Діагностика та хірургічне лікування пухлин позапечінкових жовчних проток

Размещено на http:www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

ДРОНОВ ОЛЕКСІЙ ІВАНОВИЧ

УДК 616.361-006.6-07-089

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПУХЛИН ПОЗАПЕЧІНКОВИХ ЖОВЧНИХ ПРОТОК

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України

Науковий консультант: доктор медичних наук професор

Копчак Володимир Михайлович,

завідувач відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчовивідних проток Інституту хірургії та трансплантології АМН України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук професор

Томашук Іван Прокопович,

провідний хірург лікувального обєднання при Кабінеті Міністрів України доктор медичних наук професор

Русин Василь Іванович,

завідувач кафедри госпітальної хірургії медичного факультету Ужгородського національного університету доктор медичних наук професор

Сипливий Василь Олексійович

завідувач кафедри загальної хірургії № 2 Харківського державного медичного університету МОЗ України

Провідна установа Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться 21.01.2003 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 в Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 20.12.2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої

ради Д 26.561.01 доктор медичних наук

професор Ничитайло М. Ю

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування пухлин позапечінкових жовчних проток (ПЖП) дуже актуальна і в теперішній час викликає все більшу зацікавленість дослідників.

Основним методом лікування хворих з пухлиною ПЖП є її видалення оперативним шляхом, доповнене лімфаденектомією, проте, здійснити таке втручання можливо лише у 9 - 46,1% хворих (Н. Н. Блохин та співавт., 1982; Р. А. Нихинсон та співавт., 1990; А. Д. Тимошин та співавт., 1994).

Щільне розташування на невеликій площі багатьох життєво важливих органів, магістральних судин спричиняє їх швидке залучення до пухлинного інфільтрату, часто зумовлює неоперабельність хворих. Післяопераційна летальність становить 15-40%, тривалість життя пацієнтів - у середньому 6 - 18 міс (М. В. Данилов та співавт., 1997; F. Lammert та співавт., 1998; D. Blom та співавт., 2001). пухлина позапечінковий проток лікування

Незважаючи на досить високий технічний рівень сучасних методів діагностики, встановлення правильного діагнозу з визначенням рівня та поширення ураження ПЖП є складною проблемою.

Доопераційна діагностика дозволяє виявити захворювання у 70-87% хворих, проте, до моменту встановлення діагнозу у 46-53% з них пухлина вже нерезектабельна (В. П. Харченко та співавт., 1999; R. Pretre та співавт., 1992; J. L. Martinez Ordaz та співавт., 1999). З огляду на це існує нагальна потреба в удосконаленні існуючих та розробці нових методів діагностики пухлин ПЖП. Особливо важливе опрацювання методів ранньої діагностики пухлин цієї локалізації.

У теперішній час остаточно не вирішені питання класифікації пухлин ПЖП, немає єдиних поглядів щодо меж та відділів ПЖП, що зумовлює труднощі під час визначення хірургічної тактики (В. П. Харченко та співавт., 2001; H. Bismuth та співавт., 1997; K. T. Bechurts та співавт., 1997; V. Byrnes та співавт., 2002). Багато авторів користуються збірним поняттям пухлини “воріт печінки”. Це поняття включає не тільки пухлини проксимальної локалізації, а й деякі пухлини, що стискають печінкові протоки в ділянці їх злиття: рак жовчного міхура, деякі первинні та метастатичні пухлини печінки, поширені пухлини шлунка та органів панкреатодуоденальної зони (А. И. Хазанов та співавт., 1995; С. В. Петров та співавт., 2001; F. J. Mena та співавт., 1999).

У прийнятій більшістю хірургів класифікації H. Bismuth (1988) відображений тільки проксимальний відділ ПЖП, визначення нижньої межі відділу немає. З часів Мейо (1903) обговорюється питання про характер та обсяг хірургічного втручання з приводу пухлин ПЖП. Деякі автори вважають радикальне втручання у хворих з пухлиною ПЖП недостатньо ефективним через високу післяопераційну летальність, низьку операбельність, незадовільні результати у віддаленому періоді (Р. А. Нихинсон та співавт., 1990; А. Д. Тимошин та співавт., 1994; J. M. Catheline та співавт., 1998; G. C. Zografos та співавт., 1998).

Радикальні операції з приводу пухлин жовчних проток належать до найбільш тяжких і складних втручань, що передбачають широку резекцію жовчних проток разом з жовчним міхуром, видалення навколишніх тканин та лімфатичних вузлів, а у деяких хворих - резекції печінки й підшлункової залози (М. В. Данилов та співавт., 1997; D. Blom та співавт., 2001). Після розширених і комбінованих втручань у 43-57% хворих виникають тяжкі ускладнення, що спричиняє високу післяопераційну летальність (А. Ф. Медведенко та співавт., 1994; R. Pretre та співавт., 1992; T. Rosch та співавт., 1994; S. Iwatsuki та співавт., 1998).

До теперішнього часу не існує єдиного погляду на принципи вибору методу паліативної операції за наявності нерезектабельної пухлини ПЖП (Ю. Б. Мартов та співавт., 1998; V. Byrnes та співавт., 2002).

Зважаючи на викладене, необхідна розробка нових методів ранньої діагностики пухлин ПЖП, створення раціонального діагностичного алгоритму обстеження хворих, уточнення показань та принципів вибору методу оперативного втручання на ПЖП та суміжних органах з приводу зазначеної патології, а також опрацювання й вдосконалення способів втручань, а також методів профілактики післяопераційних ускладнень у хворих з пухлинами ПЖП.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у складі галузевої наукової програми Інституту хірургії та трансплантології АМН України за запланованою темою: “Обгрунтування хірургічної тактики та обсягу оперативних втручань при пухлинах позапечінкових жовчних проток” (державний реєстраційний № 0199U000298).

Мета та задачі дослідження. Метою дослідження було підвищення ефективності діагностичних заходів та поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з пухлинами ПЖП.

Відповідно до поставленої мети в дисертації вирішені наступні задачі.

1. Оцінити ефективність існуючих і розробити нові методи діагностики пухлин ПЖП.

2. Вивчити діагностичну цінність визначення рівня інтерлейкіну-6 (ІЛ-6) у жовчі з ПЖП та вмісті дванадцятипалої кишки (ДПК) у хворих з пухлинами ПЖП для їх ранньої діагностики.

3. На основі оцінки інформативності деяких лабораторних та інструментальних методів розробити діагностичний алгоритм обстеження хворих з пухлинами ПЖП.

4. Опрацювати класифікацію пухлин ПЖП залежно від їх локалізації.

5. Розробити раціональну хірургічну тактику за наявності пухлин ПЖП різної локалізації.

