Стан показників ліпідного обміну і їх прогностичне значення у хворих на гострий вірусний гепатит В та його рецидиви

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Результати даної роботи базуються на клінічному спостереженні й обстеженні 182 хворих на вірусний гепатит В віком від 15 до 62 років (чоловіків - 94, жінок - 88), яке проводилось у клініці кафедри інфекційних хвороб ХДМУ на базі обласної клінічної інфекційної лікарні (ОКІЛ). Діагноз верифікувався на підставі анамнестичних даних, клініко-біохімічних показників і визначення серологічних маркерів HBV за допомогою методу імуноферментного аналізу на тест-системі виробництва НВО ”Діагностичні системи” (Н. Новгород, Росія): НВsAg, anti - HВcIgM (у більшості хворих також визначали НВeAg, anti - HВe); застосовували полімеразну ланцюгову реакцію для визначення ДНК-HBV (набір реагентів “Полігеп В” фірми “Літех”, Москва, Росія). Враховувався негативний результат виявлення антитіл до вірусів гепатитів С, А, у частини хворих Д. При аналізі клінічного матеріалу використовували класифікації Ж.І.Возіанової (2000). У залежності від тяжкості хвороби пацієнти на гострий вірусний гепатит В були розподілені на групи - перша складалася з 82 хворих з легким перебігом хвороби, а друга - з 58 хворих середньої тяжкості; у 19 осіб хвороба мала тяжкий перебіг (за основу визначення тяжкості покладено рівень інтоксикації й гіпербілірубінемії, вираженість гепатомегалії, наявність ускладнень). Окрему групу склали 30 хворих, у яких спостерігався рецидив НВV (було проведено спостереження за хворими з динамічним контролем за клінічним перебігом, біохімічними показниками та маркерами HBV-інфекції протягом 1 року). Отримані результати лабораторних досліджень порівнювали з показниками, визначеними в 30 практично здорових осіб (донорів) віком від 19 до 55 років. Дослідження проводили в динаміці: у період розпалу хвороби та період клінічного одужання (ранньої реконвалесценції).

Усі “стандартні” біохімічні показники було визначено за уніфікованими методами: рівень білірубіну - загального, прямого та непрямого, показники сулемової та тимолової проб, активність аланінамінотрансферази в цільній та розведеній (у модифікації Л.Л. Громашевської, 1970) сироватці, лужної фосфатази. Дослідження неестерифікованих жирних кислот здійснювалося колориметричним методом визначення мідної солі (М.Ю. Прохоров, 1997). Загальні ліпіди, -ліпопротеїди, тригліцериди визначали за допомогою хімічних наборів реактивів фірми “Lachema” (Чехія), згідно інструкцій, які додавались. Холестерин було визначено за допомогою реактивів фірми “Labsystems” (Фінляндія) згідно інструкції. Для визначення профілю жирних кислот і простагландинів було обрано газохроматографічний метод, який дозволяє замінити дорогокоштовний радіоімунний метод на більш простий та доступний у використанні засіб з мінімальними економічними затратами; при незначних затратах робочого часу він дозволяє з високою точністю та чутливістю здійснити аналіз великої кількості біологічно активних сполук (А.І. Кобзар, 1994). Розподіл та реєстрацію вільних жирних кислот проводили на хроматографі “Хром-5” (Чехія) з полум'яно-іонізаційним детектором, а оцінку простагландинів - на хроматографі “Цвет-106” (Дзержинський ОКБА) з детектором по захопленню електронів; тромбоксан А2 визначали за його стабільним метаболітом ТхВ2, простациклін (РgІ2) - за його стабільним метаболітом 6-keto-PgF1.

При вивченні епідеміологічного анамнезу встановлено, що у осіб з легким перебігом хвороби переважали в анамнезі внутрішньовенні (в/в) або внутрішньом'язові (в/м) ін'єкції - 16,0% та інфікування статевим шляхом - 13,3%; серед хворих середньої тяжкості - інфікування статевим шляхом - 18,8% та лікування в стоматолога - 15,0%; серед хворих з тяжким перебігом - в/в і в/м ін'єкції - 31,5% та по 10,5% осіб захворіли після проведення операційних втручань або після парентерального застосування наркотичних речовин. Хворі мали супутню патологію: з легким перебігом хвороби - 8,5% осіб, середньої тяжкості - 13,7% та з тяжким - 57,8%. При аналізі клінічної картини було встановлено, що тривалість дожовтяничного періоду склала 6,500,39 діб; у цьому періоді найчастіше спостерігались артралгічний (21,8%) та диспепсичний (36,0%) синдроми. Щодо жовтяничного періоду частота основних клінічних симптомів подана на рисунку 1.

