Нові підходи до діагностики і оперативного лікування хворих із внутрішньоочними сторонніми тілами, розташованими в задньому відділі ока

На підставі розроблених методів локалізації СТ і хірургічного лікування, а також даних літератури були розроблені показання до оптимального застосування основних підходів до видалення СТ, розташованих у задньому відділі ока. Встановлено, що найбільш широкі показання до застосування має трансциліарний підхід, який доцільно застосовувати при наявності у склистому тілі рухливих СТ; осколках, фіксованих до оболонок, розташованих в оці на відстані 10-11 мм від площини лімба; амагнітних СТ при їхній будь-якій локалізації. У сучасній офтальмотравматології застосування діасклерального підходу обмежене і зв'язане, як правило, з видаленням магнітних СТ, фіксованих до оболонок, на відстані менше 10-11 мм від площини лімба. При "хімічно неактивних" СТ, розташованих субретинально, на відстані більше 11 мм від площини лімба, хворі потребують диспансерного спостереження на предмет розвитку металоза, при відсутності ознак металоза проведення оперативного лікування не доцільно в зв'язку з великим ризиком розвитку післяопераційних ускладнень.

ВИСНОВКИ

1. Сучасні методи обстеження і хірургічного лікування хворих зі сторонніми тілами, розташованими в задньому відділі ока, не дозволяють здійснити повноцінну діагностику металоза ока на ранніх, "доклінічних", стадіях його розвитку, локалізацію осколка, ефективно і безпечно видалити сторонні тіла, що приводить до інтра- і післяопераційних ускладнень. За даними різних авторів, ці ускладнення можуть доходити до 30-64% випадків. Пошук нових підходів до ранньої діагностики металоза, локалізації стороннього тіла і видалення внутрішньоочних сторонніх тіл, що дозволяють знизити частоту розвитку ускладнень, є актуальною задачею клінічної офтальмології.

2. Збільшення ступеня клінічних проявів металоза супроводжується збільшенням площі ушкодження пігментного епітелію сітківки, що виявляється при використанні флюоресцентної ангіографії.

3. Вперше встановлено, що наявність металевого стороннього тіла без клінічних ознак металоза супроводжується зменшенням хвилинного обсягу внутрішньоочної рідини на тлі нормального значення коефіцієнта легкості відтоку. Металоз ока супроводжується порушенням гідродинаміки, що виявляється в зниженні в 2,1 рази коефіцієнта легкості відтоку, підвищенні коефіцієнта Беккера. По мірі розвитку металоза відзначається збільшення патологічних змін гідродинаміки ока, що виявляється в прогресуючому зниженні відтоку камерної вологи на 65,2% і зростанні середніх даних коефіцієнта Беккера на 230%.

4. На початкових клінічних стадіях розвитку металоза порушується функція зовнішніх і середніх шарів сітківки, переважно периферичних її відділів. По мірі подальшого розвитку металоза порушується функція як зовнішніх, середніх шарів сітківки в периферичних відділах і в макулярній області, так і внутрішніх її шарів.

5. Вперше встановлено, що характерними рисами ранньої, "доклінічної" (функціональної), стадії розвитку сидерозу є зони токсичного ушкодження металом пігментного епітелію сітківки, що виявляються у вигляді гіперфлюоресценції хоріоідеї, порушення гідродинаміки, що зв'язані з ушкодженням циліарного тіла і скупченням залізовмісних макрофагів у куті передньої камери, а також ушкодження зовнішніх і середніх шарів сітківки, що виявляється порушенням їхньої біоелектричної активності.

6. Наявність, ступінь вираженості ексудативної реакції і формування капсули, що оточує осколок, залежать від "хімічної активності" стороннього тіла. При наявності "хімічно активних" сторонніх тіл у задньому відділі ока частіше навколо осколка утворюється ексудат і формується капсула (82,4%) порівняно із сторонніми тілами "хімічно мало- і неактивними" (52,0%).