6. Визначити межі виконання лімфаденектомії під час здійснення радикального оперативного втручання на основі вивчення шляхів лімфовідтоку з зони ПЖП.

7. Вдосконалити існуючі, випрацювати та запровадити в клінічну практику нові методи радикальних оперативних втручань з приводу пухлини ПЖП.

8. Визначити критерії операбельності хворих та обгрунтувати раціональний обсяг паліативних втручань.

9. Проаналізувати причини виникнення ускладнень в оперованих хворих, розробити заходи їх профілактики.

10. Вивчити віддалені результати хірургічного лікування хворих, оцінити ефективність запропонованої хірургічної тактики.

Обєкт дослідження: 257 хворих з пухлинами ПЖП.

Предмет дослідження: методи діагностики та хірургічного лікування хворих з пухлинами ПЖП, тканина пухлини, лімфатичні вузли заочеревинні та гепатопанкреатодуоденальної зони, жовч, вміст ДПК, сироватка крові хворих.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, ультразвукові, рентгенологічні, ендоскопічні, гістологічні, статистичні дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. За результатами дослідження рівня ІЛ-6 у протоковій жовчі та вмісті ДПК хворих вперше встановлені критерії діагностики пухлин ПЖП.

На основі вивчення діагностичної цінності різних методів дослідження розроблений діагностичний алгоритм обстеження хворих з пухлинами ПЖП.

За результатами патологоанатомічного дослідження визначені топографоанатомічні межі відділів ПЖП.

З метою визначення адекватної лікувальної тактики розпрацьовано класифікацію пухлин ПЖП, в основу якої покладені відомості про локалізацію пухлини відповідно до топографоанатомічного поділу ПЖП.

З метою визначення шляхів лімфовідтоку в зоні ПЖП, а також рівня та обсягу лімфаденектомії вперше проведені рентгено-лімфографічні дослідження. У звязку з виявленням додаткових шляхів лімфовідтоку доведена необхідність під час радикального втручання з приводу пухлини ПЖП, крім видалення загальновизнаних лімфатичних колекторів (парахоледохеального, парапанкреатичного, паравазального), здійснювати лімфаденектомію праворуч, заочеревинно, паравертебрально, на рівні від Т_ХІІ до L_I - L_II.

Опрацьовано раціональну хірургічну тактику у хворих за наявності пухлини ПЖП різної локалізації.

Розроблені та впроваджені у клінічну практику оригінальні методики оперативних втручань, що дозволили зменшити частоту виникнення післяопераційних ускладнень, поліпшити якість життя пацієнтів, подовжити його тривалість (патенти України № 31777 А від 15.12.2000; № 31765 А від 15.12.2000; № 44014 А від 15.01.02; № 47061 А від 17.06.02; А. с. № 1724183 СССР від 07.04.92; позитивне рішення про видачу деклараційного патента за заявкою № 2002042712 від 04.04.02 та № 2002020883 від 04.02.02).

Визначені критерії операбельності хворих з пухлинами ПЖП та обгрунтовані показання до застосування різних способів виконання мініінвазивних втручань.

Розроблені показання і вперше застосований метод кріодеструкції нерезектабельних пухлин проксимального відділу ПЖП.

Вперше в Україні на великому клінічному матеріалі здійснений аналіз віддалених результатів хірургічного лікування хворих з визначення адекватних методів оперативних втручань.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування запропонованого способу ранньої діагностики пухлин ПЖП сприятиме виявленню пухлин на дожовтяничному етапі захворювання.

Впровадження діагностичного алгоритму дозволяє встановлювати локалізацію й поширення патологічного процесу на етапах обстеження хворого, що сприяє скороченню тривалості діагностики захворювання.

Використання запропонованої класифікації пухлин ПЖП, основаної на визначенні локалізації пухлини, дозволяє обрати раціональну хірургічну тактику залежно від рівня ураження ПЖП та поширення пухлини.

Визначення показань до застосування двохетапної тактики оперативного лікування хворих сприяло зменшенню частоти післяопераційних ускладнень та зниженню післяопераційної летальності.

За результатами дослідження шляхів лімфовідтоку від зони ПЖП уточнені межі виконання необхідної лімфаденектомії під час здійснення радикального оперативного втручання.

За наявності нерезектабельної пухлини проксимального відділу ПЖП застосування методу кріодеструкції пухлини на черезпечінковому дренажі протокових систем обох часток печінки забезпечує не тільки жовчну декомпресію, а й фіброзну трансформацію тканини пухлини.

З метою профілактики неспроможності швів панкреатоєюноанастомозу після виконання панкреатодуоденальної резекції (ПДР) запропонований спосіб формування інвагінаційного трирядного панкреатоєюноанастомозу, що сприяло запобіганню цього ускладнення, зниженню летальності та скороченню тривалості лікування хворих.

З метою максимального збереження функції травного каналу під час виконання ПДР розроблений метод здійснення дуоденопластики з використанням ізольованої тонкокишкової вставки, що забезпечило збереження горизонтальної частини ДПК і дуоденоєюнального переходу.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначені мета і задачі дослідження, проаналізовані понад 350 джерел наукової літератури, присвяченої досліджуваній проблемі, а також досвід клініки Інституту хірургії та трансплантології АМН України щодо лікування 257 хворих з пухлинами ПЖП. Викладені в роботі дані отримані автором особисто. Під час опрацювання методів ранньої діагностики пухлин ПЖП здобувач запропонував спосіб визначення рівня ІЛ-6 у вмісті ДПК у хворих, що дозволило обгрунтувати діагностичний критерій виявлення пухлини ПЖП.

Здобувачем особисто опрацьовані та впроваджені в клінічну практику оригінальні методики оперативних втручань, що підтверджене патентами України.

За результатами черезшкірної черезпечінкової лімфографії автор особисто визначив межі необхідної лімфаденектомії під час виконання радикального втручання.

