Этико-правовые проблемы новых репродуктивных технологий

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Этика и новые репродуктивные технологии

2. Медицинские практики, связанные с рождением человека

2.1 Искусственная инсеминация

2.2 Экстракорпоральное оплодотворение

2.3 Суррогатное материнство

3. Религиозные оценки новых репродуктивных технологий

Заключение

Список литературы

Введение

Конец каждого века был всегда для людей поводом оглянуться назад, подвести итоги столетия, перед тем как шагнуть в новое...

В конце XVIII в. знаменитый терапевт Гуфелянд писал в 1793 г. : «Никогда еще состояние медицины не было так совершенно, так всеобъемлюще, так развито, как теперь, но зато никогда, может быть, не было и так своеобразно, так критично... Чем была медицина еще в начале нынешнего столетия?.. Что она теперь? Как расширилась ее плодородная нива, как очистились ее понятия и как осветились!.. Кто может закончить это столетие, не оглянувшись с радостью и благодарностью на то, что оно нам дало?.. Можно радоваться, можно поздравить себя с тем, что ты врач, и посвятил свои силы этому божественному искусству, которое еще никогда не заслуживало так имени... благодетельницы человечества, как теперь».

Это было написано в ту пору, когда большую часть заболеваний лечили кровопусканиями, клизмами и пиявками, а аппендицит, чахотку, оспу считали безусловно смертельными заболеваниями.

Существовали, разумеется, как всегда и скептики. Один из них - гениальный психофизик Фешер в 1822 г. писал о своих предшественниках: «100 лет назад думали, что достигли цели и воображали, что обладают уже научной медициной. А как мало уцелело до нашего времени от той науки! Если теперь смеются над тем, что в прежние времена употреблялись яйца ночных сов для борьбы с алкоголизмом, то впоследствии наверное будут смеяться над тем, что мы не особенно давно верили, будто туберкулез можно вылечить шпанскими мухами, и, может быть, посмеются над тем, что теперь слывет за триумф науки».

Перед историками медицины, которые будут писать о ее достижениях в XX в., стоит очень непростая задача. Дело не только в том, что за минувший век во много раз увеличился объем медицинских знаний, появились совершенно новые отрасли медицины и смежных с нею дисциплин, множество новых медицинских специальностей, а дифференциация медицины неуклонно продолжается. Теперь ни один специалист не может досконально изучить какую-либо одну отрасль врачебного дела или просто прочитать все, что написано по его специальности.

Очень трудно выделить какие-то главные направления развития медицины, доказать, что какое-либо иное открытие было особенно значимым.

Благодаря тому, что современная медицина опирается в своем развитии на другие отрасли естествознания, в частности на биологию, физиологию, биохимию, генетику, физику, электронику, кибернетику, радиологию, инженерное дело, она с каждым годом делается все могущественнее и постепенно приобретает все большую власть над человеческим организмом.

В этом содружестве медицины с другими отраслями знаний и состоит важнейшая сторона современного этапа ее развития. Медицинская наука и ее возможности настолько возросли, что теперь ни одна отрасль промышленности, сельского хозяйства, строительства, транспорта, связи, космических исследований, воспитания детей и др. не может обходиться без ее непосредственного участия.

Традиционную медицинскую этику с 70-х годов XX в. стали называть биоэтикой [Potter V. R., 1970], подчеркивая тем самым теснейшую связь всего того, что происходит с человеком, со всеми явлениями природы. Биология и медицина всегда были неразделимы, но теперь неразделимой стала и этика отношения ко всему живому, в том числе к человеку c момента его зачатия.

К числу наиболее остро обсуждаемых тем современной биоэтики относятся медицинские практики, связанные с рождением человека. Применение новых репродуктивных технологий сопряжено со многими философскими, религиозными, правовыми и, конечно, моральными проблемами, большая часть которых не имеет однозначного решения. Среди таких технологий выделяют:

искусственную инсеминацию спермой донора или мужа;

оплодотворение вне организма (экстракорпоральное, in vitro) с последующей имплантацией эмбриона в матку женщины;

«суррогатное материнство» - когда яйцеклетка одной женщины оплодотворяется in vitro, а затем эмбрион имплантируется в матку другой женщины.

В своем реферате я раскрою этико-правовые проблемы новых репродуктивных технологий.

этика репродуктивная технология

1. Этика и новые репродуктивные технологии

XX век породил проблему, которой до того не было. До этого времени взаимоотношения человека и окружающей среды строились таким образом, чтобы сделать свое существование в окружающей дикой природе комфортным. И к концу XX столетия эта многотрудная деятельность привела к резкому дискомфорту в окружающем нас мире, породив новую науку, занимающуюся изучением взаимоотношений живых организмов (прежде всего человека) с окружающей средой. Наука эта - экология - приобретает приоритетное значение, поскольку преобразовательная деятельность людей в своих интересах, с непоколебимой уверенностью людоеда в приоритете своих вкусов и привычек, привела к катастрофическим результатам. Сейчас окружающая человека природа губительна не только для человека, но и для самой себя. И от этого условия существования человека ухудшаются как бы сами по себе, уже только от одного сохранения существующего порядка вещей.

Репродуктивная функция в живой природе уже много раз демонстрировала человеку свою высокую зависимость от негативных факторов, возникающих в окружающей человека среде. Теперь пришло время людям убедиться в том, что мы всего лишь одни из множества живых существ, обитающих на Земле и столь же уязвимых. От присвоенного по праву титула Царя природы приходится отказаться.

Оглядываясь на пороге тысячелетия на дела свои, мы не может оставаться сторонними наблюдателями. В рамках отведенной нам в этом мире компетенции мы пытаемся своими силами решить свои проблемы.

Если супружеская пара исчерпала традиционные способы родить ребенка, она обращается к нетрадиционным методам, появившимся в нашей практике совсем недавно. Новые технологии постиндустриальной эры предполагают искусственное осеменение, оплодотворение in vitro («дети пробирки»), суррогатное материнство. При всей необычности таких способов удовлетворить потребность супружеской пары в потомстве появление новых технологий в репродукции человека не встретило такого сопротивления религиозных общин и поборников нравственности, как это было и есть в отношении прерывания беременности. Думается, что это вызвано не изменившимися воззрениями религиозных концессий на институт брака в вопросах репродукции.