7. Вперше встановлено, що клітинна і гуморальна імунореактивність організму не залежить від ступеня вираженості металоза ока.

8. При локалізації сторонніх тіл в області циліарного тіла частіше розвивається сидероз із клінічними проявами в тканинах переднього відрізка ока (рогівка, райдужка і кришталик) у порівнянні з локалізацією сторонніх тіл у задньому відділі ока, але поза проекцією циліарного тіла.

9. Найбільш важливими факторами серед досліджуваних, що визначають імовірність розвитку сидерозу, є тривалість посттравматичного процесу і локалізація осколка. При локалізації осколка в задньому відділі ока найбільш часто (79,2%) сидероз зустрічається при розташуванні сторонніх тіл у циліарному тілі. Інкапсуляція і величина осколка мають найменш виражене прогностичне значення для розвитку сидерозу.

10. Частота розвитку ускладнень після трансциліарного видалення внутрішньоочних сторонніх тіл залежить від виду травми. Найбільш часто післяопераційні ускладнення розвиваються при наявності вогнепального чи поранення внаслідок вибуху (71,4%), при попередній безуспішній спробі діасклерального видалення внутрішньоочних сторонніх тіл (44,4%), а також при наявності металоза ока (60%).

11. Застосування операційної ретинопексії в комлексі хірургічних втручань після видалення сторонніх тіл з сітківки знижує частоту розвитку відшарування сітківки в ранньому післяопераційному періоді з 60 до 5,4%, а у віддаленому післяопераційному періоді до 16,0%. Застосування методики блокуючої інфрачервоної ендолазеркоагуляції сітківки знижує частоту розвитку відшарування сітківки після операції до 10,0 %.

12. Розроблені нові призматичні контактні лінзи з кутами біля основи 60-80 градусів для операційної офтальмоскопії при вітректомії дозволяють розширити можливості офтальмоскопії крайньої периферії очного дна і видалити сторонні тіла, розташовані на відстані 10-11 мм і більше від проекції площини лімба; нова конструкція протеза-індикатора для рентгенлокалізації сторонніх тіл, виконаного з прозорого матеріалу і оснащеного системою присмоктування, дозволила правильно встановити протез на поверхню ока й уникнути його зсуву при рентгенлокалізації сторонніх тіл.

13. Вдосконалені методики трансциліарного підходу до видалення сторонніх тіл дозволили запобігти розвитку відшарування сітківки, внутрішньоочного крововиливу і точно локалізувати сторонні тіла шляхом:

а) проведення інтраопераційної ендолазеркоагуляції сітківки до видалення стороннього тіла з сітківки;

б) проведення кругової операційної ендолазеркоагуляції центральніше основи склистого тіла і газової тампонади газами, що розширюються, після видалення сторонніх тіл при найбільш важких видах травм ока;

в) операційного розправлення сітківки перфлюорокарбоновими рідинами після проведення вітректомії, перед локалізацією стороннього тіла, ендоретинопексією, внутрішньою газовою тампонадою при сторонніх тілах, розташованих у "прикордонній зоні" на очах з відшаруванням сітківки.

14. На підставі вивчених процесів, що розвиваються в травмованому оці при наявності сторонніх тіл, розташованих у задньому відділі ока, вперше визначена рання, "доклінічна" (функціональна), стадія сидерозу ока і розроблена його клініко-патогенетична класифікація. Це дозволило запропонувати новий підхід до діагностики сидерозу ока й обґрунтувати видалення внутрішньоочних сторонніх тіл, розташованих у важкодоступних зонах. Розроблені нові, вдосконалені, методи локалізації осколка і способи хірургічного лікування хворих із внутрішньоочними сторонніми тілами дозволили розширити можливості операційної локалізації осколка, знизити частоту розвитку післяопераційних ускладнень і створити нові підходи до видалення внутрішньоочних сторонніх тіл.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Логай И.М., Дмитриев С.К., Красновид Т.А. Интраоперационные и послеоперационные осложнения при удалении инородных тел из заднего отдела глаза // Офтальмол. журн. - 1996. - №3. - С. 164-169.

