Размещено на http://www.allbest.ru/

1

71

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра клинической практики сестринского дела

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

по курсу сестринского дела в педиатрии

Тема: «Биологическая зрелость ребенка»

Выполнил: студент III курса

Заочного отделения ФВМО

гр. № 5305

Куликов А.В.

Томск, 2006

Содержание

физиологический позвоночник сердечный пищеварение дыхание почечный

1. Методы исследования сердечной деятельности. Фонокардиография. Лимфообразование, состав и движение. Значение лимфатических узлов

2. Пищеварение в тощей и повздошной кишке. Регуляция

3. Нейрогуморальная регуляция дыхания

4. Регуляция почечного кровотока

5. Нейрофизиологические механизмы эмоций

Список литературы

1. Методы исследования сердечной деятельности. Фонокардиография. Лимфообразование, состав и движение.

Значение лимфатических узлов

Существуют различные методы исследования сердечно-сосудистой системы, информативность, клиническая значимость и клиническая доступность которых весьма различны. В настоящее время ведущее место в клинической практике занимают такие методы, как электрокардиография (ЭКГ), фонокардиография (ФКГ), эхокардиография, реография, механография, в том числе тахоосциллография и сфигмография. Реже используют такие методы, как зондирование полостей сердца, апекскардиография, кинетокардиография, рентгенография и другие. Опишем некоторые из них и подробно остановимся на фонокардиографии (ФКГ).

Электрокардиография.

Метод широко применяется в клинической практике, особенно благодаря современным техническим возможностям. ЭКГ отражает процессы возбуждения в сердечной мышце, косвенно ЭКГ отражает работу сердца, как целого органа, но прямых данных о силе сердечных сокращений, о величине систолического объема ЭКГ, конечно, не дает. Эйнтховен, голландский физиолог, первым предложил регистрировать ЭКГ с помощью гальванометра. В России этот метод активно внедрялся казанским физиологом Самойловым А.Ф.

Наиболее распространена дипольная теория, согласно которой, граница между возбужденными и невозбужденными участками миокарда представляет собой линию, вдоль которой выставлен двойной слой электрических зарядов - диполей. На протяжении сердечного цикла за счет распространения возбуждения по миокарду, двойной электрический слой непрерывно перемещается, изменяет свою конфигурацию и в некоторый момент может состоять из нескольких фрагментов. Совокупность этих диполей можно представить в виде одного суммарного диполя, отражающего ЭДС сердца. Величина и ориентация в пространстве суммарного диполя в каждый момент сердечного цикла непрерывно меняется - ЭДС является векторной величиной. В тканях вне сердца возникает переменное электрическое поле. Потенциал точек, расположенных ближе к положительному полюсу диполя - положителен, а потенциал точек ближе к отрицательному - отрицателен. Если точка одинаково удалена от обоих полюсов, то ее потенциал равен нулю. Таким образом, ЭКГ - это проекция вектора ЭДС на линию данного отведения. Каждое отведение - это, по сути, проекция электрической оси сердца (суммарного диполя) на соответствующую линию. Существуют следующие виды отведений: I, II, III, IV, V, VI.

1. Стандартное отведение - I, II, III. Это двухполюсное отведение, то есть каждый из двух электродов активный. На конечности накладывают электроды через смоченную раствором NaCl марлевую прокладку. При положении коммутатора электрокардиографа в позиции 1, регистрируется разность потенциалов между правой и левой руками. Это I стандартное отведение. При положении коммутатора в позиции 2, регистрируется разность потенциалов между правой рукой и левой ногой. Это II стандартное отведение. Наконец, при положении коммутатора в позиции 3, производится регистрация разности потенциалов между левой рукой и левой ногой. Это III стандартное отведение. Стандартные отведения используются во всех случаях и позволяют, прежде всего, определить расположение электрической оси сердца на фронтальной плоскости. При отсутствии патологии электрическая ось сердца расположена так, что она направлена справа налево, сверху вниз, сзади кпереди и составляет по отношению к линии "правая рука - левая нога" угол, равный от +20 до +70. Такая позиция сердца называется нормограммой. Если сердце смещается влево - левограмма, вправо - правограмма. Стандартное отведение позволяет зарегистрировать ЭКГ, которая состоит из зубцов P, Q, R, S, T. Часто оцениваются временные характеристики ЭКГ - для выявления естественного водителя ритма, для выявления экстрасистол различного происхождения, для диагностики трепетания и мерцания. В частности, рассчитывают, обычно по II отведению, продолжительность интервала PQ. Его удлинение (более 0.18 сек) указывает на замедление проведения возбуждения от синусного узла к атриовентрикулярному. Удлинение интервала QS указывает на нарушение проведения возбуждения по миокарду желудочков. Интервал QT указывает на продолжительность электрической систолы - периода возбуждения желудочков. Одновременно, рассчитывая отношение интервала QT к интервалу RR и умножая на 100%, получают систолический показатель, который отражает долю времени, в течение которого желудочки находятся в активном состоянии. Чем выше систолический показатель (45-50%) тем хуже прогноз для пациента, т.к. при малой продолжительности расслабления сердечная мышца быстрее повреждается. Характер и конфигурация зубцов также позволяет говорить о патологии миокарда, на пример, ишемия миокарда может проявляться в изменении зубца T, и смещении сегмента ST. При инфаркте миокарда можно обнаружить углубления зубца Q и S. Недостаток стандартных отведений в том, что не все участки сердца хорошо отображаются на ЭКГ. В связи с этим были приняты попытки введения других способов.

2. Широкое распространение получило усиленное однополюсное отведение от конечностей по Гольдбергу (1942 г.). Один электрод помещают на конечность, а индифферентный электрод - это остальные электроды, расположенные на конечности и соединенные с "землей". Обычно отведения маркируются таким образом: aVR, aVL, aVF (a - усиленный, V-вольтаж, R,L,F - правая, левая рука и левая нога соответственно). Отведения с правой руки отражают активность правого отдела сердца, с левой руки - левого, а усиленное отведение с левой ноги отражает активность верхушки.

