Профілактика і хірургічна корекція пошкодження жовчних проток при відкритій та лапароскопічній холецистектомії

Хороший та задовільний результат після виконання високої гепатикоєюностомії в строки від 6 місяців до 10 років відзначений в 94,6% спостережень, що дозволило рекомендувати втручання як метод вибору при повному пошкодженні жовчних проток.

При порівнянні видів пошкодження (див. табл. 1 і 2) встановлено, що повне пошкодження з дефектом сегмента протоки під час виконання лапароскопічної холецистектомії виникало частіше, ніж відкритої. При лапароскопічній холецистектомії пошкодження з утворенням дефекту тканин протоки виявлене в 75,8% спостережень, що в 1,3 рази частіше, ніж при відкритому втручанні - 59,1% (Р<0,05). При аналізі рівня пошкодження жовчних проток встановлено, що під час лапароскопічної холецистектомії частіше спостерігали високе пошкодження (тип III, IV і V за Н. Bismuth - у 64,5% хворих), ніж при відкритій - 28,7%, що істотно (у 2,2 рази) вище цих показників у порівнюваній групі (Р<0,01). За відкритої холецистектомії у більшості (71,3%) хворих пошкодження відповідало I і II типу (за H.Bismuth), що в 2 рази перевищувало цей показник при лапароскопічній холецистектомії (Р<0,01). Під час здійснення лапароскопічної холецистектомії виникали механічні, термічні, а також поєднані пошкодження жовчних проток, що відображало особливості техніки відеоендоскопічних втручань.

Таким чином, особливостями пошкодження жовчних проток під час виконання лапароскопічної холецистектомії є менша частота його інтраопераційоної діагностики, ніж при відкритому втручанні (відповідно 18,2 та 20,1%), переважання високого рівня ураження (тип III, IV та V за Н.Bismuth - 64,5% та 28,7%) і пошкодження з утворенням дефекту тканин протоки (75,8 та 59,1%), а також їх часте виникнення в результаті поєднання дії механічного й термічного факторів (у 42,4% спостережень).

Правильність розробленої нами хірургической тактики лікування пошкоджень жовчних проток підтверджується даними багатофакторного кореляційно-регресійного анализу взаємозв'язку клінічних та інтраопераційних параметрів с віддаленими результатами використання різних способів хірургічних втручань. Встановлено, що головними факторами, які визначають результат операції, є: локалізація пошкодження (R=-0,72; D=52,1%), ширина сформованого анастомозу (R=0,64; D=40,9%), величина проміжку часу між операціями (R=0,52; D=27,0%), вихідний діаметр протоки (R=0,29; D=8,3%), спосіб відключення петлі кишки (R=0,39; D=15,2%), наявність специфічних післяопераційних ускладнень (R= -0,30; D=8,8%). Моделювання залежності віддалених результатів лікування з використанням гепатикоєюностомії від комплексу клінічних факторів свідчить про досить високий інтегральний взаємозв'язок досліджуваних параметрів (R=0,81, D=64,9%). Проведений математичний аналіз підтверджує, що оптимальним способом хірургічної корекції повного пошкодження жовчних проток є висока гепатикоєюностомія, принципи формування якої дозволяють в максимальній мірі використати більшість факторів, що позитивно впливають на результат операції.

Розроблений нами на основі аналізу причин і механізмів пошкодження жовчних проток комплекс профілактичних заходів включає послідовну схему дій як перед операцією під час обстеження та відбору хворих, так і під час виконання оперативного втручання.

Комплекс передопераційної профілактики включає засоби, метою яких є виявлення на доопераційному етапі можливих факторів ризику пошкодження жовчних проток, усунення чи зведення до мінімуму їх впливу під час виконання операції. Обов'язковими умовами успішного здійснення операції є ретельний відбір пацієнтів, зважаючи на наявність показань і протипоказань до виконання лапароскопічної холецистектомії, достатній досвід хірургічної бригади, справність устаткування й інструментів ендоскопічного комплексу. Перед тим, як прийняти рішення про вибір способу холецистектомії (відкритої чи лапароскопічної), хірург повинен критично оцінити свої можливості та співставити їх з потенційною небезпекою для пацієнта з огляду на дані про характер патологічних змін жовчного міхура, одержані під час обстеження.