Подобно тому, как солнце, склоняясь к горизонту, очень четко высвечивает все детали пейзажа, так и биоэтика рассматривает возникающие процессы в системе репродукции в свете глобальных изменений порядка вещей. Если супружеская пара, исчерпав все традиционные способы родить ребенка, обращается к технологии репродукции, появившейся как адекватный ответ на возникшую в обществе потребность, то можно ли считать ее желание аморальным? А если одинокая женщина, вступив в определенный возраст, потеряла надежду создать семью и решила прибегнуть к искусственному оплодотворению - морально ли ее желание таким путем получить своего ребенка? Ведь если она обратится в органы опеки, чтобы усыновить оказавшегося брошенным новорожденного, никто не станет считать этот поступок аморальным. Наоборот, это будет считаться делом праведным. Увеличение наших знаний и расширение наших возможностей на основе этих знаний не могут оставаться «вещью в себе». Процесс познания без использования полученных знаний долго длиться не может.

Андрологи всего мира бьют тревогу по поводу ухудшения оплодотворяющего качества спермы в результате экологического неблагополучия. Женщина в результате трагедии оказались без матки и, значит, по всем прежним представлениям потеряла шанс стать матерью. Но сегодня наши знания и наше умение позволяют произвести оплодотворение ее яйцеклетки «в пробирке» и поместить ее в матку другой женщине, в том числе ее матери. Наши знания позволяют считать этот путь реальным.

На сегодняшний день реальный успех может быть достигнут при искусственном оплодотворении спермой донора. Сейчас уже ведется речь об искусственном оплодотворении с использованием методики обогащения спермы, как это широко распространено в ветеринарной практике. В подобных случаях есть смысл говорить об использовании спермы мужа, даже если оплодотворяющие ее возможности в обычных условиях нулевые. Обогащение такой спермы и последующее оплодотворение жены имеет не только психологические преимущества. Более чем двадцатилетний опыт Жоржа Давида в этой области дает ему основание подтвердить не только моральные перспективы такого способа продления жизни на земле. Он утверждает, что искусственное осеменение позволяет по-новому оценить происходящие в эволюции человека процессы и определить новые возможности для генетики.

«Многие мудрости дают печаль, и увеличение знаний умножает скорбь». Это высказывание Экклезиаста очень точно отражает идеальный характер чистого знания, когда познание как «вещь в себе», как искусство для искусства. Тогда знания, приобретенные погружением в глубины бытия с неизбежным накоплением отрицательного опыта, действительно будут «умножать скорбь». Этичность знаний и поиски возможных решений в возникающих тупиковых ситуациях на уходящем в бесконечность эскалаторе жизни - единственный путь сохранить себя и конкретному человеку, и отдельной семье, и конкретному государству и нации.

Искусственное оплодотворение, вошедшее в практику 20 лет назад, само по себе сейчас не вызывает возражений. Возражения возникают при технологии оплодотворения нескольких яйцеклеток, часть из которых будет использована, большая часть из которых погибнет. Вот эта погибшая часть, равно как и неиспользованная часть, хранящаяся в жидком азоте, становится предметом обсуждения. Обсуждается право эмбриона на жизнь, если, конечно, признать за ним такое право. Но сейчас мы знаем, что количество случаев многоплодной (чаще всего двойни) беременности, которые мы фиксируем после родов, на самом деле минимум в 2 раза больше при зачатии и какое-то время после. Затем одна яйцеклетка сохраняется, а другая (или другие) редуцируются. И если бы не современные возможности ультразвуковой визуальной диагностики, мы о таких случаях могли бы лишь догадываться. Однако, увидав это, не испытываешь желания вмешаться и восстановить «справедливость». Потому, что принцип «всем сестрам по серьгам» возможен лишь в сказках, в которых все заканчивается сакраментальной фразой: «Они жили счастливо, долго и умерли в один день». В природе принцип конкуренции действует всегда. И если для того, чтобы оплодотворить одну-единственную яйцеклетку природа щедро выбрасывает целую армию сперматозоидов, то такая «щедрость» вряд ли случайна.

Когда дело касается основы основ всего живого, природа не считает возможным мелочиться. Помимо задачи сопровождения, охраны, авангарда и арьергарда, определенная часть сперматозоидов выполняет роль дублера. Не может не быть в таком деле запасных вариантов, и наличие нескольких яйцеклеток к моменту зачатия для этого и предназначено. Понятно, что к моменту нидации оплодотворенной яйцеклетки также предусмотрено несколько запасных эмбрионов. Так стоит ли нам брать на себя роль защитника того, что заведомо предназначено почти всегда быть невостребованным?

Когда-то А, Дюма-сын сделал очень интересное наблюдение: «Природа не создает ничего бесполезного, а в том, что создано или изготовлено человеком, всегда будет чего-то не хватать».

Вот этого «не хватает» мы и получим, если начнем рассуждать о правах человека на том уровне, на котором природа и тот, кто все это задумал, так вопрос и не ставил.

Запасные яйцеклетки, вдоволь сперматозоидов, несколько эмбрионов в полости матки, равные стартовые условия - и пусть победит сильнейший! Разве это не справедливо, если взвесить на весах эволюции?

Проблема донорской спермы и яйцеклеток перестанет быть нравственной или этической, когда будет выработана система взаимоотношений заинтересованных сторон, закрепленная юридически.