Дослідник самостійно розробив діагностичний та лікувальний алгоритм обстеження хворих за наявності пухлини ПЖП. Статистичний аналіз та узагальнення одержаних результатів, а також оцінку віддалених результатів хірургічного лікування хворих з пухлинами ПЖП здобувач здійснив самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи, результати дослідження викладені на: ІІ зїзді гастроентерологів України (Дніпропетровськ, 1989); VІ науковій конференції хірургів Прибалтійських країн (Паланга, 1989); науковому симпозіумі “Лікування поширених злоякісних новоутворень підшлункової залози та заочеревинного простору” (Київ, 1999); Міжнародній науково-практичній конференції хірургів (Ужгород, 1999); науковій конференції “Диагностика и лечение опухолей печени” (Санкт-Петербург, 1999); ХХI європейському конгресі хірургів (Прага, 1999); конференції “Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии” (Харків, 1999); 59-му конгресі Асоціації хірургів (Будапешт, 1999); XIX зїзді хірургів України (Харків, 2000); Міжнародній науковій конференції (Москва, 2000); 3-му конгресі Асоціації хірургів ім. М. І. Пирогова (Москва, 2001); Х зїзді онкологів України (Ялта, 2001); ХХ зїзді хірургів України (Тернопіль, 2002).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковані 49 робіт, в тому числі 20 - у вигляді статей у фахових журналах, рекомендованих у переліку ВАК України, 29 - у вигляді тез і доповідей в матеріалах вітчизняних та міжнародних зїздів, конгресів, конференцій. Одержані 5 деклараційних патентів України на винахід, 1 авторське свідоцтво СРСР на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 319 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, аналітичного огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, заключення та висновків. Текст ілюстрований 78 таблицями та 62 рисунками. Список використаних джерел містить 353 посилання.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження

В основу роботи покладені результати аналізу комплексного обстеження та хірургічного лікування 257 хворих з пухлиною ПЖП, які перебували в клініці Інституту хірургії та трансплантології АМН України в період з 1992 по 2001 рік, в тому числі чоловіків - 131 (51%), жінок - 126 (49%), віком від 21 до 87 років. Слід відзначити, що майже половина (44,4%) хворих були працездатного віку (від 20 до 60 років), що свідчить про важливе соціально-економічне значення проблеми.

Під час аналізу даних анамнезу, а також обстеження хворих встановлено залежність пухлин ПЖП з жовчнокамяною хворобою (ЖКХ): у 32 (12,5%) пацієнтів в анамнезі були відомості про виконання холецистектомії з приводу ЖКХ, у 16 (6,2%) - під час госпіталізації виявлені конкременти у жовчному міхурі. ЖКХ, ускладнена холедохолітіазом, за даними аналізу встановлена у 4 (1,6%) пацієнтів, під час обстеження в клініці - у 3 (1,2%). Загальна кількість пацієнтів з пухлиною ПЖП на фоні ЖКХ становила 18,7%.

Таким чином, підтверджене, що ЖКХ є сприятливим чинником виникнення пухлин ПЖП.

До госпіталізації в клініку 148 (57,6%) хворих перебували на лікуванні протягом від 14 до 64 діб в різних лікувальних закладах терапевтичного профілю, з них 112 (75,7%) - в інфекційних відділеннях, що свідчило про складності діагностики пухлин ПЖП на ранніх стадіях захворювання.

Для вирішення лікувально-діагностичних задач хворі були розподілені на три групи залежно від локалізації пухлини відповідно до розробленої нами класифікації, в основу якої покладений топографоанатомічний принцип будови ПЖП: з пухлиною проксимальної, центральної та дистальної локалізації. В найбільшої кількості - 128 (49,8%) - хворих виявлено пухлину проксимального відділу ПЖП. У свою чергу пухлини проксимального відділу розподілені на: переважно з ураженням правої часткової протоки, лівої часткової протоки, з ураженням біфуркації часткових проток, а також обох часткових проток і біфуркації. В найменшої кількості - 37 (14,4%) - хворих пухлина локалізувалася у центральному відділі ПЖП, у 92 (35,8%) - відзначена пухлина дистальної локалізації.

Запропонована класифікація дозволяє чітко визначити рівень ураження ПЖП, що, поряд з встановленням стадії захворювання, дозволило розробити раціональну хірургічну тактику.

Для визначення поширення пухлинного процесу використовували Міжнародну класифікацію пухлин ТNM. У 63,8% хворих пухлина відповідала стадії Т3N1M1, що свідчило про запізнілу діагностику і вкрай тяжкий стан більшості з них.

Основними клінічними ознаками пухлини ВЖП, за нашими даними, були: жовтяниця - у 97,7% спостережень, відчуття дискомфорту у правій підреберній ділянці - у 94,2%, схуднення - у 62,3%, свербіння шкіри - у 52,5%.

Жовтяниця тривалістю від 7 до 14 діб відзначена у 42 (16,74%) хворих, від 15 до 30 діб - у 109 (43,42%), понад 30 діб - у 100 (39,84%).

За ступенем тяжкості жовтяниці хворі з гіпербілірубінемією розподілені на три групи за класифікацією Н. Н. Артемьевой та П. Н. Напалкова (1983).

До 1-ї групи включені 42 (16,7%) хворих, у яких діагностували жовтяницю І ступеня тяжкості; до 2-ї групи - 118 (47%) хворих з жовтяницею ІІ ступеня, до 3-ї групи 91 (36,3%) хворий, у яких тривалість жовтяниці перевищувала 42 доби, рівень білірубіну - понад 300 мкмоль/л, що відповідало жовтяниці ІІІ ступеня тяжкості.

Отже, пацієнтів, у яких встановлено жовтяницю ІІ та ІІІ ступеня тяжкості, було 83,3%, що, поряд з наявністю супутніх захворювань, справляло істотний вплив на визначення лікувальної тактики.

Таблиця 1.

Біохімічні показники сироватки крові у хворих з пухлинами ПЖП

Показник	Величина показника (М m)
	в нормі	у хворих
Білірубін загальний, мкмоль/л	До 25,7	269,4 134,5
Білірубін прямий, мкмоль/л	До 6	221,5 43,5
АлАТ, ум. од.	10-41	109,8 50,3
АсАТ, ум. од.	10-34	89,8 34,4
ЛФ, ум. од.	35-110	419,7 175,9
ГГТ, ум. од.	7-50	373 254

До госпіталізації в клініку оперовані 65 (25,2%) хворих з пухлиною ПЖП. Їм здійснені різні дренувальні втручання на жовчовивідних шляхах.

З метою вивчення діагностичних можливостей визначення активності ферментів сироватки крові в усіх хворих здійснено порівняльну оцінку наступних показників: активності лужної фосфатази (ЛФ), аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), гаммаглутамілтрансферази (ГГТ), лактатдегідрогенази (ЛДГ), вмісту білірубіну та його фракцій (табл. 1)

Хворим з пухлиною ПЖП притаманна висока активність ГГТ, ЛФ, меншою мірою - трансаміназ, висока концентрація прямого білірубіну, що використано нами у диференційній діагностиці обтураційної жовтяниці пухлинного генезу.

Діагностика обтураційної жовтяниці пухлинної етіології можлива за своєчасного проведення комплексного біохімічного дослідження та співставлення одержаних даних з результатами інших методів дослідження.

