Нові підходи до діагностики і оперативного лікування хворих із внутрішньоочними сторонніми тілами, розташованими в задньому відділі ока

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І Тканинної ТЕРАПІЇ

ІМ. В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

Дмитрієв

Сергій Костянтинович

УДК 617.7-003.6-073-079-089.168

НОВІ ПІДХОДИ ДО ДІАГНОСТИКИ І ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ВНУТРІШНЬООЧНИМИ СТОРОННІМИ ТІЛАМИ, ЩО РОЗТАШОВАНІ В ЗАДНЬОМУ ВІДДІЛІ ОКА

14.01.18.- Очні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса -2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Науковий консультант - доктор медичних наук, професор Логай Іван Михайлович, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, директор

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Боброва Надія Федорівна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, керівник відділу дитячої офтальмології

доктор медичних наук, професор Сухіна Людмила Олексіївна, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, завідувач кафедри очних хвороб факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Бездітко Павло Андрійович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться “ 13 “ червня 2002 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий “ 10 “ травня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук,

професор Пономарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Травма органа зору, ускладнена внутрішньоочним стороннім тілом (ВСТ), складає значний відсоток серед проникаючих травм ока і є однією з основних причин інвалідності по зору [Гундорова Р.А., 1968, Лебехов и соавт., 1983, Логай И.М., 1984, Венгер Г.Е., Чуднявцева Н.А., 1987, Боброва Н.Ф., 1989, Сухина Л.А. и соавт., 1999]. Причому в останнє десятиліття кількість хворих із ВСТ зросло, що зв'язано з погіршенням криміногенної обстановки, збільшенням військових конфліктів. Так, за даними Р.А.Гундорової і співавт.(1994), серед хворих з бойовою травмою органа зору в 48,8% були пацієнти з ВСТ.

Необхідно відзначити, що велика кількість хворих із ВСТ відзначається не тільки при бойовій травмі ока. Наприклад, встановлено, що при сільськогосподарській травмі в 32% потерпілих зустрічалися ВСТ [Гундорова Р.А. и соавт., 1984]. В 15% зустрічаються ВСТ серед постраждалих дітей із проникаючою травмою органа зору, причому домогтися відновлення високого зору в даній групі вдалося лише в 49,0% [Боброва Н.Ф., 1989].

Велике число хворих із ВСТ зареєстровано не тільки на території СНД, але й в інших країнах світу [Framme C., Roider J., 1999, Wong T. Tielsch J., 1999]. Наприклад, статистичними дослідженнями очної травми в Німеччині встановлено, що проникаюче поранення очного яблука зустрічається в 2,32 випадках на 100 000 населення, а хворі з ВСТ складають 37,9% усіх пацієнтів із проникаючим пораненням ока.

У сучасній офтальмотравматології є великий комплекс методів передопераційної та інтраопераційної локалізації ВСТ. Це рентгенографія з використанням протеза Комберга-Балтіна, комп'ютерна томографія, ядерний магнітний резонанс, офтальмоскопія з використанням контактних лінз для вітректомії (ВЕ), ультразвукова діагностика, трансілюмінація, магнітні проби на зсув осколка й ін. Однак кожний з перерахованих методів має свої недоліки й обмеження, що не дозволяє в переважній більшості випадків точно локалізувати стороннє тіло (СТ) [Логай И.М., 1972, Логай И.М. и соавт., 1975, Лебехов П.И., Куглеев А.А. , 1981, Панфилова Г.В., Шамбра В.В., 1982, Фридман Ф.Е., 1983, Южаков А.М., 1997, Williamson T. et al., 1989, Ma S.Y., 1989, Pavlovic S. et al., 1998]. Нерідко саме це і є однією з причин розвитку важких післяопераційних ускладнень, що можуть складати до 30-64% всіх операцій [Иванишко Ю.А. и соавт., 1988, Волков В.В. и соавт., 1999, Кислицина Н.М., Шкворченко Д.О., 2000, Tomic Z. et al., 1996, Tyagi A. et al., 1998, Chiquet C. et al., 1998, 1999], що обґрунтовує пошук нових методів локалізації СТ. Велика частота післяопераційних ускладнень також зв'язана з недоліками існуючих методів хірургічного лікування хворих із ВСТ.

Розвиток вітреоретинальної хірургії знайшов своє застосування в підходах до видалення СТ із заднього відділу ока. Так, у комплексі хірургічних втручань при видаленні ВСТ застосовують різні методи внутрішньої тампонади сітківки, операційної офтальмоскопії, ретинопексії та інше. У той же час дані про застосування ряду основних прийомів вітреоретинальної хірургії при видаленні ВСТ носять досить дискусійний характер і ефективність їхнього використання повною мірою не вивчена [Гундорова Р.А. и соавт., 1983, Нероев А.А. и соавт., 1993, Родин С.С., 1994, Шкворченко Д.О. и соавт., 1998, Захаров В.Д. и соавт., 1998, Южаков А.М. и соавт., 1998, Имшенецкая Т.А. и соавт., 1999, Шишкин М.М. и соавт., 1999, Иванов А.Н., Степанов А.В., 2000, Zhao P. et al., 1996, Ferencz J., 1997, Vezendi L. et al., 1997, Pavlovic S., 1999]. Так, у літературі відсутня єдина думка про показання до застосування перфторорганічних з'єднань, блокуючої операційної лазеркоагуляції при видаленні ВСТ, можливості операційної локалізації СТ, розташованих на крайній периферії очного дна. У зв'язку з цим немає чіткої системи показань до застосування основних підходів (діасклеральний і трансциліарний) до оперативного лікування, що могла б вказати офтальмологам на необхідність госпіталізації травмованих хворих у спеціалізовані очні стаціонари.

Існує особлива категорія ВСТ, оточених щільною капсулою, що розташовані у важкодоступних для видалення відділах ока - субретинальних і інтраретинальних зонах у парамакулярній області й області диска зорового нерва. Видалення таких СТ зв'язане з високим ризиком розвитку інтра- і післяопераційних ускладнень. З цієї причини, коли осколок є "хімічно неактивним" і не розвивається металоз, СТ, як правило, тимчасово не видаляють. При цьому травмовані хворі знаходяться під постійним спостереженням для діагностики металоза і проведення хірургічного лікування [Гундорова Р.А., 1968, Логай И.М., Линник Л.А., 1981, Логай И.М., 1984, Быков В.П. и соавт., 1986, Гундорова Р.А. и соавт., 2000].