Вибір способу операції визначають дані клінічного та інструментального обстеження хворих. Скринінг-методом діагностики захворювань жовчного міхура є ультразвукове дослідження, за допомогою якого можна не тільки підтвердити діагноз жовчнокам'яної хвороби, а й отримати вірогідну інформацію про розміри, розташування, товщину стінки жовчного міхура, його вміст, стан навколишніх тканин, діаметр загальної жовчної, загальної печінкової та міхурової проток, наявність прямих чи непрямих ознак холедохолітіазу. На підставі отриманих даних оцінюють технічні труднощі під час виконання холецистектомії та визначають доцільність здійснення відкритого чи лапароскопічного втручання. За нашими даними, прогностична точність ультразвукової діагностики при визначенні стану жовчного міхура і прогнозуванні можливих технічних труднощів лапароскопічної холецистектомії становила 96%.

Інтраопераційна профілактика пошкодження позапечінкових жовчних проток представляє собою комплекс заходів (технічних прийомів, діагностичних способів), здійснюваних безпосередньо під час виконання лапароскопічної холецистектомії та спрямованих на запобігання виникнення цього ускладнення. Система ґрунтується на суворому дотриманні принципів безпечної техніки виконання ендоскопічного втручання, правильної послідовності здійснення його етапів з огляду на особливості анатомії зони операції та патологічні зміни, розуміння механізмів виникнення ускладнень та їх причин.

Як засвідчив аналіз причин і механізмів пошкодження жовчних проток під час виконання відкритої та лапароскопічної холецистектомії, провідну роль в їх виникненні відіграють технічні помилки хірурга та неправильна ідентифікація елементів трикутника Calot. Дезорієнтація хірурга в анатомічних взаємовідношеннях часто пов'язана з варіабельністю анатомічної будови жовчного міхура, міхурової протоки, розташування і типів розгалуження міхурової й правої печінкової артерій, а також з загальними закономірностями та окремими варіантами трансформації цих утворень за різних форм запалення. Беручи до уваги досвід інших авторів, ми розробили стандартизовану техніку виконання лапароскопічної холецистектомії, провідними принципами якої є такі: починати мобілізацію від шийки жовчного міхура, препарувати тканини безпосередньо від його стінки, виконувати різнонаправлену тракцію за жовчний міхур, максимально відводити жовчний міхур від магістральних жовчних проток, мінімально використовувати електрокоагуляцію та електророзсічення тканин в зоні трикутника Calot, кліпувати й перетинати міхурову протоку та артерію тільки після їх остаточної ідентифікації. Застосування запропонованої техніки виконання лапароскопічної холецистектомії з огляду на причини дезорієнтації хірурга виключає можливість помилкової ідентифікації трубчастих структур і дозволяє уникнути впливу на хід операції таких потенційних факторів ризику, як запальні зміни в зоні трикутника Calot і незвичні анатомічні варіанти будови жовчних проток і судин.

За неясної анатомії в зоні трикутника Calot, неможливості ідентифікувати його елементи при наявності виражених рубцево-склеротичних чи інфільтративних змін, інтраопераційних ускладнень, які неможливо усунути при застосуванні лапароскопічного втручання, а також при виході з ладу будь-якої частини ендохірургічного комплексу необхідний перехід до лапаротомії. За неможливості протягом 30-40 хвилин диференціювати структури трикутника Calot вважаємо показанням до конверсії.

Аналіз хірургічної діяльності клініки свідчить, що пошкодження позапечінкових жовчних проток під час виконання холецистектомії не є неминучими. Використання розроблених заходів профілактики й удосконалення техніки операції сприяли істотному зниженню частоти пошкодження (до 0,13% - при виконанні лапароскопічної холецистектомії у 5350 хворих), а під час здійснення останніх 3812 операцій пошкодження проток відсутні.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до розв'язання наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів виконання відкритої та лапароскопічної холецистектомії шляхом розробки системи заходів профілактики інтраопераційного пошкодження жовчних проток, а також способів його ранньої діагностики й патогенетично обґрунтованих методів хірургічної корекції. В експериментальному й клінічному дослідженнях визначені основні фактори ризику, причини, механізми й види пошкодження жовчних проток під час здійснення відкритої та лапароскопічної холецистектомії, розроблені оптимальна хірургічна тактика його лікування і шляхи профілактики.