3. В 1946 году были предложены Вильсоном грудные отведения - это варианты однополюсных отведений, когда активный электрод располагается на грудной клетке, а индифферентный - все заземленные электроды конечностей. Принято располагать грудной электрод в следующих шести точках:

V₁ -VI межреберье справа от грудины;

V₂ - VI межреберье слева от грудины;

V₃ - на середине между V2 и V4;

V₄ - V межреберье слева по средней ключичной линии;

V₅ - V межреберье по передней аксиллярной линии;

V₆ - V межреберье по средней аксиллярной линии.

Полученная форма ЭКГ во многом идентична форме ЭКГ при остальных способах отведения. Главное отличие - вольтаж, то есть амплитуда зубцов и их направленность.

4. Последние десятилетия стали использовать отведения по Небу. Используется 3 электрода. Один располагается во II межреберье справа от грудины. Второй - в V межреберье по задней аксиллярной линии. Третий - в V межреберье по средней ключичной линии. Первое отведение получило название "дорсальное". По нему оценивается состояние задней стенки левого желудочка. Второе "антериальное" отведение - диагностирует переднюю стенку левого желудочка. Третье "инфериальное" дает возможность оценить состояние нижних отделов стенки левого желудочка.

5. В последние годы используется пищеводное отведение. Электрод через пищевод опускается на уровне предсердий и отражает активность этих отделов сердца.

6. Для точной диагностики нарушений проводимости миокарда с целью хирургического вмешательства осуществляется внутрисердечное отведение ЭКГ.

Таким образом, характер изменений ЭКГ в соответствующем отведении позволяет оценить место нарушения или повреждения. Особенно это важно при диагностике инфарктов миокарда.

Эхокардиография.

Первые сведения о физических свойствах ультразвука были получены в 1800 году, а в кардиологии ультразвук был впервые применен уже в 1950. Последние годы техника УЗИ достигла больших возможностей, и поэтому эхокардиография как метод исследования деятельности сердца, широко применяется во всем мире. Принцип метода состоит в том, что ультразвук, то есть механические колебания 2-5 МГц с огромной скоростью (1540 м/сек) проходят через ткани организма, не повреждая их. Встречая различные структуры, часть ультразвуковых волн отражается от барьера. Это ультразвуковое эхо улавливается и фиксируется на экране осциллографа. В результате можно получить различные изображения в зависимости от техники облучения объекта ультразвуком.

М-сканирование. В этом случае регистрируется траектория смещения какой-либо точки, на пример, клапана аорты, и на экране осциллографа видна траектория смещения точки на протяжении каждого цикла. Синхронная регистрация ЭКГ позволяет уточнить все моменты сердечного цикла. Для регистрации траектории смещения датчик устанавливается в области ультразвукового окна (область на грудной клетке, где не проецируются легкие), и, меняя положения датчика, можно послать луч ультразвука по соответствующей проекции. Благодаря М-сканированию врач получает информацию о смещении створок клапана во время сердечного цикла, о состоянии желудочков. Таким образом М-сканирование позволяет очень точно рассчитать все морфологические параметры работающего сердца с учетом фаз сердечного цикла.

B-сканирование. Позволяет получить своеобразный "срез" сердца. В определенный момент сердечного цикла луч проходит через все точки сердца, лежащие на его пути и отражается от них, давая возможность на экране с длительным послесвечением получить представление о топографии всех отделов сердца, как бы проецируя их на плоскость.

V-сканирование. Секторальное сканирование, которое позволяет получить объемное представление о соответствующем отделе сердца, как бы получить слепок с данного отдела сердца в данный момент сердечного цикла.

Допплер-кардиография. Основана на регистрации частоты отраженного звука. Известно, что отраженный ультразвук имеет разную частоту колебаний в зависимости от скорости движения границы, от которой луч отражается. Таким образом, метод позволяет получить информацию о скоростных процессах, происходящих в сердце. На эффекте Допплера основаны также регистрация частоты сердечных сокращений у плода в период внутриутробного развития и определение места расположения плаценты.

Сфигмография.

Это регистрация движения артериальной стенки, возникающего под влиянием волны давления крови при каждом сокращении сердца. Степень деформации артериальной стенки при продвижении пульсовой волны зависит от свойств сосуда и уровня артериального давления крови. Метод позволяет рассчитывать скорость распространения пульсовой волны, также может быть использована при фазовом анализе сердечного цикла.

Техника регистрации достаточно проста: на место пульсации сосуда, например, лучевой артерии, накладывается датчик, сигнал от которого идет на регистрирующее устройство. При сфигмографии непосредственно регистрируются колебания артериальной стенки, вызванные прохождением по сосуду пульсовой волны. Различают сфигмографию центрального и периферического артериального пульса. Кривые пульса сонной и подключичной артерии, т.е. центрального пульса, отличаются от кривых пульса периферических артерий (лучевой, бедренной, артерий стопы).

Кривая центрального артериального пульса начинается с небольшой пресистолической волны, обусловленной фазой изометрического сокращения. За ней следует быстрый крутой подъем - анакрота. Этот подъем отражает поступление крови из левого желудочка в центральные артерии. Длительность анакроты составляет 0,08-0,1с. Затем наступает нисходящее колено - катакрота. Конец катакроты означает окончание систолы левого желудочка. При этом на катакроте имеется инцизура - внезапное падение давления в аорте в момент захлопывания полулунных клапанов. После инцизуры наблюдается вторичный подъем - дикрота. Это отражение начального периода фазы изометрического расслабления.

СФГ периферических артерий отличается от центральной СФГ отсутствием выраженной инцизуры. На ней лишь хорошо выражена основная волна (анакрота - катакрота).