У той же час існуючі [Гундорова Р.А. и соавт., 1986] методи діагностики металоза, що традиційно застосовуються (електроретинографія, визначення електричної чутливості зорового нерва, гостроти зору, поля зору), в силу об'єктивних причин не в змозі цілком і вчасно встановити діагноз металоза чи виключити його. У зв'язку з цим розробка додаткових методів діагностики металоза представляє актуальну задачу для сучасної офтальмології.

У патогенезі травматичного процесу при залізовмісних ВСТ більшість авторів відзначають "зацікавленість" епітеліальних структур ока (циліарне тіло, райдужка, ретинальний пігментний епітелій) у відношенні до "чужорідного" заліза [Lund O.E., 1977, Shingleton B. et al., 1991]. Якщо морфологічні зміни в тканинах ока при наявності внутрішньоочного металевого осколка докладно описані в літературі, то виникаючі порушення функцій перерахованих структур ока вивчені недостатньо. Відомо лише, що на початку розвитку металоза може порушуватися функція зовнішніх і середніх шарів сітківки, про що свідчать зміни електроретинограми [Гундорова Р.А. и соавт., 1986, Alexandridis E., 1977, Gnad H. et al., 1977].

Тим часом облік функціональних змін ушкоджених структур ока може дати додаткову інформацію про особливості травматичного процесу в хворих з металевими ВСТ і ранні ознаки розвитку металоза. Це дозволить забезпечити діагностику металоза ока на самих ранніх стадіях його розвитку й обґрунтувати своєчасний перехід до хірургічного лікування травмованих хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Матеріали даної роботи входили в наступні науково-дослідні теми, зареєстровані в Інституті ім. В.П.Філатова АМН України і Одеському державному медичному університеті:

1. № держ. реєстрації 019U4035694. “Вивчення можливостей прогнозування та лікування сидерозу при внутрішньоочних інородних тілах” (1995-1998). НДР виконана в ОДМУ. Дмитрієв С.К. був відповідальним виконавцем роботи.

2. № держ. реєстрації 0196U002790. “Розробити і впровадити нові методи діагностики і лікування хворих з проникаючими пошкодженнями очного яблука і внутрішньоочними сторонніми тілами” (1996-1998). НДР виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова. Дмитрієв С.К. був співвиконавцем роботи.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих із внутрішньоочними сторонніми тілами, розташованими в задньому відділі ока, шляхом вдосконалення існуючих і розробки нових методів діагностики ранньої стадії розвитку сидерозу і їхнього хірургічного лікування.

Задачі дослідження.

1. Вивчити можливість використання даних флюоресцентної ангіографії сітківки, що характеризують ступінь токсичного ушкодження пігментного епітелію сітківки, гідродинаміки ока, функціонального стану сітківки у виявленні ранньої, "доклінічної", і клінічних стадій розвитку сидерозу.

2. Вивчити роль імунного статусу організму хворого (клітинного і гуморального) у посттравматичному процесі ока і розвитку металозу.

3. Вивчити значення ступеня "хімічної активності" осколка у формуванні довкола нього ексудата і капсули в експерименті і в клініці у хворих.

4. Виявити фактори ризику розвитку сидерозу і встановити їхню значимість в залежності від термінів після травми, розміру стороннього тіла і його локалізації, а також ступеня вираженості інкапсуляції осколка.

5. На підставі вивчення особливостей функціональних порушень в оці розробити клініко-патогенетичну класифікацію сидерозу, що включає стадію "доклінічних" змін.

6. Виявити частоту і причини розвитку післяопераційних ускладнень при видаленні сторонніх тіл, розташованих у задньому відділі ока, а також заходи їхньої профілактики.

7. Розробити новий метод локалізації внутрішньоочних сторонніх тіл, розташованих на крайній периферії очного дна, шляхом створення нових контактних лінз для операційної офтальмоскопії.

8. Розробити нові способи хірургічного лікування хворих із внутрішньоочними сторонніми тілами, що дозволяють запобігти розвитку інтраопераційних ускладнень, і вивчити їхню ефективність.

9. На підставі узагальнення отриманих даних розробити нові підходи до діагностики сидерозу ока й оперативного лікування хворих із внутрішньоочними сторонніми тілами.

Об'єкт дослідження - експериментальні тварини (кролики) і хворі після травматичного ушкодження ока, ускладненого наявністю ВСТ.

Предмет дослідження - процеси, що розвиваються в травматичному оці при наявності СТ у задньому відділі ока.

Методи дослідження. В експериментальній частині роботи використовувались наступні методи: біомікроскопія, офтальмоскопія, флюоресцентна ангіографія, вимірювання оптичної щільності вологи передньої камери для визначення концентрації в ній флюоресцеїну, гістоморфологічне вивчення особливостей тканин ока і гістохімічні методи визначення заліза в тканинах ока (метод Перлса з берлінською лазур'ю для виявлення тривалентного заліза і метод Шмельцера з турнбулевим синім для виявлення двовалентного заліза).

У хворих із ВСТ використовувалися наступні методи: біомікроскопія, гоніоскопія, офтальмоскопія, флюоресцентна ангіографія, тонографія по Нестерову, визначення світлової чутливості, поріг і лабільність зорового аналізатора по фосфену, електроретинографія (ЕРГ), периметрія, рентгенографія з використанням протеза-індикатора Комберга-Балтіна, а також рентгенографія по Фогту, ультразвукова біометрія і ехографія, визначення магнітних властивостей ВСТ на локаторі фірми "Keeler", тести для дослідження імунологічного статусу.

Дані експериментальних і клінічних досліджень оброблені з застосуванням методів варіаційної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що характерними рисами ранньої, "доклінічної" (функціональної), стадії розвитку сидерозу є зони токсичного ушкодження металом пігментного епітелію сітківки, що виявляються у вигляді гіперфлюоресценції хоріоідеї, порушення гідродинаміки, що зв'язані з ушкодженням циліарного тіла і скупченням залізовмісних макрофагів у куті передньої камери, а також ушкодження зовнішніх і середніх шарів сітківки, що виявляється порушенням їхньої біоелектричної активністі.

Доведено, що в міру посилення клінічних проявів металоза збільшується площа ушкодження пігментного епітелію сітківки, що може локалізуватися як безпосередньо в області розташування осколка, так і в інших зонах сітківки.

Вперше встановлено, що при травмі ока з внутрішньоочним стороннім тілом, не ускладненим розвитком металоза, характерне ушкодження циліарного епітелію з'єднаннями металу, що приводить до зменшення хвилинного обсягу внутрішньоочної рідини на тлі нормального значення коефіцієнта легкості відтоку. По мірі розвитку металоза відзначається збільшення патологічних змін гідродинаміки ока, що виявляється в прогресуючому зниженні відтоку камерної вологи і зростанні даних коефіцієнта Беккера.

