації використовуються в лекційних курсах на кафедрі торакоабдомінальної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, а також на курсах тематичного удосконалення в ІХТ АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначені напрямок, мета і задачі роботи. Здобувачем самостійно обрані методи дослідження, вивчені й теоретично узагальнені результати проведених досліджень, обґрунтовані висновки і практичні рекомендації. Експериментальна частина роботи з морфологічним дослідженням особливостей будови і кровопостачання позапечінкових жовчних проток, а також вивченням наслідків впливу електрокоагуляції на стінку жовчної протоки виконана автором. Аналіз і систематизація результатів рентгенологічного дослідження анатомічних варіантів магістральних жовчних проток проведені здобувачем.

Дисертантом особисто чи за його участю оперовані більшість хворих з пошкодженням жовчної протоки, що склали клінічний матеріал дисертації. Здобувачем самостійно розроблені методика й схема розсічення жовчних проток залежно від рівня пошкодження під час формування високого гепатикоєюноанастомозу. Віддалені результати лікування хворих вивчені автором самостійно. Багатофакторний кореляційно-регресійний аналіз впливу різних клінічних параметрів на результат хірургічного втручання з використанням комп'ютерного статистичного аналізу й прикладних програм проведений особисто дисертантом.

Ідеї та розробка способів моделювання стриктури жовчних проток, формування гепатикоєюноанастомозу, хірургічного доступу до правої печінкової протоки, на які отримані патенти, належать авторові. Удосконалені інструменти для лапароскопічної хірургії розроблені разом з співробітниками Інституту проблем матеріалознавства НАН України ім. І.Н. Францевича з рівною часткою участі.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на: I (XVII) з'їзді хірургів України (Львів, 1995); III конференції хирургів-гепатологів Росії та країн СНД “Новые технологии в хирургической гепатологии” (Санкт-Петербург, 1995); конференції, присвяченій 25-річчю Інституту клінічної та експериментальної хірургії (Київ, 1997); науковій конференції з міжнародною участю “Хірургія захворювань печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози” (Одеса, 1999); VII конгресі Всесвітньої федерації Українських лікарських товариств (Ужгород, 1998); Пленумі правління наукового товариства хірургів України (Одеса, 1996); Українсько-американському конгресі з ендоскопічної хірургії (Одеса, 1997); II з'їзді хірургів України (Донецьк, 1998); міжнародному симпозіумі “Діагностична і лікувальна ендоскопія” (Гурзуф, 1998); II конгресі Асоціації хірургів імені М.І. Пирогова (Санкт-Петербург, 1998); II з'їзді Російської асоціації ендоскопічної хірургії (Москва, 1999); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми лазерної медицини, ендоскопічної хірургії та гінекології (Одеса, 1999); республіканській науково-практичній конференції “Вчені Поділля” (Хмельницький - Вінниця, 1999); VII конференції хірургів-гепатологів Росії та країн СНД “Актуальные проблемы хирургической гепатологии” (Смоленськ, 1999); XVII Всеросійській конференції “Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного канала” (Краснодар, 1999); Першому Українському конгресі з мініінвазивної та ендоскопічної хірургії (Київ, 1999); міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання госпітальної хірургії” (Ужгород, 1999); Всеукраїнській науковій конференції хірургів (Івано-Франківськ, 1999); XXI Європейському конгресі Інтернаціонального товариства хірургів (Прага, 1999); III з'їзді Російської асоціації ендоскопічної хірургії (Москва, 2000); міжнародній конференції “Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны” (Москва, 2000); XIX з'їзді хірургів України (Харків, 2000); IV Всесвітньому конгресі гепатопанкреатобіліарної асоціації (Австралія, 2000); I з'їзді лікарів-ендоскопістів України (Київ, 2000); VIII міжнародній конференції хірургів-гепатологів країн СНД “Вахидовские чтения -2000” (Ташкент, 2000).

Публікації. За темою дисертації опублікована 51 наукова праця, в тому числі 25 - у вигляді статей у фахових журналах, рекомендованих ВАК України (4 з них - самостійно), 1 стаття - в науковому збірнику, 25 робіт - у вигляді тез і доповідей у матеріалах вітчизняних і міжнародних з'їздів, конгресів, конференцій. Отримано 7 патентів України на винаходи. Видані методичні рекомендації для хірургів, інтернів і студентів старших курсів медичних університетів.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел. Дисертаційна робота викладена на 302 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 66 малюнками і 38 таблицями. Список використаних джерел містить 375 посилань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження

Дослідження базується на аналізі результатів лікування 182 хворих з ятрогенним пошкодженням жовчних проток під час виконання відкритої та лапароскопічної холецистектомії, що перебували в клініці Інституту хірургії та трансплантології АМН України за період з січня 1989 по грудень 1999 рр.