Зважаючи на дані досліджень А. А. Ярилина (1999), С. Мікі (2002), про те, що клітини пухлин продукують ІЛ-6, нами проведені імунні дослідження з вивчення рівня цього цитокіну в крові, протоковій жовчі та вмісті ДПК у 23 хворих з пухлиною органів періампулярної зони та ПЖП (рис. 1), а також у 45 пацієнтів з непухлинним захворюванням (рис. 2).

Під час аналізу вмісту ІЛ-6 у протоковій жовчі залежно від рівня обтурації ПЖП встановлено, що у пацієнтів з непухлинним захворюванням органів гепатопанкреатобіліарної зони та раком підшлункової залози середня концентрація ІЛ-6 у протоковій жовчі була нижче такої у сироватці крові, у хворих на рак ПЖП спостерігали підвищення рівня ІЛ-6 у жовчі у порівнянні з його вмістом у сироватці крові.

Таким чином, у пацієнтів з непухлинним захворюванням органів гепатопанкреатодуоденальної зони рівень ІЛ-6 в жовчі та вмісті ДПК не має прямого звязку з його концентрацією у сироватці крові.

У хворих з обтураційною жовтяницею пухлинного генезу концентрація ІЛ-6 у жовчі та вмісті ДПК вірогідно залежить від локалізації пухлини. Так, у хворих на рак підшлункової залози ІЛ-6 у жовчі та вмісті ДПК не визначали через відсутність безпосереднього контакту рідини з пухлиною, а також за повного блоку ПЖП. І в тій, і в іншій ситуації нами одержані результати, що підтверджують відсутність ІЛ-6.

За нашими даними, ІЛ-6 у жовчі вірогідно відзначають тільки за наявності пухлини ПЖП, у вмісті ДПК - за наявності пухлини ПЖП з збереженням пасажу жовчі по ДПК, що дуже важливо у ранній діагностиці раку цієї локалізації.

Використання запропонованого способу дозволяє підвищити точність доопераційної діагностики раку ПЖП, а також дозволяє здійснювати диференційну діагностику обтураційної жовтяниці у ранніх стадіях захворювання.

Цей метод діагностики пухлин ПЖП інформативний у дожовтяничному періоді, що дуже важливо для ранньої діагностики пухлин цієї локалізації.

Основними методами інструментального дослідження, які ми застосовували у хворих з пухлиною ПЖП, є ультразвукове дослідження (УЗД), ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ), магніторезонансна томографія (МРТ), спіральна компютерна томографія (СКТ).

Інструментальні дослідження у хворих з пухлиною ПЖП проводили, починаючи з УЗД, яке здійснене у 243 (94,6%) хворих.

Чутливість методу УЗД, за нашими даними, становила 92,6%, специфічність за проксимальної локалізації пухлини - 82,4%, за центральної - 86,2%, за дистальної - 79,8%.

Під час УЗД у 36 (17,1%) хворих з пухлиною ПЖП в проекції магістральних жовчовивідних шляхів виявляли гіперехогенне утворення у вигляді потовщення стінки протоки округлої, овальної чи витягнутої форми. У 42 (19,9%) хворих відзначене гіпоехогенне, у 15 (26,1%) - змішаної ехогенності утворення різної довжини, яке частково або повністю обтурувало просвіт протоки. У 29 (13,7%) хворих пухлина мала вигляд поліпоподібного потовщення з просвіту протоки довжиною 1,5-3 см. У 49 (23,2%) спостереженнях виявляли в проекції різних відділів ПЖП гетерогенні, слабо ехогенні тяжі діаметром 8-11 мм, довжиною 1-2,8 см. На цій ділянці просвіт протоки не визначали.

У 32 (13,2%) хворих навіть на фоні вираженого розширення внутрішньопечінкових жовчних проток візуально пухлина не визначалася. Її топічна діагностика була основана на виявленні “обриву” розширеної протоки над місцем ураження, престенотичному розширенні протоки, жовчного міхура, що “спався”. За такої ситуації важко було визначити поширеність патологічного процесу.

Інтраопераційне УЗД застосоване у 20 пацієнтів. Здійснювали топічну діагностику довжини і поширення пухлини, обстежували печінку, органи та структури, що прилягали до її воріт, з метою виявлення вогнищ метастазування. У 2 хворих відзначене вторинне ураження печінки, не діагностоване під час УЗД черевної порожнини. За даними інтраопераційного УЗД встановлювали зони і ступінь інвазії пухлини у часткові протоки за наявності пухлини Клатскіна глибоко в тканині печінки та визначали хірургічну тактику.

Сучасними високоінформативними методами обстеження хворих з пухлиною ПЖП є рентгенотомографічні методи СКТ і МРТ, які застосовані у 34 (13,2%) пацієнтів.

Чутливість методів СКТ та МРТ у виявленні обтураційної жовтяниці була однаковою і становила 92,3%. Проте, специфічність МРТ була нижче - 76,4%. Для підвищення ефективності МРТ поєднували з внутрішньовенною холангіографією, це дозволило досягти специфічності методу 91,6%.

З метою диференційної діагностики пухлин дистального відділу ПЖП та головки підшлункової залози метод СКТ доповнювали болюсним введенням контрастної речовини омніпак в артеріальній фазі з швидкістю 150 мл у “крок” стола з подальшою мультипланарною реконструкцією, що дозволило чітко диференціювати пухлину головки підшлункової залози та виділити її з навколишніх тканин на основі інтенсивного накопичення контрастної речовини.

Метод ЕРХПГ дозволяє більш точно визначити рівень ураження пухлиною ПЖП, а також її довжину за відсутності повної обструкції протоки. ЕРХПГ здійснена у 172 (66,9%) хворих, в тому числі у 99 (57,6%) - з пухлиною проксимального відділу ПЖП, у 28 (16,2%) - центрального, у 45 (26,2%) - дистального.

Показаннями до проведення ЕРХПГ були труднощі диференціювання з холедохолітіазом та раком головки підшлункової залози, необхідність здійснення ендобіліарної декомпресії жовчних проток з використанням ендостентування.

Специфічність методу ЕРХПГ становила: під час виявлення пухлини проксимального відділу ПЖП - 72,2%, центрального - 88,4%, дистального - 94,2%.

Перевагою ЕРХПГ є можливість проведення лікувальних процедур - ендобіліарного стентування зони стенозу, санації жовчних проток розчинами антисептиків.

Черезшкірну черезпечінкову холангіографію (ЧЧХГ) здійснювали за відсутності умов для виконання ЕРХПГ, неможливості точної діагностики при використанні інших методів, а також плануванні здійснення черезшкірного черезпечінкового дренування печінкових проток. ЧЧХГ з наступною холангіостомією під контролем УЗД виконана у 35 (13,6%) хворих, під рентгенологічним контролем в рентген-операційній - у 19 (7,4%), в тому числі у 8 (42,1%) - контрастовані протоки правої частки печінки, у 2 (10,5%) - лівої частки, у 5 (26,3%) - проток правої частки печінки у поєднанні з зовнішнім дренування часткових проток шляхом лапаротомії. Після здійснення ЧЧХГ у 5 (1,9%) хворих встановлений ендобіліарний зовнішньо-внутрішній стент.