В експерименті вперше встановлено, що при наявності "хімічно активних" залізовмісних сторонніх тіл у склистому тілі, на відміну від "хімічно неактивних" скляних сторонніх тіл, відзначається підвищена концентрація флюоресцеїну у волозі передньої камери, що свідчить про порушення проникності судин райдужки і циліарного тіла.

В експерименті досліджено шляхи виведення іонів заліза з ока і показано, що іони заліза переважно виводяться через кровоносні судини шляхом їхньої дифузії в передню і задню камери, а менш інтенсивно - через сітківку, периневральні і периваскулярні простори.

Вперше показано, що клітинна і гуморальна імунореактивність організму хворих із внутрішньоочними сторонніми тілами не залежить від вираженості металоза ока.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлення характерних ознак ранньої, "доклінічної" (функціональної), стадії розвитку сидерозу може бути обґрунтуванням для видалення внутрішньоочних сторонніх тіл, розташованих у важкодоступних зонах ока.

На основі даних клініки, патоморфології, тонографії, флюоресцентної ангіографії і функціональної активності сітківки розроблена клініко-патогенетична класифікація сидерозу ока.

Важливою клінічною ознакою, що дозволяє судити про "хімічну активність" осколка, є поява ексудата і формування капсули навколо сторонніх тіл. Наявність "хімічно активного" осколка в 82,4% може супроводжуватися вираженою ексудативною реакцією й утворенням капсули, у той час як при наявності в оці "хімічно слабко- і неактивних" сторонніх тіл формування капсули спостерігалося рідше - у 52,0 %.

Сидероз з пораженням тканин переднього відрізка ока

(рогівка, райдужка і кришталик) частіше розвивається при локалізації сторонніх тіл в області циліарного тіла в порівнянні з розташуванням сторонніх тіл у задньому відділі ока, але поза проекцією циліарного тіла.

Основними значимими факторами ризику розвитку сидерозу ока серед досліджуваних є тривалість перебування стороннього тіла в оці і локалізація його в циліарному тілі. Найменш виражене прогностичне значення для розвитку сидерозу має інкапсуляція і величина осколка.

Найбільша імовірність розвитку ускладнень після трансциліарного видалення внутрішньоочних сторонніх тіл відзначається після вибухової травми або вогнепального поранення (71,4%), попередньої безуспішної спроби видалення осколка (44,4%), а також при наявності металоза ока (60%).

Застосування методики блокуючої інфрачервоної ендолазеркоагуляції сітківки при трансциліарному видаленні сторонніх тіл з сітківки дозволяє знизити частоту післяопераційних ускладнень з 60% до 10,0%.

Застосування нових призматичних контактних лінз для операційної офтальмоскопії з кутом при основі 60-80° дозволяє при вітректомії забезпечити чіткий візуальний контроль і видалити сторонні тіла, розташовані на відстані 10-11 мм і більше від проекції площини лімба (патент України № 30395 A).

Застосування трансциліарного підходу до видалення сторонніх тіл з використанням методу склеродепресії на афакічних очах дозволило візуально визначити і видалити сторонні тіла, розташовані на крайній периферії очного дна, при різній локалізації осколка від площини лімба.

Вдосконалено методику рентгенлокализації внутрішньоочних сторонніх тіл шляхом розробки нового протеза-індикатора, оснащеного системою присмоктування і виконаного з прозорого матеріалу, що дозволило уникнути зсуву протеза при зміні положення голови і ока, правильно встановити протез на поверхню очного яблука (патент України № 12366).

Вдосконалені способи хірургічного лікування хворих зі сторонніми тілами в сітківці (патент України № 40488 A), розташованими в "прикордонній зоні" ока при відшаруванні сітківки (патент України № 40487 A), а також при травмі ока, зв'язаної з підвищеним ризиком розвитку післяопераційного відшарування сітківки (патент України № 40489 A), дозволили запобігти розвитку інтраопераційних ускладнень і підвищити ефективність хірургічного лікування хворих зі сторонніми тілами, розташованими в задньому відділі ока.

Розроблено показання до оптимального використання діасклерального і трансциліарного підходів до видалення сторонніх тіл із заднього відділу ока.

Основні положення дисертації впроваджені в клінічну практику Київського центру мікрохірургії ока, Київського міського центру судинно-ендокринної патології органа зору на базі КМКЛ №1, очних відділень обласної травматологічної лікарні м. Донецька, обласних клінічних лікарень м. Вінниці та м. Луганська, Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, на кафедрах очних хвороб Луганського державного медичного університету та офтальмологіі Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Нові контактні лінзи для офтальмоскопії розроблені разом з к.м.н. С.С. Родіним. Особистим внеском автора у винахід є введення в конструкцію нових призматичних контактних лінз зі збільшеним кутом при їхній основі (більше 50°), що дозволило розширити зону офтальмоскопії крайньої периферії очного дна, а також клінічна апробація видалення ВСТ з використанням нових контактних лінз.

Новий спосіб трансциліарного видалення СТ, розташованих у сітківці, розроблений разом з к.м.н. О.С.Сідак-Петрецькою. Особистим внеском автора є пропозиція про проведення інтраопераційної ендолазеркоагуляції сітківки навколо зони локалізації осколка до його видалення для зниження частоти розвитку інтра- і післяопераційних ускладнень і клінічна апробація методу.

Новий спосіб хірургічного лікування хворих зі сторонніми тілами, локалізованими в "прикордонній зоні" ока, і відшаруванням сітківки розроблено разом з к.м.н. О.С.Сідак-Петрецькою. Особистим внеском автора є пропозиція про операційне розправлення сітківки перфлюорокарбоновими рідинами при травмі ока СТ, ускладненої відшаруванням сітківки, для зниження частоти операційних ускладнень і клінічна апробація методу.

Пристрій для рентгенлокализації сторонніх тіл в оці розроблено разом із проф. І.М.Логаєм, д.м.н. Т.А.Красновид, к.м.н. В.В.Шамброю. Особистим внеском автора у винахід є введення в конструкцію протеза-індикатора системи присмоктування до поверхні очного яблука, що дозволило уникнути зсуву протеза при зміні положення голови й очей хворого.