Відповідно до розробленої класифікації, пошкодження розподіляли на “велике” і “мале”. До “великого” відносили будь-яке пошкодження магістральних жовчних проток, до “малого” - пошкодження додаткових жовчних ходів у ложі жовчного міхура (проток Люшка), неспроможність кукси міхурової протоки. Великі пошкодження розподіляли на часткове (крайове пошкодження, електричний опік, пристінкове лігування чи кліпування) і повне (перетинання, висічення сегмента протоки, лігування чи кліпування). Для характеристики повного пошкодження використовували класифікацію стриктури жовчних проток за H. Bismuth.

Чоловіків було 34, жінок - 148 (співвідношення 1 : 4,6), що свідчить про значне поширення жовчнокам'яної хвороби серед жінок; вік пацієнтів від 20 до 78 років. У 149 (81,9%) хворих пошкодження виникло під час здійснення відкритої холецистектомії, у 33 (18,1%) - лапароскопічної.

У 146 (80,2%) хворих ятрогенне пошкодження жовчних проток не було помічене під час виконання холецистектомії, таким чином, частота інтраопераційного виявлення ускладнення становила 19,8% (у 36 хворих). Значна частина (54,9%) пошкоджень діагностовані в строк від 1 тижня до 1 місяця з моменту виконання операції. До госпіталізації в клініку 75 пацієнтам здійснені від 1 до 3 оперативних втручань (крім холецистектомії) з відновлення магістрального жовчовідтоку чи усунення ускладнень, спричинених пошкодженням проток: прогресуючої жовтяниці, жовчного перитоніту, внутрішньочеревного абсцесс. Зокрема, 57 хворих оперовані одноразово, 16 - двічі, 2 - тричі.

Клінічні ознаки пошкодження жовчної протоки визначали механізм травми, наявність ускладнень, а також строк з моменту ушкодження. Найбільш частими симптомами були прогресуюча обтураційна жовтяниця - у 52 (35,6%) хворих, жовчний перитоніт - у 27 (18,5%).

Вид і механізм пошкодження аналізували шляхом особистої бесіди з хірургами, що виконували операцію, ретельного вивчення протоколу і відеозапису операції, результатів рентгеноконтрастного дослідження та интраопераційної ревізії.

Під час аналізу виду пошкодження за відкритої холецистектомії повне пошкодження з дефектом сегмента протоки виявлене у 88 (59,1%) хворих.

Під час виконання лапароскопічної холецистектомії спостерігали механічне, термічне, а також поєднане пошкодження жовчних проток. Повне пошкодження протоки з утратою її ділянки відзначене у 25 (75,7%) з 33 хворих.

Під час обстеження хворих використовували комплекс лабораторних та інструментальних методів дослідження. Лабораторні методи: загальний аналіз крові та сечі, визначення амілолітичної активності крові за методом Smith-Poo в модифікації А.М. Уголєва, вмісту загального білка та його фракцій у плазмі крові - за рефрактометричним методом, концентрації електролітів у крові - за методом плазмової фотометрії, показників кислотно-основного стану - за мікрометодом Аструпа, рівня глюкози в крові - з використанням ортотолуїдинового методу, вмісту загального білірубіну та його фракцій, залишкового азоту, креатиніну в крові - за допомогою наборів “Lachem” (Чеська Республіка). Всі одиниці виміру, у тому числі дані біохімічного дослідження крові, подані в міжнародній системі одиниць СІ.

Ультразвукове дослідження проводили після підготовки хворих за загальноприйнятою схемою з використанням двомірних сканерів “SSD-560” і “SSD-630” фірми “Aloka” (Японія).

Для визначення виду і рівня пошкодження, вивчення архітектоніки протокової системи печінки використовували методи прямого рентгеноконтрастного дослідження - фістулохолангіографію через зовнішню жовчну норицю чи дренажі жовчних проток, ендоскопічну ретроградну і черезшкірну черезпечінкову холангіографію. Інтраопераційна холангіографія проведена у 34 (18,7%) хворих з застосуванням пересувної рентгенівської установки Армен-8. Фістулохолангіографію здійснювали під контролем електронно-оптичного перетворювача “Neo-Diagnomax” (Угорщина), а також апарата BV-300 фірми “Philips” (Німеччина) з комп'ютерною обробкою рентгенівського зображення. Дослідження виконане у 77 (42,3%) хворих. Гастродуоденоскопія та ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія проводились з використанням фібродуоденоскопів з бічною оптикою “IF-1T” та “IF-IT10” фірми “Olympus” (Японія) та електронно-оптичного перетворювача “Telemax” (Угорщина). Дослідження здійснене у 119 (65,4%) хворих і виявилося успішним у 108 (90,8%) з них. Черезшкірна черезпечінкова холангіографія здійснена у 13 (7,1%) хворих.У 37 (20,3%) хворих для визначення ступеня діастазу між проксимальним і дистальним сегментами проток проведене комбіноване дослідження - фістулохолангіографія в поєднанні з ендоскопічною ретроградною холангіографією чи черезшкірною черезпечінковою холангіографією.