Для регистрации скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического типа проводят синхронную регистрацию пульса на сонной артерии и на бедренной артерии (в области паха). По разнице между началами сфигмограмм (время) и на основании замеров длины сосудов рассчитывают скорость распространения. В норме она равна 4-8м/с. Для регистрации скорости распространения пульса по артериям мышечного типа регистрируют синхронно пульс на сонной и лучевой артериях. Расчет проводится также. Скорость в норме от 6 до 12м/с. В клинике регистрация проводится с помощью механокардиографа одновременно на сонной, бедренной и лучевых артериях и рассчитывают оба показателя. Эти данные имеют важное значение для диагностики патологии сосудистой стенки и для оценки эффективности лечения этой патологии. Например, при склерозировании сосудов скорость пульсовой волны из-за роста жесткости сосудистой стенки возрастает. При занятии физической культурой интенсивность склерозирования снижается, и это отражается на уменьшении скорости распространения пульсовой волны.

Зондирование полостей сердца.

Зондирование полостей сердца с помощью катетера - достаточно широко применяемая методика исследования деятельности сердца, особенно в сердечно-сосудистой хирургии. Впервые катетеризация была предложена в 1929г. Форсманном, который сам себе провел катетеризацию. Однако клиническое использование метода началось после 1941г., когда в клиническую практику были внедрены рентгеноконтрастные катетеры.

Зондирование полостей сердца относится к инвазивным методам, и оно чревато рядом серьезных осложнений, вплоть до остановки сердца. Поэтому зондирование проводят по строгим показаниям: диагностика пороков сердца перед оперативным лечением этого порока. Летальность при этом методе менее 0,1%.

Магнитокардиография.

Это метод исследования сердечной деятельности путем регистрации изменений во времени магнитной составляющей электромагнитного поля сердца, связанных с изменениями его биоэлектрической активности. В качестве датчика для магнитокардиографии обычно используют тороидальную катушку с большим количеством витков, которую размещают по возможности ближе к грудной клетке пациента, находящегося в положении лежа или сидя. Сигнал от датчика через усилитель регистрируется на самописце, в качестве которого можно использовать электрокардиограф. Непременное условие успешной регистрации магнитокардиограммы (МКГ) -- отсутствие у пациента магнитных материалов (металлических зубных протезов, часов и др.), т.к. сигнал от них намного превышает сигнал магнитной составляющей электродвижущей силы сердца.

МКГ напоминает ЭКГ; при ее описании применяют обозначения, принятые для ЭКГ (см. Электрокардиография). Максимальная амплитуда основных зубцов регистрируется при записи с подложечной области. По-видимому, МКГ позволяет более четко регистрировать магнитные сигналы от близко расположенных участков сердца. Установлено, что на МКГ патологическая динамика биоэлектрических процессов в периинфарктной зоне отражается полнее, чем на ЭКГ. Из-за сложности технических условий регистрации МКГ метод применяется в основном в научных исследованиях.

Динамокардиография (от динамо..., кардио... и ...графия), -

- метод исследования механических проявлений сердечной деятельности, основанный на регистрации перемещений центра тяжести грудной клетки в результате сердечной кинематики и движения крови в крупных сосудах. Разработана в 1951 Е. Б. Бабским с сотрудниками. Динамокардиограмма обнаруживает характерные изменения деятельности сердца при некоторых сердечных заболеваниях и в сочетании с электрокардиограммой позволяет определять фазы сердечного цикла.

Фонокардиография

- метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца и применяется для оценки его работы и распознавания нарушений, в том числе пороков клапана. Применение фонокардиографии для динамического наблюдения за состоянием больного повышает достоверность диагностических заключений и дает возможность оценивать эффективность лечения.

Фонокрдиография - неинвазивный безопасный и не имеющий никаких противопоказаний метод графической регистрации тонов и шумов сердца, наиболее часто применяемый для диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца.

Фонокардиограф состоит из микрофона, усилителя, системы частотных фильтров и регистрирующего устройства. Микрофон устанавливают на грудной стенке в общепринятых точках аускультации сердца. Звуковые колебания, преобразованные микрофоном в электрические, усиливаются и передаются в систему частотных фильтров, которые выделяют из всех звуков ту или иную группу частот и пропускают их на различные каналы регистрации. Это позволяет избирательно записывать низкие, средние и высокие частоты звуков. Для четкой передачи всех колебаний сердечных звуков, достигающих по своей частоте 800--1200 Гц, регистрирующее устройство должно иметь малую инерционность. Поэтому механическая запись чернильным или тепловым пером недостаточно удовлетворительна.

Помещение, в котором производят запись ФКГ, должно быть изолировано от шумов. Обычно ФКГ регистрируют после 5-минутного отдыха обследуемого в горизонтальном положении. Предварительная аускультация и клинические данные определяют выбор основных и дополнительных точек записи, а также использование специальных приемов запись в положении на боку, сидя, стоя, после физической нагрузки. В диагностических и исследовательских целях возможно, кроме того, проведение специальных проб с применением ряда фармакологических средств.

ФКГ записывают обычно на выдохе, а при необходимости на высоте вдоха и при свободном дыхании. Для получения качественной ФКГ большое значение имеет фиксация микрофона рукой исследователя или специальным ремнем. Микрофон должен плотно, но не сильно, прилегать к поверхности грудной клетки. Увеличение силы, с которой прижимают микрофон, снижает амплитуду записываемых звуков. Наличие осциллоскопа и наушников позволяет визуально и на слух проверить ожидаемое качество регистрации ФКГ, прежде чем начать ее запись.

Выбор каналов с различной частотной характеристикой, зависит от целей исследования сердечных звуков. Наиболее важное значение имеет канал с «аускультативной» характеристикой, обеспечивающий запись основных сердечных звуков. ФКГ, записанную на этом канале, сравнивают с аускультативными данными. Все выводы о наличии или отсутствии шумов должны делаться по аускультативному каналу. На каналах с низкочастотной характеристикой регистрируют III, IV тоны сердца, а I и II тоны на этих каналах регистрируют (и они хорошо видны на фонокардиограмме) в тех случаях, если они закрыты шумом на аускультативном канале. Низкочастотные колебания во время систолы и диастолы при отсутствии осцилляции на аускультативном канале нельзя расценивать как шумы; в этих случаях шум не слышен и при аускультации. На высокочастотном канале хорошо регистрируются высокочастотные компоненты тонов и высокочастотные шумы. Для практических (диагностических) целей требуется использование 3 характеристик: аускультативной, низкочастотной и высокочастотной. Скорость движения ленты должна определяться частотой сердечных сокращений при нормальном ритме или брадикардии--50 мм/с, при тахикардии-- 100 мм/с.