Власне авторськими є наступні дослідження:

- постановка експерименту, вивчення особливостей клінічного перебігу травматичного процесу у кроликів і хворих;

- вивчення можливостей використання даних флюоресцентної ангіографії сітківки, гідродинаміки ока, функціонального стану сітківки у виявленні сидерозу;

- створення класифікації сидерозу ока;

- аналіз даних морфологічних досліджень, вивчення шляхів виведення іонів заліза з ока;

- вивчення ролі імунного статусу організму хворого у посттравматичному процесі ока і розвитку металозу;

- визначення факторів ризику розвитку сидерозу;

- виявлення можливості проведення операційної ретинопексії і газової тампонади після видалення ВСТ;

- вивчення можливості видалення СТ із крайньої периферії очного дна при використанні трансциліарного підходу;

- розробка способу трансциліарного видалення внутрішньоочних сторонніх тіл при травмі ока, зв'язаної з ризиком розвитку післяопераційного відшарування сітківки;

- розробка показань до диференційованого використання різних підходів до видалення ВСТ.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації заслухані, розглянуті й обговорені на засіданнях Одеського обласного наукового офтальмологічного товариства в 1996, 1997, 1999, 2000, 2001 р.р., науково-практичній конференції офтальмологів, присвяченій 15 - річчю КМЦМГ ім. П.Г.Макарова в 1996 р. в м. Красноярську, з'їзді офтальмологів України в 1996 р. в м. Одесі, X міжнародному офтальмологічному симпозіумі Одеса-Генуя в м. Одесі (1997 р.), І польсько - українській офтальмологічній конференції в 1997 р. в м. Любліні, науковій конференції офтальмологів, присвяченій 90-річчю Н.О.Пучковської в м. Одесі (1998 р.), науково - практичній конференції, присвяченій 90-річчю лікарні ім. проф. Л.Л.Гіршмана в м.Харкові (1998 р.), 4-й міжнародній конференції з офтальмології в м.Києві (1998 р.), XVІІІ міжнародному конгресі офтальмологів в Нідерландах, в Амстердамі (1998), ІІ українсько-польській конференції по офтальмології в м. Трускавці (1999 р.), XІІ Європейському конгресі офтальмологів в Швеції, в м. Стокгольмі (1999 р.), XІ міжнародному офтальмологічному симпозіумі Генуя-Одеса в Італії, в м. Генуї (1999 р.), офтальмологічній конференції, присвяченій 100 - річчю з дня народження С.П.Петруні в м. Луганську (1999 р.), науковій конференції офтальмологів, присвяченій 125-річчю з дня народження В.П.Філатова в м. Одесі (2000 р.), науково- практичній конференції “Теоретичні і клінічні дослідження як основа медикаментозного і хірургічного лікування травм органа зору” в м. Москві (2000 р.), науково-практичній конференції “Сучасні технології в діагностиці і хірургічному лікуванні осколкових поранень ока й орбіти” в м. Москві (2001 р.), міжнародному офтальмологічному симпозіумі Одеса-Генуя в м. Чернівці (2001 р.), конгресі Європейського товариства офтальмологів в Турції, в м. Стамбулі (2001 р.).

Публікації результатів досліджень. За матеріалами дисертації опубліковано 37 наукових праць, з них 22 статті та 1 патент у провідних фахових виданнях.

Обсяг та структура роботи. Дисертацію викладено на 339 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, 6 розділів з необхідними узагальненнями підсумків, висновків та списку використаних літературних джерел. Ілюстрована 48 таблицями і 35 рисунками та фотографіями, які займають 13 окремих сторінок. Список використаних літературних джерел містить 316 найменуваннь і розміщується на 38 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Експериментальні дослідження проведені на 54 очах 27 кроликів породи шиншила з проникаючою травмою склери заднього відділу ока (в області екватора ока, за кришталиком). Загальна кількість тварин і їхній розподіл у залежності від виду травми, що моделювалась, представлені в табл. 1.

Таблиця 1

Розподіл експериментальних тварин в залежності від виду травми

Вид травми	Кількість
	Кроликів	Очей
Проникаюче склеральне поранення з одномоментним введенням у склисте тіло солі Мору	5	10
Проникаюче склеральне поранення, ускладнене і неускладнене внутрішньоочним залізовмісним осколком	10	20
Проникаюче склеральне поранення, ускладнене скляним і залізовмісним осколком	12	24

До моделювання і на 8, 20, 36 добі після травми проводилася біомікроскопія і офтальмоскопія очей кроликів з наступним внутрішньовенним введенням флюоресцеїна і проведенням флюоресцентної ангіографії або офтальмоскопії із синім фільтром. У зазначений термін після травми тварин виводили з експерименту і проводили морфологічні дослідження травмованих очей. З огляду на імовірність перебування в оці двох- і тривалентного заліза застосовувалися методи Перлса з берлінською лазур'ю для виявлення тривалетного заліза і метод Шмельцера з турнбулевим синім для виявлення двовалентного заліза. Після видалення травмованих очей тварин проводили аспірацію камерної вологи для дослідження в ній концентрації флюоресцеїну на спектрофотометрі "Spekol - 210".

Клінічні дослідження проведені в 408 (418 очей) хворих із травмою заднього відділу ока, з них у 378 виявлені сторонні тіла, розташовані в задньому відділі ока.

Розподіл досліджуваних хворих в залежності від термінів після травми було наступним: до 14 доби- 168 хворих (41,2%), 15-30 доби - 55 (13,5%), від 1 до 3-х місяців - 93 (22,8%), від 3-х місяців до 1 року - 61 (14,9), більше 1 року - 31 (7,6%).

Серед 378 пацієнтів із ВСТ у 291 хворого осколки були магнітними, у 87 - магнітні властивості СТ не визначалися.

У досліджуваних хворих із ВСТ відзначалися наступні супутні ушкодження: поранення і рубці рогівки (57,4%), помутніння кришталика (40,7%), помутніння склистого тіла (47,4%), відшарування сітківки (8,2%), металоз (16,7%), ендофтальміт (4,8%).

Усі хворі, що спостерігались, були обстежені за допомогою наступних методів: рефрактометрія і візометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія, периметрія, гоніоскопія, ультразвукова ехобіометрія, оглядова і прицільна рентгенографія по Комбергу-Балтіну і по Фогту. Магнітні властивості внутрішньоочних СТ визначалися за допомогою локатора для металевих СТ фірми "Keeler", а також магнітних проб на зсув осколка.

Стадія металоза ока нами оцінювалася відповідно до клінічної класифікації, запропонованої Р.А.Гундоровою (1968).

В залежності від поставлених задач у ряду хворих були використані додаткові методи дослідження: флюоресцентна ангіографія (ФА), тонографія по А.П.Нестерову, визначення світлової чутливості, поріг і лабільність зорового аналізатора по фосфену, електроретинографія.