Комп'ютерну томографію проводили у 18 (9,9%) хворих за допомогою апарата “Somatom-CR” фірми “Siemens” (Німеччина). Здійснювався якісний (локалізація, форма, контури, структура) і кількісний (визначення цільності за даними денситометрії) аналіз результатів.

Целіакографію застосовували для діагностики поєднаного пошкодження жовчних проток і судин гепатодуоденальної зв'язки у 10 (5,5%) хворих.

При вивченні стану системного і місцевого імунітету у хворих з пошкодженням жовчних проток у сироватці крові і жовчі визначали вміст интерлейкінів (ІЛ) ІЛ-1b, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-4, з використанням имуноферментного аналізатора “STAT FAX 303” фірми “Awareness Technology Іnc” (США) і реагентів фірми “Immunotech” (Франція). Метаболічну активність нейтрофільних гранулоцитів у спонтанному та стимульованому тесті з нітросинім тетразолієм досліджували за методом Park і співавторів, поглинальну активність нейтрофільних гранулоцитів (фагоцитарний індекс і фагоцитарне число) - за методом Е.Ф.Чернушенко в нашій модифікації (патент України № 6808 від 29.12.94 р.).

Для вивчення варіантів анатомії жовчних проток аналізували взяті з архіву методом суцільної вибірки холангіограми 575 хворих, яких лікували у відділі хірургії жовчовивідних шляхів за період з січня 1994 по грудень 1997 рр.

Вивчення джерел і варіантів кровопостачання позапечінкових жовчних проток проводили на 20 трупах хворих, які померли від причин, не пов'язаних з патологією гепатобіліарної системи, віком від 40 до 78 років. Для цього відбирали комплекс органів (печінку з гепатодуоденальною зв'язкою та головкою підшлункової залози). Судини гепатодуоденальної зв'язки та жовчні протоки наливали розчином метиленового синього крізь загальну печінкову артерію після попередньої перев'язки пересічених судин. Шляхом препарування визначали деталі топографії воріт печінки та розташованих у них елементів: гілок печінкової артерії, ворітної вени, печінкових проток. При послідовному розсіченні часткових проток печінки вивчали варіанти розташування і з'єднання часткових, секторальних і сегментарних проток. У 15 трупів забирали позапечінкові жовчні протоки для гістологічного дослідження. Фіксовані у розчині нейтрального формаліну шматочки тканин жовчних проток та прилеглої сполучної тканини обробляли за стандартними гістологічними методиками. Окремо вивчали зрізи дистального й проксимального сегментів протоки, зону розвилки та часткові печінкові протоки.

Дослідження процесів регенерації стінки жовчної протоки після нанесення електричного опіку здійснені в експерименті на 20 безпородних кролях-самцях масою 2,2 - 2,5 кг. Під час дослідження проведена серія гострих дослідів (відразу після операції) для оцінки ступеня тяжкості пошкодження стінки жовчної протоки в ділянці контакту електродів, а також хронічний експеримент для вивчення віддалених наслідків електричного опіку у строки 7, 14, 30, 90 і 180 діб після операції. Кролів оперували з дотриманням правил асептики й антисептики під загальним знеболюванням. Суть експерименту полягала в тому, що до стінки жовчної протоки прикладали стандартний активний монополярний електрод і в режимі коагуляції (потужність 70 Вт) протягом 1 сек наносили електричний опік. Візуально виявляли побіління ділянки стінки жовчної протоки. Потужність і тривалість коагуляції підбирали емпірично, їх величину контролювали за допомогою комп'ютерного програмного забезпечення. Морфологічні зміни тканинних структур жовчної протоки вивчали з використанням загальноприйнятих гістологічних методик і світлового мікроскопа “Біолам - Р5” при збільшенні 135 і 600. Фотодокументування здійснювали за допомогою мікроскопа “Jenopol” з фотонасадкою.

Статистична обробка результатів дослідження проведена за допомогою пакету стандартних комп'ютерних програм Excel 7.0.