ФКГ всегда записывают синхронно с одним отведением ЭКГ, что помогает точности ее расшифровки, а нередко и с другими кривыми. На ФКГ должны быть следующие специальные обозначения: отведение синхронно регистрируемой ЭКГ (обычно II стандартное), частотная характеристика каналов (по обозначениям на аппарате), скорость движения ленты, усиление и точки записи. Должны быть отмечены также все дополнительные приемы (запись в положении на боку, после физической нагрузки, при свободном дыхании и т. п.). Регистрации фонокардиограммы предшествует калибровка прибора. Критерием качественной записи ФКГ является отсутствие колебаний (прямая линия) на аускультативном канале (изоакустическая линия) в период отсутствия звуков сердца.

Лимфообразование, состав и движение. Значение лимфатических узлов

В организме наряду с системой кровеносных сосудов имеется еще система лимфатических сосудов. Она начинается с разветвленной сети замкнутых капилляров, стенки которых обладают высокой проницаемостью и способностью всасывать коллоидные растворы и взвеси. Лимфатические капилляры впадают в лимфатические сосуды, по которым находящаяся в них жидкость - лимфа - течет к крупным лимфатическим протокам.

В отличие от кровеносных сосудов, которым происходит как приток крови ктканям тела, так и ее отток от них, сосуды служат лишь для оттока лимфы, т.е. для возвращения кровь поступившей в ткани жидкости. Лимфатические сосуды являются как бы дренажной системой, удаляющей избыток находящейся в органах тканевой, или интерстициальной, жидкости.

Весьма важно, что оттекающая от тканей лимфа проходит по дороге в вены через биологические фильтры - лимфатические узлы. Здесь задерживаются и не попадают в кровоток некоторые чужеродные проникшие в организм, например бактерии, пылевые частицы и др. Они поступают из тканей именно в лимфатические, а не в кровеносные капилляры вследствие большей стенок первых по сравнению со вторыми.

Состав и свойства лимфы

Лимфа, собираемая из лимфатических протоков во время или после приема нежирной пищи, представляет собой бесцветную, почти прозрачную жидкость, отличающуюся от плазмы крови примерно вдвое большим содержанием белков.

Лимфа грудного протока, а также лимфатических сосудов кишечника через 6--8 часов после приема жирной пищи непрозрачна, имеет молочно-белый цвет в связи с тем, что в ней содержится эмульгированные жиры, всосавшиеся в кишечнике. Вследствие меньшего содержания в лимфе белков вязкость ее меньше, а удельный вес ниже, чем плазмы крови. Реакция лимфы щелочная. Так как в лимфе содержится фибриноген, то она способна свертываться, образуя рыхлый, слегка желтоватый сгусток.

Лимфа, оттекающая от разных органов и тканей, имеет состав, в зависимости от особенностей их обмена веществ и деятельности. Так, лимфа, оттекающая от печени, содержит больше белков, чем лимфа конечностей. Лимфа в лимфатических сосудах желез внутренней секреции содержит гормоны.

В лимфе обычно нет эритроцитов, и имеется лишь очень небольшое количество зернистых лейкоцитов, которые выходят из кровеносных капилляров сквозь их эндотелиальную стенку, а затем из тканевых поступают в лимфатические капилляры. При повреждении капилляров, в частности при действии ионизирующей радиации, проницаемость их стенок увеличивается, и тогда в лимфе могут значительные количества эритроцитов и зернистых лейкоцитов. В лимфе грудного протока имеется большое количество лимфоцитов. Это обусловлено тем, что лимфоциты образуются в лимфатических узлах и из них с током лимфы уносятся в кровь.

Образование лимфы

Связано с переходом воды и ряда растворенных в плазме крови веществ из кровеносных капилляров в ткани, а затем из тканей в лимфатические капилляры.

Первое объяснение лимфообразования было дано в 1850-х Людвигом. Считал, что процесс обусловлен фильтрацией жидкости через стенку капилляров. Движущей силой является разность гидростатического давления. Доказательством в пользу Людвига служит тот факт, что при понижении кровяного давления, например, в результате кровопускания, лимфообразование замедляется или приостанавливается. Если же зажать вены, отходящие от какого-нибудь органа, то сильно повысившееся кровяное давление в капиллярах вызывает усиленное лимфообразование. Согласно современным представлениям, стенка кровеносных представляет собой полупроницаемую мембрану. В ней имеются ультрамикроскопические поры, через которые и происходит фильтрация. Величина пор в стенке капилляров разных органов, а следовательно, и проницаемость капилляров неодинаковы. Так, стенки капилляров печени обладают более высокой проницаемостью, чем стенки капилляров скелетных мышц. Именно этим объясняется тот факт, что примерно больше половины лимфы, протекающей через грудной проток, образуется в печени. Проницаемость кровеносных капилляров может изменяться в различных физиологических условиях, например под влиянием поступления в кровь так называемых капиллярных ядов (гистамина и др.).

Стерлинг показал, что в образовании кроме разности гидростатических давлений в кровеносных и в тканях, важная роль принадлежит разности осмотических давлений крови тканевой жидкости. Большее осмотическое давление крови зависит от того, что белки плазмы не проходят через стенку капилляров. Обусловленное белками осмотическое давление плазмы способствует удержанию воды в крови капилляров. Таким образом, гидростатическое давление в капиллярах способствует, а онкотическое давление плазмы крови препятствует фильтрации жидкости через стенки кровеносных капилляров и образованию лимфы. Влияние онкотического давления плазмы на фильтрацию жидкости через капиллярную стенку особенно сильно должно сказываться на лимфообразовании в тех органах, в которых капилляры мало проницаемы, а тканевая жидкость и лимфа содержат мало белков (в мышцах, коже). В печени, где капилляры более проницаемы и лимфа содержит много белков, разность коллоидно-осмотических давлений крови и лимфы невелика, потому лимфообразование значительно интенсивнее и больше зависит от общего кровяного давления.