1. Основними причинами пошкодження жовчних проток під час виконання відкритої та лапароскопічної холецистектомії є неправильна ідентифікація анатомічних структур і технічні помилки хірурга. Факторами ризику є нетипові анатомічні варіанти будови міхурової та магістральних жовчних проток (відзначені у 18% пацієнтів з жовчнокам'яною хворобою та у 6,6% - з пошкодженням жовчної протоки); виражені запальні зміни в зоні трикутника Calot, кровотеча в операційному полі, особливості лапароскопічної методики холецистектомії.

2. Під впливом високочастотного електричного струму в стінці жовчної протоки виникає локальний коагуляційний некроз, площа якого в 2-4 рази перевищує зону безпосереднього контакту з електродом. Електричний опік протоки в найближчому післяопераційному періоді зумовлює перфорацію її стінки чи формування часткової або повної (залежно від площі й тривалості впливу електричного струму) рубцевої стриктури в результаті послідовних процесів регенерації з гіперпродукцією сполучної тканини за відсутності епітелізації внутрішньої поверхні протоки.

3. Артеріальне кровопостачання загальної печінкової та супрадуоденального відділу загальної жовчної проток є змішаним (аксіальним і сегментарним), характеризується меншою васкуляризацією та підвищеною чутливістю до гіпоксії, ніж ретродуоденальний відділ і розвилка жовчних проток. Деваскуляризація й ішемія протоки є одними з основних причин його рубцевої трансформації та незадовільного результату відновних і реконструктивних операцій.

4. При обтураційній жовтяниці, спричиненій оклюзійним пошкодженням жовчної протоки, виникає гіперпродукція медіаторів імунної відповіді, підвищується функціональна активність імунокомпетентних клітин. Тривале (понад 2 місяці) існування зовнішньої жовчної нориці зумовлює пригнічення місцевого імунітету.

5. Під час виконання лапароскопічної холецистектомії вірогідно частіше спостерігають високе пошкодження жовчних проток (III, IV і V тип за H. Bismuth - у 64,5% спостережень, за відкритої холецистектомії - у 28,7%); повне пошкодження з утворенням дефекту тканин протоки (відповідно у 75,8 і 59,1%), часте (у 42,4%) виникнення пошкоджень внаслідок комбінованого впливу механічного й термічного факторів.

6. Корекцію пошкодження жовчних проток необхідно здійснювати на основі комплексного підходу з використанням методів мініінвазивної хірургії. Виконання мініінвазивного втручання з використанням черезшкірного черезпечінкового та транспапілярного доступу припустимо за наявності малого і деяких видів часткового пошкодження жовчної протоки, його неповної стриктури чи стенозу жовчовідвідного анастомозу, а також виникнення під час лікування ускладнень.

7. За даними багатофакторного кореляційно-регресійного аналізу, найбільш значущими факторами, що визначають результат операції, є локалізація пошкодження (R= -0,72; D=52,1%), ширина сформованого анастомозу (R=0,64; D=40,9%), проміжок часу між операціями (R=0,52; D=27%), вихідний діаметр протоки (R=0,29; D=8,3%), спосіб виключення петлі тонкої кишки (R=0,39; D=15,2%), наявність специфічних післяопераційних ускладнень (R= -0,30; D=8,8%).

8. Виконання відновних операцій показано при частковому пошкодженні магістральної жовчної протоки. При формуванні анастомозу кінець-в-кінець за повного пошкодження жовчних проток практично в усіх хворих у строк від кількох місяців до 4 років виникає рубцева стриктура в зоні анастомозу.