Оцінка стану імунологічної реактивності проведена відповідно до методичних рекомендацій, розроблених в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України (1990).

Для статистичної обробки отриманих даних використана комп'ютерна програма - "STATІSTІCA for Wіndows 5.0 ".

Результати досліджень та їх обговорення. Особливості клінічного перебігу посттравматичного процесу, поширення флюоресцеїну в тканинах ока, морфогенезу при проникаючій травмі органа зору, ускладненої внутрішньоочним "хімічно активним і неактивним" стороннім тілом. Проведені клініко-морфологічні дослідження очей кроликів із ВСТ дозволили встановити, що в очах з "хімічно активними" (залізовмісними) СТ у порівнянні з "хімічно неактивними" (скляними) виявляються відмінності в клінічному перебігу травматичного процесу, розподілі флюоресцеїну в тканинах ока і морфологічних змін.

Встановлено, що до особливостей клінічного перебігу травматичного процесу при залізовмісних СТ варто віднести формування навколо осколка щільної капсули і розвиток дистрофії сітківки, характерної для сидерозу. Проведення ФА на цих же очах дозволило виявити деструкцію пігментного епітелію сітківки, що виявлялася у виді зон сітківки з підвищеною флюоресценцією хоріоідеї (у нормі спостереження за флюоресценцією хоріоідеї затруднене чи неможливе через екрануючі властивості пігментного епітелію сітківки). Показано, что застосування ФА дозволило виявити гіперфлюоресценцію хоріоідеї на самих ранніх стадіях сидерозу, коли діагностика клінічних змін неможлива. По мірі розвитку сидерозу площа ушкодження пігментного епітелію сітківки збільшувалася і могла локалізуватися як безпосередньо в області розташування осколка, так і в інших зонах сітківки.

Встановлено, що середні показники оптичної щільності камерної вологи після введення флюоресцеїну і імплантації різних типів осколків за період спостереження (20-36 доба після травми) вірогідно відрізнялися в залежності від типу стороннього тіла. Так, у групі "хімічно активних" залізовмісних осколків концентрація флюоресцеїну в камерній волозі в 1,6 рази перевищувала (Р=0,02) середні цифри аналогічного показника в групі "хімічно інертних" скляних осколків. Збільшена концентрація флюоресцеїну у волозі передньої камери свідчить про порушення проникності судин радуйжки і циліарного тіла. Підвищення проникності судинної стінки в очах з "хімічно активним" залізовмісним СТ повинно приводити до міграції у вогнище ушкодження сполучнотканинних клітинних елементів, що сприяє швидкому формуванню капсули навколо СТ.

При аналізі результатів гістологічних досліджень енуклейованих очей кроликів встановлено, що введена в склисте тіло залізовмісна сіль Мора дифундує як у напрямку до сітківки, так і в напрямку до переднього відділу ока. Більш швидке виведення солі відбувається при дифузії її в задню і передню камери ока. Як видно, функцію виведення солі на себе бере циліарний епітелій. Більш повільно процес виведення солі відбувається через сітківку, спочатку дифундуючи в склистому тілі, проникаючи через внутрішню прикордонну мембрану в шар нервових волокон сітківки, а потім у просвіт кровоносних судин, через периневральні і периваскулярні простори внутрішньосклеральних судин і судин сітківки.

Таким чином, отримані дані в експериментальній частині роботи дозволили нам зробити висновок, що при травмі ока, ускладненій проникненням у задній відділ ока "хімічно активного" (залізовмісного) СТ спостерігаються виражені морфологічні і функціональні зміни практично усіх внутрішньоочних структур. Це проявилося у вигляді підвищеної концентрації флюоресцеїну в камерній волозі, характерних змін ФА і клінічної картини ушкодженої сітківки.

Клінічні критерії "хімічної активності" ВСТ. Методи діагностики металоза ока в хворих із ВСТ. Клініко-патогенетична класифікація сидерозу ока. Результати, отримані при дослідженні хворих із ВСТ, відповідають даним отриманим в експерименті. Так, при клінічному дослідженні 99 хворих з СТ, що розташовуються в задньому відділі ока, встановлено, що наявність "хімічно активного" СТ частіше супроводжується (82,4%) відмежуванням останнього ексудатом і капсулою від оточуючих тканин ока. В той час, як при "хімічно неактивних" СТ відмежування осколка спостерігалос рідше (Р=0,006) - у 52,0 %.

При аналізі даних ФА сітківки, проведеної в 14 хворих (17 досліджень) із ВСТ, були встановлені дефекти пігментного епітелію сітківки, характерні для металоза, що виявлялися у вигляді зон гіперфлюоресценції хоріоідеї. Причому площа гіперфлюоресценції хоріоідеї збільшувалася по мірі посилення клінічних проявів металоза і могла локалізуватися як безпосередньо в області розташування осколка, так і в інших зонах сітківки. Враховуючи дані, отримані нами в експерименті, можна зробити висновок, що на самій ранній, "доклінічній", стадії металоза (клінічні ознаки металоза відсутні) застосування ФА сітківки дозволяє виявити гіперфлюоресценцію очного дна в місцях ушкодження пігментного епітелію сітківки в області локалізації осколка. Про це свідчать тривалі спостереження за хворими і кроликами, обстеженими за допомогою ФА в "доклінічній" стадії металоза ока, у яких згодом розвивалися його клінічні ознаки.

В стадії початкових клінічних проявів сидерозу з'являється можливість чіткого спостереження за флюоресценцією хоріоідеї на площі до 1/4 усієї сітківки. В стадії виражених клінічних проявів зона флюоресценції хоріоідеї може зростати і перевищувати 1/4 всієї площі сітківки.

Підвищена концентрація з'єднань заліза в структурах ока, відповідальних за гідродинаміку (циліарне тіло, трабекулярний апарат), послужила причиною її дослідження в хворих із тривалим перебуванням в оці металевих СТ. Нами були проведені порівняльні тонографічні дослідження в двох групах хворих із ВСТ в залежності від проявів ознак металоза в оці (табл. 2).