Так как осмотическое давление белков крови препятствует лимфообразованию, а ее более высокое гидростатическое давление стимулирует его, то для определения силы фильтрационного давления необходимо из величины кровяного давления в капиллярах вычесть разность коллоидно-осмотических давлений крови и лимфы.

По некоторым данным, фильтрация жидкости в кровеносном капилляре происходит только на артериальном его конце, т. е. в начальной части капилляра, так как здесь давление крови превосходит величину онкотического давления белков плазмы. Напротив, на венозном конце капилляра отмечается противоположный процесс - поступление жидкости из ткани в капилляры. Это объясняется тем, что давление крови на ее пути от артериального конца к венозному падает примерно на 10-15 мм рт. ст., а онкотическое давление возрастаёт вследствие некоторого сгущения крови.

При уменьшении коллоидно-осмотического давления крови наступает усиленный переход жидкости из крови в ткани. Это бывает, например, при промывании сосудов органа раствором Рингера, в котором нет коллоидов; при этом орган быстро отекает. Усиление лимфообразования можно наблюдать при внутривенном вливании больших количеств физиологического раствора. Если же прибавить к раствору 7% полисахарида декстрана, или препарата белка - казеина, которые, будучи коллоидами не проходят через стенку сосуда, то не наблюдается усиления лимфообразования и отека тканей.

Фактором, содействующим лимфообразованию, может быть повышение осмотического давления тканевой жидкости и самой лимфы. Этот фактор приобретает большое значение, когда в тканевую жидкость и в лимфу переходит значительное количество продуктов диссимиляции. Большинство продуктов обмена имеет относительно малый молекулярный вес и потому повышает осмотическое давление тканевой жидкости. При распаде крупной молекулы на несколько мелких осмотическое давление возрастает, так как оно зависит от количества молекул и ионов. Особенно сильно повышается осмотическое давление тканевой жидкости и лимфы в усиленно работающем органе, в котором увеличены процессы диссимиляции. Повышение осмотического давления в тканях обусловливает поступление воды в них из крови и усиливает лимфообразование.

Повышенное лимфообразование происходит под влиянием введения в кровь некоторых, так называемых лимфогонных, веществ. Их действие не может быть объяснено относительно простыми физико-химическими явлениями. Лимфогонным действием обладают экстракты раков, пиявок, вещества, извлеченные из земляники, пептоны, гистамин и др. Эти вещества усиливают лимфообразование при их введении в таких ничтожных количествах, в которых они не изменяют осмотического давления плазмы крови. Кровяное давление при этом обычно не повышается, а часто даже снижается и тем не менее происходит усиленное образование лимфы.

Механизм усиленного лимфообразования при действии лимфогонных веществ состоит в том, что они увеличивают проницаемость стенки капилляра. Действие лимфогонных веществ аналогично действию факторов, вызывающих воспалительные реакции (бактерийные токсины, ожог и т. п.). Последние тоже увеличивают проницаемость капилляров, что ведет к образованию воспалительного экссудата.

Признавая важную роль процессов фильтрации в образовании лимфы, нужно вместе с тем указать, что эндотелиальная стенка капилляров не является пассивной перепонкой, через которую фильтруется плазма крови. Это видно хотя бы из того, что в разных тканях через стенки капилляров в лимфу поступают из крови различные вещества. Стенки капилляров обладают избирательной проницаемостью. Последняя особенно ясно выражена в капиллярах мозга, которые не пропускают из крови свободно проходящих через капиллярные стенки в других органах.

Механизм передвижения лимфы

В нормальных условиях в организме существует равновесие между скор6стью лимфообразования и скоростью оттока лимфы от тканей. Отток лимфы из лимфатических капилляров совершается по лимфатическим сосудам, которые, сливаясь, образуют два крупных лимфатических протока, впадающих в вены. Таким образом, жидкость, вышедшая из крови в капиллярах, снова возвращается в кровяное русло, принося ряд продуктов клеточного обмена.

В перемещении лимфы определенную роль играют ритмические сокращения стенок некоторых лимфатических сосудов. Сокращения эти происходят 8-10 и даже, по указаниям отдельных исследователей, 22 раза в минуту. Перемещение лимфы при сокращении сосудистой стенки в связи с существованием клапанов в лимфатических сосудах происходит только в одном направлении.

У некоторых низших позвоночных, например у лягушек, в лимфатической системе имеются специальные органы - лимфатические сердца, служащие как бы насосами, обеспечивающими передвижение лимфы.

В передвижении лимфы большое значение имеют отрицательное давление в грудной полости и увеличение объема грудной клетки при вдохе, которое вызывает расширение грудного лимфатического протока, что приводит к присасыванию лимфы из лимфатических сосудов.

Движению лимфы, так же как венозной крови, способствуют сгибания и разгибания ног и рук во время работы и ходьбы. При сокращениях сдавливаются лимфатические сосуды, что вызывает перемещение лимфы, происходящее только в одном направлении.

Количество лимфы, возвращающейся в течение суток через грудной проток в кровь, составляет у человека около 1200--1600 мл.

Скорость течения лимфы очень мала: так, в шейном лимфатическом сосуде лошади она равняется 240-300 мм/мин (в венах кровь проходит то же расстояние в секунду).

Морфологическими исследованиями обнаружены нервные волокна, подходящие к крупным лимфатическим сосудам, а физиологическими экспериментами показано влияние симпатических нервов на лимфоток. Лимфоток изменяется рефлекторно при болевых раздражениях, при повышении давления в каротидном синусе и при раздражении рецепторов многих внутренних органов.