Рис.1. Частота (%) основних клінічних симптомів у хворих на гострий вірусний гепатит В в розпалі жовтяничного періоду

Таким чином, в усіх хворих виявлено скарги на слабкість, жовтяницю шкіри та склер (окрім двох хворих при легкому перебігу хвороби), темне забарвлення сечі; спостерігалася гепатомегалія. Захворювання мало типову клінічну картину. Тривалість клінічних симптомів залежала від тяжкості захворювання: вірогідно довше при тяжкому перебігу хвороби тривала слабкість - 15,002,44 діб, біль голови - 3,060,52 доби, жовтяниця склер - 32,403,03 доби та шкіри - 26,402,76 діб, нудота - 3,930,64 доби порівняно із середньою тяжкістю хвороби; у хворих середньої тяжкості довше (Р<0,05) у порівнянні з легким перебігом спостерігалася слабкість - 8,130,88 діб, жовтяниця склер - 25,580,93 діб та шкіри - 19,390,93 діб, біль в епігастрії - 3,690,64 доби, темне забарвлення сечі - 11,930,69 діб. В усіх хворих, незалежно від перебігу хвороби, було виявлено збільшення розмірів печінки в розпалі жовтяничного періоду вірусного гепатиту В; окрім того, при тяжкій формі у 23,6% хворих було виявлено “печінковий” запах.

Клінічну оцінку суттєво доповнюють біохімічні показники. На початку хвороби показники білірубіну (загального, прямого й непрямого) вірогідно збільшувались у пацієнтів з різною тяжкістю хвороби, досягаючи максимальних значень при тяжкому варіанті перебігу - 275,6318,80 мкмоль/л, більше за рахунок прямої фракції - 185,4719,21 мкмоль/л. Збільшувалась (Р0,05) активність АлАТ - до 27,845,13 ммоль/(л/год.) у хворих при тяжкому перебігу, причому більш виражено (Р0,05) при середній тяжкості порівняно з легким перебігом. Аналогічно у хворих на HBV при тяжкому перебігу показник тимолової проби збільшився до 8,972,40 од., а рівень лужної фосфатази вірогідно (Р0,05) підвищився до 21,172,63 од. Рівень сулемової проби був найменший при тяжкому перебігу хвороби - 1,440,07 мл (Р0,05) порівняно з перебігом середньої тяжкості та легким.

При вивченні стану процесів ліпідного обміну встановлено, що в розпалі HBV відбувається вірогідне підвищення вмісту: неестерифікованих жирних кислот - на 28%, загальних ліпідів - на 70%, -ліпопротеїдів - на111%, тригліцеридів - на 181%, вільного холестерину - на 123% (та загального - на 25%) відносно контрольних значень, причому ці показники у хворих при середньотяжкому перебігу мали тенденцію до підвищення в порівнянні з показниками при легкому перебігу. У відношенні ТГ зафіксовано вірогідне збільшення їх вмісту до 2,230,18 ммоль/л при середній тяжкості порівняно з 1,720,16 ммоль/л при легкій. У періоді одужання показники ЛО у хворих на вірусний гепатит В мали тенденцію до зниження їх вмісту: зХЛ - на 5%, НЕЖК - на 6%, зЛ - на 8%, вХЛ - на 14%, - ЛП - на 17%, ТГ - на 35%, однак їх значення залишались вищими (Р0,05) щодо значень у здорових осіб. Пошук взаємозв'язків між дослідженими показниками та проявами клінічних, патогенетичних синдромів дозволив виявити сильну та середньої сили достовірну (Р0,05) корелятивну залежність між ними: тривалістю жовтяничного синдрому (жовтяниця склер, жовтяниця шкіри, темна сеча, ахолічний кал) і рівнем загальних ліпідів, -ЛП, ТГ, НЕЖК, холестерину; диспепсичного (нудота, анорексія; закреп) і вмістом загальних ліпідів, ТГ, НЕЖК, холестерину; імуно-алергічного (свербіння шкіри, шкірний висип) та концентрацією загальних ліпідів, холестерину, а також тривалістю: артралгій і вмістом -ЛП, ТГ; тяжкості в епігастрії і рівнем ТГ, вільного холестерину, НЕЖК; лихоманки і концентрацією НЕЖК; порушення сну і вмістом -ЛП. Щодо цитолітичного синдрому виявлено вірогідну корелятивну залежність між рівнями в сироватці крові хворих його маркеру - АлАТ та загальними ліпідами, -ЛП, загальним холестерином; стосовно мезенхімально-запального синдрому - між вмістом тимолової проби та рівнем загальних ліпідів, -ЛП, загального холестерину й концентрацією сулемової проби та -ЛП ; щодо холестатичного синдрому - між вмістом його головного показника - лужної фосфатази та рівнем -ЛП, загального холестерину.