Таблиця 2

Показники гідродинаміки ока у хворих с внутрішньоочними металевими СТ при наявності або відсутності металоза (Mm)

Групи хворих	Р0 (мм рт. ст.)	С (мм3/хв/мм рт.ст.)	F (мм3/хв)	Р0 /С
1.Хворі з ВСТ без ознак металоза (n=22)	10,0 0,6	0,23 0,04	0,44 0,10	81,7 18,8
2.Хворі з ВСТ з ознаками металоза (n=30)	11,4 1,0	0,11 0,01	0,47 0,21	164,3 29,3
P	= 0,25	= 0,001	= 0,91	= 0,03

Як видно з даних, приведених у табл. 2, достовірна різниця за рівнем істинного внутрішньоочного тиску (ВОТ) і продукції камерної вологи (F) у порівнюваних групах відсутня. Однак середні значення показника F в обох групах (0,44 ± 0,10 і 0,47 ± 0,21) мм3/хв нижчі нормальних показників. Відзначено різницю коефіцієнтів легкості відтоку (С) у порівнюваних групах. Так, у хворих з СТ без клінічних ознак металоза середнє значення показника С склало 0,23 ± 0,04 мм3/хв/мм рт. ст., у той час як у хворих з металозом цей показник знижувався до 0,11 ± 0,01 мм3/хв/мм рт.ст. В очах з металозом відзначений також патологічний коефіцієнт Беккера, що склав 164,3 ± 29,3 проти 81,7 ± 18,8.

Причому виявлено, що порушення гідродинаміки ока прогресують по мірі розвитку металоза. Так, встановлений кореляційний зв'язок між стадією розвитку металоза і показником С (R= - 0,49; Р=0,0002). Виявлені зміни гідродинаміки за стадіями металоза узгоджуються зі ступенем пігментації в трабекулярній тканині, виявленої нами при гоніоскопії, і свідчать про ризик виникнення вторинної глаукоми.

Для встановлення найбільш ранніх, "доклінічних", змін в оці при металозі нами було простежено сім хворих з СТ, що довгостроково знаходяться в оці, але без клінічних ознак металоза (в інших хворих спостереження за розвитком металоза не проведено в зв'язку з видаленням ВСТ і відсутністю можливості диспансерного спостереження). Встановлено, що в 5 хворих тривале перебування металевих СТ в оці згодом ускладнилося розвитком металоза ока. У цих хворих середні дані гідродинаміки в "доклінічній" стадії були наступними: Р0 - 11,0 ± 1,7 мм рт.ст., С - 0,17 ±0,13 мм3/хв/мм рт.ст., F - 0,32 ± 0,25 мм3/хв, Р0/С - 249,9 ± 96,0. При порівнянні частоти зустрічання патологічних даних гідродинаміки в групах хворих в залежності від розвитку металоза встановлено наступне. У хворих, в котрих згодом розвився металоз, вірогідно частіше виявлялася наявність патологічного коефіцієнта Беккера і зниження коефіцієнта легкості відтоку внутрішньоочної рідини (ВОР). Разом з тим достовірних розходжень по показнику продукції ВОР і істинного ВОТ у порівнюваних групах не встановлено. Причому найбільш низькі показники продукції і легкості відтоку ВОР відзначалися в 2 хворих з максимально великими термінами після травми (1,5 року-10 років після травми), які склали: Р0 - 9,3 ± 1,2 мм рт.ст., С - 0,04 ± 0,01 мм3/хв/мм рт.ст., F - 0,0075 ± 0,0025 мм3/хв, Р0/С - 254,0 ± 92,0.

У той же час тривале спостереження за двома хворими з основними нормальними показниками гідродинаміки показали, що на травмованих очах металоз не розвився (в обох випадках це були внутріошньочні амагнітні СТ).

Таким чином, приведені результати дозволяють зробити висновок, що в "доклінічній" стадії металоза при травмі ока, ускладненій наявністю внутрішньоочного металевого СТ, відзначається порушення гідродинаміки. Про це може свідчити підвищений коефіцієнт Беккера (249,9 ± 96,0) на тлі зниження продукції ВОР (0,32 ± 0,25 мм3/хв), що може бути проявом токсичної дії металу на циліарне тіло на самих ранніх, "доклінічних", стадіях металоза. По мірі скупчення залізовмісних макрофагів у дренажній зоні кута передньої камери може відзначатися зменшення середніх даних відтоку ВОР на тлі вже пригніченої продукції камерної вологи.

Для вивчення діагностичного значення електрофізіологічних характеристик функціонального стану сітківки на травмованих і парних, здорових, очах нами обстежено 38 хворих із ВСТ різної "хімічної активності". Встановлено, що найбільш "чутливим" електрофізіологічним показником з досліджуваних, що реагує на появу початкових клінічних ознак металоза, є дані хвилі "в" ЕРГ. Так, вже на початковій стадії клінічного розвитку металоза функціональна активність зовнішніх і середніх шарів сітківки знижена (хвиля "в") у порівнянні з даними на парних, здорових, очах (контроль) на 33,6% (P=0,003), при розвинутій і стадії, що далеко зайшла - на 60,2% (P=0,001) у порівнянні з контролем. При цьому інші досліджувані електрофізіологічні показники на очах з початковою клінічною стадією металоза вірогідно не відрізнялися від контролю.

Зовнішні і середні шари сітківки в макулярній області, функцію якої переважно відбиває хвиля "а", страждають в меншому ступені, і цей показник є менш "чутливим", за яким важко судити про розвиток початкової, клінічної, стадії металоза, але який вірогідно (P=0,03) знижений стосовно показників парних, здорових, очей при розвинутому і при металозі, що далеко зайшов.

В "доклінічній" стадії розвитку металоза ока, в мінімальний термін 37 днів після травми встановлено, що хвиля "а" ЕРГ була нормальною чи субнормальною, а амплітуда хвилі "в" не відрізнялася від контролю, або була знижена на 10-15% .

Таким чином, на підставі даних ФА, тонографії і ЕРГ, а також даних клініки і патоморфології була розроблена клініко-патогенетична класифікація сидерозу ока, що відрізняється наявністю ранньої, "доклінічної" (функціональної), стадії розвитку (табл. 3). Характерними рисами ранньої, "доклінічної" (функціональної), стадії розвитку сидерозу є зони гіперфлюоресценції хоріоідеї в місцях токсичного ушкодження металом пігментного епітелію сітківки, порушення гідродинаміки (патологічний коефіцієнт Беккера на тлі зниження продукції ВОР), а також ушкодження зовнішніх і середніх шарів сітківки, що виявляється при знятті ЕРГ.

В стадії початкових клінічних проявів (табл.3) з'являються зміни гідродинаміки, що виражаються в пригніченні відтоку ВОР до 0,12 мм3/хв/мм рт.ст. Встановлено, що в цій стадії інформативним для діагностики сидерозу залишається застосування ФА сітківки (внаслідок більш великої зони деструкції пігментного епітелію сітківки з'являється можливість чіткого спостереження за флюоресценцією хоріоідеї на площі до 1/4 усієї сітківки) і електроретинографії (хвиля "в" зменшується в порівнянні із середніми показниками парного здорового ока на 30%) .