2. Красновид Т.А., Дмитриев С.К. О возможных факторах риска развития отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде после трансцилиарной витрэктомии при посттравматических помутнениях стекловидного тела // Офтальмол. журн. - 1997. -№2. - С. 99-102.

3. Логай И.М., Вит В.В., Дмитриев С.К., Метелицина И.П., Драченко К.Г. Особенности распространения флюоресцеина в тканях глаза при внутриглазных железосодержащих инородных телах // Офтальмол. журн. - 1997. - № 3. - С. 201-205.

4. Логай И.М., Красновид Т.А., Шамбра В.В., Дмитриев С.К. Модифицированный протез-индикатор при локализации внутриглазных инородных тел // Офтальмол. журн. - 1997. - №4. - С. 297-299.

5. Дмитриев С.К. Оценка сенсибилизации организма к антигенам тканей глаза у больных с инородными телами, локализованными в заднем отделе глаза // Офтальмол. журн. - 1997. - № 5. - С. 351-354.

6. Логай И.М., Дмитриев С.К. Флюоресцентная ангиография сетчатки у больных с металлическими инородными телами как метод диагностики металлоза // Офтальмол. журн. - 1997. - № 6. - С. 420-424.

7. Дмитриев С.К. Особенности гидродинамики глаза при длительном нахождении в нем металлических инородных тел // Офтальмол. журн. - 1998. - № 2. - С. 142-145.

8. Дмитриев С.К. Особенности формирования экссудата и капсулы вокруг инородных тел, расположенных в заднем отделе глаза // Офтальмол. журн. - 1998. -№5. - С. 378-382.

9. Дмитриев С.К. Особенности клиники и патоморфологии тканей глаза при нахождении в нем чужеродного железа (экспериментальное исследование) // Український медичний альманах. - 1999. - № 1. - С. 24-27.

10. Дмитриев С.К. О некоторых факторах риска развития сидероза при длительном нахождении в глазу железосодержащих инородных тел // Офтальмол. журн. - 1999. - №2.- С. 99-102.

11. Дмитриев С.К. Особенности клинических проявлений сидероза при расположении железосодержащих инородных тел в проекции цилиарного тела // Офтальмол. журн. - 1999. -№3. - С. 156-159.

12. Красновид Т.А., Дмитриев С.К. Результаты трансцилиарного удаления инородных тел из заднего сегмента глаза // Офтальмол. журн. - 1999. - №5. - С. 311-315.

13. Пономарчук В.С., Дмитриев С.К. Электрофизиологическая характеристика функционального состояния сетчатки при различных стадиях металлоза // Офтальмол. журн. - 1999. - №6. - С. 379-383.

14. Дмитриев С.К. Использование газовой тампонады при трансцилиарном удалении вколоченных в сетчатку инородных тел // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць. - Київ-Луганськ-Харків: МСП “Промдрук”. - 1999. - С.288-295.

15. Дегтяренко Т.В., Дмитриев С.К. Особенности иммунологической реактивности организма у больных с внутриглазными инородными телами // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць. - Київ-Луганськ-Харків. - 2000. - С.57-61.

16. Дмитриев С.К. Возможности трансцилиарного подхода при удалении инородных тел, расположенных на крайней периферии глазного дна // Офтальмол.журн. - 2000. -№1. - С.56-59.

17. Дмитрієв С.К. Діодна ендолазеркоагуляція сітківки хворих зі сторонніми тілами, розміщеними в задньому відділі ока // Одеський медичний журнал. - 2000. - №2. - С.67-70.