Значение лимфатических узлов

Лимфатические узлы выполняют барьерную, защитную, обменную и резервуарную функции, участвуют в иммунных процeccax. В их корковом и мозговом веществе образуются лимфоциты -- разновидность белых кровяных шариков (лейкоцитов), которые выполняют важную роль в процессах сопротивляемости организма {иммунитета). В лимфатических узлax вырабатывается лейкоцитарный фактор, стимулирующий размножение лимфоцитов. При сокращении многочисленных гладкомышечных клеток, расположенных в капсуле и трабекулах узла, лимфа как бы выжимается из него в выносящие лимфатические сосуды и поступает в лимфатические узлы последующего порядка или непосредственно в коллекторные лимфатические сосуды и протоки.

Лимфатические узлы, выполняющие функции биологических фильтров, расположены на путях следования лимфы по лимфатическим сосудам от органов и тканей к лимфатическим протокам и лимфатическим узлам. В них задерживаются любые крупные чужеродные структуры, погибшие клетки, пылевые частицы и микробные тела, если они оказались в притекающей к узлу лимфе, а также опухолевые клетки. В синусах лимфатических узлов все эти структуры задерживаются в петлях сети, образованной ретикулярными волокнами и клетками, распознаются лимфоцитами и. уничтожаются, если их могут поглотить и «переварить» макрофаги. Такие структуры, как пылевые частицы, захватываются макрофагами и переносятся в паренхиму лимфатических узлов. Таким образом, пройдя через лимфатические узлы, лимфа очищается от посторонних частиц и вливается в кровь уже без чужеродных веществ.

К выпуклой стороне каждого лимфатического узла подходят 4--6 и более приносящих лимфатических сосудов (рис. 1), при этом стенки приносящих сосудов срастаются с капсулой лимфатического узла, а эндотелий лимфатического сосуда переходит в эндотелий подкапсульного (краевого) синуса. Лимфа после прохождения через лимфатический узел выходит из него через 2--4 выносящих лимфатических сосуда, которые направляются или к следующему лимфатическому узлу этой же группы или к соседней, или к крупному коллекторному лимфатическому сосуду-протоку, стволу. Лимфатические узлы располагаются группами, состоящими из 2 и более узлов. Иногда число узлов в группе достигает нескольких десятков, при этом в каждой группе оно варьирует в широких пределах. Так, у взрослого человека число поверхностных паховых лимфатических узлов равно 4--20, подмышечных -- 12--45, брыжеечных -- 66--104, поясничных -- 1--17, кардиальных желудочных -- 1--11, привратниковых -- 2--16, бронхолегочных -- 4--25, печеночных -- 1--10, окологрудинных -- 2--20.

Лимфатические узлы, к которым течет лимфа от органов опорно-двигательного аппарата (подколенные, паховые, локтевые и подмышечные) или от стенок тела (межреберные, надчревные), называют соматическими (париетальными) узлами. Регионарные лимфатические узлы только для внутренних органов (бронхолегочные, средостенные, желудочные, брыжеечные, печеночные) получили название внутренностных (висцеральных) лимфатических узлов. Узлы, принимающие лимфу одновременно от внутренних органов и мышц, фасций и кожи, называют смешанными (подвздошные, поясничные, глубокие латеральные шейные).



Рис.1. Строение лимфатического узла на гистолотческом срезе (схема). 1-- приносящий лимфатический сосуд; 2-- капсула; 3-- подкапсульный синус; 4--лимфоидные узелки; 5--грабекула; 6--корковый синус; 7-- мозговой синус; 8--воротной синус; 9--воротное (хиларное) утолщение; 10--выносящий лимфатический сосуд; 11--кровеносные сосуды.

Лимфатические узлы располагаются неодинаково по отношению к притекающей к ним лимфе. К одним узлам лимфа поступает по лимфатическим сосудам непосредственно от органов и тканей. Такие лимфатические узлы называют узлами первого этапа. К другим узлам, которые являются узлами второго этапа, лимфа следует после прохождения ее через один из предыдущих узлов. К третьим лимфатическим узлам -- узлам третьего этапа-- лимфа поступает по приносящим сосудам после прохождения ее через узлы второго этапа относительно тока лимфы. Если лимфа проходит большее число узлов, то среди них можно выделить узлы четвертого, пятого и последующих этапов. Клеточный состав (распределение лимфоидных клеток) в узлах первого, второго и других этапов неодинаков. Согласно наблюдениям П.М. Трясучева (1992), в периферически расположенных лимфатических узлах доля коркового вещества больше, а его расчлененность (разделение на фрагменты) -- меньше, чем в узлах, расположенных более центрально (проксимально) по току лимфы.

Соответственно строению и морфофункциональным особенностям лимфоидную паренхиму, образованную ретикулярной тканью и расположенными в ее сетях лимфоцитами, подразделяют на корковое и мозговое вещество. Корковое вещество, более темное на окрашенных гистологических срезах (из-за плотно лежащих лимфоцитов), находится ближе к капсуле, занимает периферические отделы лимфатического узла. В корковом веществе располагаются лимфоидные узелки. Их появление в мозговом веществе может наблюдаться у некоторых животных после сильной антигенной стимуляции. Количество и размеры лимфоидных узелков различны в зависимости от регионарной принадлежности лимфатического узла, возраста, влияния разных факторов.

2. Пищеварение в тощей и повздошной кишке. Регуляция

Тонкая кишка занимает большую часть брюшной полости и располагается там в виде петель. Длина ее доходит до 4,5 м. Тонкая кишка, в свою очередь, делится на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. Именно здесь протекает большая часть процессов переваривания пищи и всасывания ее содержимого. Площадь внутренней поверхности тонкой кишки увеличивается за счет наличия на ней большого количества напоминающих пальцы выростов, которые называются ворсинками. Рядом с желудком расположена 12-и перстная кишка, которую выделяют в тонком кишечнике, т. к. в нее впадают пузырный проток желчного пузыря и проток поджелудочной железы.