За період дослідження у хворих з пошкодженням жовчних проток застосовували всі існуючі методи хірургічної корекції та мініінвазивних втручань. Тактику лікування обирали на основі індивідуального підходу до кожного хворого, беручи до уваги тяжкість його вихідного стану, наявність ускладнень, вид і рівень пошкодження, строк встановлення діагнозу, керуючись доктриною клініки відносно проблеми на визначений період дослідження.

Лише у 36 (19,8%) хворих пошкодження виявлене під час виконання холецистектомії, у 26 з них спробували здійснити оперативну корекцію, у 10 - втручання завершено зовнішнім дренуванням жовчних проток.

У клініці хворим здійснені 193 оператції з приводу пошкодження проток як первинних, так і повторних з приводу рубцевої стриктури чи стенозу біліодигестивних анастомозів (без врахування мініінвазивних втручань).

За період спостереження ще у 14 хворих виконані оперативні втручання з приводу рецидиву стриктури чи стенозу біліодигестивного анастомозу (гепатикоєюностомія з черезпечінковим дренуванням - у 4, регепатикоєюностомія - у 4, висока гепатикоєюностомія - у 3, висока бігепатикоєюностомія - в 1, гепатикодуоденостомія - в 1, пластика протоки за Гейнеке - Мікулічем - в 1). В цілому хворим аналізованої групи, за винятком самої холецистектомії, здійснені 322 втручання.

Для характеристики методів хірургічного втручання необхідне уточнення застосованої термінології. Високою гепатикоєюностомією вважаємо анастомоз печінкової протоки з порожньою кишкою, коли розсікають передню стінку проксимальної кукси протоки, потім формують співустя за периметром кукси та її розсіченої стінки. Бігепатикоєюностомія передбачає включення в анастомоз обох печінкових проток. При цьому протоки анастомозують окремо - за зруйнованої біфуркації (роздільна бігепатикоєюностомія) або разом - за збереженої чи сформованої розвилки (бігепатикоєюностомія). Виконання високої бігепатикоєюностомії передбачає попереднє розсічення передніх стінок печінкових проток. Ми не розділяли поняття “гепатикодуоденостомія” та “холедоходуоденостомія” через неможливість точної диференціації відділів жовчної протоки під час операції і тому формування анастомозу кукси протоки з дванадцятипалою кишкою визначали як гепатикодуоденостомія. Холангіоєюностомією вважали накладення співустя між секторальною чи сегментарною жовчною протокою та тонкою кишкою.

Крім відкритого оперативного втручання, у хворих з пошкодженням жовчних проток та їх наслідками застосовували мініінвазивні операції.

Результат оперативної корекції оцінювали за трьохбальною шкалою, що включала характеристику суб'єктивних (наявність болю, жовтяниці, холангіту) та об'єктивних (печінкові проби сироватки крові, результати інструментальних методів дослідження) критеріїв. Результат вважали хорошим за відсутності клінічних і лабораторних ознак обтурації жовчних проток; задовільним - за наявності рецидивуючого холангіту, який піддавався консервативному лікуванню; незадовільним - за явних ознак непрохідності жовчних проток, що вимагало виконання повторної операції, чи при летальному випадку.

Статистична обробка отриманих даних проведена з використанням методів варіаційної статистики з визначенням відносних величин (р), середніх величин (х), середньої помилки середніх і відносних величин (mр і mx), оцінки вірогідності розбіжностей (Р). Для оцінки взаємозв'язку кількісних клінічних чинників з результатами лікування хворих проведений багатофакторний кореляційно-регресійний аналіз з обчисленням множинних і парціальних коефіцієнтів кореляції (R) та детермінації (D) для оцінки “чистого” впливу окремих параметрів моделі на можливий результат лікування.

Основні результати дослідження

Під час аналізу холангіограм типовий варіант з'єднання міхурової протоки з загальною печінковою під помірно гострим кутом по її правій бічній поверхні спостерігали у 405 (82%), з 494 хворих, у 89 (18%), тобто, практично у кожного п'ятого хворого відзначені нетипові варіанти їх з'єднання. Серед них: дренування міхурової протоки у праву додаткову печінкову - у 5 (1%) спостереженнях, безпосередньо в розвилку при звичайному чи низькому з'єднанні часткових проток - у 2 (0,4%); спіралеподібна міхурова протока, що огинає загальну жовчну зверху чи знизу і з'єднується з нею по її медіальному краю - у 43 (8,7%); довга міхурова протока, що йде паралельно вздовж латеральної чи медіальної стінки загальної жовчної протоки і дренується безпосередньо в її термінальний відділ - у 19 (3,9%); з'єднання міхурової протоки з правою печінковою протокою - у 7 (1,4%). Крім того, у 13 (2,3%) спостереженнях виявлена коротка й широка міхурова протока, яка у деяких пацієнтів була варіантом нормального з'єднання, в інших - наслідком патологічних змін, зумовлених жовчнокам'яною хворобою.