18. Родин С.С., Дмитриев С.К. Эффективность трансцилиарной витрэктомии при использовании новых контактных линз для операционной офтальмоскопии // Буковинський медичний вісник. - 2000. - №1. - С.110-114.

19. Дмитриев С.К. Усовершенствованная клинико-патогенетическая классификация сидероза глазного яблока при внутриглазных инородных телах // Український медичний альманах. - 2000. - №4. - С. 64-65.

20. Дмитриев С.К. Витреоретинальный подход к удалению инородных тел из заднего отдела глаза // Офтальмол.журн. - 2000. - №2. - С.39-44.

21. Красновид Т.А., Дмитриев С.К. Хирургическое лечение больных с травмой глаза, осложненной внутриглазным инородным телом и отслойкой сетчатки // Офтальмол.журн. - 2000. - №4. - С.25-29.

22. Дмитриев С.К. Усовершенствованные способы удаления инородных тел из заднего отдела глаза // Український медичний альманах. - 2001. - №3. - С. 55-59.

23. Пат. 30395 А Україна, МПК А 61F 9/00. Контактна лінза для офтальмоскопії: Пат. 30395 А Україна, МПК А 61F 9/00/ Родін С.С., Дмитрієв С.К. - № 98031351; Заявл. 17.03.1998; Опубл. 15.11. 2000; Бюл. №6(). - С.1.31-1.31.

24. Дмитриев С.К., Метелицина И.П. Изменение концентрации флюоресцеина в камерной влаге глаз кроликов с внутриглазными магнитными инородными телами // Тези зїзду офтальмологів України. - Одеса: АО “Одесская книжная фабрика”. - 1996. - С. 294-294.

25. Логай И.М., Шамбра В.В., Красновид Т.А., Дмитриев С.К. Рентгенлокализация внутриглазных инородных тел с использованием модифицированного протеза-индикатора Комберга-Балтина // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний глаз. Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию КМЦМГ им. П.Г.Макарова. - Красноярск: Управление здравоохранения администрации Красноярского края. - 1996. - С. 40-41.

26. Логай И.М., Красновид Т.А., Дмитриев С.К. Осложнения при удалении инородных тел из заднего отдела глаза // Тези зїзду

офтальмологів України. - Одеса: АО “Одесская книжная фабрика”. - 1996. - С. 311-312.

27. Красновид Т.А., Дмитриев С.К. О возможных факторах риска развития отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде после трансцилиарной витрэктомии при посттравматических помутнениях стекловидного тела // Тези доповідей 10 міжнародного офтальмологічного симпозіума Одеса-Генуя. Невідкладна допомога в офтальмології. - Одеса: АО “Одесская книжная фабрика”. - 1997. - С. 66-67.

28. Дмитриев С.К. Основные направления диффузии железа из глаза // Актуальні проблеми офтальмології. Збірник наукових праць молодих вчених-офтальмологів України. - Запоріжжя: РІА “Орбіта-Ю.Г.” - 1997. - С. 6-8.

29. Логай И.М., Дмитриев С.К. Особенности флюоресцентной ангиографии при инородных телах в заднем отделе глаза // Тези доповідей 10 міжнародного офтальмологічного симпозіума Одеса-Генуя. - Одеса: АО “Одесская книжная фабрика”. - 1997. - С. 79-80.

30. Dmitriev S.K. Peculiarities of exudate and capsule formation around intraocular foreign bodies situated in the posterior segment of the eye // Intern. Congr. of Ophthalm. - Amsterdam. - 1998. - P. 212-212.

31. Дмитриев С.К. Факторы риска развития сидероза при длительном нахождении в глазу железосодержащих инородных тел // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию больницы им. проф. Л.Л.Гиршмана. - Харьков. - 1998. - С. 78-79.

32. Дмитриев С.К. Трансцилиарное удаление вколоченных в сетчатку металлических инородных тел (ИТ) с применением расширяющихся газов // Тези 4 Міжнародної конференції з офтальмології. - Киев. - 1998. - С. 149-150.