Чутливість та специфічність ЧЧХГ за умови збереження пасажу жовчі становила майже 100%.

Для визначення поширення пухлини по ПЖП у 14 (5,5%) пацієнтів застосований метод подвійного контрастування за допомогою ЧЧХГ та ЕРХПГ, що сприяло підвищенню ефективності кожного з цих методів.

З метою визначення характеру, локалізації та поширення пухлини на магістральні судини в 11 пацієнтів вивчені ехографічні ознаки та гемодинамічні параметри за даними комплексного ультразвукового дуплексного сканування.

За допомогою цього методу встановлено, що пухлини ПЖП діаметром понад 4 см у 96,4% спостережень проростають стінку ворітної вени.

На основі аналізу діагностичної цінності різних методів дослідження розроблений діагностичний алгоритм обстеження хворих, що включає чотири етапи діагностики .

Перший етап	Клініко-біохімічні дослідження, дослідження ІЛ-6, УЗД, ЕРХПГ
Другий етап	МРТ з холангіографією, СКТ з болюсним підсиленням
Третій етап	Дуплексне сканування, ЧЧХГ, подвійне контрастування
Четвертий етап	Лапароскопія, діагностична лапаротомія, інтраопераційне УЗД

Завдяки широкому використанню запропонованого алгоритму правильний діагноз встановлений у 94,3% обстежених хворих.

Оперативне втручання виконане в усіх 257 обстежених хворих. Обсяг і характер операції визначали залежно від рівня ураження ПЖП, стадії захворювання, стану хворого.

Застосовували втручання двох типів: радикальні та паліативні.

Радикальна операція з приводу пухлини ПЖП різної локалізації виконана у 51 (19,8%) хворого. Пухлина у стадії Т1-2N0М0 відзначена у 22 (43,1%) хворих, Т2N1M0 - у 19 (37,3%), Т3N0M0 - у 10 (19,6%).

З приводу пухлини проксимальної локалізації з переважним ураженням правої часткової протоки (Т2-3N0M0), поширенням на сегментарну протоку у 2 хворих здійснено резекцію розвилки часткових проток печінки та правобічну гемігепатектомію.

За переважного ураження лівої часткової протоки показана лівобічна резекція печінки з розвилкою часткових проток, що виконана у 3 хворих.

Операція з приводу ураження пухлиною біфуркації проток (Т1-2N0М0) включала резекцію розвилки часткових проток з їх висіченням вище пухлини не менше ніж на 1 см та формування реконструктивного біліодигестивного анастомозу. Таке втручання здійснене у 17 хворих. У 8 пацієнтів операцію закінчено накладенням бігепатикоєюноанастомозу на вимкненій з пасажу тонкій кишці за Ру. При впадінні в ділянку розвилки протоки І сегмента печінки в 1 хворого здійснили резекцію сегмента з тетрагепатикоєюностомією, при цьому усі три протоки зшивали атравматичною ниткою, що розсмоктується (дексон, вікрил 4-0, 5-0), формуючи єдине співустя з кишкою. У 4 спостереженнях до анастомозу включали від 3 до 7 сегментарних проток.

У 5 хворих через технічні труднощі, а також тяжкість стану операцію завершували зовнішнім дренуванням часткових проток з наступним накладенням реконструктивного біліодигестивного анастомозу через 4-5 тиж.

У більшості - 14 (63,6%) хворих здійснене радикальне втручання з приводу ураження пухлиною всього проксимального відділу ПЖП, обох часткових проток та біфуркації.

У 3 хворих часткові протоки висікали з устям сегментарних проток печінки. Цю маніпуляцію здійснювали за допомогою ультразвукового аспіратора, що значно спрощувало виділення проток безпосередньо в паренхімі печінки. При проростанні пухлиною І сегмента печінки для його резекції також застосовували ультразвуковий аспіратор. За такої ситуації в біліодигестивний анастомоз вшивали у 2 хворих - 5 сегментарних проток печінки, в 1 - сім. Устя сегментарних проток зшивали в кожній частці, формуючі єдине устя, далі накладали анастомоз з порожньою кишкою, використовуючи атравматичний шовний матеріал, що розсмоктується (дексон, вікрил 4-0, 5-0).

Після виконання радикального втручання на проксимальному відділі ПЖП померли 2 хворих внаслідок гострої печінкової недостатності.

У 12 (32,4%) хворих радикальна операція виконана з приводу пухлини ПЖП центральної локалізації. У 6 пацієнтів діагностоване захворювання у І стадії (Т1N0M0), у 4 - у ІІ стадії (Т2N0M0), у 2 - у ІІІ стадії (Т2N1M0, Т3N0M0).

В 11 хворих з пухлиною центральної локалізації у стадії Т1-2N0M0 здійснена резекція ПЖП з пухлиною. В 1 хворого при інвазії пухлиною верхнього краю головки підшлункової залози (Т3N0M0) виконано дорзальну панкреатодуоденальну (верхню локальну) резекцію з видаленням центрального відділу жовчної протоки та відновленням пасажу їжі шляхом накладення дуоденодуоденоанастомозу, зберігаючи проток підшлункової залози.

Після холецистэктомії перерізали загальну жовчну протоку на 10 мм вище пухлини і разом з лімфатичними елементами гепатодуоденольної звґязки єдиним блоком препарували ворітну вену та печінкову артерію до ДПК. Тунелізували вирізку підшлункової залози проводили зверху після перерізування гастродуоденальної артерї та передньої панкреатодуоденальної вени

ДПК перерізали в її середній третині, на 15 мм нижче воротаря, після чого поетапно, в напрямку зверху донизу перерізали вирізку підшлункової залози. Для збереження великого сосочка дванадцятипалої кишки після її перерізання здійснювали візуальний контроль і тільки після введення зонда у протоку підшлункової залози перерізали головки залози горизонтально.

Тільки за візуального і зондового контролю можливе збереження протоки підшлункової залози і великого сосочка ДПК.

Основною умовою під час виконання радикального втручання на центральному відділі ПЖП є збереження судин печінки (ворітної вени, печінкових артерій). Оскільки протокова система печінки, проксимальний та дистальний відділи ПЖП забезпечуються артеріальною кровю з системи печінкової артерії, її перевязування припустиме лише за повної обструкції пухлиною. У противному разі виникає загроза неспроможності швів високого біліодигестивного анастомозу, що відзначене в одного хворого.