Кишка двенадцатиперстная - первый из трех отделов тонкой кишки. Начинается от привратника желудка и доходит до тощей кишки. В двенадцатиперстную кишку поступает желчь из желчного пузыря (через общий желчный проток) и сок поджелудочной железы из поджелудочной железы. В стенках двенадцатиперстной кишки находится большое количество желез , которые секретируют богатый слизью щелочной секрет, защищающий двенадцатиперстную кишку от воздействия кислого химуса, попадающего в нее из желудка.

Продолжением двенадцатиперстной кишки является тощая кишка длиной около 2,5 м (8 футов), переходящая в подвздошную кишку. Переход от тощей кишки к подвздошной плавный, без разрывов и значительных изменений. Диаметр тощей кишки составляет около 3,8 см (1Ѕ дюйма), диаметр же подвздошной кишки несколько меньше. Стенки тощей кишки также толще, чем стенки подвздошной кишки, хотя они обе имеют два внешних мышечных слоя и внутренние слои слизистой, которые покрывают полость кишок.

Рис.1. Пищеварительная система

В отличие от двенадцатиперстной кишки, которая более или менее крепко прикреплена непосредственно к задней стенке брюшной полости, тощая и подвздошная кишки прикрепляются к задней брюшной стенке посредством брыжейки.

Эта веерообразная структура состоит из двух слоев брюшины. Длина ее -- около 15 см (6 дюймов). Брыжейка прикреплена к задней стенке брюшной полости. Конец, который удерживает кишку, имеет длину около 5,5 м (6 ярдов). Глубина брыжейки, измеренная от ее основания до кишок, составляет около 20 см (8 дюймов), это дает тощей и подвздошной кишкам некоторое пространство для движения в рамках брюшной полости.

Тощая кишка -- это именно то место, где происходит всасывание полезных, питательных элементов пищи, при этом остается главным образом вода и другие непе-реработанные остатки пищи. Процесс всасывания завершается в подвздошной кишке.

Для выполнения функции всасывания тощая кишка имеет специальное внутреннее строение, которое позволяет получить максимально возможную зону контакта пищи с полостью кишки для достижения большего всасывания питательных элементов.

Тощая кишка прикрепляется к задней стенке брюшной полости посредством веерообразной структуры, называемой брыжейкой, которая состоит из двух слоев брюшины. Когда пища находится в тощей кишке, ее питательные элементы всасываются в кровь. Поэтому тощая кишка имеет высокоэффективное кровоснабжение, которое обеспечивается многочисленными артериями и венами.

Поскольку устройство тощей кишки позволяет переходить питательным элементам пищи в кровь, то кишка непременно должна иметь эффективное кровоснабжение. Артерии и вены, которые несут кровь к стенкам тощей кишки и от них, проходят по брыжейке. Вены, которые отходят от тощей кишки, так же как и вены, дренирующие остальную часть кишечника, не направляются прямо в сердце, а собираются в воротную вену, которая идет к печени. Это означает, что пища, всосавшаяся в кровь, переносится в печень для обработки до того, как попасть в остальные отделы организма.

Рис. 1. Расположение тощей кишки

По мере того как пища всасывается в кровь, некоторые жирные ее компоненты забираются лимфатической системой. Каждая ворсинка имеет центральный лимфатический канал, или «млечный сосуд», который и выполняет данную функцию. Эта особая жиросодержащая лимфатическая жидкость, которая выводится из кишечника, называется млечным соком, хилусом.

Подвздошная кишка является нижним отделом тонкой кишки. Она представляет собой конечный участок движения пищи из желудка до ободочной кишки, или толстого кишечника. Подвздошная кишка представляет трубку длиной 3,5 м (12 футов), идущую от двенадцатиперстной кишки и тощей кишки и соединяющуюся с толстым кишечником. Подвздошная кишка составляет более половины общей длины тонкой кишки.

Рис.3 Расположение и строение подвздошной кишки

По своему строению она схожа с двумя другими отделами тонкой кишки. Внешняя поверхность защищена брюшиной -- оболочкой, которая покрывает брюшную полость. Внутренняя часть подвздошной кишки состоит главным образом из мышечных слоев, отвечающих за движение переваренной пищи по кишечнику, слизистых оболочек и, наконец, из внутреннего слоя клеток, который отграничивает, центральную полость.

Кишка тощая - часть тонкой кишки. Тощая кишка составляет примерно две пятых всей тонкой кишки. Она соединяет двенадцатиперстную и подвздошную кишки.

Тонкая кишка содержит много желез, выделяющих кишечный сок. Здесь происходит основное переваривание пищи и всасывание питательных веществ в лимфу и кровь. Перемещение химуса в тонком кишечнике происходит благодаря продольным и поперечным сокращениям мышц ее стенки.

Сокращения тонкой кишки осуществляются в результате координированных движений продольного (наружного) и поперечного (внутреннего) слоев гладкомышечных клеток. По функциональному признаку сокращения делят на две группы:

1) локальные -- обеспечивают растирание и перемешивание содержимого тонкой кишки;

2) направленные на передвижение содержимого кишки.

Выделяют несколько типов сокращений:

* маятникообразные,

* ритмическая сегментация,

* перистальтические,

* тонические.

Маятникообразные сокращения обусловлены последовательным сокращением кольцевых и продольных мышц кишки. Последовательные изменения длины и диаметра кишки приводят к перемещению пищевой кашицы то в одну, то в другую сторону (наподобие маятника). Маятникообразные сокращения способствуют перемешиванию химуса с пищеварительными соками.

Ритмическая сегментация обеспечивается сокращением кольцевых мышц в результате чего, образующиеся поперечные перехваты делят кишку на небольшие сегменты. Ритмическая сегментация способствует растиранию химуса и перемешиванию его с пищеварительными соками.

Перистальтические сокращения обусловлены одновременным сокращением продольного и кольцевого слоев мышц. При этом происходит сокращение кольцевых мышц верхнего отрезка кишки и проталкивание химуса в одновременно расширенный, за счет сокращения продольных мышц нижний участок кишки. Таким образом, перистальтические сокращения обеспечивают продвижение химуса по кишке.