Все, что стало рутинным, закрепилось в традициях, становится этичным и нравственным. Институт брака предусматривает очень многое, что сильно отличается от первопричины взаимоотношений мужчины и женщины, однако ни одна цивилизация и ни одна религия против этого не выступает. Сейчас нам непривычно рассуждать о технологии «суррогатного материнства», хотя сам этот термин был порожден стремлением к сенсации, хлесткой фразе. Потому, что материнство не может быть суррогатным, если рождается человек, такой, каким он быть и должен. Однако постиндустриальная эра предполагает иные возможности, отличные от тех, которыми располагало индустриальное общество. В том обществе было невозможно предположить, что в период менопаузы у женщины можно (при желании) продлевать менструальную функцию и даже обеспечить беременность - вынашивание плода вместо своей дочери, которая по трагическим обстоятельствам оказалась лишена этого. Морально или аморально бабушке прийти на помощь своему внуку родиться? Вопрос этот шокирует только при первой постановке его. Когда же начнешь обдумывать заложенный в него смысл, то ничего шокирующего в нем не видишь. Удивительная пластичность жизни отражается в этом, по словам В. Хлебникова, «гибком зеркале природы».

Стремление к совершенству бесконечно. Творческое начало в человеке есть мощный побудительный стимул к деятельности, результатом которой можно считать и весь негатив экологической катастрофы, поставивший нас перед трудным выбором дальнейшего пути развития. И как спасительная нить - возможность продлить жизнь путем вот таких решений, о которых мы здесь рассуждаем.

Научно-технические возможности продолжения человеческой жизни порождают не только этические вопросы. Они порождают новую индустрию со всеми ее положительными и отрицательными проявлениями. К последним, без сомнения, следует отнести и зарождающийся рынок половых клеток, донорство и заказные роды.

Если мы сделаем обзор нравственно-этической литературы за весь период письменности на Земле, то мы увидим, как из века в век, из эпохи в эпоху будут повторяться сентенции о падении нравов «нового» (на данный момент) поколения людей, о циничности и эгоизме и других пороках цивилизации. А люди живут, и любят, и страдают. И каждая эпоха демонстрирует удивительные примеры любви и бескорыстия, нежности и преданности. И одновременно - подлости и цинизма, жестокости и вандализма. И уже наш современник писал: «Пока мы живы - мы несовершенны. Пока мы живы - мы незавершенны. И где тот мастер, что нас завершит? И есть ли совершенство во вселенной?» Наше время характеризуется тем, что люди, устав сочинять себе запредельные истины, почувствовали потребность в Высшем разуме, потому что все, с нами происходящее, наводит на эту мысль даже самых твердых атеистов. Как тут не вспомнить старую испанскую поговорку: «Бог в кости не играет».

Действительно, вся история нашей цивилизации свидетельствует о том, что случайности в ее истории нет. И все, казалось бы, случайные процессы в своей совокупности оказываются логичными и, по большому счету, позитивными. Поэтому, завершая разговор о биоэтике новых репродуктивных технологий, хочу подчеркнуть зако- номерность их появления, а значит, и необходимость, и этичность на переживаемом нами повороте существования человеческой цивилизации.

2. Медицинские практики, связанные с рождением человека

2.1 Искусственная инсеминация

Метод искусственной инсеминации заключается во введении сперматозоидов в матку при отсутствии полового контакта, то есть с помощью технических средств. Этот метод известен около 200 лет - в конце XVIII в. итальянский аббат Спалан-цани провел искусственное оплодотворение собаки, а в 1799 г. англичанин У. Хантер применил искусственное оплодотворение у человека (женщине была введена сперма ее мужа, имевшего анатомическую аномалию полового члена). В 1885 г. медицинскому факультету Парижского университета была представлена диссертация Ж. Жерара, обобщившего 600 случаев внутрисемейного искусственного оплодотворения. Факультет отверг эту диссертацию, приказав ее сжечь. Начиная с 60-х гг. XX в. этот метод постепенно становится одним из клинических методов лечения бесплодия.

Искусственная инсеминация может быть гомологичной - с использованием спермы мужа (ИОМ) и гетерологичной - с использованием спермы донора (ИОД). (Отметим, что это же различение проводят и в том случае, когда речь идет о яйцеклетке - при гомологичном оплодотворении оплодотворенная яйцеклетка имплантируется той же женщине, у которой она была взята, при гетерологичном - другой женщине - подробнее см. дальше.) При успешном применении ИОМ биологические и социальные родители ребенка совпадают, и потому такой метод вызывает сравнительно мало этических возражений и, как правило, не противоречит устоявшимся правовым нормам семейно-брачных отношений. Рождение же ребенка с помощью ИОД сопряжено со многими противоречиями морального порядка и, как показал опыт последних десятилетий, требует специальных юридических норм, регулирующих такую практику.

Строго говоря, ИОД лишь весьма условно может быть названа методом терапии. В самом деле, наиболее частым показанием к применению ИОД является мужское бесплодие, в особенности его крайняя степень - стерильность. В то же время очевидно, что в данном случае речь не идет о лечении этого состояния самого но себе. ИОД как терапевтическое вмешательство есть воздействие на «бесплодный брак». Но как можно лечить брак, семью? Только в метафорическом смысле.

Донация гамет (спермы, яйцеклеток), которая является одной из форм донации генетического материала, стоит особняком в ряду аналогичных методов в медицинской практике. Если, - например, нравственный характер безвозмездного донорства крови в настоящее время практически ни у кого не вызывает сомнений (хотя поначалу оно также порождало много моральных сомнений у сторонников традиционализма), то относительно донорства спермы или яйцеклеток имеются противоречивые оценки. Позитивные: как и любое другое донорство в медицине, это - проявление альтруизма; оно оправдывается счастьем семей, в которых с его помощью родились дети, и т. д. Негативные: это безответственное отношение к высшему дару (Бога, Природы), которым обладает всякий здоровый человек, - дару продления жизни; это вообще элементарная распущенность и свидетельство невысокого нравственного уровня человека; это проявление эгоизма или способ компенсировать свою физическую непривлекательность; в нем могут участвовать лица со скрытыми гомосексуальными наклонностями и психическими расстройствами и т. д.