Після виконання радикального втручання з приводу пухлини центрального відділу ПЖП в ранньому післяопераційному періоді всі пацієнти живі.

Радикальною операцією за наявності пухлини ПЖП дистальної локалізації (Т2N1M0, Т3N0M0) є панкреатодуоденальна резекція, яка у класичному варіанті здійснена у 13 хворих, з збереженням воротаря за Траверзо - у 4.

З метою збереження функціонально-важливої горизонтальної частини ДПК та дуоденоєюнального переходу, а також забезпечення фізіологічних умов пасажу їжі нами опрацьована і успішно впроваджена в клінічну практику методика заміщення ділянки ДПК ізольованою ізоперистальтичною вставкою тонкої кишки.

Панкреатодуоденальний комплекс виділяли за стандартною методикою до перерізання горизонтальної частини ДПК.

Горизонтальну частину ДПК мобілізували від нижнього краю головки підшлункової залози та її гачкуватого відростка, при цьому ретельно необхідно максимально зберегти передню і задню нижні панкреатодуоденальні артерії, після чого ДПК перерізали по демаркаційній лінії зони ішемії.

На 20 см нижче дуоденоєюнального переходу відрізали ділянку порожньої кишки на судинах брижі довжиною 25-30 см і послідовно накладали дуоденоєюноанастомоз кінець у бік та єюнодуоденоанастомоз кінець у кінець. Анастомоз з куксою підшлункової залози накладали на вимкненій з пасажу їжі петлі порожньої кишки.

Крім органозбереження, перевагою цієї методики панкреатодуоденальної резекції у порівнянні з стандартною є збереження природного пасажу їжі та панкреатичного соку. Збережено також функцію злуження панкреатичним соком вмісту шлунка та активацію проферментів панкреатичного соку в ДПК.

З метою попередження неспроможності швів панкреатоентероанастомозу розроблений та впроваджений спосіб формування інвагінаційного панкреатоентероанастомозу.

За наявності пухлини дистального відділу ПЖП тканина тіла і хвоста підшлункової залози мало змінена, діаметр протоки в ділянці вирізки не перевищує 2,5-3 мм. Накладення панкреатодигестивного анастомозу в такій ситуації вкрай важке, висока небезпека неспроможності швів анастомозу.

Під час формування виконанні прецизійного дуктоєюнального анастомозу, укріпленого серозно-капсульними швами, відсутні умови для відторгнення крайового некрозу кукси підшлункової залози в просвіт кишки, внаслідок чого виникає неспроможність другого ряду (серозно-капсульних) швів з наступним відторгненням секвестрів, витіканням соку підшлункової залози і вмісту кишечника у вільну черевну порожнину.

З огляду на це ми були вимушені підвищити вимоги до надійності панкреатоєюноанастомоза, для цього ми запропонували спосіб інвагінації обробки кукси підшлункової залози.

Після видалення панкреатодуоденального комплексу мобілізували куксу тонкої кишки в ділянці дуоденоєюнального переходу так, щоб вона вільно лягала через “вікно” у брижі поперечної ободової кишки до кукси підшлункової залози. Потім звільняли край зрізу кишки від брижі на 2-2,5 см, візуально контролюючи зону ішемії кишки. Відступивши від краю зрізу кишки 2 см, накладали субсерозний циркулярний шов, після чого накладали перший ряд швів між кишкою і краєм кукси підшлункової залози. На відстані 1 см дистальніше кисетного шва накладали другий ряд серозно-капсульних швів, інвагінуючи куксу підшлункової залози в просвіт тонкої кишки. Кінці ниток кисетного шва виколювали через дублікатуру кишки назовні і затягували.

У такий спосіб формували інвагінаційний трирядний панкреатоєюноанастомоз. Куксу підшлункової залози занурювали в просвіт тонкої кишки на глибину 2-2,5 см (рис. 4).

При виникненні крайового некрозу кукси підшлункової залози і неспроможності першого ряду швів герметичність анастомозу забезпечували шляхом накладення кисетного і серозно-капсульних швів.

У 2 хворих з приводу проростання пухлиною стінки ворітної вени здійснене її висічення в межах неуражених тканин з наступною пластикою з використанням аутовенозної латки; в одного хворого - бічне висічення стінки вени з зашиванням дефекту.

Необхідним етапом радикального втручання з приводу пухлини ПЖП вважаємо адекватну лімфаденектомію.

З метою визначення шляхів лімфовідтоку з зони ПЖП, а також рівня та обсягу лімфаденектомії нами проведені рентгено-лімфографічні дослідження, під час яких встановлено, що основними шляхами лімфовідтоку є парахоледохеальні, парапанкреатичні та паравазальні лімфатичні вузли системи артерій черевного стовбура.

Крім того, нами вперше встановлені додаткові лімфатичні колектори - заочеревинні, паравертебральні праворуч на рівні від Т_ХІІ до L_ІІ.

У звязку з цим під час радикальної операції з приводу пухлини ПЖП, крім видалення загальноприйнятих лімфатичних колекторів, вважаємо за необхідне розширити обсяг лімфаденектомії, здійснюючи висічення лімфатичних колекторів праворуч, заочеревинно, паравертебрально у зазначених межах.

Контроль адекватності лімфаденектомії проводили за допомогою субопераційного гістологічного дослідження видалених лімфатичних вузлів.

За даними морфологічного дослідження, пухлина проксимального відділу ПЖП є диференційованою аденокарциномою, якій притаманний солідно-склерозуючий ріст (мозаїчна картина); залози пухлини вистелені кубічним епітелієм, гіперхромні ядра їх орієнтовані до мембран. З огляду на морфологічні особливості пухлин цієї локалізації, можна припустити, що аденокарцинома виходить з епітелію часткових проток печінки, їх злиття (біфуркації). Пухлина центрального та дистального відділів ПЖП - це аденокарцинома, що характеризується інвазивним ростом, частіше скірозним, має виражено склерозовану строму, з осередками скупчення лімфоцитів, що підтверджує теорію про роль хронічного запалення в етіології пухлин ПЖП.

Пухлину вважали нерезектабельною за наявності видимих віддалених метастазів, проростанні нею стінки ворітної вени довжиною понад 2 см або понад 25% її окружності, ураженні біфуркації ворітної вени, а також поширенні пухлини на сегментарні протоки обох часток печінки.

Паліативні втручання здійснені у 206 (80,2%) хворих. Вибір методу визначався місцевими умовами, локалізацією та поширенням пухлини, віком та станом хворого. Більшість (73,2%) хворих були віком старше 65 років. Жовтяниця І ступеня виявлена у 18 хворих, ІІ ступеня - у 74, ІІІ ступеня - у 114.