Вищезазначене віддзеркалює багаточисельні взаємозв'язки між дослідженими показниками ліпідного обміну та проявами гострого вірусного гепатиту В.

При дослідженні стану ліпідного обміну важливе значення мають жирні кислоти. У розпалі HBV зафіксовано зниження відносно значень у здорових осіб вмісту поліненасичених жирних кислот за рахунок арахідонової - 7,390,70 мкг/мл, лінолевої - 20,921,81 мкг/мл, ейкозатрієнової - 1,870,37 мкг/мл кислот та підвищення вмісту в сироватці крові хворих моноєнових ЖК: олеїнової - 23,462,34 мкг/мл, гептадеканолевої - 0,650,19 мкг/мл та насичених жирних кислот за рахунок капринової - 0,930,20 мкг/мл, тридеканової - 0,410,07 мкг/мл, пентадеканової - 0,510,06 мкг/мл, гептадеканової - 6,121,34 мкг/мл кислот (табл. 1). У періоді розпалу зміни рівня жирних кислот найбільш виражені при середньотяжкому перебігу хвороби в порівнянні з легким за рахунок тридеканової, пальмітинової, гептадеканової, стеаринової, олеїнової (29,042,19 мкг/мл й відповідно 20,122,07 мкг/мл, Р0,05), лінолевої, ліноленової, ейкозатрієнової (0,860,50 мкг/мл й відповідно 2,480,48 мкг/мл, Р0,05) кислот. У періоді одужання встановлено модулювання рівня жирних кислот до показників контрольної групи, але в цьому періоді рівень насичених ЖК залишався більш підвищеним при середньотяжкому перебігу хвороби порівняно з легким за рахунок капринової - 0,710,17 мкг/мл, тридеканової - 0,420,08 мкг/мл, пентадеканової - 0,690,16 мкг/мл, гептадеканової - 3,140,65 мкг/мл кислот, що свідчить про більш глибокі пошкодження ліпідного обміну у хворих при середньотяжкому перебігу хвороби. Пошук асоціативних зв'язків між проявами клінічних, патогенетичних синдромів та результатами дослідження показників ліпідного обміну виявив вірогідну корелятивну залежність між вмістом ЖК і тривалістю синдромів: жовтяничного - жовтяниця склер і С10, С17, С13, С17:1, темна сеча і С13, С17, С18:1, диспепсичного - нудота і С10, С20:3, анорексія і С20:4, С20:3, больового - біль у правому підребер'ї і С10, біль в епігастрії і С16, С17, С17:1, С18:1, С18:2, С14, тяжкість у правому підребер'ї і С17:1, імуно-алергічного - свербіння шкіри і С17:1 (r=+0,98), а також маркером цитолітичного синдрому - концентрацією в сироватці крові АлАТ і С18, С16, С17:1, С17, С13, С14, С20:3, С20:4, С18, маркерами мезенхімально-запального синдрому - рівнем тимолової проби і С17, С13, С18:2, С10, С17:1, С18:1, сулемової і С18:1, С18, С17, С14, головним показником холестатичного синдрому - вмістом лужної фосфатази і С20:3 (r=+0,89), вмістом білірубіну і С14, С16, С18, С18:1, С20:3, С13, С17, С10, С17:1, С18:3 (наприклад, С20:3 і нудота (r=+0,65), анорексія (r=+0,56), АлАТ (r=-0,47), білірубін (r=-0,53) або С18:1 і темна сеча (r=+0,36), біль в епігастрії (r=-0,92), білірубін (r=+0,60), тимолова проба (r=+0,35), сулемова проба (r=-0,36). Імовірно, це свідчить про участь ЖК в проявах клінічної картини HBV, його патогенетичних ланцюгах.