Как видим, с моральной точки зрения донация гамет оценивается далеко неоднозначно. Называя ИОД методом лечения, врачи и сами доноры морально оправдывают такую практику. Противники же ИОД все свои контраргументы сводят к категорическому неприятию «суррогатного отцовства и материнства»,

В России интерес к искусственному оплодотворению врачи проявляли еще в начале XX в., однако более-менее широкое применение искусственной инсеминации началось в 80-е годы, когда ведущие специалисты в Москве, Ленинграде и Харькове адаптировали методику инсеминации к материально-техническим возможностям отечественных учреждений здравоохранения. В I987 г. Минздрав СССР разрешил применение искусственной инсеминации 11-и ведущим акушерско-гинекологиче-ским учреждениям, а в 1989 году существенно расширил эту практику.

Вплоть до 1993 года применение метода искусственной инсеминации имело в СССР, а затем в России юридический статус «расширенного эксперимента», важными задачами которого были решение правовых вопросов и создание службы донорства спермы. Согласно ст. 35 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», принятых в 1993 г., каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста в нашей стране имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона, - тем самым оба метода искусственного оплодотворения были допущены к употреблению.

В первой половине 90-х годов ИОД уже применялась на половине территорий Российской Федерации. Согласно соответствующей инструкции Минздрава РФ, «донорами спермы могут быть здоровые мужчины в возрасте 20-40 лет, не имевшие урологических, венерических, андрологических и наследственных заболеваний, прошедшие полное обследование и имеющие фертильную сперму... «

В практике искусственной инсеминации, особенно ИОД, чрезвычайно значимым оказывается принцип «не навреди». Здесь мы сталкиваемся с несколькими противоречиями и трудностями.

1. В «Заявлении-обязательстве донора», которое он подписывает, в частности, говорится: «Обязуюсь... не скрывать перенесенных мною известных мне заболеваний, а также сообщать правдивые сведения о моей наследственности... « Как видим, соблюдение врачами принципа «не навреди» в определенной степени зависит не от них, а от честности, порядочности донора.

2. Риск пренебрежения принципом «не навреди» возрастает там и тогда, где и когда имеет место недостаточное (с точки зрения международных стандартов) по объему и качеству медицинское обследование доноров. Обратим внимание хотя бы на один факт. Только после принятия в 1995 г. Федерального закона «О предупрежде нии распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) « был установлен порядок: тестирование на ВИЧ проводится при каждом взятии донорского материала (и в Инструкции об искусственной инсеминации МЗ СССР в 1987г., и из аналогичной Инструкции МЗ РФ в 1993г. предписывалось проводить серологическое обследование доноров на ВИЧ I раз в 3 месяца).

3. В Инструкции МЗ РФ, регулирующей ИОД (1993), говорится, что следует учитывать пожелания супружеской пары в отношении национальности донора и основных черт его внешности (рост, цвет волос, глаз, форма лица, носа). В то же время супруги-заявители, принявшие решение об ИОД, так или иначе должны представлять, что рождение ребенка во многом зависит от, скажем так, «генетической лотереи». С учетом этого обстоятельства в «Заявлении», которое заполняют и подписывают супруги, говорится: «Мы обязуемся не предъявлять претензии к врачу... в случае отсутствия эффекта от применения метода искусственной инсеминации, рождения ребенка с аномалиями развития или с ярко выраженными фенотипическими признаками, отличающимися от нашей национальности». Иными словами, следование принципу «не навреди» ставится под сомнение в той мере, в какой невозможно предусмотреть неблагоприятные последствия «генетической лотереи». Если по этой причине родится ребенок с аномалиями развития и супруги- заявители откажутся от него, то моральное зло содеянного никак не может быть снято строчкой в их «Заявлении»: «Мы обязуемся не предъявлять претензии к врачу... «

Вопросы конфиденциальности (врачебной тайны) в практике использования при искусственном оплодотворении донорского зародышевого материала столь же важны, сколь и трудны. В «Заявлении» донора спермы последний обязуется «не устанавливать личность репипиентки, а также ребенка, родившегося в результате оплодотворения женщины моей спермой». Согласно Инструкции МЗ РФ, регулирующей практику искусственной инсеминации, вся соответствующая документация должна храниться в сейфе. В своем «Заявлении» супруги-заявители обязуются «не устанавливать личность донора... сохранять тайну зачатия нашего ребенка».

К сожалению, сами предусмотренные здесь меры защиты родившихся с помощью ИОД детей от возможной в будущем дискриминации чреваты серьезными противоречиями. Существует мнение, что «современная позиция и право усыновленных детей на получение информации о своих биологических родителях должны быть распространены и на детей, рожденных с помощью ИОД». Вопрос этот приобретает особую значимость в связи с развитием медицинской генетики. Ведь для человека, рожденного с помощью ИОД, сведения о генетической конституции его «биологического родителя» могут быть исключительно важны. По крайней мере, супруги-заявители должны быть надлежащим образом проинформированы и подготовлены врачом, проводящим ИОД, к необходимости разрешать в будущем противоречия, содержащиеся в концепции анонимности доноров спермы.

В методических материалах МЗ СССР и МЗ РФ по искусственной инсеминации обращает на себя внимание понятие «активные доноры»: «Донор, согласившийся регулярно сдавать сперму, называется «активным донором». «Активным донором можно быть не более 5 лет»; далее отмечается, что ежемесячно такому донору разрешается сдавать не более 5 образцов спермы. В узкомедицинском плане институт активных доноров спермы, конечно, удобен, хотя бы потому, что упрощается их медико-клиническое обследование, становится возможным достаточно эффективное диспансерное наблюдение за состоянием их здоровья.

В то же время возникает вопрос, насколько реальна опасность того, что современные методы искусственного оплодотворения могут стать причиной инцеста (теоретически возможное число детей у некоторых «активных доноров» приближается к 100). Данный аспект ИОД совсем не обсуждается в нашей стране. А вот австралийский специалист в области искусственного оплодотворения по этому поводу пишет: «При современной технике консервации спермы ее можно легко пересылать в различные области страны, снижая тем самым этот риск».