В стадії виражених клінічних проявів відзначаються вже явні дистрофічні зміни, що чітко виявляються не тільки при патоморфологічному, але і клінічному обстеженні. При дослідженні функціональної активності сітківки відзначається зростаюча різниця між усіма досліджуваними показниками на травмованому і парному здоровому оці, зменшення коефіцієнта легкості відтоку до 0,08-0,1 мм3/хв/мм рт.ст., при проведенні ФА збільшується площа сітківки, на якій можливе спостереження за флюоресценцією хоріоідеї, відзначається звуження ретинальных судин (табл.3).

Таким чином, запропонована нами клініко-патогенетична класифікація сидерозу при залізовмісних ВСТ, розташованих у задньому відділі ока, дозволила не тільки виділити ранню, "доклінічну" (функціональну), стадію, але і систематизувати знання щодо клініки і патогенезу сидерозу на наступних стадіях його розвитку. Отримані результати, відображені в удосконаленій класифікації сидерозу, мають важливе практичне значення, тому що у випадках локалізації СТ в незручній для видалення зоні своєчасне виявлення ознак розвитку сидерозу є підставою для оперативного втручання.

У 50 хворих (50 травмованих очей) з магнітними осколками, що довгостроково знаходились в оці, були досліджені особливості клініки сидерозу в залежності від локалізації осколка. Досліджені хворі були розділені нами на дві групи: 1) хворі з СТ, розташованими в проекції циліарного тіла (основна група); 2) хворі з СТ, розташованими в задньому відділі ока, але поза проекцією циліарного тіла (контроль).

Встановлено, що в хворих з локалізацією СТ в проекції циліарного тіла частіше в порівнянні з контролем клінічні ознаки сидерозу відзначалися в структурах переднього відрізка ока. Так, якщо типові для сидерозу зміни в рогівці в основній групі спостерігалися в 31,6%, то в контрольній групі - значно рідше (Р=0,02) - лише в 3,2 % від загального числа травмованих очей. Аналогічна тенденція відзначається при розгляді частоти зустрічання відкладень з'єднань заліза в райдужці (Р=0,04). Так, у хворих основної групи типові для сидерозу зміни в райдужці зустрічалися значно частіше (79,0%) у порівнянні з контрольною групою (45,2%). Тенденція такої ж спрямованості (Р=0,06) встановлена при обліку змін у кришталику в різних групах. Якщо в хворих з локалізацією осколка в проекції циліарного тіла частота зустрічання характерних для сидерозу змін у кришталику склала 84,2 %, то в контрольній групі - 52,0%. В той же час частота зустрічання клінічних проявів сидерозу в сітківці вірогідно не відрізнялася в порівнюваних групах.

Імунологічні дослідження проведені у 41 хворого з ВСТ при травмі, ускладненою і не ускладненою металозом. Вперше показано, що клітинна і гуморальна імунореактивность організму хворих із ВСТ не залежить від вираженості металоза ока.

Для виявлення факторів ризику сидерозу ока було обстежено 86 хворих (86 травмованих очей) при тривалому перебуванні в оці СТ. Встановлено, що найбільш важливими факторами серед досліджуваних є тривалість посттравматичного процесу і локалізація осколка. Зі збільшенням часу після травми відзначалось зростання частоти металоза, про що свідчить виявлений коефіцієнт кореляції (R = 0,49, n=86, P<0,05). Найбільш часто в даній групі хворих (79,2%) сидероз зустрічався при розташуванні СТ у циліарному тілі, що вимагало видалення осколка з цієї зони в максимально короткий термін після травми. В той же час встановлено, що інкапсуляція і величина осколка мають найменш виражене прогностичне значення для розвитку сидерозу.

Основні причини інтраопераційних і післяопераційних ускладнень при видаленні сторонніх тіл із заднього відділу ока. В даному розділі були проаналізовані причини інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень (у терміни 2- 3 тижні після операції) при видаленні ВСТ з використанням різних способів у 150 хворих (152 ока). Серед можливих ускладнень під час операції й у ранньому післяопераційному періоді враховувалась частота розвитку гемофтальма, відшарування сітківки, а також безуспішна спроба видалення СТ. Виявлено, що найбільш частими ускладненнями були безуспішні спроби видалення СТ (14,5 %), основними причинами яких були: відсутність чіткого візуального контролю за осколком, його проникнення у сітківку і виражена інкапсуляція, а також невстановлена точна його локалізація.

Встановлено, що розвиток гемофтальма (4%) найчастіше відбувається при видаленні СТ з сітківки і судинної оболонки, розташованих максимально близько до макули, диску зорового нерва й оточених щільною капсулою. В 4% від загального числа операцій у ранньому післяопераційному періоді зустрічалося відшарування сітківки, розвиток якого найчастіше відзначався у випадках, коли розрив сітківки в місці залягання осколка був не блокований, або блокований не повністю.

Аналіз результатів видалення СТ із заднього відділу ока з використанням різних підходів показав, що в сучасній офтальмотравматології найбільш важливе значення слід надавати трансциліарному підходу. Це зв'язано з його широкими технічними можливостями, що дозволяють зробити видалення мутного кришталика і склистого тіла, точно локалізувати і видалити ВСТ під офтальмоскопічним контролем, при необхідності проводити адекватну блокуючу ретинопексію й усунути відшарування сітківки. Застосування інших підходів до видалення ВСТ (діасклерально, через раневий канал, лімбальний розріз) при непрозорих оптичних середовищах і інкапсуляції осколка може супроводжуватися безуспішною спробою видалення осколка в 13,2-60,0%, що приводить до важких післяопераційних ускладнень.

Для більш глибокого вивчення ефективності застосування трансциліарного підходу до видалення ВСТ був зроблений аналіз розвитку післяопераційних ускладнень у ранньому і віддаленому післяопераційному періоді (у середньому 4,8 місяців) у 96 хворих у залежності від виду й обставин травми, обсягу оперативного втручання з використанням тільки трансциліарного підходу. Встановлено, що розвиток післяопераційних ускладнень при трансциліарному видаленні СТ із заднього сегмента ока відзначався в 18,8% : 15,6% - відшарування сітківки, 2,1% - гемофтальм, 1,1% - субатрофія очного яблука. Найбільша імовірність розвитку ускладнень (Р < 0,05) після трансциліарного видалення ВСТ відзначається після вибухової чи вогнепальної травми (71,4%), а також при попередній безуспішній спробі видалення осколка (44,4%). При наявності металоза ока частота розвитку післяопераційних ускладнень складає 60%.