Тонические сокращения имеют небольшую скорость и даже могут вообще не распространяться, а только суживать просвет кишки на незначительном протяжении.

Тонкая кишка и в первую очередь ее начальный отдел -- двенадцатиперстная кишка, являются основным пищеварительным отделом всего желудочно-кишечного тракта. Именно в тонкой кишке пищевые вещества превращаются в те соединения, которые могут всасываться из кишки в кровь и лимфу. Пищеварение в тонкой кишке происходит в ее полости -- полостное пищеварение, а затем продолжается в зоне кишечного эпителия при помощи ферментов, фиксированных на его микроворсинках и складках-- пристеночное пищеварение. Складки, ворсинки и микроворсинки тонкой кишки увеличивают внутреннюю поверхность кишки в 300-500 раз.

Полостное пищеварение характеризуется тем, что синтезируемые в железистых клетках ферменты выделяются в составе пищеварительного сока в полость кишечника и здесь оказывают свое специфическое действие на пищевую кашицу. Пристеночное пищеварение осуществляется ферментами, фиксированными на клеточной мембране, поэтому пристеночное пищеварение называют также мембранным или контактным. Особенностью пристеночного пищеварения является то, что оно осуществляется на границе внеклеточной и внутриклеточной сред. Специальные физиологические эксперименты показали, что на поверхности тонкой кишки имеется субмикроскопическая пористость, которая увеличивает во много раз активную поверхность.

Рис. 3. Схема взаимоотношений полостного (А) и мембранного (5) пищеварения в тонкой кишке без пищевых веществ (/) и при их наличии (//). / -- ферменты в полости тонкой кишки (хаотическое расположение); 2 -- микроворсинки; 3 -- ферменты на поверхности микроворсинок (строго ориентированы); 4-- поры щеточной каймы; 5--микробы, не проникающие в поры щеточной каймы; 5, 7 -- пищевые вещества на разных стадиях расщепления.

С помощью электронной микроскопии установлено, что субмикроскопическая пористость представлена огромным количеством пальцевидных микровыростов оболочки клетки, которые получили название микроворсинок. Микроворсинки на эпителиальных клетках образуют щеточную кайму. Установлены размеры микроворсинок: их длина 0,75-- 1,5 мкм и ширина до 0,1 мкм. На каждой эпителиальной клетке обнаружено до 3000 микроворсинок, что увеличивает всасывательную поверхность кишки в 14--39 раз. На щеточной кайме фиксирован мощный слой ферментов, которые имеют различное происхождение. Одна часть из них панкреатического происхождения (амилаза, липаза, протеазы), т. е. эти ферменты адсорбированы из пищевой кашицы. Другая часть -- собственно кишечные ферменты. Они синтезируются внутри кишечной клетки, а затем оседают на ее мембранной поверхности (например, фосфатазы и др.).

Полостное и пристеночное пищеварение существуют не изолированно, а взаимосвязаны. Полостное пищеварение обеспечивает начальный гидролиз пищевых веществ до промежуточных продуктов. Мембранное пищеварение обеспечивает гидролиз промежуточной и заключительной его стадий, а также переход к всасыванию. Таким образом, имеется эффективная и высокоэкономичная система обработки пищевых веществ и их ассимиляции.

Щеточная кайма выполняет функцию своеобразного бактериального фильтра, поэтому заключительные этапы гидролиза осуществляются в совершенно стерильных условиях. Это является результатом следующей особенности строения щеточной каймы. Размеры пор щеточной каймы 10--20 нм (100--200 А), величина же бактерий, населяющих кишечник, исчисляется несколькими микронами. В результате бактерии не могут проникать через щеточную кайму и продукты заключительного этапа гидролиза становятся для них недоступными, что является одной из важнейших причин, ограничивающих размножение бактерий в тонком кишечнике.

Интенсивность пристеночного пищеварения зависит от многих факторов: количества микроворсинок, способности их адсорбировать ферменты, активности и состава самих ферментов, а также быстроты поступления' промежуточных продуктов гидролиза к микроворсинкам.

В гидролизе пищевых веществ в двенадцатиперстной кишке особенно велика роль поджелудочной железы. Сок поджелудочной железы богат ферментами, которые расщепляют белки, жиры и углеводы.

Амилаза поджелудочного сока превращает углеводы в моносахара. Панкреатическая липаза очень активна вследствие эмульгирующего действия желчи на

Кишечный сок выделяется железами всей слизистой оболочки тонкой кишки. В кишечном соке обнаружено более 20 различных ферментов, основными из которых являются: энтерокиназа, пептидазы, щелочная фосфатаза, нуклеаза, липаза,фосфолипаза, амилаза, лактаза, сахараза. В естественных условиях эти ферменты осуществляют пристеночное пищеварение.

Моторная деятельность тонкой кишки регулируется нервными и гуморальными механизмами. Акт приема пищи кратковременно тормозит, а затем усиливает моторику тонкой кишки. Моторная деятельность тонкой кишки во многом зависит от физических и химических свойств химуса: грубая пища и жиры повышают ее активность.

Гуморальные вещества оказывают влияние непосредственно на мышечные клетки кишки, а через рецепторы -- на нейроны нервной системы. Усиливают моторику тонкой кишки: гистамин, гастрин, мотилин, щелочи, кислоты, соли и др.

Начальная секреция поджелудочной железы вызывается условно-рефлекторными сигналами (вид, запах пищи и др.). Торможение панкреатической секреции наблюдается при во время сна, при болевых реакциях, при напряженной физической и умственной работе.

Ведущая роль в гуморальной регуляции секреции поджелудочной железы принадлежит гормонам. Гормон секретин вызывает выделение большого количества поджелудочного сока богатого бикарбонатами, но бедного ферментами. Гормон холецистокинин-панкреозимин также усиливает секрецию поджелудочной железы, причем, выделяющийся сок богат ферментами. Усиливают секрецию поджелудочной железы: гастрин, серотонин, инсулин. Тормозят отделение поджелудочного сока: глюкагон, кальцитонин, ЖИП, ПП.

...