В Российской Федерации донорами спермы могут быть как холостые мужчины, так и состоящие в браке. К сожалению, во втором случае позиция жены донора у нас совершенно не принимается во внимание. В некоторых других странах жена донора должна подтвердить, что факт донации спермы ее мужем не будет использован ею как причина будущих семейных разногласий,

С самого начала широкого применения методов ИОД в нашей стране Минздрав СССР определил оплату донорской услуги и стоимость одного цикла медицинского вмешательства с целью ИОД. В настоящее время искусственное оплодотворение относится в России, как и во многих других странах, к платным видам медицинской помощи, что с нашей точки зрения, не противоречит требованиям принципа справедливости. Более сложным в этическом плане является вопрос о вознаграждении доноров спермы (или яйцеклеток).

Хорошо известно, что коммерциализация трансплантации, торговля органами и тканями повсюду считаются безнравственными. Сама по себе сумма вознаграждения донору спермы в 30 руб. в ценах 1989 г. (и эквивалентная сумма в настоящее время) может интерпретироваться как компенсация за потраченное время и доставленные неудобства (в том числе морального характера).

В этических рекомендациях, принятых в октябре 1996 г. Международной федерацией гинекологии и акушерства (МФГА), говорится, что «донорство генетического материала должно быть альтруистическим и свободным от коммерческой эксплуатации». При этом «считается приемлемой разумная компенсация за обоснованные затраты». То есть такую денежную компенсацию можно полагать этически оправданной, Можно, если бы не следующие строки «Заявления-обязательства донора»: «Я предупрежден, что оплата образца спермы не будет производиться в процессе донорства, если показатели спермограммы не будут соответствовать норме». Из приведенных слов следует, что плата, получаемая донором, оказывается не чем иным, как ценой качественной спермы человека. Что это, как не купля-продажа донорского материала? Данное соображение заставляет с немалой долей скепсиса отнестись к следующим строкам «Заявления-обязательства донора»: «Обязуюсь сообщать правдивые сведения о моей наследственности... Обязуюсь соблюдать режим, предписанный мне врачом... «. Ведь интерес донора к получению вознаграждения, будучи зависимым от оценки качества донорского материала, вступает в очевидное противоречие с требованием к донору сообщать те сведения, которые могут негативно повлиять на оценку. На это обращается внимание и в Рекомендациях МФГА: «Следует подчеркнуть, что когда имеет место оплата, у доноров может возникнуть искушение скрыть персональную информацию, которая, будучи известной, сделала бы их непригодными в качестве доноров».

Интерес к методу ИОМ стал возрастать после его широкого распространения и в особенности после создания надежной методики консервации (криоконсервации) спермы. Заготовленная впрок сперма мужа может быть использована в целях ИОМ после вазэктомии (стерилизации), облучения или медикаментозной терапии, следствием которых бывает бесплодие. Сохраняющаяся в замороженном состоянии сперма может быть использована для ИОМ и после преждевременной смерти мужа. Рождение ребенка от отца, которого уже нет в живых, создает новую ситуацию не только в моральном, но и в правовом отношении.

О том, насколько широко методы искусственного оплодотворения используются на Западе, свидетельствуют факты, связанные с военными действиями США против Ирака в 1991г. Часть молодых солдат и офицеров, отправляясь на войну, сдавали на специальное хранение свою сперму (так называемые «спермобанки» делали для них пятидесятипроцентную скидку). В случае гибели или тяжелого увечья их родители с помощью «суррогатного материнства» могли бы заиметь внука или внучку.

В 1997 г. в Англии широко обсуждалось «дело миссис Блад». Когда муж этой молодой женщины, умирая, находился в коматозном состоянии, она уговорила врачей изъять у него сперму с тем, чтобы впоследствии забеременеть и родить ребенка от умершего мужа. Однако делать ей искусственное осеменение медики отказались, исходя из того, что при жизни, находясь в сознании, муж не давал разрешения на изъятие у него спермы. После долгих судебных разбирательств миссис Бладт так и не удалось добиться разрешения в Англии; тем не менее ей было позволено забеременеть в другой стране Европейского Союза - в Бельгии.

Допустимо ли искусственное оплодотворение незамужней женщины? В разных странах этот вопрос решается по-разному. В одних за одинокими женщинами не признается право на искусственное оплодотворение; в других такой нормы нет. В связи с этим Швецию, например, называют страной '«репродуктивного туризма», в которую с целью пройти ИОД приезжают женщины из стран с более строгими законами.

В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст. 35) такое право предоставляется каждой совершеннолетней женщине (то есть и незамужней). В «Инструкции по применению искусственной инсеминации женщины спермой донора по медицинским показаниям МЗ РФ (1993) говорится: «Разрешается также проведение ИОД женщинам фертильного возраста, не состоящим в браке, при этом заявление оформляется одной женщиной».

Из этого можно сделать такие выводы:

1. Названия подзаконных актов, предписывающие проведение искусственного оплодотворения только по медицинским показаниям, противоречат самому Закону, наделяющему правом на искусственное оплодотворение каждую совершеннолетнюю женщину.

2. ИОД незамужней женщины в нашей стране допустимо, но при этом не ясно - должна ли такая женщина обладать обозначенными медицинскими показаниями или она может быть и здоровой.

3. Вопрос о праве одинокой женщины на использование метода ЭКО и ПЭ (см. ниже) вообще остается в нашей стране открытым.