Таким чином, незважаючи на широкі технічні можливості трансциліарного підходу, проблема неускладненого видалення ВСТ залишається актуальною. У зв'язку з цим важливим є вдосконалення існуючих і розробка нових методик, що використовуються при трансциліарному підході до видалення ВСТ, для зниження частоти розвитку післяопераційних ускладнень.

Вибір способу і результати хірургічного лікування хворих із ВСТ, розташованих в задньому відділі ока. Додаткові методи локалізації СТ. Вивчено ефективність застосування операційної ретинопексії (ендодіатермія і ендолазеркоагуляція) при видаленні СТ з сітківки (37 очей). Встановлено, що застосування методик операційної ретинопексії при видаленні СТ з сітківки дозволяє вірогідно знизити (Р=0,03) частоту розвитку післяопераційного відшарування сітківки з 60 до 16,2%. Проведене дослідження показало, що серед використовуваних джерел ендоретинопексії найбільш ефективним є застосування інфрачервоної діодної ендолазеркоагуляції сітківки (частота розвитку післяопераційного відшарування сітківки склала 10,0%). Це пов'язано з можливостями інфрачервоного випромінювання здійснювати коагуляцію сітківки через тонкий шар преретинальної крові, зону ретинального набряку, що дозволяє ефективно використовувати ендолазеркоагуляію сітківки при видаленні СТ у самі ранні терміни після травми.

Нами разом з Родіним С.С. були запропоновані нові призматичні контактні лінзи для операційної офтальмоскопії з двома оптичними поверхнями з кутами при основі 60-80° (патент України № 30395А). Застосування нових контактних лінз при трансциліарному підході до видалення ВСТ розширило можливості операційної офтальмоскопії крайньої периферії очного дна, що дозволило локалізувати і видалити СТ, розташовані на відстані 10-11 мм і більше від проекції площини лімба. Наявність двох оптичних поверхонь у запропонованих контактних лінзах забезпечило одночасний офтальмоскопічний контроль центральних і периферичних відділів очного дна, що сприяло в більшості випадків неускладненому проведенню трансциліарної вітректомії.

Нами разом з Логаєм І.М., Красновид Т.А., Шамброю В.В. запропонований новий протез-індикатор для рентгенлокалізації ВСТ (патент України № 12366), у якому є система присмоктування пристрою до ока, а сам пристрій виконаний із прозорого матеріалу. Результати клінічного застосування пристрою в семи хворих показали, що технічні вдосконалення в новому протезі-індикаторі дозволили уникнути зсуву протеза при зміні положення голови й очей, правильно встановити протез на поверхню очного яблука і спростити методику рентгенлокалізації ВСТ.

Нами разом із Сідак-Петрецькою О.С. вдосконалений (патент України № 40488 А) спосіб трансциліарного видалення СТ з сітківки шляхом зміни послідовності проведення основних етапів операції. Запропоновано проводити блокуючу інфрачервону ендолазеркоагуляцію сітківки навколо зони локалізації СТ після вітректомії і перед етапом видалення ВСТ. Проведені операції в шести хворих показали, що при цьому запобігалася можливість розвитку внутрішньоочного крововиливу внаслідок коагуляції судин сітківки і хоріоідеї, що забезпечило неускладнене проведення основних етапів операції: капсулотомії, видалення СТ, внутрішньої газової тампонади і виконання повноцінної блокуючої операційної ретинопексії.

Запропоновано і апробовано новий спосіб видалення ВСТ (патент України № 40489 А) на очах з підвищеним ризиком розвитку післяопераційного відшарування сітківки, що полягає в тому, що після ВЕ, видалення СТ з метою профілактики розвитку відшарування сітківки роблять додаткову блокуючу ретинопексію по всій окружності очного дна центральніше краю базального вітреального гелю (фотоциркляж), тампонаду газами, що розширюються, із тривалим періодом розсмоктування. У всіх семи прооперованих хворих за запропонованою методикою у віддаленому післяопераційному періоді відзначалося повне прилягання сітківки центральніше зони фотоциркляжа.

Для порівняння відзначимо, що за даними J. Saroya et al. (1992), A.Tyagi et al. (1998), S.Pavlovic et al. (1998), C.Chiquet et al. (1998), S.DeSouza, M.Howcroft (1999), C.Chiquet et al. (1999), S.Pavlovic (1999), частота розвитку відшарування сітківки після видалення ВСТ складає від 15 до 41 %.

Нами разом із Сідак-Петрецькою О.С. вдосконалений (патент України № 40487 А) спосіб хірургічного лікування хворих із травмою ока, ускладненою наявністю стороннього тіла в "прикордонній зоні" ока і відшаруванням сітківки. При цьому запропоновано після вітректомії здійснювати операційне розправлення сітківки перфлюорокарбоновими рідинами для точної локалізації СТ і одночасного операційного розправлення сітківки без проведення дренуючої ретинотомії і аспірації через неї субретинальної рідини. Проведені операції в чотирьох хворих показали, що дана методика дозволила запобігти розвитку інтраопераційних ускладнень.

На основі аналізу основних результатів 25 операцій на очах із ВСТ і відшаруванням сітківки були визначені показання до основних підходів для одномоментного видалення осколка й усунення відшарування сітківки. Встановлено, що показанням до трансциліарного підходу є непрозорі оптичні середовища незалежно від поєднання локалізації СТ і розриву сітківки; гігантські, центральні і множинні розриви сітківки, що розташовуються на різній відстані від лімба; амагнітні СТ будь-якої локалізації; магнітні СТ у приекваторіальній області і центральніше; відшарування сітківки після трасциліарної вітректомії; проліферативна вітреоретинопатія (ПВР) у стадії С і D.

У той же час діасклеральний підхід доцільно використовувати на очах з магнітними СТ на периферії очного дна і відшаруванням сітківки з її периферичними розривами (за винятком гігантських, центральних і множинних розривів на різній відстані від лімба) при прозорих оптичних середовищах і ПВР у стадіях А і В.

Необхідно відзначити, що використання сучасних методів хірургічного лікування хворих із ВСТ і відшаруванням сітківки дозволило у віддаленому періоді після операції домогтися прилягания сітківки в 58,3%, при цьому гострота зору 0,1-1,0 досягнута в 41,7%. В цілому отримані результати хірургічного лікування порівнянні, і навіть трохи перевершують основні результати, опубліковані в літературі. Так, за даними І.Karel, P.Dіblіc (1995), прилягання сітківки після комбінованих операцій, спрямованих на видалення ВСТ й усунення відшарування сітківки, склало 43,3%.

...