9. Операцією вибору при повному пошкодженні жовчних проток є висока гепатикоєюностомія, яка у 94,6% спостережень забезпечує хороший і задовільний віддалений результат. Під час формування анастомозу слід дотримуватись наступних принципів: 1) накладати широке (діаметром 2-4 см) співустя шляхом поздовжнього розсічення передньої стінки проксимальної кукси загальної печінкової протоки (при низькому пошкодженні), лівої чи обох печінкових проток (за середнього чи високого пошкодження); 2) мінімально мобілізувати медіальну стінку жовчної протоки для уникнення її деваскуляризації; 3) накладати прецизійний однорядний вузловий шов з використанням атравматичних ниток, що розсмоктуються; 4) виключати сегмент тонкої кишки довжиною 70-80 см за Ру.

10. Основним принципом безпечної лапароскопічної холецистектомії є суворе дотримання загальних правил виконання ендохірургічного втручання і правильної послідовності всіх етапів операції. За неможливості диференціювати структури трикутника Calot протягом 30-40 хвилин необхідно перейти до відкритого способу операції.

11. Впровадження розроблених засобів профілактики та удосконалення техніки лапароскопічної холецистектомії сприяли зменшенню загальної частоти травми жовчних проток у клініці до 0,13% і дозволили уникнути їх пошкодження під час виконання останніх 3812 втручань.

жовчний протока лапароскопічний холецистектомія

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Огородник П.В., Литвиненко А.Н., Голишевский В.А. Рациональная тактика лечения больных с хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом // Клінічна хірургія.-1993.-№ 11.-С. 8-11.

2. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Копчак В.М., Скумс А.В. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при неопухолевой механической желтухе и холангите // Хирургия.-1993.-№ 1.-С.13-17.

3. Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е., Дяченко В.В., Огородник П.В., Литвиненко А.Н., Скумс А.В., Кондратюк А.П. Применение малоинвазивных операций в лечении холелитиаза, осложненного механической желтухой // Клінічна хірургія.-1996.-№ 4.-С. 6-7.

4. Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Галочка И.П. Диагностика и принципы лечения повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Клінічна хірургія.-1997.-№ 11-12.- С. 74-77.

5. Ничитайло М.Е., Литвиненко А.Н., Дяченко В.В., Огородник П.В., Кондратюк А.П., Скумс А.В., Щербина С.И. Лапароскопическая холецистэктомия: достижения и опасности // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.-1997.-Т.1.- № 2.-С. 15-19.

6. Ничитайло М.Ю., Литвиненко О.М., Дяченко В.В., Огородник П.В., Скумс А.В., Кондратюк О.П., Щербина С.І. Лапароскопічна холецистектомія: випробовування часом // Шпитальна хірургія.-1998.-№ 3.- С. 31-36.

7. Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Семин М.Д., Огородник П.В. Прикладное значение рентгенанатомии магистральных желчных протоков в профилактике их повреждений и лечении при холецистэктомии // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.-1998.-Т. 2.- № 2.- С. 68-72.

8. Ничитайло М.Е., Литвиненко А.Н., Дяченко В.В., Огородник П.В., Кондратюк А.П., Скумс А.В., Щербина С.И., Момани Тауфик Зияд. Лапароскопическая холецистэктомия: 5-летний опыт // Анналы хирургической гепатологии.-1998.-Т. 3, № 3.-С. 16-19.

9. Скумс А.В. Диагностика и лечение непреднамеренных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.-1998.-Т.2, № 3.-С.44-50.

10. Скумс А.В. Применение высокой гепатикоеюностомии в лечении повреждения желчных протоков во время выполнения холецистэктомии // Клінічна хірургія.-1999.-№ 2.-С.19-22.

11. Ничитайло М.Ю., Фурманов Ю.О., Скумс А.В., Гейленко О.А., Кучерук В.В. Експериментальне дослідження впливу електрокоагуляції на стінку жовчної протоки // Шпитальна хірургія.-1999.-№ 1.- С. 103-107.

12. Скумс А.В. Комбіновані пошкодження жовчних проток і печінкової артерії при холецистектомії // Шпитальна хірургія.-1999.-№ 1.- С. 33-36.

13. Ничитайло М.Ю., Скумс А.В., Кучерук В.В., Амро Ахмат Абдель. Еволюція хірургічної тактики в лікуванні пошкоджень жовчних проток при холецистектомії // Шпитальна хірургія.-1999.-№ 1.-С. 18-23.

14. Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Лечение больных с повреждениями желчных протоков при традиционной и лапароскопической холецистэктомиях // Анналы хирургической гепатологии.-1999.-Т. 4.- № 1.- С. 49-55.

15. Ничитайло М.Е., Литвиненко А.Н., Дяченко В.В., Огородник П.В., Кондратюк А.П., Скумс А.В., Кучерук В.В. Методы лечения холелитиаза // Международный медицинский журнал.-1999.-Т. 5.- № 1.-С. 110-113.

16. Ничитайло М.Ю., Медвецький Є.Б., Гиндич Л.О., Скумс А.В., Огородник П.В. Спрямований транспорт антибіотиків при гнійно-апальних захворюваннях печінки та жовчних шляхів // Шпитальна хірургія.-1999.-№ 2.-С. 43-46.

17. Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Кучерук В.В. Высокая гепатикоеюностомия как способ выбора при лечении больших повреждений желчных протоков после холецистэктомии // Вісник морської медицини.-1999.-№2 (6).- С. 119-120.

18. Скумс А.В. Отдаленные результаты билиобилиарного анастомозирования при коррекции повреждения желчных протоков во время выполнения холецистэктомии // Клінічна хірургія.-1999.-№ 11.- С. 10-11.

19. Скумс А.В., Ничитайло М.Е., Кучерук В.В. Доступ к правому печеночному протоку при лечении высоких повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков // Клінічна хірургія.-1999.-№ 12.- С. 12-14.

20. Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Особенности повреждений внепеченочных желчных протоков и их хирургической коррекции при лапароскопической холецистэктомии // Буковинський медичний вісник.-2000.-Т. 4.- № 2.- С. 91-96.

21. Скумс А.В., Ничитайло М.Е., Кучерук В.В. Профилактика повреждений внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- 1999.-Т. 3.-№ 4.-С. 10-14.

22. Стасенко А. А., Ничитайло М. Ю., Скумс А. В., Буланов К. І. Системний та місцевий имунітет у хворих із зовнішніми жовчними норицями // Лабораторна діагностика.- 2000.-№ 3.- С. 40- 43.

23. Стасенко А.А., Скумс А.В. Содержание лимфоцитов в желчи у больных обтурационной желтухой доброкачественной этиологии // Лабораторна діагностика.- 2000.-№ 4.- С. 37-40.

24. Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Огородник П.В., Дяченко В.В., Щербина С.И., Мошковский Г.Ю., Насташенко И.Л. Миниинвазивные вмешательства в лечении повреждений и доброкачественных стриктур желчных протоков // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- 2000.-Т. 4.- № 4.- С. 40- 46.

25. Ничитайло М.Ю., Кондратюк О.П., Литвиненко О.М., Скумс А.В., Огородник П.В., Щербина С.І. Діагностика та хірургічне лікування синдрому Міріцці // Клінічна хірургія.- 2000.- № 10.- С. 33-35.

26. Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е., Захараш М.П., Скумс А.В., Дяченко В.В., Захараш Ю.М., Кучерук В.В., Литвиненко А.Н., Огородник П.В., Кучер Н.Д., Ковальчук А.Л., Кондратюк А.П., Стасенко А.А. Профилактика и принципы коррекции повреждений внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. Методические рекомендации.-К., 1999.-36 с.

27. Патент 6808 Україна, МКИ 5 G01N33/48, 33/53. Спосіб діагностики гнійного холангіту / О.О. Шалімов, В.П. Чернишов, А.А. Стасенко, М.Ю. Ничитайло, І.С. Беліченко, А.В. Скумс (Україна). - №94270991; Заявл. 15.07.91; Опубл. 29.12.94, Бюл. №8-1.- 3с.

28. Патент 31762 А Україна, А 61В 17/00. Спосіб лікування зовнішньої жовчної нориці / І.Л. Насташенко, А.В. Скумс, В.В. Кучерук (Україна). - № 98105696; Заявл. 28.10.98; Опубл.15.12.2000; Пром. власність.- Бюл. № 7-11.- 2 с.

29. Патент 30302 А Україна, А 61В 17/00. Спосіб накладання гепатикоєюноанастомозу / М.Ю. Ничитайло, А.В. Скумс (Україна). - № 98020930; Заявл. 23.02.98; Опубл.15.12.2000; Пром. власність.- Бюл. № 6-11.-2 с.