2.2 Экстракорпоральное оплодотворение

Другой современной репродуктивной технологией является оплодотворение «в пробирке» (IVF - in vitro fertilisation), иначе называемое «экстракорпоральным оплодотворением и переносом эмбриона « (ЭКО и ПЭ). Идея оплодотворения вне тела женщины возникла еще в прошлом веке, а практически к ее осуществлению приступили в 40-х годах XX в., когда американские ученые осуществили «зачатие в пробирке». Однако сохранить зародившуюся жизнь удалось лишь в течение нескольких часов. Честь создания метода IVF принадлежит английским ученым -эмбриологу Р. Эдвардсу и акушеру-гинекологу П. Стептоу. Сложные философские, моральные и иные вопросы, сопровождающие применение этой новейшей технологии размножения человека, бурно обсуждались уже на стадии экспериментальной разработки метода, В 1971 г, Британский комитет по медицинским исследованиям отказался финансировать программу Р. Эдвардса и П. Стептоу, сочтя их исследования противоречащими этическим нормам. После отмены в 1975 г. моратория на разработку метода ЭКО 10-летние исследования Р. Эдвардса и П. Стептоу завершились внедрением данного метода в практику, и в июле 1978 г. в клинике Кембриджского университета родился первый «ребенок из пробирки» - Луиза Браун.

Отечественные ученые начали осваивать метод ЭКО и ПЭ с 70-х годов, особенно активно - в Лаборатории клинической эмбриологии Научного центра акушерства и перинатологии РАМН. Именно здесь в 1986 г. и родился первый в нашей стране «ребенок из пробирки».

Показанием к применению ЭКО и ПЭ является прежде всего абсолютное бесплодие женщины (например, при отсутствии у нее труб или яичников). По расчетам отечественных специалистов, в России имеется примерно 3 миллиона женщин детородного возраста, страдающих абсолютным бесплодием.

По сути дела, все фазы применения метода ЭКО и ПЭ сопряжены с трудными моральными вопросами. В «Положении об оплодотворении in vitro и трансплантации эмбрионов», принятом в 1987 г Всемирной медицинской ассоциацией (ВМА), говорится, что применение метода ЭКО и ПЭ оправдано, когда другие методы лечения бесплодия (медикаментозные, хирургические) оказались неэффективными. Здесь мы видим вполне понятное стремление ограничить клиническую практику, связанную с трудноразрешимыми морально-этическими вопросами.

Сила инстинкта материнства, упорство многих-женщин, годами стойко выносящих страдания и лишения, связанные с лечением бесплодия, хорошо известны. Тем более неукоснительной этической обязанностью врача является полное и адекватное информирование пациентки о серьезности риска, сопровождающего применение метода ЭКО и ПЭ. Только при этом условии полученное от женщины (или от супругов) информированное согласие на применение метода будет морально значимым.

В процессе проведения ЭКО и ПЭ приходится осуществлять целую серию манипуляций с яйцеклетками и сперматозоидами до момента их слияния. Допустимо ли вообще подобное манипулирование с гаметами человека? Уже в «Положении» ВМА отмечается, что метод ЭКО и ПЭ в целом оправдан, так как «может быть полезен как для отдельных пациентов, так и для общества в целом, не только регулируя бесплодие, но и способствуя исчезновению генетических заболеваний и стимулированию фундаментальных исследований в области человеческой репродукции и контрацепции». В собственно этическом плане использование данной методики борьбы с бесплодием необходимо также интерпретировать как неотъемлемое право женщины (супругов) пользоваться благами научного прогресса (ст. 27 «Всеобщей декларации прав человека» и ст. 15 «Пакта об экономических, социальных и культурных правах»).

Через сутки с небольшим после оплодотворения (образования зиготы) происходит первое в жизни нового биологического образования деление на 2 бластомера, а к концу третьих суток уже образуется 8 бластомеров (клеток). В соответствии с рекомендациями отечественной Инструкции по применению метода ЭКО и ПЭ, стадии 2, 4, 8 бластомеров считаются оптимальными для переноса в матку.

На этой стадии от манипуляций с гаметами медики переходят к манипуляциям с эмбрионами. При этом приходится сталкиваться с теми же самыми философскими и моральными вопросами, которые имеют давнюю традицию обсуждения в связи с искусственным прерыванием беременности: «Каков онтологический и моральный статус эмбриона?», «С какой стадии развития зародыша он должен считаться человеческим существом?», «В каком объеме он обладает правами человека?» Эти вопросы обсуждались в предыдущей главе в связи с проблемой аборта. Теперь же отметим, что в ситуации, когда эмбрионы создаются искусственным путем и когда их приходится подвергать различным воздействиям, морально-этические и правовые проблемы статуса эмбрионов приобретают много специфических черт.

В литературе по биоэтике на вопрос о том, с какой стадии развития зародыша он должен считаться человеческим существом, даются различные ответы. Разнообразие критериев свидетельствует о том, что вопрос об онтологическом и моральном статусе эмбриона не может сегодня решаться без учета современных данных эмбриогенеза человека. Нам представляется обоснованной позиция, согласно которой зародыш (начиная с зиготы) обладает особым онтологическим и моральным статусом. Это означает, что эмбрион человека, как уже отмечалось ранее, в определенном смысле является носителем человеческого достоинства.

Во-первых, эмбрион не есть просто часть внутренностей женщины. Такой устаревший взгляд на его природу до сих пор исповедуют те медики, которые, например, оправдывают использование абортивных тканей в любых нужных им целях тем, что эти ткани «все равно пропадают» и что в медицине принято использовать для научных или учебных целей любой удаленный орган пациента.

Во-вторых, особый онтологический статус эмбриона, о котором у нас идет речь, заключается в том, что само его существование есть звено применения метода лечения бесплодия (клинического метода как синтеза научных знаний и технологии). Искусственный путь происхождения эмбриона становится органическим моментом его бытия (так же как состояние «смерть мозга» имеет ятрогенное происхождение, т. е. является следствием предпринимаемых врачом реанимационных действий). Тогда особый моральный статус эмбриона определен этическими и правовыми нормами применения данного терапевтического метода. Например, согласно современным этическим и правовым нормам, манипуляции с человеческим зародышем in vitro допустимы лишь до момента прикрепления его к стенке матки, пока он в определенном смысле еще не представляет собой биологической целостности.

Это исключительно важное обстоятельство отражается и в современной терминологии - зародыш до 14-го дня развития многие специалисты называют «предэмбрионом» или «ранним эмбрионом». Изъятие у него одного-двух бластомеров, например для определения пола либо наличия хромосомной или генной мутации, не оказывает повреждающего воздействия на последующее развитие.