Більшість нетипових варіантів поєднані з небезпекою пошкодження магістральних жовчних проток під час виконання холецистектомії, проте чіткий взаємозв'язок між наявністю нетипових варіантів з'єднання міхурової протоки та пошкодженням протоки встановлений у 6,6% хворих.

Під час аналізу варіантів з'єднання внутрішньопечінкових жовчних проток встановлено, що в 72% спостережень часткові печінкові протоки з'єднувалися в ділянці воріт печінки за типом біфуркації, у 17,6% -трифуркації через роздільне з'єднання секторальних проток правої й лівої часток печінки, у 2,4% - за типом квадрифуркації. У 0,3% спостережень печінкові протоки з'єднувалися не в типовому місці в ділянці воріт печінки, а значно нижче - на рівні супрадуоденального відділу загальної жовчної протоки; в 7,7% - виявлена права додаткова протока, що самостійно впадала в загальну печінкову протоку.

В серії експериментів на тваринах нами встановлено, що наслідком впливу електрокоагуляції на стінку жовчної протоки був її локальний коагуляційний некроз, площа якого в 2 - 4 рази перевищувала зону контакту активного електрода з протокою. Електротермічне пошкодження протоки проявлялося перфорацією її стінки в найближчі 2-3 доби після операції та витіканням жовчі у черевну порожнину або формуванням посттравматичної рубцевої стриктури під час послідовних процесів регенерації внаслідок гіперпродукції сполучної тканини за відсутності епітелізації внутрішньої поверхні протоки. Паралельно з процесами регенерації в стінці протоки відбувалися дистрофічні зміни в печінці, спричинені жовчною гіпертензією.

За даними морфологічного дослідження, артеріальне кровопостачання загальної печінкової та загальної жовчної проток (за винятком рідких варіантів) здійснюється за рахунок дрібних гілок власної печінкової, правої печінкової та гастродуоденальної артерій. Супрадуоденальний відділ загальної жовчної протоки в основному кровопостачається двома гілками гастродуоденальної артерії, розташованими по бічних стінках протоки, що йдуть в аксіальному напрямку до розвилки проток, і 2-5 сегментарними артеріальними гілками від загальної печінкової артерії. Між частковими печінковими протоками існує велика кількість дрібних судин, що виходять з правої та лівої печінкових артерій, з рясною мережею анастомозів між ними. За даними гістологічного дослідження та якісної оцінки структури різних відділів позапечінкових проток встановлено, що супрадуоденальний відділ загальної жовчної протоки характеризується меншою васкуляризацією й підвищеною чутливістю до гіпоксії, ніж ретродуоденальний відділ та ділянка розвилки жовчних проток. При перетинанні жовчної протоки, особливо з мобілізацією її проксимальної кукси, недостатність ретроградного кровотоку спричиняє ішемію протоки та її наступну рубцеву трансформацію.

Під час дослідження чинників системного й місцевого імунітету гепатобіліарної системи при пошкодженні жовчних проток, що супроводжується обтураційною жовтяницею чи утворенням зовнішньої жовчної нориці, встановлені такі закономірності.

У хворих з гострою обтураційною жовтяницею в сироватці крові відзначали деяке підвищення вмісту ІЛ-6 - до 90,7 пг/мл (в нормі - 0 - 62,1 пг/мл) при нормальній концентрації ІЛ-1b (0 - 62,1 пг/мл), ІЛ-4 (0 - 32,6 пг/мл) і ІЛ-8 (0 - 12,1 пг/мл). При цьому в жовчі спостерігали істотне підвищення вмісту ІЛ -1b - до 1018,0 пг/мл (в нормі 0 - 114,9 пг/мл), ІЛ-6 - у 2-9 разів - до 443,9 пг/мл (в нормі - 0 - 55,7 пг/мл), ІЛ-8 - у 7-10 разів - до 7302,0 пг/мл (в нормі - 0 - 6,2 пг/мл); помірне підвищення продукції антизапальних ІЛ-4 - до 199,9 пг/мл (в нормі - 0 - 80,6 пг/мл). У хворих з хронічною непрохідністю жовчних проток і ознаками хронічного холангіогепатиту спостерігали помірне підвищення вмісту ІЛ-1b - до 472,0 пг/мл, ІЛ-6 - до 148,9 пг/мл та ІЛ-4 - до 91,3 пг/мл у сироватці крові. При цьому в жовчі відзначали істотне підвищення вмісту ІЛ-8 - до 2292,0 пг/мл, основною функцією якого є залучення нейтрофільних гранулоцитів у вогнище запалення, і помірне-ІЛ-6 (до 130,4 пг/мл).