При дослідженні простагландинів виявлено підвищення їх вмісту в періоді розпалу хвороби порівняно з аналогічними показниками у здорових осіб: PgF₁ - в 16 разів (Р<0,05), ТхВ₂ - на 126% (Р<0,05), 6-keto-PgF₁ (PgI₂) - на 86,9%, PgЕ₁ - на 84,9%, PgF₂ - на 37,3%, що свідчить про активацію циклооксигеназного шляху перетворення арахідонової кислоти. У розпалі HBV зафіксовано зниження співвідношення 6-keto-PgF₁/ТхВ₂ до 2,17, що підтверджує незавершеність патологічного процесу в паренхімі печінки (І.С.Гайдаш, 1996), причому значно менше воно було при середньотяжкому перебігу - 1,21, ніж при легкому - 2,62. Таким чином, вираженість метаболічних порушень ліпідного обміну перебуває у зв'язку з тяжкістю хвороби (в контрольній групі рівень PgI₂/ТхВ₂ склав 2,63). У результаті досліджень, проведених в залежності від тяжкості хвороби, встановлено, що рівень PgЕ₁ підвищено при середньотяжкому перебігу вірогідно більше - 68,7118,72 пг/мл, ніж при легкому - 22,615,18 пг/мл; на наш погляд, це пояснюється тим, що Pg класу Е є модуляторами запалення й беруть участь практично в усіх стадіях його реалізації, що й визначає характер стану першої стадії розвитку запального процесу - альтеративної (чи фази цитолізу), про що свідчить й виявлений нами позитивний середньої сили кореляційний зв'язок між рівнем АлАТ і PgЕ₁ (r=+0,50, Р<0,05). Співставлення активності Pg з тривалістю клінічних проявів HBV показало їх взаємозалежність: виявлена вірогідна корелятивна залежність між рівнем Pg і терміном проявів синдромів: жовтяничного - ТхВ₂ і жовтяниця шкіри (r=+0,72), склер (r=+0,52), темна сеча (r=+0,50); 6-keto-PgF₁ і жовтяниця шкіри (r=+0,48), темна сеча (r=+0,41); диспепсичного - нудота і PgF₂ (r=+0,98), ТхВ₂ (r=+0,95), PgF₁ (r=+0,85), PgI₂ (r=+0,72), а також між рівнем Pg у періоді одужання та тривалістю проявів наступних синдромів: лихоманкового і PgЕ₁ (r=-0,90), больового - PgЕ₁ та болісні відчуття у правому підребер'ї (r=-0,74), тяжкість в епігастрії і PgЕ₁ (r=-0,98); PgI₂ та болісні відчуття у правому підребер'ї (r=-0,77); PgF₂ і загальна слабкість (r=-0,40). Окрім того, виявлена кореляційна залежність (Р<0,05) між вмістом Pg і маркером цитолітичного синдрому - рівнем АлАТ і рівнем PgЕ₁ (r=+0,50), ТхВ₂ (r=+0,47), показниками мезенхімально-запального синдрому - між рівнем PgF₂ і вмістом сулемової проби в період одужання (r=+0,36); рівнем PgЕ₁ і концентрацією сулемової (r=-0,47), тимолової (r=+0,72) проб, що вказує на участь простагландинів в патогенетичних ланках вірусного гепатиту В. ліпідний гепатит хвороба

Шляхом логіко-математичного аналізу встановлювалася можливість використання показників, що досліджувалися, як прогностичних критеріїв тяжкості хвороби. Для цього вміст біохімічних показників у хворих на HBV, визначений на початку хвороби, було оброблено за допомогою кластерного аналізу (рис. 2).

Кластер 1 Кластер 2

Рис. 2. Дендрограма біохімічних показників у хворих на гострий вірусний гепатит В (метод Уорда-Пірсона)

Аналізуючи отримане графічне зображення математично оброблених біохімічних даних, можна констатувати, що за виявленими при допомозі методу Пірсона дистанціями усі біохімічні показники можна розподілити на дві групи. Відповідно до цього перша група була позначена нами як кластер 1, а друга - як кластер 2. Кожний із досліджених показників (за допомогою методу К-середніх) був позначений як відповідний варіант, а заключні результати наведені у вигляді Мm - середні значення та їх помилка.