30. Патент 31763 А Україна, А 61В 17/00. Спосіб доступу до правої печінкової протоки / А.В. Скумс, М.Ю. Ничитайло, В.В. Кучерук (Україна). - № 98105697; Заявл. 28.10.98; Опубл. 15.12.2000; Пром. власність.- Бюл. № 7-11.-2с.

31. Патент 34384 А Україна, А 61В 17/00. Спосіб моделювання стріктури жовчної протоки / А.В. Скумс, М.Ю. Ничитайло, В.В. Кучерук, К.І. Буланов (Україна). - № 98105720; Заявл. 29.10.98. Опубл. 15.12.2000; Пром. власність.- Бюл. № 7-11.-2с.

32. Патент 34384 А Україна, А 61В 17/36. Спосіб електроізоляції медичних інструментів / О.М. Демидик, М.І. Киркун, П.В. Огородник, А.В. Скумс, В.В. Кучерук (Україна).- № 99063710; Заявл. 30.06.99;- Опубл. 15.02.2001; Пром. власність.- Бюл. № 1-2 с.

33. Патент 34383 А Україна, А 61В 17/39. Активний електрод для лапароскопічної хірургії / М.Ю. Ничитайло, О.М. Демидик, М.І. Киркун, П.В. Огородник, А.В. Скумс, В.В. Кучерук (Україна). - № 99063709; Заявл. 30.06.99; Опубл. 15.02.2001; Пром. власність.- Бюл. № 1-2 с.

34. Скумс А.В., Семин М.Д., Огородник П.В. Рентгенанатомические предпосылки безопасной холецистэктомии // Материалы научно-практической конференции хирургов “Актульные вопросы госпитальной хирургии”.- Ужгород (Украина), 1999.- С. 174-175

35. Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии: характеристика и лечение //Тезисы I Украинского конгресса по миниинвазивной и эндоскопической хирургии.- Киев, (Украина).-1999.-С. 38.

36. Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Дяченко В.В., Огородник П.В., Кучерук В.В. Отдаленные результаты восстановительных операций при больших повреждениях желчных протоков в ходе холецистэктомии // Матеріали Всеукраїнської наукової конференції хірургів.- Івано-Франківськ (Україна).-1999.-С. 69-70.

37. Skoums A.V., Nichitaylo M.E. High hepaticojejunostomy in reconstruction of bile duct injuries following cholecystectomy // Proc XXI European congress of the international college of surgions.- Prague (Czech Republic).-1999.-P.38.

38. Ничитайло М., Дяченко В.В., Скумс А., Огородник П.В., Литвиненко О.М. Нові підходи до лікування пошкоджень жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії // Матеріали VII Конгресу світової федерації Українських лікарських товариств.- Ужгород (Україна).-1998.-С.41-42.

39. Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Дяченко В.В., Огородник П.В., Литвиненко А.Н., Кондратюк А.П. Хирургическая коррекция ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Тезисы докладів Украинско-Американского конгресса по эндоскопической хирургии.-Одесса (Украина).-1997.-С. 56-58.

40. Скумс А.В. Хирургическая тактика при повреждении желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии // Матеріали II конгресу хірургів України.-Донецьк (Україна).-1998.-С. 297-298.

41. Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Диагностика и лечение непреднамеренных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Тезисы. II Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.- Москва (Россия).-1999.-С. 45.

42. Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Высокая гепатикоеюностомия в лечении повреждений желчных протоков после холецистэктомии // Материалы международной конференции “Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны”.- Москва (Россия).-2000.- С. 51-52.

43. Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Проблема повреждений желчных протоков в эру лапароскопической холецистэктомии // Матеріали XIX з'їзду хірургів України. -Харків (Україна). - 2000.- С. 97.

44. Sayenko V.F., Nichitaylo M.E., Skoums A.V., Galochka I.P. High hepaticojejunostomy as method of choice in treatment of major bile duct injuries following cholecystectomy // Proc. 4-th World Congress IHPBA.- Brisbane (Australia).-2000.- P. 195-196.

Размещено на Allbest.ru