Новые этические вопросы ставит и реальная возможность выбора пола ребенка, возникающая в случаях ЭКО и ПЭ. В связи с этим в «Положении» ВМА говорится: «ВМА рекомендует врачам воздерживаться от вмешательства в процесс воспроизводства с целью выбора пола плода, если это делается не для того, чтобы избежать передачи серьезных заболеваний, сцепленных с полом». К сожалению, в нормативных документах, регулирующих такую практику в нашей стране, вопрос о выборе пола плода никак не отражен.

Как известно, стимулируя гиперовуляцию, врачам удается извлечь из организма женщины несколько (иногда до 10 и более) яйцеклеток. В целях повышения вероятности оплодотворения все яйцеклетки подвергаются инсеминации, и большинство из них становятся зиготами. Примерно на 3-й сутки после оплодотворения предстоит следующий важнейший этап - перенос зародыша в матку. Чтобы повысить вероятность беременности, в полость матки переносят несколько эмбрионов. Несмотря на предусматриваемое ограничение, риск многоплодной беременности остается во много раз большим, чем при естественном зачатии. Требование биоэтики и здесь является неукоснительным: пациентка, супруги должны быть проинформированы о степени риска многоплодной беременности.

С целью избежать негативных последствий многоплодной беременности, которые могут быть особенно опасными при применении процедур ЭКО, иногда осуществляют операцию, называемую «редукцией эмбрионов». Иными словами, если после переноса в матку одновременно приживается более трех эмбрионов, часть из них абортируется. Такая практика, однако, в ряде стран считается юридически или этически неприемлемой. В самом деле, оказывается, что лечение, смысл которого - преодолеть бесплодие, обеспечить развитие новой жизни, ведет к искусственному прерыванию самих же этих новых жизней. Поэтому согласно, например, немецкому законодательству, «всякий, кто осуществляет перенос женщине более трех эмбрионов в течение одного цикла», подвергается заключению сроком до трех лет или штрафу, Существующий во Франции Национальный консультативный комитет по этике в 1991 г. отметил, что редукция эмбрионов не должна служить легализации безответственности врача, применяющего метод искусственного оплодотворения.

Много споров ведется относительно будущего оставшихся, так называемых «избыточных «оплодотворенных яйцеклеток (они могут сохраняться очень долго). Если беременность не наступает сразу, то они могут быть использованы в последующих циклах. Если же беременность наступает, то «избыточные» оплодотворенные яйцеклетки оказываются буквально «лишними». Будущее этих «лишних» эмбрионов может сложиться трояко:

- Они могут быть разморожены и погибнуть.

- «Лишние» эмбрионы могут стать предметом донорства.

- «Лишние» эмбрионы могут быть объектом научных исследований.

Вопрос о судьбе «избыточных» эмбрионов в программе ЭКО и ПЭ неоднократно находил отражение как в международных, так и во многих национальных этических и правовых нормативных документах. Специальные Резолюции Европейского Парламента, принятые в 1988 г., в частности, предписывают, чтобы «при оплодотворении in vitro количество оплодотворенных яйцеклеток не превышало возможности матки и чтобы к сохранению жизнеспособных эмбрионов в криогене обращались только в том случае, когда в силу тех или иных обстоятельств, возникших при оплодотворении, невозможно ввести эмбрион в матку немедленно». Российская «Инструкция по применению метода ЭКО и ПЭ в полость матки для лечения женского бесплодия» {1993} вопрос о судьбе «избыточных» эмбрионов, к сожалению, оставляет без внимания.

Серьезные моральные проблемы применения новейших технологий репродукции человека связаны с состоянием здоровья, показателями физического и психического развития детей, родившихся с помощью искусственного оплодотворения. Наконец, существует ли риск возникновения аномалий у потомков «искусственных» детей?

По некоторым зарубежным литературным данным, сравнение применения метода ЭКО и ПЭ и естественного зачатия обнаружило возрастание риска. Количество выкидышей возрастает в 2-3 раза, внематочных беременностей - в 2-5 раз, многоплодных беременностей - в 20-27 раз. Более чем в половине случаев дети, зачатые in vitro, появляются на свет с помощью кесарева сечения, риск недоношенности у них увеличен в 3 раза, врожденных дефектов - в 2 раза.

Практика искусственного размножения человека ставит непростые вопросы и о социальном и правовом положении ребенка, появившегося на свет с помощью искусственной инсеминации или ЭКО и ПЭ. Наиболее простой ситуацией, конечно, является гомологическое оплодотворение, когда биологические и социальные родители ребенка совпадают и вообще не возникает вопрос о законнорожденности ребенка. Однако и в таких случаях существует опасность дискриминации детей, которые появились на свете помощью искусственного зачатия. В «Положении» ВМА{1987) в связи с этим подчеркивается: «Врач должен действовать прежде всего в интересах ребенка, который родится в результате процедуры». Здесь необходимо еще раз подчеркнуть важность правила конфиденциальности в отношении любых медицинских вмешательств в репродуктивные процессы, но в особенности - методов искусственного оплодотворения.

Что же касается гетерологичного оплодотворения, когда один или оба «социальных родителя» ребенка не совпадают с его «биологическими родителями», то здесь вопрос об анонимности доноров оказывается сопряженным с еще одной сложностью. Не является ли анонимность донора нарушением прав еще не родившегося ребенка?

Словацкие юристы Я. Дргонец и П. Холлендер справедливо отмечали: «Медицина начала совершать искусственное оплодотворение раньше, чем появилось специальное правовое регулирование». До конца 80-х годов ребенок, появившийся на свет в результате искусственной инсеминации спермой донора, в некоторых странах (Швейцария, Италия и др.) считался незаконнорожденным. В настоящее время во многих странах принята юридическая норма, согласно которой мужчина, давший добровольное осознанное согласие на проведение искусственного оплодотворения жены, не вправе оспаривать отцовство в отношении зачатого таким образом ребенка. В 1990 г. аналогичная норма введена в российское законодательство.