Ми відзначили ті показники, між якими в обох групах виявлена найбільша (Р<0,05) різниця: до першого кластеру віднесено хворих із середньотяжким перебігом хвороби, що підтверджують дані, одержані в результаті кластерного аналізу - рівень сулемової проби - 1,670,01 мл., тимолової - 8,540,52 од., АлАТ - 23,591,61 ммоль/(л/год.), білірубіну - 175,026,49 мкмоль/л, його прямої - 109,14,31 мкмоль/л та непрямої - 67,143,91 мкмоль/л фракцій, лужної фосфатази - 18,691,25 од., а також рівень олеїнової С_18:1 - 23,462,6 мкг/мл, ейкозатрієнової С_20:3 - 1,230,45 мкг/мл кислот, простагландину Е₁ - 48,279,37 пг/мл; ці дані вірогідно відрізняються від даних другого кластеру, що відповідає легкому перебігу хвороби: рівень сулемової проби - 1,810,01 мл., тимолової - 4,520,33 од., АлАТ - 16,401,59 ммоль/(л/год.), білірубіну - 84,524,34 мкмоль/л, його прямої - 51,033,22 мкмоль/л та непрямої - 33,491,94 мкмоль/л фракцій, лужної фосфатази - 12,011,19 од., а також С_18:1 - 14,962,04 мкг/мл, С_20:3 - 2,700,58 мкг/мл, PgE₁ - 17,864,94 пг/мл. Перераховані вище показники - сулемова і тимолова проби, АлАТ, білірубін - відносять до загальноприйнятого біохімічного аналізу крові, їх рівень завжди враховувався при оцінці тяжкості хвороби (рівень білірубінемії при легкому перебігу - до 85 мкмоль/л, середньої тяжкості - 86 - 170 мкмоль/л - згідно з даними М.А.Андрейчина, 2001). Тому доцільно припустити, що рівень С_18:1, С_20:3 і PgE₁ також можна враховувати при оцінці тяжкості хвороби.

При середньотяжкому перебігу хвороби спостерігалося більш виражене підвищення вмісту С_18:1 ЖК у порівнянні з легким: ми припускаємо, це пов'язано з тим, що олеїнова кислота є домінуючою жирною кислотою в складі фосфатидилхоліну (лецитину) - з якого, головним чином, і складається поверхневий шар в усіх білок-ліпідних комплексах клітин. У розпалі HBV при середньотяжкому перебігу проникливість мембран гепатоцитів більш виражена (це підтверджує достовірне підвищення АлАТ при середньотяжкому перебігу в порівнянні з легким), що свідчить про глибину патологічного процесу. Рівень ейкозатрієнової кислоти зафіксовано вірогідно менший при середньотяжкому перебігу хвороби в порівнянні з легким. Імовірно, це відбувається за рахунок найбільшого використання поліненасиченої С_20:3 ЖК як основного субстрату ліпідної пероксидації. Можливо, потрібно враховувати, що активація процесів перекисного окиснення ліпідів інтенсифікує каскад перетворень полієнових ЖК, які є попередниками простагландинів. У розпалі гострого вірусного гепатиту В зафіксовано підвищення вмісту PgE₁ достовірно більше при середньотяжкому перебігу порівняно з легким. На наш погляд, це свідчить про підвищену потребу його гепатопротекторних властивостей при перебігу середньої тяжкості.

При рецидиві HBV відзначено (порівняно з розпалом хвороби) зниження вмісту (Р0,05) показників ліпідного обміну, які досліджувались: тригліцеридів, жирних кислот: капринової, гептадеканової, олеїнової, ліноленової, ейкозатрієнової, PgF1, PgЕ1, PgI2, а також спостерігалася тенденція до зниження вмісту -ліпопротеїдів, холестерину, ЖК: тридеканової, міристинової, пентадеканової, гептадеканолевої, пальмітинової, лінолевої, арахідонової та PgF2 (табл. 1). Проте рівень показників ліпідного обміну, досліджених при рецидиві, зафіксовано дещо підвищеним в порівнянні з контрольною групою, причому вірогідно збільшеним був вміст загальних ліпідів, тригліцеридів, вільного холестерину, НЕЖК, ТхВ2, PgF1, PgЕ2.