33. Krasnovid T., Dmitriev S. Transciliar removal of intraocular foreign bodies // Ottica Fisiopatologica Genova, 28 e 29 maggio 1999, 11 International Ophthalmological Symposium, Genova-Odessa. - Genova. - 1999. - P. 36-37.

34. Rodin S., Dmitriev S. New contact lens for vitrectomy // Ottica Fisiopatologica Genova, 28 e 29 maggio 1999, 11 International Ophthalmological Symposium, Genova-Odessa. - Genova. - 1999. - P. 59-60.

35. Дмитриев С.К. Использование методов витреоретинальной хирургии при удалении инородных тел из заднего отдела глаза // Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения. - М.: РАО “ЕЭС России”. - 2000. - С. 73-74.

36. Красновид Т.А., Дмитриев С.К. Результаты хирургического лечения больных с внутриглазными инородными телами, осложненными отслойкой сетчатки // Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза. - М.: РАО “ЕЭС России”. - 2001. - С. 60-61.

37. Dmitriev S., Logai A. The Possibilities of Intraoperative Retinopexy After Pars Plana Foreign Bodies Removal From Eye Posterior Segment // Congress of the European Society of Ophthalmology. - Istanbul. - 2001. - P. 400-400.

АНОТАЦІЯ

Дмитрієв С.К. Нові підходи до діагностики і оперативного лікування хворих із внутрішньоочними сторонніми тілами, розташованими в задньому відділі ока.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - Очні хвороби. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2002.

На основі вивчених процесів, що розвиваються в травмованому оці при наявності сторонніх тіл у задньому відділі ока, встановлені характерні риси ранньої, "доклінічної" (функціональної), стадії розвитку сидерозу ока. Розроблена клініко-патогенетична класифікація сидерозу ока і вивчені фактори ризику його розвитку.

Розроблено нові контактні лінзи для операційної офтальмоскопії при вітректомії для локалізації і видалення сторонніх тіл, розташованих на крайній периферії очного дна.

Вивчена частота та причини післяопераційних ускладнень при видаленні сторонніх тіл. око травма сидероз

Розроблено способи хірургічного лікування хворих зі сторонніми тілами, що дозволили знизити частоту розвитку ускладнень.

Розроблено показання до оптимального використання різних підходів до видалення сторонніх тіл із заднього відділу ока.

Ключові слова: сторонні тіла, задній відділ ока, “доклінічна” (функціональна) стадія сидерозу ока, клініко-патогенетична класифікація сидерозу ока, вітректомія.

АННОТАЦИЯ

Дмитриев С.К. Новые подходы к диагностике и оперативному лечению больных с внутриглазными инородными телами, расположенными в заднем отделе глаза.- Рукопись.

Дисертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.18 - Глазные болезни. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 2002.

Исследования проведены у 27 кроликов и 408 больных с травмой заднего отдела глаза (из них 378 больных с инородными телами, расположенными в заднем отделе глаза).

На основе изученных процессов, развивающихся в травмированном глазу при наличии инородных тел в заднем отделе глаза, установлены особенности ранней, “доклинической” (функциональной), стадии развития сидероза глаза. Для функциональной стадии развития сидероза характерны зоны гиперфлюоресценции хориоидеи в местах токсического повреждения металлом пигментного эпителия сетчатки, нарушения гидродинамики (патологический коэффициент Беккера на фоне снижения продукции ВГЖ), которые связаны с повреждением цилиарного тела и скоплением железосодержащих макрофагов в углу передней камеры, а также повреждения наружных и средних слоев сетчатки, что проявляется нарушением их биоэлектрической активности. На основе данных клиники, патоморфологии, тонографии, флюоресцентной ангиографии и функциональной активности сетчатки разработана клинико-патогенетическая классификация сидероза глаза.