До основної групи включені 106 (51,5%) хворих з пухлиною ПЖП проксимальної локалізації, 25 (12,1%) - центральної та 75 (36,4%) - дистальної.

Хворим, у яких ознаки неоперабельності пухлини були виявлені до операції, декомпресію ПЖП здійснювали з використанням мініінвазивних методик.

Найбільш раціональним методом декомпресії жовчних проток за наявності пухлини проксимального відділу ПЖП вважаємо ЧЧХС, яка проведена 48 хворим. За наявності умов для здійснення черезшкірної черезпечінкової антеградної реканалізації протоки ми намагалися виконати зовнішньо-внутрішнє дренування або ендобіліарне стентування. Такі маніпуляції здійснені у 3 хворих, що сприяло значному поліпшенню якості їх життя та більш повноцінній медико-соціальній реабілітації.

Після проведення ЧЧХС померли 6 (14%) хворих, в тому числі внаслідок гострої печінкової недостатності - 4, внутрішньочеревної кровотечі, що потребувало виконання лапаротомії, прошивання рани печінки, санації та дренування черевної порожнини - 2.

У 73 хворих, оперованих відкритим способом, здійснено ретроградну реканалізацію та зовнішнє дренування ПЖП.

За відсутності умов для реканалізації часткової протоки у 4 хворих дренування правої печінкової протоки доповнили антеградним дренуванням проток лівої частки печінки крізь протоку ІІІ сегмента печінки, розсіченням паренхіми над нею та проведенням дренажа до зони пухлинного стенозу.

З метою поліпшення безпосередніх та віддалених результатів паліативних втручань у хворих з пухлиною проксимального відділу ПЖП та покращання якості їх життя нами запроваджений спосіб дренування жовчних проток.

Поряд з зовнішнім дренуванням печінкових проток здійснювали їх внутрішнє дренування, що виключало необхідність накладення гастро- чи ентеростоми для повернення жовчі у травний канал, при цьому жовч поверталася за фізіологічним принципом - у ДПК.

Для збільшення тривалості життя хворих з нерезектабельною пухлиною проксимального відділу ПЖП нами вперше розроблений та впроваджений спосіб кріодеструкції пухлини. Після виконання холецистектомії пересікали загальну печінкову протоку нижче ділянки пухлинного стенозу на 1-1,5 см, здійснювали реканалізацію та дренування обох часткових проток за Прадері - Смітом, розсікали паренхіму печінки по круглій звязці на глибину 2-3 см до пухлини і накладали аплікатор апарата “Криоєлектроника-4” діаметром 3 см. Деструкція пухлини відбувалася при температурі -190С з дворазовою експозицією датчика по 10 хв за самостійного розморожування пухлини. В усіх спостереженнях зона заморожування виходила за межі пухлини на 1,5-2 см.

Кріодеструкція здійснена у 4 хворих з пухлиною в стадії Т3N1M0 біфуркації проток та поширенням на обидві часткові протоки з ураженням устя сегментарних проток, а також проростанням печінкової артерії та ворітної вени. За даними УЗД вже на 4-ту добу пухлина набувала гідрофільної структури, через 3 міс - зменшилася удвічі. Кріодеструкцію пухлини проксимального відділу ПЖП здійснювали після попереднього бужування та дренування проток за Прадері - Смітом.

Паліативні втручання за центральної локалізації пухлини ПЖП виконані у 25 (12,1%) пацієнтів. Пухлина у стадії Т2-3N1M0 відзначена в 11 (44%) хворих, Т3N1M1 - у 14 (56%). Вік хворих з нерезектабельною пухлиною центрального відділу ПЖП становив у середньому 61,2 року.

Гепатикоєюностомія здійснена у 5 (20%) хворих, ЧЧХС - у 7 (28%), бужування та зовнішнє дренування ПЖП - у 12 (48%), ендоскопічне ендобіліарне стентування - в 1 (4%).

З мініінвазивних втручань в одного хворого встановлений ендобіліарний стент ендоскопічним способом.

ЧЧХС застосована у 7 хворих з поширеною пухлиною, метастазами у печінці, жовтяницею ІІІ ступеня. В ранньому післяопераційному періоді померли 2 хворих.

Найбільшу групу склали 12 пацієнтів, у яких здійснене бужування та зовнішнє дренування ПЖП відкритим способом.

Для більш зручного маніпулювання на жовчній протоці перед бужуванням її пересікали нижче пухлини, яку по можливості максимально висікали. Це дозволило реканалізувати як центральний відділ ПЖП, так і часткові протоки печінки за їх обструкції метастазами.

Перевагу надаємо зовнішньому дренуванню за Прадері - Смітом, що дозволяє здійснювати санацію та замінювати дренаж.

В ранньому післяопераційному періоді після зовнішнього дренування ПЖП помер один хворий від гострої печінкової недостатності.

Умови для формування біліодигестивного анастомозу за цієї локалізації пухлини обмежені відносно невеликою довжиною центрального відділу ПЖП.

Гепатикоєюностомію на вимкненій з пасажу їжі петлі порожньої кишки за Ру вдалося виконати лише у 5 (20%) хворих.

Після накладення біліодигестивного анастомозу померли 2 (40%) хворих. Вважаємо за потрібне суворо відбирати хворих для виконання гепатикоєюностомії.

За дистальної локалізації пухлини ПЖП паліативні втручання виконані у 75 (36,4%) хворих, у 53,3% з них - накладений біліодигестивний анастомоз.

ЧЧХС здійснена у 5 хворих. Дренування жовчних проток виконували крізь гілки сегментарних проток правої частки печінки. Після цієї маніпуляції помер один хворий від тромбоемболії гілок легеневої артерії та гострої серцевої недостатності.

Зважаючи на високу частоту ускладнень після проведення ЧЧХС та черезшкірної черезпечінкової холецистостомії (кровотеча у черевну порожнину - у 19% спостережень, гемобілія - у 9,5%, підтікання жовчі в черевну порожнину - у 12,7%) у хворих з нерезектабельною пухлиною ПЖП, нами запроваджений спосіб холецистостомії мінідоступом під місцевою анестезією, що забезпечує надійну декомпресію жовчних проток у цих тяжко хворих.

Слід відзначити переваги цього способу декомпресії жовчних проток у порівнянні з ЧЧХС та черезшкірною холецистостомією, а саме надійну герметизацію дренажа у стінці жовчного міхура, що запобігає підтіканню жовчі у вільну черевну порожнину, травмуванню паренхіми печінки.

Зовнішнє дренування жовчних проток з використанням лапаротомного доступу здійснене у 4 хворих. Це втручання було вимушеним, спричинене наявністю метастатичного ураження лімфатичних вузлів гепатодуоденальної звязки, що виключало можливість накладення біліодигестивного анастомозу.