При адекватному зовнішньому дренуванні жовчних проток уже протягом найближчої доби після операції спостерігали тенденцію до нормалізації продукції цитокінів. За виникнення макроскопічних ознак холангіту виявляли значне підвищення рівня запальних та антизапального цитокінів, зокрема, ІЛ-6 - до 443,9 пг/мл, ІЛ-8 - до 6834,0 пг/мл, ІЛ-4 - до 199,9 пг/мл, що свідчило про активацію ефекторної ланки місцевого імунітету у відповідь на інфікування жовчних проток.

У хворих з тривало (понад 2 місяців) існуючою зовнішньою жовчною норицею концентрація запальних і антизапального цитокінів у сироватці крові не відрізнялася від показників у контрольній групі, в жовчі - відзначене її помірне збільшення: ІЛ-6 - від 68,4 до 89,7 пг/мл, ІЛ-8 - до 103,2 пг/мл, ІЛ-4 - до 254,5 пг/мл. При цьому кількість формазанпозитивних нейтрофільних гранулоцитів у жовчі становила від 13 до 28%, що свідчило про активний перебіг запалення. Кількість лімфоцитів у жовчі хворих з макроскопічними ознаками гнійного холангіту становила від 4 до 81%, у міру збільшення строків після виконання операції вона збільшувалась. Таким чином, кількість формазанпозитивних нейтрофільних гранулоцитів і лімфоцитів, а також концетрация ІЛ-1?, ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-8 у жовчі свідчать про характер і вираженість запалення. При обтураційній жовтяниці, що виникла гостро, насамперед спостерігали збалансовану активацію місцевого імунітету за відсутності істотних змін системної відповіді. З іншого боку, при тривалому (понад 2 місяців) існуванні зовнішньої жовчної нориці відзначена невідповідність між великою кількістю формазанпозитивних нейтрофільних гранулоцитів і відносно низькою концентрацією цитокінів у жовчі, що свідчило про пригнічення місцевих факторів захисту.

Відновні операції, які виконували з приводу часткового пошкодження і стриктури, передбачали видалення лігатур і кліпс, накладання шва на дефект протоки, пластичне заміщення дефекту власними тканинами (у 30 хворих). Ретроспективний аналіз результатів лікування свідчив, що найбільш доцільне закриття дефекту протоки шляхом накладання вузлових швів атравматичною ниткою, що розсмоктується (вікрил, полідіоксанон 4/0, 5/0) у поєднанні з зовнішнім дренуванням жовчних проток. Віддалені результати вивчені у 26 (86,7%) пацієнтів у строки спостереження від 6 місяців до 10 років. Встановлено, що 18 (69,2%) пацієнтів практично здорові, у 4 (15,4%) - виявлені ознаки рецидивуючого холангіту. У 4 (15,4%) хворих з приводу виникнення рубцевої стриктури в зоні пластики протоки та за неможливості корекції з використанням мініінвазивних методів повторно здійснена операція в строки від 3 місяців до 4 років. Незадовільний результат зумовлений недооцінкою тяжкості пошкодження при комбінованому механізмі травми чи неправильно обраним способом зовнішнього дренування.

При ретроспективному аналізі результатів застосування мініінвазивних методів корекції встановлено, що за наявності малого і в деяких випадках часткового пошкодження проток мініінвазивне втручання є альтернативою відкритій операції і має цілком самостійне значення. Ендоскопічний спосіб корекції є методом вибору за наявності зовнішньої жовчної нориці, що виникла внаслідок неспроможності кукси міхурової протоки, часткового пошкодження, холедохолітіазу, стенозу дистального відділу загальної жовчної протоки, а також у хворих з сторонніми тілами жовчних проток. Показаннями до виконання черезшкірних ендобіліарних втручань є тривале існування обтураційної жовтяниці з високою гипербілірубінемією, гнійний холангіт, а також стриктура проток і стеноз біліо-біліарного і біліодигестивного анастомозів. Здійснення таких втручань, як пункція й дренування внутрішньочеревного абсцесу під контролем ультразвукового дослідження, має важливе значення як щодо підготовки хворого до виконання радикальної операції, так і усунення післяопераційних ускладнень, і їх можна вважати в таких ситуаціях альтернативою хірургічному підходові. Досвід застосування релапароскопії свідчить, що лапароскопічна корекція є ефективним втручанням за неспроможності кукси міхурової протоки, помилкового кліпування жовчної протоки.

Хірургічна корекція повного пошкодження жовчних проток передбачала виконання відновних (формування біліо-біліарного анастомозу) і реконструктивних (гепатикодуоденостомія, гепатикоєюностомія, у тому числі з застосуванням різних способів черезпечінкового дренування, висока гепатикоєюностомія) операцій.