В эксперименте показано, что более быстро ионы железа выводятся из глаза в просвет кровеносных сосудов путем их диффузии в переднюю и заднюю камеры, а более медленно - через сетчатую оболочку, периневральные и периваскулярные пространства.

Установлено, что появление экссудата и формирование капсулы вокруг инородного тела является важным клиническим признаком, позволяющим судить о “химической активности” осколка. У больных с внутриглазными инородными телами наличие “химически активного” осколка в 82,4% может сопровождаться выраженной экссудативной реакцией и образованием капсулы, в то время как при наличии в глазу химически слабо и неактивных” ИТ формирование капсулы наблюдалось реже - в 52,0%.

Показано, что при локализации инородных тел в области цилиарного тела чаще развивается сидероз с поражением тканей переднего отрезка глаза (роговица, радужка и хрусталик) по сравнению с локализацией инородных тел в заднем отделе глаза, но вне проекции цилиарного тела.

Наиболее важными факторами, определяющими вероятность развития сидероза, являются длительность посттравматического процесса и локализация осколка. С увеличением времени после травмы отмечается возрастание частоты развития сидероза. При локализации осколка в заднем отделе глаза наиболее часто (79,2%) сидероз встречается при расположении ИТ в цилиарном теле. Наименее выраженное прогностическое значение для развития сидероза среди исследуемых факторов имеет инкапсуляция и величина осколка.

Наибольшая вероятность развития осложнений после трансцилиарного удаления внутриглазных инородных тел отмечается после взрывной травмы или огнестрельного ранения (71,4%), а также предпринятой ранее безуспешной попытки удаления осколка (44,4%). При наличии металлоза глаза частота развития послеоперационных осложнений составляет 60%.

Разработаны новые призматические контактные линзы для операционной офтальмоскопии при трансцилиарной витрэктомии с углом у основания 60-80, которые позволили расширить возможности офтальмоскопии крайней периферии глазного дна, локализовать и удалить инородные тела, расположенные на расстоянии 10-11 мм и более от проекции плоскости лимба.

Разработаны новые способы хирургического лечения больных с ИТ, “вколоченными” в сетчатку, расположенными в “пограничной зоне” глаза, при отслойке сетчатки, а также при травме глаза, связанной с повышенным риском развития послеоперационных осложнений, которые позволили предотвратить развитие интраоперационных осложнений и повысить эффективность хирургического лечения больных с ИТ, расположенными в заднем отделе глаза.

Разработаны показания к оптимальному использованию

диасклерального и трансцилиарного подходов к удалению инородных тел из заднего отдела глаза.

Ключевые слова: инородные тела, задний отдел глаза, “доклиническая” (функциональная) стадия сидероза глаза, клинико-патогенетическая классификация сидероза глаза, витрэктомия.

ANNOTATION

Dmitriev S.K. New approach to diagnosis and operative treatment of patients with intraocular foreign bodies located in posterior segment of the eye. - Manuscript.

Thesis for a doctors degree by speciality 14.01.18 - Eye diseases - The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy AMS of Ukraine, Odessa, 2002.

While studing the processes developed in the traumatic eye in presence of foreign bodies in the posterior segment of the eye, there were established characteristic peculiarities of early, “preclinical” (functional), stage of eye siderosis. There was devised clinical pathogenetic classification of eye siderosis and studied risk factors of its development.

New contact lens were proposed for operative ophthalmoscopy in vitrectomy for localization and removal of foreign bodies located on the extreme periphery of the eye fundus.

Thе rate and causes of postoperative complications after removal of foreign bodies are investigated.

Surgical techniques for treatment of patients with foreign bodies were developed which allowed to reduce the complication rate.

There were devised indications for optimum usage of different approaches to removal of foreign bodies from the posterior segment of the eye.

Key words: foreign bodies, posterior segment of the eye, “preclinical” (functional) stage of eye siderosis, clinical pathogenetic classification of eye siderosis, vitrectomy.

Размещено на Allbest.ru