У хворих з пухлиною дистального відділу ПЖП можливе застосування всіх методик біліодигестивного шунтування, проте, ми віддавали перевагу формуванню “високого” анастомозу, зокрема, гепатикоєюностомії на вимкненій з пасажу їжі петлі тонкої кишки.

Таке втручання виконане у 15 хворих. В ранньому післяопераційному періоді помер один хворий від вираженої гострої печінково-ниркової недостатності.

У 3 хворих вдалося здійснити гепатикодуоденостомію. Необхідною умовою виконання такого виду біліодигестивної декомпресії була рухливість ДПК.

Перевагами цієї операції у порівнянні з гепатикоєюностомією є скорочення її тривалості, зменшення операційної травми, що дуже суттєве у цих тяжко хворих.

За низького розташування пухлини та високого операційного ризику з метою зменшення тривалості втручання 17 хворим здійснено холедоходуоденостомію, 2 з них - з приводу рецидиву жовтяниці після накладення раніше холецистоєюноанастомозу.

Холецистоєюностомія як остаточний метод паліативного втручання застосована у 18 хворих з пухлиною дистального відділу загальної жовчної протоки. В ранньому післяопераційному періоді помер один хворий від гострої печінкової недостатності.

Всього після виконання паліативних втручань з приводу пухлини дистального відділу ПЖП померли 11 (14,6%) хворих. Основною причиною смерті була прогресуюча гостра печінкова недостатність на фоні гнійного холангіту.

Для вибору адекватної тактики лікування гнійного холангіту, виявленого у 49 (19,1%) хворих, а також абсцесу печінки - у 8 (3,1%) проведене бактеріологічне дослідження жовчі з нориці шляхом черезшкірної черезпечінкової пункції, а також під час виконання операції.

Збудниками гнійного холангіту в 11,2% хворих були анаеробні бактероїди, у 8,8% - стафілокок, у 10,1% - клебсієла, у 15,4% - вульгарний протей, у 24,2% - кишкова паличка.

На основі аналізу результатів бактеріологічних досліджень обрана раціональна антибактеріальна терапія, розроблена схема профілактичного антибактеріального лікування хворих з пухлиною ПЖП, ускладненою гнійним холангітом.

При вивченні чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів встановлено, що до діоксидину чутливі 92% мікроорганізмів, до цефобіду - 86,4%, до тієнаму - 88,2%.

Віддалені результати хірургічного лікування пухлин ПЖП вивчені у 109 (42,4%) оперованих хворих, в тому числі шляхом анкетування - у 76 (69,7%), обстеження в клініці та аналізу історій хвороби повторно госпіталізованих пацієнтів - у 33 (30,3%). Результати оцінювали у строки до 1 року - по місяцях (до 1, 6 та 12 міс) і по роках (через 3, 5 років і більше).

Оцінка ефективності лікування передбачала аналіз показників ранньої післяопераційної летальності, якості та тривалості життя хворих після первинного оперативного лікування в клініці.

Для порівняльного аналізу ефективності запропонованої хірургічної тактики нами виділені два етапи: перший - з 1992 по 1996 рік (архівні дані); другий - з 1997 по 2001 рік (власні результати).

В перший період оперовані 157 (61,1%) хворих, в другий - 100 (38,9%).

Завдяки застосуванню раціональної хірургічної тактики лікування хворих з пухлиною ПЖП, впровадженню в клінічну практику нових методів оперативного втручання, профілактики післяопераційної терапії у другому періоді частота виконання радикальних операцій збільшилася на 26,4%, післяопераційна летальність зменшилася на 8,5%.

Тривалість життя пацієнтів після виконання радикального втручання становила у середньому 23,8 міс, паліативного - 7,8 міс (рис. 5).

Після виконання радикальної операції протягом 1 року жили 84,6% пацієнтів, 3 років - 30,8%, 5 років - 7,7%.

Після здійснення радикальної операції якість життя пацієнтів (за шкалою Карновського) на 20 балів вище, ніж після паліативної операції.

Після виконання біліодигестивного шунтування якість життя пацієнтів на 20 балів вище, ніж після зовнішнього дренування жовчних проток.

ВИСНОВКИ

В дисертації теоретично обгрунтоване нове вирішення проблеми діагностики та хірургічного лікування хворих з пухлинами ПЖП.

1. Основними методами діагностики пухлини ПЖП вважаємо УЗД, МРТ з внутрішньовенною холангіографією, СКТ, а також методи прямого контрастування (ЕРХПГ, ЧЧХГ, подвійне контрастування), специфічність яких у виявленні цієї патології становить від 86,2 до 92,1%.

2. Виявлення ІЛ-6 у вмісті ДПК в концентрації понад 15 пг/мл є однією з найбільш ранніх ознак пухлини ПЖП і може бути підгрунтям для проведення комплексного обстеження хворих.

3. Застосування розробленого нами алгоритму обстеження хворих дозволяє у 94,3% спостережень вірогідно встановити діагноз пухлини ПЖП, її рівень і ступінь інвазії жовчних проток.

4. Опрацьована нами класифікація пухлин ПЖП, за якою виділені проксимальний, центральний та дистальний відділи ПЖП, включає всі можливі варіанти ураження жовчних проток і є основою для вибору адекватної хірургічної тактики.

5. Встановлене, що адекватним радикальним хірургічним втручанням з приводу пухлини ПЖП проксимальної локалізації є резекція часткових проток з наступним формуванням біліодигестивного анастомозу, резекцію частки печінки слід здійснювати тільки за умови поширення пухлини на сегментарні протоки. За центральної локалізації пухлини необхідно виконувати резекцію жовчної протоки, а за інвазії пухлиною верхнього краю головки підшлункової залози - органозберігаючу панкреатодуоденальну резекцію. Єдиним методом радикального втручання з приводу пухлини ПЖП дистальної локалізації є панкреатодуоденальна резекція.

6. Застосування розробленого та впровадженого в клінічну практику способу панкреатодуоденальної резекції з редуоденізацією з використанням ізоперистальтичної вставки тонкої кишки за дистальної локалізації пухлини ПЖП забезпечує найбільш фізіологічне завершення операції та високу якість життя пацієнтів - на рівні 90-100 балів.

7. Лімфаденектомію вважаємо обовязковим етапом радикального втручання з приводу пухлини ПЖП. Беручи до уваги результати проведених нами досліджень, лімфаденектомію слід здійснювати в межах парахоледохеальних, парапанкреатичних, паравазальних лімфатичних вузлів, лімфатичних колекторів системи артерій черевного стовбура, а також видаляти правобічні заочеревинні, паравертебральні лімфатичні колектори на рівні від Т_ХІІ до L_ІІ.

...