Відновлення цілісності жовчної протоки при її перетинанні чи висіченні сегмента шляхом формування анастомозу кінець-в-кінець здійснене у 25 хворих. Під час виконання холецистектомії пошкодження виявлене та кориговане у 14 хворих, в строки від 3 діб до 1 року після операції - в 11. Біліо-біліарний анастомоз сформований при перетинанні загальної жовчної чи загальної печінкової протоки (у 7 хворих), перетинанні протоки з мобілізацією її проксимальної частини (у 9), висіченні сегмента протоки (у 6), пристінковому прошиванні з утворенням рубцевої стриктури (у 3). У 14 спостереженнях пошкодження відповідало II типу, в 11 - I типу (за Н. Bismuth). В усіх (за винятком одного) хворих операцію завершували дренуванням жовчних проток (“прихований” дренаж встановлений у 6 хворих, Т-подібний - у 8, нисхідний - у 6, черезпечінковий за Pradery - у 3, наскрізний черезпечінковий - в 1). Т-подібний дренаж утримували в просвіті протоки на протязі від 3 до 6 місяців, черезпечінковий - від 1 до 2 років. Віддалені результати вивчені у 22 хворих у строки від 5 до 10 років. В усіх хворих протягом 4 років після виконання операції виникла стриктура жовчної протоки в зоні накладання анастомозу, причому у більшості хворих - 17 (77,3%) - необхідність здійснення повторного втручання (оперативного чи мініінвазивного) виникла протягом 2 років після операції. Виражений стеноз жовчної протоки в місці сформованого співустя відзначали вже в найближчі місяці після операції. Не встановлені будь-які закономірності чи достовірні розбіжності між строками відновлення і рівнем пошкодження протоки, які мали б вплив на віддалений результат. У більшості спостережень звуження жовчної протоки в зоні біліо-біліарного анастомозу супроводжувалося внутрішньопечінковим холелітіазом, і саме поява типових ознак обтураційного холангіту внаслідок вклинення конкременту у стенозованій ділянці протоки була першим симптомом утворення стриктури. При цьому у 4 (18,2%) хворих внутрішньопечінковий холелітіаз відзначений за неповної стриктури жовчної протоки в місці формування анастомозу, а необхідність виконання повторної операції виникла через неможливість ендоскопічної корекції зони стенозу та видалення конкрементів з розташованих вище відділів жовчних проток. Під час спостереження у 5 хворих здійснене ендоскопічне видалення “прихованого” дренажу через його обтурацію, у 6 - ендоскопічна папілосфінктеротомія з видаленням рецидивних чи резидуальних конкрементів. У 4 хворих протягом 2 років проводили ендоскопічне бужування й дилатацію зони звуження, проте це зумовило лише більш пізнє виконання повторного оперативного втручання. Одному хворому через 6 місяців після видалення черезпечінкового дренажу здійснене бужування зони звуження та ендопротезування черезшкірним доступом з використанням тефлонового стенту. Решта 21 хворий повторно оперований.

При пошкодженні жовчних проток під час виконання холецистектомії анастомоз між проксимальною куксою протоки та дванадцятипалою кишкою накладений в 11 (6,6%) хворих, та ще в 2 - з приводу стриктури, що виникла після невдалої спроби здійснення відновної операції. Показаннями до виконання гепатикодуоденостомії вважали наявність повного низького чи середнього рівня пошкодження (тип I-II за Н. Bismuth) за умови можливості мобілізації дванадцятипалої кишки. З метою збільшення просвіту анастомозу розсікали передню стінку жовчної протоки вздовж, формували співустя бік-у-бік. Ширина анастомозу складала від 0,8 до 2,5 см. Віддалені результати вивчені в строки від 1,5 до 10 років. Хороший та задовільний результат після виконання гепатикодуоденостомії відзначений у 8 (61,5%) пацієнтів. Незадовільний результат у 5 (38,5%) хворих зумовлений стенозуванням гепатикодуоденоанастомозу та виникненням дуоденобіліарного рефлюксу. Четверо хворих через виникнення рубцевого стенозу гепатикодуоденоанастомозу оперовані повторно в строки від 1 до 5 років.

Гепатикоєюностомія за стандартною методикою з формуванням анастомозу кукси протоки і тонкої кишки кінець-в-бік здійснена у 31 хворого. Операція включала мобілізацію проксимальної кукси печінкової протоки протягом 0,5-1 см. Петлю тонкої кишки в більшості спостережень (26) виключали з пасажу за Ру, в решти - за способом А.А. Шалимова (у 3) чи Брауна (у 2). Ширина сформованого анастомозу становила від 0,7 до 2 см.