Согласие супругов на применение методов искусственного оплодотворения в некоторых странах оформляется их отдельными заявлениями. В России каждый из супругов ставит свою подпись под общим заявлением. В медицинской практике известны случаи, когда в центр искусственного оплодотворения обращалась женщина с просьбой осуществить ей искусственное оплодотворение спермой донора, но тайно от мужа. В практике французских врачей был случай, когда к ним обратился мужчина африканского происхождения с просьбой осуществить искусственную инсеминацию двух его жен» спермой Донора, которые бы, однако, считали, что было произведено гомологическое искусственное оплодотворение. Как бы ни были убедительны моральные аргументы в пользу «святого обмана» в подобных случаях, и профессиональная этика, и буква Закона (а для многих также требования религиозной морали) не допускают применения методов искусственного оплодотворения без согласия обеих сторон брачного союза.

Один из трудных вопросов, возникающих при донорстве яйцеклетки, связан с тем, кто именно должен считаться матерью родившегося ребенка. В литературе представлены три возможных ответа на этот вопрос: матерью всегда является женщина, которая родила ребенка; родительница признается матерью лишь в том случае, если использованная яйцеклетка принадлежит ей; женщина-донор яйцеклетки признается матерью наряду с женщиной, которая родила ребенка. Согласно имеющимся на этот счет законам в ряде стран (Болгария, некоторые штаты Австралии и др.) матерью признается женщина, родившая ребенка. По российскому законодательству, напротив, матерью ребенка считается не женщина-донор яйцеклетки, а женщина, давшая письменное согласие на имплантацию ей эмбриона (см. ст. 51, ч. 4 «Семейного кодекса РФ»).

2.3 Суррогатное материнство

Чрезвычайно бурные споры ведутся вокруг так называемого «суррогатного материнства». В этом случае яйцеклетка одной женщины оплодотворяется in vitro, а затем эмбрион переносится в матку другой женщины - «матери-носительницы», «женщины-донора», «временной матери» и т. п. ; при этом социальной матерью - «арендатором», нанимателем - может быть либо та женщина, которая дала свою яйцеклетку, либо вообще третья женщина. Таким образом, у ребенка, родившегося благодаря подобным манипуляциям, может оказаться пять (!) родителей: 3 биологических (мужчина-донор спермы, женщина-донор яйцеклетки и женщина-донор утробы) и 2 социальных - те, кто выступает в качестве заказчиков.

Привлекательность суррогатного материнства в случаях, когда причиной бесплодия является отсутствие матки у женщины, очевидна. Известны случаи, когда своеобразную донорскую функцию «матери-носительницы» выполняла мать или сестра страдающей бесплодием женщины. Следует заметить, что родственные связи при этом оказываются чрезвычайно запутанными - «мать-носительница» оказывается в определенном смысле как матерью, так и бабушкой родившегося ребенка, а также не только матерью, но и сестрой женщины-»заказчицы».

Чаще, однако, такая практика осуществляется на основе контракта, который предусматривает оплату услуг «женщины-носительницы» и юриста, составляющего контракт. О возникающих здесь морально-этических дилеммах и юридических затруднениях свидетельствует судебный спор, имевший место в 1987-1988гг. в США: несмотря на заключенный контракт, «суррогатная мать» Мэри Уайтхед отказалась отдать ребенка супругам Стернам (яйцеклетка принадлежала Элизабет Стерн, а сперма - ее мужу Уильяму Стерну). Первая судебная инстанция лишила М. Уайтхед материнства и передала родительские права Стермам. Однако спустя 10 месяцев Верховный суд штата Нью-Джерси решил это дело иначе, сохранив права Стернов на опекунство и наделив М. Уайтхед правами матери-визитера. Особо следует подчеркнуть, что окончательным решением суда контракт по поводу «суррогатного материнства» был признан недействительным как противоречащий закону и унижающий человеческое достоинство женщины.

В таком же духе выступают и другие противники «суррогатного материнства», говоря о нем как о превращении женщины в «живой инкубатор», «биопрепарат», как о новой форме торговли своим телом и т. д. Впрочем, не менее энергичны и аргументы защитников данного метода, который подчас представляет единственную возможность преодоления определенных. форм бесплодия. Многие из них считают, что женщина, решившая взять на себя роль «временной мамы», может идти на это не только из материальных, но и из гуманных соображений. Согласно российскому законодательству, как и законодательствам многих европейских стран, от «суррогатной матери» требуется согласие на то, чтобы «заказчики» были объявлены родителями ребенка (см. ст. 51, ч. 4 «Семейного кодекса РФ»).

«Положение» ВМА (1987), из частности, гласит: «В случае, если взрослая женщина не имеет матки, может быть использован метод... суррогатного материнства, когда это не запрещено законом или этическими правилами национальной медицинской ассоциации или других соответствующих медицинских организаций». При этом все участники подобной процедуры должны дать добровольное информированное согласие на ее проведение. ВМА безусловно отвергает любой коммерческий подход, при котором яйцеклетка, сперма или эмбрион становятся предметом купли-продажи.

3. Религиозные оценки новых репродуктивных технологий

Новейшие технологии репродукции человека привлекают самое пристальное внимание богословов, представляющих различные религиозные конфессии, что само по себе понятно.

Наиболее давняя, как уже отмечалось, традиция обсуждения этой и смежных с ней этических проблем медицины имеется в католицизме. По сравнению с другими религиозными конфессиями характерным отличием позиции Римско-католической церкви является более важная регламентирующая роль соответствующих официальных документов. Католическая мораль в целом отрицательно относится к искусственному оплодотворению, в особенности - к гетерологическому, так как это противоречит ценности брака, достоинству супругов, самому предназначению родителей и праву ребенка быть зачатым и рожденным на свет в браке и благодаря браку. «Суррогатное материнство» отвергается всеми католическими авторами. В то же время среди католических авторов есть теологи, которые считали бы этически приемлемым метод ЭКО, если бы он исключил проблему «избыточных» эмбрионов.