Ускладнення виникли у 12 (38,7%) хворих, в тому числі специфічні (неспроможність швів анастомозу, підпечінковий абсцес, внутрішньочеревна кровотеча) - у 7 (22,6%). У 2 хворих специфічні ускладнення спричинили летальний кінець. Хороший та задовільний віддалений результат (в строки від 4 до 10 років) відзначений у 8 (30,8%) пацієнтів. Ретроспективно встановлено, що лише в одному спостереженні ширина анастомозу не перевищувала 1 см, в інших - до моменту формування анастомозу відзначена дилатація проксимальної кукси протоки від 1,5 до 2 см. У 18 хворих у строки від 6 місяців до 5 років виявлений клінічно виражений стеноз гепатикоєюноанастомозу, що зумовило необхідність виконання повторної реконструктивної операції у 17 з них.

Показаннями до формування анастомозу між жовчними протоками і порожньою кишкою з використанням різних способів каркасного дренування були наявність середнього та високого пошкодження за нерозширеної короткої (не довше 5 мм) кукси загальної печінкової протоки, пошкодження на рівні розвилки чи її руйнування. Черезпечінкове каркасне дренування здійснювали в основному за Goetze-Saypol-Kurian (у 39 із 40 хворих). Хороший та задовільний віддалений результат після формування біліодигестивних анастомозів з застосуванням тривалого каркасного черезпечінкового дренування за період спостереження досягнутий у 80% хворих. Недоліками цих операцій є висока (до 30%) частота специфічних ускладнень, незручності для хворих, обмеження їх працездатності через необхідність тривалого утримання дренажних трубок. Крім того, млявий перебіг холангіогепатиту часто спричиняв виникнення внутрішньопечінкового холелітіазу й цирозу печінки, і саме такі ускладнення були основною причиною незадовільного результату у 20% хворих.

Останні 6 років при корекції повних пошкоджень жовчних проток нами широко використовуються безкаркасні способи формування біліодигестивних анастомозів. У 78 хворих в якості основного методу оперативної корекції була застосована высока гепатикоєюностомія. Основними принципами формування високого гепатикоєюноанастомозу вважали такі: 1) створення широкого (діаметром не менше 2 см) анастомозу шляхом поздовжнього розсічення передньої стінки кукси жовчної протоки, а також лівого і/або обох часткових проток за запропонованою схемою залежно від рівня ушкодження; 2) мінімальна мобілізація стінки жовчної протоки з метою запобігання її деваскуляризації; 3) накладання прецизійного однорядного вузлового шва з використанням атравматичних голок і ниток, що розсмоктуються (вікрил, полідіоксанон - 4/0, 5/0); 4) виключення сегмента тонкої кишки довжиною 70-80 см за Ру. Дотримання цих принципів дозволяє сформувати широкий (2 - 4 см) анастомоз з добре адаптованими слизовими оболонками протоки й кишки, що не потребує здійснення тимчасового чи каркасного дренування.

Для забезпечення адекватної ширини анастомозу нами розроблена схема розсічення передньої стінки проксимальної кукси протоки залежно від рівня пошкодження. При низькому пошкодженні (тип I за H. Bismuth) передню стінку кукси жовчної протоки розсікали в проксимальному напрямку протягом не менше 2 см; при середньому - розріз продовжували в напрямку лівої печінкової протоки з переходом на неї. При пошкодженні III типу (за H.Bismuth) розріз кукси загальної печінкової протоки продовжували на ліву (не менше 2 см) і праву (0,5-1 см) часткову протоку. При цьому для доступу до лівої печінкової протоки здійснювали зведення й розсічення ворітної пластинки за методом Hepp-Couinaud. При пошкодженні IV типу використовували два варіанти операції: перший - формування співустя окремо з кожною частковою протокою, другий - єдиний анастомоз із сформованою розвилкою шляхом зшивання суміжних стінок часткових проток за методикою А.А. Шалимова. За обох варіантів для збільшення просвіту анастомозу поздовжньо розсікали передню стінку обох часткових проток. Для полегшення формування анастомозу з правим печінковим протоком нами розроблений в експерименті та успішно впроваджений у практику новий доступ (патент України № 31763 А від 15.12.2000 р.), який передбачає розсічення ворітної пластинки в продовженні поперечної борозни праворуч на протязі від розвилки проток до правої межі борозни, виділення бічної стінки правої печінкової протоки та її розтин. Анатомічною передпосилкою для розробки запропонованого доступу було те, що в більшості спостережень права печінкова протока була найбільш поверхнево розташованою трубчастою структурою в продовженні поперечної борозни праворуч, доступною, як правило, на протязі 1,5 - 2 см.